Séance en hémicycle du 14 mai 2009 à 15h00
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à douze heures cinquante-cinq, est reprise à quinze heures, sous la présidence de M. Roland du Luart.
La séance est reprise.
L’ordre du jour appelle les réponses à des questions d’actualité au Gouvernement.
Je rappelle que l’auteur de la question de même que la ou le ministre pour sa réponse disposent chacun de deux minutes trente.
Ma question s'adresse à M. le haut-commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté, haut-commissaire à la jeunesse.
Monsieur le haut-commissaire, la loi généralisant le revenu de solidarité active et réformant les politiques d’insertion entrera en vigueur le 1er juin prochain, dans quinze jours très précisément. Six mois de préparation ont été nécessaires pour mettre en œuvre l’ensemble des dispositions permettant une bonne application de ce texte, dont pourront bénéficier plus de 3 millions de ménages.
Parmi les nouveautés prévues par la loi, la disparition de certains minima sociaux et dispositifs d’intéressement devrait contribuer à limiter les effets de seuils, sources de « trappes à pauvreté ».
Lors de l’examen par le Sénat du projet de loi, a été adopté un amendement tendant à réformer les aides facultatives locales de manière à ne plus les lier au statut de bénéficiaire du revenu minimum d’insertion ou de l’allocation de parent isolé, et à faire en sorte que, à situation économique identique, les règles d’attribution des aides et avantages que gèrent les collectivités territoriales et leurs groupements soient prioritairement fondées sur les notions de ressources et de charges et n’entraînent aucune discrimination liée à un quelconque statut du demandeur.
Pour faciliter la mise en œuvre de ces dispositions nouvelles, le Premier ministre a confié à ma collègue Sylvie Desmarescaux le soin d’établir des propositions de nature à faire évoluer les prestations attachées aux droits auxquels se substitue le revenu de solidarité active.
Monsieur le haut-commissaire, ce rapport vous a été remis par notre collègue aujourd’hui même. Pouvez-vous nous indiquer quelles en sont les principales orientations et quels outils sont mis à la disposition des responsables locaux pour permettre à ces derniers de disposer des aides locales facultatives qui répondent à cet impératif d’égalité des personnes devant les aides sans que cela menace pour autant les budgets des collectivités territoriales ?
Madame la sénatrice, nous ne nous penchons pas sur cette question depuis seulement six mois. Non ! Cela fait bien trois ans que la Haute Assemblée s’intéresse à la question des droits dits « connexes » et des aides sous statut, depuis que Mme Valérie Létard a rédigé un rapport d’information qui avait à l’époque connu un fort retentissement.
C’est donc tout naturellement que, lors de l’examen par la Haute Assemblée du projet de loi généralisant le revenu de solidarité active et réformant les politiques d’insertion, Éric Doligé, Michel Mercier et un certain nombre de sénateurs ont déposé un amendement visant à modifier le système alors en vigueur, afin qu’un bénéficiaire de minima sociaux reprenant une activité ne se trouve pas dans une situation moins favorable qu’auparavant et ne perde, par exemple, cinquante euros d’aides parce qu’il aura gagné un euro de plus !
C'est parce qu’il s’agit d’une question politique, d’un travail d’élu, de technicien, que le Premier ministre a chargé votre collègue Sylvie Desmarescaux d’étudier cette question. Pendant six mois, elle a conduit cette mission en collaboration avec l’Association des maires de France, l’Union nationale des centres communaux et intercommunaux d’action sociale, l’Association des régions de France, l’Assemblée des départements de France, la Caisse nationale d’allocations familiales, Pôle emploi, ...
… afin de dégager des accords sur des principes clairs. En effet, il est impossible de conserver un système de statuts, alors que nous passerons de 1, 2 million de bénéficiaires du RMI à un nombre beaucoup plus important d’allocataires du RSA.
Le rapport que Sylvie Desmarescaux a remis ce matin est remarquable et directement opérationnel. Il se traduit par un engagement négocié en amont avec les différents acteurs, à qui il a été demandé de modifier leurs critères d’attribution et de tenir compte des ressources et non du statut. L’Assemblée des maires de France, l’Union nationale des centres communaux et intercommunaux d’action sociale, qui sont les deux plus importants pourvoyeurs d’aides, ont déjà donné leur accord.
Ce rapport comprend également un guide pratique qui permet d’aider l’ensemble des élus, quels que soient leurs responsabilités et leur positionnement, à choisir les modalités de mise en œuvre du dispositif : à budget constant, avec des tarifs progressifs ou dégressifs, etc.
Dans certaines régions, c’est déjà le cas. Ainsi, en Île-de-France, le système que j’avais moi-même dénoncé et présenté comme exemple de ce qu’il ne fallait pas faire a été corrigé et tiendra désormais compte des ressources des demandeurs.
Sur la base des recommandations émises par Sylvie Desmarescaux dans son rapport, il est possible de faire de même sur l’ensemble du territoire.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP. –M. Jean Arthuis applaudit également.
Ma question s'adresse à M. le Premier ministre.
Monsieur le Premier ministre, le 19 avril dernier est paru au Journal officiel un décret qui rend applicable l’accord signé le 18 décembre 2008 par votre gouvernement avec l’État du Vatican.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Or cet accord ne va pas sans poser de sérieux problèmes, puisqu’il remet en cause ni plus ni moins l’un des fondements de la laïcité de l’enseignement dans notre pays.
Dès lors, monsieur le Premier ministre, vous comprendrez que le groupe du RDSE dans son ensemble, et tout particulièrement les sénateurs radicaux de gauche, …
M. Yvon Collin. … d’autre part, demander l’annulation du décret en question au Conseil d’État.
Bravo ! sur les travées du groupe du RDSE, du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
De quoi s’agit-il exactement ?
Cet accord prévoit la possibilité pour le Saint-Siège…
… de viser des diplômes de l’enseignement supérieur français, en l’occurrence ceux des instituts catholiques, ...
… alors que, jusqu’ici, c’était l’État, et lui seul, qui avait, depuis une loi de 1880 et par l’intermédiaire de l’université publique, le monopole de la reconnaissance des diplômes.
Désormais, avec un tel accord, votre gouvernement permet la reconnaissance automatique par la France des diplômes visés par le Vatican, et ce sans passer, comme c’était le cas jusqu’à aujourd’hui, par la labellisation et l’aval de l’université publique.
Cet accord revient à entamer le monopole de l’État dans la délivrance des diplômes universitaires et, par voie de conséquence, à remettre en cause la neutralité de l’État et le principe de laïcité, si cher à ma famille politique.
Monsieur le Premier ministre, comment ne pas interpréter de telles décisions comme le prolongement du discours de Latran, si controversé et si regrettable, du Président de la République, au mois de décembre 2007 ?
Comment ne pas y voir la volonté de s’attaquer une nouvelle fois à la laïcité comme socle fondateur de notre République ?
Le groupe du RDSE et tout particulièrement les sénateurs radicaux de gauche doivent-ils vous rappeler qu’il s’agit d’un principe fondamental reconnu par les lois de la République ?
L’entrée en vigueur de ce décret au 1er mars prochain méconnaît totalement l’article 53 de la Constitution, ...
Ils s’en moquent ! Cela n’a aucune importance pour le pouvoir en place !
… qui dispose que les traités ou accords internationaux « qui modifient des dispositions de nature législative [...] ne peuvent être ratifiés et appliqués qu’en vertu d’une loi ».
M. Yvon Collin. Dans ces conditions, monsieur le Premier ministre, pouvez-vous nous indiquer à quelle date cet accord avec le Vatican sera soumis au Parlement et, dans cette attente, quelles instructions vous donnerez pour que son application soit purement et simplement suspendue ?
Bravo ! et vifs applaudissements sur les travées du RDSE, du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Monsieur le sénateur, la publication au Journal officiel de l’accord sur la reconnaissance des grades et diplômes dans l’enseignement supérieur entre la France et le Saint-Siège a pu susciter des questions. Je souhaite dissiper toutes les craintes que vous exprimez à ce sujet en rappelant le contexte dans lequel cet accord a été signé.
Lancé voilà près de dix ans, le processus de Barcelone a fait de la création d’un espace européen de l’enseignement supérieur sa priorité.
À Louvain, voilà deux semaines, les quarante-six pays qui participent à ce processus, dont le Saint-Siège, ont réaffirmé leur volonté de coopérer, notamment en favorisant la mobilité des étudiants au sein de cet espace.
Faciliter la poursuite des études entre établissements des différents pays, tel est précisément l’objectif des accords de reconnaissance des diplômes.
Mme Rama Yade, secrétaire d'État. Ces accords faciliteront la vie et le parcours des étudiants en levant les barrières bureaucratiques nationales.
Vives exclamations sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
L’accord que nous avons signé avec le Saint-Siège…
… se situe dans le droit fil de ceux que nous avons signés avec d’autres pays, ...
… comme dernièrement l’Espagne, le Portugal ou encore la Pologne et, bientôt, la République tchèque et la Roumanie.
Cet accord a simplement pour objet, en indiquant les niveaux d’études, de faciliter l’examen par les établissements d’enseignement supérieur de l’une des parties des candidatures à la poursuite d’études présentées par les étudiants de l’autre partie.
Il n’a pas pour objet, je le précise, d’imposer une reconnaissance automatique de droit des diplômes concernés.
Mme Rama Yade, secrétaire d'État. Il tend uniquement à offrir une grille de lecture plus claire des niveaux de diplômes.
Vives exclamations sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur les travées du groupe socialisteet du groupe CRC-SPG.
Écoutez bien !
Mme Rama Yade, secrétaire d'État. L’accord signé rappelle bien que l’autorité compétente
Nouvelles exclamations prolongées sur les mêmes travées, couvrant la voix de l’oratrice.
Mes chers collègues, laissez parler Mme la secrétaire d'État ! Un peu de respect !
Je souhaite aller au bout de mon explication, si vous me le permettez.
L’accord signé rappelle bien, disais-je, que l’autorité compétente pour prononcer ou non une reconnaissance pour poursuite d’études est l’établissement d’enseignement supérieur au sein duquel l’étudiant sollicite son inscription.
Exclamations sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
L’État a donc le monopole de la collation des grades et des titres universitaires et le gardera.
Mme Rama Yade, secrétaire d'État. Soyez donc pleinement rassuré, monsieur le sénateur
Vives exclamations sur les mêmes travées.
Mme Rama Yade, secrétaire d'État. … cet accord international ne changera en rien cette situation et n’aura surtout aucune conséquence sur ce monument inviolable qu’est la laïcité.
Vifs applaudissementssur les travées de l’UMP et de l’Union centriste. – Vives protestations sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
M. le président. Mes chers collègues, un peu de tolérance, je vous prie !
Vives exclamations sur les travées du groupe socialiste. – M. Yannick Bodin tape sur son pupitre. –Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Il y a un institut musulman dans mon département : on verra jusqu’où ira votre tolérance, et ce que vous ferez de leurs diplômes !
Ma question s'adresse à M. le haut-commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté, haut-commissaire à la jeunesse. Prolongeant la question de Mme Brigitte Bout, elle concerne la mise en œuvre du RSA sur l’ensemble du territoire national au 1er juin prochain.
Monsieur le haut-commissaire, je salue votre opiniâtreté et votre persévérance pour porter ce projet emblématique, que le groupe de l’Union centriste a soutenu dès la première heure.
En tant que président du conseil général de la Mayenne, département expérimentateur du RSA depuis un an, je peux témoigner du fait que le revenu de solidarité active, ça marche !
Ah ! sur les travées de l ’ UMP.
Cela étant, la crise et la dégradation du marché du travail compliquent singulièrement notre tâche. C'est la raison pour laquelle, monsieur le haut-commissaire, je souhaite m’assurer que, à la veille de la généralisation du dispositif, les partenaires impliqués et mobilisés disposent bien des moyens nécessaires à la réussite de cette démarche.
Ainsi, j’aimerais savoir si les emplois que les caisses d’allocations familiales étaient autorisées à créer ont bien été pourvus, si les agents ont été formés
M. Guy Fischer s’exclame.
Je voudrais également être sûr que les systèmes informatiques ont bien fait l’objet d’une refonte et que cette dernière est achevée, de telle sorte que les paiements soient assurés dans les délais requis.
Je voudrais aussi être certain que l’information soit mise à la disposition des conseils généraux pour qu’ils puissent exercer leurs responsabilités, éviter le paiement d’indus, et pour que les contrôles a posteriori nécessaires puissent être diligentés.
Je voudrais enfin être sûr que le partenaire Pôle emploi est en mesure de proposer aux conseils généraux des prestations d’accompagnement individualisées des hommes et des femmes confrontés à des difficultés de retour à l’emploi, …
M. Jean Arthuis. … et qu’il est prêt à conclure des conventions à des conditions financières durablement supportables par les conseils généraux.
Applaudissements sur les travées de l ’ Union centriste et de l ’ UMP. – MM. Aymeri de Montesquiou et François Patriat applaudissent également.
Monsieur Arthuis, votre question en témoigne, vous connaissez particulièrement bien le sujet. Vous avez d’ailleurs contribué à entraîner vos collègues ainsi que les différents acteurs dans une réforme qui devait changer la situation. Il n’était en effet plus pensable que les bénéficiaires du RMI perdent de l’argent quand ils retrouvaient du travail, ou qu’ils n’aient qu’une faible probabilité d’inscription au service public de l’emploi. Ils ne pouvaient plus relever d’un système qui les marginalisait, alors qu’ils souhaitaient reprendre un travail.
De simples mesures technocratiques étaient insuffisantes. Il fallait changer les textes, les esprits et élaborer une loi qui donne de la souplesse aux acteurs locaux, tout en les obligeant à un partenariat.
Ce sont non pas des mots, mais des faits ! Tous ceux qui ont voté le texte, qui se sont impliqués, qui ont retroussé leurs manches le savent !
En voici la preuve : soixante-quatre des quatre-vingt-quinze départements ont signé une convention avec Pôle emploi et avec les caisses d’allocations familiales pour pouvoir orienter les personnes. Je le répète : ce sont non pas des mots, mais des faits !
M. Arthuis évoquait la crise. Bien sûr, en raison de ce contexte, les offres d’emploi ont diminué sur l’ensemble du territoire. Mais dans les zones expérimentant le RSA, au cours des six derniers mois, le taux de retour à l’emploi a été bien meilleur qu’ailleurs.
C’est grâce au système et à la mobilisation des différents acteurs.
Hier, j’ai fait le point et j’ai constaté que les caisses d’allocations familiales avaient bien recruté et formé 1 250 agents.
Pour ce qui concerne le système informatique, centralisé à Caen, il a été testé à 90 %. Il sera bientôt opérationnel.
Des garanties ont été apportées : le versement du revenu de solidarité active ne connaîtra pas de retard. Le premier versement aura bien lieu le 6 juillet prochain.
Pour sa part, Pôle emploi a formalisé son offre pour assurer gratuitement aux départements qu’ils prendront en charge les allocataires du RSA dans les conditions de droit commun.
Cette question étant complémentaire de celle qui était relative aux droits connexes, je vous indique, mesdames, messieurs les sénateurs, que, auparavant, il y avait, d’un côté, des droits connexes réservés au RMI – dorénavant, il n’existe plus d’effet de seuil – et, de l’autre, des prestations fermées aux RMIstes qui sont maintenant ouvertes à tout le monde.
Oui, la mise en place du RSA sera difficile, de surcroît en cette période de crise. Mais qui pourrait prétendre baisser les bras en matière sociale et se croiser les doigts vis-à-vis des RMIstes en une telle période ?
M. Martin Hirsch, haut-commissaire. Nous continuerons à mener à bien cette réforme, comme tel fut le cas dans un tiers des départements, ceux qui ont conduit l’expérience !
Très bien ! et applaudissementssur les travées de l’UMP et de l’Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Monsieur le Premier ministre, la France va mal, et pourtant, vous me répondrez – ou, pis, vous me ferez répondre – qu’elle s’en sort mieux que les autres, que la reprise arrive.
Malheureusement, cette méthode Coué ne remplace pas une politique économique volontariste. Mme Lagarde, lundi, et vous-même ce matin l’illustraient dans les quotidiens qui vous ouvrent leurs colonnes.
Jusqu’ici, en effet, l’improvisation le dispute à l’inaction. Le Gouvernement espère certainement que les plans de relance des autres viendront remplacer celui que la France n’a pas su faire et celui que l’Europe de MM. Berlusconi, Sarkozy et Barroso n’a pas su ou pas voulu mettre en place.
Monsieur Michel, vous fûtes meilleur !
De même, le dernier sommet du G20 avait rappelé trois objectifs pour les plans bancaires : fonds propres, financements, actifs toxiques. Les États-Unis, le Royaume-Uni, l’Allemagne ont pris des dispositions en ce sens ; la France, elle, n’a pas encore tranché. Qu’attend-elle ?
Malheureusement, monsieur le Premier ministre, les prévisions démentent votre optimisme forcené ; la production industrielle française a encore reculé de 1, 4 % au mois de mars, après avoir baissé de 0, 9 % au mois de février, portant ainsi le recul à 7 % au premier trimestre. Le produit intérieur brut français devrait reculer cette année d’au moins 3 % – cela signifie 3 % de récession, pour parler clairement –, selon les prévisions des organismes internationaux et français ; les déficits publics atteignent des niveaux inconnus jusqu’à ce jour.
Depuis le début de la crise, les prévisions du Gouvernement ont toujours un temps de retard, monsieur le Premier ministre. Allez-vous une fois de plus nous confirmer la prévision d’une récession de 1, 5 %, antienne que vous avez répétée encore ce matin ?
Vous allez certainement me répondre que le point le plus bas est passé et entonner l’air guilleret de la reprise à nos portes. Franchement, nous espérons, nous aussi, et comme les Français, que la crise est dans sa phase terminale et que la reprise pointe à l’horizon. Mais le blocage des crédits se poursuit, les crédits nouveaux accordés aux ménages au mois de mars sont en repli de 27 % sur un an, la contraction étant particulièrement sensible pour les crédits à l’habitat, qui enregistrent un repli de 34 %.
La brutalité de la récession a des conséquences durables et terribles sur l’emploi. Les licenciements ne cesseront de se produire, dans des conditions sociales parfois indignes comme chez Caterpillar. Que faites-vous en la matière ?
Dans l’aire urbaine Belfort, Montbéliard, Héricourt, Delle dont je suis un élu et dans le département de la Haute-Saône où les équipementiers sont soumis à la mono-industrie de l’automobile, les difficultés sont importantes : certaines des entreprises parmi Sonas Automotive à Beaucourt, Pyle industries à Servance, Fuinto à Gray, les tréfileries de Conflandey, font l’objet de reprises aléatoires, et toutes subissent un plan social conduisant au licenciement de la moitié du personnel existant.
Veuillez conclure, mon cher collègue, vous avez déjà largement dépassé votre temps de parole !
Monsieur le président, si vous m’ôtez la parole, vous couperez alors la voix à l’opposition !
M. Jean-Pierre Michel. Monsieur le Premier ministre, la souffrance sociale s’aggrave ; 600 000 postes devraient être perdus d’ici à la fin de l’année 2010 ; de surcroît, pour des raisons idéologiques, vous annoncez la suppression de plus de 30 000 postes supplémentaires de fonctionnaires. Quand allez-vous enfin lancer le plan de relance qui s’impose, pour redonner confiance aux Français, surtout aux travailleurs ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Mes chers collègues, je vous demande de bien vouloir respecter vos temps de parole par égard pour les autres intervenants.
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Mme Anne-Marie Idrac, secrétaire d'État chargée du commerce extérieur. Monsieur le président, il me sera assez facile de respecter mon temps de parole, étant donné les outrances qui ont émaillé la question de M. Michel !
Applaudissementssur les travées de l’UMP. –Protestations sur les travées du groupe socialiste.
Les chiffres de la croissance du premier trimestre seront connus demain. D’ici là, on peut dire que la crise est grave.
Malheureusement, l’activité a baissé au premier trimestre de 2009, comme ce fut hélas ! le cas au dernier trimestre de l’année dernière.
… la France résiste mieux que la plupart de ses voisins. Telle est la vérité.
Nous n’avons pas dit autre chose ! Ces informations sont dans La Tribune et dans Les Échos.
La crise est mondiale, et seuls de très rares pays émergents enregistreront cette année une croissance positive. Malheureusement, la plupart des autres pays connaissent des augmentations du chômage bien supérieures à celles de la France.
Je rappelle qu’en mettant en place les actuelles mesures de relance, le Gouvernement a privilégié résolument l’investissement, c'est-à-dire le soutien de l’activité à court terme – on le voit déjà dans les régions – et a montré son ambition d’avoir un pays plus fort encore après la crise.
Je souhaite surtout insister sur les mesures de justice, qui sont les deux piliers de la politique du Gouvernement.
Relevons tout d’abord les mesures concrètes prises en faveur de 11 millions de ménages à hauteur de 2, 6 milliards d’euros et mises en œuvre depuis le sommet social de la fin du mois de février et le plan en faveur de l’emploi des jeunes – 500 000 d’entre eux sont concernés –, doté de 1, 3 milliard d’euros.
Non, mais ce qui va bien, c’est l’engagement et l’action du Gouvernement, afin de passer ce cap difficile, …
… d’en atténuer les effets, notamment pour les plus modestes, …
Mme Anne-Marie Idrac, secrétaire d'État. … et de pouvoir rebondir dès la fin de la crise mondiale.
Applaudissementssur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.
« Chronique d’une crise annoncée dans les universités » : tel était l’intitulé de la lettre, en date du 5 janvier dernier, que la conférence des présidents d’universités, la CPU, a adressée au Président de la République, avant même que ce dernier ne prononce, le 22 janvier, ses propos méprisants à l’égard de la communauté scientifique nationale.
La CPU faisait alors état de la vive inquiétude régnant sur les campus quant à la faiblesse des financements d’État parvenant réellement aux universités et à la mise en œuvre de la loi relative aux libertés et responsabilités des universités, dans un contexte de suppressions de postes et de remise en cause des statuts des personnels.
Après quatorze semaines d’un conflit inédit par son ampleur, le Gouvernement demeure sourd aux revendications exprimées par les syndicats et par les collectifs représentant les communautés scientifique et estudiantine. Pis encore, la stigmatisation, la dramatisation et les provocations verbales renforcent l’incompréhension et l’exaspération, jettent de l’huile sur le feu et compromettent le dialogue qu’il conviendrait de mettre en place, en urgence, afin de donner un nouveau souffle à l’enseignement supérieur et à la recherche dans notre pays.
En misant sur le pourrissement du conflit, le Gouvernement prend la responsabilité de fragiliser durablement les universités françaises.
Il est pourtant grand temps de créer les conditions permettant à tous les étudiants de valider leur année.
