Séance en hémicycle du 15 mai 2009 à 15h00
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à douze heures cinquante-cinq, est reprise à quinze heures.
La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Article 6
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de l’article 6, aux amendements n° 424 et 331 faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 424, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le dixième alinéa (4°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique :
« 4° Soumet pour délibération au conseil de surveillance le programme d'investissement ;
La parole est à Mme Annie David.
Cet amendement tend à renforcer les pouvoirs du conseil de surveillance et vise à préciser que le directeur de l’établissement public de santé soumet pour délibération au conseil de surveillance le programme d’investissement de l’établissement. Le programme d’investissement d’un établissement public de santé a en effet d’importantes conséquences sur l’organisation hospitalière puisqu’il peut prévoir l’acquisition ou la cession de biens immobiliers, la diminution ou le renforcement en personnel ou en matériel lourd.
Vous l’aurez compris, il s’agit de dispositions qui pourraient avoir un effet non négligeable sur les conditions de travail des personnels hospitaliers.
Soucieux de respecter une conception offensive de la démocratie, nous souhaitons que le conseil de surveillance soit consulté à ce sujet. Mais j’ai constaté tout à l’heure que nous n’avions pas la même notion de la démocratie sanitaire.
L'amendement n° 331, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le dixième alinéa (4°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, après les mots :
d'investissement
insérer les mots :
après un débat préalable au sein du conseil de surveillance et
La parole est à Mme Gisèle Printz.
L’article 6 du projet de loi constitue, j’y insiste, un vrai transfert de pouvoir à l’hôpital, des médecins au directeur d’établissement. À cette occasion, on ne voit pas bien quel peut être le rôle du conseil de surveillance à l’intérieur de l’hôpital avec cet article.
En effet, celui-ci détermine le rôle du directoire dans des matières essentielles : le projet médical d’établissement ; le bilan social et la politique d’intéressement ; l’état des prévisions de recettes et de dépenses ; le programme d’investissement ; l’organisation interne ; les coopérations ; la gestion des biens immobiliers, etc. L’alinéa 7° laisse au seul directeur le pouvoir de décision.
À moins de faire du conseil de surveillance une simple chambre d’enregistrement, il est inimaginable qu’il n’y ait pas de débat à l’intérieur de l’établissement sur certains sujets essentiels comme l’investissement.
Il est même dangereux de s’en remettre, de fait, à la décision d’une seule personne – le président du directoire –, sans avis du personnel hospitalier.
Certes, nous avons adopté en commission un amendement de M. Barbier visant à préciser que la détermination du programme d’investissement s’effectue après avis de la commission médicale d’établissement, la CME, en ce qui concerne exclusivement les équipements médicaux. C’est un progrès !
Toutefois, pour nous, ce n’est pas suffisant. Il nous faut aujourd’hui impliquer les professionnels de santé sur l’avenir de leurs hôpitaux, ce qui passe nécessairement, sur un sujet aussi primordial que l’investissement, par un débat préalable au sein du conseil de surveillance.
Contrairement à vous, nous ne pensons pas que l’investissement se résume à une simple question de gestion. Les médecins doivent pouvoir exprimer publiquement leur avis sur ce point.
L’amendement n° 424 du groupe CRC-SPG est totalement incompatible avec les dispositions que le Sénat a adoptées à l’article 5 pour l’article L.6143-1 du code de la santé publique. La commission émet donc un avis défavorable.
En ce qui concerne l’amendement n° 331, l’objection est identique, même si votre amendement n’est pas tout à fait formulé dans les mêmes termes, madame Printz.
Le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 424. Nous serons effectivement plus efficaces collectivement si chacun reste dans son rôle : le conseil de surveillance pour la définition des orientations stratégiques et le directoire pour les décisions opérationnelles.
Quant à l’amendement n° 331, madame Printz, il y a non pas transfert de pouvoir vers le directeur, mais clarification des pouvoirs entre les différentes instances. C’est la raison pour laquelle je suis défavorable à l’amendement que vous avez défendu.
La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote sur l'amendement n° 424.
Je tiens à souligner de nouveau que nous sommes en désaccord profond avec cette nouvelle façon de fonctionner de l’hôpital : le conseil de surveillance d’un côté, le directoire de l’autre.
Nous souhaitons plus de démocratisation dans le fonctionnement des hôpitaux. C'est pourquoi nous proposons, au travers de nos différents amendements, de donner plus de pouvoir au conseil de surveillance, instance au sein de laquelle sont représentés tous les acteurs des services hospitaliers.
Nous soutiendrons donc ces deux amendements.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 426 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
Dans le treizième alinéa (6°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, après les mots :
de l'établissement
insérer les mots :
sur la base du projet médical d'établissement
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement vise à préciser que le projet d’établissement est arrêté sur la base du projet médical d’établissement. Cette disposition semble aller de soi, mais il est préférable de l’inscrire dans le texte.
L’objet des établissements publics de santé consiste d’abord et avant tout à dispenser des soins aux patients. Il appartient donc au projet médical d’établissement de préciser cet objet. Quoi de plus naturel, dès lors, que de prévoir que l’organisation hospitalière arrêtée par le directeur des établissements publics de santé doit chercher à satisfaire les orientations définies au projet médical d’établissement.
L'amendement n° 56, présenté par M. Pozzo di Borgo, est ainsi libellé :
Compléter le treizième alinéa (6°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique par les mots :
conformément au projet médical et au projet de l'établissement
La parole est à M. Yves Pozzo di Borgo.
La mesure présentée dans cet amendement semble aller de soi. Toutefois, à l’instar de mon collègue M. Debré à l’Assemblée nationale, elle me paraît nécessaire, ne serait-ce que pour panser les plaies de la communauté médicale.
J’annonce par avance que je retire les amendements n° 55 et 57, madame la présidente. Nous avons déjà eu un débat sur l’esprit de ces amendements et il est inutile d’y revenir. Je les retirerai avec joie si j’obtiens quelque satisfaction sur cet amendement.
Sourires
M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 426 vise à introduire une précision qui n’apporte rien
M. François Autains’exclame.
Pour ce qui est de l’amendement n° 56 de notre collègue Yves Pozzo di Borgo, la commission a donné compétence au directoire pour approuver le projet médical élaboré par le président de la CME, qui prépare le projet d’établissement et coordonne avec le directeur la politique médicale de l’établissement. La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Je vais également inviter les auteurs de ces amendements à les retirer : ces derniers sont en recul par rapport au texte puisque l’article 8, que vous adopterez certainement avec enthousiasme, prévoit que les deux démarches dont il est ici question sont établies non pas sur la base du projet médical d’établissement, comme vous le proposez, mais conformément à celui-ci. Une fois de plus, vous n’avez pas lu la loi…
Sourires
Madame la ministre, je tiens à vous remercier de vos explications, car cela nous avait effectivement échappé.
Nous avons souvent déposé des amendements selon le principe de précaution, car nous ne connaissions pas encore le texte.
Il y a longtemps que c’est dans l’article 8 !
Certes, mais le texte de la commission ne nous était pas encore parvenu !
Il se trouve que cette disposition est satisfaite. Je retire donc mon amendement.
M. Yves Pozzo di Borgo. Je bondis de joie après les explications de Mme la ministre et je retire mon amendement.
Sourires
L'amendement n° 56 est retiré.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L'amendement n° 332 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 427 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Dans le treizième alinéa (6°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, après le mot :
signe
insérer les mots :
conjointement avec le président de la commission médicale d'établissement
La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 332.
Avec le Gouvernement, nous sommes sur des voies parallèles en ce qui concerne l’organisation du pouvoir dans l’hôpital. J’ai l’espoir que, quelquefois, les parallèles se rencontrent, mais je sais combien c’est difficile en mathématiques.
Cet amendement tend à renforcer le pouvoir de la commission médicale d’établissement et vise à créer un équilibre des pouvoirs différent au sein de l’hôpital.
Vous aurez remarqué, madame la présidente, que ces trois amendements sont semblables, puisque M. Yves Pozzo di Borgo a déposé pratiquement le même…
L’amendement n° 55 de M. Pozzo di Borgo a été retiré, mon cher collègue !
Cela ne m’étonne pas de son groupe politique, qui succombe constamment aux arguments de Mme la ministre !
Laissez-nous au moins développer nos arguments ! On verra ensuite…
Nous voulons, bien évidemment, renforcer les pouvoirs de la commission médicale d’établissement, pour contrebalancer la toute-puissance du directeur de l’hôpital, qui va donner un sens « managérial » à sa gestion, même si Mme la ministre s’en défend. Nous avons déjà beaucoup insisté sur ce point et nous continuerons à le faire dans les trois semaines qui nous restent pour l’examen du texte…
Mais il est véritablement surprenant – cela correspond toutefois à cette logique « managériale » – que la signature des contrats de pôle d’activité soit du ressort exclusif du directeur de l’établissement, car ces contrats sont, par définition, des documents qui concernent directement les personnels qui assurent les soins. Même s’ils ont été négociés au préalable, il est anormal que la commission médicale d’établissement ne soit pas associée à la décision finale par l’intermédiaire de son président.
Tel est donc l’objet de notre amendement tendant à ce que cette décision, concrétisée par la signature du contrat, soit prise « conjointement », rien de plus, par le directeur de l’hôpital et le président de la commission médicale d’établissement.
L’amendement n° 55, présenté par M. Pozzo di Borgo, est ainsi libellé :
Compléter le treizième alinéa (6°) du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 6143-7 du code de la santé publique par les mots :
après avis conforme de la commission médicale de l’établissement
Cet amendement a été retiré.
Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 332 et 427 ?
Avant de donner l’avis de la commission, je voudrais signaler que les amendements n° 332, 427 et 55 avaient une rédaction similaire. M. Pozzo di Borgo n’assistant pas aux travaux de la commission des affaires sociales, il était excusable ; il a d’ailleurs retiré son amendement, ayant compris que l’article 8 lui donnait satisfaction. C’est d’ailleurs pour la même raison que la commission a émis un avis défavorable sur les amendements n° 332 et 427.
Qui plus est, la commission a pris le parti d’éviter les mécanismes de décision conjointe, source de blocages.
Avis défavorable, pour les mêmes raisons.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 1182, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après le treizième alinéa (6°) du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 6143-7 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Propose au directeur général de l’agence régionale de santé, ainsi qu’aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes de coopération prévues au titre III du livre Ier de la présente partie ou des réseaux mentionnés à l’article L. 6321-1 ;
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement vise à rétablir le pouvoir du président du directoire sur la politique de coopération. Nous l’avons vu lors de la discussion générale, notamment, les coopérations entre établissements constituent l’un des principaux leviers permettant d’améliorer à la fois la qualité de service des établissements, l’efficacité de leur fonctionnement et la sécurité des soins.
Il y aurait un paradoxe à vouloir, d’un côté, responsabiliser le directeur de l’hôpital, lui demander de rendre des comptes sur la manière dont il gère l’établissement et, de l’autre, le priver de la maîtrise opérationnelle des projets de coopérations.
J’entends l’argument consistant à dire qu’une coopération est une décision importante.
Si l’objectif est de priver le directeur du pouvoir de prendre des décisions importantes, on peut se demander, dès lors, quelle sera sa responsabilité !
Nous avons donc un équilibre à trouver entre le respect de la responsabilité opérationnelle de l’établissement, qui incombe pleinement au directeur, et qui suppose de lui laisser la responsabilité des coopérations, et la nécessité de garantir au conseil de surveillance son pouvoir d’orientation et de contrôle.
Cet amendement répond pleinement à cette volonté d’équilibre. Il prévoit que le directeur peut proposer des projets de coopération au directeur de l’ARS. Il complète l’amendement que je vous avais proposé hier, et qui a été voté par votre assemblée, prévoyant une délibération systématique du conseil de surveillance lorsque le projet de communauté hospitalière de territoire implique un centre hospitalo-universitaire.
La commission a beaucoup travaillé, hier soir, sur cet amendement du Gouvernement. En fait, nous retrouvons dans la présentation que vient de faire Mme la ministre la modification souhaitée par la commission. En effet, l’amendement prévoit que le président du directoire « propose » au directeur général de l’agence régionale de santé. La commission préfère la formulation « peut proposer », termes que Mme la ministre a justement employés il y a un instant.
La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement, sous réserve de cette rectification.
J’insiste sur le fait que la différence entre les deux rédactions est très claire : si le président du directoire « propose », cela signifie qu’il est tenu de proposer une coopération, même quand celle-ci n’est ni nécessaire ni souhaitée ; avec la formulation « peut proposer », le président du directoire ne propose une coopération que s’il la juge souhaitable. Le présent a valeur d’impératif.
Je suis donc saisie d’un amendement n° 1182 rectifié, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :
Après le treizième alinéa (6°) du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 6143-7 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Peut proposer au directeur général de l’agence régionale de santé, ainsi qu’aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes de coopération prévues au titre III du livre Ier de la présente partie ou des réseaux mentionnés à l’article L. 6321-1 ;
La parole est à M. Gérard Longuet, pour explication de vote.
Je souhaite simplement savoir si la proposition d’engager une coopération est du ressort du seul président du directoire ou si d’autres personnes peuvent en prendre l’initiative.
C’est une prérogative du président du directoire !
Le directeur général de l’agence régionale de santé pourra lui aussi proposer une coopération, mais c’est différent !
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 133, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :
Après le quinzième alinéa (8°) du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 6143-7 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Fait l’inventaire des matériaux mobiliers et des consommables médicaux et d’hygiène susceptibles de diffuser des perturbateurs endocriniens dans l’air intérieur, dans les fluides, et sur la peau, en particulier dans les maternités ;
La parole est à M. Jean Desessard.
Cet amendement a pour objet d’imposer au président du directoire l’établissement d’un inventaire « des matériaux mobiliers et des consommables médicaux et d’hygiène susceptibles de diffuser des perturbateurs endocriniens dans l’air intérieur, dans les fluides, et sur la peau, en particulier dans les maternités ».
Les établissements de soins n’ont pas été épargnés par l’usage de matériaux et d’objets dont, hier, on ignorait l’éventuelle toxicité. Les travaux de nos agences sanitaires, de l’OMS, de l’Union européenne ont mis en évidence les dangers et risques associés à certaines substances comme les solvants, les assouplisseurs de matière plastique ou des parfums issus de produits de nettoyage : l’air intérieur s’en trouve contaminé. Sur ce sujet, vous pouvez vous référer à l’excellent rapport de notre collègue Marie-Christine Blandin.
Progressivement, les normes applicables aux meubles, matériaux, revêtements et consommables évoluent. À défaut d’imposer le retrait immédiat de tous ces produits, comme le font déjà certains directeurs d’établissement vertueux, regroupés dans les comités pour le développement durable en santé, il faut d’ores et déjà inciter à dresser des inventaires pour sensibiliser les esprits et inviter aux bonnes pratiques.
À titre d’exemple, il est encore remis aux jeunes mamans en maternité des kits promotionnels composés de laits de toilette contenant des éthers de glycol suspects.
Cette idée est intéressante, mais je pense qu’elle est déjà appliquée par de nombreux directeurs d’établissement.
La commission estime que ce type de mesure relève plus du règlement que de la loi. C’est pourquoi elle a émis un avis défavorable.
Avis défavorable également.
Car à vouloir établir un inventaire des substances dangereuses, on risque d’en oublier beaucoup d’autres. Pourquoi ne pas dresser un inventaire des matériaux contenant des substances cancérigènes ou des perturbateurs pulmonaires ?
De nombreuses substances ont des effets nocifs ou réputés nocifs pour la santé : leur inventaire relève, bien sûr, de la compétence du directeur d’établissement. La commission médicale d’établissement, dans son programme continu d’amélioration des soins, doit également proposer des indicateurs de suivi qui permettront d’éliminer progressivement ces substances.
Je souscris à votre souci, mais le champ d’application de la disposition proposée est trop limité : lorsqu’on désigne une catégorie de produits, on oublie tous les autres. Par ailleurs, les mesures de ce type surchargent les dispositifs législatifs.
Je sais être discipliné et m’adapter !
M. le rapporteur me dit que cette mesure est d’ordre réglementaire. Je suis prêt à l’accepter, mais il faudrait que Mme la ministre nous assure qu’elle va prendre un décret.
M. le rapporteur me dit par ailleurs que certains directeurs appliquent déjà cette mesure. Mais il en va de même de la sécurité sur autoroute : tous les conducteurs ne dépassent pas 130 kilomètres par heure ! Alors, pourquoi prévoir des amendes ? Pour les contrevenants, évidemment ! Donc, si nous voulons introduire une disposition dans la législation, ce n’est pas à l’intention de ceux qui appliquent déjà une telle disposition !
Et si, comme l’indique Mme la ministre, d’autres substances mériteraient un traitement semblable, j’y souscris entièrement.
J’aurais préféré que M. le rapporteur me demande de retirer mon amendement, mais nous n’en sommes plus à nous faire des politesses…
M. Jean Desessard. Vous êtes dans un rapport de force constant, monsieur le rapporteur !
Sourires
Je retire donc mon amendement, et j’attends de Mme la ministre qu’elle prenne un décret et qu’elle encourage les directeurs d’hôpitaux à agir en ce sens.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Notre collègue Jean Desessard réclame un décret : c’est peut-être beaucoup ! S’agissant de fluides, une circulaire serait plus appropriée.
