Nous recevons ce matin le professeur Dominique Maraninchi, dont la désignation en qualité de directeur général de l'Afssaps, l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, est imminente.

Ce poste ne fait pas partie de ceux pour lesquels un avis formel, fondé sur un vote à bulletin secret, est requis de notre commission au titre de l'article 19 bis de notre Règlement. Pour autant, compte tenu de l'actualité sur la sécurité des médicaments, il nous a semblé intéressant de vous rencontrer. Vous pourrez ainsi nous indiquer comment vous concevez votre future charge, dont nous mesurons la difficulté et l'ampleur.

Vous nous avez communiqué un certain nombre de documents vous concernant, ce dont je vous remercie. Ils ont été distribués aux commissaires.

Si vous en êtes d'accord, je vous propose de nous présenter votre parcours et vos intentions puis de répondre aux questions de nos collègues sénateurs.

L'Afssaps est responsable de la sécurité des produits de santé et doit, à ce titre, se prononcer sur les bénéfices et les risques liés à leur consommation.

En tant que médecin, je me suis rapidement engagé dans la recherche thérapeutique, notamment pour les leucémies et les cancers pour lesquels des traitements raisonnablement efficaces devaient être développés. Dans un cadre académique, j'ai essayé, en trente-cinq ans de carrière, de mieux traiter des maladies réputées incurables. Mes contributions ont été d'ordre scientifique et j'ai toujours essayé de bien évaluer les bénéfices et les risques pour les malades. J'ai tenté d'augmenter les doses de traitement pour vaincre la maladie et je me suis servi de nouvelles techniques dans les années soixante-dix, comme les greffes de moelle qui n'étaient pas très tendance à l'époque.

Nous nous sommes ensuite rendu compte que les malades qui étaient guéris l'étaient moins par la chimiothérapie que par les réactions de leur système immunitaire. Nous avons donc recherché quelles étaient les composantes de ce système qui pouvaient amener à la guérison. Nous avons avancé, mais beaucoup reste à faire en ce domaine. Je me suis très vite penché sur les produits de santé qui pouvaient moduler le système immunitaire pour amener à la guérison. J'ai travaillé avec des firmes sur les biotechnologies dans les années quatre-vingt. Rapidement, certains de ces produits de santé ont pu être administrés au plus grand nombre : il y a eu des succès, mais aussi beaucoup d'échecs.

Impliqué dans la thérapeutique, je supportais difficilement l'idée de traiter tous les malades de façon identique et de constater que seul un petit nombre bénéficiait du traitement. Nous avons donc travaillé sur la génétique pour que les traitements soient plus efficaces et personnalisés.

Comme notre vocation est de traiter les personnes malades, nous devons les informer mais aussi les écouter. J'ai donc travaillé dans le champ des sciences humaines et sociales pour comprendre le regard des malades sur les traitements. Des sociologues et des économistes sont ainsi venus au sein de l'hôpital. Les malades n'ont pas le même regard que les médecins ni les scientifiques. Nous devons toujours garder à l'esprit que si nous essayons de produire des bénéfices thérapeutiques et de limiter les risques, c'est pour les patients.

J'ai également été amené à prendre des responsabilités managériales en dirigeant, pendant seize ans, l'institut Paoli Calmettes à Marseille, qui est le deuxième centre de lutte contre le cancer en France après Villejuif. Ce centre compte 1 200 salariés et 150 chercheurs et il est très impliqué dans la vie des patients.

Deuxième responsabilité managériale : j'ai présidé le conseil d'administration de l'institut de lutte contre le cancer (INCa) en 2006, dans une période de crise financière et morale. Sous votre autorité, j'ai fait de mon mieux pour rétablir la confiance pour que cette agence puisse contribuer à lutter contre le cancer.

Tout au long de ma carrière, j'ai cherché à trouver de nouveaux médicaments pour traiter les malades. J'ai donc parfois contribué à leur conception, avec beaucoup d'échecs il est vrai, mais aussi quelques succès. J'ai été particulièrement mis à contribution lors de la crise de la transfusion sanguine, lorsqu'il fallait redonner confiance. A l'époque, j'ai rédigé un rapport sur la thérapie cellulaire qui a eu un impact assez important. J'ai aussi travaillé sur un dispositif permettant aux malades d'éviter des traitements inutiles.

