Séance en hémicycle du 19 mai 2009 à 21h30

La séance est reprise.

La parole est à M. Yannick Botrel, pour un rappel au règlement.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, cette journée du 19 mai est celle de la mobilisation des producteurs laitiers dans toute la France.

Ah !

Il ne nous manquait plus que cela, pendant l’hôpital !

La baisse, de l’ordre de 30 %, du prix du litre de lait à laquelle ils sont confrontés relève d’une décision unilatérale des industriels de la filière. En effet, l’interprofession laitière, qui regroupe producteurs et industriels, ne joue plus son rôle d’instance de concertation et de décision, ces derniers pratiquant désormais la politique de la chaise vide.

Il va sans dire que l’effondrement du prix du lait va rapidement assécher la trésorerie des exploitations et, sous peu de mois, plonger les agriculteurs dans une situation économique intenable. Avec un prix de revient supérieur au prix de vente, certains d’entre eux seront bientôt inévitablement acculés à la faillite.

Si la crise actuelle a des causes immédiates, elle a également une origine plus profonde. Celle-ci est à rechercher dans la dérégulation en œuvre depuis 2003 : baisse des prix d’intervention et des restitutions à l’exportation, suppression des aides au marché intérieur, fin engagée des quotas laitiers. Ajoutons à cela les conséquences de la loi de modernisation de l’économie, qui a placé la grande distribution en position dominante par rapport aux entreprises de transformation et, au-delà, aux producteurs.

Cette crise était annoncée. Depuis un mois déjà, les responsables professionnels prévoyaient qu’elle éclate. Quelle a été, pendant toute cette période, l’action des pouvoirs publics ? Elle a été nulle : aucune initiative n’a été prise durant tout ce temps !

La démonstration est encore une fois apportée de la naïveté de ceux qui fondent leurs convictions économiques et politiques sur la seule et vertueuse autorégulation des marchés, qui en l’occurrence ne profite même pas aux consommateurs.

Le groupe socialiste exprime tout son soutien et toute sa solidarité aux producteurs laitiers, victimes d’un véritable hold-up. Il exprime sa grande préoccupation devant l’ampleur de la crise et les conséquences engendrées par la déstabilisation de la production dans nombre de régions.

Il souligne toute l’urgence avec laquelle le Gouvernement doit désormais trouver de véritables réponses à une situation que l’on peut qualifier sans exagération de dramatique pour les producteurs laitiers.

Je vous donne acte de votre déclaration, mon cher collègue.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, bien entendu, le Gouvernement a pris toute la mesure de la crise qui sévit dans la filière laitière, de la somme des drames que traversent les exploitations laitières, des drames individuels, aussi, que vivent les familles touchées.

Je peux vous assurer, monsieur le sénateur, que le Gouvernement, et tout spécialement mon collègue Michel Barnier, ministre de l’agriculture et de la pêche, a absolument pris la mesure de la gravité de cette crise. Les dispositions que Michel Barnier a d’ores et déjà annoncées pour accompagner nos agriculteurs sont bien le signe de l’attention toute particulière que nous portons aux drames humains et économiques de la filière du lait.

Mes chers collègues, afin de permettre la poursuite de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, la semaine du 25 mai est transférée, sauf pour le débat sur les jeunes, au Gouvernement, en échange du report d’une partie de cette semaine de contrôle dans la semaine réservée par priorité au Gouvernement à partir du 10 juin.

En conséquence, la conférence des présidents a établi comme suit l’ordre du jour des prochaines séances du Sénat :

SEMAINE TRANSFÉRÉE AU GOUVERNEMENT

Lundi 25 mai 2009

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

À 15 heures et le soir :

- Suite du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (texte de la commission, n° 381, 2008-2009).

Mardi 26 mai 2009

À 9 heures 30 :

1°) Dix-huit questions orales :

Ordre d’appel des questions fixé par le Gouvernement.

- n° 524 de M. Alain Fouché à M. le ministre d’État, ministre de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de l’aménagement du territoire ;

- n° 530 de M. Jacques Mézard à M. le ministre d’État, ministre de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de l’aménagement du territoire ;

- n° 533 de M. Jean-Jacques Lozach transmise à M. le secrétaire d’État chargé de l’aménagement du territoire ;

- n° 508 de M. Jean-Pierre Chauveau à Mme la ministre de la santé et des sports ;

- n° 509 de M. Alain Fauconnier à Mme la ministre de la santé et des sports ;

- n° 532 de Mme Patricia Schillinger à Mme la ministre de la santé et des sports ;

- n° 520 de M. Bertrand Auban à Mme la ministre de l’économie, de l’industrie et de l’emploi ;

- n° 523 de Mme Jacqueline Alquier à M. le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique ;

- n° 444 de M. Claude Biwer à M. le secrétaire d’État chargé du commerce, de l’artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme et des services ;

- n° 526 de M. Martial Bourquin à Mme la ministre de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales ;

- n° 525 de Mme Esther Sittler à Mme la ministre de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales ;

- n° 515 de M. Georges Patient transmise à M. le secrétaire d’État chargé de l’outre-mer ;

- n° 514 de M. Roland Ries à Mme la garde des sceaux, ministre de la justice ;

- n° 517 de M. Philippe Madrelle à Mme la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche ;

- n° 519 de Mme Odette Terrade à M. le ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville ;

- n° 534 de M. Charles Gautier à Mme la secrétaire d’État chargée de la famille ;

- n° 529 de M. Gilbert Barbier à M. le secrétaire d’État chargé de l’emploi ;

- n° 521 de M. René-Pierre Signé à Mme la ministre de l’économie, de l’industrie et de l’emploi ;

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

À 15 heures et le soir :

2°) Suite du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Mercredi 27 mai 2009

À 14 heures 30 :

Ordre du jour fixé par le Sénat :

1°) Débat sur les travaux de la mission commune d’information sur la politique en faveur des jeunes ;

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

À 21 heures 30 :

2°) Suite du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Jeudi 28 mai 2009

À 9 heures 30 :

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

1°) Suite du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires ;

À 15 heures et le soir :

2°) Questions d’actualité au Gouvernement ;

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

3°) Suite de l’ordre du jour du matin.

