Interventions sur "l’hôpital" de Guy Fischer

Madame la ministre, depuis plusieurs mois, nous assistons, de la part de la Fédération hospitalière privée, qui représente les établissements de santé commerciaux, à une véritable campagne de dénigrement de l’hôpital public, qui se trouve accusé d’être trop coûteux. Cette campagne est inacceptable quand on sait que les hôpitaux publics, qui ne sélectionnent pas leurs patients et les pathologies rentables, sont victimes d’un mode de financement fondé sur l’activité, la tarification à l’activité, la T2A, qui doit être revu si l’on veut éviter que les hôpitaux, qui connaissent déjà d’importantes difficultés fin...

M. Guy Fischer. Entendez-vous mettre fin à une gestion strictement comptable de l’hôpital public, dont le directeur est devenu, avec la loi HPST, le financier en chef ? Entendez-vous apporter enfin aux établissements publics de santé les financements nécessaires à l’accomplissement de leurs missions de service public ?

Il s’agit, madame la ministre, d’une divergence de fond entre nous. À nos yeux, certaines missions de service public, notamment dans le domaine de la santé, ne peuvent, par nature, être rentables. La santé ne sera jamais, contrairement aux rêves de certains, une marchandise ! L’hôpital public souffre, en fait, de son sous-financement. De la même manière, nous entendons dénoncer l’adoption d’une disposition par le Sénat, confirmée en commission mixte paritaire, autorisant les directeurs d’ARS à exiger des directeurs des établissements publics de santé qu’ils opèrent, dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre, de très nombreuses suppressions de postes. La généralisation d...

Depuis plusieurs années, il est devenu de coutume que le projet de loi de financement de la sécurité sociale soit l’occasion d’un débat particulier. En 2008, nous avons ainsi discuté de l’hôpital. Compte tenu de l’intérêt des Françaises et des Français mais aussi des sénatrices et des sénateurs pour ce sujet, je vous propose de consacrer le débat à venir à la question des dépassements d’honoraires et de laisser les parlementaires, qui ont fait preuve durant nos travaux de beaucoup d’imagination, libres d’agir par voie d’amendements. Vous pouvez compter sur les sénatrices et les sénateurs...

...forme d’une disposition introduite en commission et qui prévoit que les directeurs des agences régionales de santé pourront exiger, avant de mettre les établissements publics de santé sous tutelle, que les directeurs des établissements publics de santé opèrent de véritables plans sociaux. Vous avez beau vous défendre du contraire, c’est écrit noir sur blanc. J’ai cité tout à l’heure l’exemple de l’hôpital de Charleville-Mézières et la fermeture de la maternité d’Ivry ; on pourrait multiplier les exemples. Autant dire que les inquiétudes sont grandes dans le secteur hospitalier. Aussi, je citerai ce que déclarait M. Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France, à un grand journal du soir : « Jusqu’à présent, les efforts d’économie ne se sont pas traduits par un rationnem...

...se, par exemple, aux pouvoirs donnés aux directeurs des agences régionales de santé afin de contraindre les directeurs des hôpitaux à participer à un CHT – je sais bien que le texte a été modifié et que les CHT ne pourront être mis en place que par le biais du volontariat et sur décision de la commission médicale d’établissement –, ce qui ne sera pas sans conséquence sur l’organisation interne de l’hôpital. Je pense également à la mesure qui oblige le directeur à fusionner son établissement avec un autre. La commission a travaillé sur ce sujet. J’avais parlé, la semaine dernière, « d’enfumage » de la part tant du rapporteur et du président de la commission des affaires sociales que de Mme la ministre, et j’avais démontré que ce projet de loi donnerait un coup d’accélérateur aux réductions d’effect...

