Je voudrais excuser le président Vall, grippé et dans l'impossibilité d'être avec nous aujourd'hui. Nous examinerons d'abord le rapport d'information du groupe de travail sur la présence médicale sur l'ensemble du territoire, mis en place au mois de mai dernier sur ce sujet crucial tant pour nos concitoyens que pour les élus locaux.

Le groupe de travail a procédé à de nombreuses auditions et à plusieurs déplacements. La commission a également entendu sur ce sujet, les ministres Marisol Touraine et Cécile Duflot. Monsieur le président, Jean-Luc Fichet, et Monsieur le rapporteur, Hervé Maurey, nous sommes impatients de connaitre les conclusions de vos travaux.

Seize sénateurs ont participé aux travaux de notre groupe qui a mené une quarantaine d'auditions. Je suis heureux de la qualité du travail accompli et des conclusions présentées en harmonie avec Hervé Maurey.

Outre les auditions que nous avons réalisées, nous avons recueilli une cinquantaine de contributions via l'« espace participatif » mis en place sur le site internet du Sénat et nous avons adressé des questionnaires aux médecins de nos départements respectifs. Le rapport, intitulé « Déserts médicaux : agir vraiment », a été adopté à l'unanimité au sein du groupe de travail.

Des inégalités dans la répartition territoriale de l'offre de soins existent, qui tendent à s'accroître. Paradoxalement, le nombre des professions de santé est globalement suffisant, puisque la France compte près de 200 000 médecins et, avec une densité moyenne de 330 médecins pour 100 000 habitants, se classe au-dessus de la moyenne des pays de l'OCDE. Le problème vient des inégalités de répartition, avec des densités qui varient, d'un département à l'autre, de un à deux pour les médecins généralistes libéraux, de un à huit pour les spécialistes, ou de un à neuf pour les infirmiers libéraux. Ces inégalités sont encore plus criantes à un niveau infra-départemental : même des départements bien dotés en professions de santé, comme les Alpes-Maritimes, comptent des déserts médicaux.

En outre, l'accès aux soins est souvent difficile pour nos concitoyens. Selon la direction générale de l'offre de soins du ministère de la santé, 95 % de la population métropolitaine se trouve à moins de 15 minutes de trajet des soins de proximité fournis par les médecins généralistes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes libéraux. Mais qu'en est-il pour les 5 % restants, soit plus de trois millions d'habitants ? Surtout, plus que la distance, c'est le temps d'attente pour obtenir une consultation qu'il faut considérer : 4 jours en moyenne pour consulter un généraliste, mais de 3 à 4 mois pour un ophtalmologue, et parfois jusqu'à 18 mois selon une enquête de l'UFC Que Choisir. Ainsi, 58 % des Français auraient déjà renoncé à des soins en raison de la difficulté d'obtenir un rendez-vous.

Enfin, les perspectives sont inquiétantes. L'impact décalé dans le temps du resserrement du numerus clausus jusque dans les années quatre-vingt-dix se traduira par une diminution de près de 10 % du nombre des médecins entre 2010 et 2020, alors que la demande de soins augmente, notamment en raison du vieillissement de la population. Diminution du nombre des médecins, mais aussi réduction du temps d'exercice médical : d'une part, les jeunes générations de médecins ne sont plus disposées à travailler 60 ou 70 heures par semaine - d'où leur préférence pour l'exercice salarié -, d'autre part, la charge des tâches administratives s'alourdit. De plus, selon une enquête réalisée pour le conseil national de l'Ordre des médecins, 63 % des étudiants en médecine n'envisagent pas d'exercer en zone rurale.

Les mesures mises en place par les gouvernements successifs pour remédier à l'existence de déserts médicaux, qu'elles soient d'ordre structurel ou incitatif, n'ont pas eu les effets escomptés.

La planification régionale de l'offre de soins a été élaborée sous la responsabilité des agences régionales de la santé (ARS) créées par la loi « hôpital, patients, santé et territoires », dite HPST, du 21 juillet 2009. Mais dans les schémas régionaux de l'offre de soins (SROS) seul le volet hospitalier demeure opposable, le volet ambulatoire ne l'est plus depuis la « loi Fourcade » de 2011.

La permanence des soins n'apporte de réponse aux besoins des patients qu'aux heures de fermeture des cabinets médicaux et ne résout pas la question de la désertification.

Le soutien au développement des maisons et pôles de santé est une autre réponse : il existe déjà environ 400 structures de ce genre et 1 000 projets seraient en cours. Toutefois, leurs coûts de fonctionnement sont plus élevés que ceux d'un cabinet médical traditionnel, et le mode de rémunération à l'acte est inadapté à un exercice pluriprofessionnel coordonné. Ces structures contribuent à accélérer le processus de concentration géographique des professionnels de santé. Enfin, certaines maisons de santé ne disposent pas de médecin !

La dernière réponse structurelle consiste en une régulation des installations. Le dispositif le plus ancien concerne les pharmacies. Le mécanisme a été appliqué aux infirmiers en 2008 et pérennisé en 2011. Il a été étendu en 2012 aux masseurs-kinésithérapeutes, aux sages-femmes, aux chirurgiens-dentistes et aux orthophonistes. Le principe est celui de la liberté d'installation, mais si la zone est déjà sur-dotée, le nouveau venu ne peut bénéficier du régime de conventionnement. Grâce à cette mesure, depuis 2008, le nombre d'installations d'infirmiers en zones sous-dotées a augmenté.