Vendredi 29 mai 2009

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

À 9 heures 30, à 15 heures et, éventuellement, le soir :

- Suite du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

SEMAINE D’INITIATIVE SÉNATORIALE

Mardi 2 juin 2009

À 15 heures et le soir :

1°) Proposition de résolution tendant à modifier le Règlement du Sénat pour mettre en œuvre la révision constitutionnelle, conforter le pluralisme sénatorial et rénover les méthodes de travail du Sénat, présentée par M. Gérard Larcher, Président du Sénat (no 377, 2008-2009) ;

2°) Proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, tendant à modifier l’ordonnance n° 58 1100 du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires et à compléter le code de justice administrative (no 373, 2008-2009) ;

Mercredi 3 juin 2009

À 14 heures 30 et, éventuellement, le soir :

- Proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale, tendant à favoriser l’accès au crédit des petites et moyennes entreprises (no 288, 2008-2009) ;

Jeudi 4 juin 2009

Journée mensuelle réservée aux groupes de l’opposition et aux groupes minoritaires :

À 9 heures, à 15 heures et, éventuellement, le soir :

1°) Proposition de loi visant à créer une contribution exceptionnelle de solidarité des entreprises ayant réalisé des bénéfices records, présentée par MM. François Rebsamen, Jean-Pierre Bel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés (no 363, 2008-2009) ;

2°) Question orale européenne avec débat n° 4 de M. Richard Yung à M. le Premier ministre sur l’avenir de la politique sociale européenne (demande du groupe socialiste) ;

3°) Proposition de loi pour le développement des sociétés publiques locales, présentée par M. Daniel Raoul et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés (no 253, 2008-2009) ;

SEMAINE RÉSERVÉE PAR PRIORITÉ AU GOUVERNEMENT

Lundi 8 juin 2009

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

À 21 heures 30 :

- Sous réserve de sa transmission, projet de loi relatif à l’organe central des caisses d’épargne et des banques populaires (Procédure accélérée) (A.N., n° 1619) ;

Mardi 9 juin 2009

À 9 heures 30 :

1°) Dix-huit questions orales :

L’ordre d’appel des questions sera fixé ultérieurement.

- n° 487 de Mme Bernadette Bourzai à M. le secrétaire d’État chargé des transports ;

- n° 499 de Mme Marie-Thérèse Hermange à Mme la ministre de la santé et des sports ;

- n° 510 de M. Hervé Maurey à M. le ministre de l’éducation nationale ;

- n° 516 de M. Josselin de Rohan à M. le ministre d’État, ministre de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de l’aménagement du territoire ;

- n° 522 de M. Adrien Gouteyron à Mme la ministre de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales ;

- n° 527 de Mme Maryvonne Blondin à M. le ministre de la défense ;

- n° 531 de M. Marcel Rainaud à Mme la ministre de la santé et des sports ;

- n° 535 de Mme Nicole Borvo Cohen-Seat à Mme la ministre de la santé et des sports ;

- n° 536 de M. Bernard Piras à M. le ministre de l’agriculture et de la pêche ;

- n° 537 de M. Michel Doublet à M. le ministre de l’agriculture et de la pêche ;

- n° 539 de M. Richard Yung transmise à M. le ministre de l’immigration, de l’intégration, de l’identité nationale et du développement solidaire ;

- n° 541 de M. Jean-Marc Todeschini à Mme la ministre de la santé et des sports ;

- n° 542 de M. Jean Boyer à Mme la ministre de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales ;

- n° 543 de M. Christian Cambon à M. le secrétaire d’État chargé de l’industrie et de la consommation ;

- n° 546 de M. Yves Daudigny à Mme la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche ;

- n° 547 de M. Michel Billout transmise à M. le secrétaire d’État chargé des transports ;

- n° 548 de M. Jean-Jacques Mirassou à M. le secrétaire d’État à la défense et aux anciens combattants ;

- n° 553 de Mme Anne-Marie Escoffier à Mme la ministre de l’économie, de l’industrie et de l’emploi ;

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

À 15 heures et le soir :

2°) Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le gouvernement de la République de Croatie relatif à la coopération en matière de sécurité intérieure (texte de la commission, n° 383, 2008-2009) ;

3°) Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’avenant à l’accord de siège du 11 janvier 1965 entre le Gouvernement de la République française et le bureau international des expositions relatif au siège du bureau international des expositions et à ses privilèges et immunités sur le territoire français (texte de la commission, n° 385, 2008-2009) ;

4°) Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de la convention d’entraide judiciaire en matière pénale entre le Gouvernement de la République française et le gouvernement de l’État des Émirats Arabes Unis (texte de la commission, n° 400, 2008-2009) ;

5°) Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation des amendements aux articles 25 et 26 de la convention sur la protection et l’utilisation des cours d’eau transfrontières et des lacs internationaux (no 352, 2008-2009) ;

6°) Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant la ratification de l’accord de stabilisation et d’association entre les communautés européennes et leurs États membres, d’une part, et la République du Monténégro, d’autre part (texte de la commission, n° 375, 2008-2009) ;

7°) Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord sous forme d’échange de lettres relatives à la garantie des investisseurs entre le Gouvernement de la République française et le gouvernement de Son Altesse Sérénissime le Prince de Monaco (texte de la commission, n° 387, 2008-2009) ;

8°) Suite du projet de loi relatif à l’organe central des caisses d’épargne et des banques populaires.