Sur le plan déontologique, je suis guidé par ma formation médicale. Nous devons évoluer avec la société et les remises en cause doivent être permanentes. Nous devons être à l'écoute de ce qui se passe dans la société pour faire évoluer notre réflexion.

Aucun conflit d'intérêts ne peut m'être reproché, car je n'ai travaillé que dans le public, à l'exception d'une année passée à remplacer mon père qui était généraliste : ce fut d'ailleurs une bonne initiation à la pratique médicale. J'ai travaillé avec des compagnies industrielles en tant que partenaires dans la recherche-développement. Dans ce cadre, j'ai mis un terme au développement de très nombreux produits car les risques dépassaient les bénéfices. C'est ce qu'on appelle le go or not to go : quand on traite des malades, il faut savoir déclencher le not to go à temps.

Un mot sur ma motivation : j'estime que la diffusion des produits de santé doit être régulièrement révisée. La crise actuelle est un drame pour chacun des malades et des familles concernés. Le médicament d'une firme est en cause mais cette crise a peut être des composantes systémiques qu'il nous faut corriger rapidement. En matière de produits de santé, n'oublions pas que les bénéfices, mais aussi les risques, sont pour les patients.

La façon dont sont réalisées les expertises doit être réexaminée, notamment en ce qui concerne les signaux faibles. La démocratie sanitaire est essentielle : la participation des patients dans les diverses commissions est un réel atout. Face à cette crise de confiance, de nouvelles valeurs doivent être prônées : la relation bénéfice-risque doit bénéficier aux patients et l'expertise doit être proactive, c'est-à-dire anticiper. La veille doit donc être permanente et concerner tous les produits de santé distribués en France.

Les autorisations de mise sur le marché (AMM) fonctionnent bien, même si des améliorations sont toujours possibles. Grace à l'Afssaps, la France occupe dans le monde une place de choix. Mais les choses évoluent très vite et ce n'est pas parce qu'un produit est autorisé un jour donné que le contexte ne change plus ensuite. Une des grandes failles de notre système est de ne pas suivre un médicament après son AMM. Alors que l'autorisation est donnée dans un contexte précis, 50 % des prescriptions se font en dehors de l'autorisation. Comment prétendre alors que le rapport bénéfice-risque reste favorable au patient ? Ce phénomène est mondial : aux Etats-Unis, on appelle cela le off label. Cela pose des problèmes de remboursement mais surtout de sécurité.

J'en viens aux conflits d'intérêts : le soutien financier doit être transparent. Vous travaillez sur une proposition de loi en ce sens, je crois. Le Physician Payments Sunshine Act permet de faire la lumière sur les liens entre médecins et firmes. On ne peut faire de prévention si l'on ne connaît pas les intérêts. De plus, la collégialité étendue est une nécessité : ainsi, les patients devront participer aux commissions de suivi.

N'étant pas dans un monde statique, nous devrons entrer dans une culture du suivi et de l'adaptation. La science et la santé évoluant, nous ne pouvons nous contenter d'une seule évaluation pour un médicament. Afin de prendre en compte les signaux faibles, nous devrons stimuler les déclarants, même s'ils peuvent être jugés naïfs.

Être vigilant, c'est aussi avoir une vision stratégique. Si un produit a peu de bénéfices, il comporte donc beaucoup de risques. Tout en respectant l'indépendance des évaluateurs et des agences, nous devrons suivre de près ces produits. Être vigilant, c'est aussi s'interroger lorsqu'un produit utilisé en France ne l'est pas ailleurs.

Ce qui compte dans la thérapeutique, c'est la fonction d'utilité, mais celle-ci évolue avec le temps. Notre pays, grand consommateur de médicaments, a su adopter des comportements plus rationnels, comme avec les antibiotiques.

Grâce à cette crise de confiance, nous aurons peut-être à l'avenir un autre regard sur les produits de santé, probablement moins consumériste. Je veillerai à la transparence et à l'information du public, des élus et des professionnels, le jargon des experts n'étant pas toujours accessible. Les nouvelles politiques de santé devront être mieux comprises et appliquées de façon plus efficace.