Il existe un ensemble de dispositifs incitatifs financés par l'État, l'assurance maladie, ou les collectivités territoriales. La Cour des comptes a souligné leur absence de lisibilité. Elle n'est pas parvenue à en évaluer les coûts globaux, même si certaines mesures sont très onéreuses : de l'ordre de 50 000 euros en exonérations fiscales et sociales à la charge de l'État pour chaque installation en zone de revitalisation urbaine ou rurale. De même, aux termes de l'avenant n° 20 à la convention médicale de 2005, l'assurance maladie garantit une majoration de 20 % des honoraires des médecins s'installant dans les zones sous-dotées. Selon la Cour des comptes, cette mesure, qui a coûté 20 millions d'euros, pour 773 bénéficiaires en 2010, ne s'est traduite que par un apport net de l'ordre de 50 médecins dans les zones déficitaires depuis 2007. Elle a surtout produit un effet d'aubaine.

La loi HPST a créé un contrat d'engagement de service public (CESP). Il s'agit d'une allocation de 1 200 euros par mois offerte aux étudiants en médecine en échange de leur engagement d'exercer dans des zones sous-dotées. Seuls 350 CESP ont été signés : non seulement le dispositif est insuffisamment connu mais les étudiants en médecine sont de plus en plus issus d'un milieu aisé ; et tous hésitent à s'engager avant même d'avoir choisi une spécialité et une région d'installation.

Enfin, depuis la loi de 2005, les collectivités territoriales sont autorisées à attribuer des aides aux maisons médicales, ou à octroyer des bourses d'étude aux étudiants qui s'engagent à exercer dans une zone déficitaire. Mais ces systèmes sont opaques. J'ai écrit aux vingt-six ARS pour leur demander des éléments d'évaluation ; dans leur très grande majorité, elles n'ont pas été en mesure de me communiquer de chiffres.

Ces résultats peu encourageants nous incitent à faire montre de volonté et de courage pour agir, sans tabou ni a priori. Il est nécessaire d'intervenir sur tous les registres.

Le premier registre concerne les études de médecine : celles-ci forment des praticiens hospitaliers plus que des médecins. Il faut engager une réflexion approfondie sur la sélection initiale, brutale, fondée sur les disciplines scientifiques et qui favorise les étudiants des milieux urbains et aisés, car le passage par une « prépa » privée est devenu indispensable. Et les jeunes citadins ont peu d'appétence pour s'installer en milieu rural ! Diversifions les matières enseignées, avec des cours de gestion, de communication, de psychologie, d'éthique, d'économie de la santé.

Moins de la moitié des étudiants accomplissent effectivement, en cours de deuxième cycle, le stage d'initiation à la médecine générale qui est pourtant obligatoire. Je propose que ce stage conditionne la validation du deuxième cycle des études médicales. Encore faut-il prévoir des aides au logement, un accompagnement, un accueil approprié des stagiaires.

Enfin il est nécessaire de régionaliser les épreuves classantes, en adaptant le nombre de postes ouverts aux besoins de chaque région. Aujourd'hui, la liste est nationale. Et des étudiants préfèrent redoubler plutôt que de devenir généraliste. Un décret de 2011 a cependant limité les possibilités de redoublement. L'instauration d'une quatrième année, professionnalisante, dans le cadre du troisième cycle de médecine générale, comme l'a suggéré l'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG), est également intéressante, surtout si elle se déroule dans des territoires sous-dotés.

Un autre registre dans la lutte contre les déserts médicaux consiste à raisonner à l'échelle de territoires. Notre collègue Pierre Camani nous a présenté l'expérience exemplaire du Lot-et-Garonne qui a mis en place une commission de la démographie médicale associant l'ARS, le conseil départemental de l'Ordre des médecins et l'assurance maladie. Le territoire du département a été réparti en quinze « aires de santé », dans le cadre desquelles la commission valide les projets de pôles ou maisons de santé, en fonction des besoins.

Favorisons les délégations de tâches des médecins vers d'autres professions de santé, comme les infirmières ou les pharmaciens. Les médecins généralistes auront ainsi un peu plus de temps d'activité médicale, ils pourront prendre en charge certains des actes aujourd'hui réalisés par les spécialistes.

Encourageons l'exercice regroupé pluriprofessionnel, dans le cadre de maisons de santé. De nouveaux modes de rémunération forfaitaire sont indispensables, comme des « forfaits structure » pour couvrir les frais induits. Revoyons aussi le mode de rémunération à l'acte : ainsi, pour les pathologies lourdes, un mandat de santé publique, avec rémunération forfaitaire, serait plus pertinent.

Améliorons le statut du médecin retraité actif : ceux qui poursuivent leur activité cotisent à la retraite sans en retirer un quelconque bénéfice. Dans les zones sous-dotées, une exonération de cotisations serait bienvenue.