Répétons-le, l’université de demain ne se fera pas contre les étudiants, contre les enseignants-chercheurs, contre les personnels IATOS.
La promotion de l’autonomie, à laquelle s’est encore livré ce matin M. le Président de la République, ne peut s’accompagner d’un manque total de confiance à l’égard des acteurs et des usagers des universités, des étudiants qui seront les cadres de demain.
Une société, un gouvernement qui ne veulent pas dialoguer avec la jeunesse ou qui ne savent plus le faire sont condamnés. Le grand Corneille disait ceci : « Ce que l’on appelle fermeté chez les rois se nomme entêtement chez les ânes ».
M. Ivan Renar. Monsieur le Premier ministre, le Gouvernement doit reprendre le chemin du dialogue. Quand allez-vous ouvrir de véritables discussions et concertations pour que les universités françaises puissent retrouver le calme nécessaire à l’accomplissement de leur mission de production et de transmission des connaissances ?
Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste. –M. François Patriat applaudit également.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Monsieur le sénateur, depuis 1984, l’université française souffre d’un mauvais statut qui a mis à mal l’un de ses principes fondateurs : l’autonomie.
Après bien des efforts conduits par des gouvernements de gauche comme de droite et qui n’ont jamais été couronnés de succès, la majorité a soutenu une réforme de l’université, votée par l’Assemblée nationale et par le Sénat, qui offre un cadre nouveau à l’université française – l’autonomie –, que vingt universités ont déjà choisi.
Lors de la mise en œuvre de cette réforme, deux difficultés sont apparues.
La première d’entre elle était relative au statut des personnels. En l’espèce, un décret, dont la rédaction a suscité une forte opposition, a été réécrit, en concertation étroite avec l’ensemble de la communauté universitaire.
La seconde difficulté concernait la réforme de la formation des maîtres, qui fait elle aussi l’objet d’une concertation très étroite dans des délais impartis. L’objectif du Gouvernement est de faire en sorte que, demain, les professeurs des écoles reçoivent une formation de niveau bac+5, …
… ce qui ne paraît pas choquant eu égard au niveau exigé de professions moins stratégiques.
Monsieur le sénateur, aujourd’hui, dans six universités sur les quatre-vingts qui existent, des blocages empêchent la tenue des examens, blocages qui, la plupart du temps, sont le fait d’une minorité refusant tout vote au sein des assemblées générales. Cette situation affecte 60 000 étudiants.
Vous êtes un démocrate, monsieur Renar. Vous pouvez comprendre qu’il est hors de question pour le Gouvernement, alors que l’immense majorité des universités françaises et des étudiants sont au travail et souhaitent que les examens soient organisés à la date initialement prévue, d’accéder à la demande, formulée par une petite minorité, de retrait d’une loi votée par le Parlement.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat s’exclame.
En ce moment, avec la ministre chargée de l’enseignement supérieur, nous veillons à ce que tous les étudiants puissent passer leurs examens et à ce que ceux-ci soient tous de même niveau. En effet, il est hors de question de brader les examens dans notre pays ! Ce serait dramatique pour l’avenir de l’université, pour la réputation de nos établissements et, au fond, pour l’ensemble de notre jeunesse.
Nous sommes donc en train d’examiner la situation des universités où le blocage perdure, pour déterminer s’il y a lieu de repousser les examens au mois de septembre prochain ou de mettre en œuvre les procédures nécessaires pour organiser ces épreuves dans d’autres établissements.
Mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement n’acceptera pas que l’on remette en cause une réforme qui est absolument fondamentale pour l’avenir de l’université…
… et qui vise, tout simplement, à offrir à la communauté universitaire son autonomie et le contrôle de ses décisions !
Vingt universités françaises ont choisi, à la majorité absolue des membres de leur conseil d’administration, ce statut d’autonomie.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. C’est un conte de fée pour le Vatican que vous nous racontez, monsieur le Premier ministre !
Sourires sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
M. François Fillon, Premier ministre. Le Parlement devrait avoir à cœur de défendre ce statut et de faire en sorte que l’université française soit au premier rang mondial des universités !
Bravo ! et applaudissementssur les travées de l’UMP et de l’Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Applaudissements sur certaines travées de l ’ UMP.
Ma question s'adresse à M. le secrétaire d'État chargé du développement de la région capitale.
Lors de son allocution du 29 avril dernier à la Cité de l’architecture et du patrimoine, …
… le Président de la République a dévoilé son projet pour la métropole parisienne.
Ce plan ambitieux fera de Paris, à partir de l’Homme et pour lui, une agglomération moderne, un lieu « de progrès, de prospérité et de partage », qui sera très largement en harmonie avec la nature.
Exclamations ironiques sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
J’oserai même ajouter, monsieur le secrétaire d'État, que, en entendant le discours du Président de la République, le 29 avril dernier, j’ai eu le sentiment de vivre un moment historique.
M. Yves Pozzo di Borgo applaudit. – Marques d’ironie sur les travées du groupe socialiste.
Sourires sur les travées du groupe socialiste.
En effet, voilà quarante ans que l’on ne nous avait pas proposé une telle ambition, un tel projet !
M. Michel Houel. Mes propos vous dérangent peut-être, chers collègues de l’opposition, mais telle est bien la vérité !
Exclamations prolongées sur les travées du groupe socialiste.
Élu d’un département francilien, je ne puis qu’adhérer à cet immense défi, qui dessinera le modèle urbain du XXIe siècle et rendra à Paris et à sa région un rôle de leader au cœur de l’économie européenne et mondiale.
J’y adhère, parce qu’il appelle une nouvelle stratégie d’aménagement et de développement du territoire, qui s’écrira avec tous les élus et les habitants d’Île-de-France.
Les affirmations du Président de la République rassurent les élus de la Grande Couronne, qui se sentaient jusqu’à présent quelque peu exclus des différentes propositions publiées.
Il reste néanmoins une interrogation, qui fera l’objet de ma question et qui porte sur la mise en œuvre du schéma directeur de la région Île-de-France, le SDRIF.
Ce document d’urbanisme, voté par le conseil régional en septembre 2008, développe une vision globale de l’Ile de France et de ses territoires pour les vingt-cinq prochaines années.
Le SDRIF pourra-t-il s’appliquer, et à quelle échéance, sachant que de nombreuses communes attendent son entrée en vigueur pour lancer leurs initiatives ? Comment pourra-t-il s’articuler avec le projet de Grand Paris, qui prévoit, à court terme, une réforme de l’urbanisme afin de libérer l’offre foncière ?
Tous les maires d’Île-de-France attendent des réponses à ces questions primordiales…
M. Michel Houel. … qui conditionnent le lancement de nombreux projets et travaux. Ceux-ci, d’ailleurs, participeront à la relance de l’économie.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP. –M. Yves Pozzo di Borgo applaudit également.
Très bien !
Ces travaux permettront surtout de donner de l’argent à des grands groupes !
M. le président. Mes chers collègues, permettez-moi de souligner que M. Houel n’est pas l’orateur qui a le plus outrepassé son temps de parole.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Je le suis avec tout le monde, monsieur Sutour !
La parole est à M. le secrétaire d'État.
Monsieur le sénateur, vous m’interrogez sur l’articulation du projet du Grand Paris avec le schéma directeur de la région Île-de-France.
Je voudrais appeler votre attention et celle de la représentation nationale sur la chance exceptionnelle que représente le Grand Paris pour notre pays. Ce projet, nous devons le réussir ensemble, car ses effets bénéficieront à tout le territoire national.
Tout d'abord, en ce qui concerne la croissance, le développement des potentiels de l’une des quatre « villes monde », avec New York, Londres et Tokyo, profitera à toute l’économie nationale, et tout particulièrement à nos métropoles régionales.
Ensuite, en matière d’urbanisme, le Grand Paris sera réussi le jour où l’on ne parlera plus de banlieue, où les cités auront été réhabilitées et désenclavées, où Paris, région capitale, sera au cœur du réseau des métropoles françaises.
Sourires sur les travées du groupe socialiste.
M. Christian Blanc, secrétaire d'État. Enfin, s'agissant des transports, nous allons créer la troisième génération de transports parisiens : après le métropolitain et le RER, ce sera le réseau de métro automatique à grande capacité, qui s’étendra sur 130 kilomètres, avec des rames roulant de 60 à 80 kilomètres par heure et pouvant fonctionner jour et nuit.
Marques de scepticisme sur les travées du groupe socialiste.
… et sera articulé sur le réseau existant, ce qui permettra de fluidifier le RER.
Nous nous donnons à présent deux mois pour parvenir à un accord avec la région sur un nouvel avant-projet de SDRIF qui intégrerait les modifications substantielles liées au projet du Grand Paris. Le document modifié pourrait ainsi être soumis au vote des élus régionaux au début de l’automne.
Dans le même temps, un projet de loi sera déposé au Parlement afin d’accélérer les procédures, de définir les maîtrises d’ouvrage et de proposer des moyens de financement. Vous en serez donc saisi, mesdames, messieurs les sénateurs.
Réussir le Grand Paris, …
Sourires sur les travées du groupe socialiste.
M. Christian Blanc, secrétaire d'État. … relève de l’intérêt national. Par-delà les clivages partisans, d’ici à vingt ou trente ans, nous pourrons, je l'espère, être fiers d’avoir réalisé une œuvre qui profite à tous.
Applaudissementssur les travées de l’UMP. –M. Yves Pozzo di Borgo applaudit également.
Ma question s'adresse à M. le ministre de la défense.
Monsieur le ministre, le Gouvernement vient une fois encore de reporter l’examen du projet de loi de programmation militaire.
La première annuité prévue, celle de 2009, est actuellement en cours d’exécution, et Bercy prépare déjà la deuxième, celle de 2010. Or, pendant ce temps, vous ne parvenez pas à inscrire votre projet de loi à l’ordre du jour du Parlement !
C’est une mauvaise manière qui est faite à la représentation nationale, mais aussi un mauvais signe adressé à notre outil de défense, à nos armées et à nos industries militaires.
Ce projet de loi devait mettre en œuvre la nouvelle stratégie de défense et de sécurité nationale, ainsi que les décisions prises dans le cadre de la révision générale des politiques publiques, la fameuse RGPP.
Il prévoit, en outre, des mesures qui concernent l’organisation même de notre défense et l’avenir des emplois de l’industrie militaire, et touchent des milliers de civils et de militaires.
Ce texte, qui n’est pas encore voté mais qui est déjà en application, aura des conséquences importantes pour les personnels et les territoires, en raison de la nouvelle carte militaire qui en découle.
La restructuration de la défense, c’est, à terme, la suppression de 54 000 emplois. Dans le contexte actuel de montée brutale du chômage, il s’agit ni plus ni moins du plus grand plan social que va connaître notre pays. Et c’est justement le moment que choisit le Gouvernement pour maintenir le Parlement hors du jeu !
Monsieur le ministre, ce projet de loi, élaboré voilà plus d’un an, est désormais en déphasage total avec les nouvelles réalités et priorités économiques et sociales de notre pays. La crise est là, et le Gouvernement se refuse à prendre les mesures nécessaires pour y répondre.
M. Didier Boulaud.De facto, votre projet de loi est caduc. Il faut impérativement que le Gouvernement refasse ses calculs. Les bases de défense seront probablement beaucoup plus coûteuses que prévu
Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Les fameuses « recettes exceptionnelles », quant à elles, ne seront pas au rendez-vous, nous l’avons tous compris, ce qui reviendra à fragiliser encore davantage les budgets pour 2009 et 2010…
Le coût du plan social de suppression des emplois de la défense doit prendre en compte la triste situation de nos finances publiques, œuvre des derniers gouvernements soutenus par l’actuelle majorité.
Il n’est pas possible que notre outil de défense connaisse des dérapages aussi importants que ceux qui ont marqué la précédente programmation militaire et que vous traînez comme un boulet, hérité de la politique menée par votre prédécesseur entre 2002 et 2007 !
M. Didier Boulaud. Ma question est donc la suivante : monsieur le ministre, allez-vous, oui ou non, préparer un nouveau projet de loi de programmation militaire, cette fois sincère et cohérent, et faire en sorte que le Parlement puisse enfin se prononcer ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste, ainsi que sur certaines travées du groupe CRC-SPG.
M. Hervé Morin, ministre de la défense. Monsieur le sénateur, je vais vous causer une grande joie.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
… ce projet de loi de programmation militaire, déjà débattu et voté par la commission de la défense de l’Assemblée nationale et qui sera inscrit à l’ordre du jour de l’Assemblée nationale au cours du mois de juin prochain.
Comme il s'agit d’un excellent projet de loi de programmation militaire
Rires ironiques sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
M. Hervé Morin, ministre. … qui, je vous le rappelle, est triennal et offre donc une perspective pour nos armées et leurs équipements, les crédits prévus pour la seule année 2009 constituent le meilleur budget de la défense depuis 1958.
Vives exclamations sur les travées du groupe socialiste.
M. Hervé Morin, ministre. En effet, grâce aux arbitrages rendus par le Président de la République et le Premier ministre, le budget de la défense connaît une augmentation globale de 5, 5 %, les dépenses d’équipement s’accroissant de près de 20 %, en tenant compte du plan de relance.
Protestations sur les travées du groupe socialiste.
Jamais un tel effort n’avait été consenti au profit de la modernisation et de l’équipement de nos armées !
Certes, une réorganisation du ministère de la défense a été décidée, …
…mais des mesures d’accompagnement social ont été votées…
… dans une précédente loi de finances et elles sont déjà mises en œuvre, notamment en ce qui concerne les reclassements.
Grâce à cet immense effort de réorganisation du ministère de la défense, nous dégagerons, en dépit du coût des restructurations, …
… plus de 4 milliards d'euros supplémentaires destinés à l’équipement de nos forces, …
M. Hervé Morin, ministre. … qui profiteront à la modernisation des armées, à l’industrie de défense française et donc à l’emploi dans notre pays !
Applaudissementssur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.
Mais quand le Sénat se prononcera-t-il ? Nous ne sommes pas l’Assemblée nationale !
Ma question s'adresse à Mme la secrétaire d'État chargée du commerce extérieur.
Madame la secrétaire d'État, dans le contexte de crise économique et financière actuel, chacun est touché par les difficultés que rencontrent les entreprises. Beaucoup a déjà été fait par le Gouvernement, dans le cadre du plan de relance, pour que ces dernières puissent poursuivre au mieux leurs activités dans la situation tendue que nous connaissons.
En effet, c’est bien de confiance qu’il s’agit, pour l’essentiel. Souvent, il est reproché aux banques et aux assureurs-crédit d’aggraver la situation financière des sociétés.
Confronté à ces critiques, le Gouvernement renforce son système de soutien à l’assurance-crédit, en complétant un dispositif mis en œuvre au début de 2009. Saluons sa réactivité !
Il a fallu à peine plus de trois semaines pour rendre opérationnel le Fonds de sécurisation du crédit interentreprises, qui a été institué par l’article 21 de la loi de finances rectificative pour 2009 du 20 avril dernier.
Cette rapidité permettra de protéger l’activité de milliers d’entreprises et de conforter 150 000 emplois, grâce à l’action du Premier ministre qui a réuni mardi dernier les principaux acteurs de l’assurance-crédit et les représentants des entreprises, en présence de Mme Christine Lagarde, de M. Hervé Novelli et du médiateur du crédit, M. René Ricol.
Pouvez-vous, madame la secrétaire d'État, nous donner plus de précisions sur ce dispositif et, surtout, nous informer des engagements que les assureurs-crédit ont adoptés afin d’optimiser la portée de cette initiative ?
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Madame le sénateur, comme vous l’avez dit, l’assurance-crédit joue un rôle considérable dans le crédit interentreprises. Elle constitue un moyen de financement important pour les entreprises concernées.
Malheureusement, les couvertures d’assurance-crédit sont en recul et beaucoup d’entreprises ne trouvent plus les garanties, au moment même où elles en auraient le plus besoin.
C’est la raison pour laquelle le Gouvernement s’est effectivement engagé de façon très active. Dès le mois de décembre dernier, nous avons mis en place le complément d’assurance-crédit public, ou CAP, qui a contribué à limiter les difficultés. Dans ce dispositif, l’État et l’assureur-crédit demeurent engagés à égalité.
À la fin du mois d’avril, le total des encours était en progression et s’élevait à environ 250 millions d’euros. Nous l’avons complété par le CAP Plus pour traiter le problème des « coupures sèches » de garanties.
Ce dispositif est calibré pour couvrir jusqu’à 5 milliards d’euros. Le décret qui le concerne a été publié hier au Journal officiel et les mesures seront totalement opérationnelles avant la fin du mois.
En ce qui concerne la réunion qui s’est tenue à Matignon sous l’égide du Premier ministre, François Fillon, le 12 mai dernier, je voudrais préciser les engagements pris par les assureurs-crédit.
Premièrement, il y aura un examen individuel des dossiers au lieu d’un traitement sur une base sectorielle. Deuxièmement, les réductions ou annulations de garantie seront systématiquement motivées. Troisièmement, un préavis d’un mois sera donné aux entreprises pour qu’elles aient le temps de se « retourner ». Il s’agit là d’une disposition très importante, que réclamaient beaucoup d’entreprises, notamment les PME. Quatrièmement, des mesures de transparence seront prises, ce qui est essentiel pour maintenir la sécurité des transactions entre les entreprises.
Enfin, je voudrais indiquer – et il est normal que je termine par ce point – que le Premier ministre a lancé une étude en vue de l’extension des dispositifs CAP et CAP Plus à l’assurance-crédit export, pour remédier aux difficultés que rencontrent nos exportateurs dans le cadre de transactions de court terme avec certaines entreprises étrangères.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP. –Mme Muguette Dini applaudit également.
Applaudissements sur certaines travées du groupe socialiste.
Ma question s'adresse à Mme la ministre de la justice.
Madame la ministre, la dernière mobilisation des syndicats des personnels pénitentiaires démontre le malaise des acteurs du monde carcéral.
Un accord a été obtenu au forceps, signé dans la douleur par les syndicats ; il ne répond que partiellement aux demandes légitimes des surveillants de prison.
Vous proposez la création de 177 emplois pour l’année 2010 ; mais qu’envisagez-vous pour aujourd’hui ? Rien ! En tout cas, rien qui garantisse au personnel pénitentiaire de pouvoir exercer sa mission dans le respect de sa dignité et de celle des détenus.
Pis, vous avez l’audace d’imposer un moratoire sur les règles pénitentiaires européennes. Or ni les syndicats ni l’administration pénitentiaire ne vous l’ont demandé. Ce moratoire résulte de votre propre initiative !
C’est une décision irresponsable et dangereuse, en totale contradiction avec la dynamique engagée.
La contradiction devient même schizophrénie. En effet, voilà quelques semaines, le Sénat votait dans l’urgence, pour se conformer aux règles européennes, un projet de loi pénitentiaire. Or, ce texte ne sera examiné par l’Assemblée nationale qu’en octobre.
Le projet contient de nombreuses avancées. Il améliore la condition de tous ceux qui vivent et travaillent en prison. Il assure la dignité et la sécurité et répond aux problèmes de surpopulation grâce aux aménagements de peine.
Alors, pourquoi repousser encore son examen ? Ces réformes sont fondamentales. Si on les gèle, la France s’expose à de nouvelles condamnations devant la Cour européenne des droits de l’homme.
La situation de nos prisons est explosive : la surpopulation atteint un niveau jamais vu auparavant et le nombre de suicides de détenus comme de surveillants connaît un accroissement inquiétant – plus de cinquante pour les quatre premiers mois de l’année – du fait des conditions de vie inhumaines et déplorables. Il est urgent que le Gouvernement prenne ses responsabilités.
Souvent, vous reprochez à la gauche son immobilisme sur cette question.
Sourires sur les travées de l ’ UMP.
Au contraire, c’est elle qui, après avoir supprimé la peine de mort et les quartiers de haute sécurité, a autorisé les parloirs libres et l’assistance aux détenus devant la commission de discipline. (Exclamations sur les travées de l ’ UMP.)
Mme Alima Boumediene-Thiery. C’est elle qui a créé les secteurs psychiatriques des hôpitaux et les services médico-psychologiques régionaux.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
C’est elle qui a transféré la médecine carcérale à l’Assistance publique. C’est encore elle qui, pour faciliter la réinsertion, a créé les SPIP, les services pénitentiaires d’insertion et de probation.
Nouvelles exclamations sur les mêmes travées.
C’est toujours elle qui a permis la modernisation du service public pénitentiaire, avec une réorganisation de l’École nationale d’administration pénitentiaire, l’ENAP, pour la formation professionnelle des personnels pénitentiaires.
Sachez donc que la gauche n’a pas à rougir de sa politique pénitentiaire !
Voici donc ma question, madame la ministre.
Mme Alima Boumediene-Thiery. Quand et comment entendez-vous mettre en place les règles pénitentiaires européennes et, pour ce faire, quelle concertation prévoyez-vous avec l’administration pénitentiaire ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste, ainsi que sur certaines travées du groupe CRC-SPG. –Mme Muguette Dini applaudit également.
Mme Rachida Dati, garde des sceaux, ministre de la justice. Madame le sénateur, vous parlez d’irresponsabilité, de schizophrénie et d’absence de dialogue. Pour ma part, je m’en tiens aux faits.
M. Paul Raoult s’exclame.
Qu’a fait la gauche pour lutter contre la surpopulation carcérale et les conditions indignes qui existent en prison ?Ces conditions, je le rappelle, ne datent ni de mai 2007 ni même d’il y a cinq ans ; elles sont nettement antérieures !
Mme Rachida Dati, garde des sceaux. Qu’a donc fait la gauche à cet égard ?
Rien ! sur les travées de l’UMP.
Pour ma part, je n’entre pas dans les polémiques et je ne donne pas dans la caricature.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Vous avez eu sans doute de grands ministres, mais, en ce qui nous concerne, nous n’allons pas nous excuser d’améliorer les conditions de détention.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
À cet égard, je rappellerai seulement quelques faits.
Pour améliorer les conditions de détention, il faut, d’une part, construire des places de prison et, d’autre part, aménager les peines, ce qui permet également de lutter contre la récidive et de faciliter la réinsertion des personnes détenues. Ce sont précisément ces objectifs que nous nous sommes fixés.
Or, qu’avez-vous fait au regard de ce que nous avons réalisé ?
Vous parliez de la modernisation du système pénitentiaire. Mais de quand date la dernière loi pénitentiaire ? Elle fut présentée par Albin Chalandon et votée en 1987 !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat s’exclame.
Je me réjouis d’entendre dans cet hémicycle que le projet de loi pénitentiaire, adopté en première lecture par la Haute Assemblée, présente de grandes avancées, …
Il n’est pas encore adopté, et vous le savez très bien ! Votre texte est en panne. Vous avez déjà reculé.
