a indiqué que les crédits de la Mildt ne figurent plus en tant que programme au sein de la mission « Santé » mais comme action au sein du programme « Coordination du travail gouvernemental » de la mission « Direction de l'action du Gouvernement ». Cette nouvelle présentation budgétaire est conforme aux souhaits de la commission des affaires sociales et au recentrage de la Mildt sur sa fonction de coordination dans le cadre de la mise en oeuvre du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et la toxicomanie 2008-2011 approuvé en juillet dernier. Ce plan explique l'augmentation de 21 % des crédits de la Mildt qui s'établissent pour 2009 à plus de 32 millions d'euros. Ils sont complétés par un fonds créé en 1994 et abondé par la valeur des biens et du numéraire saisis lors de l'interpellation de trafiquants, soit environ 2,7 millions en 2008.

Dans le contrôle de l'action de la Mildt, l'essentiel est de veiller à l'équilibre entre l'approche sanitaire et l'approche pénale de la lutte contre la drogue. Il convient aussi de s'assurer que les fonds destinés à la lutte contre la drogue ne seront pas dispersés entre les différents plans conduits par le ministère de la santé sur les questions d'addictions ou de santé des jeunes, par exemple, et le plan gouvernemental spécifiquement dédié à la toxicomanie de juillet 2008. En effet, la précocité inquiétante de l'âge de la première consommation de drogue et la permanence du niveau des addictions aux drogues dures justifient largement une intervention déterminée et organisée.

En 2009, la Mildt orientera son action vers deux nouvelles catégories de la population : les parents, dont l'information et l'autorité doivent être renforcées, et le monde du travail, très désarmé face aux problèmes liés à l'abus de substances.

L'observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT), rattaché à l'action « Mildt », conduira au cours de l'année 2009 une étude sur les risques émergents liés aux jeux de hasard dont il faut noter que, singulièrement, les fonds proviennent de la Française des jeux.

Le centre interministériel de formation anti-drogue (Cifad), basé à Fort-de-France, également rattaché à cette action, assure la formation de policiers français ou ressortissants des pays d'Amérique latine et de la Caraïbe en matière de lutte contre les flux mondiaux de drogues issues d'Amérique et à destination de l'Europe. Ce centre a fait la preuve de son efficacité et on peut envisager de créer une entité similaire pour l'Afrique de l'Ouest, nouvelle plaque tournante de la drogue à destination de l'Europe.

L'OFDT et le Cifad rencontrent tous deux des problèmes de personnel dont la commission demandera aux ministres compétents qu'ils puissent être résolus.

Le plan gouvernemental de lutte contre la drogue et la toxicomanie doit également se traduire par l'élaboration de plans départementaux et traiter deux aspects insuffisamment abordés jusqu'à présent : l'association de l'éducation nationale, qui y reste encore trop étrangère, et la part trop importante prise par la lutte contre l'insécurité routière dans la gestion de l'alcoolisme. Afin de constituer un pendant médiatique à l'annonce annuelle du nombre de morts sur les routes, l'OFDT pourrait utilement élaborer et publier un indicateur du nombre de morts liées aux drogues chaque année.

Constatant que les crédits alloués à la Mildt paraissent suffisants pour lui permettre de mener à bien son action, M. Gilbert Barbier, rapporteur pour avis, a recommandé leur adoption par la commission.

a déclaré approuver pleinement la recherche d'un équilibre entre logique sanitaire et logique pénale en matière de lutte contre la drogue. Il faut informer les jeunes et faire en sorte qu'ils assistent aux réunions d'information. Il faut également réglementer strictement des lieux comme les discothèques à la sortie desquelles des jeunes meurent presque toutes les nuits.

a souligné le paradoxe à utiliser les fonds de la Française des jeux dans le cadre de la lutte contre la dépendance liée à l'usage de ses produits. Il a souhaité savoir quel est l'organisme chargé d'accompagner les victimes de cette nouvelle forme d'addiction.

a indiqué que c'est la Mildt qui est chargée de la veille sur l'ensemble des risques émergents en matière d'addiction. Il a souligné la difficulté à saisir l'étendue du nouveau risque lié aux jeux puisque sont potentiellement concernés tant les jeux de grattage vendus chez les buralistes que les casinos.

a demandé quelles sont les actions concrètes envisagées par la Mildt.

a indiqué que le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011 avait été approuvé en juillet par le Premier ministre et comporte des mesures concrètes dans tous les domaines de la lutte. Il fera l'objet d'évaluations régulières.

a souhaité connaître le mode d'élaboration des plans départementaux de lutte contre la drogue et la manière dont l'éducation nationale pourrait être intégrée à cette démarche.