Encourageons également le recours à la médecine salariée, à l'image du centre de santé de La Ferté-Bernard, que son maire nous a décrit, ou à la télémédecine, qui nécessite une couverture en haut débit adaptée et l'établissement d'une cotation tarifaire spécifique aux actes de télémédecine.

Troisième registre : il apparaît nécessaire de procéder à un audit approfondi de l'ensemble des mesures d'incitation. Inutile de financer des maisons de santé qui ne comptent pas de médecins ! Les agences régionales de santé doivent constituer, comme le propose le ministère de la santé, le point d'entrée unique des aides financières. Un référent en leur sein sera le garant de la coordination des aides et d'une bonne information à l'attention des étudiants, souvent ignorants les dispositifs en vigueur.

Enfin, la régulation. Les mesures progressivement mises en place depuis 2008 ont eu des résultats probants. Nous nous sommes rendus à Berlin pour étudier le fonctionnement du système allemand, où la régulation a été introduite en 1992. Je propose d'étendre aux médecins le conventionnement sélectif en fonction des zones d'installation, tel qu'il s'applique déjà aux principales autres professions de santé. Le conventionnement serait réservé aux zones sous-dotées définies par les ARS, sauf reprise d'un cabinet en cas de départ à la retraite ; les dispositifs incitatifs seraient recentrés sur les zones sous-dotées.

Doit-on aller au-delà ? Instaurer une obligation de service des médecins en début de carrière dans les zones sous-dotées ? Subordonner à une autorisation des ARS l'installation dans les zones surdenses, comme le proposait Jean-Marc Ayrault, en 2011, dans une proposition de loi ? Nous avons conclu qu'il fallait d'abord prendre des mesures fortes concernant les spécialistes. Dans certains départements dépourvus de CHU, on n'en trouve plus. A Châteauroux, il n'y a plus de cardiologue et l'hôpital surpaie des vacations ponctuelles de spécialistes ou recrute des médecins étrangers qui ne maîtrisent pas toujours notre langue ou dont le diplôme n'est pas reconnu - on les laisse tout de même exercer, car on a besoin d'eux... Je préconise d'instaurer pour les médecins spécialistes une obligation d'exercer pendant une période de deux ans dans les hôpitaux de chef-lieu, si une pénurie a été constatée par l'ARS.

En ce qui concerne les médecins généralistes, il est important que les étudiants prennent conscience qu'une telle régulation est susceptible d'être mise en place dans l'avenir et que les règles du jeu peuvent changer. Certes cette mesure créerait une inéquité entre générations, mais à s'en tenir à cet argument, toute réforme serait impossible en France !

Ce rapport excellent aborde l'ensemble des problématiques ; espérons qu'il servira de point de départ à de nouvelles mesures !

La qualité des soins, c'est aussi la rapidité : des délais d'attente de plusieurs mois sont intolérables.

Vous avez évoqué le dispositif existant : n'oublions pas l'obligation de consulter un généraliste avant de consulter un spécialiste. Elle fait enrager les généralistes comme les patients, et coûte à la Sécurité sociale.

La régulation ? Elle fonctionne certes pour les généralistes, mais, pour les spécialistes, le non-conventionnement ne serait sans doute pas un obstacle, tandis qu'il aurait des effets pervers pour les patients, en réservant aux riches l'accès aux soins. J'étais opticien et audioprothésiste, je connais le sujet.

Le point le plus important me semble la délégation d'actes à d'autres professions. La régulation concerne les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les dentistes, non les opticiens pour lesquels on observe un bon maillage de territoire. Ces professions pourraient accomplir 70 % des actes courants d'ophtalmologie et orienter les personnes vers le médecin si nécessaire. N'est-ce pas préférable à un délai d'attente de plusieurs mois ? Il en va de même pour les pharmaciens ou les infirmiers. Si le sujet est tabou, c'est que les médecins savent se protéger...

Le projet de loi sur les droits des consommateurs rapporté par Alain Fauconnier et adopté par le Sénat permettait notamment aux opticiens de prolonger la durée d'une ordonnance de trois à cinq ans. Mais nous avons reçu une volée de bois vert de la part des ophtalmologues : ils ne manquent pourtant pas de consultations, puisqu'il faut six mois pour obtenir un rendez-vous ! Le texte n'a jamais été adopté par l'Assemblée nationale. Il nous faudra beaucoup de volontarisme car le milieu médical aime se protéger mais il aime moins déléguer. Or le politique a son mot à dire !

Lors des auditions menées par le groupe de travail, il est apparu que la présence médicale était une question de répartition, non de pénurie, sauf pour quelques spécialités.

Pour de multiples raisons, 70 % des médecins souhaitent devenir salariés, pour exercer un travail normal et non une semaine de 60 heures, sans compter les gardes. Ils veulent aussi travailler en équipe.