Mme Rachida Dati, garde des sceaux. … car cela n’avait pas été le cas lors du débat !
Applaudissementssur les travées de l’UMP. –Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Ce n’est que la deuxième loi en soixante ans !
Mme Rachida Dati, garde des sceaux. Il ne fallait surtout pas vous priver de faire une loi pénitentiaire pendant que vous étiez au gouvernement !
Très bien ! et applaudissements sur certaines travées de l’UMP.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat s’exclame.
Albin Chalandon créa, dans le cadre de son programme de construction, 13 000 places de prison ; Édouard Balladur, quant à lui, en réalisa 4 000
M. Yannick Bodin s’exclame.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Or, mis à part ces programmes de construction que nous avons initiés, aucun autre n’a été engagé. (Vives protestations sur les travées du groupe socialiste.)
Il faut savoir accepter la vérité, même si elle vous fait mal et si vous la recevez comme une injure !
Eh oui, cette vérité est brutale ! Les Français, d’ailleurs, vous ont répondu : ils ne vous ont pas renouvelé leur confiance !
Croyez bien que nous en sommes désolés pour vous !
Sourires sur les travées de l ’ UMP.
Par conséquent, nous poursuivons les programmes de construction. Pour ce qui est des aménagements de peine, ceux-ci n’ont jamais été aussi nombreux. Nous en avons augmenté le nombre de plus de 50 % en moins de deux ans et demi.
Voilà les résultats du Gouvernement en matière de condition pénitentiaire !
Vous donnez des leçons de morale, mais quel est votre bilan en matière pénitentiaire ?
La surpopulation carcérale a toujours existé. Vous dites que ce n’était pas le cas sous le gouvernement Jospin, mais c’est faux !
Mme Rachida Dati, garde des sceaux. Peut-être, il est vrai, sévissait-elle moins à l’époque, mais, sous ce même gouvernement, la délinquance avait quant à elle explosé !
Applaudissementssur les travées de l’UMP. –Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
En ce qui nous concerne, nous ne sommes pas favorables à l’impunité et à l’insécurité. Nous voulons que les délinquants soient interpellés, …
Mme Rachida Dati, garde des sceaux. … que les récidivistes soient condamnés et que les condamnations prononcées soient réellement exécutées.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat s’exclame.
Nous voulons renforcer la sécurité et lutter contre la récidive, ce qui n’est pas votre cas.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Bref, nous avons amélioré les conditions d’existence en milieu pénitentiaire par la construction de places de prison – plus de 9 000 en deux ans – et l’augmentation de plus de 50 % des aménagements de peine en moins de deux ans et demi.
S’agissant des règles pénitentiaires européennes, il n’y a pas de moratoire !
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
La demande que vous évoquez émane des syndicats, qui souhaitent que l’on procède à une évaluation, de façon à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour une généralisation des règles pénitentiaires européennes. Il ne s’agit pas d’une initiative du Gouvernement.
Je sais que le bilan que nous affichons vous dérange. Nous n’en continuons pas moins à agir. Vous pouvez, quant à vous, continuez à polémiquer. Les Français savent à quoi s’en tenir !
Vifs applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Ma question, qui s'adresse à Mme la ministre de la santé et des sports, concerne la boisson appelée Red Bull, autorisée en France depuis le mois de juillet 2008 dans sa version originale.
Cette autorisation a été accordée pour des raisons d’harmonisation européenne. Or, chacun le sait, le Red Bull fait partie des boissons énergisantes stimulant le système nerveux en raison des substances qui le composent, en particulier la taurine et la caféine à fortes concentrations.
Il est difficile pour le corps humain de gérer l’absorption de caféine et de sucre à forte dose. Les risques d’overdose ne sont pas exclus ; les effets en termes de dépendance physique et psychologique, ainsi que les conséquences cardio-vasculaires, sont réels.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
À la suite des conclusions de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments, l’AFSSA, la commercialisation du Red Bull a été longtemps interdite dans notre pays.
L’application du principe de précaution découlait de l’existence d’incertitudes scientifiques concernant les risques liés à l’ingestion de cette boisson.
Sauf erreur de ma part, ces incertitudes ne sont toujours pas levées, et les effets à long terme du Red Bull ne sont toujours pas connus.
De plus, il n’est pas rare que les jeunes mélangent le Red Bull avec de l’alcool, plus particulièrement avec de la vodka. C’est un mélange détonnant, dont les effets stimulants donnent aux adeptes de soirées qui en consomment de l’énergie pour tenir jusqu’au bout de la nuit.
Sourires sur les travées du groupe socialiste.
Personne n’ignore, madame le ministre, vos positions dans la lutte contre l’alcoolisme, tout particulièrement vis-à-vis des jeunes.
Dans le cadre de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, vous avez rappelé, lors de votre intervention dans la discussion générale, qu’il est de la responsabilité des pouvoirs publics de « protéger les plus vulnérables, singulièrement les personnes malades et les jeunes. »
Aussi, madame le ministre, je vous saurais gré de me faire connaître les raisons qui ont poussé le Gouvernement à autoriser la commercialisation de cette boisson.
Sourires sur les travées du groupe socialiste.
Mme Sylvie Desmarescaux. Pourriez-vous me préciser également les dispositions prises pour mieux appréhender les conséquences de cette boisson sur la santé ?
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Madame la sénatrice, la boisson d’origine autrichienne dont vous avez cité le nom ne contient pas d’alcool et n’est donc pas concernée par les mesures de santé publique que je présente dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Il s’agit d’un mélange assez détonnant de caféine, de taurine, de glucuronolactone, de vitamines et d’inositols.
Ce mélange est commercialisé dans vingt-trois pays européens et dans plus de cent quarante pays dans le monde. Il fallait donc, pour que je puisse l’interdire, que je fournisse la preuve de sa dangerosité.
J’ai mandaté l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments pour une étude approfondie. Celle-ci n’a pas donné d’éléments suffisamment probants pour que je puisse procéder à l’interdiction. J’ai donc donné l’autorisation, mais en l’assortissant d’un certain nombre de mesures de précaution.
J’ai, en particulier, demandé à l’Institut de veille sanitaire une étude destinée à répertorier de façon précise les événements indésirables liés à la consommation de cette boisson.
Les premiers éléments de cette étude me sont parvenus. Ils n’ont pas révélé de cas suffisamment graves et, en tout cas, les cas graves étaient fortement corrélés à la consommation de caféine et d’alcool. Mais on peut aussi penser que l’absence de cas graves tient précisément au fait que j’ai assorti l’autorisation de mesures de précaution.
C’est ainsi que j’ai organisé une campagne d’information à destination des jeunes dans les discothèques, et diffusé une plaquette rappelant certaines règles, comme le fait que la consommation de cette boisson est réservée aux adultes et qu’elle est déconseillée chez les femmes enceintes et les sportifs.
J’ai aussi, avec mon collègue Xavier Darcos, fait paraître une circulaire, le 11 juillet 2008, interdisant la consommation de cette boisson dans les établissements d’éducation.
Nous suivons donc ce dossier avec beaucoup d’attention. L’AFSSA va être mandatée pour poursuivre cette œuvre de vigilance grâce à un amendement de votre collègue André Trillard à la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
Ainsi, la vigilance sera totale. Je souhaite en effet que nous ne relâchions pas l’attention toute particulière portée à ces boissons énergisantes, que je considère comme particulièrement dangereuses.
Très bien ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Nous en avons terminé avec les questions d'actualité au Gouvernement.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux quelques instants.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à seize heures, est reprise à seize heures quinze.
(Texte de la commission)
Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Nous poursuivons l’examen des amendements déposés à l’article 2.
L'amendement n° 656, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :
Après le V ter de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 6122-4 du même code est ainsi modifié :
1° Au deuxième alinéa, les mots : « dont les modalités sont fixées par décret » sont supprimés ;
2° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La visite de conformité est réalisée au plus tard six mois après la mise en œuvre des activités de soins ou des structures de soins alternatives à l'hospitalisation ou la mise en service de l'équipement matériel lourd. Le maintien de la conformité est vérifié après toute modification des conditions d'exécution de l'autorisation. Le défaut de conformité peut donner lieu à l'application des mesures prévues à l'article L. 6122-13. Les modalités de visite et de vérification de conformité sont fixées par décret.
La parole est à M. Gérard Dériot.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, cet amendement tend à organiser des visites de conformité des représentants de l’agence régionale de santé après la mise en service des équipements autorisés, alors qu’elles constituent aujourd'hui un préalable à cette mise en service.
En effet, la visite préalable ne peut contrôler qu’une installation au repos, vide de patients, et des procédures se trouvant seulement à l’état de documents écrits. En revanche, une visite postérieure se fonde sur l’installation en situation de marche, en présence de patients et de tous les personnels requis.
Cette disposition réduit ainsi les délais de mise en service des installations autorisées, tout en offrant plus de sécurité et de garanties quant à leur fonctionnement.
L’amendement prévoit que la visite de conformité doit intervenir dans un délai de six mois après la mise en service de l'installation.
Par ailleurs, les dispositions actuelles n’instituent cette vérification que lors des autorisations initiales d’ouverture. L’amendement tend donc à rendre possible une vérification lors de changements apportés par l’établissement dans le fonctionnement de l'activité ou de l’équipement autorisés, telle une restructuration de service.
Il vise d’ailleurs à remplacer une disposition tendant au renvoi à un décret.
Pour ce motif, la commission émet un avis défavorable, tout en soulignant que, sur le fond, elle est très favorable aux mesures de vérification du maintien de la conformité de l’installation proposées.
Je suis rarement en désaccord avec le rapporteur, …
… la proposition de M. Dériot me paraît constituer une amélioration très positive d’une procédure administrative.
Aujourd’hui, en effet, les visites de conformité sont organisées avant que l’installation ne commence à accueillir des patients, aboutissant au paradoxe que vous soulignez, monsieur le sénateur, mais surtout à des difficultés pour en apprécier la qualité et le bon fonctionnement.
La disposition présentée par l’amendement n° 656 permettrait à l’autorité sanitaire de constater la réalité de la mise en œuvre de l’autorisation dans les conditions réelles de fonctionnement et non dans un bloc ou une installation vide.
Cette garantie complète, sous l’angle de la dispensation des soins, les vérifications et contrôles techniques qui demeurent évidemment préalables à toute ouverture ou mise en service : sécurité des bâtiments, incendie, sécurité radiologique contrôlée par l’autorité de sûreté nucléaire.
Je précise que la visite de conformité ne préjuge pas les responsabilités respectives du titulaire de l’autorisation et de l’agence régionale de santé.
En outre, à l’heure de la mise en place de ces agences, l’optimisation de la qualité des procédures qu’elles sont appelées à instaurer, donc de leur efficacité, est un enjeu essentiel.
Telles sont les raisons pour lesquelles le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.
Monsieur le président, m’étant déjà mis mon ami Gérard Dériot à dos avec mon avis défavorable, je ne vais pas faire de même avec Mme la ministre ! Je me range donc à son avis.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 188 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Rozier et Henneron et MM. Cambon, César et Gournac, est ainsi libellé :
Après le V ter de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Le premier alinéa de l'article L. 6122-8 du même code est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Au 1er janvier 2010, les autorisations d'activités de soins délivrées pour une durée indéterminée prennent fin au terme de la durée applicable en vertu du présent article. Les titulaires d'autorisation devront obtenir le renouvellement de leur autorisation dans les conditions prévues à l'article L. 6122-10. »
La parole est à M. Alain Gournac.
Cette disposition vise à mettre fin aux autorisations d’activités de soins délivrées à durée indéterminée.
En effet, des autorisations d'activités de soins, principalement en chirurgie cardiaque, ont été délivrées au début des années 1990 sans limitation de leur durée, sur le fondement de textes plus anciens, et n’ont jamais fait l’objet de renouvellement.
Il est important de remédier à cette situation qui entraîne une rupture d’égalité entre titulaires d'autorisation, et d’appliquer à tous les titulaires d'autorisation le principe de la durée de validité de cinq ans, ainsi que les obligations de renouvellement et d’évaluation régulière qui en découlent.
La commission avait décidé, dans un premier temps, de s’en remettre à la sagesse du Sénat, en attendant de recueillir des informations susceptibles de l’éclairer sur la situation visée par les auteurs de l’amendement.
Il semble en effet que, au bénéfice d’une faille de la législation, certaines autorisations n’aient pas vu de modification de leur régime en même temps que les autres.
Même s’il est toujours possible, fort heureusement, de supprimer une autorisation au cas où elle poserait un problème sérieux, il n’en est pas moins vrai que la situation actuelle crée une rupture d’égalité et va à l’encontre des obligations d’évaluation périodique que l’on a voulu imposer aux titulaires d’autorisation.
Dans ces conditions, la commission ne peut émettre qu’un avis favorable sur cet amendement.
Je suis extrêmement favorable à cet amendement au nom de la qualité et de la sécurité des soins.
En effet, au début des années quatre-vingt-dix, un certain nombre d’autorisations à durée indéterminée ont été données dans des spécialités extrêmement pointues, notamment dans le domaine de la chirurgie cardiaque.
Or il me paraît impératif de procéder à des évaluations régulières de la qualité des soins et de l’égalité de traitement des titulaires d’autorisation.
C’est pourquoi je me félicite de la pertinence de cet amendement et je partage pleinement l’avis favorable de la commission.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 1174, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Remplacer le premier alinéa du VI de cet article par trois alinéas ainsi rédigés :
L'article L. 1151-1 du même code est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « susceptibles de présenter, en l'état des connaissances médicales, des risques sérieux pour les patients » sont remplacés par les mots : « nécessitant un encadrement spécifique pour des raisons de santé publique ou susceptibles d'entraîner des dépenses injustifiées» ;
2° Le dernier alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :
II. Compléter le VII par une phrase ainsi rédigée :
Les mesures prises au titre de cet article, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, demeurent applicables.
III. Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
VIII. L'article L. 165-1-1 du même code est ainsi modifié :
1° A la fin de la première phrase, les mots : « au sein de la dotation prévue à l'article L. 162-22-13 » sont remplacés par les mots : « relevant de l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 162-22-9 ».
2° La troisième phrase est complétée par les mots : «, ainsi que les modalités d'allocation du forfait aux établissements de santé. »
3° La dernière phrase est remplacée par trois phrases ainsi rédigées : « Cet arrêté peut préciser leurs modalités d'identification dans les systèmes d'information hospitaliers. Le forfait inclut la prise en charge de l'acte et des frais d'hospitalisation associés et, le cas échéant, la prise en charge du produit ou de la prestation. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2, les praticiens exerçant à titre libéral sont rémunérés par l'intermédiaire de l'établissement de santé. »
IX. - Les dispositions du VIII entrent en vigueur à compter du 1er mars 2010.
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement vise à améliorer les mesures d’encadrement et de financement des activités innovantes.
S’agissant des dispositifs médicaux, la rédaction actuelle de l’article afférent du code de la santé publique vise uniquement ceux qui peuvent présenter « des risques sérieux pour les patients ».
Or cette mention apparaît trop restrictive et n’est pas en cohérence avec l’abrogation parallèle du dernier alinéa de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale applicable à tous les dispositifs médicaux faisant appel à des soins pratiqués en établissement de santé. Il existe donc une distorsion entre le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale.
En conséquence, afin que la nouvelle mesure d’encadrement puisse s’appliquer à tous les dispositifs médicaux lorsqu’un besoin est identifié, l’amendement vise à modifier en ce sens le premier alinéa de l’article L. 1151-1.
Par ailleurs, dans ses dispositions annexes, cet amendement vise à maintenir en vigueur les mesures d’encadrement prises sous l’empire de la réglementation antérieure, afin d’assurer la continuité des prises en charge
Il tend également à créer une enveloppe dédiée à l’objectif de dépenses de médecine, de chirurgie, d’obstétrique et d’odontologie, ou DMCO, afin de financer et de tracer, par un système d’information adapté, la prise en charge des produits, actes et prestations innovants et d’en préciser les conditions de mise en œuvre sous forme de forfaits de prestations facturables en fonction de l’activité réalisée.
… et comme je dois être le seul, je ne participerai pas au vote, me réservant la possibilité d’intervenir ultérieurement à l’occasion de l’examen d’un autre texte de loi.
J’ai l’esprit assez lent et, contrairement à vous, j’ai du mal à intégrer tout cela ! De plus, cet amendement a été déposé tardivement.
L'amendement est adopté.
La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin, pour explication de vote sur l'article 2.
Dans le droit fil des interventions de mes collègues sur l’article 2 consacré à la qualité et à la sécurité des soins dans les établissements de santé, je souhaite m’arrêter sur un cas concret qui me paraît représentatif des conséquences de la logique comptable imposée : il s’agit de la réorganisation des services de réanimation chirurgicale et médicale de l’hôpital Ambroise-Paré, à Boulogne, dans mon département des Hauts-de-Seine, hôpital public où j’ai passé une journée, à l’invitation des personnels.
Cet exemple est en effet un révélateur parfait des dangers de ce futur directeur tout-puissant et de l’assujettissement des devoirs médicaux aux règles budgétaires.
Un projet de regroupement des services de réanimation chirurgicale et médicale, auquel les personnels ont adhéré, est prévu d’ici à 2011, dans un nouveau bâtiment bien évidemment aux normes.
Or, dans le cadre de la politique dite de « réorganisation des gardes », le conseil exécutif de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP, a décidé, en janvier dernier, la fusion de la garde de réanimation médicale et de la garde de réanimation chirurgicale de cet hôpital.
Faut-il rappeler les menaces en termes de dotation en personnel médical que fait peser la suppression d’une garde ?
C’est à partir de cette décision de fermeture de garde qu’a été imposé le « regroupement anticipé » de ces deux services dans les locaux actuels de la réanimation médicale, et ce avant même la réalisation de travaux de mise en conformité complète.
En effet, cette réorganisation anticipée devra se faire dans des locaux non conformes à la réglementation, notamment au décret de 2002 sur les règles d’exercice de la réanimation.
Les personnels de santé estiment donc de leur devoir de dénoncer cette décision d’ordre strictement financier, qui portera atteinte à la qualité et à la quantité de l’offre de soins. Le risque accru d’infections nosocomiales est en effet susceptible d’amputer des lits de réanimation du fait de l’isolement des malades sceptiques, ce qui aurait pour conséquence de réduire l’offre de soins, notamment chirurgicale.
Cette situation a conduit l’agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France à émettre, le 13 avril dernier, un avis défavorable à cette opération qui « va dans le sens d’une dégradation des conditions de prise en charge des patients, uniquement en chambres à deux lits, et des conditions d’hygiène hospitalière par l’impossibilité d’isoler les patients susceptibles d’être porteurs de bactéries multirésistantes aux antibiotiques ».
Malgré tout, la direction de l’hôpital maintient le cap et fait savoir dans un récent article du journal le Parisien, qu’elle « passera outre ».
Quid alors, dans ce dossier, madame la ministre, de la qualité et de la sécurité des soins pour les patients que défendent les professionnels que j’ai rencontrés ?
Cette sécurité serait renforcée, prétendez-vous, grâce à la nouvelle « gouvernance » que vous mettez en place à l’hôpital ! Cette gouvernance consiste à privilégier la décision individuelle d’un directeur tout-puissant et à réduire le rôle des professionnels de santé à un simple avis.
Avec l’exemple que je viens d’évoquer, on voit clairement les dangers pour la qualité et la sécurité des soins !
C’est pourquoi mes collègues du groupe CRC-SPG et moi-même voterons contre cet article 2.
Je souhaite revenir sur les propos de Mme le ministre sur cet article 2 et dire à quel point la politique d’amélioration et de renforcement de la qualité des soins est importante, notamment au niveau des maladies nosocomiales.
Cet article, largement amélioré par les amendements adoptés sur l’initiative de notre collège Gérard Dériot, est positif. Dans une autre vie, j’ai été en relation extrêmement étroite et continue avec des associations de malades victimes de ces maladies nosocomiales, notamment Le Lien, dont les actions sont multiples.
Nous sommes tous des malades en puissance. Chacun mesure, s’il a été hospitalisé une fois, l’état de dépendance qui résulte d’une hospitalisation et le caractère anxiogène de l’hôpital.
Les dispositions de l’article 2 sont extrêmement importantes pour la sécurité des soins dispensés aux malades. Il faudra probablement, à un moment ou à un autre, intégrer les associations et les victimes des maladies nosocomiales aux dispositifs de consultation.
Quoi qu’il en soit, c’est avec enthousiasme que je voterai cet article 2.
Nous ne pouvons, les uns et les autres, qu’approuver et partager l’objectif incombant à tous les établissements d’une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Cependant, l’examen des différents articles a révélé au moins un point de divergence entre nous : je veux parler du rôle de la commission médicale d’établissement et de la partie centrale qu’elle peut jouer dans l’élaboration des différents dispositifs.
Notre collègue Alain Milon, à la page 71 du tome I de son excellent rapport, après avoir indiqué que la rédaction proposée va dans le sens d’une nécessaire simplification des instances de l’hôpital public, écrit ceci : « cette nouvelle rédaction a cependant aussi pour effet de minimiser le rôle – qui doit pourtant rester essentiel – de la CME dans la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ».
Nous regrettons, pour notre part, que l’examen des différents amendements n’ait pas permis de traduire cette idée dans les faits.
L'article 2 est adopté.
I. - L'intitulé du chapitre IV du titre Ier du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ».
II. - L'article L. 6114-1 du même code est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :
« L'agence régionale de santé et de l'autonomie conclut avec chaque établissement de santé ou titulaire de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans. Lorsqu'il comporte des clauses relatives à l'exécution d'une mission de service public, le contrat est signé pour une durée de cinq ans. » ;
2° Le sixième alinéa est supprimé ;
3° Le septième alinéa est ainsi rédigé :
« Le contrat peut être résilié par l'agence régionale de santé et de l'autonomie en cas de manquement grave de l'établissement de santé ou du titulaire de l'autorisation à ses obligations contractuelles. » ;
4° Le huitième alinéa est supprimé ;
5° Le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ces pénalités financières sont proportionnées à la gravité du manquement constaté et ne peuvent excéder, au cours d'une même année, 5 % des produits reçus par l'établissement de santé ou par le titulaire de l'autorisation des régimes obligatoires d'assurance maladie au titre du dernier exercice clos. »
III. - L'article L. 6114-2 du même code est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :
« Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 déterminent les orientations stratégiques des établissements de santé ou des titulaires de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 et des groupements de coopération sanitaire sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional de l'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. » ;
2° Suppression maintenue par la commission
3° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :
« Ils précisent leurs engagements relatifs à la mise en œuvre de la politique nationale d'innovation médicale et de recours, ainsi que leurs autres engagements, notamment de retour à l'équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. » ;
3° bis Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :
« Ils précisent les engagements pris par l'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation en vue de la transformation de ses activités et de ses actions de coopération. » ;
4° Le cinquième alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« Les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les éléments relatifs aux missions de service public prévus au dernier alinéa de l'article L. 6112-2 ainsi que ceux relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques qui sont assignées à l'établissement de santé ou au titulaire de l'autorisation par l'agence régionale de santé et de l'autonomie. Ils fixent également les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définissent les conditions de mise en œuvre.
« Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six mois après la délivrance de l'autorisation ou l'attribution d'une mission de service public. À défaut de signature du contrat ou de l'avenant dans ce délai, l'agence régionale de santé et de l'autonomie fixe les objectifs quantifiés et les pénalités prévues à l'article L. 6114-1 et les obligations relatives aux missions de service public qu'elle assigne ainsi que, le cas échéant, les modalités selon lesquelles est calculée leur compensation financière. » ;
5° Au septième alinéa, le mot : « trois » est remplacé par le mot : « six ».
IV. - L'article L. 6114-3 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 6114-3. - Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins, et comportent les engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification prévue à l'article L. 6113-3.
« Ils intègrent des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses, d'évolution et d'amélioration des pratiques, en particulier ceux qui sont contenus dans les accords mentionnés à l'article L. 6113-12.
« Les contrats des établissements publics de santé décrivent les transformations relatives à leur organisation et à leur gestion. Ils comportent un volet social. »
V. - L'article L. 6114-4 du même code est ainsi modifié :
1° La seconde phrase du premier alinéa est ainsi rédigée :
« Sans préjudice des dispositions de l'article L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles relatives aux compétences des tribunaux interrégionaux de la tarification sanitaire et sociale, les litiges relatifs à l'application de ces stipulations sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale. » ;
2° Le second alinéa est supprimé.
Cet article concerne les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, qui seront conclus demain entre l’agence régionale de santé et les établissements publics de santé, tout comme avec les établissements de santé privés commerciaux auxquels pourraient être confiées des missions de service public.
Si nous pouvons nous féliciter de l’existence de contrats pluriannuels – cela sous-tend en effet une certaine stabilité dans les missions et dans les financements qui leur sont affectés –, nous soulignons cependant combien ces contrats attestent de l’inefficacité du mode de financement imposé par la majorité : la tarification à l’activité, ou T2A.
En effet, si la T2A permettait un financement pérenne de toutes les missions de santé assumées par les hôpitaux, il n’y aurait nul besoin de contrats pour compenser la réalisation de telles missions.
C’est la démonstration que la onzième version de la tarification à l’activité, comme les précédentes, est conçue comme un élément de pression comptable et non comme un mode de financement destiné à assurer aux établissements qui en dépendent les moyens financiers suffisants pour assumer pleinement leurs missions.
Ces contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens permettront également au Gouvernement de mener à bien l’opération de privatisation du service public de la santé, et nous le regrettons.
En effet, les établissements privés commerciaux – les cliniques détenues par des banques ou des fonds de pensions, par exemple – recevront, au titre des missions de service public que le Gouvernement leur offre, un financement qu’il aurait mieux valu attribuer aux établissements publics de santé.
En somme, les CPOM constituent un nouvel outil de gestion sur les établissements publics de santé dans la mesure où ces contrats sont conclus entre l’ARS et l’hôpital – le directeur de l’ARS a d’ailleurs la possibilité de remercier le directeur de l’hôpital – sans que les représentants du corps médical des établissements de santé soient associés à cette décision.
Le projet médical est clairement limité par le projet d’établissement, lui-même corseté par le projet régional de santé et le CPOM. En fait, vous partez des moyens pour aller aux besoins. Vous subordonnez donc la demande de soins à l’offre.
Cet article ne fait d’ailleurs mention ni du projet médical d’établissement ni de la satisfaction des besoins de santé. Ce point fera l’objet d’un amendement de notre groupe : si contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens il doit y avoir, ceux-ci doivent non seulement être conformes au projet médical des établissements intéressés, mais aussi et surtout apporter les financements nécessaires à la réalisation des objectifs de santé.
Pour illustrer mes propos, je citerai M. Bernard Debré, député UMP, qui rappelle qu’il est « indispensable que la commission médicale d’établissement soit associée à l’élaboration de ce contrat pluriannuel. Il serait complètement illogique, invraisemblable, qu’elle en soit tenue à l’écart ». Autant vous dire que nous partageons cette critique.
L’article 3, qui concerne les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, manie le bâton et la carotte.
Nous sommes bien sûr d’accord sur les orientations stratégiques, l’innovation et la qualité des soins.
Néanmoins, les objectifs quantifiés des activités des soins prêtent à réflexion, d’autant que l’objectif du texte est – il faut bien le dire – la productivité, dont la T2A est l’élément moteur.
Cet indice de productivité nous semble difficilement référentiel, et ce pour deux raisons : premièrement, la prévision en matière sanitaire n’est pas une science exacte ; deuxièmement, la quantification médicale s’avère être plus proche de l’astrologie que du respect des principes de solidarité.
En effet, la T2A, d’une part, et le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, d’autre part, risquent de privilégier la sélectivité au niveau tant des malades que des pathologies. À la limite, vous encouragez des médecins hospitaliers à jongler avec les différentes tarifications.
À cet égard, l’état d’esprit des CPOM est schizoïde. Comment peut-on inscrire parmi les missions de service public l’obligation d’accueillir tous les patients et de leur assurer des soins de qualité, et dans le même temps fixer des objectifs quantifiés des activités de soins ? N’y a-t-il pas là une contradiction ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Je ferai deux remarques sur la forme et une remarque sur le fond.
Tout d’abord, je me félicite de l’adoption à l’Assemblée nationale des amendements déposés par la gauche dans son ensemble, amendements qui tendent à réintégrer dans les CPOM la question des soins palliatifs que vous aviez exclue, madame la ministre, en contradiction avec les engagements officiels du Président de la République lui-même.
Cela prouve – et c’est ma seconde critique portant sur la forme – que nos travaux, les projets de loi, gagnent à être débattus. C’est pourquoi je tiens à renouveler l’opposition de mon groupe au recours systématique à la déclaration d’urgence ou à la procédure accélérée pour les textes soumis à notre examen.
Quant à ma critique sur le fond, elle rejoint celle qui a été formulée précédemment sur le caractère comptable des CPOM, lesquels traduisent une approche technocratique et financière là où, de toute évidence, il aurait fallu reconnaître la satisfaction des besoins de santé de la population des territoires concernés.
Comment imaginer un instant que ces contrats aient une autre finalité que celle que nous dénonçons ? Ne prévoient-ils pas explicitement des sanctions financières à l’encontre des établissements publics de santé s’ils ne satisfont pas aux exigences imposées par les directeurs d’agence régionale de santé en termes de retour à l’équilibre ?
Là encore, c’est la logique comptable qui s’impose. Soit les établissements publics de santé dont on sait qu’ils sont en grande difficulté financière prennent les mesures nécessaires pour réduire leur déficit, soit ils ne le font pas, et le directeur de l’agence pourra seul décider de rompre le CPOM qui le lie avec l’établissement concerné et interrompre les financements qui y sont liés.
Là encore, la logique est presque absurde. Les hôpitaux vont mal, ils sont en déficit, ils ne parviennent pas à retrouver l’équilibre. La solution, pour le Gouvernement, est de leur retirer les moyens prévus dans les CPOM. On voudrait achever les hôpitaux publics que l’on ne s’y prendrait pas autrement !
Par ailleurs, je regrette que les CPOM n’intègrent pas un volet social. De toute évidence, ce sont les salariés des établissements publics de santé qui auront à subir en premier, peut-être très lourdement, les conséquences de cette logique comptable.
Comment croire un seul instant que les directeurs des établissements publics de santé, qui peuvent être démis par le directeur de l’ARS pour la non-observance des règles, notamment en ce qui concerne le retour à l’équilibre, décideront de maintenir, de former ou d’embaucher du personnel supplémentaire lorsque l’on sait que le personnel représente 70 % de la dépense hospitalière publique ? Naturellement, ils ne le feront pas, et les personnels concernés continueront à subir les heures supplémentaires à la chaîne, le stress professionnel et la compression des salaires.
Les personnels des établissements publics de santé seront donc les victimes de cette politique de rigueur appliquée à l’hôpital, politique dont on sait déjà qu’elle se traduira, dans les faits, par près de 20 000 suppressions de poste.
J’ai déjà largement répondu aux intervenants qui se sont exprimés sur un certain nombre de points généraux, comme la tarification à l’activité. Nous aurons d’ailleurs l’occasion d’y revenir.
Je veux simplement dire à Mme Schurch que son allusion à une prétendue exclusion des soins palliatifs me paraît assez médiocre. Si l’on reprend le débat tel qu’il s’est déroulé, force est de reconnaître que j’ai simplement souligné le fait qu’une énumération faisait courir le risque d’exclure des priorités tout aussi importantes.
Les soins palliatifs sont l’une des trois priorités fixées par le Président de la République, avec le cancer et la maladie d’Alzheimer. Nous y consacrons des moyens extrêmement importants et nous nous sommes fixés pour objectif de doubler le nombre de places en soins palliatifs d’ici à 2012. Le calendrier de cette ambition est parfaitement réalisé. Il y a les actes, et c’est ce qui compte pour déterminer une priorité.
Revenons-en à l’article 3, relatif aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.
Monsieur le président, les quelques mots que je vais dire vaudront également pour l’article 26.
Ce type de contrat est un outil extrêmement important du projet de loi. Les agences régionales de santé signent des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, que certains appellent les CPOM, avec les établissements de santé, les autres titulaires d’autorisations d’activités ou d’équipements lourds et les établissements et services médico-sociaux.
Le projet de loi y ajoute les structures de soins coordonnées en ambulatoire, comme les maisons de santé, les centres de santé et les réseaux de santé, dès lors qu’elles bénéficient de fonds publics. C’est parfaitement légitime, et cela devrait constituer un point de consensus dans cet hémicycle !
Pour cette raison, les contrats sont mentionnés à l’article 3, au titre des établissements de santé, et à l’article 26, concernant les relations de l’ensemble des offreurs de services de santé avec l’ARS.
En premier lieu, les contrats sont un outil de mise en œuvre opérationnelle des schémas régionaux d’organisation des soins et de l’organisation médico-sociale. En fait, le dispositif existant est repris quasiment à l’identique, à deux exceptions près : d’une part, le contrat devient le support de l’attribution des missions de service public, évoquées à l’article 2 ; d’autre part, les éventuelles pénalités prévues en cas de non-respect des engagements contractuels, initialement décrites dans la partie réglementaire du code, relèvent désormais de la loi.
Par ailleurs, certaines dispositions législatives ont été transférées dans le champ réglementaire. Le projet de loi en tire les conséquences en les retirant de la partie législative du code de la santé publique. Les textes d’application à venir allégeront et rendront plus opérationnel le contenu des contrats.
En second lieu – et j’anticipe sur l’article 26 –, l’approche contractuelle est généralisée. Des contrats « allégés », pour tenir compte de la taille et de la mission des structures concernées, peuvent également être passés avec les maisons de santé, les centres de santé, les réseaux de santé. La conclusion de ces contrats sera obligatoire en cas de subvention de l’ARS, de l’État ou des collectivités territoriales, de façon à garantir la cohérence et la lisibilité des politiques publiques.
Pour les établissements de santé, comme pour les structures de soins coordonnées en ambulatoire, les contrats doivent être des outils négociés et opérationnels. Ils permettent l’ouverture d’un dialogue entre l’ARS et les professionnels de santé, auxquels peuvent être associées, en fonction des thèmes, des collectivités territoriales – beaucoup d’entre vous y sont très sensibles – ou d’autres parties aux contrats, telles les universités, s’agissant de l’enseignement ou de recherche, car les centres hospitalo-universitaires ne détiennent pas de monopole en ce domaine.
Enfin, le projet de loi complète le dispositif en prévoyant que l’ARS peut proposer aux professionnels de santé, à titre individuel ou collectif, aux établissements de santé, aux établissements et services médico-sociaux, aux réseaux de santé et autres entités déjà mentionnées, d’adhérer à un contrat d’amélioration des pratiques en santé, élaboré soit sur la base d’un contrat-type national, soit, en son absence, sur la base d’objectifs régionaux.
Cet article 3 revêt donc une importance particulière.
L’amendement n° 544, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit la première phrase du second alinéa du 1° du II de cet article :
« L’agence régionale de santé conclut avec chaque établissement public de santé, avec les établissements de santé privés qui se voient confier une ou plusieurs missions de service public, ou titulaire de l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens d’une durée maximale de cinq ans.
La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.
Cet article 3 contribue activement à ce que d’aucuns ont appelé la « cépomisation » du système de santé, c’est-à-dire sa soumission à la signature de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, ou CPOM.
Ces contrats déterminent les orientations stratégiques des établissements de santé et, éventuellement, des groupements de coopération sanitaire, décrivent les transformations nécessaires à opérer dans les établissements, ainsi que d’autres dispositions, telles que la participation des établissements de santé à la mise en œuvre de la politique nationale d’innovation.
Cet amendement tend donc à apporter une précision importante quant à la signature de ces contrats. En effet, s’il est logique que les établissements publics de santé puissent être automatiquement invités à signer un CPOM, en raison de leur participation légitime au service public de santé, il est nécessaire de préciser que l’agence ne peut conclure de tels contrats avec les établissements de santé commerciaux que dans l’hypothèse où ces derniers se voient confier une ou plusieurs missions de service public.
En effet, sans ces missions, autant dire que les CPOM, qui peuvent prévoir des modalités de financement de la part des ARS, n’ont pas de sens, à moins de considérer comme normal que l’agence régionale de santé ait recours à des fonds publics pour financer des établissements de santé privés commerciaux qui ne seraient pas chargés d’une ou plusieurs missions de service public.
Cet amendement nous paraît donc apporter une précision utile.
La commission est en total désaccord avec les auteurs de cet amendement, car elle estime que la contractualisation constitue un excellent moyen pour inciter à l’adaptation de l’offre de soins et à l’amélioration de la sécurité et de la qualité, ainsi que pour assurer une évaluation périodique des établissements. La contractualisation trouve même un intérêt accru, en permettant la définition des conditions dans lesquelles seront assurées les missions de service public.
La commission a donc émis un avis défavorable.
Même avis défavorable, monsieur le président.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 396, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la seconde phrase du second alinéa du 1° du II de cet article, après les mots :
le contrat est
insérer les mots :
soumis à délibération du conseil de surveillance et
La parole est à Mme Annie David.
Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens joueront, demain sans doute plus qu’aujourd’hui, un rôle très important dans l’organisation des établissements de santé – sur ce point, nous sommes d’accord avec M. le rapporteur –, puisqu’ils définiront, notamment dans les établissements de santé privés, les missions de services à assurer, ainsi que leurs conditions d’exécution.
Je ne donnerai pas lecture de la liste des sujets pouvant être abordés dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, mais ceux qui connaissent le fonctionnement des hôpitaux, notamment la sixième partie du code de la santé publique, en particulier le chapitre IV du titre Ier du livre Ier relatif aux contrats pluriannuels, comprennent quelles transformations dans le fonctionnement de ces établissements ceux-ci entraîneront. En effet, l’article L. 6114-3 du code de la santé publique prévoit expressément que « ces contrats précisent également les transformations relatives à leur organisation et leur gestion ». Ils seront d’autant plus importants que le manquement aux engagements qui y figurent fera l’objet d’une sanction financière représentant 5 % au plus des produits reçus par les établissements de santé.
Dans le contexte actuel de contrôle des agences régionales de santé sur les hôpitaux, nous craignons que ces contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ne se révèlent être, en fait, des outils de contraintes plutôt que des outils de travail en commun.
C’est pourquoi, fidèles à notre volonté d’introduire plus de démocratie dans ce projet de loi – nous avons bien compris que cette volonté n’est pas partagée par le Gouvernement ni, bien entendu, par la commission –, nous proposons que ces CPOM ne puissent entrer en vigueur du seul fait de leur approbation par le directeur de l’hôpital. En effet, ce dernier sera très fragilisé pour négocier avec l’agence régionale de santé, puisqu’une part de sa rémunération sera demain variable et définie par le directeur général de l’ARS.
Et je ne parle pas de la possibilité offerte au directeur de l’agence de placer autoritairement le directeur de l’hôpital en recherche d’affectation, en invoquant la situation financière de l’établissement qu’il dirige !
C’est pourquoi nous considérons que, si négociation il doit y avoir – et celle-ci s’impose, puisque la notion de contrat implique la rencontre de deux volontés –, il est important de prévoir des garanties d’indépendance, afin d’assurer un véritable équilibre entre les parties.
Dans ces conditions, afin de permettre aux directeurs des établissements publics de santé de s’extraire de ce rapport de subordination et, par conséquent, de défendre au mieux les intérêts des établissements de santé qu’ils dirigent, nous proposons de sortir d’une logique verticalisée à l’extrême, en soumettant ces CPOM, signés pour une durée de cinq ans, au conseil de surveillance de chacun des établissements concernés.
Tel est le sens de notre proposition, qui, j’en suis persuadée, ne manquera pas de recevoir le soutien de toutes celles et tous ceux qui ont à cœur de défendre les notions d’équité et de démocratie dans les établissements publics de santé.
Le conseil de surveillance n’est pas une instance de représentation démocratique !
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 397, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Supprimer le 2° du II de cet article.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
L’article 3 du présent projet de loi apporte d’importantes modifications aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Ces modifications manquent parfois d’ambition ou de cohérence et nuisent à la conception que nous nous faisons de la démocratie sanitaire.
En effet, avec le 2° de cet article, que notre amendement tend à supprimer, vous supprimez vous-même le sixième alinéa de l’article L. 6114-1 du code de la santé publique qui dispose : « La demande de renouvellement des contrats est déposée auprès de l’agence régionale de l’hospitalisation un an avant leur échéance. L’agence est tenue de se prononcer sur cette demande dans un délai de quatre mois à compter de sa réception. Le refus de renouvellement doit être motivé ».
Si le projet de loi restait en l’état, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, signés entre les établissements de santé et les ARS pour une durée de cinq ans, pourraient comporter la mention d’un certain nombre d’objectifs et de contreparties que je ne détaillerai pas, sans aucune précision concernant leur échéance. En revanche, les agences régionales de santé pourraient décider arbitrairement de la résiliation de ces contrats en cas de manquements graves à ces obligations. Ces manquements pourraient, par exemple, se caractériser par le refus ou l’impossibilité du directeur de l’hôpital de procéder aux suppressions d’emploi qu’exige de lui le directeur de l’ARS. Chacun appréciera ici l’importance des pouvoirs attribués à ce dernier !
Si vous repoussiez notre amendement, mes chers collègues, vous supprimeriez la seule disposition faisant obstacle au pouvoir du tout-puissant directeur de l’ARS, à savoir l’obligation pour ce dernier de motiver le refus de renouvellement des CPOM.
Certes, en matière de démocratie, le texte du projet de loi a évolué sur quelques points concernant la gouvernance. Il est vrai que, sous la pression des manifestants, …
Ils étaient peu nombreux, aujourd’hui !
… vous avez consenti, madame la ministre, à associer le président de la commission médicale d’établissement aux décisions prises par le directeur de l’hôpital. Mais, en réalité, rien n’a changé dans la vraie gouvernance des hôpitaux, puisque le pouvoir des ARS n’a pas été réduit. J’en veux pour preuve la suppression de la disposition prévoyant l’obligation, pour les « superpréfets » sanitaires, de justifier les raisons de leur refus.
Mes chers collègues, si j’ai bien entendu vos interventions générales, vous voulez renforcer la démocratie sanitaire : faites-le donc en adoptant notre amendement !
Les auteurs de cet amendement entendent s’opposer à la suppression du sixième alinéa de l’article L. 6114-1 du code de la santé publique, qui concerne le renouvellement des autorisations accordées aux établissements de santé.
La commission observe que le contenu de cet alinéa est de nature réglementaire. Elle émet donc un avis défavorable.
Le Gouvernement émet un avis défavorable, puisqu’il s’agit du déclassement de certaines dispositions législatives, évoqué dans mon propos introductif sur cet article.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 543, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Supprimer le septième alinéa (4°) du II de cet article.
La parole est à Mme Annie David.
Cet amendement tend au maintien dans sa rédaction actuelle du huitième alinéa de l’article L.6114-1 du code de la santé publique, qui dispose : « les contrats fixent les éléments nécessaires à leur mise en œuvre, le calendrier d’exécution et mentionnent les indicateurs de suivi et de résultats nécessaires à leur évaluation périodique. Le titulaire de l’autorisation adresse à l’agence régionale un rapport annuel d’étape ainsi qu’un rapport final ».
Pour nous, ces précisions sont importantes, car le CPOM nous semble devoir être le plus complet possible afin de donner ainsi aux directeurs des établissements de santé la possibilité de s’appuyer sur lui pour ne pas céder aux pressions du directeur de l’ARS.
J’ai expliqué que ces dispositions étaient non pas supprimées, mais reportées dans la partie réglementaire du code de la santé publique. J’émets donc, au nom du Gouvernement, un avis défavorable.
Je voudrais simplement être certain que les dispositions visées par notre amendement continueront à être appliquées, en dépit de leur déclassement.
L’amendement n° 543 est retiré.
L'amendement n° 317, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le second alinéa du 1° du III de cet article, supprimer le mot :
notamment
La parole est à M. Claude Jeannerot.
L'amendement n° 317 est retiré.
L'amendement n° 399, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans le second alinéa du 3° du III de cet article, supprimer les mots :
, ainsi que leurs autres engagements, notamment de retour à l'équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale
La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.
Avec cet amendement, nous entendons nous opposer à la logique comptable consistant à préciser que les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens fixent les engagements mis en œuvre par les établissements publics de santé pour retrouver l’équilibre financier.
Au final, c’est bien de cela qu’il s’agit : prendre toutes les mesures que le directeur général de l’agence régionale de santé jugera nécessaires pour ramener les établissements de santé à l’équilibre.
Il faut prendre toutes les mesures nécessaires, … y compris celles qui mettent en jeu la qualité des soins et la sécurité des établissements puisque, je le rappelle, le directeur de l’agence régionale de santé pourra exiger des établissements qu’ils opèrent des suppressions massives d’emploi.
Madame la ministre, franchement, considérez-vous que le personnel hospitalier, médical et paramédical, est en surnombre dans nos hôpitaux ?
…pour constater combien le personnel y fait défaut. Je vous remets en mémoire, par exemple, le conflit engagé par le personnel infirmier pour le paiement des heures supplémentaires, qui nous a permis de vérifier combien le manque de personnel était prégnant.