JOURNÉES DE CONTRÔLE DE L’ACTION DU GOUVERNEMENT

ET D’ÉVALUATION DES POLITIQUES PUBLIQUES

Mercredi 10 juin 2009

À 14 heures 30 et le soir :

1°) Débat sur le service civil volontaire (demande du groupe RDSE) ;

2°) Question orale avec débat n° 32 de M. Martial Bourquin (Soc.) à Mme la ministre de l’économie, de l’industrie et de l’emploi sur la crise de l’industrie ;

3°) Question orale avec débat n° 34 de Mme Marie-France Beaufils (CRC-SPG) à Mme la ministre de l’économie, de l’industrie et de l’emploi sur la réforme de la taxe professionnelle ;

4°) Sous réserve de leur dépôt, conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à l’organe central des caisses d’épargne et des banques populaires.

Jeudi 11 juin 2009

À 9 heures :

1°) Question orale avec débat n° 39 de Mme Bernadette Dupont (UMP) à Mme la secrétaire d’État chargée de la solidarité sur le plan autisme 2008-2010 ;

2°) Question orale avec débat n° 37 de M. Jean-Jacques Mirassou (Soc.) à M. le Premier ministre sur l’avenir du programme de l’Airbus A400M ;

À 15 heures :

3°) Questions d’actualité au Gouvernement ;

4°) Débat européen sur le suivi des positions européennes du Sénat (demandes de la commission des affaires européennes et de la commission des affaires économiques) :

- Profils nutritionnels ;

- Vin rosé ;

SEMAINE RÉSERVÉE PAR PRIORITÉ AU GOUVERNEMENT

Mardi 16 juin 2009

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

À 15 heures et le soir :

- Projet de loi portant réforme du crédit à la consommation (no 364, 2008-2009) ;

Mercredi 17 juin 2009

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

À 14 heures 30 et le soir :

1°) Déclaration du Gouvernement, suivie d’un débat, préalable au Conseil européen des 18 et 19 juin ;

2°) Suite du projet de loi portant réforme du crédit à la consommation.

Jeudi 18 juin 2009

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

À 9 heures 30, à 15 heures et le soir :

- Suite du projet de loi portant réforme du crédit à la consommation.

SEMAINE SÉNATORIALE DE CONTRÔLE

DE L’ACTION DU GOUVERNEMENT

ET D’ÉVALUATION DES POLITIQUES PUBLIQUES

Y a-t-il des observations en ce qui concerne les propositions de la conférence des présidents relatives à la tenue des séances et à l’ordre du jour autre que celui résultant des inscriptions prioritaires du Gouvernement ?…

Ces propositions sont adoptées.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’amendement n° 1197 au sein de l’article 13.

L’amendement n° 1197, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le V de cet article pour l’article L. 6131-2 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Lorsque la qualité et la sécurité des soins le justifient ou qu’un déséquilibre financier important est constaté, le directeur général de l’agence régionale de santé peut demander à un ou plusieurs établissements de santé concernés de conclure une convention de communauté hospitalière de territoire.

« La demande du directeur général de l’agence régionale de santé est motivée.

« Les conseils de surveillance des établissements concernés se prononcent dans un délai de un mois sur cette convention.

« Dans l’hypothèse où sa demande n’est pas suivie d’effet, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prendre toutes les mesures appropriées pour que les établissements concernés concluent une convention de communauté hospitalière de territoire.

La parole est à Mme la ministre.

Je souhaite encadrer la possibilité qu’a le directeur général de l’agence régionale de santé d’imposer à un établissement l’adhésion à une CHT, une communauté hospitalière de territoire.

Je l’ai indiqué, je l’ai répété, je souhaite que la démarche normale de création d’une communauté hospitalière de territoire soit bien celle du volontariat. C’est d’ailleurs une garantie de succès. Cependant, il n’est pas à exclure que, pour des raisons internes à un établissement, une CHT dont l’intérêt est pourtant évident ne puisse se constituer. Pour éviter des situations de blocage injustifié, et uniquement dans ce cas, il est nécessaire d’ouvrir au directeur général de l’ARS les possibilités de surmonter ce blocage et de constituer une communauté.

Je reconnais que le texte initial n’a pas été suffisamment précis sur ce point, même si j’avais donné des éclairages au moment du débat à l’Assemblée nationale. Aussi ai-je souhaité, en réponse aux préoccupations qui se sont fait jour, mieux encadrer cette possibilité.

Je souhaite donc l’ouvrir uniquement dans des cas bien précis, lorsque la sécurité et la qualité des soins le justifient ou si l’établissement présente des déséquilibres financiers persistants. Il est au demeurant fréquent que les deux dysfonctionnements, hélas ! se superposent, car très souvent les établissements qui marquent de graves perturbations financières connaissent aussi de graves perturbations en matière de qualité des soins. Il s’agit donc de permettre au directeur général de l’ARS de faire prévaloir l’intérêt général lors de ces circonstances particulières.