a précisé que les comités départementaux de lutte contre la drogue et la toxicomanie ainsi que les représentants de la Mildt à la préfecture sont chargés de l'élaboration des plans départementaux. Il a regretté que les représentants de l'éducation nationale au sein de ces comités considèrent que leur action contre la drogue ne doit pas être concertée avec celle des autres parties prenantes. La Mildt envisage une formation des enseignants en matière de prévention et de détection des addictions, ce qui les impliquera au même titre que les infirmières et les médecins scolaires.

a demandé que soit élaboré un document permettant de retracer les subventions accordées aux associations, dont certaines font un travail remarquable mais dont d'autres abusent sans doute des fonds qui leur sont alloués, notamment en matière de salaire.

a indiqué qu'un rapport pourrait être demandé sur ce thème à la Cour des comptes.

a souligné l'intérêt d'un tel document mais a noté que, ces dernières années, la Mildt avait été beaucoup plus rigoureuse dans le contrôle des sommes allouées aux associations. Il est important de parvenir à une coordination entre les départements et entre les actions menées par les différentes associations, entre autres en matière de communication.

a souhaité savoir si la Mildt s'occupait également de la question de la cyberdépendance, ce qu'a confirmé M. Gilbert Barbier.

Puis la commission a émis un avis favorable à l'adoption des crédits de l'action « Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie » pour 2009.

a rappelé que les crédits de la mission, d'un montant de 5,18 milliards d'euros pour 2009, sont composés des principales subventions versées par l'Etat à des régimes spéciaux de retraite ou à des dispositifs de préretraite. Ceux-ci sont de deux ordres : des régimes de retraite en rapide déclin démographique, notamment parce qu'ils n'accueillent plus de nouveaux entrants (régime des mines, de la Seita, chemins de fer d'Afrique) ; des régimes et dispositifs spécifiques qui assurent la couverture vieillesse dans un établissement (SNCF, RATP) ou dans une profession (marins, dispositifs de préretraite des chauffeurs routiers). Les régimes concernés représentent un total d'environ 860 000 pensionnés.

Cette mission budgétaire comporte d'importants enjeux financiers car les régimes spéciaux se caractérisent, depuis des années, par une insuffisance structurelle de financement. Celle-ci résulte à la fois de leur fort déséquilibre démographique (beaucoup de retraités, peu de cotisants) et du coût des avantages spécifiques accordés à leurs assurés, liés notamment à des règles d'acquisition et de liquidation des droits à la retraite plus favorables que dans le régime général.

Les crédits de la mission mettent ainsi en évidence un ensemble de régimes de retraite très coûteux, maintenus sous perfusion depuis des décennies grâce à la solidarité nationale. Pour 2009, la subvention d'équilibre de l'Etat à la caisse de retraite de la SNCF s'élève à 3 milliards d'euros ; celle versée à la caisse de retraite de la RATP, à 501 millions. Quant aux régimes des marins, des mineurs et des agents de l'ex-Seita, en extinction ou presque, ils percevront respectivement 747 millions, 587,5 millions et 121 millions en 2009. S'ajoutent à ces subventions, les engagements financiers de l'Etat envers les dispositifs de départ précoce des chauffeurs routiers, dont le montant prévu pour 2009 est de 110,4 millions.

Qui plus est, les dotations de l'Etat augmenteront substantiellement dans les prochaines années, afin de répondre au besoin de financement croissant des régimes de retraite spéciaux. En effet, leurs ressources (hors subventions de l'Etat) ne suffisent pas à couvrir la masse des pensions, qui s'accroît sous l'effet du « papy-boom ». La contribution globale de l'Etat au titre de la mission devrait ainsi passer de 5,18 à 5,75 milliards d'euros entre 2009 et 2011.

Au regard de ces enjeux financiers, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour avis, a rappelé la nécessité d'une présentation claire et sincère de la mission. Fort heureusement, des améliorations y ont été apportées cette année, en particulier sur les contributions de l'Etat aux caisses de retraite de la SNCF et de la RATP. Désormais, les subventions d'équilibre versées à ces deux caisses font l'objet de deux actions distinctes. En outre, la budgétisation pour 2009 de la dotation de l'Etat accordée à la caisse de retraite de la RATP, jusqu'à présent sous-évaluée, apparaît plus conforme aux principes de sincérité et de transparence.