Sourires
Dans la hiérarchie des normes, plusieurs catégories de mesures réglementaires existent et il convient de choisir la plus appropriée. Je vous promets de traiter cette question ! Vous avez d’ailleurs pu constater que nous avons organisé, avec ma collègue secrétaire d’État chargée de l’écologie, un colloque consacré aux perturbateurs endocriniens, qui posent un très grave problème de santé publique.
Je suis très attentivement ce dossier depuis ma prise de fonctions, en particulier depuis la désastreuse pollution au chlordécone qui frappe les Antilles.
Soyez assuré, monsieur le sénateur, que je prendrai toutes les dispositions réglementaires appropriées.
L’amendement n° 133 est retiré.
L'amendement n° 428, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans le dix-septième alinéa (10°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, après le mot :
soumet
insérer les mots :
pour approbation
La parole est à Mme Annie David.
… puisque, dans l’article 5, il a été rajouté, à la suite des travaux de la commission, que le conseil de surveillance délibère sur le projet d’établissement.
Par conséquent, je le retire.
L'amendement n° 428 est retiré.
L'amendement n° 132, présenté par M. Desessard, Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet et M. Muller, est ainsi libellé :
Compléter le dix-septième alinéa (10°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique par les mots :
ainsi que la politique environnementale de l'établissement
La parole est à M. Jean Desessard.
Nous avons vu que la politique environnementale était un élément très important et Mme la ministre nous a confirmé qu’elle y était très attentive.
J’ai déjà évoqué hier soir, à l’occasion de la présentation de mon amendement n° 136, la nécessité de mettre en place une véritable politique environnementale : cela doit être un axe de modernisation de nos hôpitaux.
Primum non nocere, deinde curare, telle était la devise d’Hippocrate : « avant tout ne pas nuire, ensuite soigner ». C’est d’abord en améliorant la qualité de l’environnement que l’on améliorera la santé de nos concitoyens.
Ainsi, nous vous proposons, par cet amendement, de confier aux directeurs d’hôpitaux la responsabilité de définir une politique environnementale pour leur établissement. Ne me dites pas que certains directeurs le font déjà, monsieur le rapporteur : cette disposition vise les autres !
M. Alain Milon, rapporteur. J’adresse tout d’abord mes excuses à notre collègue M. Desessard pour ne pas lui avoir demandé le retrait de son amendement précédent ; je n’ai pas l’intention d’entrer dans un rapport de force avec lui.
Sourires
Sur l’amendement n° 132, la commission a émis un avis défavorable par cohérence avec les positions qu’elle a précédemment adoptées sur des amendements répondant à la même aspiration.
Je suis défavorable à votre amendement, monsieur Desessard, mais mon désaccord ne porte pas sur le fond.
À l’évidence, les règles en vigueur – ce sera aussi le cas de celles qui découleront du Grenelle de l’environnement ou d’autres dispositifs à venir - s’appliquent aux établissements hospitaliers. Je constate d’ailleurs que ces derniers ont largement anticipé ces démarches environnementales.
J’ai décidé qu’au premier rang des critères permettant de retenir un dossier d’investissement figurait le respect des normes haute qualité environnementale, ou HQE. C’est extrêmement important, en particulier en ce qui concerne la politique des déchets, les fluides, l’isolation, l’air intérieur.
Ainsi, à Metz-Thionville - puisque nous allons parler tout à l’heure des centres hospitaliers régionaux - j’ai constaté que les projets étaient particulièrement performants en ce domaine.
Soyez donc assuré qu’un dispositif à la fois législatif et réglementaire s’impose en la matière aux établissements hospitaliers. De plus, une démarche volontariste est engagée par le ministère de la santé et, bien entendu, par les établissements eux-mêmes.
Madame la ministre, vous comprendrez que, pour moi, c’est le fond qui compte. Peu importe que cet amendement soit considéré comme très bon : s’il n’est pas adopté, cela n’a pas beaucoup d’intérêt.
Vous avez déclaré que vous aviez conditionné certains plans d’investissement au respect des normes HQE. Pouvez-vous me préciser à quelle occasion ? Par quelle circulaire ou quel décret ?
Dans le cadre du plan Hôpital 2012, qui va mobiliser 10 milliards d’euros de crédits jusqu’en 2012, un certain nombre d’opérations sont proposées. J’ai défini plusieurs critères, que j’ai déjà eu l’occasion d’évoquer devant vous.
Premièrement, je souhaite favoriser les opérations qui anticipent un certain nombre de coopérations hospitalières. L’ensemble des acteurs du monde hospitalier pensent en effet que c’est la meilleure façon d’assurer la sécurité et la qualité des soins dans une optique de gradation de l’offre de soins.
Deuxièmement, j’entends privilégier les opérations de sécurité, pour des raisons qu’il est aisé de comprendre.
Troisièmement, j’accorde une importance particulière aux systèmes d’information hospitaliers, car comment mettre en place des coopérations sans systèmes d’information hospitaliers ? J’ai donc décidé d’allouer une enveloppe de 1, 5 milliard d’euros, soit 15 %, aux opérations dédiées aux systèmes d’information hospitaliers, sur les 10 milliards d’euros de crédits du plan Hôpital 2012.
À partir de là, je demande aux porteurs de projets d’adopter une démarche extrêmement respectueuse de l’environnement et des normes HQE. C’est en quelque sorte un cahier des charges que je me suis fixé à moi-même pour choisir les opérations.
Si Mme la ministre s’est fixé à elle-même et, je l’espère, à l’ensemble des investisseurs, un cahier des charges, je ne peux que retirer mon amendement.
L'amendement n° 57, présenté par M. Pozzo di Borgo, est ainsi libellé :
Compléter le dix-huitième alinéa (11°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique par les mots :
, après avis conforme de la commission médicale d'établissement transmis au directeur par son président
Cet amendement a été retiré.
L'amendement n° 333, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le vingtième alinéa (13°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, par les mots :
, dans le respect de la durée légale du travail
La parole est à M. Jean Desessard.
Nous proposons qu’en l’absence d’accord sur l’organisation du travail avec les organisations syndicales représentant le personnel, la direction de l’établissement ne puisse pas déroger à la durée légale du travail ; cela incitera la direction à négocier un véritable accord avec les personnels.
Est-ce à dire que les 35 heures à l’hôpital sont une chimère ?
Très rares sont les personnels hospitaliers, aussi bien médecins que personnels soignants, qui ne font pas d’heures supplémentaires et qui ne reportent pas leurs jours de repos indéfiniment pour effectuer des gardes et pallier le manque de moyens humains dont souffre l’hôpital public depuis trop longtemps.
Certes, le principe du respect de la durée légale du travail est inscrit dans le code du travail et semble être incontournable. Pourtant, la réalité de l’hôpital démontre le contraire.
En janvier dernier, le nombre de journées de repos accumulées sur les comptes épargne-temps, les CET, s’élevait – vous le savez sans doute mieux que moi, madame la ministre, mais j’insiste sur ce chiffre – à 4 millions pour l’ensemble des personnels hospitaliers, et le nombre d’heures supplémentaires non payées dépassait 23 millions.
La dette de la collectivité publique envers les professionnels hospitaliers, médicaux et soignants s’élève donc à plusieurs milliards d’euros ! Qui a dit : « travailler plus pour gagner plus » ?
Sourires
En tout état de cause, ce n’est pas le cas à l’hôpital !
Aussi, afin d’inciter la direction de l’établissement à réellement négocier un accord avec les personnels sur l’organisation du travail, il nous semble judicieux de prévoir qu’en l’absence d’un tel accord les personnels hospitaliers ne peuvent se voir imposer de travailler au-delà de 35 heures pour les personnels de jour, ou de 32 heures pour les personnels de nuit.
Tel est le sens de cet amendement.
La direction d’établissement est tenue, comme tout un chacun, de faire respecter la loi. En conséquence, la précision qui est demandée au travers de cet amendement est inutile.
La commission a donc émis un avis défavorable.
Je remercie M. Desessard d’avoir soulevé cette question, qui me permet de faire un point sur la durée et l’organisation du temps de travail dans la fonction publique hospitalière. Ce sont des éléments qui méritent d’être portés à la connaissance de la Haute Assemblée.
La durée du travail est fixée à 35 heures par semaine dans les établissements hospitaliers. La durée annuelle de travail effectif est de 1 607 heures, sans préjudice des heures supplémentaires susceptibles d’être effectuées. Pour les agents travaillant de nuit, la durée annuelle de travail effectif est réduite à 1 582 heures, hors jours de congés supplémentaires.
La durée hebdomadaire de travail effectif, heures supplémentaires comprises, ne peut excéder 48 heures au cours d’une période de sept jours. Cela signifie que les urgentistes qui travaillent deux fois 24 heures d’affilée bénéficient ensuite obligatoirement de cinq jours de repos.
Les agents bénéficient d’un repos quotidien de 12 heures consécutives minimum et d’un repos hebdomadaire de 36 heures consécutives minimum.
S’agissant de l’organisation du temps de travail, l’aménagement et la répartition des horaires de travail sont fixés par le chef d’établissement, après avis du comité technique d’établissement.
Dans chaque établissement, un tableau de service élaboré par le personnel d’encadrement et arrêté par le chef d’établissement précise les horaires de chaque agent pour chaque mois.
Le tableau de service doit être porté à la connaissance de chaque agent quinze jours au moins avant son application. II doit pouvoir être consulté à tout moment par les agents.
Toute modification dans la répartition des heures de travail donne lieu, quarante-huit heures avant sa mise en vigueur, et sauf contrainte impérative de fonctionnement du service, à une rectification du tableau de service établi et à une information immédiate des agents concernés par cette modification.
En arrivant au ministère de la santé, j’ai trouvé, comme vous l’avez signalé, un solde très important d’heures supplémentaires non payées et un certain nombre d’heures stockées sur ces CET. J’ai immédiatement voulu réparer ce qui m’apparaissait comme une injustice extraordinaire.
J’ai donc pris un certain nombre de dispositions. Ainsi, j’ai demandé aux agents intéressés qu’ils m’exposent très précisément leurs demandes concernant le paiement des heures supplémentaires, bien entendu, mais aussi la façon dont ils voulaient que soit soldé leur compte épargne-temps : ils pouvaient soit demander le paiement des heures supplémentaires, soit les capitaliser sur un compte épargne-temps afin d’en profiter au moment des périodes de congés ou pour anticiper un départ à la retraite.
J’ai également autorisé la transmission des droits acquis aux ayants droit en cas de décès d’un agent : les heures supplémentaires stockées et les droits en compte épargne-temps peuvent désormais être transmis aux ayants droit, ce qui constitue une mesure de justice.
Au total, j’ai mobilisé 260 millions d’euros pour convertir les crédits des comptes épargne-temps et 53 millions d’euros pour payer les heures supplémentaires.
À l’heure où je vous parle, l’ensemble des demandes posées dans ce cadre par les agents ont été satisfaites.
Madame la ministre, j’apprécie que vous ayez pris le temps de nous apporter des explications, tout comme j’apprécie que vous ayez pris conscience du problème et tenté d’y remédier rapidement.
Je suis toutefois loin d’être d’accord avec les chiffres que vous avancez. Selon vous, 50 à 70 millions d’euros permettraient de résoudre le problème. J’aboutissais, pour ma part, à un total de quelques milliards d’euros. Je vous engage donc à vérifier qu’il ne reste pas des heures supplémentaires et des jours à prendre en considération
En tout cas, je vous encourage à poursuivre la démarche que vous avez entreprise.
Dans ces conditions, je retire mon amendement, qui s’avère superflu.
L'amendement n° 333 est retiré.
L'amendement n° 429, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Supprimer l'avant-dernier alinéa (14°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique.
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement illustre nos divergences avec le Gouvernement en ce qui concerne l’origine du déficit des hôpitaux.
Madame la ministre, vous avez tendance à imputer ce déficit à une mauvaise gestion des directeurs. Avant de « virer » le directeur, vous mettez en œuvre un plan de redressement.
Selon nous, il faut préalablement prendre en considération la situation de l’hôpital. En effet, chaque année, l’ONDAM n’augmente guère que de 3 % à 3, 5 %, alors que les dépenses des hôpitaux s’accroissent mécaniquement de 4 %. Leurs recettes diminuent donc au minimum de 0, 5 % par an. Les directeurs sont ainsi obligés de réduire d’environ 10 % la masse salariale, qui est l’unique variable d’ajustement. Pour préserver la qualité et la sécurité des soins qui sont dispensés à l’hôpital, la seule solution consiste à maintenir un déficit.
C'est la raison pour laquelle tant d’hôpitaux publics sont en déficit. Madame la ministre, vous nous l’avez annoncé hier, le nombre de ceux-ci est en diminution puisque « seulement » 40 % des hôpitaux sont en déficit. Il en va de même pour le déficit cumulé de l’hôpital public : selon les chiffres de la Fédération hospitalière de France, il avoisinerait 1 milliard d’euros pour 2009 ; vos services semblent moins pessimistes.
En tout cas, il y a véritablement un sous-financement de l’hôpital public. On ne peut donc pas imputer les difficultés de l’hôpital public uniquement à des erreurs de gestion.
C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de tout ce qui a trait à ces plans de redressement. Avant d’envisager de tels plans, il faudrait, dans la plupart des cas, augmenter les recettes des hôpitaux. Si l’on continue dans cette voie, dans dix ans, il n’y aura plus d’hôpital public !
Et je n’ai pas parlé de la « liste en sus », à savoir des médicaments facturables en sus des prestations d’hospitalisation. Ces fameuses molécules onéreuses sont un véritable sujet de préoccupation, car elles augmentent chaque année de 15 % et pèsent considérablement sur l’équilibre des hôpitaux publics.
Ce n’est pas la mesure qui a été adoptée l’année dernière, laquelle confère aux directeurs d’hôpitaux publics des responsabilités qu’ils ne peuvent pas assumer, qui changera les choses ! On compte sur les hôpitaux pour freiner le développement de cette « liste en sus », alors qu’il faudrait agir en amont sur le prix des médicaments.
Il nous arrive rarement de défendre les directeurs d’hôpitaux, mais nous estimons qu’ils sont malheureusement, trop souvent, des boucs émissaires : ils servent de fusible, alors que ce rôle devrait revenir au Gouvernement, qui est le responsable.
Je serai bref pour laisser à Mme la ministre le soin de s’expliquer. La commission considère qu’il est souhaitable de donner aux établissements les moyens de s’en sortir, quelles que soient les causes de leurs difficultés. Elle a donc émis un avis défavorable sur l'amendement n° 429.
Monsieur Autain, je vous remercie de me donner de nouveau l’occasion d’apporter un certain nombre de précisions.
Tout d’abord, contrairement à ce que j’entends ici ou là, le déficit des hôpitaux n’est pas une fatalité. Je le répète, 60 % des hôpitaux – de toutes tailles, du CHU au petit hôpital local – sont en excédent budgétaire. Ils sont financés par la tarification à l’activité, la T2A, méthode juste, …
…qui n’a pas réduit les financements : elle les a redistribués selon l’activité des établissements.
Du reste, personne ne souhaite revenir à la dotation globale !
Plusieurs sénateurs du groupe CRC-SPG le contestent.
Monsieur Autain, vous avez choisi un exemple particulièrement malheureux lorsque vous avez évoqué la « liste en sus » : le financement de ces médicaments n’entre pas dans la T2A et les hôpitaux présentent sans limitation leurs demandes de financement des médicaments de cette « liste en sus » à la sécurité sociale.
Il n’y a aucun lien entre le financement des hôpitaux et la « liste en sus » des médicaments onéreux, car il n’est pas possible d’intégrer ceux-ci dans la dotation globale ou dans la T2A. Ce financement est donc particulièrement juste. Monsieur Autain, vous avez commis une erreur, sans doute par confusion : cela n’a rien à voir !
Je le répète, les hôpitaux présentent la facture des médicaments de la « liste en sus » à la sécurité sociale sans limitation, ce qui n’est d’ailleurs pas sans poser quelques difficultés. En effet, dans ce domaine, certains établissements…
Je vous remercie, monsieur Barbier, je cherchais le mot qui convenait ! Certains dépassements peuvent être justifiés, d’autres moins…
Donc, le montant cumulé de déficit s’établirait – j’emploie le conditionnel, car les chiffres doivent être consolidés, mais la différence devrait être de l’épaisseur du trait – à moins de 600 millions d’euros, soit 0, 9 % des recettes totales des établissements de santé. En 2007, il s’élevait à 715 millions d’euros, soit une amélioration, entre 2007 et 2008, de 115 millions d’euros sur le compte de résultat principal.
Le déficit est concentré, pour 95 %, sur les établissements pratiquant au moins une activité MCO, médecine-chirurgie-obstétrique, et, pour 40 %, sur seulement 11 établissements, dont 9 CHU. Les déficits des Hospices civils de Lyon et de l’AP-HP représentent, à eux seuls, 20 % du déficit national. Au vu de cette très grande concentration, on voit bien que le déficit hospitalier n’est pas un phénomène global : il est bien une caractéristique récurrente de certains établissements.
Il est important de donner ces chiffres pour que nous discutions sur des bases indiscutables !
Si l’on tient compte des budgets annexes, le déficit final est beaucoup moins important, puisqu’il n’est plus que de 400 millions d’euros.