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, comme nous vous en avons fait précédemment la démonstration, malgré les évolutions résultant des travaux de la commission, le directeur de l’établissement va devenir le patron de l’hôpital, sans avoir à subir un véritable contre-pouvoir. Toutefois, à quelques exceptions près, l’article 6 prévoit une limite à la liberté d’agir du directeur : la règle comptable. Madame la ministre, comment ne pas s’étonner que cet article organise le mode de direction des établissements publics de santé et instaure un mécanisme de mise sous tutelle des hôpitaux présentant un déséquilibre financier ?...

Laissez-nous au moins développer nos arguments ! On verra ensuite… Nous voulons, bien évidemment, renforcer les pouvoirs de la commission médicale d’établissement, pour contrebalancer la toute-puissance du directeur de l’hôpital, qui va donner un sens « managérial » à sa gestion, même si Mme la ministre s’en défend. Nous avons déjà beaucoup insisté sur ce point et nous continuerons à le faire dans les trois semaines qui nous restent pour l’examen du texte… Mais il est véritablement surprenant – cela correspond toutefois à cette logique « managériale » – que la signature des contrats de pôle d’activité soit du ressort ex...

Madame la ministre, les quelques concessions faites aux médecins de CHU sur ce qu’il est convenu d’appeler « la gouvernance de l’hôpital », que le Président de la République vous a demandé de traduire immédiatement en amendements, n’ont rien changé sur le fond. Chacun a bien compris que, en dépit de ces amendements de dernière minute, vous ne renoncez pas à mettre en place ce que le Mouvement de défense de l’hôpital public, le MDHP, n’hésite pas à qualifier de « pouvoir vertical politisé détenu par les directeurs d’agences région...

La façon dont vous prétendez réformer la direction et la gestion des hôpitaux ne permettrait pas d’atteindre l’objectif que vous affichez d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. En effet, cette concentration de pouvoirs entre les mains du seul directeur d’un établissement hospitalier procède d’une vision étroitement budgétaire, comptable et, pour tout dire, « managériale » de l’hôpital public. Elle n’implique ni l’avis ni l’adhésion de ceux qui ont pour vocation et seule préoccupation de soigner le mieux possible des personnes qui souffrent. Bien sûr, cela ne se passera pas tout à fait comme je le dis, …

Cet amendement fait partie de ceux que nous avons déposés dans l’espoir de permettre le renforcement du rôle des conseils de surveillance. Cela ne signifie pas que nous pensions que ce projet de loi était amendable. Il est inacceptable, car contraire à notre conception de la démocratie sociale et sanitaire. L’hôpital qui naîtra demain de l’application de ce texte ne permettra pas, à notre sens, de satisfaire les besoins en santé de la population. Néanmoins, nous n’avons pas voulu rester muets sur le conseil de surveillance. Nous considérons que le sort qui lui est réservé relève d’une sorte d’indignité. C’est un recul sans précédent qui témoigne de l’idée que vous vous faites des personnels médicaux, paraméd...

...on des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques. Tout l’intérêt de cet amendement est de proposer une coopération entre la CME et le directeur de pôle pour établir une proposition de nomination et de mise en recherche d’affectation de personnels. En effet, la question est de savoir non pas seulement qui va décider mais plutôt, à l’inverse de la vision hiérarchique et cloisonnée de l’hôpital, comment travailler la transversalité et les coopérations afin de rendre un meilleur service. Pour aller plus loin, je ne vois pas non plus comment un médecin nommé dans un service contre l’avis de la CME pourra travailler avec ses collègues. Cette interrogation a déjà suscité des débats.

... du code de la santé publique tel qu’il est proposé dans la rédaction de ce projet de loi prévoit que le directeur de l’établissement dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement. Je dois le dire, madame la ministre, j’ai été étonné quand, en réponse aux orateurs qui étaient intervenus lors de la discussion générale le 13 mai dernier, vous avez déclaré : « Je ne veux pas d’un patron à l’hôpital » !