Je dois d’ailleurs relever que ces dispositions n’inventent rien puisqu’elles sont analogues à celles qui, dans le cadre juridique actuel, permettent à un directeur d’ARH d’imposer une fusion à des établissements. Il ne s’agit donc pas tant de sortir du cadre actuel que de le mettre simplement en cohérence avec le dispositif des CHT et la création des agences régionales de santé. De même, certains ont noté que dans les dix dernières années aucune fusion d’établissements n’avait été réalisée de sa seule autorité par un directeur d’ARH. En outre, le processus d’adhésion obligatoire est soumis à l’avis des conseils de surveillance, ce qui garantit la nécessaire concertation préalable à toute décision d’autorité.

Je pense donc, monsieur le rapporteur, que cette rédaction garantit l’efficacité des politiques de santé à l’échelon régional tout en réservant un caractère exceptionnel au dispositif, comme vous l’aviez souhaité.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vient probablement clore une longue discussion et un long travail sur les CHT.

Nous avions voulu que les communautés hospitalières de territoire résultent d’une démarche volontaire pour l’ensemble des établissements, mais nous avions souhaité les encadrer lorsqu’il s’agit de centres hospitaliers et universitaires ou d’établissements rencontrant des difficultés dans le domaine des soins ou en matière financière.

La commission émet donc bien entendu un avis extrêmement favorable sur cet amendement.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Nous arrivons pratiquement au terme de l’examen de l’article 13. Sans vouloir répéter toutes les craintes que nous avons exprimées et nos désaccords de fond, j’observe qu’avec cet amendement le Gouvernement se dote d’un outil…

Un outil existant !

… préexistant, puisque Mme la ministre vient de rappeler l’état de cette question des fusions dans le code de la santé publique.

Nous avons entendu que cet outil serait employé à titre exceptionnel. J’ai aussi noté que, durant les dix dernières années, il n’y avait pas eu de mesure de fusion autoritaire. D’autres méthodes ont été employées, mais elles n’avaient pas le caractère d’une injonction.

Cependant, sur le fond, nous craignons que ce ne soit le même processus qui imposera à moyen et à long terme une profonde modification du paysage hospitalier avec toutes les conséquences sur l’emploi dans le service public hospitalier.

Nous voterons, bien entendu, contre cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 1197.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 563, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-3 du code de la santé publique.

La parole est à Mme Annie David.

Cet amendement a été défendu avec l’amendement n° 562.

L'amendement n° 257 rectifié, présenté par MM. Retailleau et Darniche, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-3 du code de la santé publique, après les mots :

celui-ci peut également prononcer

insérer les mots :

, après concertation avec les représentants des collectivités territoriales concernées,

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 353, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-3 du code de la santé publique par les mots :

, après consultation des représentants des collectivités territoriales concernées

La parole est à M. Jean Desessard.

L’article L. 6131-3 dispose que « lorsque la demande du directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie mentionnée au premier alinéa de l’article L. 6131-2 n’est pas suivie d’effet, celui-ci peut également prononcer la fusion des établissements publics de santé concernés ». Nous souhaitons ajouter les mots « après consultation des représentants des collectivités territoriales concernées » car il est important de connaître leur avis, aussi bien pour les usagers que dans le cadre de l’aménagement des territoires.

Un établissement hospitalier est généralement un lieu essentiel de la vie économique et sociale d’une commune. La fusion de plusieurs établissements est donc un événement important qui doit faire l’objet d’une consultation de ceux qui gèrent la vie locale. C’est pourquoi il nous paraît indispensable que le directeur général de l’ARS consulte les élus des collectivités locales concernées avant de décider une telle fusion.

Quel est l’avis de la commission ?

S’agissant de l’amendement n° 563, la commission émet un avis défavorable.

Quant à l’amendement n° 353, monsieur Desessard, en cas de fusion, le conseil de surveillance est consulté et les élus des collectivités territoriales qui y participent sont donc déjà prévenus.

Pas tous !

Aussi, la commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet le même avis que la commission.

Je mets aux voix l'amendement n° 563.

Je mets aux voix l'amendement n° 353.

L'amendement n° 621 rectifié, présenté par M. Vall et Mme Escoffier, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le V de cet article pour l’article L. 6131-3 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Lorsque des établissements de santé décident volontairement de fusionner, le directeur général de l’agence régionale de santé approuve cette fusion, dès lors que celle-ci ne s'oppose pas aux orientations du schéma régional d'organisation sanitaire. Il ne peut notamment imposer la suppression des activités de médecine et de soins de suite et de réadaptation dans les établissements dont la situation géographique et les besoins de la population exigent un niveau de proximité.

La parole est à M. Raymond Vall.

Je souhaiterais que soit prise en considération la fusion volontaire d’établissements qui correspond à une démarche territoriale visant à maintenir la qualité des soins et la possibilité pour la population de trouver des services d’urgence dans un espace de temps convenable.