Il y a des raisons historiques à cela : certains établissements ont bénéficié de dotations globales plus importantes que d’autres, notamment en raison d’une plus grande proximité avec les décideurs politiques. Il arrivait que des enveloppes soient négociées dans le bureau du ministre…
Cela se pratiquait sous des gouvernements de droite ou de gauche, monsieur Fischer ! Ce n’est plus possible aujourd'hui, …
…puisque, dorénavant, un système juste et transparent préside au financement des hôpitaux.
Il y a également eu des investissements hasardeux, faute d’anticipation. Je n’aurai pas la cruauté d’énumérer ici ces opérations que tout le monde connaît. En tout état de cause, nous aidons et accompagnons certains établissements qui traînent un passif extrêmement lourd.
On observe aussi de très grandes disparités : pour exercer exactement les mêmes activités, le ratio de personnels médico-administratifs peut varier du simple au double, ce qui n’est pas le cas pour le personnel soignant. Je dis non pas que les uns ont raison et les autres tort, mais simplement que les disparités sont très grandes. Prenons l’exemple de deux hôpitaux comparables – Ajaccio et Montauban –, qui emploient chacun 1 500 personnes. Pour les mêmes structures, l’un compte 300 lits et l’autre 800 lits ! Vous ne pouvez pas dire qu’il n’y a pas là une explication, au moins partielle, du déficit de l’hôpital d’Ajaccio, d’autant que cet hôpital a pratiquement externalisé l’ensemble des services. Je n’accuse personne, je constate !
Il convient d’accompagner ces établissements, car le déficit n’est pas une fatalité. Les chiffres que je vous ai cités le démontrent !
Je comprends bien que ce débat sur un texte qui porte sur l’organisation de l’hôpital n’est pas le meilleur moment pour évoquer le déficit hospitalier. Nous reviendrons sur cette question à la fin de l’année, lors du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Madame la ministre, vous dites que la « liste en sus » n’a rien à voir avec la T2A. Je suis d’accord avec vous, mais elle a un rapport avec l’ONDAM. À ma connaissance, les crédits utilisés pour la financer sont tout de même prélevés sur l’ONDAM.
En ce qui concerne la T2A, ce n’est pas la panacée !
Certains actes dispensés à l’hôpital peuvent être financés par la T2A, mais pour d’autres, notamment de psychiatrie, ce mode de financement n’est absolument pas adapté.
Actuellement, oui ! Mais, si j’ai bien compris, votre objectif est d’étendre cette tarification à la psychiatrie !
Je suis favorable à la pluralité de financements.
À l’évidence, la T2A ne convient pas aux missions de service public. Vous avez d’ailleurs reconnu qu’il faudrait peut-être en revoir les finalités. Des expérimentations sont actuellement menées en ce sens.
Vous prenez vos distances avec la T2A, puisque vous avez repoussé la convergence à 2018, c’est-à-dire aux calendes grecques. Le débat se poursuivra dans les années qui viennent.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1180 rectifié bis, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Dans le 1° du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
régionaux et
et les mots :
, parmi les personnels hospitalo-universitaires régis par le décret n° 84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires, ou les fonctionnaires mentionnés aux articles 2 et 3 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, ayant validé des modalités de cursus communs aux deux corps fixées par voie réglementaire
II. - Après le 1° du texte proposé pour le même texte, insérer un 1° bis ainsi rédigé :
« 1° bis Pour les centres hospitaliers régionaux, par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé ; »
III.- Dans le 2° du même texte, remplacer les références :
aux 1° et 7°
par la référence :
au 1°
et les mots :
une liste comportant au moins trois noms de candidats proposés par le
par les mots :
proposition du
IV. - Après le 2° du même texte, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Dans le cadre de sa prise de fonction, le directeur suit une formation consacrée aux enjeux managériaux, médicaux et médico-économiques attachés à sa fonction.
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement a pour objet de préciser les conditions de nomination des directeurs d’établissements publics de santé et les modalités de leur formation.
Les conditions de nomination au poste de directeur général de CHU proposées par la commission des affaires sociales sont plus restrictives que celles qui sont prévues par les dispositifs actuels. Or il est indispensable de ne pas limiter l’accès à ce poste à certains statuts ou à certaines catégories de personnels. Au-delà du statut ou du corps d’origine, ce qui compte, c’est bien la compétence et l’expérience professionnelles.
Dans la rédaction proposée par la commission des affaires sociales, aucun fonctionnaire issu de la fonction publique de l’État ou de la fonction publique territoriale ne pourrait être nommé, contrairement à aujourd’hui. Une telle restriction serait pour moi éminemment regrettable, car elle nous priverait inutilement d’un vivier de talents potentiels.
C’est pourquoi je propose une simplification de la rédaction. Ainsi, il sera possible de nommer demain à la tête des CHU des personnels enseignants hospitalo-universitaires, des fonctionnaires ou des non-fonctionnaires. En outre, s’agissant d’une nomination en conseil des ministres, laissée à la discrétion du Président de la République, la loi ne peut prévoir de limitation, même indicative, aux emplois permettant d’accéder à ce poste.
Les directeurs généraux de CHR seront nommés par décret, pris sur le rapport du ministre chargé de la santé ; les directeurs généraux de CHU seront nommés sur le rapport du ministre chargé de l’enseignement supérieur et de la recherche et du ministre chargé de la santé.
Compte tenu de la place des hôpitaux dans le système de santé, je propose que ces personnes suivent une formation adaptée et de haut niveau leur permettant de maîtriser les enjeux à la fois managériaux, médicaux et médico-économiques attachés à la fonction de directeur. Elle sera de nature à favoriser le dialogue entre les médecins et les directeurs.
Je souhaite également une modification concernant la nomination des directeurs d’établissement. En effet, s’il est légitime que le directeur de l’agence régionale de santé propose le nom du candidat sur la base d’une liste préalablement élaborée par le Centre national de gestion, il n’est pas souhaitable que le choix final soit confié audit centre
C’est au directeur général de l’ARS de faire une proposition, après avis du président du conseil de surveillance. Il est normal que l’échelon territorial se saisisse de cette affaire : les acteurs locaux sont directement concernés et ils sont les mieux à même d’apprécier les spécificités des établissements pour retenir la meilleure candidature.
Le ministre de la santé a des capacités que j’espère reconnues, …
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Fischer, il faut dire du bien de soi, parce que cela circule et qu’un jour on ne sait plus d’où c’est venu.
Rires et applaudissementssur les travées de l’UMP.
… mais pensez-vous qu’il soit le mieux placé pour procéder à la nomination de plus de 1 000 chefs d’établissements publics de santé ? Je puis vous dire que ce n’est pas la meilleure façon de mettre la bonne personne au bon endroit. Ce n’est pas du tout un gage d’efficacité.
Cependant, le ministre de la santé doit pouvoir mettre son veto, si nécessaire, à la proposition du directeur général de l’ARS, ce que mon amendement prévoit. En effet, on ne peut exclure, dans certaines situations, des choix inopportuns – j’ai d’ailleurs des exemples en tête – auxquels le ministre doit pouvoir s’opposer. Toutefois, compte tenu de sa mission de régulation de l’offre de soins régionale, c’est au directeur général de l’ARS, qui représente le ministre de la santé, en concertation avec le président du conseil de surveillance, de proposer la nomination du chef d’établissement.
Enfin, je propose de maintenir l’actuel mode de nomination du directeur du centre d’accueil et de soins hospitaliers de Nanterre, prévu à l’article L. 6147-2 du code la santé publique, par un arrêté conjoint du ministre de la santé et du ministre de l’intérieur. Le maintien de cette double nomination est important compte tenu des missions à la fois sociales et sanitaires du centre de Nanterre.
J’espère que cet amendement répondra aux souhaits de ceux qui m’ont interpelée au sujet des centres hospitaliers régionaux.
Je voudrais d’abord vous rassurer, madame la ministre : vos capacités sont reconnues, appréciées et incontestées.
Non, je le pense vraiment, même si vous n’êtes pas d’accord, mon cher collègue.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En tout cas, cela fait du bien à entendre !
Sourires
S’agissant du I de l’amendement, la proposition du Gouvernement est intéressante, mais la commission préfèrerait que les directeurs généraux de CHU soient nommés par décret en conseil des ministres pris sur le rapport du ministre de la santé.
Pour ce qui est du II et des directeurs des CHR, la commission est favorable au dispositif présenté.
La commission est également favorable aux III et IV de l’amendement ; nous savons que les écoles ont pris conscience des nécessités d’étendre la formation des directeurs.
Madame la ministre, serait-il possible de procéder à un vote par division sur l’amendement, car nous sommes favorables aux I, II et IV.
Pour ma part, je n’y vois aucun inconvénient.
J’ai pris note de votre demande, mon cher collègue.
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.
Madame la ministre, je vous remercie d’avoir insisté sur la nécessité que chaque directeur, quelle que soit son origine – médecin, manager ou directeur d’hôpital, par exemple –, reçoive une formation lui permettant de prendre en compte l’hôpital dans toute sa dimension, tant du point de vue de la gestion que sur le plan médical.
C’est dans cet esprit que la commission avait demandé de pouvoir valider un cursus complet pour celles et ceux qui voulaient assumer des responsabilités à la tête de l’hôpital. Cette mesure s’inscrit dans la logique de votre projet de loi : éviter la fracture entre la gestion administrative et la pratique médicale.
Je veux rendre hommage à Marie-Thérèse Hermange, car c’est sur son initiative que j’ai apporté cette précision dans mon amendement.
J’ai eu l’occasion de dire ce matin combien la situation des centres hospitaliers régionaux d’Orléans, de Metz et de la Réunion devait être prise en compte. De par leur importance, ces hôpitaux ont souvent une activité supérieure à celle de certains CHU. Ils ont en outre un rayonnement régional en fournissant des prestations de haute qualité dans de nombreux domaines de la médecine et de la chirurgie.
Madame la ministre, il arrive que le débat parlementaire ne soit pas un long fleuve tranquille. En effet, dans le projet de loi issu des travaux de l’Assemblée nationale, il n’était pas question des centres hospitaliers régionaux. Les médecins s’en sont émus et nous l’ont fait savoir. Ne pas évoquer le statut régional était perçu de façon négative par les personnels et les responsables de ces hôpitaux.
C’est pourquoi, avec M. Todeschini et Mme Printz, nous avons déposé un amendement en commission sur ce sujet. À notre grande satisfaction, il a été adopté. Puis, le texte est venu en discussion en séance publique. Nous avons alors découvert l’amendement n° 1180, qui nous a inquiétés, puisqu’il supprimait la référence aux centres hospitaliers régionaux.
Ce matin, nous avons été rassurés, car, en réponse à mon intervention, madame la ministre, vous avez bien voulu dire votre attachement au fait que les directeurs des centres hospitaliers régionaux fussent nommés selon la procédure du décret qui est ici visée.
Cet après-midi, nous avons été à nouveau désappointés, car est arrivé l’amendement n° 1180 rectifié, dans lequel n’étaient pas mentionnés les centres hospitaliers régionaux.
Enfin, il y a quelques minutes, a été déposé l’amendement n° 1180 rectifié bis. Sa rédaction nous a soulagés. Il est tout à fait normal que les directeurs généraux de CHU soient nommés par décret, pris sur le rapport du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l’enseignement supérieur et de la recherche et que les directeurs généraux de CHR soient nommés par décret, pris sur le rapport du ministre chargé de la santé.
Nous voterons donc très chaleureusement les paragraphes I et II de votre amendement, madame la ministre, en pensant à ces établissements de haute qualité qui nous sont chers.
Jean-Pierre Sueur ayant déjà pratiquement tout dit, je serai bref.
J’étais moi aussi un peu inquiet en revenant dans l’hémicycle à quinze heures, madame la ministre, mais je reconnais que l’amendement n° 1180 rectifié bis nous donne satisfaction. À cet égard, je tiens à associer les autres sénateurs mosellans qui sont également intervenus auprès de vous pour obtenir cette modification.
La dimension régionale est importante pour les centres hospitaliers de Metz-Thionville, d’Orléans et de la Réunion. Vous connaissez bien celui de Metz-Thionville pour être venue poser la première pierre du nouvel hôpital.
C’est l’un des investissements les plus importants de France dans le domaine hospitalier.
Vous avez parlé tout à l’heure du personnel des centres hospitaliers. Vous le savez, le CHR de Metz-Thionville, c’est 2 000 lits, 5 000 agents, dont plus de 600 médecins, et l’une des plus grandes maternités de France.
C’est une très bonne chose que cette spécificité soit reconnue. Le monde hospitalier, dans ces trois établissements en tout cas, craignait beaucoup de voir le qualificatif « régional » disparaître. Nous sommes donc satisfaits par la rectification de votre amendement.
Je voudrais faire deux petites observations sur cet amendement, que je vais bien entendu voter.
Tout d’abord, j’aimerais que l’on regarde de plus près le statut et le fonctionnement de l’établissement de Nanterre.
C’est une enclave de la préfecture de police de Paris dans le département des Hauts-de-Seine ! Je sais bien que, dans le cadre du Grand Paris, tout cela va disparaître …
Je souhaite que le statut de cet établissement évolue vers le droit commun, même si j’accepte pour l’instant, comme il est proposé dans l’amendement, qu’il conserve sa spécificité.
Par ailleurs, j’ai noté une divergence entre le texte de l’amendement que vous nous avez présenté, madame la ministre, et son objet. Dans ce dernier, vous prévoyez la « mise en place d’une formation aux enjeux médicaux, managériaux, et médico-économiques » pour les futurs directeurs. Dans l’amendement lui-même, les enjeux managériaux sont évoqués en premier.
Pour dissiper tout malentendu et vous rapprocher de notre position, je souhaiterais que vous rectifiiez l’amendement en rédigeant ainsi la mesure en question : « consacrée aux enjeux médicaux, managériaux et médico-économiques ». Il est en effet souhaitable de placer en tête le terme « médicaux ». Puisque ce ne sont pas des médecins que vous nommerez directeurs, il me paraît important de sensibiliser ces derniers aux problématiques médicales.
En plein accord avec les propos que viennent de tenir M. le rapporteur et plusieurs d’entre vous, je souhaite déposer un sous-amendement à l’amendement n° 1180 rectifié bis du Gouvernement.
Tout d’abord, j’approuve la position de M. le rapporteur, qui considère que les directeurs de CHU ou de CHR doivent être nommés par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé. Cette nomination intervenant en conseil des ministres, le ministre de la recherche sera bien entendu amené à donner son avis sur la question. Comme vous le disiez tout à l’heure, il s’agira d’une « concertation collégiale », car, à n’en point douter, tout le monde sera concerné. Puisqu’il s’agit de nommer un directeur d’hôpital, il paraît logique de le faire sur le rapport du ministre de la santé, quelle que soit mon estime pour l’actuelle ministre de la recherche.
Ensuite, je suis un peu surpris de l’expression employée dans votre amendement, madame la ministre : ce serait la première fois qu’apparaîtraient dans la loi les termes « enjeux managériaux ».
Exclamations ironiques sur les travées du groupe CRC-SPG.
Comme dans toute énumération, des oublis sont possibles. Je préférerais que soit rédigé comme suit l’alinéa en question : « Dans le cadre de sa prise de fonction, le directeur suit une formation adaptée à sa fonction et dont le contenu est fixé par décret ». Une telle formulation me paraît beaucoup plus souple, car elle permet d’englober véritablement tous les aspects de la fonction de directeur.
Je suis donc saisie de deux sous-amendements.
Le sous-amendement n° 1288, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :
I. - Rédiger comme suit le I de l'amendement n° 1180 rectifié bis :
Dans le 1° du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
et du ministre chargé de l'université et de la recherche, parmi les personnels hospitalo-universitaires régis par le décret n° 84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires, ou les fonctionnaires mentionnés aux articles 2 et 3 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, ayant validé des modalités de cursus communs aux deux corps fixées par voie réglementaire
II.- Supprimer le II du même amendement.
Le sous-amendement n° 1289, présenté par M. About, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le second alinéa du IV de l'amendement n° 1180 rectifié bis :
Dans le cadre de sa prise de fonction, le directeur suit une formation adaptée à sa fonction et dont le contenu est fixé par décret.
La parole est à Mme la ministre.
Le mot « managérial » n’a rien de choquant. Il n’est pas question d’argent ! Quand vous organisez des équipes, vous faites du management, de la gestion…
Le management est une démarche non pas financière, mais d’optimisation des ressources. Il ne faut pas voir le diable là où il n’est pas !
Comme vous l’aurez remarqué, mes chers collègues, le III de cet amendement prévoit des dispositions différentes de celles qui avaient été adoptées en commission : on continue de détricoter ce qui a été élaboré au cours de soirées fort longues.
Nous demandions que les directeurs soient nommés après avis du président du conseil de surveillance, cela va de soi, par arrêté du directeur général du Centre national de gestion, sur une liste comportant au moins trois noms de candidats. Un tel souhait repose non pas sur un caprice, mais sur une appréhension que je m’efforce d’expliciter depuis le début de la semaine dans mes différentes interventions.
Si le directeur d’établissement devait être proposé directement par le directeur de l’ARS, vous ne pourriez pas empêcher, madame la ministre, que cela soit perçu comme une subordination forte du directeur d’établissement au directeur de l’ARS.