En revanche, les indicateurs de performance continuent d'être exclusivement consacrés aux dépenses de gestion et l'information du Parlement reste partielle : de nouveaux indicateurs mériteraient d'être introduits, tels que l'évaluation du rendement des sept principaux régimes spéciaux, le niveau de leurs engagements à long terme, le profil de leurs retraités et de leurs cotisants. Ces éléments permettraient de procéder à des comparaisons avec les autres régimes de retraite du secteur privé et de la fonction publique.

Enfin, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour avis, a évoqué la réforme des régimes spéciaux entrée en vigueur au 1er juillet 2008. Il s'est félicité de ce que les pouvoirs publics se soient attaqués à une situation qui, sournoisement, empoisonne la vie politique et sociale de notre pays depuis des années. En harmonisant progressivement les règles en vigueur dans les régimes spéciaux avec celles applicables dans les régimes de la fonction publique, cette réforme vise à rétablir davantage d'équité entre les assurés sociaux et à garantir la viabilité financière de ces régimes à long terme.

La réforme a accordé une place majeure au dialogue social dans les entreprises. L'harmonisation des règles des régimes spéciaux s'est en effet accompagnée de la négociation de mesures salariales d'accompagnement ou de compensation, notamment à la SNCF et à la RATP (création d'échelons supplémentaires d'ancienneté, déblocage de la grille des salaires, possibilité de rachat d'années d'études, suppression de la condition d'âge pour l'affiliation au régime spécial). Le principe d'une spécificité des droits des assurés des régimes spéciaux a donc été maintenu.

Si un dialogue social approfondi était nécessaire, les contreparties accordées pourraient toutefois vider la réforme d'une partie de sa substance. Il semblerait en effet que les mesures d'accompagnement aient un impact important sur l'équilibre financier des régimes concernés. La SNCF, par exemple, évalue le coût des contreparties négociées à environ 120 millions, voire 200 millions d'euros, par an entre 2009 et 2012. Or ce coût correspond à peu de choses près au montant des économies escomptées de la réforme du régime spécial de l'entreprise. Dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de l'Etat de juin 2008, la Cour des comptes estime d'ailleurs que les gains financiers résultant de la réforme des régimes spéciaux seraient quasiment nuls pour la collectivité.

En définitive, s'il est encore trop tôt pour dresser un bilan définitif de la réforme des régimes spéciaux, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour avis, s'est déclaré très prudent quant aux économies attendues, chiffrées par le Gouvernement à 500 millions d'euros cumulés en 2012. Il s'est néanmoins déclaré favorable à l'adoption des crédits de la mission pour 2009 en raison des efforts engagés pour clarifier les enjeux financiers.

Après avoir indiqué qu'elle partage l'analyse du rapporteur, Mme Catherine Procaccia a souhaité savoir si celui-ci entendait déposer des amendements prévoyant l'introduction de nouveaux indicateurs. Ces derniers permettraient d'améliorer l'information du Parlement sur la mission « Régimes sociaux et de retraite ».

a tenu à souligner que les régimes spéciaux font régulièrement l'objet d'attaques. Ces critiques récurrentes lui paraissent infondées dans la mesure où les avantages spécifiques, dont bénéficient les assurés de ces régimes, sont le fruit de l'histoire. Il est donc tout à fait légitime, selon lui, que les salariés relevant des régimes spéciaux défendent leurs droits acquis.

Revenant sur les économies escomptées de la réforme des régimes spéciaux, M. François Autain s'est demandé pourquoi celle-ci a été mise en oeuvre par le Gouvernement, alors que ses gains financiers pourraient s'avérer nuls.

a rappelé à Mme Catherine Procaccia que, dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, il a déposé un amendement prévoyant la remise, par la commission de garantie des retraites, d'un avis sur les modalités techniques de remplacement du système de calcul par annuités de la caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) par celui des comptes notionnels de retraite. A sons sens, en effet, le cycle des réformes paramétriques du système de retraite français est épuisé et il faut désormais engager une réforme de type structurel.

En réponse à M. Guy Fischer, il a reconnu qu'il est normal de prendre en compte l'histoire de chaque régime spécial. Mais les conditions de travail, en particulier à la SNCF et à la RATP, ont été profondément modifiées depuis la création des régimes spéciaux de ces entreprises. De ce fait, la pénibilité du métier d'agent de la SNCF ou de la RATP n'est plus la même aujourd'hui que celle constatée en 1945.

a demandé au rapporteur quelques explications supplémentaires sur l'évolution des crédits de la mission, en particulier sur la diminution de 33,4% des crédits du programme «Régimes de retraite des mines, de la Seita et divers » en 2009 par rapport à l'année précédente qui ne lui paraît pas correspondre au total de l'évolution annoncée au titre des différentes actions. M. Nicolas About, président, a expliqué que ce résultat découle principalement de la non-reconduction en 2009 d'une dotation exceptionnelle de 145,5 millions d'euros versée en 2008 au compte d'affectation spéciale « Pensions » et a demandé que les tableaux soient corrigés pour faire clairement apparaître cette ligne de crédits non pourvue cette année.