Quand cette fusion est volontaire, il serait légitime et cohérent de pouvoir la protéger de manière que l’ARS puisse garantir la préservation des lits de médecine et de soins de suite et qu’il y ait un délai permettant de mettre en œuvre cette possibilité sur le territoire.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable car cet amendement est partiellement satisfait par l’article L. 1434-7 à l’article 26, qui prévoit que les autorisations en matière de transformations et de regroupements d’établissements de santé, de créations et de suppressions d’activités de soins doivent être compatibles avec les objectifs précisés dans le schéma régional d’organisation des soins, le SROS.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur le fond car cette disposition aurait pour effet de lier la compétence du directeur général de l’ARS en matière de fusion d’établissements publics, alors qu’il lui appartient bien sûr de juger au cas par cas de l’importance de la réorganisation.

Toutefois, monsieur Vall, à dire vrai, vous ne devez pas avoir la moindre crainte sur ce sujet puisque les recompositions hospitalières à l’échelle d’un territoire n’ont jamais pour effet la fermeture de lits de médecine et de soins de suite et de réadaptation.

Faisant de nombreuses visites sur le terrain, quatre à cinq par semaine, je peux vous assurer que les réorganisations territoriales conduites par les élus et les professionnels se traduisent, au contraire, toujours par une augmentation des capacités d’accueil en médecine et en soins de suite et de réadaptation, car il s’agit vraiment de la demande de proximité, comme je vous l’ai indiqué tout à l’heure.

Par conséquent, votre amendement n’est pas recevable sur la forme juridique et il est de fait satisfait sur le fond.

Monsieur Vall, l’amendement n° 621 rectifié est-il maintenu ?

Compte tenu des explications et des assurances données par Mme la ministre, je retire mon amendement.

L’amendement n° 621 rectifié est retiré.

L'amendement n° 564, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-4 du code de la santé publique.

La parole est à M. Guy Fischer.

Il s’agit du dernier amendement sur cet article 13.

Depuis le début de nos débats, le groupe CRC-SPG et moi-même ne cessons de dénoncer l’émergence, avec l’application de ce projet de loi, d’un véritable plan social dans les établissements publics de santé.

Madame la ministre, ce que nous dénoncions prend aujourd’hui la forme d’une disposition introduite en commission et qui prévoit que les directeurs des agences régionales de santé pourront exiger, avant de mettre les établissements publics de santé sous tutelle, que les directeurs des établissements publics de santé opèrent de véritables plans sociaux. Vous avez beau vous défendre du contraire, c’est écrit noir sur blanc.

J’ai cité tout à l’heure l’exemple de l’hôpital de Charleville-Mézières et la fermeture de la maternité d’Ivry ; on pourrait multiplier les exemples.

Autant dire que les inquiétudes sont grandes dans le secteur hospitalier. Aussi, je citerai ce que déclarait M. Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France, à un grand journal du soir : « Jusqu’à présent, les efforts d’économie ne se sont pas traduits par un rationnement des soins, ni une diminution des effectifs de personnel. Mais la situation est en train de changer. On s’attaque désormais à l’emploi pour faire des gains de productivité. »

Nous souscrivons à ces propos qui ont été tenus le 10 janvier dernier, c’est-à-dire bien avant que la commission des affaires sociales adopte contre notre avis l’amendement intégrant la disposition qui fait l’objet d’un amendement de suppression.

La réalité, madame la ministre, c’est que de très nombreux établissements, étouffés par la T2A, par la convergence que vous avez été obligée de reporter en 2018, sont déjà contraints aujourd’hui de pratiquer des suppressions de postes, une contrainte qui sera encore plus grande demain.

Ainsi, à Marseille, entre 2000 et 2008, les économies ont porté sur 650 postes. Au Havre, le plan de retour à l’équilibre impose la suppression de 400 postes qui prennent, comme dans toute la fonction publique, la forme du non-remplacement des départs à la retraite – un sur deux n’est pas remplacé. À Nantes, ce sont 200 postes qui ne seront pas renouvelés en 2009, …

Pourquoi ne citez-vous pas les établissements qui embauchent ?

Parce que vous vous chargez de nous les annoncer !

Je ne connais que ceux qui débauchent et je me suis attardé sur cette situation !

Si vous refusez d’admettre que les hôpitaux sont contraints de procéder à des suppressions de postes, ce que vous avez constamment fait – je vous le dis gentiment, ce qui traduit mal ma colère intérieure §–, on ne peut pas résorber un déficit de cette ampleur et c’est, me semble-t-il, un des points importants.

Voilà l’objet de notre amendement et les raisons pour lesquelles nous demandons un scrutin public.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces dispositions ayant été prévues à l’origine par l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005, elles ne sont pas nouvelles, même si elles sont renforcées dans le projet de loi.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne me lasse pas d’écouter M. Fischer et je ne me lasse pas non plus de lui répondre !

L’hôpital est un corps vivant, qui s’adapte de façon continue aux besoins des populations et des territoires, et c’est la raison d’être de ce projet de loi.

Je citerai un seul exemple.

Vous avez évoqué la fermeture de la maternité d’Ivry. Ce que vous oubliez de dire, c’est que le même jour la maternité de Kremlin-Bicêtre rouvrait et je peux vous annoncer qu’hier le premier bébé y est né : c’est une petite Andréa.

Par conséquent, l’hôpital est un corps vivant : il y a des endroits qui ferment, qui se restructurent, et il y en a d’autres qui ouvrent.

Voilà la réalité de l’hôpital français, qui se réadapte en permanence et qui a un solde net positif d’emplois !

C’est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable.

Combien de maternités ont fermé ?

Je mets aux voix l'amendement n° 564.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 165 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je mets aux voix l'article 13, modifié.