Nous souhaitons donner quelque crédit au directeur au moment où il négocie le budget de son établissement. Entre le directeur d’établissement et celui de l’ARS, il faut, comme je l’ai indiqué au cours de la discussion générale, un rapport d’équilibre, une sorte de contrat synallagmatique. Alors que le conseil de surveillance sera complètement anémié, peut-être cela permettra-t-il au directeur d’établissement d’influencer, à la marge, sur le contrat d’objectifs et de moyens.
Madame la ministre, cette liste comportant au moins trois noms de candidats constitue une demande forte des représentants des directeurs d’hôpitaux, notamment – je l’ai lu dernièrement dans la presse – du syndicat majoritaire qui soutient votre réforme.
Une telle disposition ne devrait pas entraîner un surcroît de travail pour le Centre national de gestion, puisque c’est ainsi que cela se passe à l’heure actuelle.
Au demeurant, l’heure étant aux cajoleries, je tiens à vous féliciter de l’important travail que vous avez réalisé, madame la ministre.
Pour que votre réforme soit mieux perçue, il faudrait apporter quelques lueurs dans ce chaînage un peu pervers, qui repose sur l’état de subordination des directeurs d’établissements locaux allant négocier les points forts de leur contrat d’objectifs et de moyens et le budget de leur établissement. Et je ne parlerai pas de l’ONDAM, dont les enveloppes sont un peu irréalistes eu égard aux besoins des hôpitaux !
Si vous voulez aider les directeurs d’établissement, il faut que leur mode de nomination leur permette de conserver une certaine distance à l’égard de l’ARS. Autrement, ils resteront redevables au directeur de l’ARS et ils seront soupçonnés, quoi qu’il arrive, d’avoir – veuillez excuser cette expression triviale – « baissé pavillon ». Nous avons la faiblesse de croire qu’au niveau national, dans vos services, au plus près de votre ministère, règne une certaine neutralité.
Plus on se rapprochera du niveau du directeur de l’ARS, plus cette suspicion sera grande, ce qui est une mauvaise chose pour nos hôpitaux. Les directeurs d’établissement sont inquiets !
Le dispositif proposé par l’amendement n° 1180 rectifié bis, qui vient d’être longuement évoqué, modifie effectivement celui qui avait été adopté par la commission.
Je rappelle la position de la commission : le directeur général de l’ARS propose une liste comportant au moins trois noms de candidats parmi lesquels doit choisir le directeur général du Centre national de gestion, ce afin d’éviter l’ascendance directe de l’ARS sur les directeurs des hôpitaux.
En vertu du parallélisme des formes, si le directeur de l’ARS nomme le directeur d’établissement, il peut aussi le révoquer à tout moment, ce qui pose un véritable problème de dépendance directe.
Pour que les directeurs d’établissement puissent jouer le rôle élargi que leur confère ce projet de loi, ils doivent disposer d’une certaine marge de manœuvre. Il me paraît donc important d’en revenir au texte adopté par la commission.
Nous sommes en droit d’être inquiets ! Prenons l’exemple des Hospices civils de Lyon, institution comparable, par son importance, à l’AP-HP : le directeur-adjoint qui vient d’être nommé était un collaborateur, ou un proche, du Président de la République.
Cela se passera ainsi pour la plupart des nominations ! Bien sûr, il s’agit de personnes très compétentes et archidiplômées. Ces situations nous permettent toutefois de mettre en lumière le lien direct entre les objectifs à mettre en œuvre et les nominations.
Actuellement, les directeurs des hôpitaux sont nommés par le ministre de la santé, qui confie la responsabilité de cette tâche délicate à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, la DHOS, dont la directrice est aujourd’hui à mes côtés pour l’examen de ce texte.
J’ai décidé de transférer cette compétence à mon représentant territorial, le directeur de l’ARS. J’opère donc un mouvement de déconcentration, pour que la décision qui revient à l’État – cela, personne ne le conteste – soit prise au plus près du terrain, afin d’effectuer le choix le plus pertinent. Si la responsabilité relève bien du ministre de la santé, celui-ci choisit, en quelque sorte, son « bras armé », le service instructeur qui lui permettra de prendre la meilleure décision.
Remettre une liste de noms au Centre national de gestion revient à renationaliser un dispositif dont l’objet est précisément la déconcentration.
Mesdames, messieurs les sénateurs, il faut bien comprendre le mécanisme de la décision et la légitimité des acteurs. Je vous demande d’en rester au principe selon lequel le directeur général de l’ARS, par délégation du ministre, nomme le directeur de l’hôpital. Sinon, nous ne nous inscrivons pas dans la bonne ligne de responsabilités.
Mes chers collègues, nous allons procéder à un vote par division sur l’amendement n° 1180 rectifié bis.
Préalablement, je souhaiterais recueillir l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement n° 1288, qui porte sur le I de l’amendement n° 1180 rectifié bis, et sur le sous-amendement n° 1289, qui porte sur le IV de ce même amendement.
Je sollicite une brève suspension de séance, madame la présidente, afin de pouvoir examiner ces deux sous-amendements.
Le Sénat va, bien sûr, accéder à votre demande, madame la ministre.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à seize heures trente, est reprise à seize heures trente-cinq.
En ce qui concerne l’amendement n° 1288, si je suis bien évidemment sensible à la démarche de M. le rapporteur, qui suggère que les directeurs de CHU soient nommés en conseil des ministres sur la proposition du seul ministre chargé de la santé, je tiens beaucoup à ce que cette nomination fasse suite à une proposition conjointe du ministre de la santé et du ministre chargé de l’université et de la recherche.
En effet, une telle procédure de co-proposition, soutenue par la communauté hospitalière, répond au souhait de la commission sur l’avenir des CHU que la fonction de recherche soit mieux identifiée et développée au sein de ces établissements.
Cela m’amène à émettre un avis défavorable sur ce sous-amendement.
Madame la ministre, vous venez d’expliquer très clairement que vous entendiez déléguer la nomination du directeur de l’établissement au directeur général de l’ARS. Je comprends la logique qui vous anime, même si je n’approuve pas une telle disposition.
Or, si nous adoptons le III de l’amendement n° 1180 rectifié bis, le directeur général de l’ARS n’aura certes plus à proposer trois noms, mais le directeur de l’établissement n’en restera pas moins nommé par arrêté du directeur général du Centre national de gestion. N’y a-t-il pas là une contradiction avec les explications que vous venez de présenter, madame la ministre ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Centre national de gestion n’intervient que pour lisser les carrières et éviter des à-coups liés aux affectations successives. Il s’agit, par ce dispositif, d’apporter une garantie forte aux directeurs et aux praticiens hospitaliers.
M. Yves Daudigny acquiesce.
À nos yeux, les CHU étaient hospitaliers et universitaires, d’où notre sous-amendement. Cela étant, après avoir entendu vos arguments, madame la ministre, je le retire.
Ce texte est adopté.
Ce texte est adopté.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur le III de l’amendement n° 1180 rectifié bis.
Je préférerais que l’exigence de la présentation d’au moins trois noms de candidats par le directeur général de l’ARS soit maintenue.
Que ce dernier ne communique plus qu’un seul nom de candidat au directeur général du Centre national de gestion ne changera pas radicalement la situation : de toute façon, la tutelle du ministère de la santé s’exerce sur les deux directeurs généraux.
En fait, le directeur d’hôpital sera nommé sur proposition du directeur général de l’ARS, lui-même nommé en conseil des ministres.
Il serait donc préférable, à mon sens, de s’en tenir au dispositif proposé par la commission, plus démocratique dans la mesure où il laisse une marge de manœuvre au directeur général du Centre national de gestion et ménage au directeur d’hôpital une plus grande indépendance à l’égard du directeur général de l’ARS. Cela étant, j’ai bien compris que tel n’était pas l’objectif du Gouvernement, qui refuse d’accorder une telle indépendance au directeur d’hôpital, préférant qu’il soit tributaire du directeur général de l’ARS, afin d’en obtenir le maximum…
Je vais m’efforcer d’être claire, car si vous ne me comprenez pas, c’est que je ne l’ai pas été suffisamment !
Sourires
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Fischer, étant violemment opposée au tabac, je ne risque pas de vous enfumer !
Rires.
Ces dispositions sont complexes, mais elles ont pour premier objet de garantir la carrière de responsables hospitaliers de très haute qualité.
Je le dis sans coquetterie ni ironie, monsieur Autain : je me suis certainement mal expliquée !
Le Centre national de gestion, qui assure le brassage des carrières, soumettra au directeur général de l’ARS une liste comportant au moins trois noms. Ce dernier choisira, après avoir recueilli l’avis du conseil de surveillance de l’établissement, et fera remonter le nom retenu au Centre national de gestion.
N’inversons pas les choses, monsieur Autain ! Il n’appartient pas au directeur général de l’ARS de proposer une liste de noms au Centre national de gestion, qui a précisément pour mission d’assurer le suivi des carrières !
Sourires
Ainsi donc, le Centre national de gestion soumettra une liste de noms au directeur général de l’ARS.
C’est inutile, puisque vous venez à l’instant de décrire le processus.
Bizarrement, l’article 7 prévoit que « des personnes n’ayant pas la qualité de fonctionnaire peuvent être nommées sur les emplois de directeur ». Dans ce cas, comment le Centre national de gestion pourra-t-il inclure, dans la liste qu’il soumettra au directeur général de l’ARS, les noms de non-fonctionnaires ? Je n’ai pas compris ce point précis, mais il est vrai que je suis un peu limité !
Sourires
La constitution du vivier ressortit au Centre national de gestion, qui recueillera les candidatures des non- fonctionnaires.
Constituer le vivier, vérifier les compétences et gérer les carrières relève des missions du Centre national de gestion.
Les choses sont claires, j’ai ma réponse… Toutefois, on peut douter que le Centre national de gestion, qui est chargé de suivre la carrière de fonctionnaires, inscrive beaucoup de non-fonctionnaires sur ses listes !
Pour moi, les choses ne sont pas tout à fait claires ! Elles le sont d’autant moins que l’intervention de M. le président de la commission m’a quelque peu troublé.
J’avais cru comprendre qu’il reviendrait au directeur général du Centre national de gestion de nommer le directeur de l’établissement hospitalier sur proposition du directeur général de l’ARS. Puis M. le président de la commission, rebondissant sur l’explication qu’a fournie Mme la ministre, fait référence à une liste, dont je croyais que nous ne voulions pas ! Quoi qu’il en soit, si le Centre national de gestion soumet au directeur général de l’ARS une liste de noms, il est important que nous sachions qui établit cette liste. Mme la ministre indique que ce point sera précisé par un décret d’application, mais le texte ne renvoie aucunement à un tel décret ! S’agira-t-il d’un arrêté ministériel ?
Nous ne pouvons continuer à effectuer un travail de commission en séance publique. Il serait préférable, à mon sens, de suspendre la séance quelques minutes, afin de nous donner le temps de bien comprendre ce que nous allons inscrire dans la loi.
Je partage l’avis de M. Vasselle.
Les explications fournies par Mme la ministre sont parfaitement claires, mais elles ne correspondent pas au 2° du texte présenté par la commission pour l’article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, qu’il faudrait complètement récrire.
Le Centre national de gestion est un établissement public placé sous la tutelle du ministre de la santé. Par conséquent, la politique qu’il conduit est évidemment conforme aux orientations de ce dernier. Dès lors que nous souhaitons ouvrir les candidatures aux non-fonctionnaires, le CNG devra rendre des comptes sur ce point. Par conséquent, la crainte exprimée par certains que le Centre national de gestion ne favorise les candidatures de fonctionnaires est infondée. Je le répète, le CNG devra rendre compte de la mise en œuvre de cette politique d’ouverture.
Je signale par ailleurs que, à l’heure actuelle, le Centre national de gestion est habilité à accompagner la démarche des fonctionnaires qui souhaitent rejoindre le secteur privé, par exemple pour devenir directeurs de clinique. Les mouvements doivent être possibles dans les deux sens.
Le Centre national de gestion met à disposition du directeur général de l’ARS un vivier de candidatures. C’est son rôle, il est inutile de préciser dans la loi ou par un texte réglementaire les détails de ce travail de gestion, monsieur Vasselle. Si le directeur général de l’ARS ne trouve pas de candidat à sa convenance parmi les noms qui lui ont été soumis, il demandera au Centre national de gestion de lui présenter une nouvelle liste de candidats. Une fois qu’il aura fait son choix, après avis du conseil de surveillance de l’établissement, le directeur général de l’ARS laissera au CNG le soin de gérer la carrière de la personne désignée. J’espère avoir été suffisamment claire !
M. Alain Vasselle acquiesce.
C’est clair depuis le début, c’est pourquoi nous ne voterons pas cette disposition !
Je mets aux voix le III de l’amendement n° 1180 rectifié bis.
Je suis saisie de deux demandes de scrutin public émanant l'une du groupe UMP, l'autre du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 160 :
Nombre de votants340Nombre de suffrages exprimés339Majorité absolue des suffrages exprimés170Pour l’adoption156Contre 183Le Sénat n'a pas adopté.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Le sous-amendement est adopté.
En conséquence, le IV de l’amendement n° 1180 rectifié bis est ainsi rédigé.
Je mets aux voix l'ensemble de l’amendement n° 1180 rectifié bis, modifié.
Je suis saisie de sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 404, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
I. - À la fin du troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
du président
par le mot :
conforme
II. - Au début du dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :
du président
par le mot :
conforme
La parole est à Mme Annie David.
Notre amendement vise à rendre plus démocratique la nomination des directeurs d’établissement public de santé et de syndicat interhospitalier, ainsi qu’à garantir que leur révocation ne pourra être du seul fait du directeur général de l’ARS.
Madame la ministre, vous avez déclaré au quotidien Le Monde que « renforcer le pouvoir du directeur ne se fait pas au détriment des médecins, bien au contraire ! ».
En ce cas, il faut accepter que la communauté médicale ait son mot à dire dans la nomination du directeur et dans sa révocation. Le simple avis du président du conseil de surveillance ne saurait suffire. La procédure doit être rendue plus démocratique, en soumettant ces décisions à l’avis conforme du conseil de surveillance, où sont représentés les médecins et les autres personnels, ainsi que les élus et les usagers de l’établissement.
La commission des affaires sociales a d’ailleurs bien senti que la nomination directe par le directeur général de l’ARS pouvait poser problème. Elle a adopté un amendement prévoyant que celui-ci devrait proposer trois noms au Centre national de gestion, mais cela ne nous paraît pas suffisant. C’est pourquoi nous avons déposé cet amendement.
L'amendement n° 319, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans l'avant-dernier alinéa (2°) du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
du président
par le mot :
conforme
La parole est à M. Jean Desessard.
Les auteurs de cet amendement proposent que la nomination du directeur d'établissement soit avalisée par les membres du conseil de surveillance, et non par son seul président.
Le directeur général de l’ARS ne saurait imposer le choix du directeur d’établissement à ceux qui font vivre celui-ci au quotidien et qui sont représentés au sein de son conseil de surveillance.
Aussi, pour préserver une nécessaire démocratie dans le fonctionnement de l’hôpital, proposons-nous de soumettre à l’ensemble des membres du conseil de surveillance les candidatures au poste de directeur d’établissement.
De même, mettre fin aux fonctions d’un directeur est une décision qui peut témoigner d’une situation de crise au sein de l’établissement. Aussi ne doit-elle pas pouvoir être prise sans que l’ensemble des membres du conseil de surveillance ait pu exprimer un avis.
Nous souhaitons donner davantage de pouvoir au conseil de surveillance, en particulier pour le choix du directeur d’établissement.
L'amendement n° 684 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. - À la fin du troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
du président
II. - Dans le dernier alinéa du texte proposé pour l'article L. 6143-7-1-1 de ce même code, supprimer le mot :
du président
La parole est à M. Jean Desessard.
Contrairement à ce qui est mentionné dans la présentation du projet de loi, le directeur de l’établissement est nommé après avis du seul président du conseil de surveillance, et non du conseil de surveillance. Il nous paraît important que l'ensemble du conseil de surveillance participe à l’élaboration de cet avis.
Cet amendement vise donc à ce que les directeurs des établissements mentionnés aux 1° et 7° de la loi du 9 janvier 1986 soient nommés après avis du conseil de surveillance, et non pas seulement du président de ce dernier.
L'amendement n° 405, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
À la fin du troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
du président
La parole est à M. Guy Fischer.
Notre amendement a le même objet que celui qui vient d’être défendu : il s’agit de garantir la transparence et l’indépendance nécessaires en matière de nomination et de révocation des directeurs d’établissement. Soumettre ces décisions au seul avis du président du conseil de surveillance n’est pas suffisant, c’est pourquoi, confiants en la valeur de la réflexion collective, nous entendons préciser que l’avis de l’ensemble des membres du conseil de surveillance devra être recueilli. On ne peut faire moins !
L'amendement n° 406, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Remplacer le dernier alinéa du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique par deux alinéas ainsi rédigés :
« Le conseil de surveillance, peut, s'il estime qu'il en va dans l'intérêt du service, demander à l'autorité investie du pouvoir de nomination, de placer le directeur de l'établissement à la recherche d'une nouvelle affectation s'il relève de la fonction publique, et de retirer son emploi à un directeur qui ne relèverait pas de ce statut.