J'ai rencontré le président du Conseil de l'ordre en Meurthe-et-Moselle : un contrat de remplacement avec SOS Médecins a réglé la question des gardes de nuit. La collaboration entre le SDIS et le Samu est excellente. Cette organisation n'a entraîné aucune difficulté. Mon interlocuteur soulignait également que des médecins habitent en ville et vont travailler à la campagne. Quant aux stages, la faculté de médecine de Nancy veille à ce qu'ils soient effectués, auprès de médecins libéraux du milieu rural ou péri-urbain. En la matière la volonté des doyens de faculté est déterminante. Selon mon interlocuteur encore, l'unicité du diplôme est un obstacle à la polyvalence ; il n'est pas possible dans le système actuel d'acquérir diverses compétences. Enfin le paiement à l'acte n'intégrerait pas le coût des nouvelles technologies.

Parlons aussi des réseaux de soins et du rôle de l'hôpital de proximité dans l'accueil des malades. C'est une autre dimension importante de la présence médicale.

Les mesures proposées par le libéral Hervé Maurey sont très autoritaires !

Certaines dispositions existent déjà. Ainsi, en Haute-Normandie, nous nous appuyons sur un partenariat entre les agences régionales de santé (ARS), le doyen de la faculté et les collectivités territoriales, en l'occurrence la région, qui est pilote. Elle accorde des bourses aux étudiants stagiaires dans les zones déficitaires. Seuls 10 % des étudiants indiquent souhaiter devenir généralistes. Le doyen est favorable à des mesures coercitives d'affectation, comme il en existe dans les grandes écoles et dans d'autres professions.

Il faut s'appuyer sur les hôpitaux locaux - et pas seulement les CHU - qui doivent être le lieu de l'accès aux soins, notamment pour les urgences. On compte moins de 30 lieux d'accès. Ceux-ci pourraient être développés en milieu rural, tout comme la télémédecine.

Concernant les maisons pluridisciplinaires de santé, disséminées sur le territoire, il revient aux ARS d'en assurer le pilotage, leur reconnaissance préludant à un contrat avec la région. Plus simplement, les collectivités peuvent aussi financer des locaux afin de ne pas décourager l'initiative de certains médecins désireux de s'organiser librement pour assurer un service d'urgence. L'aide à l'installation est alors légitime, et même souhaitable, notamment dans les zones interstitielles suburbaines qui risquent, sinon, de devenir déficitaires dans une dizaine d'années, les médecins les ayant quittées au profit d'autres structures.

Je salue la qualité du rapport et son audace. Il met en lumière la contradiction d'un système fondé à la fois sur la liberté d'installation, le paiement à l'acte, le libre choix du médecin, et sur un financement socialisé. Cela a bien fonctionné tant que nous en avions les moyens. Ce n'est plus le cas. Il est étonnant que ceux qui pourfendent les conservatismes dans la société soient ici autant compréhensifs.

Le médecin référent ? J'avais interrogé la ministre, mais sa réponse m'a laissée sur ma faim. Ce mécanisme fut instauré quand la Sécurité sociale luttait contre le nomadisme médical et la surconsommation de soins. Mais, alors qu'il a fallu quinze ans pour le mettre en place, les problématiques ont changé. L'instauration d'un filet de soins pourrait être une des propositions de ce rapport, car la pénurie de généralistes dissuade les assurés de consulter. Il faut adapter le système, ainsi que les sanctions, à la démographie médicale du territoire. Le phénomène n'est pas marginal, comme le pense notre ministre : peu de médecins acceptent de devenir médecins référents.

Les rapports sur ce sujet ont été nombreux et inégaux. Le diagnostic est désormais bien établi. L'instauration d'un médecin référent avait pour objectif de limiter autant que possible le nomadisme médical mais aussi - le nomade n'étant pas nécessairement le mieux soigné - les catastrophes médicales. Gardons cela à l'esprit...

Les auditions nous ont confirmé ce que nous entendons dans nos circonscriptions : les praticiens médicaux sont, comme les enseignants et de nombreuses autres professions, de plus en plus submergés par les tâches administratives, qui occupent désormais jusqu'à 35 % de leur temps de travail !

Le problème est moins celui de la pénurie que celui de la répartition des médecins, car en nombre de praticiens rapporté à la population, les comparaisons internationales sont plutôt flatteuses pour notre pays.

La plupart des étudiants appréhendent l'exercice libéral de la médecine. Mais lorsqu'ils sont accueillis et suivent des stages intéressants, des vocations naissent. En outre, une part croissante de nos jeunes médecins aspire à exercer dans le cadre pluridisciplinaire des pôles de santé.

Le rapport est d'une grande qualité, mais ne fait guère mention des gardes médicales. Ce problème très compliqué est généralement traité par les médecins entre eux. Les maires ont rarement voix au chapitre. Dès 19 heures 30 ou 20 heures, il n'y a plus de présence médicale, hormis les numéros d'urgence 15 ou 17. Du coup, les urgences des cliniques ou des CHU sont encombrées, parfois pour de la bobologie. Le rapport examine-t-il ce problème ?

Ce rapport souligne que notre territoire ne ressemble plus à l'image que nous en avions. Les problèmes ne se concentrent pas dans ce que l'on a appelé la « diagonale du vide ». La Loire-Atlantique se porte plutôt bien, elle est dynamique, mais à plus de 40 kilomètres de Nantes, il est difficile de trouver un médecin.