Les amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 13 ont été réservés jusqu’après l’article 13 quater.

Les amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 13 ter ont été réservés jusqu’après l’article 13 quater.

L’article 13 quater a été supprimé par la commission.

Nous en revenons aux amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l’article 1er, qui ont été précédemment réservés à la demande de M. le président de la commission.

L'amendement n° 237 rectifié, présenté par MM. Vasselle et P. Blanc, est ainsi libellé :

Avant l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Afin de garantir l'accès aux soins à tous les assurés sociaux et de prendre en compte l'exercice en plateau technique lourd, un avenant conventionnel pris en application des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale est conclu en vue de la création d'un nouveau secteur conventionnel à caractère optionnel.

La parole est à M. Alain Vasselle.

Cet amendement n’a pas vocation à être maintenu, monsieur le président.

En effet, nous avons eu l’occasion de débattre de cette question avant le dîner, et Mme la ministre a eu l’amabilité d’apporter un certain nombre d’éléments de réponse aux interrogations qui étaient les miennes. Nous sommes convenus que nous pourrions en débattre de nouveau lors de l’examen d’un prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Cela étant, je rappellerai l’objet de cet amendement pour qu’il figure au Journal officiel, et appellerai l’attention de Mme la ministre sur un éventuel problème juridique si cette disposition était présentée dans le cadre d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Mes chers collègues, l'augmentation des dépassements d'honoraires et du nombre de praticiens pouvant appliquer des honoraires libres peut aujourd'hui poser des difficultés en matière d'accès à l'offre de soins dans certaines spécialités sur certains territoires.

Bien que cette problématique relève d’une négociation entre syndicats de médecins et assurance maladie, la réalisation des objectifs d'accessibilité fixés par la présente loi impose, à mon sens, de donner une impulsion forte à la création d’un secteur conventionnel à caractère optionnel.

La négociation a été engagée depuis plusieurs années et semble, techniquement, sur le point d'aboutir sur la base des orientations suivantes : un taux maximum de dépassement plafonné, mesure de nature à rassurer MM. Fischer et Cazeau ; un pourcentage minimal d'actes au tarif opposable ; la prise en charge des cotisations sociales du médecin pour la part facturée au tarif opposable ; enfin, la prise en charge des dépassements plafonnés par les organismes complémentaires.

J’appelle votre attention, madame la ministre, sur le fait que le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne constituerait pas, selon mes informations, le véhicule législatif approprié pour un tel dispositif. C’est la raison pour laquelle j’ai déposé cet amendement sur ce texte.

Pourriez-vous, après consultation des services de votre ministère, ainsi que d’autres ministères, nous dire quel véhicule juridique serait le plus adapté pour parvenir à créer un nouveau secteur conventionnel à caractère optionnel ?

Pour l’heure, je retire mon amendement, mais je souhaite que nous en débattions prochainement, parce que le problème se pose avec acuité dans notre pays.

L'amendement n° 237 rectifié est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Je veux apporter quelques précisions à M. Vasselle.

Le support juridique d’un tel amendement peut être contestable dans la mesure où les dépassements d’honoraires n’ont pas d’impact sur les comptes de la sécurité sociale. Le dispositif présenté n’a donc pas vocation à figurer dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Toutefois, des mesures indirectes ont déjà été prises et acceptées par le Conseil d’État et le Conseil constitutionnel. En l’occurrence, la prise en charge des cotisations sociales des médecins aura des conséquences sur les comptes de la sécurité sociale. C’est par ce biais que nous pourrons réexaminer cette mesure dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je vous remercie, madame la ministre !

L'amendement n° 287 rectifié, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le quatrième alinéa (3°) du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens visés à l'article L. 6114-1 du code de la santé publique incluent une clause de stabilité tarifaire aux termes de laquelle les tarifs de prestations ne peuvent être modifiés à la baisse pendant toute la durée du contrat. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, sont les vecteurs privilégiés de la mise en œuvre du projet régional de santé par les établissements de santé et autres titulaires de l’autorisation d’activités de soins ou d’équipements en matériels lourds.

Dans son article 3, le présent projet de loi en actualise les dispositions compte tenu du remplacement des ARH par les ARS, et les définit comme l’instrument juridique qui précise les missions et les engagements des établissements de santé, ainsi que les contreparties.

Les CPOM seront donc amenés à être le vecteur d’attribution des missions de service public aux établissements de santé et constitueront, pour les agences régionales de santé, un outil de définition et de suivi des engagements des établissements de santé en matière de qualité et de sécurité des soins.

Comme vous le savez, mes chers collègues, l’État fixe chaque année les tarifs nationaux des prestations.

Il s’agit simplement d’un amendement de bon sens : il prévoit d’introduire dans les CPOM, qui sont conclus, rappelons-le, pour cinq ans, une clause de stabilité tarifaire dans le code de la sécurité sociale, aux termes de laquelle les tarifs de prestations ne peuvent être modifiés à la baisse pendant toute la durée du contrat.

Nous voulons ainsi favoriser la transparence du financement, tout en permettant la définition d’une stratégie pertinente pendant la durée des engagements contractuels avec l’agence régionale de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Comment inscrire dans le code de la sécurité sociale que les CPOM incluent un plan quinquennal de stabilité pour chaque établissement de santé, alors même qu’ils ne sont pas conclus en même temps ?

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis surprise que cet amendement n’ait pas été déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution. J’apporterai toutefois une réponse sur le fond.