« Un décret en Conseil d'État précise les modalités d'application de cette disposition. »
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement, comme tous ceux relatifs au renforcement des pouvoirs du conseil de surveillance – parfaitement légitime puisque issu de manière indirecte d’une élection professionnelle –, vise à mettre ce dernier en mesure d’obtenir, dans des conditions qu’il appartiendra de préciser par décret pris en conseil d’État, le placement du directeur de l’établissement public de santé en situation de recherche d’une nouvelle affectation.
En effet, le conseil de surveillance, parce qu’il associe l’ensemble des catégories de personnel de l’établissement et parce que cela procède d’une réelle démocratie sociale, doit pouvoir demander à être dirigé par un autre directeur. Notre proposition est une mesure d’équité : elle tend à rééquilibrer les pouvoirs entre le conseil de surveillance et l’ARS.
Si le directeur de l’hôpital est considéré par le Gouvernement comme un P-DG, l’organe de contrôle doit alors pouvoir, comme dans le droit commun des sociétés privées, décider d’en changer. Dans le droit des sociétés, cela passe par la révocation du P-DG ; dans le droit de la fonction publique, le directeur est placé en situation de recherche d’une nouvelle affectation.
L'amendement n° 320, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le dernier alinéa du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-7-1-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
du président
La parole est à M. Jean Desessard.
Nous considérons qu’il ne peut être mis fin aux fonctions du directeur de l’établissement sans que tous les membres du conseil de surveillance aient pu exprimer un avis. Nomination et révocation doivent recevoir l’aval du conseil de surveillance.
L'amendement n° 548, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans le dernier alinéa du texte proposé par le I bis de cet article pour l'article L. 6143-3-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
sauf en cas de mise sous administration provisoire mentionnée à l'article L. 6143-3-1
La parole est à Mme Annie David.
Avec cet amendement, nous en revenons à un débat que nous avions entamé à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, dont l’article 40 portait sur les mesures de placement sous tutelle des établissements de santé en situation de déficit par les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation.
Nous nous étions déjà opposés à ce que le directeur de l’ARH puisse placer le directeur d’un hôpital en situation de recherche d’une nouvelle affectation sans que la commission paritaire compétente soit saisie.
Aujourd’hui, après la transformation des ARH en ARS, nous demeurons opposés à une telle disposition. En effet, sur le fond, il nous paraît particulièrement injuste de sanctionner personnellement des dirigeants d’établissement pour une situation de déficit dont ils ne portent pas la responsabilité et qui résulte souvent d’un sous-financement perdurant depuis des années et aggravé par le passage à la T2A, la tarification à l’activité.
Et pour ceux dont les crédits ont augmenté ?
Il nous paraît incompréhensible qu’une telle décision puisse intervenir sans que l’avis de la commission administrative paritaire compétente soit requis : lorsqu’un dirigeant commet une faute justifiant une sanction telle qu’une mutation, cette commission doit être saisie. Dès lors qu’elle ne l’est pas, on peut se demander si le dirigeant a effectivement commis une faute. Si tel n’est pas le cas, pourquoi le sanctionner, sinon pour un motif politique ?
En effet, si la sanction est administrative et intervient à la suite d’une erreur ou de la mauvaise gestion du directeur, il est impératif de respecter les règles administratives actuellement en vigueur et de saisir la commission compétente.
Si la sanction est politique, alors nous comprenons pourquoi vous refusez que soit saisie cette commission : en effet, les sanctions pour non-respect des exigences politiques de retour forcé à l’équilibre ne relèvent pas de ses compétences !
La commission est défavorable aux amendements n° 404, 319, 684 rectifié, 405 et 406, car elle est bien évidemment hostile au principe d’une nomination ou d’une révocation du directeur après avis conforme de l’ensemble du conseil de surveillance ou sur décision de celui-ci.
Elle est également défavorable à l’amendement n° 320 : à chacun son rôle et ses responsabilités !
Enfin, la commission est défavorable à l’amendement n° 548, car elle n’a pas considéré que l’exception proposée se justifiait.
Ces amendements prévoient des dispositions sur lesquelles je me suis très longuement exprimée lors de la discussion générale. J’y suis, comme M. le rapporteur, défavorable. Si leurs auteurs souhaitent des explications complémentaires, je me tiens bien entendu à leur disposition.
La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote sur l’amendement n° 404.
Il ne s’agit pas vraiment d’une explication de vote.
J’apprécie que Mme la ministre se déclare prête, en cas de besoin, à apporter des explications complémentaires sur la position du Gouvernement. Je tenais à la remercier de son attitude !
Sourires
Je suis sensible à vos remerciements !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous avons beaucoup flâné tout à l’heure !
Sourires
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 131, présenté par M. Desessard, Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet et M. Muller, est ainsi libellé :
Au début de la troisième phrase du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-2 du code de la santé publique, après les mots :
Il élabore,
insérer les mots :
avec la commission médicale d'établissement
La parole est à M. Jean Desessard.
Les auteurs de cet amendement proposent que le projet médical de l’établissement soit élaboré au sein de la commission médicale d’établissement.
La commission médicale d’établissement constitue l’instance représentative de la communauté médicale : médecins, sages-femmes, pharmaciens et odontologistes.
Jusqu’en 2005, le rôle de la CME était purement consultatif. Depuis, elle s’est vu reconnaître un pouvoir de décision. Elle émet désormais des avis sur la plupart des points concernant la vie hospitalière, avis qui sont soumis au conseil d’administration de l’établissement.
Il s’agit ici de conforter cette logique de gouvernance plurielle.
L'amendement n° 1181, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans la troisième phrase du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-2 du code de la santé publique, après le mot :
élabore,
insérer les mots :
avec le directeur,
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement tend à préciser que le président de la CME élabore le projet médical avec le directeur de l’établissement.
L’ambition qui sous-tend le projet de loi est de rendre le président du directoire compétent et responsable – cela va ensemble – pour conduire la gestion de l’hôpital à travers une ligne hiérarchique claire.
Le directeur assume la responsabilité ultime de la conduite de l’établissement – fonction qui ne lui est d’ailleurs contestée par personne, même parmi les opposants au projet de loi –, mais il doit bien évidemment exercer ses compétences en étroite collaboration avec les membres du directoire, au premier chef avec le président de la commission médicale d’établissement.
Cette complémentarité, cette gouvernance conjointe du directeur et du président de la CME ne peut qu’avoir des effets bénéfiques en termes de cohérence de la stratégie d’ensemble, de qualité des soins et de performance globale de l’établissement.
Le projet médical est un élément central du projet d’établissement. Ce n’est pas un projet thérapeutique, en dépit de son nom, qui peut prêter à confusion et susciter certaines incompréhensions. Soyons clairs, il porte non pas sur le processus de soins, mais sur l’organisation interne de l’hôpital.
Il me semble donc fondamental que le directeur de l’établissement participe aux travaux d’élaboration du projet médical. Il serait pour le moins curieux, en effet, que l’organisation interne de l’hôpital puisse être définie sans lui !
La commission, réunie hier soir, a considéré qu’elle avait élaboré un schéma mûrement réfléchi de la répartition des rôles et qu’il n’y avait pas lieu de le modifier.
L’amendement n° 131 n’étant pas compatible avec ses choix, la commission ne peut qu’y être défavorable.
La commission a également émis un avis défavorable sur l’amendement n° 1181, pour des raisons analogues.
Le texte de la commission prévoit que le projet médical est élaboré par le président de la CME, puis adopté par le directoire, le directeur étant chargé de diriger son application. La commission a considéré hier soir qu’il n’y avait pas lieu de mélanger les genres : à chacun ses responsabilités !
La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote sur l'amendement n° 131.
La commission a longuement débattu de cette question hier soir. J’étais alors assez partagé sur la position qu’elle a adoptée.
Toutefois, après y avoir encore réfléchi, il m’est apparu nécessaire que le président de la CME et le directeur élaborent conjointement le projet médical d’établissement. Même si nous avons instauré une distance, fût-elle symbolique, dans le processus de nomination du directeur de l’établissement, tous deux doivent être associés quand il s’agit d’un acte fort comme l’élaboration du projet médical.
Pour ma part, je voterai donc l’amendement n° 1181.
Notre proposition n’est pas incompatible avec celle du Gouvernement : associer le directeur de l’établissement à l’élaboration du projet médical n’empêche pas que l’ensemble de la commission médicale d’établissement y participe également.
Je m’attendais à ce que M. le rapporteur m’indique que mon amendement était satisfait, qu’il allait de soi que le président de la CME élaborerait le projet médical avec celle-ci.
En déposant cet amendement, je voulais prendre une précaution. J’ai eu raison de le faire, puisque l’on ne m’a pas apporté les assurances que j’attendais !
C’est évident ! Si le président ne travaille pas avec la CME, il ne restera pas longtemps à sa tête !
Je vous l’ai dit en commission ! C’est comme si, au Sénat, un président de commission décidait de travailler seul !
Oui, mais en séance publique, M. le rapporteur m’a indiqué que cela ne correspondait pas au schéma élaboré par la commission des affaires sociales !
Je considère que le président de la CME doit d’abord travailler au sein de celle-ci, avant bien sûr de se concerter avec le directeur de l’établissement. Je maintiens donc mon amendement, qui n’est pas incompatible avec la position défendue par Mme la ministre.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
On élimine le directeur de l’établissement !
Madame la ministre, la commission n’a jamais souhaité éliminer le directeur. Nous avons d’ailleurs fait droit à toutes les demandes de renforcement de son pouvoir émanant du Gouvernement.
Il est bien évidemment inimaginable que le président de la CME élabore le projet médical en dehors de celle-ci. S’il agissait ainsi, il ne resterait pas longtemps à sa tête !
Par ailleurs, va-t-il se priver d’une coopération avec le directeur ? C’est impossible, puisque c’est le directeur qui présentera le projet médical au directoire, dont tous les membres, à l’exception du vice-président, sont nommés par lui ! Dès lors, peut-on raisonnablement concevoir qu’un président de CME élaborera un projet médical sans concertation avec le directeur, voire contre sa volonté, avant de le présenter à une instance dont les membres sont nommés par celui-ci ?
Il nous semble en revanche intéressant d’inscrire dans le texte qui est chargé de préparer le dossier. Tout à l’heure, on va nous proposer que le vice-président du directoire d’un CHU soit nommé conjointement par quatre ou cinq personnes. Je leur souhaite bien du plaisir pour se mettre d’accord…
Il convient que la personne chargée du dossier en soit seule responsable, et comptable de sa cohérence. Bien entendu, le directeur ne le soumettra au vote du directoire que lorsqu’il sera satisfait du travail qui lui est présenté !
Nous sommes animés par un souci de cohérence, et non par la volonté d’écarter un directeur que le Gouvernement a voulu puissant.
Je ne reviens pas sur le vote, bien entendu ! Je veux simplement indiquer à quel point l’exigence de précision peut parfois mener à des contresens.
En définitive, tout ce processus, comme le dit très bien M. About, s’effectuera en collaboration. Certains ayant ressenti, à tort bien évidemment, l’absence d’une mention explicite comme une mise à l’écart de l’équipe médicale, on est entré dans une démarche où, à trop vouloir préciser les choses, le débat devient contre-productif.
On pourrait penser – j’espère que les choses ne se passeront pas ainsi dans la réalité – que le président de la commission médicale d’établissement élabore seul le projet médical avant de le présenter au directeur.
Non, mais il « élabore » le projet médical. C’est bien le terme qui figure dans le texte, n’est-ce pas ?
Bien entendu, il travaillera avec le directeur. Je voulais simplement dire que l’excès de précision peut être contre-productif.
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 58, présenté par M. Pozzo di Borgo, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit la dernière phrase du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-2 du code de la santé publique :
Il est responsable de l'élaboration et de la mise en œuvre du projet médical de l'établissement qui est arrêté après avis de la commission médicale d'établissement qui l'aura préparé sous la responsabilité du président de celle-ci.
La parole est à M. Yves Pozzo di Borgo.
Mon amendement est satisfait par le texte de la commission. Par conséquent, je le retire.
L’amendement n° 58 est retiré.
L’amendement n° 255, présenté par M. Gournac, est ainsi libellé :
Dans la dernière phrase du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :
avec le directeur
par les mots :
sous l'autorité du directeur
Cet amendement n’est pas soutenu.
L'amendement n° 431, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter la première phrase du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-3 du code de la santé publique par les mots :
et le soumet au conseil de surveillance pour délibération
La parole est à Mme Annie David.
Cet amendement est également satisfait par le texte de la commission. Je le retire donc.
L’amendement n° 431 est retiré.
L'amendement n° 1262, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, après le mot :
directoire
insérer les mots :
des centres hospitaliers
II. - Compléter ce même alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Dans les centres hospitaliers universitaires, si le vice-président chargé de la recherche n'appartient pas à une profession médicale, le directoire comprend au moins quatre membres du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et odontologique.
La parole est à Mme la ministre.
Il s’agit d’apporter une précision rédactionnelle, portant sur le nombre de membres du personnel médical siégeant au directoire d’un centre hospitalier universitaire lorsque le vice-président chargé de la recherche n’est pas un médecin. En effet, lorsque nous examinerons la procédure de choix du vice-président chargé de la recherche, il apparaîtra qu’il n’est pas exclu que ce dernier ne soit pas un médecin.
Or le projet de loi prévoit que le directoire est composé majoritairement de médecins. Il convient donc de préciser, pour préserver l’équilibre de la composition du directoire, qu’une exception à ce principe est envisageable lorsque le vice-président chargé de la recherche, qui peut être un chercheur exerçant à l’hôpital, n’appartient pas à une profession médicale. Dans ce cas, l’amendement prévoit que le directoire du CHU comprendra au moins quatre membres, sur neuf, appartenant au personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et odontologique, dont le président de la CME.
Cette dérogation préserve notre conception partagée d’un directoire où le personnel médical doit être largement représenté.
Nous considérons que le I de l’amendement n’était pas utile.
En ce qui concerne le II, le texte de la commission garantit, dans tous les cas, que le directoire sera composé en majorité de membres du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et odontologique. Nous n’avions pas prévu le cas où le vice-président chargé de la recherche ne serait pas un médecin.
Je voudrais simplement poser une question à Mme la ministre : quelle est la différence entre un établissement public de santé et un centre hospitalier ? Il n’y en a peut-être pas, d’ailleurs.
Tous les centres hospitaliers sont des établissements publics de santé, mais tous les établissements publics de santé ne sont pas des centres hospitaliers.
Sourires
En ce qui concerne le II de cet amendement, le texte de la commission garantit aujourd’hui une meilleure représentation du personnel médical au sein du directoire dans tous les cas, quel que soit le type d’établissement : au minimum, cinq membres du directoire sur neuf dans les CHU, quatre sur sept ailleurs.
Dans l’hypothèse où le vice-président chargé de la recherche n’appartiendrait pas à une profession médicale, il reste néanmoins possible de respecter cette représentation majoritaire du personnel médical et assimilé.
Par conséquent, je suis favorable au texte de la commission.
Le dispositif du Gouvernement me semble plus facile à appliquer. Il assure, comme le texte de la commission, une représentation majoritaire du personnel médical.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 432 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Cette représentation est assurée, chaque fois que cela est possible, pour moitié au moins par des chefs de pôle.
La parole est à M. Guy Fischer.
Nous entendons, par cet amendement, renforcer le rôle des chefs de pôle, qui représentent les organes de direction et d’organisation de proximité dans la gestion d’un établissement public de santé.
La création des pôles dans les établissements publics de santé, en 2005, a permis une réorganisation souvent bienvenue, même si, je le concède, la définition du champ de compétence de certains d’entre eux peut être trop large ou, du moins, insuffisamment pertinente.
Les chefs de pôle, qui seront des médecins, du moins pour les pôles médicaux – il en sera sans doute autrement des pôles administratifs –, continueront à exercer une fonction importante de direction de proximité, de mobilisation des différents acteurs, ce qui devrait avoir des conséquences bénéfiques dans les établissements publics de santé.
Cependant, pour qu’ils puissent jouer pleinement leur rôle, il nous parait important de préciser que le directoire sera composé pour moitié au moins de chefs de pôle.
Je voudrais par ailleurs signaler que, pour tenir compte des objections que vous aviez formulées à l’Assemblée nationale lors de l’examen d’une série d’amendements similaires, madame la ministre, nous avons rectifié notre amendement afin de préciser que cette règle ne s’appliquera que lorsque cela est possible, c’est-à-dire lorsque la taille de l’établissement sera suffisante.
Le Gouvernement émet également un avis défavorable, car cet amendement ne correspond pas à l’esprit du projet de loi.
En outre, le texte prévoit que certains établissements pourront être, en raison de leur faible taille, dispensés de la création de pôles – comme vous le souhaitez –, ce qui rendra le dispositif totalement inapplicable dans leur cas.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L’amendement n° 13 rectifié est présenté par M. Doligé et Mme Rozier.
L’amendement n° 153 est présenté par M. Leroy.
Tous deux sont ainsi libellés :
Au deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, après les mots :
et neuf
insérer les mots :
dans les centres hospitaliers régionaux et
Ils ne sont pas soutenus.
L'amendement n° 334, présenté par Mme Printz, MM. Sueur, Todeschini, Masseret, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mme Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, par les mots :
et les centres hospitaliers régionaux
La parole est à Mme Gisèle Printz.