Vous comprendrez donc, madame la ministre, que nous nous étonnions de ce que vous défendiez aujourd’hui un principe de suppression de postes, étant rappelé que les organisations syndicales ont évalué ces suppressions à plus de 20 000.
Si nous demandons la suppression de cette disposition, ce n’est pas parce que nous considérons que les établissements publics de santé n’ont pas besoin de financement supplémentaire. Bien au contraire, ce financement doit, selon nous, être pérenne, organisé nationalement, et il ne doit pas être la contrepartie d’un chantage consistant à gratifier les établissements publics de santé qui accepteraient de se saborder en partie.
Par ailleurs, nous estimons que la dotation qu’il est proposé de moduler est mal choisie puisque, au final, vous jouez encore avec les dotations perçues au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC.
Madame la ministre, cette dotation a une utilité spécifique. La manière dont vous entendez la moduler est symptomatique de votre conception et de votre volonté d’en finir avec le principe de solidarité de la santé. En effet, même si tous les fonds affectés aux MIGAC n’ont pas été utilisés, ils ne doivent pas servir à encourager une réorganisation dont le seul objectif est le retour à l’équilibre financier.
On peut examiner les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens sous tous les angles. On en revient toujours à ce qui constitue leur raison d’être : la gestion comptable de l’hôpital !
La commission ne partage pas l’interprétation du texte qui est donnée par les auteurs de l’amendement. Elle estime que, quelle que soit l’origine d’un déficit, il est souhaitable de chercher à revenir à l’équilibre financier. On relèvera par ailleurs que la disposition contestée s’applique à tous les titulaires de l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du code de la santé publique.
La commission a donc émis un avis défavorable.
Le Gouvernement émet un avis défavorable.
Je rappelle – je l’ai déjà indiqué hier, en réponse aux orateurs – que 60 % de nos hôpitaux publics présentent un budget à l’équilibre ou excédentaire, et que l’essentiel des déficits se concentre sur quelques établissements. C’est la vérité ! Même au niveau des centres hospitaliers universitaires, on peut constater que vingt et un établissements sur les trente et un existants sont à l’équilibre ou affichent des déficits de l’épaisseur du trait, représentant moins de 1 % des produits. Le déficit n’est donc pas une fatalité à l’hôpital public !
Il ne faut pas se lasser de le répéter !
Le retour à l’équilibre est un impératif, car le déséquilibre financier représente aussi une menace pour les hôpitaux publics.
Nous ne laissons pas ces structures mener seules cette opération de restauration.
Nous les accompagnons d’abord sur un plan logistique. Ainsi, je vous le rappelle, j’ai créé l’Agence nationale d’appui à la performance.
Mais le soutien que nous apportons aux établissements publics dans leur démarche de retour à l’équilibre passe surtout par des enveloppes financières, parfois très substantielles. J’ai cité, par exemple, l’enveloppe que nous avons affectée à l’accompagnement des Hospices civils de Lyon : 20 millions d’euros l’an dernier et 25 millions d’euros cette année. Ce n’est pas rien ! C’est une aide extrêmement importante ! J’ai indiqué à Gérard Collomb que, pour chaque euro d’effort réalisé de son côté, l’État ferait un euro d’effort pour l’accompagner dans son action.
Nous assurons donc un accompagnement logistique et financier.
En situation de retour à l’équilibre, il s’agit non pas de jeter l’opprobre sur le gestionnaire, mais plutôt de définir et de négocier les modalités d’accompagnement, qui transiteront par l’agence régionale de santé, sur la base d’un diagnostic financier partagé. La « soutenabilité » des déficits en dépend.
Bien entendu, nous ne réduisons pas les financements des hôpitaux. Alors que l’inflation est nulle cette année et que nous sommes en récession économique, notre objectif de dépenses d’assurance maladie pour l’hôpital augmente de 3, 1 %, ce qui représente plus de 2 milliards d’euros d’argent frais à destination de nos hôpitaux.
Je crois, madame la ministre, que c’est l’interprétation du déficit qui nous sépare.
Si l’hôpital était une entreprise comme une autre, …
Ce n’est pas une entreprise, sinon je ne lui donnerais pas autant d’argent !
… on pourrait effectivement trouver cette situation anormale, considérant qu’il y a, pour cette entreprise enregistrant des déficits, une production de soins, d’un côté, et des personnes qui consomment ces soins, de l’autre côté. Or soit le prix du soin n’est pas fixé à la bonne hauteur, soit les missions attribuées à l’hôpital sont insuffisamment financées.
Pour nous, le déficit de l’hôpital public est lié au fait que le Gouvernement lui confie des missions qu’il ne peut pas remplir, compte tenu des ressources qui lui sont fournies.
Il y a là quelque chose qui nous sépare, madame la ministre : je ne pense pas que vous puissiez demander à un hôpital de retrouver un équilibre financier si, dans le même temps, vous lui demandez d’atteindre les mêmes objectifs sans lui donner les moyens financiers pour le faire.
La démarche que nous menons au travers des amendements que nous déposons, amendements qui semblent rencontrer de votre part un refus systématique, procède donc d’une conception tout à fait différente du service public et de son mode de financement.
Je crois que nous aurons beaucoup de difficultés à réduire cette divergence.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 315, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le second alinéa du 3° du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :
La décision de résiliation ou de refus de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens par l'agence régionale de santé doit être motivée.
La parole est à M. Claude Jeannerot.
Dans le texte qui nous est proposé, il n’est fait aucune obligation à l’agence régionale de santé de motiver sa décision en cas de refus de renouvellement du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Cette disposition ne nous semble ni très moderne ni très pédagogique.
Cet amendement vise donc à introduire une disposition contraignant l’agence régionale de santé à motiver sa décision.
L'amendement n° 597 rectifié, présenté par MM. Barbier et Charasse, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Compléter le second alinéa du 3° du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :
La décision doit être motivée et prévoir une procédure contradictoire. Le cas échéant, l'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation peut saisir l'inspection générale de la santé.
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Cet amendement va un peu dans le même sens que le précédent.
La résiliation du contrat par l’agence régionale de santé, en cas de manquement grave, risque d’avoir des conséquences très lourdes sur le fonctionnement de l’établissement concerné. Par conséquent, on ne peut se fier uniquement à une décision quelque peu arbitraire de l’ARS.
Je propose donc de prévoir, outre la motivation de la décision, une procédure contradictoire et, éventuellement, une possibilité d’arbitrage au travers, par exemple, d’un appel auprès de l’inspection générale de la santé.
On ne peut pas admettre qu’une décision autoritaire soit prise comme cela, sans aucune explication. Des conflits de personnes, qui seront difficiles à trancher, risquent ainsi d’apparaître.
S’agissant de l’amendement n° 315, je voudrais rappeler que la décision de résiliation ou de refus de renouvellement des contrats devra de toute façon être motivée, en application de la loi du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l’amélioration des relations entre l’administration et le public. Cette décision pourra également faire l’objet d’un recours.
Par conséquent, j’invite au retrait de cet amendement ; s’il n’en allait pas ainsi, j’émettrais alors un avis défavorable.
Il en va de même pour la première partie de l’amendement n° 597 rectifié. En revanche, la commission a émis un avis favorable sur la disposition relative à la saisine de l’inspection générale de la santé.
La nécessité d’une motivation de la décision est absolue, mais cette obligation figure déjà aux articles R. 6114-11 et R. 6114-12 du code de la santé publique. Cette nécessaire motivation, que les auteurs des deux amendements appellent de leurs vœux, est donc satisfaite.
Par conséquent, j’invite au retrait de l’amendement n° 315.
Par ailleurs, monsieur Barbier, la seconde partie de votre amendement n°597 rectifié pose problème : vous proposez un recours à l’inspection générale de la santé, alors qu’il n’existe aucun corps portant ce nom.
Sourires
Si votre intention était d’instaurer une voie de recours auprès de l’Inspection générale des affaires sociales, ce serait également impossible, cette dernière n’étant pas une juridiction.
Je vous invite donc à retirer cet amendement, dont la première partie est déjà satisfaite dans le code de la santé publique et dont la seconde partie n’a pas de fondement juridique.
Je veux néanmoins vous rassurer : toutes les décisions de l’agence régionale de l’hospitalisation et, demain, de l’agence régionale de santé peuvent et, par définition, sont susceptibles de faire l’objet d’un recours.
La première voie de recours, il ne faut pas l’oublier, est celle du recours gracieux auprès du ministre. La seconde est celle du recours contentieux devant le tribunal administratif. Ces deux procédures garantissent donc pleinement aux établissements qu’ils pourront faire valoir leurs droits.
Les propos de Mme le ministre sont très intéressants et figureront au procès-verbal. Cela permettra d’apporter des assurances quant à cette procédure, qui paraît un peu brutale et arbitraire. Les voies de recours étant conformes à ce qui peut exister, je retire l’amendement n° 597 rectifié.
L'amendement n° 597 rectifié est retiré.
Monsieur Jeannerot, l’amendement n° 315 est-il maintenu ?
Même si nous avons bien noté que la motivation de la décision était implicitement prévue dans la loi, …
… nous préférons, par souci de sécurité, que le Sénat se prononce sur cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 545, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Supprimer la seconde phrase du second alinéa du 4° du III de cet article.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Depuis le début de nos travaux, et avant même en commission, nous n’avons eu de cesse de dénoncer un projet de loi à la visée d’abord comptable, ensuite anti-démocratique et, au final, un peu médicale.
Pour prendre une image, nous pourrions – c’est votre objectif ! – regarder l’hôpital comme une entreprise, une entreprise qui fabriquerait des soins comme d’autres fabriquent des pneus. Cette entreprise serait dirigée par un PDG aux pouvoirs considérables, à peine gêné par un conseil de surveillance qui, lui, aurait des pouvoirs plus que limités et tirerait ses ordres d’un personnage plus puissant que lui, l’actionnaire.
Cet actionnaire unique, madame la ministre, c’est votre gouvernement, et les directeurs des agences régionales de santé ne sont que vos représentants ! Leurs lettres de mission, dictées rue de Ségur ou à l’Élysée, ont toutes un même objectif : la réduction des coûts.
Naturellement, pour parvenir à vos fins, comme tout bon capitaine d’entreprise, vous instaurez une rémunération variable et vous jouez sur la masse salariale.
Mais comme cela n’y suffit plus, il vous faut trouver un autre levier. Ces leviers, mes chers collègues, s’appellent, dans les entreprises, « rentabilité » et « productivité » ; ils se nomment, dans ce projet de loi, « objectifs quantitatifs et qualitatifs ». Voilà la réalité !
Si l’on peut facilement mesurer ce qui relève des objectifs qualitatifs, on voit mal ce que pourraient être, dans les établissements publics de santé, les objectifs quantitatifs. De tels objectifs sont contraires à la notion même de service public, qui prévoit la prise en charge de tous les patients, sans distinction de revenus, de pathologies, vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Voilà les obligations qui relèvent du service public.
Les objectifs quantitatifs n’ont pas de sens puisque cela reviendrait à refuser certains patients dès lors que l’établissement public de santé aurait atteint son quota d’accidentés de la route, de malades du cancer ou de personnes en vie. C’est à la fois intenable, irréaliste et contraire à tous nos principes républicains.
Naturellement, vous allez tenter de discréditer nos propos. Vous êtes, ce faisant, dans votre rôle.
Les objectifs quantitatifs que vous auriez dû retenir sont ceux qui auraient dû contraindre les établissements de santé privés commerciaux et les praticiens qui y exercent à réaliser un nombre minimal d’actes aux tarifs opposables.
Il ne s’agit pas pour la commission de « restreindre […] l’offre de soins » ni de « limiter dans certains secteurs le nombre d’actes coûteux pouvant être réalisés », comme cela est affirmé dans l’objet de cet amendement ; il s’agit surtout de s’assurer que l’établissement fonctionne dans des conditions garantissant la sécurité des patients et qu’il répond effectivement à un besoin.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Il y a confusion sur ce que signifie « un objectif quantifié des activités de soins ».
Ces objectifs permettent de définir la nature de l’offre de soins que chaque établissement de santé peut proposer pour répondre au mieux aux besoins de la population. Ils sont établis à partir d’une analyse régionale de l’adéquation de l’offre aux besoins, telle qu’elle est définie dans le SROS.
Nous aurions tort de sous-estimer l’intérêt pour la collectivité de disposer d’un tel outil permettant de rendre plus pertinente la répartition de l’offre de soins, en adaptant cette dernière aux besoins de proximité et de qualité des soins pour nos concitoyens.
Les objectifs quantifiés étant définis, il est tout à fait normal qu’ils figurent dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM, lequel constitue en quelque sorte le cadre général dans lequel l’activité de l’établissement va s’inscrire.
Pour autant, les objectifs quantifiés n’enferment pas l’établissement. Je rappelle que le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est révisable à tout moment ; et rien n’interdit, en fonction de l’évolution de l’activité et si les besoins de santé le justifient, de faire évoluer le niveau d’objectifs fixé avec l’agence régionale de santé.
Il va de soi aussi que les objectifs quantifiés, qui sont opérationnels depuis plusieurs années, n’ont jamais conduit personne à rationner les soins, et j’en appelle sur ce point au témoignage des acteurs de terrain ! Mais c’est un indicateur indispensable pour piloter le système.
Je tiens d’ailleurs à rappeler que notre pays bénéficie d’un système de santé qui, contrairement à bien d’autres, ignore les listes d’attente…
… et que la réforme a précisément pour objectif de pérenniser l’organisation de soins fluide et performante qui est la nôtre aujourd’hui. Celle-ci s’est toujours très bien accommodée d’objectifs quantifiés, qui resteront un outil indispensable.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 207 rectifié, présenté par Mmes Morin-Desailly et Férat, M. J.L. Dupont, Mme Dini, M. Détraigne, Mme Dumas, MM. Thiollière, Pozzo di Borgo et Merceron, Mmes Mélot et Payet et MM. Amoudry et Chauveau, est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6114-3 du code de la santé publique par les mots :
et culturel
La parole est à Mme Catherine Morin-Desailly.
Depuis la fin des années quatre-vingt-dix, les ministères de la santé et de la culture ont développé un partenariat afin de faire entrer à l’hôpital la culture sous toutes ses formes.
Après des initiatives pionnières portées par Mme Veil et M. Toubon, une convention a été signée le 4 mai 1999 entre les deux ministères, qui définit un programme appelé « Culture à l’hôpital » et qui a posé les premiers jalons.
Le protocole du 10 janvier 2006 a renforcé cette dynamique, initiée par la convention de 1999.
À la fin de l’année 2008, ce programme s’est concrétisé par la signature de dix-neuf conventions entre les agences régionales de l’hospitalisation, les ARH, et les directions régionales des affaires culturelles, les DRAC, et la réalisation d’environ deux cent cinquante jumelages entre des établissements de santé et des équipements culturels situés dans toutes les régions.
L’ensemble des CHU et des plus grands établissements de santé ont ainsi recruté des médiateurs culturels qui ont pour mission de tisser des liens entre l’univers de l’hôpital et celui de la culture.
On peut le dire aujourd’hui, c’est une véritable réussite au service des patients, de leur mieux-être, mais aussi du personnel médical et des visiteurs.
La culture permet de tisser des relations nouvelles, différentes entre soignants et soignés, entre visiteurs et patients, entre soignants et visiteurs. Elle investit également un lieu et des espaces inquiétants, douloureux, porteurs d’appréhension, et constitue une fenêtre sur l’extérieur. Elle crée également des moments de partage, d’émotion, d’échange et d’évasion.
Qui n’a pas en tête le bénéfice qu’en retirent les enfants qui, par exemple, reçoivent en pédiatrie la visite de clowns ? Quel patient n’est pas touché de la visite de bénévoles venus apporter des livres ?
Des expériences extrêmement intéressantes sont réalisées en milieu hospitalier. Je pense, par exemple, dans ma ville, au formidable travail que mène le danseur et chorégraphe Sylvain Groud, de l’Opéra de Rouen, auprès des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Des expériences similaires sont conduites avec des artistes de très haut niveau à Strasbourg, à Garches, à Toulouse, à Lille et dans bien d’autres villes encore.
Rendre accessible la culture, quelle que soit sa forme, au plus grand nombre, notamment au public empêché, est un objectif du ministère de la culture, et nombre de collectivités s’inscrivent aujourd’hui dans cette dynamique partagée. En effet, si des patients ne peuvent aller à la culture, c’est certainement à elle de venir à eux, et nous devons encourager tout ce qui peut le permettre.
Aussi, au regard de ces considérations, il me semble que la politique culturelle hospitalière mérite aujourd’hui d’être encouragée ; nous devons donc en faire figurer le principe dans la loi.
Tel est le sens de cet amendement.
L'amendement n° 208 rectifié, présenté par Mmes Morin-Desailly et Férat, M. J.L. Dupont, Mme Dini, M. Détraigne, Mme Dumas, MM. Thiollière, Pozzo di Borgo et Merceron, Mmes Mélot et Payet et MM. Amoudry et Chauveau, est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6114-3 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Ils peuvent également comporter des éléments de politique culturelle.
La parole est à Mme Catherine Morin-Desailly.
Cet amendement va dans le même sens que le précédent. On constate en effet que de nombreux établissements hospitaliers ont inscrit des éléments de politique culturelle dans leur contrat d’établissement.
S’agissant de l’amendement n° 207 rectifié, la commission considère que, compte tenu du nombre important de sujets à traiter dans les CPOM, il n’est pas nécessaire d’y ajouter la culture. Mais celle-ci pouvant effectivement constituer un élément positif pour les malades, comme le soulignent les auteurs de l’amendement, elle a décidé de s’en remettre à la sagesse de la Haute Assemblée.
Quant à l’amendement n° 208 rectifié, comme je l’ai indiqué pour l'amendement n° 207 rectifié, la commission est très consciente du rôle que peut jouer la culture à l’hôpital. Toutefois, le contenu des CPOM est déjà très dense ; surtout, s’il peut y avoir une action en ce domaine, elle ne doit pas être soutenue par les mêmes financements.
La commission pense donc que l’action culturelle devrait être développée dans le cadre d’une coopération avec le ministère de la culture ou les collectivités territoriales, plutôt que dans celui des CPOM.
Elle émet par conséquent un avis défavorable sur l’amendement n° 208 rectifié, même si elle a parfaitement entendu le message porté par ses auteurs.
Je tiens tout d’abord à remercier Mme Morin-Desailly de faire passer le souffle de la culture sur nos débats.
L’accès à la culture est très important pour les malades. C’est un élément majeur qui peut permettre à ces derniers de mieux appréhender leur parcours de soins et favoriser leur rétablissement en cas d’hospitalisation. J’en parle en connaissance de cause, étant moi-même responsable d’une association qui promeut la diffusion de la musique et du chant auprès de personnes malades.
J’émets donc un avis favorable sur l'amendement n° 207 rectifié.
En revanche, je souhaite le retrait de l'amendement n° 208 rectifié, compte tenu de son impact financier.
Chacun doit rester dans son rôle : s’il revient aux établissements de santé de financer les soins, c’est en revanche aux grands acteurs de la politique culturelle – le ministère de la culture, les collectivités territoriales qui développent des politiques culturelles, les théâtres, les associations culturelles… – de s’impliquer à cet égard.
La parole est à Mme Colette Mélot, pour explication de vote sur l'amendement n° 207 rectifié.
Je voudrais insister à mon tour sur l’importance de l’accès à la culture, que Mme la ministre vient excellemment d’évoquer et dont Mme Morin-Desailly nous a démontré l’importance.
En tant que vice-présidente de la commission des affaires culturelles, je tiens à dire qu’on ne peut pas laisser passer l’occasion d’inscrire la culture dans la loi. Même si ce n’est pas une obligation, cela peut être une option.
La culture est non pas un luxe, mais une nécessité. Elle rend possible la création de liens entre les membres de la société. Une activité culturelle permet à un malade qui se sent isolé, même si c’est de façon temporaire, de rompre son isolement. En participant à son mieux-être, elle favorise sa guérison.
Il faut donc voter cet amendement.
Je voterai les deux amendements présentés par Mme Morin-Desailly.
Je suis ravi que vous ayez émis un avis favorable sur l’amendement n° 207 rectifié, madame la ministre. Les expériences qui sont menées en ce sens dans un certain nombre d’établissements de santé sont extrêmement importantes.
Au centre hospitalier de Cherbourg, nous menons des actions qui permettent aux malades de rester en contact avec l’extérieur. Nous avons ainsi délocalisé une bibliothèque et une médiathèque. Ce contact culturel est très important, surtout pour les enfants, qui sont parfois hospitalisés sur de longues périodes en pédiatrie.
C’est pourquoi il serait bon d’inscrire cette référence à la culture dans le texte que nous examinons.
Quant à l’amendement n° 208 rectifié, dont vous avez demandé le retrait, madame la ministre, il faut savoir que des difficultés se posent. Il ne serait pas inutile, même si l’on sait les problèmes que connaissent les hôpitaux pour boucler leur budget, que ces derniers puissent appuyer l’effort des collectivités territoriales, qui financent en totalité ces actions.
Ainsi, à Cherbourg, nous avons été confrontés à certaines difficultés parce qu’il était extrêmement compliqué de maintenir une bibliothèque dans un établissement hospitalier qui, lui, n’avait pas même les moyens de prêter des locaux.
Ces deux amendements me paraissent donc extrêmement importants et, pour ma part, je les voterai.
L’hôpital d’Argentan porte le nom de Fernand Léger, qui est né dans cette ville. On peut y voir des mosaïques prêtées par le Musée d’art moderne, des reproductions de tableaux. Toute une symbolique inspirée de son œuvre se retrouve ainsi dans les couloirs, sur les blouses des infirmières, etc. Quand on sait combien il est parfois difficile d’introduire un peu de gaîté dans les hôpitaux, le lien systématique avec Fernand Léger est un point extrêmement important.
En ce qui concerne le second amendement, je rappellerai que nous disposons maintenant d’un certain nombre de fonds de dotation. Pour supporter les coûts qu’induirait l’adoption de cet amendement, nous pourrions lancer un appel au mécénat !
La parole est à Mme Catherine Morin-Desailly, pour explication de vote.
Madame la ministre, monsieur le rapporteur, je vous remercie d’avoir porté une attention particulière à ces amendements qui, vous l’avez compris, sont largement soutenus par l’ensemble de mes collègues.
À mes yeux, ces deux amendements allaient de concert, d’autant que j’avais veillé à ce que le second comporte le terme « peuvent », de façon que le dispositif soit progressif et que chacun se sente libre.