Je partage l'avis de Laurence Rossignol : notre système doit être rationalisé financièrement. Il faut le faire sans porter atteinte au principe cardinal de liberté d'installation. Si nous ne parvenons pas à concilier les deux exigences, notre médecine deviendra très inégalitaire. Une fois l'équilibre trouvé, certains points resteront à préciser, par exemple, la compensation du surcoût de transport occasionné pour les médecins en zone rurale.

La question de l'installation des médecins est indissociable d'une autre, l'avenir des hôpitaux de proximité, structures susceptibles de soutenir les médecins, qui redoutent l'isolement. Il faut en outre développer les liens qui unissent ces hôpitaux aux CHU, dans une vision plus intégrée.

Je forme le voeu que la masse de propositions que contient ce rapport ne soit pas enterrée mais fasse l'objet de dispositions législatives prochaines. Il y a urgence !

Dix-huit mois d'attente pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste, c'est surréaliste, et pourtant bien réel. Les médecins me répètent qu'il y a une pénurie de généralistes, à cause du resserrement du numerus clausus, et à ce qu'il faut bien appeler une crise des vocations pour la médecine générale. D'ici à dix ans, disent les généralistes, même en zone urbaine nous ne serons plus assez nombreux. Comment les persuadera-t-on d'aller en zone rurale si la pénurie s'étend ? Agir sur le seul numerus clausus n'aura pas d'effet à très court terme. Quelles réponses apporter et dans quels délais, voilà ce qui m'inquiète.

C'est un excellent rapport. Toutefois, il met l'accent sur les zones rurales et oublie un peu les banlieues, dans lesquelles d'autres problèmes se posent, notamment de sécurité : en Seine-Saint-Denis récemment, dans une autre commune que la mienne, un médecin a été victime d'un vol de voiture avec violence. D'autres tombent dans des guets-apens. L'accompagnement que nous offrons aux médecins dans ces situations est insuffisant, mais je conviens que les solutions à apporter à ce phénomène ne sont pas simples.

Je renouvelle mes félicitations au rapporteur pour la qualité de son travail.

Ne pourrait-on instaurer une obligation pour les médecins d'informer les collectivités territoriales lorsqu'ils partent en retraite ou quittent leur commune d'exercice ? Dans mon chef-lieu de canton récemment, un médecin installé depuis dix ans est parti pour Vierzon, à dix kilomètres, conservant une partie de sa clientèle, avant de quitter définitivement le Cher pour la Martinique. Nous l'avons su trop tard. La situation aurait été plus facile à gérer si nous avions pu l'anticiper. Autre exemple : à Bourges, une zone franche a été créée. Tous les médecins jusqu'à 30 kilomètres alentour sont partis s'y installer, sans avertir les communes qu'ils quittaient !

Enfin, je souhaiterais que soit ajoutée au rapport la synthèse des réponses des médecins à nos questionnaires.

Ce rapport est globalement bon. Un domaine a néanmoins été passé sous silence. Dans ma jeunesse, les médecins se déplaçaient pour soigner les populations à risque, les gitans par exemple. Aujourd'hui, les personnes à risque sont de plus en plus nombreuses ; or les services sociaux ne vont pas les voir, les médecins encore moins. Dans l'agglomération de Montpellier, des milliers d'habitants sont ainsi délaissés. Du coup, ce sont les urgences et le CHU qui traitent, a posteriori, les situations les plus graves. Il faut dire aux médecins : vous avez des droits, dont celui de vous battre pour réclamer de meilleures conditions d'exercice, mais aussi des devoirs, comme celui d'assistance à la personne humaine. Ce principe mériterait d'être réaffirmé au cours des études universitaires.

Le médecin est souvent en danger quand il se déplace dans ces zones-là.

Allons ! Les gens malades ne vont pas agresser ceux qui viennent les soigner !

Eux non, mais leur entourage oui !

Je conviens que l'obligation de passer par un généraliste pour voir un spécialiste doit être revue : elle allonge les délais, lorsque les généralistes ne refusent pas tout bonnement d'être médecin traitant.

Le déconventionnement ne serait possible que dans les zones sur-dotées. Notez que les spécialistes qui choisissent de se déconventionner, dans des zones très bien dotées comme Paris, n'ont pas toujours l'activité que l'on croit. Je connais des dentistes parisiens déconventionnés à la recherche de patientèle.

La répartition des compétences entre opticiens et ophtalmologues est un point qui figure dans le rapport.

Selon les régions, le taux de réalisation du stage en secteur ambulatoire varie de 0 % à 100 %. Tout dépend de l'attitude des facultés... Nous avons intégré au rapport les remarques que formulait Evelyne Didier sur l'importance des réseaux de soins et le rôle de l'hôpital. Celui-ci est bien sûr un acteur majeur de la santé à l'échelle d'un territoire. Aucun mur de Berlin ne le sépare des praticiens libéraux. Il est par exemple des hôpitaux qui salarient des médecins libéraux, le patient réglant sa consultation à l'ordre du Trésor public.

M. Le Vern ne résiste jamais à l'envie de me lancer une petite pique. Bien que la Haute-Normandie soit très performante en matière de santé, l'évolution démographique médicale de l'Eure est la plus mauvaise de France. Cela montre bien qu'il faut des mesures volontaristes au plan national.

