Interventions sur "t2a" de Jacky Le Menn

La Mecss a décidé au début de l'année d'engager une réflexion sur le financement des établissements de santé. L'enjeu financier est en effet considérable : « l'Ondam hospitalier », qui regroupe en fait deux sous-objectifs de l'Ondam, s'élève à 74 milliards d'euros en 2012 dont 55 milliards pour les établissements financés à l'activité dans le cadre de la T2A. Nos travaux concernaient les différents mécanismes de répartition de ces ressources et, plus spécifiquement, la T2A qui fait l'objet de jugements divers, et parfois très tranchés. Nous avons tout d'abord voulu comprendre son fonctionnement, puis évaluer ses effets en nous appuyant sur des données tangibles et sur les témoignages des acteurs de la communauté hospitalière. Même si, durant nos a...

Il faut resituer l'exercice qui nous était demandé. Beaucoup de collègues ont évoqué des éléments très importants, dont la commission se saisira certainement, mais l'objectif de ce rapport n'était pas de revoir la loi HPST ou de faire de la T2A un outil de planification des soins, ce qu'elle ne peut pas être de toute façon. Le rapport n'avait pas non plus pour objet de porter une critique sur le niveau de l'Ondam. Nous avons voulu comprendre comment faire en sorte qu'au sein de l'Ondam, la T2A permette de répartir les ressources de façon pertinente. Les urgences ou la prise en charge de la dépendance posent des questions essentielles m...

...s de ces limites, les instigateurs de la dotation globale ont lancé parallèlement le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), pour mesurer l'activité hospitalière dans sa double dimension médicale et économique. Cet outil reste la base du système de financement. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a mis en place en MCO une tarification à l'activité, la « T2A », dont seuls sont exclus les hôpitaux locaux, les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et les soins psychiatriques. Son principe est simple : l'établissement reçoit un paiement forfaitaire et défini a priori pour un type de séjour donné. Il s'agit d'un paiement par séjour hospitalier et non par acte pratiqué, la prise en charge étant supposée inclure un certain nombre de prestat...

... des personnes âgées. Et ma réponse sera la même pour la programmation envisagée par Mme Bachelot : la question que nous avions à nous poser était celle du meilleur financement possible pour les établissements en place. Celle du nombre des établissements ne peut venir que dans un deuxième temps. Nous abordons dans le rapport la question de la sélection des malades, pour évoquer les risques d'une T2A qui orienterait les établissements vers la seule recherche d'une ressource maximale.

Il ne faut pas fétichiser la T2A, qui n'est qu'un outil. On l'a dénaturée parce qu'on en a fait une panacée. Comment répartir équitablement l'Ondam hospitalier entre les établissements de santé ? On nous a fait observer qu'en médecine interne, la T2A, qui prend mal en compte l'acte clinique, poussait vers l'acte technique. C'est pourquoi nous demandons une révision de la nomenclature, afin de favoriser l'approche clinique en ren...

...i d'efficience médico-économique, même s'il n'est pas certain que nous ayons une définition identique de ce terme. Nous sommes également sensibles à la valorisation du parcours du patient, que tous nos interlocuteurs réclament : mais quel modus operandi pour financer la coordination ? Cela, personne ne le dit ! Sur le terrain, nous avons constaté un décrochage grandissant entre coût et tarif. La T2A est-elle adaptée à toutes les activités ? Faut-il extraire certains groupes homogènes de séjour (GHS) de la T2A et créer une enveloppe spécifique ? Je pense, par exemple, à la réanimation. Est-il souhaitable et possible d'intégrer les indicateurs de qualité et de pertinence des soins hospitaliers dans le système déjà complexe de la T2A ? Peut-on prendre en considération des références aux meille...

Avec la T2A, le risque est que l'évolution de l'activité soit dynamique, mais décrochée des besoins. De fait, les établissements ont intérêt à sélectionner des pathologies rentables. Qu'en pensez-vous ?

Quelle est votre appréciation générale sur le financement des établissements de santé et en particulier des hôpitaux, sur leur budget d'exploitation ? Quelle est votre position sur la T2A ? Quelles sont ses incidences sur l'organisation et le fonctionnement des services de soins, des services de médecine technique, des services logistiques et administratifs ? Sa mise en oeuvre a-telle eu une incidence décisive sur l'activité et l'offre de soins des hôpitaux ? Quelles sont ses vertus, ses limites, ses effets pervers le cas échéant, sur le volume des actes, la qualité et la sécurité...

Quid de la T2A ?

Le dernier rapport de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) pour l'exercice 2011 montre que les efforts d'optimisation du codage entraînent une augmentation des coûts. Or la T2A a pour objet la maîtrise des dépenses, non d'accroître les coûts pour la sécurité sociale...