Enfin, la commission a adopté le rapport et donné un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Régimes sociaux et de retraite ».

a indiqué que le périmètre de la mission « Santé » se trouvait cette année considérablement augmenté du fait de sa fusion avec la mission « Sécurité sanitaire ». Son budget s'accroît donc notablement et s'établit pour 2009 à 1,5 milliard d'euros auquel on doit ajouter 4,8 milliards de dépenses fiscales. Ce budget est significativement moins important, en volume, que celui voté en loi de financement de la sécurité sociale mais il constitue une clarification des dépenses de l'Etat puisque l'ensemble des moyens du ministère de la santé s'y trouvent réunis. Pour disposer d'une vision vraiment complète, il serait utile d'y rattacher également l'année prochaine les crédits de personnel du ministère.

La lisibilité des crédits est néanmoins atténuée par la multiplication des différents plans de santé publique que le ministère de la santé chiffre à vingt-deux dans le « livre des plans » qu'il vient d'élaborer mais dans lequel il n'indique pas systématiquement, pour chaque année, le montant et la source des financements. La commission pourrait donc demander utilement à la ministre l'établissement de documents synthétiques sur des politiques précises : la lutte contre le Sida, la lutte contre l'alcoolisme et la lutte contre le tabagisme, par exemple.

Le premier programme de la mission, « Prévention et sécurité sanitaire », comporte les subventions aux agences sanitaires qui concentrent 50 % des crédits. Leur multiplication impose la rationalisation des coûts et la commission ne peut qu'encourager la ministre de la santé à relancer le projet de mutualisation des fonctions supports des agences. Deux fusions peuvent également être engagées, celle de l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) et de l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) ainsi que celle de l'institut national de la transfusion sanguine et de l'établissement français du sang.

Le deuxième programme, « Offre de soins et qualité du système de soins », comporte deux mesures-phare de formation des internes : les stages en cours de scolarité et « l'année recherche ». L'Etat s'est engagé à régler ses dettes envers les centres hospitaliers universitaires (CHU) et à augmenter cette année de plus de 28 % les crédits consacrés à la formation des internes.

Le troisième programme, « Protection maladie », marque la fin de la contribution d'équilibre au fonds de la couverture maladie universelle - complémentaire (CMU-c) dont le financement a été prévu par le projet de loi de financement de la sécurité sociale. L'autre grand poste de ce programme est constitué par l'aide médicale de l'Etat (AME), dont les crédits progressent de 77 millions d'euros mais pour laquelle une dette de l'Etat envers la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) est en train de se reconstituer.

Dans l'ensemble, le budget de la mission « Santé » est un budget d'attente qui se situe entre l'échéance des différents plans prévus par la loi de santé publique de 2004 et l'adoption de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » qui va profondément modifier le cadre territorial des politiques de santé. Il témoigne néanmoins de la volonté de l'Etat d'être plus transparent en matière de dépenses et d'honorer ses dettes.

a donc proposé à la commission de donner un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission. Il a ensuite présenté l'article 73 rattaché à l'examen des crédits de la mission et qui tend à simplifier, de manière opportune, le dispositif des taxes affectées à l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), ce qui justifie son adoption sans modification.

a souligné l'importance de cette mission tant du point de vue budgétaire que sur le fond des actions financées. Il a regretté que l'Etat se désengage de la CMU-c qui concerne les plus démunis. L'augmentation des crédits de l'aide médicale d'Etat est insuffisante car tous les besoins en la matière ne sont pas satisfaits. Il faut également interpréter ces crédits à l'aune d'une politique d'immigration devenue de plus en plus répressive, ce qui inquiète de nombreuses associations de défense des Droits de l'homme. Il s'agit en fait d'un budget en trompe l'oeil qui repose en large partie sur des financements issus de l'assurance maladie et donc sur les assurés sociaux alors qu'il devrait être financé par la solidarité nationale.

a indiqué qu'il avait déjà attiré l'attention de la ministre de la santé sur la profusion des plans de santé publique lors de l'examen des crédits pour 2008. La multiplicité des sources de financement fait que ces plans ne sont examinés ni dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale ni dans celui du projet de loi de finances.

Or, il serait utile que la représentation nationale puisse se prononcer sur le bilan des plans prévus par la loi de santé publique pour 2004.