Laurence Rossignol semble étonnée de l'audace dont ce rapport fait preuve. Les centristes n'auraient donc pas d'audace ? Lors de l'examen de la loi HPST, notre ancien collègue François Autain m'avait qualifié de « centriste révolutionnaire ». Cette étiquette m'a plu, je ne la renie pas !

J'indique à M. Huré que les sujets qu'il soulève sont bel et bien pris en compte dans le rapport.

M. Filleul mentionne les gardes médicales. Le manque de médecins enclenche un cercle vicieux : comment organiser plus de gardes dans les régions qui ont moins de médecins ? Nous devons y remédier en développant des synergies entre les libéraux et l'hôpital.

A Philippe Esnol j'indique que nous plaidons pour un dispositif qui associe régulation et incitation. A défaut, je ne suis pas opposé à davantage de contraintes pour les praticiens, car nous savons que la situation va s'aggraver et l'intérêt général doit primer sur les intérêts particuliers.

M. Capo-Canellas a raison de souligner que les déserts médicaux ne se rencontrent pas exclusivement en zone rurale. Les difficultés des zones urbaines sont abordées dans le rapport. A ce propos, je vous recommande le reportage de Public Sénat qui expose le travail réalisé dans une maison de santé de Seine-Saint-Denis avec les médecins, mais aussi les travailleurs sociaux.

Je rejoins Rémy Pointereau : informer les élus d'éventuels départs des professionnels de santé sur leur territoire serait la moindre des choses.

La remarque de Robert Navarro illustre le manque de médecins, mais aussi l'évolution des mentalités : les contraintes sont de moins en moins tolérées. Cela vaut en zone rurale comme dans les grandes villes du sud de la France.

Tous nos collègues s'accordent ainsi pour souligner la justesse du diagnostic, la pertinence de l'analyse et l'audace des propositions formulées dans ce rapport. Nous allons nous prononcer : je vous engage à montrer une belle unanimité, afin de favoriser la mise en oeuvre rapide de solutions aux problèmes de présence médicale sur notre territoire.

En tant que parlementaire de la majorité, Jean-Luc Fichet se trouvait dans une position plus délicate. Nous avons travaillé tous deux dans le seul but de servir l'intérêt général, sans céder à l'influence ou aux pressions des différents professionnels.

La commission, à l'unanimité, décide d'autoriser la publication du rapport d'information.

La proposition de loi visant à préparer la transition vers un système énergétique sobre et portant diverses dispositions sur la tarification de l'eau et sur les éoliennes a soulevé des difficultés lors de son examen en première lecture au Sénat. Le 30 octobre dernier, l'adoption d'une motion d'irrecevabilité déposée par la commission des affaires économiques a conduit au rejet du texte. Après l'échec de la CMP, l'Assemblée nationale a adopté le 17 janvier 2013 une version modifiée de la proposition de loi. Les députés ont modifié jusqu'à son titre. En effet, les articles relatifs à l'énergie éolienne et à la tarification de l'eau, introduits en première lecture, n'avaient aucun lien direct avec l'objet initial du texte et risquaient d'être considérés comme des cavaliers législatifs. Le nouvel intitulé intègre les modifications apportées en cours de discussion. En seconde lecture comme en première, notre commission s'est saisie de ce second volet de la proposition de loi : les quatre articles relatifs à l'énergie éolienne font l'objet d'une saisine pour avis, les deux articles relatifs à la tarification de l'eau d'une saisine au fond.

L'Assemblée nationale n'a apporté que peu de modifications aux dispositions relatives à l'énergie éolienne. L'article 12 bis supprime les zones de développement de l'éolien (ZDE), désormais redondantes avec les schémas régionaux éoliens (SRE) et juridiquement fragiles. Plusieurs ZDE ont déjà été annulées par le juge administratif, pour des raisons de forme - méconnaissance des procédures de participation du public - ou de fond - insuffisance de potentiel éolien. Or, la conséquence en est la perte du bénéfice de l'obligation d'achat de l'électricité produite à un tarif favorable.

L'Assemblée nationale a ajouté que l'autorisation d'exploiter délivrée dans le cadre de la procédure des installations classées pour la protection de l'environnement (ICPE) « tient compte » des parties du territoire régional propice au développement de l'énergie éolienne, définies par le schéma. Cette précision résulte d'un amendement présenté en séance publique par le gouvernement, reprenant une idée du rapporteur initial de notre commission des affaires économiques, Roland Courteau. Désormais, le texte établit un lien juridique souple entre les autorisations ICPE d'installations éoliennes et le zonage prévu par les schémas régionaux éoliens. Le préfet pourra se référer à ces derniers pour justifier ses décisions d'autorisation ou de refus, mais aussi s'en écarter s'il estime qu'un projet d'implantation concret présente un intérêt réel, même s'il ne correspond pas au zonage du schéma. Je vous propose de donner un avis favorable à l'article 12 bis ainsi modifié.

L'article 12 ter traite du passage en souterrain dans les sites et espaces remarquables du littoral des câbles nécessaires au raccordement aux réseaux d'électricité des installations marines utilisant les énergies renouvelables. L'Assemblée nationale a reformulé l'obligation du raccordement souterrain ; et la disposition selon laquelle l'autorisation est refusée si les canalisations portent atteinte à l'environnement ou aux sites et paysages remarquables. Je vous propose de donner également un avis favorable à l'adoption de cet article.