L’adoption de cet amendement conduirait à créer une inégalité eu égard à la date d’échéance du contrat, contrevenant ainsi au principe d’égalité.

Cette double raison amène le Gouvernement à émettre un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 287 rectifié.

L'amendement n° 288, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après agrément par la Haute autorité de santé de leurs modalités d'organisation, des tarifs spécifiques seront fixés par l'autorité administrative pour certains publics et certaines formes de consultations ambulatoires ou d'hospitalisation.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Comme vous le savez, madame la ministre, car nous en avons parlé à plusieurs reprises, nous nous attachons à limiter les impacts négatifs de la T2A non seulement sur les usagers du système de santé, mais également sur les établissements publics.

Par ailleurs, nous critiquons la convergence tarifaire public-privé, et il semble que nous ayons été entendus, puisque vous avez annoncé au président de la Fédération hospitalière de France que vous acceptiez de la reporter de 2012 à 2018. Nous ne doutons donc pas que vous tiendrez également compte de nos arguments.

On le sait, l’adoption d’une tarification à l’activité des établissements de santé pour une activité de médecine, chirurgie, obstétrique a un impact non négligeable sur l’offre de soins. De fait, la répartition des ressources au sein des établissements est désormais principalement régie par les recettes constatées et attendues de l’activité.

Malheureusement, ce principe entre trop fréquemment en contradiction avec les pratiques médicales, les prises en charge pluridisciplinaires et les objectifs de santé publique.

La pensée médicale se retrouve bridée au profit d’une logique purement comptable, ce qui n’est évidemment pas acceptable.

Par cet amendement, nous vous proposons, mes chers collègues, de valoriser les principes d’une « médecine lente » dans notre système de tarification, laquelle nécessite un travail pluridisciplinaire associant médecins et personnels paramédicaux, dont je n’énumérerai pas la liste. Les actes de ces derniers ne sont parfois ni tarifés ni pris en compte dans le calcul des coûts fondant les tarifs.

Le temps de consultation et de prise en charge ambulatoire s’en trouve sensiblement allongé et sans commune mesure avec certains actes, prises en charge et séjours plus standardisés.

La prise en charge ambulatoire de certaines pathologies ne peut s’inscrire sans dommage dans la logique de la T2A. De plus, l’absence de reconnaissance de cette « médecine lente » menacerait des pans entiers d’activité hospitalière et fragiliserait l’accès aux soins de nombreux usagers de notre système de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons tous le souci que la T2A tienne compte des spécificités du secteur public, un souci d’ailleurs partagé par Mme la ministre, qui a pris, voilà quelques jours, la décision de reporter la convergence intersectorielle. Mais l’adoption de cet amendement ne résoudrait pas le problème. De plus, son rapport avec les questions abordées dans ce projet de loi n’est pas évident.

En conséquence, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Le Menn, j’ai déjà pris un certain nombre de dispositions visant à faire évoluer les tarifications en fonction des besoins des patients.

C’est ainsi que, dans la version 11 de la classification commune des actes médicaux, j’ai introduit deux modulations importantes, dont j’ai déjà eu l’occasion de vous parler.

Les tarifs affectés aux séjours de médecine justifiant d’un niveau de sévérité élevé – 3 ou 4 – ont progressé en 2009 aussi bien pour les établissements publics que pour ceux du secteur privé. Par ailleurs, j’ai également décidé d’identifier, dans la tarification, les financements des surcoûts engendrés par l’accueil des populations précaires, qui demandent précisément une prise en charge plus longue et un accompagnement plus important.

Véritablement, ces dispositions sont particulièrement profitables à l’hôpital public.

Les consultations dites longues sont financées dans le cadre des missions d’intérêt général ; des travaux sont actuellement en cours et pourraient trouver une réponse soit dans le cadre strict de la tarification à l’activité, soit dans le cadre du chantier qui concerne la classification commune des actes médico-cliniques.

Ces mesures relèvent du champ réglementaire et non du champ législatif. Sachez toutefois que la question de la modulation pour prendre en compte ces spécificités est vraiment très importante à mes yeux. Je ne remets pas ce chantier aux calendes grecques ; j’ai déjà commencé à agir et nombre de dispositions pratiques ont été prises.

Je mets aux voix l'amendement n° 288.

L'amendement n° 370 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Avant l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les établissements de santé mentionnés à l'article L. 3222-1 du code de la santé publique ne peuvent se voir appliquer les dispositions prévues au présent projet de loi.

La parole est à Mme Annie David.

Avec cet amendement, notre objectif est de garantir que les dispositions de ce projet de loi ne s’appliqueront pas aux établissements psychiatriques. En effet, de notre point de vue, toute réforme de la psychiatrie nécessite un large débat préalable avec l’ensemble des acteurs concernés.

À la suite du meurtre dramatique d’un étudiant par un malade mental à Grenoble, le Président de la République a annoncé, le 2 décembre 2008, une nouvelle réforme de l’hospitalisation psychiatrique concernant, notamment, l’internement d’office et l’instauration d’une obligation de soins.

Cette réponse se plaçait sur le seul registre sécuritaire, celui de la criminalisation de la maladie mentale, loin de l’objectif d’apaiser une souffrance, de ne pas stigmatiser ceux qui souffrent, loin aussi de la nécessité de s’attaquer à la situation catastrophique de la psychiatrie publique.