Je voudrais tout de même souligner que les coûts sont aujourd'hui partagés entre les ARH et les DRAC, à hauteur de 1, 5 million d’euros chacune. Les collectivités territoriales investissent aussi énormément, tandis que la participation des CHU est le plus souvent assez modeste.
Madame la ministre, ces deux amendements méritent d’être maintenus d’autant que je ne propose que d’ouvrir une faculté. De l’inscription du principe d’une politique culturelle à l’hôpital, en découle forcément à terme, me semble-t-il, un contrat.
Il est important que nous posions un tel principe. La France qui est déjà en pointe dans ce domaine – cela a été souligné lors des secondes rencontres internationales de la culture à l’hôpital à Dublin en 2004 – montrerait ainsi l’exemple.
L’adoption de ces amendements constituerait en outre un signal fort lancé à l’ensemble des mécènes regroupés au sein du Cercle des partenaires de la culture à l’hôpital, qui investissent chaque année 400 000 euros dans ces opérations culturelles.
Ma chère collègue, je tiens à vous faire remarquer que vos deux amendements ne sont pas compatibles et ne peuvent être adoptés tous les deux. Par ailleurs, la rédaction de l’amendement n° 208 rectifié me semble moins lisible que celle de l'amendement n° 207 rectifié.
Le premier amendement est le plus important puisqu’il définit le principe d’une politique culturelle à l’hôpital, dont découleront les contrats d’établissement. Je retire donc l'amendement n° 208 rectifié, que j’avais déposé dans un souci de clarification.
L'amendement n° 208 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 207 rectifié.
L'amendement est adopté.
Madame Morin-Desailly, je constate que votre amendement a recueilli une belle unanimité.
Je mets aux voix l'article 3, modifié.
L'article 3 est adopté.
Mesdames, messieurs les sénateurs, par respect pour la Haute Assemblée, et même si cela prend du temps, j’ai à cœur d’apporter certaines précisions en réponse à vos interpellations, même si elles ne sont pas directement liées au débat.
J’essayerai de répondre à chacun de la façon la plus complète possible !
Je voudrais pour l’instant évoquer la situation de l’hôpital Ambroise Paré de Boulogne-Billancourt, qui s’explique ni par des difficultés financières ni par le pouvoir prétendument autocratique de son directeur, contrairement à ce qui a été dit. Un projet de fusion entre la réanimation chirurgicale et médicale a été élaboré et suscite une différence d’appréciation au sein de la communauté médicale. Il s’agit d’un débat tout à fait légitime entre deux chefs de service.
Actuellement, l’hôpital comprend huit lits de réanimation chirurgicale, huit lits de réanimation médicale et huit lits de surveillance continue, sur trois étages différents. On imagine évidemment les difficultés que cette situation pouvait entraîner. Le projet, qui augmente d’ailleurs les capacités hospitalières, lesquelles seront portées à douze lits de réanimation médico-chirurgicale et à quatorze lits de surveillance continue – cette restructuration va coûter 7, 3 millions d’euros, ce n’est pas rien ! –, va permettre de regrouper ces structures sur un seul niveau. Il n’en demeure pas moins qu’elle suscite, je le répète, une différence d’appréciation dans la communauté médicale.
Je souhaiterais donc, mesdames, messieurs les sénateurs, que l’on n’utilise pas des débats tout à fait légitimes pour stigmatiser le pouvoir prétendument autocratique du directeur ou le désengagement financier, puisqu’il ne s’agit ni de l’un ni de l’autre !
L’examen des articles additionnels après l’article 3 a été réservé jusqu’après l’article 13 quater.
CHAPITRE II
Statut et gouvernance des établissements publics de santé
I. - L'article L. 6141-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 6141-1. - Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l'État dans les conditions prévues par le présent titre. Leur objet principal n'est ni industriel ni commercial.
« Le ressort des centres hospitaliers peut être communal, intercommunal, départemental, régional, interrégional ou national. Ils sont créés par décret lorsque leur ressort est national, interrégional ou régional et par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie dans les autres cas.
« Les établissements publics de santé sont dotés d'un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d'un directoire. »
II. - L'article L. 6141-2 du même code est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est supprimé ;
2° Les quatrième et cinquième alinéas sont supprimés.
III. - Après l'article L. 6141-2 du même code, il est inséré un article L. 6141-2-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 6142-2-1. - Les ressources des établissements publics de santé peuvent comprendre :
« 1° Les produits de l'activité hospitalière et de la tarification sanitaire et sociale ;
« 2° Les subventions et autres concours financiers de l'État, des collectivités territoriales et de leurs groupements et de toute personne publique, les dotations et subventions des régimes obligatoires de sécurité sociale ;
« 3° Les revenus de biens meubles ou immeubles et les redevances de droits de propriété intellectuelle ;
« 4° La rémunération des services rendus ;
« 5° Les produits des aliénations ou immobilisations ;
« 6° Les emprunts et avances ;
« 7° Les libéralités, dons, legs et leurs revenus ;
« 8° Toutes autres recettes autorisées par les lois et règlements en vigueur. »
IV. - Après l'article L. 6141-7-2 du même code, il est inséré un article L. 6141-7-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 6141-7-3. - Les établissements publics de santé peuvent créer une ou plusieurs fondations hospitalières, dotées de la personnalité morale, résultant de l'affectation irrévocable à l'établissement intéressé de biens, droits ou ressources apportés par un ou plusieurs fondateurs pour la réalisation d'une ou plusieurs œuvres ou activités d'intérêt général et à but non lucratif, afin de concourir aux missions de recherche mentionnées à l'article L. 6112-1.
« Ces fondations disposent de l'autonomie financière.
« Les règles applicables aux fondations d'utilité publique, prévues notamment par la loi n° 87-751 du 23 juillet 1987 sur le développement du mécénat, s'appliquent aux fondations hospitalières sous réserve des dispositions du présent article.
« Un décret en Conseil d'État détermine les règles générales de fonctionnement des fondations hospitalières. Il précise en particulier les modalités d'exercice du contrôle de l'État et les conditions dans lesquelles la dotation peut être affectée à l'activité de la fondation.
« Les règles particulières de fonctionnement de chaque fondation hospitalière sont prévues par ses statuts, qui sont approuvés par le conseil de surveillance de l'établissement public de santé. »
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le discours du Président de la République à Strasbourg, …
… censé rassurer les professionnels hospitaliers, et vos propos, madame la ministre, qui l’ont suivi, m’ont quelque peu étonné, et ce n’est pas peu dire !
En effet, à vous entendre, il faudrait doter les établissements publics de santé d’un véritable directeur, ce qui revient à dire que les hôpitaux français ne sont actuellement pas gérés. Il s’agirait de navires sans capitaine ou d’hydres sans tête.
Les personnels de direction des établissements publics de santé apprécieront. Ils apprécient d’ailleurs tellement qu’ils sont aujourd’hui de plus en plus nombreux, parmi les membres des actuels conseils d’administration ou au sein des commissions médicales, à dénoncer ce projet de loi.
Madame la ministre, quand vous consentez toutefois à reconnaître l’existence et le rôle des directeurs des établissements publics de santé, c’est pour mieux dénoncer leur présupposée incompétence, puisqu’ils ne parviendraient pas à résorber le déficit des établissements dont ils assurent la direction. Vous les croyez tellement responsables que vous mettez même en œuvre des mécanismes de mise sous tutelle, n’hésitant pas à confier la gestion des hôpitaux aux mains du directeur général de l’ARS.
En somme, la politique de votre gouvernement, notamment en matière budgétaire ne serait responsable de rien. Si l’hôpital connaît quelques problèmes d’organisation, ce n’est pas en raison de la succession des réformes, qui ne sont d’ailleurs même pas pleinement mises en œuvre alors que vous en imposez une nouvelle. Si les hôpitaux sont déficitaires, ce n’est naturellement pas la faute d’une politique budgétaire de rigueur. Tout le monde reconnaît que les hôpitaux publics sont sous-financés.
Une question toutefois me brûle les lèvres.
Si les directeurs des établissements publics de santé sont, comme vous le dites, madame la ministre, dépourvus de tout pouvoir, comment pourraient-ils être, à eux seuls, responsables d’une situation financière aussi grave ? S’ils ne sont pas personnellement responsables de ces déficits, pourquoi alors prévoir de les remplacer dans leurs fonctions lorsque les établissements sont mis sous tutelle ?
Personne n’est dupe, ce projet de loi, particulièrement cet article 4, vise en fait, sous couvert de moderniser les établissements publics de santé, à leur appliquer les règles de direction, de management devrais-je dire, appliquées dans les entreprises, comme dans les cliniques privées.
Votre tropisme en faveur du modèle commercial vous conduit à vouloir appliquer aux établissements publics de santé les mêmes règles que celles qui s’appliquent aux établissements de santé commerciaux, notamment la première d’entre elles qui consiste à privilégier d’abord la rentabilité. C’est cette orientation que nous condamnons. §
Madame la ministre, cet article 4 vise à imposer à tous les établissements publics de santé un modèle que votre majorité présente comme la transformation de l’hôpital en une entreprise de soins.
Cet hôpital-entreprise devra naturellement satisfaire à l’obligation première des entreprises commerciales, celle de la rentabilité. Il suffit, pour s’en convaincre, de confronter cet article avec le précédent, qui prévoit que les établissements publics de santé pourront se voir sanctionnés s’ils ne satisfont pas aux obligations quantitatives imposées par les CPOM.
On pourrait donc se trouver dans une situation très paradoxale, dans laquelle un établissement public de santé pourrait se voir contraint par son CPOM, et par les obligations liées à la rentabilité qui s’impose à cet hôpital-entreprise, de ne plus pratiquer certains soins parce qu’il a dépassé son quota d’actes. Et, pourtant, cet établissement, en vertu de l’obligation de service public qui s’impose à lui, doit accueillir et soigner tous les patients qui se présentent.
À n’en pas douter, cette logique de rentabilité jouera bien évidemment contre les intérêts des patients et des concitoyens dans leur ensemble.
Madame la ministre, vous le savez bien, ces établissements accueillent de préférence les patients dont les pathologies sont fortement rémunératrices et n’hésitent pas à renvoyer aux établissements publics de santé les patients dont les pathologies sont si lourdes qu’elles sont plus coûteuses que rentables. C’est d’ailleurs pour cela que les établissements publics de santé et les établissements du secteur privé à but non lucratif, sont les seuls à accueillir les patients atteints de pluri-pathologies ou ceux qui sont en fin de vie.
J’en veux pour preuve la pratique, qui a parfois lieu et que nous condamnons, qui consiste à rediriger les patients en fin de vie, notamment les plus âgés, soignés dans les établissements privés, vers les établissements publics, puisque plus de 90 % des dépenses de santé sont réalisées dans les dernières années de la vie et que ces soins sont très largement sous-tarifés.
C’est pourquoi le groupe CRC-SPG s’oppose à cette logique de transformation du service public de santé en un vaste service de soins dans lequel les établissements publics de santé ne seraient au final qu’un opérateur parmi d’autres, tous répondant à la même logique de rentabilité.
Madame la ministre, cette logique n’est pourtant pas transposable aux hôpitaux, car la santé n’est pas, contrairement à ce que vous voudriez en faire, une marchandise. Certaines missions et certains actes ne sont pas rentables et ne pourront jamais l’être.
Le directeur, que vous entendez imposer au travers de ce projet de loi, ne sera donc en fait que l’opérateur de la politique de rigueur imposée par l’ARS et décidée par votre gouvernement. §
Madame la ministre, avec cet article 4, vous entendez unifier les différents établissements de santé autour d’une même organisation, que vous voulez inspirée des entreprises.
Pour ce faire, vous placez à la tête de l’hôpital un directeur tout-puissant, du moins tout-puissant pour imposer les décisions prises par le directeur général de l’ARS au sein de l’hôpital qu’il dirige. Ainsi, ce directeur décidera quasiment seul du projet médical d’établissement puisque les autres membres du directoire seront seulement saisis pour avis.
Il disposera également de la possibilité de recruter seul les médecins, de procéder à la rupture de leur collaboration, et pourra également appliquer dans son établissement des dispositions visant à instaurer la rémunération variable des médecins qu’il embauche.
Inexact ! La rémunération variable ne concerne que les médecins en exercice et vise à mieux les payer !
Toutefois, ce directeur, qui sera tout-puissant en interne, s’avérera être l’opérateur d’une personne bien plus puissante que lui : le directeur général de l’ARS.
Celui-ci ne dispose-t-il pas de la possibilité de placer l’établissement sous tutelle, de retirer l’affectation d’un directeur d’hôpital, de réduire les subventions accordées au titre du MIGAC ou de peser sur la part variable de la rémunération du directeur de l’établissement ? Autant de dispositions qui permettent au directeur de l’ARS de peser sur les établissements publics de santé et de les inciter – pour ne pas dire de les contraindre – à mener la politique décidée en réalité par votre ministère, madame la ministre.
Je voudrais d’ailleurs que vous nous éclairiez sur un sujet très précis, à savoir la part variable de la rémunération des directeurs d’hôpital. Sur quels critères sera-t-elle établie ? La réduction de la masse salariale et celle des dépenses qui y sont liées feront-elles partie de ces critères ? Entendez-vous accorder des primes aux directeurs qui se feraient remarquer par leur capacité à mener de véritables petits plans sociaux dans leur établissement ?
Les sénatrices et les sénateurs de mon groupe déposeront sur ce sujet un certain nombre d’amendements, car nous considérons que l’introduction d’une part variable dans la rémunération des directeurs d’établissement est inquiétante en regard des contreparties qui pourraient être exigées. Elle constitue une mesure d’inégalité entre les directeurs et l’ensemble des personnels qui ne permet pas un véritable travail en équipe, lequel repose avant tout sur la confiance en l’autre et en la hiérarchie.
À l’Assemblée nationale, le député Jean-Luc Préel, quant à lui, dénonçait la création d’une AP-régionale, craignant la confiscation des pouvoirs. On ne peut que le rejoindre sur ce dernier point.
Si l’on regarde l’organisation que vous nous proposez, on y trouve un modèle décidément très vertical : le directeur de l’hôpital est tout puissant en son sein, mais il est tenu dans toutes ses décisions par le directeur général de l’ARS, lequel tient d’ailleurs ses ordres et ses objectifs du ministère de la santé. De là à dire que, demain, le Président de la République et ses collaborateurs géreront directement les ARS, il n’y a qu’un pas.
Tout de même, ce mouvement vertical de concentration des pouvoirs, qui écarte tous les contre-pouvoirs, à commencer par les représentants des personnels et les élus, nous inquiète pour la qualité de notre démocratie.
C’est à croire que M. Sarkozy n’accepte pas que l’on puisse s’opposer à lui. Les dernières réformes sont d’ailleurs toutes marquées par ce même constat : réforme de l’audiovisuel, réforme du juge d’instruction, réforme des universités, réforme constitutionnelle et, aujourd’hui, réforme d’un hôpital caporalisé. Tout laisse à penser que le Président de la République cherche à concentrer les pouvoirs autour d’un nombre réduit de personnes, sans doute pour mieux peser sur elles.
Pour conclure, je ne peux que dénoncer avec force la multiplication des mesures de financement non pérennes. Dons, legs, emprunts, ventes de biens immobiliers, ressources issues des brevets, tout cela ne constitue que de maigres palliatifs au désengagement financier de l’État. Quant à votre proposition de financer les établissements publics de santé par des placements financiers, elle nous semble être mal inspirée.
Il serait dommage d’attendre qu’il faille un jour connaître dans notre pays une importante crise sanitaire, à l’image de la crise bancaire que nous venons de connaître, pour que l’UMP redécouvre les bienfaits d’un système de santé public, reposant sur des financements assis sur la solidarité nationale.
Je vais intervenir à la place de M. Billout, qui a dû s’absenter pour une raison indépendante de sa volonté.
M. Billout voulait illustrer les conséquences néfastes que peut avoir l’application de cet article en citant le cas du centre hospitalier de Lagny-Marne-la-Vallée, en Seine-et-Marne, où la psychiatrie a été utilisée cette année comme variable d’ajustement budgétaire, au détriment des patients de ce secteur.
Au début de cette année, le chef du service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de cet hôpital a remis sa démission, refusant de devenir, selon ses propres termes, un « syndic de faillite ». Avec ses collaborateurs, il s’est ainsi opposé à cette gestion purement comptable qui fait de la psychiatrie, du fait de la différence de comptabilité – à l’acte pour les services somatiques et à l’enveloppe globale pour la psychiatrie –, une variable d’ajustement des budgets des hôpitaux quand celle-ci est rattachée à un hôpital général et non à un hôpital psychiatrique.
C’est le résultat d’une politique où les objectifs budgétaires semblent être les seuls « impératifs catégoriques » retenus. À Lagny, cela s’est traduit par l’amputation de 300 000 euros au secteur psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, ce qui correspond à la suppression de quatre postes et à la relocalisation d’une structure, le CESA, le centre d’évaluation et de soins pour adolescents.
Cette décision va à l’encontre de tous les efforts menés par l’équipe en place depuis onze ans pour rééquilibrer les structures de soin en santé mentale de Seine-et-Marne. Or ce département a la densité médicale la plus faible de l’Île-de-France, alors que son évolution démographique est l’une des plus importantes sur le plan national – 12, 15 % pour la Seine-et-Marne nord – et que Marne-la-Vallée, la plus grande ville nouvelle de l’Île-de-France, a été déclarée territoire prioritaire dans le contrat État-région.
Les perspectives d’évolution démographique du territoire de santé de ce secteur géographique montrent un passage de 601 382 habitants, en 1999, à 708 185, en 2000, pour près de 800 000, en 2015. J’ajoute que les moins de vingt ans représentent 29 % de cette population.
Le coût par habitant consacré à la pédopsychiatrie, en 2005, était de 85 euros pour la Seine-et Marne, contre 299 euros pour Paris, 121 euros pour la Seine-Saint-Denis et 163 euros seulement pour le Val-de-Marne !
La gestion du type « entreprise » que vous souhaitez développer a été dans ce cas catastrophique : les décisions financières diminuant le budget de ce service ont contraint l’équipe médicale à réduire l’offre thérapeutique, alors qu’elle est débordée de demandes. L’attente pour une consultation, malgré tous les efforts, est de plusieurs mois !
Cet exemple montre bien qu’une gestion comptable est incompatible avec l’article L. 6112-3 du code de la santé publique tel qu’il ressort du projet de loi, qui, je le rappelle, dispose que « L’établissement de santé, ou toute personne chargée d’une ou plusieurs des missions de service public définies à l’article L. 6112-1, garantit à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions […] l’égal accès à des soins de qualité ».
Nous aurons certainement l’occasion de revenir sur ce problème lors de l’examen du titre II du projet de loi.
Les interventions sur cet article ont été l’occasion, une fois de plus, d’entendre un certain nombre d’antiennes sur l’hôpital-entreprise et le rationnement des soins.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Figurez-vous, mesdames, messieurs les sénateurs, que j’ai eu l’idée de regarder l’ONDAM hospitalier au moment où la gauche fixait son taux de progression, c’est-à-dire entre 1997 et 2002. Je pensais découvrir quelque chose de magnifique, d’extraordinaire.
Exclamations amusées sur les travées de l’UMP.
L’argent devait couler à flot, me suis-je dit, puisque telle est la solution. Pas de chance : l’hôpital était en fait au régime sec !
Dans les années 1997 à 2002, les taux étaient de 1, 2 %, de 1, 8 %, de 2 %. La progression moyenne de l’ONDAM hospitalier, sous la gauche, se situait à 2, 93 %, alors que, depuis 2002, sous notre majorité, elle s’établit à 4, 07 %.
Eh oui ! sur les travées de l ’ UMP.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je reconnais qu’il y a un moment où la gauche a quand même fait un gros effort : l’année des élections.
Souriressur les travées de l’UMP.
Quelle générosité ! Bravo l’hôpital-entreprise ! Alors, vos leçons, vous pouvez les garder pour vous !
Vifs applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
J’en viens à l’article 4, qui est très important.
Le projet de loi vise à modifier le statut des établissements publics de santé, première étape de la modernisation de leur gouvernance. Aussi l’article 4 propose-t-il une unification du statut des établissements publics de santé, une définition générale de la gouvernance et la possibilité de créer des fondations hospitalières.
Premièrement, cet article crée un statut unique pour l’ensemble des établissements publics de santé en vue de simplifier leur gestion et de faciliter leur coopération.
Un mode de gouvernance et un système de ressources communs régiront désormais ces établissements. Toutefois, il existera des modulations pour les établissements de petite taille, notamment les hôpitaux locaux, qui conserveront toute leur place dans le système de soins.
Je sais qu’un certain nombre d’interrogations étaient apparues à ce sujet, monsieur Vall. Il faut bien entendu envisager des adaptations. C’est pourquoi le texte, aussi bien dans sa partie législative que dans sa partie réglementaire, prévoira les modalités de ces modulations. Nous ne voulons pas créer un lit de Procuste qui imposerait la même organisation à tous les établissements alors que leurs contraintes ne sont pas les mêmes.
Deuxièmement, les établissements publics de santé seront désormais dotés d’un conseil de surveillance et dirigés par un directeur, assisté d’un directoire, dont il sera le président. Nous reviendrons sur cette gouvernance lors de l’examen de l’article 6.
Troisièmement, les établissements publics de santé auront la possibilité de créer une ou plusieurs fondations hospitalières en vue de concourir à des missions de recherche, tout en facilitant le développement des partenariats et des financements.
Cette disposition répond aux conclusions de la mission sur les centres hospitalo-universitaires ainsi qu’aux préconisations qui sont faites depuis des années par de nombreux chercheurs pour favoriser la recherche dans nos établissements hospitaliers.
Voilà, mesdames, messieurs les sénateurs, l’architecture de l’article 4 que je voulais vous exposer.
L'amendement n° 403, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Annie David.
Par cet amendement, nous entendons supprimer l’article 4, qui vise à organiser le remplacement du conseil d’administration, seul organe de direction associant l’ensemble des personnels, qu’ils soient médicaux, paramédicaux ou administratifs, par un conseil de surveillance aux compétences très limitées.
Cette disposition, inspirée des règles de fonctionnement des entreprises commerciales privées, satisfait à la perfection votre désir d’appliquer dans les établissements publics de santé les règles de la « nouvelle gouvernance » et des fameux hôpitaux-entreprises, …
… qui visent à concentrer le pouvoir politique autour d’une seule et unique autorité. Cette autorité, vous l’aurez compris, ce sont les agences régionales de santé, qui, comme les préfets de régions, doivent accomplir une mission politique : contraindre les établissements publics à réduire leurs dépenses.
En fait, ce qui importe dans cet article, c’est l’application des règles managériales et capitalistiques à notre système de santé publique, ce que nous refusons, car, pour nous, la médecine n’est pas une marchandise.