Par cet amendement, je souhaite attirer de nouveau l’attention sur le devenir des trois centres hospitaliers régionaux non universitaires de France : les CHR d’Orléans, de la Réunion et de Metz-Thionville.
Ces trois établissements connaissent une forte activité, supérieure à celle de certains CHU. Par exemple, s’agissant de l’activité d’hospitalisation, les derniers chiffres disponibles placent le CHR de Metz-Thionville au dixième rang à l’échelon national, devant nombre de CHU.
Leur place demeure essentielle dans notre système hospitalier eu égard à leur taille. L’établissement lorrain compte ainsi 2 000 lits, plus de 5 000 employés, dont 600 médecins, et enregistre 80 000 entrées, plus de 100 000 passages aux urgences, 240 000 consultations et actes externes, 510 000 journées d’hospitalisation. Avec 5 500 naissances, sa maternité est l’une des plus grandes de France.
De plus, à l’instar de l’établissement lorrain, les autres CHR sont un recours et une référence à l’échelon régional dans de nombreuses spécialités. Ils participent aussi aux activités de recherche et d’innovation.
L’absence de renvoi explicite à la catégorie des CHR dans les dispositions de l’article 6 relatives au directoire nous fait craindre un déclassement de ces établissements dans la catégorie des centres hospitaliers, ce qui serait incompatible avec leur taille, leur budget et leur rôle de référence dans de nombreuses spécialités.
Eu égard au volume d’activité, à l’effectif de médecins, au rayonnement régional et au niveau de spécialisation des CHR, les directoires de ces établissements doivent, à l’instar de ceux des CHU, comporter un nombre de médecins suffisant.
Je propose donc d’inscrire dans la loi que les directoires des CHR compteront neuf membres, comme ceux des CHU, et non sept, comme le prévoit actuellement le texte pour les centres hospitaliers.
Par cohérence avec la position exprimée sur des amendements précédents, la commission a émis un avis défavorable, sachant que les centres hospitaliers régionaux ont déjà reçu une reconnaissance légale par le biais d’un amendement du Gouvernement.
Madame Printz, j’ai effectivement accepté que les directeurs généraux de CHR soient nommés, comme ceux de CHU, en conseil des ministres sur proposition du ministre de la santé.
Pour autant, la composition du directoire ne saurait être identique pour les CHR et les CHU, puisque le directoire d’un CHU compte deux vice-présidents, l’un doyen de la faculté de médecine, l’autre chargé de la recherche. Par définition, il ne peut en être ainsi dans les CHR. Il existe donc une spécificité des CHU.
Madame la ministre, il ne s’agit pas pour nous d’identifier CHR et CHU, mais nous estimons que ces deux catégories d’établissements sont en fait très proches. Bien entendu, les CHR n’ont pas de vocation universitaire, mais leur importance les apparente néanmoins aux CHU.
Je ferai en outre observer que notre proposition concerne non pas la composition des directoires des CHR, mais le nombre de leurs membres. Il nous semble qu’augmenter celui-ci serait une manière de réaffirmer toute l’attention que vous portez à cette catégorie d’établissements.
Nous n’allons pas moduler le nombre des membres du directoire en fonction de l’importance de l’établissement ! Ce serait ouvrir la boîte de Pandore, car certains centres hospitaliers sont de taille plus importante que les CHR : pourquoi ne réclameraient-ils pas eux aussi que leur directoire compte neuf membres ?
Si les directoires des CHU comptent davantage de membres, cela tient au fait que ces établissements, outre les soins, assurent des fonctions universitaires et de recherche qui font leur spécificité. Cela explique que siègent au directoire le doyen de la faculté de médecine et un vice-président chargé de la recherche.
Je ne puis donc émettre un avis favorable sur cet amendement. Quel doyen siègerait au directoire du CHR ? Celui de la faculté des sciences ? Comment serait choisi le vice-président chargé de la recherche ? S’il ne s’agit que d’une considération quantitative, elle ne peut concerner les seuls CHR !
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n’adopte pas l’amendement.
L’amendement n° 1263 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après les mots :
proposition conjointe du
rédiger comme suit la fin de la dernière phrase du quatrième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6143-7-4 du code de la santé publique :
président d’un établissement public à caractère scientifique et technologique placé sous la tutelle conjointe du ministre chargé de la recherche et du ministre chargé de la santé, ayant pour mission de promouvoir la recherche dans le champ des sciences de la vie et de la santé, du président de l’université dont relève l’unité de formation et de recherche et du vice-président doyen.
La parole est à Mme la ministre.
Nous en venons à la question que nous évoquions à l’instant : comment désigner les vice-présidents des directoires de CHU chargés de la recherche ?
Cet amendement tend à ce que le président du directoire désigne le vice-président chargé de la recherche sur proposition conjointe non seulement du président de l’université et du président de l’INSERM, mais aussi du doyen de la faculté de médecine. En effet, très souvent, ce dernier exerce des fonctions de chercheur. Cela a d’ailleurs été un déchirement, pour certains doyens de faculté de médecine, que d’être nommés vice-président à ce titre : ils tiennent à réaffirmer que leur présence dans cette instance est liée à leurs fonctions d’enseignement et de recherche et ont par conséquent demandé, très légitimement, d’avoir un droit de regard sur le choix du vice-président chargé de la recherche.
Le présent amendement a donc pour objet de prévoir que le doyen ne donne pas seulement son avis sur la désignation du vice-président chargé de la recherche, mais qu’il participe pleinement à sa désignation en formulant une proposition conjointe avec le président de l’université et le président de l’INSERM. Espérons, monsieur About, que cela ne sera pas source de trop nombreux conflits !
L’amendement est adopté.
Je suis saisie de dix amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 1256, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le sixième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6143-7-4 du code de la santé publique :
« – des membres nommés et, le cas échéant révoqués par le directeur, après information du conseil de surveillance ; pour ceux de ses membres qui appartiennent aux professions médicales, le directeur les nomme sur présentation d’une liste de propositions établie par le président de la commission médicale d’établissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, par le président de la commission médicale d’établissement conjointement avec le directeur de l’unité de formation et de recherche ou du président du comité de coordination de l’enseignement médical ; en cas de désaccord, constaté dans les conditions fixées par voie réglementaire, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme les membres de son choix ;
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement très important concerne la nomination des membres médicaux du directoire, sur présentation par le président de la CME, conjointement avec le doyen de la faculté de médecine dans les CHU, d’une liste de propositions au directeur. Il tend en outre à rétablir un pouvoir de nomination du directeur en cas de désaccord persistant.
Ce sujet a vraiment été au cœur de nos débats tout au long de l’élaboration de ce texte, ce qui est d’ailleurs bien normal, puisque le directoire est au cœur de la gouvernance de l’hôpital.
Je voudrais rappeler, monsieur le président de la commission, monsieur le rapporteur, que le texte issu des travaux de la commission des affaires sociales prévoit que les directoires comprendront, aux côtés des membres de droit que sont le président, le président de la commission médicale d’établissement et, dans le cas des CHU, les deux vice-présidents, des membres nommés après avis du président de la CME.
Vos travaux manifestent une grande cohérence. Nos discussions, très fournies tout au long de la semaine dernière, ont été animées par la même préoccupation : garantir le caractère opérationnel du directoire. C’est important, car il s’agit d’éviter les situations de blocage et de désunion tout en accordant au corps médical et à ses représentants éminents la place qui leur revient en leur qualité d’animateurs et de fédérateurs de la communauté médicale.
En d’autres termes, il convient à la fois de mettre en place une gouvernance unie au sein d’un directoire dont le président a la lourde tâche de réaliser une synthèse opérationnelle et de médicaliser le processus de décision à l’hôpital. La proposition que je vous présente maintenant au nom du Gouvernement découle directement de ce double objectif.
Les membres médicaux du directoire seraient nommés sur présentation d’une liste de propositions établie par le président du CME, conjointement avec le doyen dans les CHU. Nous atteignons ainsi notre premier objectif : reconnaître la pleine légitimité du président du CME dans la désignation des responsables médicaux, autrement dit sa capacité de constituer parmi ses pairs une liste d’aptitude. Je vous proposerai d’ailleurs, lors de l’examen de l’article 8, d’étendre ce principe à la désignation des chefs de pôle.
Je dois dire, mesdames, messieurs les sénateurs, que ces propositions recueillent le plein accord des présidents de conférence, avec lesquels j’ai bien évidemment mené sur tous ces sujets une concertation approfondie.
En ce qui concerne le second objectif, qui est de préserver le caractère opérationnel du directoire en évitant tout blocage, l’amendement prévoit que, en cas de désaccord persistant, constaté suivant des modalités qui seront définies ultérieurement par décret, sur deux listes successives, le directeur pourra nommer les membres de son choix. Un décret précisera notamment le délai de présentation de la ou des listes. Cette disposition recueille également l’accord des présidents de conférence.
L’établissement d’une liste permettra d’encadrer la procédure de nomination des membres médicaux : ne seront proposées que des personnes dont le profil et l’expérience peuvent enrichir les travaux du directoire.
Au cours de sa réunion d’hier soir, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, qui n’est pas conforme à ses propositions.
Cependant, je tiens à souligner qu’il existe un certain parallélisme entre ce dispositif et l’accord intervenu la semaine dernière au sujet de la nomination des chefs de pôle : sur notre demande, madame la ministre, vous aviez accepté que les chefs de pôle soient choisis sur une liste et qu’une deuxième liste soit présentée en cas de blocage.
Je me permets de rappeler que ces propositions recueillent l’accord des présidents des conférences de CME des CHU et des autres centres hospitaliers.
C’est tout à fait exact. J’ai d’ailleurs reçu un courrier de leur part sur ce sujet.
Sur l’amendement n° 1256, je m’en remettrai donc à la sagesse de la Haute Assemblée.
L’amendement n° 194 rectifié, présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle, Mme Debré, Mlle Joissains et Mme Bruguière, est ainsi libellé :
Remplacer le sixième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6143-7-4 du code de la santé publique pour trois alinéas ainsi rédigés :
« – des membres nommés, comprenant :
« – des membres du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et odontologique, nommés et, le cas échéant, révoqués par le directeur, sur proposition du président de la commission médicale d’établissement et après information du conseil de surveillance ;
« – des membres non médecins nommés et, le cas échéant, révoqués par le directeur, après avis du président de la commission médicale d’établissement et information du conseil de surveillance. »
La parole est à M. Alain Vasselle.
Les membres du directoire appartenant au personnel médical doivent être nommés, voire révoqués, par le directeur sur proposition du président de la commission médicale d’établissement.
Je considère que la rédaction proposée par Mme la ministre devrait satisfaire très largement notre amendement. Une seule précision n’est pas reprise dans le texte du Gouvernement : celle qui concerne les membres non médecins nommés. Cela étant, je pense qu’ils se verront appliquer les dispositions que le Gouvernement présente pour les représentants des professions médicales.
Enfin, je remercie M. le rapporteur, qui a d’abord fait part de l’avis défavorable de la commission, d’avoir précisé qu’il s’en remettrait, au nom de la commission, à la sagesse du Sénat. Cela nous permettra de suivre le Gouvernement.
Exclamations amusées sur les travées du groupe socialiste.
Madame la présidente, je retirerai mon amendement, mais je souhaite d’abord entendre l’avis du Gouvernement.
L'amendement n° 83 rectifié bis, présenté par MM. Fouché, J. Blanc, Bordier, Buffet, Cambon et Chatillon, Mme Descamps, MM. P. Dominati, Garrec, Houel, Houpert, Juilhard, Lecerf, Lefèvre, Paul, Bécot, P. Blanc, Carle et Longuet, Mme Henneron et M. Revet, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique :
« - des membres nommés et, le cas échéant, révoqués par le directeur, après information du conseil de surveillance pour les membres du personnel administratif, les membres du personnel médical étant nommés sur proposition du président de la commission médicale d'établissement. »
La parole est à M. Alain Fouché.
Cet amendement change un peu la donne.
Le directoire, instance au sein de laquelle débattra une équipe de direction composée de cadres administratifs et de cadres médicaux assistant le directeur, approuve le projet médical et prépare le projet d’établissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Plus largement, il est chargé de conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.
La composition du directoire est resserrée par rapport à celle de l’ancien conseil exécutif, afin de mieux valoriser sa fonction exécutive.
Le projet de loi initial marquait, de ce point de vue, un certain recul à l’égard de la dynamique suscitée par la mise en place, en 2005, d’une nouvelle gouvernance caractérisée par la volonté d’instaurer la cogestion médicale aux côtés de la direction administrative.
Depuis le début de la discussion du projet de loi, il a été introduit plus de souplesse dans la composition du directoire. Ainsi a été permise une représentation plus adéquate de l’ensemble des composantes de l’hôpital en y faisant figurer le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, qui dispose d’une vision transversale indispensable à l’organisation de l’hôpital et d’une expertise spécifique sur les questions de qualité des soins infirmiers.
Nous sommes dans la cogestion. Il convient maintenant d’aller jusqu’au bout de cette logique. Tel est le sens de cet amendement, qui prévoit que les membres du personnel médical siégeant au directoire seront nommés par le directeur, non pas sur avis de la commission médicale d’établissement, mais sur proposition du président de la commission médicale d’établissement, ce qui est complètement différent.
L'amendement n° 610 rectifié, présenté par MM. Barbier et Chevènement, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le sixième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique :
« - des membres nommés et, le cas échéant, révoqués par le directeur, après avis conforme de la commission médicale d'établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique et information du conseil de surveillance.
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Compte tenu de l’amendement présenté par le Gouvernement, je vais retirer celui-ci.
Cependant, je voudrais qu’il soit bien clair dans l’esprit de tous que, le précédent amendement du Gouvernement ayant été repoussé tout à l’heure, si le représentant de l’unité de recherche n’est pas médecin, on désignera dans les CHU, pour compléter le directoire, quatre médecins …
Pas quatre médecins, quatre « professionnels » : médecins, pharmaciens, maïeuticiens ou odontologistes, bref, des praticiens médicaux !
… quatre professionnels, si vous préférez, plus le président de la CME, de sorte qu’il y aura bien une majorité de « professionnels ».
Cette précision apportée, je retire mon amendement.
L’amendement n° 610 rectifié est retiré.
L'amendement n° 210, présenté par Mme Morin-Desailly, est ainsi libellé :
À l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4, remplacer les mots :
après avis du président de la commission médicale d'établissement
par les mots :
après proposition du président de la commission médicale d'établissement et du doyen dans les centres hospitaliers universitaires
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 337, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :
après avis du
par les mots :
en accord avec le
La parole est à M. Yves Daudigny.
Cet amendement se justifie par son texte même. Nous retrouvons les chemins parallèles que j’évoquais en début d’après-midi à propos des composantes du pouvoir au sein de l’hôpital.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L'amendement n° 130 est présenté par M. Desessard, Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet et M. Muller.
L'amendement n° 430 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, après les mots :
après avis
insérer le mot :
conforme
La parole est à M. Jean Desessard, pour présenter l’amendement n° 130.
Cet amendement est très proche de celui qui vient d’être défendu. Nous considérons que, même au sein d’une communauté hospitalière de territoire, cette nomination doit faire l’objet d’un accord du conseil de surveillance.
C’est pourquoi nous vous proposons de prendre en compte l’avis « conforme » du président de la CME, car les membres du directoire autres que le président de la CME et le président des soins infirmiers doivent être nommés avec l’accord du président de la CME.
Nous considérons que les dispositions concernant la révocation de certains membres du directoire ne sont ni suffisamment protectrices ni de nature à garantir une réelle indépendance des membres du directoire.
Nous proposons donc également après les mots « après avis » d’insérer le mot « conforme », pour assurer une meilleure protection des membres du directoire qui ne seront ainsi pas soumis à la seule décision du directeur.
L'amendement n° 60, présenté par M. Pozzo di Borgo, est ainsi libellé :
Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :
du président de la commission médicale d'établissement
par les mots :
conforme de la commission médicale d'établissement transmis au directeur par son président
La parole est à M. Yves Pozzo di Borgo.
L'amendement n° 60 est retiré.
L'amendement n° 129, présenté par M. Desessard, Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet et M. Muller, est ainsi libellé :
Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, remplacer le mot :
information
par les mots :
après avis
La parole est à M. Jean Desessard.
Il est important de rétablir un fonctionnement démocratique en donnant au conseil de surveillance le pouvoir d’émettre des avis sur les nominations et les révocations, plutôt que d’en faire un organe devant prendre acte des décisions prises par le directeur seul.
Voilà pourquoi nous substituons à la seule information l’avis du conseil de surveillance.
L'amendement n° 338, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, remplacer le mot :
information
par le mot :
avis
La parole est à M. Yves Daudigny.
Cet amendement étant quasi identique au précédent, je considère qu’il est défendu.
S’agissant de l’amendement n° 83 rectifié bis, la commission a mûrement pesé et motivé son texte. La version ici proposée est incompatible avec celle qu’a arrêtée la commission.
L’avis est donc défavorable.
L’amendement n° 337 s’expose une fois encore à une critique des décisions conjointes. La commission a émis un avis défavorable.
Quant aux amendements identiques n° 130 et 430, j’ai déjà dit à de nombreuses occasions, dans des cas de figure différents, que l’avis conforme présentait un risque de blocage injustifié.
La commission a donc émis un avis défavorable.