Il a souligné qu'un consensus semble se dessiner au Sénat pour mettre plus de cohérence dans le système d'agences. Il a indiqué, pour conclure, que l'absence de couverture des besoins de l'aide médicale d'Etat par le Gouvernement entraînera un vote négatif du groupe communiste républicain et citoyen sur les crédits de cette mission.

En ce qui concerne l'article 73, bien que favorable à la simplification du système de taxes affectées à l'Afssaps, il a réservé son vote en attendant de pouvoir clarifier la question de l'augmentation des taxes pesant sur le secteur public en matière d'essais cliniques. Il est toutefois convenu qu'un système fiscal trop complexe a souvent pour effet paradoxal d'entraîner un moindre recouvrement.

a précisé que lors de son audition par la commission, la ministre de la santé s'est prononcée en faveur de la fusion de l'Afssa et de l'Afsset, cette dernière agence étant actuellement fragilisée par l'absence d'un directeur général à sa tête.

a considéré que ce projet de fusion entre l'Afssa et l'Afsset ne lui paraît pas opportun. En effet, la question de la sécurité dans le milieu du travail ne peut être simplement confiée à l'entité qui serait issue de la fusion car il s'agit là d'une problématique spécifique sans lien avec l'alimentation et l'environnement.

a répondu que la dotation du fonds CMU-c a été organisée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale par un prélèvement sur les organismes complémentaires. Concernant l'AME, il a noté les différences inconciliables de philosophie entre la majorité et l'opposition. Par ailleurs, même si les crédits de l'Etat sont peu importants au regard de ceux de la sécurité sociale, ils ont un important effet de levier. Les plans peuvent ainsi servir à faire avancer la recherche sur une maladie donnée. Sur la question de l'évaluation des plans prévue par la loi de santé publique, la Haute Autorité de santé (HAS) doit remettre en 2009 les rapports attendus.

a confirmé que les plans apportent, sur une thématique précise, un coup de projecteur légitime puisqu'ils traduisent les orientations de la politique de santé publique.

a estimé que la question du remboursement de la dette constituée au titre de l'AME est particulièrement importante. Il a jugé paradoxal qu'au moment où les Etats-Unis semblent s'orienter vers un modèle de sécurité sociale à la française, notre système s'américanise. La sécurité sociale est une des grandes conquêtes de la Libération et a permis de mettre fin à l'inégalité criante qui existait en matière de prise en charge de la souffrance et de soins. Elle est aujourd'hui remise en cause et aucune mesure temporaire ne permettra de régler les problèmes avant que le système de prélèvement ne soit refondé sur la base de la solidarité nationale.

a précisé que les Etats-Unis ont mené une expérience riche d'enseignements avec la caisse des anciens combattants qui, après de nombreuses années de crise, se trouve aujourd'hui en situation d'excédent grâce à la réorganisation du système de soins et au développement de la télémédecine. La France accuse en la matière un retard considérable.

a présenté un amendement portant article additionnel après l'article 73, tendant à permettre à l'institut national du cancer (INCa) de lancer des projets de recherche d'une durée de cinq ans. Cette durée, actuellement limitée à trois ans, constitue en effet un obstacle au développement de certains programmes de recherche nécessitant des délais supérieurs. Il en résulte une sous-consommation de fait de crédits pourtant votés et disponibles sur des matières qui intéressent directement les Français.

a souligné que cet amendement ne peut en aucun cas être considéré comme tombant sous le coup de l'article 40 de la Constitution car il permet simplement de dépenser les crédits déjà budgétés sans alourdir la dépense. Il serait singulier que l'on considère qu'en permettant l'utilisation effective de crédits votés par le Parlement, on aggrave les charges publiques.

a proposé que l'amendement soit gagé pour permettre sa discussion et son adoption, le cas échéant.

a demandé si une budgétisation fractionnée pourrait répondre au problème rencontré par l'INCa en matière de financement de la recherche sur le cancer.

a répondu qu'un gage n'était pas ici opérant puisqu'il ne s'agit pas d'une mesure conduisant à une réduction des ressources. Il ne s'agit pas non plus d'une dépense nouvelle puisque les crédits consacrés aux projets de recherches sont déjà prévus dans le budget de l'INCa.

s'est déclaré favorable à cet amendement, qui propose une réponse adaptée au problème posé.

a également indiqué qu'il est favorable à ce que les projets de recherches puissent aller à leur terme.

a précisé que le financement de la recherche est l'une des missions essentielles de l'INCa qui y consacre 65 % de son budget.

Puis la commission a adopté à l'unanimité l'amendement proposé.

Elle a enfin donné un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé » et de l'article 73 rattaché.