Les pathologies, les patients ne sont ni des biens que l’on produit ni des éléments que l’on choisit de fabriquer. Votre désir de transformer l’hôpital en une entreprise de soin est diamétralement opposé à l’idée que nous nous faisons d’un hôpital solidaire et performant.
Voilà de nouveau une demande de suppression d’un article de la part des membres du groupe CRC-SPG.
Nous reconnaissons leur logique et leur constance.
La commission ne souhaite évidemment pas supprimer cet article, qui définit la catégorie particulière d’établissement public que sont les établissements publics de santé, ou EPS.
En toute logique et avec constance, elle a donc émis un avis défavorable.
On peut contester ou critiquer les dépenses de la gauche lorsqu’elle était au Gouvernement.
Avec des taux d’inflation qui n’avaient rien à voir !
Cette année, nous aurons un déficit de 20 milliards d’euros, ce qui n’est pas négligeable, de même que l’année prochaine et l’année suivante. Comme le Premier ministre a indiqué qu’il ne comptait augmenter ni la CSG ni les autres cotisations, vous allez être obligés de créer une nouvelle CADES pour reporter sur les générations futures les dépenses que vous ne pouvez pas financer aujourd’hui !
Une telle gestion calamiteuse, comparée à celle de la gauche, ne peut que nous faire regretter ces temps où le budget était en équilibre.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 575, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6141-1 du code de la santé publique, supprimer le mot :
principal
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement vient clarifier une rédaction de l’article qui précise que l’objet principal des établissements publics de santé n’est ni industriel ni commercial. Tel qu’il est rédigé, l’article pourrait en effet laisser entendre que ces objectifs demeurent possibles, à titre secondaire.
Or il doit rester bien clair que l’hôpital – je le répète une nouvelle fois au risque de lasser – n’est pas une entreprise.
Sinon, il aurait déjà déposé le bilan depuis longtemps…
Ceux qui travaillent à l’hôpital y sont attachés et ont manifesté leur inquiétude, à la lecture du projet de loi HPST, face à ce qu’ils dénoncent comme la mise en œuvre d’une logique entrepreneuriale conduisant inéluctablement à une baisse de la qualité dans les traitements.
Madame la ministre, vous avez l’occasion de prouver que votre objectif n’est pas de créer un « hôpital-entreprise » en indiquant clairement que les objectifs commerciaux et industriels, à titre principal et secondaire, ne sont pas ceux de l’hôpital public.
Il paraît difficile de nier que les établissements publics de santé, les EPS, fournissent des prestations à des usagers, mais ce ne sont pas pour autant des EPIC, des établissements publics à caractère industriel ou commercial.
Tout l’intérêt de cette définition, reprise des textes en vigueur, est justement de mettre en relief le particularisme des EPS, qui sont en quelque sorte à la fois des établissements publics administratifs et des EPIC.
La commission a émis un avis défavorable.
Les hôpitaux ont une mission de santé publique et le fait qu’ils n’aient ni un but industriel ni un but commercial va de soi. Le texte de la commission des affaires sociales l’a très justement rappelé.
Vous souhaitez d’ailleurs, monsieur le sénateur, modifier une formule à laquelle vous êtes très attaché, correspondant mot pour mot aux dispositions antérieures qui définissaient le statut des établissements publics.
Telles sont les raisons pour lesquelles je suis également défavorable à cet amendement.
Vous ne voulez décidément pas apporter la preuve que vous ne voulez pas d’un hôpital-entreprise. J’en prends acte et je maintiens l’amendement afin qu’il soit soumis au vote.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 617 rectifié, présenté par M. Vall et Mme Escoffier, est ainsi libellé :
Supprimer le II de cet article.
La parole est à M. Raymond Vall.
L’intervention de Mme la ministre sur l’article 4, que j’ai écoutée avec beaucoup d’attention, va certainement rassurer l’Association nationale des hôpitaux locaux, qui fédère 355 établissements, et qui me faisait part, ce matin encore, de ses inquiétudes de voir disparaître, au paragraphe II de l’article 4, la notion d’hôpital local.
Madame la ministre, je vous avais déjà interrogée à ce sujet lors de la discussion budgétaire, au cours de la discussion générale du présent projet de loi et je pensais recommencer aujourd'hui, à l’occasion de la défense de cet amendement. Je considère que la réponse que vous venez d’apporter, ainsi que l’article 8 du texte, qui prévoit la possibilité pour l’ARS d’autoriser l’exercice de la médecine adapté à l’établissement de santé local, répondent en partie à notre préoccupation de pérenniser les hôpitaux locaux, qui sont nécessaires pour répondre aux problèmes des territoires, en particulier ruraux.
Je vous demande de bien vouloir me confirmer, madame la ministre, que la notion d’hôpital local sera conservée et adaptée.
Mon cher collègue, le projet de loi ne supprime pas physiquement – heureusement – les hôpitaux locaux. Au contraire, il les fait rentrer dans le droit commun en leur donnant la même dénomination qu’aux autres hôpitaux, celle de « centre hospitalier ».
Nous avons souhaité éviter tout malentendu à cet égard en précisant au paragraphe I de l’article, à l’article L. 6141-1 du code de la santé publique, que les centres hospitaliers peuvent avoir, entre autres, un ressort communal, donc local, intercommunal ou départemental.
La commission souhaite par conséquent le retrait de votre amendement.
Je tiens à vous rassurer complètement, monsieur Vall. Cette unification du statut juridique, fort utile par ailleurs, permet aux hôpitaux locaux de garder leur mode de fonctionnement.
M. le rapporteur vient d’évoquer la dénomination de « centre hospitalier », mais les établissements pourront parfaitement garder, s’ils le souhaitent, celle d’« hôpital local » : on ne leur mettra pas de brodequins d’acier !
Sous le bénéfice de ces explications et compte tenu des assurances qui vous sont données, je vous invite à retirer votre amendement.
Je vous remercie de votre réponse, madame la ministre, et je retire mon amendement.
L'amendement n° 617 rectifié est retiré.
L'amendement n° 407, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Supprimer le IV de cet article.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Par cet amendement, nous proposons de supprimer la possibilité pour les établissements de santé de créer des fondations dédiées à la recherche.
Ces fondations s’inspirent des fondations universitaires instaurées par l’article 28 de la loi relative aux libertés et responsabilités des universités, dite loi LRU, votée en 2007. Contrairement à leur modèle, les fondations hospitalières seront dotées de la personnalité morale.
Avec cette disposition, vous ouvrez la possibilité de développer le mécénat pour assurer le financement des missions de recherche mentionnées à l’article 1er du texte, ce qui reviendrait à faire reposer sur des capitaux privés – donc aléatoires – une partie du financement de la mission de recherche des établissements publics de santé.
La création de ces fondations hospitalières vise en réalité à palier le désengagement progressif de l’État en la matière. Nous défendons au contraire le principe d’une recherche publique et nationale reposant avant tout sur des financements publics.
De plus, donner aux établissements publics de santé la possibilité de recourir au mécénat risque de déséquilibrer un peu plus le paysage hospitalier : il y aura les établissements qui auront réussi à attirer des mécènes et des capitaux privés, grâce à leur renommée ou à la nature rentable des travaux de recherche promus, et puis les autres.
Nous n’avons pas vraiment compris pourquoi nos collègues du groupe CRC-SPG voulaient empêcher la création de fondations hospitalières, sur le modèle des fondations universitaires, pour financer les actions de recherche.
Leurs explications ne nous ayant pas convaincus, nous avons émis un avis défavorable.
Quand on voit la part dévolue à la recherche dans la richesse nationale, on se rend compte que le niveau de la recherche publique est très élevé dans notre pays. Ce sont les fonds privés qui font défaut.
Je ne vois pas pourquoi nous nous priverions de la possibilité de faire appel à des fonds qui pourraient mobiliser des capitaux privés et permettre ainsi à la recherche biomédicale française d’évoluer d’une manière intelligente et performante. Nous savons bien que c’est un facteur d’avenir, une possibilité de développement considérable dans notre pays, mais aussi de création de très nombreux emplois à partir des applications de la recherche biomédicale.
Il faut vraiment autoriser la création des fondations dans notre pays. Nous avons pu constater à quel point cet outil était performant en faisant du « parangonnage », comme disent les Québécois.
Il s’agit plutôt d’une demande d’explications, monsieur le président, afin d’orienter mon vote.
Madame la ministre, existe-t-il des hôpitaux qui bénéficient déjà de fonds, sous une autre forme puisque le statut juridique dont nous débattons est nouveau, et, si oui, lesquels ?
Dans votre esprit, l’appel de fonds concernera-t-il les particuliers, les entreprises, les legs ? Une fondation doit-elle être rentable ? Est-ce un partenariat qui s’installe ? Peut-on savoir pourquoi vous souhaitez créer de telles fondations ? Des fonds sont déjà récoltés en faveur de la recherche sur le cancer : pouvez-vous nous expliquer en quoi ce statut apporte quelque chose de différent ? Sur quelle expérience vous fondez-vous pour préconiser sa généralisation ?
J’espère, madame la ministre, que vos réponses amélioreront ma compréhension du texte.
Des travaux de parangonnage, de comparaison, sont en cours. Je vous livrerai les résultats de ces travaux, qui ressortent des très nombreux documents dont nous disposons mais auxquels je n’ai pas accès ici.
Pour l’instant, je ne peux pas vous parler de telles fondations puisque nous n’en avons pas dans notre pays ! La loi vise précisément à les créer.
Ces fondations seront évidemment assorties de dispositions fiscales incitant les entreprises à mobiliser des fonds pour les hôpitaux et la recherche.
Bien entendu, certains fonds peuvent d’ores et déjà être utilisés à l’hôpital public, mais de façon moins transparente que dans le système de fondation que nous instaurons.
Je compléterai ultérieurement mon propos avec les exemples qui fondent notre proposition, monsieur Desessard.
Le paragraphe IV de l’article, que l’amendement n° 407 vise à supprimer, est tout à fait intéressant dans l’état actuel des finances publiques. Le Gouvernement nous propose en effet d’augmenter l’effort de recherche en installant des fondations dans certains établissements publics hospitaliers, avec les règles, les statuts et les obligations auxquels elles doivent se soumettre.
Vouloir supprimer la création de ces fondations pour conserver uniquement une recherche publique financée par des fonds publics, c’est vraiment fermer les yeux sur le monde qui nous entoure, sur la compétition que nous subissons de toutes parts.
Madame la ministre, le groupe UMP approuve unanimement, comme la commission, la création des fondations. C’est un élément important pour faire sortir la recherche du strict domaine du financement public, afin que notre effort de recherche nationale, public et privé, atteigne le même niveau que celui de nos principaux compétiteurs.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, mon intervention ira dans le même sens que celle de notre collègue Jean-Pierre Fourcade. Je souhaite simplement apporter un élément complémentaire.
La loi du 4 août 2008 de modernisation de l’économie a institué un fonds de dotation pour des missions d’intérêt général.
Par conséquent, et cela devrait, me semble-t-il, répondre aux interrogations de notre collègue Jean Desessard, je pense que nous pourrions utiliser ce fonds pour contribuer au financement de la recherche.
Nous pouvons également mobiliser le crédit impôt recherche, ainsi que les différents dispositifs destinés à collecter des fonds pour maintenir la France dans le peloton de tête des pays qui consacrent des efforts importants en matière de recherche mais où, comme aux États-Unis, la problématique du financement et des fonds privés ne se pose pas.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je voudrais vous faire part d’une expérience.
Notre collègue Jean-Pierre Fourcade déclarait à l’instant que les fondations permettaient de dynamiser les investissements en faveur de la recherche. Il est vrai que la combinaison de différents fonds provenant d’entreprises mondialement connues permet de véritables avancées. D’ailleurs, nous connaissons bien cela dans l’agglomération lyonnaise.
Mais c’est parfois le contraire qui se produit. Je pense notamment à l’Institut Pasteur, structure à l’origine financée par des fonds publics, mais qui a été progressivement phagocytée…
L’Institut Pasteur n’est pas « phagocyté » !
Il convient donc de demeurer vigilants et de chercher un juste équilibre entre les fonds publics et les fonds privés.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 4 est adopté.
I. - L'intitulé du chapitre III du titre IV du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Conseil de surveillance, directeur et directoire ».
II. - L'article L. 6143-1 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 6143-1. - Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l'établissement. Il délibère sur :
« 1° Le projet d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2 ;
« 2° La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions passées en application de l'article L. 6142-5 ;
« 3° Le compte financier et l'affectation des résultats ;
« 3° bis Toute mesure relative à la participation de l'établissement à une action de coopération ou à une communauté hospitalière de territoire, ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs autres établissements publics de santé ;
« 4° Le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur ;
« 5° Toute convention intervenant entre l'établissement public de santé et l'un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance ;
« 6° Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement.
« Il donne son avis sur :
« - le budget prévisionnel ;
« - la politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;
« - le programme d'investissement ;
« - les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés aux articles L. 6148-2 et L. 6148-3 ;
« - le règlement intérieur de l'établissement.
« Le conseil de surveillance communique au directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de l'établissement.
« À toute époque de l'année, le conseil de surveillance opère les vérifications et les contrôles qu'il juge opportuns et peut se faire communiquer les documents qu'il estime nécessaires à l'accomplissement de sa mission.
« Si les comptes de l'établissement sont soumis à certification en application de l'article L. 6145-16, le conseil de surveillance nomme le commissaire aux comptes. »
III. - Les articles L. 6143-5 et L. 6143-6 du même code sont ainsi rédigés :
« Art. L. 6143-5. - Le conseil de surveillance est composé comme suit :
« 1° Au plus cinq représentants des collectivités territoriales ou de leurs groupements, désignés en leur sein par les organes délibérants des collectivités territoriales ou de leurs groupements, parmi lesquels figurent le maire de la commune siège de l'établissement principal ou son représentant et le président du conseil général ou son représentant ;
« 2° Au plus cinq représentants du personnel médical et non médical de l'établissement public, dont un représentant élu parmi les membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, les autres membres étant désignés à parité respectivement par la commission médicale d'établissement et par les organisations syndicales les plus représentatives compte tenu des résultats obtenus lors des élections au comité technique d'établissement ;
« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées, dont au plus deux nommées par le maire de la commune siège de l'établissement ou le président de groupement, une par le président du conseil général et deux représentants des usagers, au sens de l'article L. 1114-2, désignés par le représentant de l'État dans le département où est situé l'établissement.
« Le nombre de membres de chacun des collèges doit être identique.
« Le conseil de surveillance élit son président parmi les membres mentionnés aux 1° et 3°. Le vice-président du directoire participe aux séances du conseil de surveillance de l'établissement de santé avec voix consultative.
« Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.
« Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut se faire communiquer toutes pièces, documents ou archives et procéder ou faire procéder à toutes vérifications pour son contrôle en application des articles L. 6116-1, L. 6116-2 et L. 6141-1.
« Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut demander l'inscription de toute question à l'ordre du jour.
« Le directeur de la caisse d'assurance maladie désignée en application du premier alinéa de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.
« Dans les centres hospitaliers universitaires mentionnés à l'article L. 6141-2, le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.
« Dans les établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d'hébergement pour personnes âgées mentionné au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, un représentant des familles de personnes accueillies participe, avec voix consultative, aux réunions du conseil de surveillance.
« Le nombre des membres du conseil de surveillance par catégories, la durée de leur mandat, les modalités de leur nomination et les modalités de fonctionnement du conseil de surveillance sont fixés par décret.
« Art. L. 6143-6. - Nul ne peut être membre d'un conseil de surveillance :
« 1° À plus d'un titre ;
« 2° S'il encourt l'une des incapacités prévues par les articles L. 5 et L. 6 du code électoral ;
« 3° S'il est membre du directoire ;
« 4° S'il a personnellement ou par l'intermédiaire de son conjoint, de ses ascendants ou descendants en ligne directe un intérêt direct ou indirect dans la gestion d'un établissement de santé privé ; toutefois, cette incompatibilité n'est pas opposable aux représentants du personnel lorsqu'il s'agit d'établissements de santé privés qui assurent, hors d'une zone géographique déterminée par décret, l'exécution d'une mission de service public dans les conditions prévues à l'article L. 6112-2 ;
« 5° S'il est lié à l'établissement par contrat ; toutefois, cette incompatibilité n'est opposable ni aux personnes ayant conclu avec l'établissement un contrat mentionné aux articles L. 1110-11, L. 1112-5 et L. 6134-1, ni aux membres mentionnés au 2° de l'article L. 6143-5 ayant conclu un contrat mentionné aux articles L. 6142-3, L. 6142-5 et L. 6154-4 ou pris pour l'application des articles L. 6146-1, L. 6146-2 et L. 6152-1 ;
« 6° S'il est agent salarié de l'établissement. Toutefois, l'incompatibilité résultant de la qualité d'agent salarié n'est pas opposable aux représentants du personnel médical, pharmaceutique et odontologique, ni aux représentants du personnel titulaire de la fonction publique hospitalière ;
« 7° S'il exerce une autorité sur l'établissement en matière de tarification ou s'il est membre du conseil de surveillance de l'agence régionale de santé et de l'autonomie. »
IV. - L'article L. 6143-6-1 du même code est abrogé.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 5 a pour objet de remplacer les conseils d’administration des établissements publics de santé par des « conseils de surveillance ».
Il s’agit là d’une évolution importante. En effet, madame la ministre, pour instaurer un véritable patron à l’hôpital, vous n’hésitez pas à dépouiller l’instance représentant l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux et les élus des collectivités territoriales concernées des prérogatives qui étaient jusqu’alors les siennes.
Alors que les conseils d’administration participaient activement à l’organisation et à la gestion de l’hôpital, le conseil que vous proposez d’instituer aura un simple rôle d’observateur. Ce sera une chambre d’enregistrement et de vérification des décisions prises par les directeurs d’hôpital.
Si ce projet de loi était adopté en l’état, le conseil de surveillance n’aurait plus à délibérer sur le budget, perdant ainsi une partie de ses compétences.
On peut donc légitimement s’interroger sur ce qui vous conduit à instituer un organe de direction n’ayant même pas voix au chapitre sur les questions financières, donc sur le devenir de l’établissement. Et la formulation employée dans le texte issu des travaux de la commission, où il est précisé que le conseil « se prononce », est plutôt ambiguë.
Pour notre part, nous sommes convaincus qu’une telle compression des compétences – les missions du conseil de surveillance passent de l’élaboration à la simple vérification –vise en fait à réduire au maximum les contre-pouvoirs.
Ainsi, en matière budgétaire, vous saviez que des conseils d’administration qui conserveraient leurs prérogatives actuelles seraient un obstacle sérieux face aux projets de rationalisation des dépenses et aux politiques de rigueur imposés par les ARS. En effet, dans leur forme actuelle, ces conseils auraient certainement très majoritairement refusé de voter de tels budgets. Ils auraient déclenché partout en France des mouvements de contestation que vous auriez eu du mal à endiguer.
Il vous est donc plus simple d’instaurer un conseil de surveillance dont la composition est dès l’origine conçue comme « rabougrie » et dont les compétences sont plus que limitées.
Nous ne pouvons pas accepter votre choix de privilégier le pouvoir individuel en lieu et place de l’expertise collective.
Au sein du groupe CRC-SPG, nous sommes persuadés qu’en raison même de sa composition – il intègre en son sein des personnels médicaux et non médicaux –, le conseil d’administration aurait pu être une véritable chance pour les établissements publics de santé. Il aurait eu toute légitimité à participer à l’élaboration du projet d’établissement.
Comme nous considérons que la notion de « conseil de surveillance » est contraire aux intérêts même des établissements publics de santé, nous proposerons la suppression de cet article. Nous avons également déposé de nombreux amendements tendant à réintroduire la démocratie sanitaire et sociale, que le Gouvernement cherche à écarter, dans la direction des hôpitaux.
Sous l’impulsion de son rapporteur, M. Alain Milon, et sous la haute autorité de son président, M. Nicolas About, la commission des affaires sociales a procédé à un important travail de réécriture de l’article 5, comme elle l’a également fait sur d’autres articles relatifs à la gouvernance. Elle n’a pas hésité à contredire le Gouvernement sur des choix effectués de longue date ; je pense notamment à la place centrale des directeurs.
Certes, des modifications importantes ont été apportées. Par exemple, je me félicite de la possibilité offerte aux conseils de surveillance de connaître la situation des comptes financiers et de se prononcer sur la participation à une communauté hospitalière de territoire, structure qui a par ailleurs été particulièrement remaniée. Nous saluons ces deux ajouts, puisque nous avions nous-mêmes déposé des amendements en ce sens.
Toutefois, cela ne nous empêchera pas de défendre un certain nombre d’amendements visant à renforcer encore la compétence des conseils de surveillance.
De la même manière, nous apprécions la place accordée aux représentants des collectivités locales et territoriales, qui pourront désormais nommer trois des cinq personnalités qualifiées. Mais cette avancée est, là encore, à confronter avec le reste du projet de loi.
Malgré nos propositions, les élus locaux ne présideront plus automatiquement le conseil de surveillance. Une disposition que nous proposons de supprimer a même pour objet de permettre à une personnalité qualifiée d’en exercer la présidence. Nous y sommes formellement opposés.
D’une manière plus générale, la commission reconnaît que, sur cet article au moins, le texte initial proposé par le Gouvernement était fondé sur un mépris total des différents acteurs de la gouvernance de l’hôpital. Après le passage en commission, l’article 5 a été quelque peu rééquilibré, même si la logique du « directeur-patron » n’est pas totalement remise en cause.
Nous défendrons donc nos amendements et, sauf adoption de ceux-ci – mais nous ne nous faisons guère d’illusions sur ce point –, nous ne pourrons pas voter en faveur de cet article.
L’article 5 et l’article 6 qui concerne le directoire sont au cœur de nos divergences dans le titre Ier du présent projet de loi.
En l’occurrence, je reconnais que l’architecture de ce texte a le mérite de la cohérence, même si je n’en partage pas les finalités. Elle traduit tout de même une réalité que nous devons souligner.
Madame la ministre, vous faites preuve d’une profonde défiance non seulement à l’égard des élus, …
… qui sont appelés à prendre des places au sein de ces conseils de surveillance, puisqu’il ne faut désormais plus parler de « conseil d’administration », mais également à l’égard de ceux qui sont le cœur même de l’hôpital, c'est-à-dire les médecins et les personnels soignants.