...a commission médicale d’établissement, ou plutôt, devrais-je dire, du président de la commission médicale d’établissement. La nuance n’est pas anodine puisque le président de la CME est nommé par le directeur de l’établissement ; il bénéficie même, en qualité de directeur adjoint, d’une part de rémunération variable dont le montant et les conditions seront précisément définis par… le directeur de l’hôpital. Est donc instauré un système de domination dans lequel chacun est tenu par quelqu’un : le président de la CME par le directeur de l’établissement, le directeur de l’établissement par celui de l’ARS… Disant cela, madame la ministre, je ne fais pas acte de défiance à l’égard des présidents de CME : je constate simplement que vous instaurez un système pernicieux qui pourrait ne pas rester sans co...

Oui, jusqu’à la fermeture de l’hôpital !

... conception du partage des responsabilités qui, une nouvelle fois, donne la primauté ou le pouvoir le plus important à une autorité nommée sur des critères plus politiques qu’administratifs, nous proposons la suppression d’un dispositif qui permettrait de s’opposer autoritairement aux décisions prises par la seule instance réunissant l’ensemble des catégories professionnelles présentes au sein de l’hôpital.

Depuis son passage à l’Assemblée nationale, ce projet de loi a connu, c’est le moins que l’on puisse dire, d’importantes modifications. Il est même complètement transformé ! Aussi, sous la pression des manifestants, et pour éviter une situation absurde où les budgets prévisionnels des établissements publics de santé auraient pu être décidés sans que jamais personne en dehors du directeur de l’hôpital en connaisse le contenu, vous avez proposé que le conseil de surveillance, qui est censé venir remplacer le conseil d’administration, soit tenu informé du budget prévisionnel et donne sur ce dernier un avis, comme sur les investissements. Cet avis, que nous avons obtenu à force de mobilisation, ne nous satisfait pas totalement. En effet, nous n’entendons pas participer à la création d’un organe ...

...icales les plus représentatives compte tenu des résultats obtenus lors des élections au comité technique d’établissement ». En somme, la représentation au sein du conseil de surveillance sera essentiellement le fruit de nominations. Mais sur quels critères seront-elles fondées ? Sans une véritable démocratisation globale, impliquant une révision de l’équilibre des pouvoirs dans l’organisation de l’hôpital, mais aussi au sein même du conseil de surveillance, cette dernière instance ne permettra pas de répondre aux objectifs que vous avez pourtant vous-mêmes fixés à la loi, et notamment celui-ci : « mieux adapter les politiques de santé aux besoins et aux spécificités de chaque territoire ». C’est pourquoi nous proposons de supprimer ce système de nominations pour le remplacer par une élection spéc...

...arviendraient pas à résorber le déficit des établissements dont ils assurent la direction. Vous les croyez tellement responsables que vous mettez même en œuvre des mécanismes de mise sous tutelle, n’hésitant pas à confier la gestion des hôpitaux aux mains du directeur général de l’ARS. En somme, la politique de votre gouvernement, notamment en matière budgétaire ne serait responsable de rien. Si l’hôpital connaît quelques problèmes d’organisation, ce n’est pas en raison de la succession des réformes, qui ne sont d’ailleurs même pas pleinement mises en œuvre alors que vous en imposez une nouvelle. Si les hôpitaux sont déficitaires, ce n’est naturellement pas la faute d’une politique budgétaire de rigueur. Tout le monde reconnaît que les hôpitaux publics sont sous-financés. Une question toutefois m...

...seil de surveillance. Une disposition que nous proposons de supprimer a même pour objet de permettre à une personnalité qualifiée d’en exercer la présidence. Nous y sommes formellement opposés. D’une manière plus générale, la commission reconnaît que, sur cet article au moins, le texte initial proposé par le Gouvernement était fondé sur un mépris total des différents acteurs de la gouvernance de l’hôpital. Après le passage en commission, l’article 5 a été quelque peu rééquilibré, même si la logique du « directeur-patron » n’est pas totalement remise en cause. Nous défendrons donc nos amendements et, sauf adoption de ceux-ci – mais nous ne nous faisons guère d’illusions sur ce point –, nous ne pourrons pas voter en faveur de cet article.