Envisagez-vous de modifier le financement actuel de l'Afssaps ?

Le circuit du médicament actuel vous convient-il : Afssaps, AMM, commission de transparence, comité économique des produits de santé (Ceps) ? Cette dilution des responsabilités est-elle acceptable ?

Une agence telle que l'Afssaps ne devrait-elle pas informer les politiques en cas d'alerte ? Dans le cadre de la mission Mediator, nous avons auditionné divers hommes politiques qui nous ont dit qu'ils n'étaient pas au courant de ce qui se passait, et cela a duré une quinzaine d'années ! Avez-vous l'intention de modifier ces pratiques ?

Durant votre présentation, vous avez utilisé à diverses reprises la notion de « produits de santé ». Or, le circuit de ces produits ne passe pas par l'Afssaps. Nous l'avons encore vu lors de la transposition de diverses directives, selon des modalités sur lesquelles je n'étais d'ailleurs pas d'accord, notamment sur les produits de santé d'occasion.

Enfin, je suis surpris que vous considériez que la consommation hors AMM n'est de la responsabilité de qui que ce soit. N'est-il pas du rôle de l'agence d'intervenir pour faire respecter les préconisations de l'AMM ?

Je ne sais s'il faut vous plaindre ou vous féliciter d'avoir été choisi pour diriger l'Afssaps. Vous arrivez dans un moment difficile. De plus, même si vous le vouliez, vous ne pourriez modifier les financements de l'Afssaps : le ministre a annoncé son intention de le faire, mais il devra passer par le Parlement. Je prêchais dans le désert depuis de nombreuses années et je me félicite que le ministre vienne de se rallier à mes arguments. Depuis le 1er janvier dernier, en effet, l'Afssaps était financée à 100 % par l'industrie pharmaceutique ; retournement récent de situation : le ministre décide que l'Afssaps sera désormais financée par l'Etat.

Je souhaiterais que tous les experts qui travaillent pour l'Afssaps soient comme vous : qu'ils n'aient aucun lien d'intérêts avec des groupes privés. Avez-vous lu le rapport de l'Igas sur le Mediator ? Souscrivez-vous à ses conclusions ? Il est notamment dit que l'on met sur le marché des médicaments qui ont une balance bénéfice-risque présumée favorable, alors que pour leur retrait, les risques doivent être avérés, ce qui explique que l'instruction d'un dossier d'AMM par l'Afssaps dure en moyenne cent jours et qu'un retrait d'un médicament comme le Mediator prenne des années. J'espère que les choses vont s'améliorer avec la publication de la liste des soixante-dix-sept médicaments. Le déséquilibre est en effet patent. Pour les patients, il y a des bénéfices et des risques et il serait bon que pour l'industrie pharmaceutique, il n'y ait pas que des bénéfices et que les doutes bénéficient aux patients.

Le rapport dit encore que compte tenu des liens que l'Afssaps entretient avec l'industrie pharmaceutique, le conflit d'intérêts est patent. Qu'en pensez-vous ?

Vous n'avez pas parlé du périmètre de l'Afssaps. Un de vos collègues, le professeur Vallancien, souhaite intégrer l'Institut national du cancer (INCa) et l'agence de biomédecine (ABM) à la Haute Autorité de santé (HAS).

Peu de médecins ont été nommés à la tête de l'Afssaps et les choses ne se sont en général pas très bien terminées pour eux. A la suite du rapport de l'Igas et de l'Inspection générale des finances (IGF), M. Mattei a mis fin aux fonctions de M. Duneton, estimant qu'un médecin ne savait pas gérer. Nous avons entendu dire qu'un administrateur allait vous être adjoint : pouvez-vous nous en dire plus ?

Je répondrai d'abord aux questions de M. Barbier. Pour que l'Afssaps remplisse pleinement ses missions et qu'elle ait les moyens de ses ambitions, elle doit disposer d'un budget suffisant. En ce qui concerne son origine, ce n'est pas à moi de me prononcer, même si une taxation directe de l'industrie pharmaceutique serait sans doute une solution raisonnable.