En ce qui concerne l’amendement n° 129, monsieur Desessard, il n’est pas dans le rôle du conseil de surveillance d’émettre des avis ; la commission a choisi de lui reconnaître un droit à être informé.
L’avis est donc défavorable.
Enfin, sur l’amendement n° 338, très proche du précédent, elle émet également un avis défavorable.
Le Gouvernement émet les mêmes avis que la commission.
La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote sur l'amendement n° 1256.
L’amendement du Gouvernement résultant d’une très large concertation, il est tout à fait normal de le voter. Mais, comme je suis un peu puriste, je suggère au Gouvernement de remplacer les mots « dans les conditions fixées par voie réglementaire » par les mots « dans des conditions fixées par voie réglementaire ». L’expression est plus conforme à la tradition des CMP.
Madame la ministre, acceptez-vous la rectification suggérée par M. Fourcade ?
Je suis donc saisie d’un amendement n° 1256 rectifié, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :
Rédiger comme suit le sixième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique :
« - des membres nommés et, le cas échéant révoqués par le directeur, après information du conseil de surveillance ; pour ceux de ses membres qui appartiennent aux professions médicales, le directeur les nomme sur présentation d'une liste de propositions établie par le président de la commission médicale d'établissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, par le président de la commission médicale d'établissement conjointement avec le directeur de l'unité de formation et de recherche ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical ; en cas de désaccord, constaté dans des conditions fixées par voie réglementaire, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme les membres de son choix ;
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Pour la petite histoire, je tiens à dire que la proposition formulée aujourd’hui par le Gouvernement est identique à celle que souhaitait faire le rapporteur à l’origine.
Cependant, à la suite des travaux préparatoires que nous avons menés pendant plusieurs semaines, après beaucoup d’explications et d’efforts de persuasion, on nous a convaincus de notre erreur et nous avons donc proposé la rédaction qui est aujourd’hui celle de la commission.
Au moment où le Gouvernement se rallie à la position initiale du rapporteur et du président de la commission, nous n’allons pas faire la fine bouche. Je regrette cependant que nous n’ayons pas été suffisamment convaincants vis-à-vis du Gouvernement à l’époque où nous avions entamé toutes ces discussions. À l’avenir, nous resterons sur nos positions !
Sourires
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n° 1256 rectifié.
Je comprends la situation embarrassante dans laquelle se trouvent aujourd'hui le président de la commission et le rapporteur. Néanmoins, le fait d’avoir accepté que l’avis de la commission médicale d’établissement soit purement et simplement éliminé prouve qu’ils ont été assez loin dans les concessions…
Monsieur le président, monsieur le rapporteur, pour quelles raisons avez-vous accepté ? Sans aller jusqu’à l’avis conforme - je sais que vous n’aimez pas les avis conformes – on aurait pu conserver à tout le moins l’avis, ce qui nous permettait de rester assez proche du texte que la commission a proposé.
Je regrette cette concession, c’est pourquoi je ne voterai pas cet amendement.
Permettez-moi de réagir au caractère spécieux de l’intervention de M. le président de la commission des affaires sociales.
Hier soir déjà, pour justifier un changement d’avis sur un amendement très important et un ralliement au texte du Gouvernement, M. le président de la commission a fait valoir qu’une centaine d’amendements de l’opposition avaient été acceptés par la commission, chiffre qu’il faudrait vérifier, d’ailleurs.
Si ! Hier soir, vous nous avez dit que vous aviez changé d’avis, et, devant nos protestations, vous avez ajouté que la commission avait émis un avis favorable sur un grand nombre d’amendements de l’opposition et qu’elle pouvait donc bien se rallier à cet amendement-là.
Je n’ai pas dit cela : j’ai fait une analyse des tensions que je constatais.
À l’origine, dites-vous, la commission était favorable à la rédaction que propose le Gouvernement et, pour cette raison, elle s’y rallie aujourd'hui.
En d’autres termes, ce qui compte, c’est l’avis du rapporteur au début, et pas les négociations qui font tout l’objet du travail en commission ! Il suffit que le Gouvernement présente à la fin un amendement correspondant à la position initiale du rapporteur, et la commission s’y rallie !
M. le président de la commission des affaires sociales fait un signe de dénégation.
Mais ce n’est pas grave, monsieur le président, le tout est que nous nous adaptions !
Cela signifie qu’il ne sera plus tenu compte de toutes les négociations que l’on aura pu mener, de tous les compromis, de tous les consensus auxquels on aura pu aboutir en commission.
Non, monsieur About, ce n’est pas cela, le travail en commission !
M. le président de la commission des affaires sociales proteste.
En commission, des concessions sont faites de part et d’autre pour parvenir à un compromis équilibré, et l’on ne peut pas faire fi de ce compromis pour revenir à une position initiale.
Ce n’est pas très correct, mais, qu’à cela ne tienne, nous avons chacun notre ligne politique et nous continuerons à défendre la nôtre, ici et ailleurs.
Je remercie M. Fourcade de la modification qu’il a suggérée au Gouvernement.
Le renvoi au décret permettra d’y voir un peu plus clair au moment de la nomination.
Il me semblerait cependant utile que Mme la ministre nous précise les intentions du Gouvernement concernant les nominations des représentants des professionnels de santé au sein du directoire : dans quelle proportion envisage-t-il de leur confier ces postes ?
Hormis les membres de droit, quatre personnes devront être nommées. Le Gouvernement a-t-il l’intention de proposer la nomination d’une majorité de membres des professions médicales ? Quelle place entend-il réserver aux personnels administratifs ?
L’amendement n° 194 rectifié que j’ai présenté tout à l'heure, au nom de notre collègue Bruno Gilles, avait pour objet de faire préciser les conditions dans lesquelles allaient être nommées les personnes n’étant pas des professionnels de santé.
Madame la ministre, ma question ne remet pas du tout en cause mon vote, mais je souhaiterais que vous nous apportiez cet éclairage supplémentaire. Ce serait une précision utile pour nos collègues.
Certains membres du directoire sont bien évidemment membres de droit. Pour ce qui concerne les non-praticiens, on s’en tient à l’existant.
En réalité, je vous propose cet amendement pour répondre à une demande de la communauté médicale, qui estime anormal que les personnes relevant de la catégorie des praticiens - médecins, pharmaciens, odontologistes et maïeuticiens - soient nommées sans l’avis du directeur.
Mes chers collègues, l’affaire est déjà bien assez compliquée, pourquoi chercher à la complexifier encore ? Personne ne va plus rien y comprendre !
Concernant les centres hospitaliers, nous sommes d’accord pour que les personnels médicaux soient nommés au directoire sur proposition du président de la commission médicale d’établissement.
Concernant les centres hospitaliers universitaires, la modification proposée par Mme la ministre aurait, nous a-t-on dit, recueilli l’accord des personnes intéressées. Faisant confiance à M. le rapporteur et à Mme la ministre, nous voterons cet amendement.
Je veux apporter une précision supplémentaire à M. Vasselle.
Si l’on fait les comptes, cette procédure ne concernera qu’une personne dans les centres hospitaliers et deux dans les centres hospitaliers universitaires.
Dans ces conditions, vous paraît-il extravagant de prévoir, mesdames, messieurs les sénateurs, que le directeur d’un centre hospitalier puisse nommer, au sein du directoire, un adjoint ? Cette mesure me semble tout de même de l’ordre de l’envisageable…
Je mets aux voix l'amendement n° 1256 rectifié.
Je suis saisie d'une demande de scrutin public émanant du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 161 :
Le Sénat a adopté.
En conséquence, les amendements n° 83 rectifié bis et 337, les amendements identiques n° 130 et 430, ainsi que les amendements n° 129 et 338 n’ont plus d’objet.
L'amendement n° 434, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :
Supprimer le texte proposé par le V de cet article pour les articles L. 6143-3 et L. 6143-3-1 du code de la santé publique.
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement a trait au déficit des hôpitaux.
On ne peut aborder le problème comme on pourrait le faire pour le déficit d’une entreprise quelconque. Or nous avons là une divergence de vues avec le Gouvernement et la majorité.
Contrairement à une entreprise, l’hôpital ne peut abandonner un secteur d’activité au prétexte qu’il n’est pas rentable. Il ne peut pas améliorer ses performances en changeant de politique commerciale, en développant de nouveaux segments de marché, en fidélisant ses clients, en procédant à des rachats ou encore en investissant dans un domaine d’activité plus porteur. L’hôpital n’évolue pas dans un système de marché.
Une entreprise classique se trouve en déficit lorsqu’elle ne fait pas de bénéfices. L’hôpital, lui, est en déficit lorsqu’il connaît un solde négatif, c'est-à-dire tout simplement lorsque le budget qui lui est alloué par l’État et les dépenses qu’il sera effectivement conduit à réaliser ne s’équilibrent pas.
En l’occurrence, l’hôpital ne peut pas, et ne doit pas limiter ses dépenses pour maintenir son budget en équilibre s’il veut accomplir pleinement sa mission et soigner tous les malades qui se présentent à sa porte, y compris les cas graves pour lesquels les coûts sont élevés, dans les services de réanimation ou de chirurgie lourde, par exemple.
Le déficit hospitalier relève non pas d’un déséquilibre des comptes de l’établissement, d’un déficit d’encaissements par rapport à ses décaissements, comme pour un commerce, mais bien d’un choix politique. En ce sens, la responsabilité du Gouvernement, singulièrement celle du ministre de la santé, est totale.
Autrement dit, l’existence d’un déficit ne permet pas de conclure que les dépenses de l’hôpital sont trop élevées ; en revanche, l’existence de ce déficit est sans conteste due au fait que l’État considère qu’elles le sont trop.
Tel est l’objet de la suppression ici proposée.
Notre collègue François Autain ne peut tout de même pas penser que le problème est aussi simple que cela !
La commission a considéré que les dispositions prévues pour redresser les établissements publics de santé en situation difficile ont toute leur utilité et ne doivent pas être supprimées. En conséquence, elle a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Le Gouvernement est opposé à cet amendement.
Je voudrais faire comprendre à M. Autain que la procédure d’administration provisoire n’est pas une punition. C’est, au contraire, une aide apportée à un établissement qui se trouve en grande difficulté. À cet égard, je reprendrais volontiers l’exemple que j’ai cité tout à l'heure.
Certains établissements de santé connaissent des problèmes de gestion et enregistrent des déficits particulièrement importants. La procédure d’administration provisoire consiste notamment à envoyer des équipes pour seconder le service chargé des ressources humaines, en général très perturbées, ainsi que des logisticiens. On apporte également une contribution financière à l’établissement parce que l’effort financier à fournir est souvent hors de proportion avec ses capacités.
Comprenez-le bien, monsieur Autain, l’administration provisoire constitue une aide.
M. François Autain fait une moue dubitative.
J’ai moi-même visité un établissement de santé en perdition. Point n’était besoin d’être un spécialiste de la logistique hospitalière pour s’en rendre compte : il suffisait de voir le linge sale traîner dans les couloirs et les matériels en mauvais état !
On ne peut tout de même pas laisser ces établissements affronter seuls une telle situation !
Le placement sous administration provisoire constitue, je le répète, monsieur Autain, une mesure de sauvetage qu’il faut conserver ! Comment pouvez-vous refuser cette aide ?
Entendons-nous bien, madame la ministre : il y a, j’en conviens, des hôpitaux en grande difficulté. Si, pour vous, le placement sous administration provisoire relève en quelque sorte d’une démarche compassionnelle, je suis d’accord, car ces établissements ont certainement besoin d’être aidés. Mais le texte que vous nous proposez, loin de relever d’une démarche compassionnelle, s’apparente davantage, en effet, à une sanction.
Cela risque de remettre en cause un certain nombre des missions assignées à l’hôpital et de porter atteinte à la qualité des soins dispensés.
Alors, oui à une aide aux établissements en difficulté, mais non à des articles qui, comme celui que vous nous proposez, impliquent des sanctions, c'est-à-dire, si l’on va jusqu’au bout de la logique, des licenciements, des fermetures de services, des modifications dans les missions...
Il serait tout de même excessif que le Gouvernement impose ainsi aux directeurs d’hôpitaux de redéfinir eux-mêmes les missions de l’hôpital, car c’est ce à quoi on aboutit puisque les moyens accordés aux établissements par le Gouvernement ne sont pas suffisants.
Il y a là une démission du Gouvernement, qui préfère s’en remettre aux directeurs pour gérer la pénurie, et une carence de la politique gouvernementale. C’est la raison pour laquelle je demande la suppression de ces dispositions.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 435, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6143-4 du code de la santé publique, après les mots :
à l'article L. 6143-1
insérer les mots :
sont rendues publiques
La parole est à M. François Autain.
Nous souhaitons permettre la diffusion du contenu des délibérations du conseil de surveillance relatives au projet d’établissement, aux comptes financiers et à la création de fondations hospitalières.
La procédure qui permet la consultation de ces délibérations via la commission d’accès aux documents administratifs, la CADA, peut être longue, et peut parfois ne pas aboutir. En effet, parce qu’elle ne rend que des avis, cette commission ne peut contraindre un établissement de santé à revenir sur une décision de refus.
Par conséquent, nous proposons tout simplement que ces éléments soient rendus publics. Si ce projet de loi vise effectivement à plus de transparence, notre amendement facilitera la réalisation de cet objectif. De plus, il évitera à ceux qui veulent se procurer de tels renseignements d’avoir recours à la CADA et, ce faisant, d’être confrontés aux difficultés dont je faisais état.
Tous ces documents peuvent déjà être consultés.
De plus, la commission a considéré que la rédaction de cet amendement risquait d’être à l’origine d’un grand nombre de difficultés juridiques, voire de contentieux.
Par conséquent, elle a émis un avis défavorable.
Le Gouvernement partage l’avis de M. le rapporteur.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 433, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :
Remplacer les troisième à cinquième alinéas du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6143-4 du code de la santé publique, par un alinéa ainsi rédigé :
2° Les décisions du président du directoire mentionnées aux 2 à 9 et 11 à 14 de l'article L. 6143-7 sont exécutoires de plein droit dès réception par le directeur général de l'agence régionale de santé, à l'exception des décisions mentionnées au 1° qui sont exécutoires dès signature par l'ensemble des parties.
La parole est à M. Guy Fischer.
Avec cet amendement, nous entendons revenir sur une disposition qui, si elle était maintenue, aurait pour résultat de priver de tout effet les rares décisions prises par le conseil de surveillance.
En effet, le texte proposé pour l’article L. 6143-4 du code de la santé publique s’apparente à un véritable veto à l’encontre du conseil de surveillance, puisqu’il prévoit que les délibérations portant sur les conventions constitutives de centres hospitaliers et universitaires, les délibérations portant sur les conventions intervenant entre l’établissement public de santé et un membre du directoire ou du conseil, ou encore les délibérations relatives aux statuts des fondations hospitalières sont soumises à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé.
La rédaction actuelle prévoit en effet que les différentes délibérations du conseil de surveillance que je viens d’énumérer sont exécutoires, à la condition que le directeur général de l’agence régionale de santé n’y fasse pas opposition.
Étant hostiles à cette conception du partage des responsabilités qui, une nouvelle fois, donne la primauté ou le pouvoir le plus important à une autorité nommée sur des critères plus politiques qu’administratifs, nous proposons la suppression d’un dispositif qui permettrait de s’opposer autoritairement aux décisions prises par la seule instance réunissant l’ensemble des catégories professionnelles présentes au sein de l’hôpital.
L'amendement n° 1192 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6143-4 du code de la santé publique, insérer deux alinéas ainsi rédigés :
« 3° Les décisions du président du directoire de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris relatives au programme d'investissement et au plan global de financement pluriannuel mentionnées au 4° et 5° de l'article L. 6143-7 sont réputées approuvées si le directeur général de l'agence régionale de santé et les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget n'ont pas fait connaître leur opposition dans des délais déterminés par voie réglementaire, du fait de leur non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le maintien à l'équilibre ou le redressement de l'établissement.
« Lorsque l'état prévisionnel des recettes et des dépenses de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris est présenté en déséquilibre, le directeur général de l'agence régionale de santé l'approuve dans les conditions fixées au septième alinéa, après avis conforme des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget.
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement porte sur les modalités de la tutelle sur l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, l’AP-HP.
Compte tenu de la place qu’accorde ce projet de loi à la dynamique régionale, l’Assemblée nationale s’est prononcée en faveur de la suppression du conseil de tutelle de l’AP-HP. Mais, eu égard à la place particulière qu’occupe l’AP-HP dans l’offre de soins, le Gouvernement propose d’établir un droit d’opposition du directeur général de l’ARS et des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget sur le programme d’investissement, sur le budget prévisionnel et le plan global de financement pluriannuel.
Ce droit d’opposition, dont les modalités d’exercice seront fixées par décret, peut être fondé sur des motifs de non-conformité au droit ou d’incompatibilité avec le maintien à l’équilibre ou le redressement de l’établissement.
Quel est l’avis de la commission sur les deux amendements en discussion commune ?
L’amendement n° 433 – cela n’étonnera pas M. Guy Fischer ! – ne correspond pas aux orientations retenues par la commission. Par conséquent la commission y est défavorable.
Quant à l’amendement n° 1192 rectifié du Gouvernement, la commission n’a pu en étudier hier soir que le premier paragraphe, sur lequel elle a émis un avis favorable.