Pourquoi ne pas soustraire certains GHS à la T2A ? Je pense notamment aux soins intensifs et à la réanimation, qu'on ne parviendra jamais à faire entrer dans un tarif. On pourrait trouver un financement par dotation, comme on le fait pour les urgences...

Vous avez des positions un peu différentes sur le bien-fondé de la T2A. Certaines critiques portent sur le caractère fermé de l'enveloppe et sur l'Ondam, qu'on voudrait moins bloquant, notamment dans sa composante hospitalière. Plusieurs d'entre vous sont contre le principe même de la T2A, d'autres prônent son aménagement. La loi HPST, la T2A et l'état prévisionnel des recettes et des dépenses font système. Il faut envisager une inflexion d'ensemble. Un système al...

Une des vertus de la T2A par rapport à la dotation globale, c'est qu'elle permet de connaître les coûts. Savoir où va l'argent. Il en faut certainement davantage pour soigner un patient de soixante-quinze ans qu'un de vingt ; encore faut-il savoir combien. La dotation globale confortait les situations acquises.

...Les tarifs changent tous les ans ! Didier Tabuteau. - C'est ingérable. Si à chaque fois que vous sortez la tête de l'eau on vous y replonge... Je comprends la désespérance de certains services hospitaliers. Selon David Belliard, journaliste économique, coauteur d'un livre intitulé Nous ne sommes pas coupables d'être malades, et auteur de Notre santé est-elle à vendre ? « le système même de la T2A réduit la pratique médicale à une série d'actes techniques quantifiables ; l'écoute, la discussion, l'information aux patients et la prévention sont autant d'éléments essentiels qui ne sont pas ou mal pris en compte par la T2A ; cela incite les professionnels à rogner sur le temps qui leur est consacré pour se concentrer sur les activités financières rentables. » Partagez-vous cette analyse ?

Selon Mme Zeynep Or, directrice de recherches à l'Institut de recherche et de documentation sur l'économie de la santé (Irdes), que nous avons entendue « la T2A n'est pas sans provoquer des doutes éthiques chez les soignants, incités à sélectionner les malades selon les sommes qu'ils vont rapporter au service, au pôle et à l'établissement. Pour autant, elle n'est pas maléfique en elle-même. C'est surtout sa mise en oeuvre, liée à la fétichisation de l'outil par l'administration, qui semble poser problème. » Qu'en pensez-vous ?

Les responsables de la T2A n'en font pas un secret : les différents coûts, s'ils servent de référence, sont décrochés des tarifs. L'échantillon lui-même ne serait pas représentatif. Il serait intéressant de créer un comité scientifique pour étudier ces questions. Le ministère y travaillerait.

Je relève, dans le rapport 2011 de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih), au chapitre « Suivi des déviances, repérage des évolutions et étendue de l'activité » : « le passage à la T2A à 100 % opéré en 2008 dans le secteur anciennement sous dotation globale, ainsi que la mise en oeuvre de la version 11 de la classification, incitent davantage les établissements à développer un comportement de codage des informations médicales dans un objectif d'amélioration de leurs recettes. Ces comportements peuvent se définir comme des adaptations contraires aux attentes du régulateur et aux...

La DMS a diminué avant la T2A. Ma collègue soulève un problème social, car la jeune accouchée peut trouver à son domicile ses trois autres enfants ! Elle revient parfois à l'hôpital pour une autre pathologie... Que pensez-vous du financement des activités qui ne relèvent pas de la T2A, notamment des Migac ? Jugez-vous l'évaluation objective ?

Je retiens de votre exposé que vous êtes dans l'ensemble favorable au maintien de la T2A, sous réserve de quelques améliorations à la marge. Toutefois, si la T2A a en effet été introduite par M. Mattei, elle n'aurait pas existé sans le PMSI qui date du début des années 1980 ! Le levier de la transparence était déjà un élément clé, même à l'époque de la dotation globale. Je ne suis pas d'accord avec vous sur la convergence tarifaire, car les comparaisons sont faussées, par manque de ...

La construction des tarifs a été critiquée - faible représentativité de l'échantillon, complexité, manque de lisibilité, de prévisibilité, déconnexion avec les coûts. Jugez-vous que ces critiques sont fondées et en ce cas, comment les atténuer ? Autre question : disposez-vous d'éléments laissant à penser que la T2A a pu avoir une incidence sur les décisions de soins - réalisation d'actes non nécessaires ou réduction de la qualité de la prise en charge ? Vous semble-t-il souhaitable d'introduire des indicateurs de qualité et de pertinence ? Si oui, sous quelle forme ? La nomenclature comporte 2 300 tarifs, c'est sans doute déjà trop ; n'est-il donc pas possible d'introduire des incitations sans complexifier...