J'en viens au circuit du médicament qui passe par diverses agences et commissions. A l'étranger, ce circuit n'est pas forcément intégré. En France, tous les organismes qui traitent du médicament doivent travailler de façon coordonnée. Nous n'avons pas besoin d'un quelconque Big brother. L'analyse bénéfice-risque de l'Afssaps devra être à la fois statique et évolutive et tenir compte de l'avis des autres organismes français et internationaux. Un médicament qui ne serait pas jugé utile par d'autres intervenants devra faire l'objet d'un suivi particulièrement rigoureux de notre part.

Les partenaires industriels qui obtiennent une AMM pourront bien évidemment faire du développement post-AMM, mais ils devront soumettre à l'Afssaps un dossier d'extension. Cela suppose un dialogue permanent. La FDA américaine, Food and Drug Administration, connaît les mêmes problèmes puisque certains médicaments sont prescrits off label. Des enquêtes ad hoc devront être menées par l'agence pour repérer le risque de diffusion hors AMM. Si ce risque est avéré, il faudra demander à la firme de déposer un dossier d'extension pour garantir la sécurité des personnes traitées.

Dans le domaine du cancer, nous avons un référentiel de bon usage des médicaments : pour ces derniers, nous réexaminons chaque année la relation bénéfice-risque pour la corriger et, si une extension est détectée, nous la prenons en compte avec un « protocole temporaire de traitement ». L'AMM n'est donc pas acquise une fois pour toutes.

Chaque organisme peut donc avoir ses propres responsabilités mais il devra travailler de façon coordonnée avec les autres agences.

L'ancienne Agence du médicament reposait sur des principes identiques à ceux de la FDA qui préserve le politique de toute responsabilité en matière de médicament. Si le directeur de la FDA faillit à ses missions, il est révoqué pour ne pas entamer la confiance des Américains dans cette administration. Le devoir de l'Afssaps, c'est d'informer en toute transparence nos concitoyens et les politiques. Nous souffrons du cloisonnement des informations. Il faut donc les faire remonter pour que des décisions soient prises. Je veillerai à aller chercher mes informations auprès des experts pour prendre les décisions qui s'imposent et informer le pouvoir politique.

Le champ des produits de santé est très large et si l'Agence s'intéresse aux médicaments, elle doit aussi viser au-delà. Avant la mise sur le marché de certains produits médicaux qui peuvent modifier la santé de la population, une évaluation médicale du bénéfice-risque doit être menée. Nous avons connu une crise sanitaire majeure avec le Sida et les tests sur le Sida ont fini par être sérieusement contrôlés : on ne pouvait en effet tolérer un faux diagnostic de cette maladie.

L'Agence devra se préoccuper de la consommation hors AMM. Elle devra l'apprécier au moyen de sondages, d'études, de rapports de l'assurance maladie : par nature, la consommation hors AMM est à risque.

J'espère que, dans trois ans, on parlera moins des conflits d'intérêts : notre société est mûre pour accepter la transparence complète d'un parcours, d'une expérience. Aux Etats-Unis, la transparence et la vérification sont de mise en ce domaine. Nos industriels devront déclarer les montants qu'ils versent aux médecins, aux scientifiques et aux organes de publication dits scientifiques qui font de l'information ou de la vulgarisation pas totalement neutres. Il faut savoir si un journal est totalement financé par l'industrie pharmaceutique.

Et les sociétés savantes ?

Effectivement, même chose pour les sociétés dites savantes et les organisateurs de congrès. Il s'agit d'une nécessité sociale et il n'y a pas de honte à être financé par l'industrie pharmaceutique.

J'en viens aux questions de M. Autain. Bien évidemment, l'AMM n'est pas éternelle. Les agences doivent suivre en permanence les évolutions des connaissances pour, éventuellement, retirer l'AMM. Dans la mesure où le bénéfice diminue et que le risque augmente, nous devrons solliciter l'industriel pour qu'il fournisse des études supplémentaires. S'il refuse, la vigilance sera renforcée. Nous serons jugés sur notre capacité à retirer les AMM et à réduire le nombre de médicaments mis sur le marché qui est, en soi, un facteur de risque.

Il n'y aura pas besoin de retirer les AMM si les médicaments ne sont pas mis sur le marché !

Oui, mais il faut raisonner en termes de stock et de flux. Le stock est considérable : il y a 20 000 médicaments sur le marché, soit deux fois plus qu'en Allemagne. Nous devrons donc aussi examiner les produits anciens.