Pour le second paragraphe, je m’en remettrai donc à la sagesse des membres du Sénat, qui seront peut-être en mesure de me l’expliquer)
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Mon explication de vote portera sur l’amendement n° 1192 rectifié du Gouvernement.
Le premier paragraphe du texte proposé par le Gouvernement est meilleur que l’amendement qui a été adopté à l’Assemblée nationale et qui a provoqué bien des remous au sein de l’AP-HP !
En revanche, le second paragraphe, pour lequel M. le rapporteur s’en est remis à notre sagesse, me paraît très dangereux. En effet, alors que nous nous efforçons d’améliorer la gestion de l’ensemble des hôpitaux, on semble consacrer l’approbation systématique d’un état prévisionnel des recettes et des dépenses présenté en déséquilibre.
Aussi, je propose un sous-amendement à ce second paragraphe, afin de prévoir, lorsque l’état prévisionnel des recettes et des dépenses de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris est présenté en déséquilibre, ce qui est le cas depuis un certain nombre d’années, que le directeur général de l’agence régionale de santé « peut l’approuver » et non « l’approuve ».
La rédaction, sinon, ne serait pas raisonnable eu égard à l’exemplarité que veut avoir l’AP-HP par rapport à tous les hôpitaux de province.
S’il est tout à fait normal qu’il y ait déséquilibre, en revanche, l’approbation par le directeur général de l’agence régionale de santé, sous le contrôle étroit des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget, ...
... doit rester une faculté.
Madame la ministre, sous réserve de cette modification, nous serions prêts à adopter cet amendement.
Personnellement, j’aurai une position beaucoup plus radicale que celle de M. Jean-Pierre Fourcade.
Je comprends son souci de trouver une rédaction répondant au souhait exprimé par le Gouvernement dans ce second paragraphe tout en restant cohérente avec les dispositions que nous avons adoptées pour les autres établissements.
Mais pourquoi créer une exception pour les établissements de l’AP-HP ? Nos concitoyens auront du mal à comprendre que nous fassions preuve de rigueur et d’exigence envers tous les établissements publics de santé de province et que nous acceptions, pour les établissements de l’AP-HP, que le directeur général de l’agence régionale de santé ait la possibilité d’approuver un budget prévisionnel en déséquilibre.
J’imagine que vous comprendrez sans peine que je ne puisse, moi qui suis chargé pour vous, mes chers collègues, de rapporter l’équilibre des comptes de la sécurité sociale, me satisfaire d’une telle rédaction. C’est pourquoi je me propose de déposer un sous-amendement visant à la suppression pure et simple du dernier alinéa de l’amendement du Gouvernement !
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Je comprends, compte tenu de la rigueur qu’on lui connaît, que notre collègue Alain Vasselle adopte cette position. Toutefois, la proposition de M. Fourcade me semble plus raisonnable et plus réaliste.
Par conséquent, je souhaite que le Gouvernement rectifie de lui-même son amendement. À défaut, je proposerai un sous-amendement, à moins que M. Fourcade ne veuille le faire. Il est en effet nécessaire de remplacer par une simple faculté une obligation qui serait inacceptable, car le directeur général de l’agence régionale de santé serait contraint, avec la rédaction actuelle de l’amendement, de systématiquement approuver un état prévisionnel des recettes et des dépenses présenté en déséquilibre !
Je suis donc saisie de deux sous-amendements.
Le sous-amendement n° 1291, présenté par M. Vasselle, est ainsi libellé :
Supprimer le dernier alinéa de l'amendement n° 1192 rectifié.
Le sous-amendement n° 1292, présenté par M. Fourcade, est ainsi libellé :
Dans le dernier alinéa de l'amendement n° 1192 rectifié, remplacer les mots :
l'approuve
par les mots :
peut l'approuver
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis favorable sur le sous-amendement n° 1292, madame la présidente.
Je souhaite surtout poser une question à la commission et au Gouvernement.
Si l’amendement du Gouvernement était adopté, celui que j’ai déposé avec mes collègues parisiens à l’article 8 bis pour supprimer l’article et ainsi rétablir le régime dérogatoire de tutelle de l’AP-HP deviendrait sans objet.
Nous contestons le rôle de l’ARS en l’occurrence, mais, de toute manière, sur la forme, je regrette que cette question fondamentale soit examinée de façon aussi rapide et en fin de séance. Je trouve le procédé d’autant moins correct que le paragraphe concerné de l’amendement du Gouvernement n’a pas été examiné par la commission. M. Vasselle a raison, mieux vaut le supprimer totalement.
Je souhaite que cette importante question du régime de tutelle de l’AP-HP soit examinée de façon plus approfondie et à l’occasion de la discussion de l’article pertinent.
La situation est surprenante.
Nous débattons d’un amendement qui en fait relève de l’article 8 bis, alors que nous n’avons pas encore examiné cet article, introduit en catimini par l’Assemblée nationale.
Mais si !
Or cet article casse complètement l’AP-HP.
Quel est l’objectif de ce second paragraphe de l’amendement du Gouvernement ? Amortir le dispositif ? Compenser ? Tordre le bâton ? À moins que vous ne vouliez aller dans le sens de la mise sous tutelle, madame la ministre ?
Il n’est vraiment pas opportun de discuter de cet amendement avant d’examiner l’article 8 bis. Quoi qu’il en soit, nous voterons contre, mais en réitérant notre incompréhension totale devant la méthode employée !
Je tiens à revenir sur un certain nombre de contrevérités que je viens d’entendre.
Tout d’abord, l’amendement n’a pas été voté subrepticement, madame la sénatrice. Il a été adopté à dix-neuf heures quinze, soit une heure raisonnable, …
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. le président de l’AP-HP, qui était en séance, s’est absenté au moment du vote, sans doute pour des raisons impératives.
M. François Autain s’esclaffe.
Vous avez raison, c’est son problème !
Quant à l’amendement lui-même, il était distribué ; il n’a pas été déposé en séance au débotté, pas plus qu’il n’a été examiné nuitamment. Chacun a donc pu prendre ses responsabilités en connaissance de cause.
Donc, je vous en prie, revenons-en aux faits, dans toute leur pureté cristalline ! On peut ensuite être d’accord ou pas, mais les circonstances, elles, sont parfaitement avérées.
Il ne faut tout de même pas exagérer !
Je ne veux pas contester ce qui s’est passé à l’Assemblée nationale. M. Le Guen – il n’est pas le président de l’AP-HP, d'ailleurs, puisque c’est le maire de Paris qui a cette charge – a peut-être quitté l’hémicycle, mais ce n’est pas le problème ici. Pour notre part, nous souhaitons que le débat de fond sur l’AP-HP s’engage, mais à l’occasion de la discussion de l’article 8 bis.
Comme M. Vasselle, et il a une grande expérience de la vie parlementaire, je me demande si l’adoption de l’amendement du Gouvernement tel que sous-amendé ne fera pas tomber celui que nous avons déposé à l’article 8 bis, nous privant ainsi d’un débat sur l’AP-HP qui nous paraît pourtant nécessaire. La méthode ne serait alors vraiment pas très correcte.
Si tel n’était pas le cas, je serais prêt à voter l’amendement du Gouvernement, que j’approuve, notamment en ce qui concerne l’avis des ministres.
J’interroge donc les techniciens du droit parlementaire ici présents, et j’attends une réponse.
M. François Autain. Je vous ai écoutée attentivement, madame la ministre. J’ai bien compris que le président de l’AP-HP n’avait pas donné l’impression de vouloir donner son avis sur la réforme de cette institution…
Sourires
J’aimerais cependant savoir si le Gouvernement a véritablement une politique dans ce domaine.
On peut déplorer qu’une réforme loin d’être anodine, puisqu’elle met en jeu un certain nombre d’intérêts et d’acteurs, puisse être décidée au détour d’un amendement, même examiné à une heure convenable…
… mais on doit s’étonner que le Gouvernement utilise la même méthode - un autre amendement ! - pour essayer de réformer l’AP-HP, sans jamais avoir donné exactement son opinion sur le sujet, pourtant d’importance. Cela fait-il partie de ses objectifs prioritaires ? Y songe-t-il depuis longtemps ? Y a-t-il réfléchi ? En a-t-il parlé à tous ceux qui ont des responsabilités dans le secteur ?
La démarche a, semble-t-il, été improvisée à l’Assemblée nationale, soit ! Mais j’ai l’impression que l’improvisation est au moins aussi grande du côté du Gouvernement !
Sur une question aussi importante, c’est véritablement inquiétant. Ne serait-ce que pour cette raison, je souhaiterais que l’on se donne un délai, ou bien que le Gouvernement nous annonce clairement une réforme de l’AP-HP, nous en donne les principales orientations et revienne dans quelque temps, une fois le travail bien engagé avec les intéressés, pour nous communiquer ses propositions.
Mais nous ne sommes pas du tout dans une telle démarche et il est évident que, de cette façon, nous n’aboutirons pas à une solution satisfaisante. Nous serons sans doute obligés de revenir sur le sujet, la semaine prochaine ou dans plusieurs mois, comme c’est souvent le cas quand une réforme n’est pas convenablement préparée.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je n’ai pas à me justifier sur un amendement parlementaire, voté de surcroît contre l’avis du Gouvernement : il y a des limites aux justifications que je dois à la Haute Assemblée !
Il n’est peut-être pas étonnant que la démarche de M. Pierre Méhaignerie ait recueilli une majorité, car elle est conforme à une vision défendue par la gauche depuis fort longtemps.
Vous vous en souviendrez sans doute, l’histoire n’est pas si ancienne, cette volonté fut portée par un gouvernement de gauche. Des manifestations conduites jusque sous ses fenêtres avaient alors conduit le président Mitterrand à faire machine arrière.
Alors, sur cette affaire, de grâce, évitons les invectives !
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Mes chers collègues, l’adoption de l’amendement n° 1192 rectifié du Gouvernement, modifié par le sous-amendement n° 1292 de M. Fourcade, ne rendrait sans objet ni l’amendement n° 67 de M. Pozzo di Borgo ni l’amendement n° 671 de Mme Hermange.
Les sujets sont proches, mais les amendements ne tomberaient pas, je vous le dis très clairement, monsieur Pozzo di Borgo.
La parole est à M. Yves Pozzo di Borgo, avec l’autorisation de M. le président de la commission des affaires sociales.
Je vous remercie de votre réponse, mais ne serait-il pas possible, pour la clarté de la procédure, de renvoyer cet important débat sur l’AP-HP à l’examen de l’article 8 bis, y compris s’agissant de l’amendement du Gouvernement, qui est intéressant?
C’est juste un problème de logique.
Il n’est pas possible de déplacer l’amendement n° 1192 rectifié, car nous bloquerions l’adoption de l’article 6. Comme je vous l’ai indiqué, le présent amendement du Gouvernement, s’il est adopté, n’écrasera pas les amendements déposés à l’article 8 bis ; il n’y a donc aucune objection à le mettre aux voix dès aujourd'hui.
Il faudra certainement revenir sur ce sujet extrêmement important. Nous serons peut-être amenés à créer une mission d’information sur l’AP-HP qui aboutira, à terme, à un texte spécifique.
M. Alain Vasselle. Notre collègue Pozzo di Borgo a obtenu une réponse très claire de M. le président de la commission, mais il n’empêche que, si nous voulons rester cohérents, lorsque nous en viendrons à examiner son amendement, à l’article 8 bis, il nous faudra le rejeter puisque nous aurons déjà adopté l’amendement du Gouvernement.
M. Yves Pozzo di Borgo s’en inquiète.
Comme nous l’avons observé tout au long de l’examen en commission, la construction de ce texte est extrêmement difficile à suivre parce que des dispositions peuvent se contrarier d’un article à l’autre. Nous avons beaucoup de mal à assurer la cohérence que nous ne cessons pourtant de rechercher et qui est indispensable pour un texte d’une telle importance.
Aussi, avant de me prononcer notamment sur le sous-amendement de M. Fourcade, madame la présidente, je souhaiterais entendre les avis de la commission et du Gouvernement sur mon propre sous-amendement.
La commission ne peut donner son avis sur un sous-amendement qu’elle n’a pas examiné.
À titre personnel, je me rallierais plus au sous-amendement de M. Alain Vasselle qu’à celui de M. Jean-Pierre Fourcade, étant précisé que M. Yves Pozzo di Borgo n’a pas complètement tort au sujet de l’article 8 bis…
Monsieur Vasselle, qu’en est-il en définitive de votre sous-amendement ?
Je suis dans une position très inconfortable, madame la présidente. En toute logique, mon sous-amendement a sa raison d’être mais, pour des raisons qui m’échappent à ce stade de la discussion, j’ai cru comprendre qu’il créait des difficultés majeures au Gouvernement.
Comme je suis là pour soutenir le Gouvernement et non pour le mettre en difficulté, j’en suis réduit à retirer mon sous-amendement pour me rallier à celui de M. Fourcade. Je suis pourtant convaincu, je le dis clairement ici, que, si nous voulions être complètement cohérents, la raison devrait nous conduire à ne pas adopter l’amendement.
C’est un mauvais signal que nous envoyons à l’opinion publique que de lui laisser croire que nous pourrons adopter des budgets prévisionnels en déséquilibre à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris tout en étant rigoureux ailleurs. Je me demande comment nos concitoyens vont pouvoir comprendre une politique nationale de gestion financière à deux vitesses !
Je le dis comme je le pense, non pas pour critiquer le Gouvernement, mais parce qu’un minimum de cohérence est indispensable lorsqu’on élabore un texte de cette envergure !
Madame la présidente, je retire le sous-amendement, mais sans conviction !
Le sous-amendement n° 1291 est retiré.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Je voudrais répéter, à l’intention de M. Vasselle, que rien n’empêche, dans le cadre de l’article 8 bis, qu’un conseil de tutelle soit remis en place, alors que le texte actuel prévoit sa suppression et la responsabilité de l’ARS. Si vous exigez la remise en place du conseil de tutelle, il aura compétence sur les points qui, d’après le texte actuel, relèveraient directement des ministres énumérés.
Nous sommes en pleine obscurité ! Tout le monde sait que l’AP-HP connaît un déficit important. On lui applique donc une tutelle, comme à tout établissement en déficit. L’amendement du Gouvernement n’a de sens que si nous en maintenons la seconde partie.
Cela dit, je me souviendrai toujours de mon prédécesseur au conseil général qui m’avait conseillé, pour les cas où je ne voudrais pas avoir à prendre part à un vote, d’aller « tomber l’eau », comme on dit. Je me demande si M. Le Guen n’a pas eu un réflexe de ce type…
Sourires
L'amendement n'est pas adopté.
Le sous-amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'article 6 est adopté.
M. le président du Sénat a été saisi de la question orale avec débat suivante :
N° 40 - Le 21 mai 2009 - Mme Françoise Cartron s’étonne auprès de Mme la secrétaire d’État chargée de la famille des conditions de mise en œuvre de l’expérimentation annoncée des jardins d’éveil. Le caractère flou du cahier des charges soumis aux différents partenaires à la concertation, tout comme les annonces faites par le Gouvernement sur ce sujet ne permettent pas de comprendre le mode d’organisation et la finalité de cette nouvelle structure destinée à la petite enfance : articulation avec les structures existantes et notamment l’école maternelle, les classes passerelles et la crèche ; qualification requise pour le personnel encadrant et animant ces structures ; taux d’encadrement ; vocation pédagogique ou non du projet ; coût de cette nouvelle structure pour les familles et les collectivités territoriales ?
Le développement des jeunes enfants est un sujet majeur ; des solutions hasardeuses ne sauraient lui être apportées.
Les interrogations que suscite le projet de jardin d’éveil appellent des réponses d’autant plus précises que le Gouvernement s’apprête, cette année encore, à procéder à de nouvelles suppressions de postes dans le budget de l’enseignement scolaire, que la scolarité dès deux ans est de plus en plus menacée, que les charges incombant aux collectivités territoriales augmentent sans cesse davantage, qu’un nombre croissant de familles se trouve dans une situation financière extrêmement précaire.
Déposée le 15 mai 2009 – annoncée en séance publique le 15 mai 2009
Conformément aux articles 79, 80 du règlement, cette question orale avec débat a été communiquée au Gouvernement et la fixation de la date de la discussion aura lieu ultérieurement.
J’ai reçu de M. le Premier ministre les textes suivants, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :
- Projet de directive de la Commission modifiant la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain en ce qui concerne les médicaments de thérapie innovante ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4471 ;
- Conseil de direction de l’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail - Nomination de Mme Darina Konova, membre suppléant bulgare, en remplacement de M. Petar Hadjistoikov, membre démissionnaire ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4472.
J’ai reçu de Mme Jacqueline Panis une proposition de loi visant à créer un délit sanctionnant la vente à la sauvette.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 411, distribuée et renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu de Mme Joëlle Garriaud-Maylam une proposition de loi tendant à autoriser la propagande électorale pour les élections à l’étranger.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 412, distribuée et renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu de M. Richard Yung un rapport d’information fait au nom de la commission des affaires européennes sur l’Europe sociale, état des lieux et perspectives.
Le rapport d’information sera imprimé sous le n° 413 et distribué.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au lundi 18 mai 2009 à quinze heures et le soir :
- Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).
Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008 2009).
Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée à dix-neuf heures.