Alors que ces professionnels auront des choses extrêmement importantes à faire, comme se rendre en salle d’opération ou auprès des malades souffrants, ils devront siéger pendant des heures au sein du conseil de surveillance. Et pour y faire quoi ? Pour se prononcer sur la « stratégie », comme cela est pompeusement indiqué à l’article 5. D’ailleurs, de quelle « stratégie » parle-t-on ? Lorsque j’ai demandé s’il s’agissait de la stratégie financière, on m’a répondu que cela relevait de la compétence des véritables professionnels…
En réalité, un conseil peut s’exprimer de trois manières différentes.
D’abord, il peut être appelé à délibérer. En l’occurrence, nous voyons que les possibilités de délibération accordées au conseil de surveillance sont plus que restreintes.
Ensuite, le conseil de surveillance peut émettre un avis. Dans la hiérarchie des prérogatives, l’avis se situe un cran en dessous de la délibération, mais il est tout de même important, puisqu’il permet d’échanger, d’apporter un certain nombre de précisions et d’aider le manager – c’est bien ainsi qu’il faudra désormais appeler le directeur d’hôpital – à prendre des décisions. Bien évidemment, l’avis requis est un avis simple, et non un avis conforme…
Enfin, le conseil peut « entendre » tel ou tel acteur. Ainsi, aux termes d’un amendement gouvernemental, que nous avons examiné entre la poire et le fromage, le conseil de surveillance « entend le directeur sur le budget prévisionnel ainsi que sur le programme d’investissement. » En d’autres termes, les membres de cette instance, qui ont fait le choix d’œuvrer pour la collectivité, pour les malades, pour la santé, pour le bien de tous, auront juste le droit d’« entendre » le directeur de l’établissement…
Je vous pose donc la question, madame la ministre. Voulez-vous aligner le conseil de surveillance sur le conseil des ministres, où la parole présidentielle tombe sans que quiconque ait le droit de s’exprimer ?
Avez-vous assisté à beaucoup de conseils des ministres ?
Je suppose que ce n’est pas ce que voulez pour nos hôpitaux.
À mon sens, la profonde méfiance dont vous témoignez ne nous aide pas à avancer.
Certes, nous sommes tous conscients de la nécessité d’améliorer les modes de fonctionnement de l’hospitalisation publique.
Mais, comme je l’ai déjà souligné lors de la discussion générale, dans le théâtre d’ombres que vous mettez en place, le directeur d’hôpital sera en fin de compte – je ne voudrais pas être trop méchant à l’égard de mes anciens collègues – le simple porte-voix d’un autre acteur, extérieur, lui, à l’établissement. C’est ce dernier qui sera le véritable relais des services ministériels.
D’ailleurs, madame la ministre, vous avez déposé un amendement visant à réduire encore l’indépendance du directeur, alors que nous défendions le contraire en commission. Nous suggérions que le chef d’établissement puisse être choisi parmi une liste de trois noms proposés par le directeur de l’ARS, ce qui aurait laissé une petite illusion quant à son indépendance. Au lieu de cela, il sera pieds et poings liés. Il devra se rendre à Canossa, la corde au cou, pour négocier le budget. Et cette négociation n’aboutira certainement pas à la conclusion d’un contrat synallagmatique, dans lequel les deux parties s’engageraient !
Pour notre part, nous ne pouvons pas accepter une telle caricature de gestion.
Peut-être nos hôpitaux étaient-ils mal gérés auparavant. Dans ce cas, ayant moi-même formé de nombreux directeurs d’hôpital, …
Dont vous dites beaucoup de mal aujourd'hui !
Sourires
Mais, madame la ministre, quand on lit ce que vous préparez, il y a de quoi s’inquiéter !
Ainsi, l’article 6 prévoit la mise en place d’un directoire.
Il est vrai qu’après la Révolution française le Directoire a donné naissance à une belle institution : le Sénat !
Sourires
Je crains que le directoire que vous voulez mettre en place ne provoque une nouvelle révolution, cette fois très défavorable à nos concitoyens.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Cet article a pour objet de définir la composition et les compétences du conseil de surveillance, appelé à devenir le nouvel organe délibérant des établissements publics de santé.
La commission Larcher avait dressé un bilan dans l’ensemble positif des réformes récentes tendant à faire émerger une « nouvelle gouvernance » de l’hôpital en recherchant un « meilleur équilibre entre pouvoirs administratifs et médicaux » et avait proposé de clarifier les rôles des organes décisionnels. Elle suggérait « une évolution équilibrée sur trois piliers complémentaires : « un directeur conforté et responsabilisé, « un organe délibérant recentré sur la définition d’orientations stratégiques, « un conseil exécutif resserré impliquant fortement les médecins. »
La commission des affaires sociales s’est appuyée sur cette analyse et a ainsi souhaité renforcer non seulement les pouvoirs, mais aussi l’indépendance du conseil de surveillance.
En ce qui concerne le renforcement de ses pouvoirs de décisions et de son rôle consultatif, elle a précisé que le conseil de surveillance exercera « un contrôle permanent de la gestion de l’établissement ».
Elle a également donné au conseil de surveillance un pouvoir de délibération sur la participation de l’établissement à toute action de coopération ou à une fusion avec d’autres établissements.
Elle a prévu que le conseil de surveillance serait consulté sur le budget prévisionnel de l’établissement, ainsi que sur le programme d’investissement, les opérations immobilières de l’établissement et son règlement intérieur, qu’il pourrait présenter au directeur général de l’ARS des observations sur le rapport annuel du directeur et la gestion de l’établissement, qu’il pourrait opérer à tout moment tous contrôles et vérifications et se faire communiquer les documents nécessaires à l’accomplissement de sa mission, que, conformément au droit commun, c’est à lui qu’il reviendrait, si l’établissement était soumis à certification, de nommer le commissaire aux comptes.
La commission a prévu en outre que le maire de la commune siège de l’établissement participerait au conseil de surveillance, que, sur les cinq personnalités qualifiées membres du conseil de surveillance, deux seraient nommées par le maire de la commune siège de l’établissement ou le président du groupement, un par le président du conseil général et les deux représentants des usagers par le préfet du département dans lequel serait situé l’établissement.
Il était nécessaire, avant de commencer la discussion de cet article 5, de réaffirmer les positions de la commission des affaires sociales sur ce sujet.
Chacun, dans cette enceinte, aura bien compris que, s’agissant du rôle du super-directeur, majorité et opposition était bien loin d’être parvenues à un consensus. Comme l’a remarqué M. Le Menn, il y a là un point dur de divergence.
Je rappelle que le super-directeur, lui-même directeur de l’ensemble de l’hôpital, devra néanmoins prendre ses ordres ailleurs ou, en tout cas, sera obligé d’appliquer la politique qui lui sera dictée par des super-directeurs régionaux.
Monsieur le rapporteur, vous n’avez pas été complet dans votre présentation. Vous nous avez expliqué, hier ou ce matin, que tout s’était bien passé jusqu’à ce que le texte soit examiné à l’Assemblée nationale et que, deux députés s’étant mis en valeur en présentant des amendements, les médecins et, plus largement, les personnels du corps hospitalier ont alors pris connaissance du texte et ont manifesté leur opposition. Soit ! En tout cas, cela illustre bien les limites des consultations préalables auxquelles il a été procédé.
On ne peut pas dire, monsieur le rapporteur, que les choses n’aient pas évolué depuis : M. Sarkozy a pris certaines décisions, Mme la ministre a déclaré à la télévision qu’il s’agissait d’un projet de loi évolutif, ce qui était chose naturelle dans une démocratie.
Monsieur le rapporteur, si vous annoncez que vous faites le point sur l’article 5 et l’évolution des débats, vous devez souligner les changements intervenus par rapport à la rédaction initiale. Pourquoi les médecins auront-ils désormais moins de pouvoir ? Quels étaient les points de désaccord ? Dans le texte initial étaient prévus des super-directeurs. Vous annoncez que des concessions ont été faites, mais quelles sont-elles ? Comment sont aujourd’hui réparties les compétences ?
Le flou s’installe. Masque-t-il un retour au projet de loi initial, dans lequel était prévu un super-directeur appuyé d’un directoire, et un comité de surveillance réduit ?
En tout cas, votre présentation des débats, que ceux-ci aient eu lieu dans le milieu hospitalier ou ici même, n’a pas, selon moi, été exhaustive.
L’article 5, aux termes duquel est institué un conseil de surveillance, est effectivement un article central dans l’architecture de ce projet de loi.
Avant de l’aborder en détail, je souhaiterais revenir sur le centre hospitalier de Lagny, à propos duquel j’ai été interpellée.
J’ai, le 17 octobre dernier, posé la première pierre de ce nouveau centre hospitalier. Il s’agit de la première opération complète de construction d’un établissement public de santé en Seine-et-Marne. Le montant total de l’opération s’élève à 265 millions d’euros, 218 millions d’euros ayant été consacrés aux travaux, 35 millions d’euros aux équipements, 10 millions d’euros au système d’information hospitalier et 5 millions d’euros à l’acquisition du terrain.
Le programme qui a été validé prévoit 460 lits et places en médecine chirurgie obstétrique, soit 104 lits et places supplémentaires – grâce à ce projet, l’offre de soins sera donc améliorée considérablement – et 125 lits en psychiatrie. Il s’appuie sur une analyse des besoins de la population de Marne-la-Vallée.
J’ai été interrogée sur le sens de l’expression « objectifs quantifiés » : il s’agit d’évaluer les besoins de la population et d’y répondre de façon très précise, ce qui nécessite des investissements extrêmement importants. Il faut noter que la population de Marne-la-Vallée est l’une de celles qui, en Île-de-France, connaît la plus forte croissance démographique.
Les besoins en pédopsychiatrie ont évidemment été pris en compte : une mission d’appui a été envoyée sur place à l’automne dernier, mission dont les premières conclusions ont été mises en œuvre par l’agence régionale de l’hospitalisation et le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales de Seine-et-Marne. Il va de soi que des crédits spécifiques seront dédiés à ce secteur.
La psychiatrie est bien loin d’être ignorée en Seine-et-Marne. Je tiens à rassurer M. Autain, qui, au nom de M. Billout, m’a interrogée sue ce sujet.
J’en reviens à l’article 5.
Aux termes de cet article, le conseil d’administration est remplacé par un conseil de surveillance doté de missions et d’attributions très importantes : la définition des orientations stratégiques, notamment celles qui sont contenues dans le projet d’établissement, le contrôle de la gestion et du fonctionnement de l’établissement.
Le conseil de surveillance exercera un contrôle sur l’ensemble de l’activité de l’établissement et délibérera sur le compte financier. À cette fin, son président aura accès à toutes les informations concernant le fonctionnement de l’établissement : il exprimera des avis sur des éléments importants, par exemple le budget prévisionnel, le programme d’investissements ou le règlement intérieur.
La composition du conseil de surveillance est diversifiée : trois collèges comprenant un nombre égal de membres réuniront élus, personnels et personnalités qualifiées, ce afin que les intérêts de la société civile, des territoires et des usagers – leur proportion sera plus importante qu’elle ne l’est actuellement au sein des conseils d’administration – soient équitablement pris en compte. C’est aussi cela, la démocratie sanitaire. Les instances intercommunales, qui, pour l’instant, n’étaient pas représentées, pourront également l’être.
Il est proposé de faire élire le président du conseil de surveillance parmi les membres des collèges des élus et des personnalités qualifiées. S’il n’est d’ailleurs pas douteux que, dans de nombreux cas, c’est le maire de la commune siège qui sera le plus souvent élu, il devra cependant sa légitimité au choix de ces deux collèges et non plus à une nomination de facto, ce qui lui donnera d’autant plus d’autorité.
Dans cet article est prévu le régime d’incompatibilité pour les membres du conseil de surveillance : afin que soit garantie leur indépendance, dans la mesure où ils seront les garants de la bonne marche de l’établissement, il faudra s’assurer qu’aucun conflit d’intérêt ne viendra perturber cette démarche.
Je souhaite, sur certains points, aller plus loin que la commission des affaires sociales : je présenterai donc, au nom du Gouvernement, un certain nombre d’amendements.
En premier lieu, je vous proposerai, mesdames, messieurs les sénateurs, de modifier les compétences délibératives et consultatives du conseil de surveillance.
En effet, il ne me paraît pas souhaitable de maintenir l’avis du conseil de surveillance pour le budget prévisionnel. A contrario, je vous proposerai d’ajouter qu’il donne son avis sur toutes mesures relatives à la participation d’un établissement à une action de coopération, en particulier avec les communautés hospitalières de territoire ou les groupements de coopération sanitaire, et qu’il puisse délibérer sur ces mesures de coopération dès qu’un CHU est partie prenante au projet.
Nombre d’entre vous craignaient que les gros poissons ne mangent les petits, pour employer une image. Je vous soumets une démarche prudentielle de nature à vous rassurer.
En second lieu, il m’apparaît important de modifier le processus de désignation des personnalités qualifiées du conseil de surveillance.
En effet, le fait que les trois personnalités qualifiées siégeant audit conseil des établissements publics de santé soient désignées par les membres du collège des élus territoriaux et que les deux représentants des usagers soient nommés par le préfet du département porte atteinte à l’équilibre recherché, s’agissant de la composition de cette instance de contrôle.
Pour ces raisons, je vous proposerai de modifier la rédaction de cet article de façon que ces personnalités qualifiées soient désignées comme suit : deux représentants des usagers nommés par le représentant de l’État, deux personnes désignées par le directeur général de l’ARS et une personne appelée par le président du conseil économique et social régional.
Enfin, je souhaite élargir les compétences de contrôle et d’alerte du conseil de surveillance : il disposerait désormais de la faculté générale de communication au directeur de l’agence régionale de santé et d’observation sur la gestion de l’établissement.
Vous pouvez donc constater, mesdames, messieurs les sénateurs, à quel point je compte améliorer et élargir, grâce à de nombreux dispositifs, les prérogatives du conseil de surveillance.
L'amendement n° 408, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Annie David.
Malgré les propos de Mme la ministre, propos qu’elle a voulus rassurants, nous souhaitons, par cet amendement, supprimer l’article 5, qui vise à instaurer le conseil de surveillance.
En effet, nous considérons que, de la structure proposée, destinée à se substituer au conseil d'administration, sont écartés un certain nombre d'acteurs, notamment les représentants des usagers et des élus locaux, même si, évidemment, ils siégeront toujours dans l’un des collèges de ce nouveau conseil.
Par ailleurs, nous constatons que cette disposition est clairement contraire aux objectifs officiels annoncés par le Gouvernement, …
… qui entend mieux adapter les politiques de santé aux besoins et aux spécificités de chaque territoire.
De notre point de vue, c’est un mauvais signal que vous envoyez à celles et à ceux qui, travaillant aux côtés des personnels médicaux, font la force de nos hôpitaux.
Ensemble, ces femmes et ces hommes demandent une direction réellement collégiale, une direction reposant sur le travail collectif et la confiance, mais vous préférez une conception autoritaire des responsabilités reposant sur une logique libérale du pouvoir.
Qui voudrait croire en l’existence d’un manager d’hôpital-entreprise, sauveur des comptes publics ? Qui voudrait croire qu’un homme seul puisse sauver des équilibres financiers ?
Cette conception est, selon nous, dangereuse, car elle pourrait entraîner, à tous les niveaux de la société, une réduction des pouvoirs que nous avons par ailleurs déjà eu l’occasion de dénoncer, lors des débats sur la réforme constitutionnelle ou sur celle de l’audiovisuel public.
Ce sont ces raisons, en plus de celles qu’ont données mes amis Guy Fischer et Isabelle Pasquet, qui nous conduisent à demander la suppression de cet article. Nous avons beau savoir, madame la ministre, monsieur le rapporteur, que notre volonté est contraire à la vôtre, nous maintenons notre cap.
La commission émet évidemment un avis défavorable sur cet amendement de suppression de l’article. Nous ne voyons pas en quoi la suppression du conseil de surveillance serait de nature à améliorer l’équilibre que nous entendons instaurer entre les instances dirigeantes des EPS.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, et ce pour des raisons évidentes.
Je m’en suis expliquée tout à l’heure !
Je mets aux voix l’amendement n° 408.
Je suis saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission. §
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 156 :
Le Sénat n’a pas adopté.
L’amendement n° 410, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6143-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
se prononce sur
par le mot :
arrête
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Le Gouvernement et sa majorité souhaitent instaurer une nouvelle gouvernance des établissements publics de santé : on passerait ainsi de feu le conseil d’administration à un conseil de surveillance aux pouvoirs fortement réduits.
Ainsi, ce nouveau conseil, qui réunira l’ensemble des acteurs de la santé au sein de l’établissement, sera cantonné à un rôle consultatif, puisqu’il ne pourra que se « prononcer » sur un sujet aussi fondamental que la stratégie de cet établissement.
Jusque-là, les membres du conseil d’administration, dont les compétences avaient déjà été réduites par une ordonnance de 2005, arrêtaient au moins la politique générale de l’établissement.
C’est pourquoi nous proposons de revenir à cette formulation et d’inscrire dans la loi que le conseil de surveillance « arrête » la stratégie de l’établissement, pour lui donner véritablement la possibilité de délibérer.
Par ailleurs, avec cet amendement, nous ne faisons que nous conformer au principe de la démocratie sociale dans l’entreprise, qu’il est juste de transposer aux établissements publics de santé.
La commission émet un avis défavorable sur cet amendement. Avoir à se prononcer sur quelque chose, c’est un peu plus qu’avoir un rôle consultatif.
L’amendement n’est pas adopté.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, compte tenu du fait que le Gouvernement vient de déposer de nouveaux amendements, notamment à l’article 5
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis de nouveau un roseau flexible entre les mains du président de la commission !
Sourires
Madame la ministre, vous venez, une nouvelle fois, de nous faire la démonstration de la façon dont vous traitez les parlementaires !
Eh oui ! Alors que nous avons d'ores et déjà commencé l'examen de l'article 5, nous découvrons que de nouveaux amendements viennent d’être déposés, …
En fait, ce ne sont que des écrans de fumée ! Madame la ministre, j’insiste, vous voulez nous enfumer !
Vous passez votre temps à cela, ce n’est pas sérieux ! Nous travaillons vraiment dans des conditions détestables !
Madame la ministre, je ne peux qu’appuyer les propos de mon collègue Guy Fischer, car nous ne pouvons pas continuer ainsi. Hier, lorsque j’ai défendu la motion tendant au renvoi à la commission, j’ai pris soin de vous expliquer à quel point nous travaillions déjà dans des conditions difficiles. À l’évidence, celles-ci se sont encore dégradées !
Nous voyons régulièrement apparaître des amendements du Gouvernement, dont la plupart visent à remettre en cause le texte voté par la commission. Certes, en agissant ainsi, le Gouvernement est dans son droit, mais encore faut-il que nous ayons le temps d’étudier ses nouvelles propositions !
Se voir contraints de suspendre la séance parce que des amendements viennent d’être déposés sur un article dont nous venons de commencer l'examen, c’est tout à fait inacceptable !
En effet, Mme la ministre a pu travailler ses amendements avec ses collaborateurs, ce qui est normal. Le président, le rapporteur et les administrateurs de la commission ont sans doute eu le temps de les examiner aussi. Quant à nous, nous sommes censés nous prononcer sur ces amendements sans pouvoir mener aucune investigation préalable. Nous allons devoir juger sur pièce.
Madame la ministre, je vous l’ai dit en commission, vous avez tort de ne plus vouloir des maires comme présidents de conseil d’administration. De la manière dont vous vous comportez à notre égard il ressort clairement que vous reconnaissez notre capacité à réagir promptement à toute demande. En tant que présidents de conseil d’administration, nous sommes tout aussi forts !
Je le répète, ce genre de comportement est inacceptable !
La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement, pour un rappel au règlement.
Madame la ministre, la réforme institutionnelle qui a été adoptée devait – c’est du moins ce que l’on nous a dit – démocratiser le travail parlementaire…
… puisque, désormais, nous sommes amenés à débattre sur le texte adopté par la commission, ce qui déjà comporte certains inconvénients, comme nous venons de le voir : ainsi, les rapports des commissaires nous parviennent très tardivement.
Mais, alors que cette réforme était censée renforcer les droits du Parlement, force est de constater que, en termes de démocratie, nous avons régressé !
Proposer, comme vous le faites, d’en revenir à votre texte initial, c’est détruire le travail effectué tant en commission qu’en séance, c’est contredire l’esprit de la réforme institutionnelle – certains, ici, l’ont adoptée, d’autres, non –, dont l’objectif affiché était tout de même de donner au Parlement un droit de regard sur les textes d’origine gouvernementale.
Madame la ministre, je vous le dis très respectueusement, vous devriez réfléchir à la portée de vos actes : à ce stade de la procédure, vous ne devriez pas déposer ces amendements.
Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Premièrement, M. le président de la commission des affaires sociales a demandé à réunir sa commission, ce qui est tout à fait son droit. Je me plie, bien évidemment, à l’organisation des travaux décidée par le Sénat, sa majorité, son opposition, ses différents organes. J’ai donc déféré sans faire de difficulté à la demande de suspension de séance, extrêmement courtoise, que m’a adressée M. le président de séance. Je suis en effet à la disposition de la Haute Assemblée pour travailler avec elle, selon les procédures qu’elle fixe.
Je tiens, deuxièmement, à répondre plus précisément à M. Chevènement.
Sourires
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ainsi qu’aux autres intervenants, certes !
Nouveaux sourires.
Le Gouvernement a proposé un texte. Selon les dispositions du nouveau règlement, le texte débattu en séance publique est désormais celui de la commission, et non plus celui du Gouvernement.
Pour autant, le Gouvernement a-t-il perdu ses prérogatives et son pouvoir d’amendement ? Non, bien entendu !
Il est tout à fait normal que le Gouvernement puisse défendre ses amendements afin de définir sa position.
C’est le point très important qui a changé avec la réforme constitutionnelle. Auparavant, c’est vous qui étiez en position seconde : le texte du Gouvernement était examiné en séance publique et vous aviez le pouvoir d’amender. C’est désormais le texte de la commission qui est examiné, et le Gouvernement a le pouvoir d’amender.
En déposant des amendements, je ne dépasse en aucune façon mes prérogatives.
Heureusement que le Gouvernement peut encore défendre la philosophie de son texte devant le Parlement etn’est pas pieds et poings liés par les décisions de la commission ! Sinon, la démocratie marcherait sur la tête !
Il vous appartiendra ensuite d’adopter ou non ces amendements.
Cela dit, les dispositions en cause ne surgissent pas au dernier moment. Nous les avons déjà largement examinées. Elles ont été débattues par la commission des affaires sociales et dans bien d’autres enceintes. M. le président de la commission et M. le rapporteur vont donc faire un travail de réglage, mais le Gouvernement garde, bien entendu, la possibilité de définir sa position en proposant des amendements.
Mais si, à tout moment ! C’est le règlement.
Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à dix-neuf heures, est reprise à vingt-et-une heures trente.