Les deux derniers articles relatifs à l'énergie éolienne ont été adoptés par les députés sans modification. L'article 12 quater autorise, en dérogation au principe d'urbanisation en continuité, l'implantation d'éoliennes dans les communes littorales des départements d'outre-mer ; l'article 15 supprime l'obligation pour les parcs éoliens de comporter au minimum cinq éoliennes. Nous avions émis un avis favorable à l'adoption de ces deux articles en première lecture : je vous propose de le confirmer.

Les articles 13 et 14 relatifs à la tarification de l'eau ont fait l'objet de nombreuses modifications. L'article 13 introduisait explicitement la tarification sociale du service de l'eau dans le code général des collectivités territoriales (CGCT). L'article 14 prévoyait le lancement d'une grande expérimentation nationale sur cinq ans, autorisant les collectivités territoriales à créer la tarification sociale de l'eau. Afin notamment de garantir la sécurité juridique de cette expérimentation, le gouvernement a déposé six amendements sur ces deux articles.

Les premiers alinéas de l'article 13 prévoient que les ménages occupants d'immeubles à titre principal peuvent constituer une catégorie d'usagers, à laquelle un tarif spécifique est appliqué. Le troisième alinéa détaillait les modalités de mise en oeuvre : possibilité d'une première tranche gratuite, tarification différenciée en fonction des revenus ou de la composition du foyer. Je souligne que la tarification progressive et sociale existe déjà, à Dunkerque par exemple. Un amendement du gouvernement a supprimé ce troisième alinéa, jugé trop imprécis et source de fragilité juridique. Il est apparu préférable de ne pas modifier le droit existant sur ce point et, en contrepartie, de mieux encadrer l'expérimentation. Je vous propose de donner un avis favorable à cet article et d'attirer l'attention du gouvernement sur le fait qu'en l'état actuel de la proposition de loi, les collectivités territoriales ayant mis en place une tarification progressive et sociale de l'eau, et notamment celles ayant opté pour une première tranche de consommation gratuite, risquent de voir leur situation fragilisée en cas de recours. En revanche, les collectivités se lançant à l'avenir dans la tarification sociale bénéficieront d'un cadre juridique sécurisé et renforcé.

A l'article 14, cinq amendements du gouvernement ont précisé les contours de l'expérimentation. La date de début de l'expérimentation a été reportée à la promulgation de la loi et non plus au 1er janvier 2013. L'expérimentation ne porte plus uniquement sur la tarification sociale de l'eau, mais aussi sur les moyens de favoriser l'accès à l'eau, pour tous les foyers en difficulté, et non uniquement des abonnés actuels. La modulation du tarif de l'eau est prévue, selon les revenus ou le nombre de personnes composant le foyer. Le tarif progressif peut inclure une première tranche gratuite pour les abonnés en grande vulnérabilité.

Le gouvernement a également opportunément précisé les modalités de répartition du surcoût induit par la tarification sociale. Un risque de rupture d'égalité devant le service public avait été soulevé ici, du fait d'un surcoût considérable pour certains abonnés en compensation des tarifs gratuits ou sociaux. Il y aura certes une majoration du tarif pour les tranches supérieures de consommation et pour les foyers aux revenus plus élevés, mais un plafond est désormais prévu par la loi. Le tarif le plus élevé appliqué par mètre cube ne pourra excéder le double du prix moyen du mètre cube pour une consommation de référence fixée par arrêté. Et les communes s'engageant dans l'expérimentation pourront contribuer au financement de l'aide à l'accès à l'eau à partir des dépenses d'aide sociale du budget général.

Autre amendement adopté par l'Assemblée nationale : la subvention attribuée par les communes au Fonds de solidarité pour le logement (FSL) pourra désormais dépasser le plafond légal de 2 % du montant des redevances d'eau ou d'assainissement. Il sera donc possible de globaliser la gestion des aides aux impayés et des aides aux foyers à faible revenu, avec un versement unique par le FSL incluant les aides du département. En l'absence d'intervention de celui-ci, la subvention peut être versée au centre communal d'action sociale (CCAS), qui reversera les aides pendant la durée de l'expérimentation. Le service assurant la facturation de l'eau signera une convention avec les gestionnaires de services et les collectivités territoriales dont il perçoit les redevances. La diversité des modes de gestion du service public de l'eau a ainsi été prise en compte.

L'accès aux données personnelles des abonnés est nécessaire pour déterminer l'éligibilité au tarif social de l'eau. Que de débats en première lecture... Un amendement du gouvernement a finalement sécurisé le mécanisme : les organismes devant fournir les données sont clairement identifiés : il s'agit des organismes de sécurité sociale, de gestion de l'aide au logement, ou de l'aide sociale. La Cnil sera consultée, pour veiller à la protection des données confidentielles.