J'en viens au périmètre des agences sanitaires : nous ne sortirons pas de la crise actuelle par un simple meccano. Notre système fonctionne et une redistribution des cartes ne serait en rien une garantie. Ainsi, l'INCa a quelques responsabilités dans le domaine du médicament et il les exerce avec l'Afssaps et la HAS. Nous avons un triple timbre pour tous les référentiels de ces médicaments. Pour les référentiels de bonnes pratiques, nous avons un double timbre : INCa et HAS. Cela s'appelle la coordination et l'économie d'échelle. En revanche, si les agences ne se parlent pas et ne travaillent pas ensemble, il faudra s'inquiéter.

Plutôt que de s'interroger sur le périmètre, mieux vaudrait se pencher sur la responsabilité de chaque organisme. De plus, on ne peut assumer sa responsabilité si l'on ne dispose pas des informations des autres agences. En tant que président de l'Afssaps, je ne pourrai pas prendre de décisions sans informations fiables. La coordination et l'échange sont donc indispensables pour aboutir à un système beaucoup plus réactif.

La présidente de l'agence et le ministre ont évoqué l'éventualité d'un binôme. En tant que médecin, mon niveau de compétence en matière de gestion est extrêmement bas par rapport aux grands serviteurs de l'Etat. Le ministre souhaitant nommer un médecin pour rétablir la confiance dans la thérapeutique, j'assumerai donc cette fonction. En ce qui me concerne, j'ai toujours travaillé en binôme : deux regards valent mieux qu'un et il y aura largement du travail pour deux. Je ne suis donc pas inquiet, loin de là.

Merci pour toutes ces explications : nous vous souhaitons bon courage car votre tâche ne sera pas aisée. Vous aurez notre soutien pour que votre action soit rapide, efficace et transparente. Si l'on nous propose des textes en ce sens, nous les voterons. Lorsque vous serez installé, nous vous recevrons une nouvelle fois pour faire le point sur les dossiers en cours.

Nous n'avons pas de raison de ne pas nous associer à ces propos !

Je vous remercie de votre écoute et je reviendrai volontiers devant vous pour échanger et bénéficier de vos conseils.

Nous devons désigner un rapporteur sur le projet de loi n° 2911 (AN-XIIIe législature) relatif à la bioéthique, que vient d'adopter l'Assemblée nationale. J'ai reçu la candidature d'Alain Milon.

Peut-on avoir une idée du calendrier ?

Le passage en séance pourrait intervenir, semble-t-il, autour du 5 avril, mais sans doute faudrait-il envisager une date postérieure si une commission spéciale devait être constituée.

Lors de la dernière loi de bioéthique nous n'avions pas eu recours à la création d'une commission spéciale.

Je voudrais évoquer la proposition de loi n° 267 sur la lutte contre l'habitat indigne dans les départements et régions d'outre-mer que les députés viennent de nous transmettre. Elle a été renvoyée pour examen au fond à la commission de l'économie ; notre collègue Serge Larcher suggère donc que nous demandions à en être saisis pour avis, auquel cas il se propose comme rapporteur pour avis.

A l'initiative du président Larcher, la commission recevra l'ensemble des partenaires sociaux le 2 mars prochain à 15 heures pour un échange, selon une formule inédite, sur l'agenda social pour 2011 : ils pourront nous donner leur sentiment puis tous nos collègues les interrogeront très librement, puisque l'ensemble des sénateurs sera convié à cette réunion.

Y aura-t-il la CGT ?

Non car elle a décliné l'invitation qui lui a été adressée, bien que non signataire de l'agenda social pour 2011.

Un dernier sujet que je souhaite évoquer : les stages pour les étudiants. Vous adressez à la commission de nombreuses recommandations. Certes, les différentes directions du Sénat, et notamment les commissions, peuvent désormais recevoir des stagiaires mais nous ne pouvons accueillir qu'un seul stagiaire à la fois. Je vous recommande d'adresser vos demandes à la direction des ressources humaines, qui est en charge de ces dossiers. Je rappelle d'ailleurs que vous pouvez aussi prendre un stagiaire à titre personnel - je l'ai déjà fait.

Moi aussi.