Le dispositif expérimental est désormais bien encadré, la répartition du surcoût induit bien précisée. En revanche, je déplore que les amendements que nous avions adoptés en première lecture n'aient pas été repris. Ils reportaient la date limite de dépôt des demandes d'expérimentation au 31 décembre 2014, afin de permettre aux nouvelles équipes municipales élues en mars 2014 d'entrer, si elles le souhaitent, dans le dispositif. Compte tenu du coût et de la lourdeur d'une telle expérimentation, les équipes actuelles risquent d'hésiter fortement à s'engager, à l'approche des élections. Je vous propose donc de donner un avis favorable à l'article 14, sous réserve de l'adoption de l'amendement que je vous soumets à nouveau.

Je suis hostile à la décision prise à l'Assemblée nationale d'autoriser des sites de moins de 5 éoliennes, qui vont miter notre territoire. Je suis également hostile à la suppression des ZDE. Les schémas régionaux de développement éolien sont définis sans concertation avec les élus locaux. Dans l'élaboration des ZDE, les élus avaient leur mot à dire, ils veillaient à ce que l'on ne fasse pas tout et n'importe quoi. Notre chance, en région Centre, a été de réaliser une ZDE avant que le schéma régional ne soit finalisé. C'est donc la ZDE qui prime. Dans le cas contraire, nous aurions eu des éoliennes un peu partout, sans zones de respiration dans la ligne d'horizon. Je pense que le groupe UMP partagera mon avis.

Le rapport Ollier-Poignant a ouvert la voie à la complexification volontaire des règles applicables à l'implantation d'éoliennes. Une volonté simple est à l'oeuvre : arrêter le développer de l'éolien en France, en vertu d'une vision idéologique déguisée en défense du paysage. Cette entreprise, hélas, a réussi. Or la France ne peut pas rester hors du monde : tourner le dos aux énergies renouvelables qui, en Europe, suscitent 250 milliards d'euros d'investissement - contre 15 milliards d'euros dans le nucléaire - est proprement suicidaire. Le texte répond à ces enjeux en relançant la filière. Nous observons une diminution du coût de l'éolien terrestre ; les schémas régionaux nous prémunissent contre tout mitage. Le préfet tiendra compte de cet aspect. Au final, les ZDE sont devenus inutiles et risquées. Enfin, nous nous sommes dotés d'une démarche ICPE extrêmement claire. Ceux qui veulent garder les ZDE ont surtout comme préoccupation de retarder le développement de l'éolien en France, cela me paraît très clair.

C'est tout le contraire ! J'ai fait ma ZDE dans mon territoire : nous développons les éoliennes de façon concertée, avec les associations et les citoyens.

La suppression des ZDE vise précisément à ne pas ralentir l'implantation d'éoliennes. La France est plus lente que tous les autres pays à les installer, ce qui nous empêche de développer nos capacités en matière d'énergie éolienne.

Sur la redondance entre ZDE et schémas régionaux éoliens, je rappelle la fragilité juridique dont pâtissent les ZDE : dans de nombreux départements, soit le potentiel éolien s'est révélé difficile à démontrer, soit les procédures de participation du public n'ont pas été respectées, avec les graves conséquences que j'ai rappelées. Pour autant, les promoteurs n'agiront pas comme bon leur semble : l'Assemblée nationale a repris à son compte l'amendement Courteau : on ne pourra construire que dans les zones considérées comme favorables dans les schémas régionaux.

Sur le nombre de mâts, l'Assemblée nationale a tranché pour l'absence de seuil. Nous saurons demain si la commission des affaires économiques retient le seuil de trois mâts - plutôt que cinq - pour lequel le Sénat s'était déjà prononcé à l'occasion des débats relatifs au Grenelle. Pour ma part, je ne vois pas d'inconvénients à ne pas préciser de seuil. Si la commission des affaires économiques se prononçait pour un seuil de trois mâts, nous pourrions toutefois nous y rallier.

Fixer un chiffre est inopportun : le texte doit aussi permettre aux trois régions qui n'arrivent pas à implanter d'éoliennes - bocage, densité d'habitation, etc. - d'y parvenir. En outre, pour les constructeurs, passer de cinq à un augmente les coûts unitaires de raccordement au réseau. Les contraintes économiques joueront. Nous avons déjà eu ce débat à l'occasion du passage en CMP de la loi de 2005.

L'Eure-et-Loir est le premier département de France en termes d'éoliennes. J'ai eu le privilège de réaliser la première ZDE de la région : tout s'est très bien passé, nous avons planché pour déterminer les meilleures zones. Malheureusement, le schéma régional a exclu une partie de ma ZDE, provoquant l'incompréhension totale des personnes qui y avaient travaillé. Les services de l'Etat nous bloquent en permanence !

La situation en Eure-et-Loir est certainement celle que vous décrivez, mais dans la plupart des autres départements, elle est exactement inverse : ce sont les ZDE qui ont bloqué la construction des éoliennes.

Quel argument l'Assemblée nationale a-t-elle donné pour ne pas retenir l'amendement n°1 que vous nous présentez à nouveau ?

Je n'ai pas d'explication plausible. Il s'agit plus vraisemblablement d'un oubli que d'une volonté délibérée de ne pas le prendre en compte.

L'amendement n° 1 est adopté.

L'amendement de cohérence n° 2 est adopté.

Le rapport pour avis est adopté.