Ce drame et les annonces qui ont suivi ont suscité un grand émoi parmi les professionnels de la psychiatrie, qui ne se reconnaissent pas non plus dans les propositions du rapport d’Édouard Couty Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie en santé mentale.

Rendu public le 29 janvier 2009, ce rapport était supposé préfigurer une réforme sur les hospitalisations d’office et une réorganisation territoriale de l’offre de soins en santé mentale, réforme destinée à adapter l’organisation de la psychiatrie au projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dit HPST.

En juin 2003, des états généraux de la psychiatrie avaient pourtant permis d’élaborer vingt-deux propositions sur l’organisation des soins en psychiatrie et en santé mentale, propositions qui ne sont absolument pas prises en compte dans le rapport Couty.

Les psychiatres réunis autour du Manifeste pour la création d’un mouvement pour la psychiatrie voient dans ce rapport l’annonce du démantèlement de la politique de secteur dans sa double dimension de proximité et de continuité des soins, pivots de la psychiatrie de secteur. Ils considèrent que les propositions du rapport Couty laissent les soignants « dans la position d’instruments d’un triple forfait [...] : évaluer, expertiser et enfermer. ».

Le 7 février, ils étaient deux mille, réunis pour dire non à une instrumentalisation de leur profession, pour rejeter l’amalgame entre folie et dangerosité, et la logique sécuritaire. Ils refusent une politique faisant de la psychiatrie une gardienne de l’ordre social, en contradiction avec les finalités du soin.

Ils demandent, avant toute mesure législative ou réglementaire, un moratoire donnant le temps d’engager un débat sérieux avec l’ensemble de la profession, seul moyen de garantir une réponse sanitaire de haut niveau aux besoins des usagers de la psychiatrie.

Monsieur le rapporteur, dans votre rapport sur la prise en charge psychiatrique en France, vous avez souligné que, compte tenu de la prévalence des troubles psychiatriques, la « santé mentale devrait être une priorité de la santé publique ».

Vous avez, entre autres difficultés, pointé « l’insuffisance des moyens hospitaliers » et le problème soulevé par la suppression « en France, entre 1985 et 2005, de près de trente mille lits et places en psychiatrie ».

Vous avez encore indiqué que les recommandations du rapport Couty ne pouvaient être imposées à la profession et vous avez proposé « l’organisation d’états généraux de la santé mentale », réunissant l’ensemble des professionnels concernés, « devant servir de base au dépôt d’un projet de loi » d’organisation territoriale.

Cela rejoint les préoccupations qui fondent notre amendement, lequel trouvera, j’en suis certaine, un écho favorable.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet article additionnel avant l’article 1er présente beaucoup d’intérêt, madame la sénatrice.

Vous demandez que l’État réfléchisse avec le Parlement à un texte législatif sur les maladies psychiatriques et les questions de santé mentale. Vous avez donc lu le rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé, l’OPEPS, sur l’état de la psychiatrie en France.

Le rapport Couty est extrêmement important et intéressant à étudier, même s’il nécessite sans doute quelques aménagements. Lors du petit tour de France que j’ai fait à l’occasion du projet de loi dit HPST, j’ai rencontré de nombreux psychiatres : tous ne sont pas défavorables aux conclusions de ce rapport, bien au contraire !

Toutefois, légiférer sur la psychiatrie ou sur la santé mentale, ce n’est pas légiférer sur l’hôpital psychiatrique ! Celui-ci reste un établissement public de santé et, en tant que tel, il sera soumis aux dispositions de la future loi HPST.

Par conséquent, la commission est défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je voudrais rappeler aux auteurs de l’amendement, particulièrement à Mme David qui l’a défendu, que la notion de centre hospitalier spécialisé a disparu depuis 1991 ; cela fait presque vingt ans ! Maintenant, le cadre juridique qui s’impose aux établissements psychiatriques est le même que pour tous les établissements publics de santé. Il n’y a donc pas lieu de créer un cadre juridique dérogatoire pour les hôpitaux psychiatriques.

Quant aux garanties accordées aux patients hospitalisés sous contrainte, elles sont évidemment indispensables au regard des principes relatifs aux libertés individuelles. Ce qui est prévu dans le projet de loi ne les modifie ni de près ni de loin, et n’est nullement contradictoire avec le projet de réforme sur l’hospitalisation sous contrainte.

Si des dispositions législatives sont sans doute nécessaires sur la psychiatrie, ses spécificités, et sur l’hospitalisation sous contrainte, le rapport que j’ai demandé à M. Édouard Couty ne vaut pas feuille de route : c’est une base de réflexion ! Ce rapport a d’ailleurs suscité un large débat parmi les professionnels, les médecins psychiatres, bien sûr, et les organisations syndicales représentatives.

J’ai d’ores et déjà participé à plusieurs réunions de travail, dont l’une a eu lieu à l’Élysée, sous la présidence du Président de la République ; de nombreux psychiatres de toutes tendances – et elles sont nombreuses en psychiatrie ! – ont été reçus.

La discussion reste ouverte. Le projet de réforme, encore en discussion, n’est pas finalisé et fait l’objet de nombreuses concertations. Tout le monde sera entendu.

Madame la sénatrice, le point cardinal est pour moi la sectorisation. Je l’ai dit lors de la réunion de travail avec le Président de la République, nous ne reviendrons pas sur la sectorisation, qui est le fondement de la psychiatrie française et le restera.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Mme la ministre n’entend pas remettre en cause la sectorisation ; nous en prenons acte. C’était l’une des craintes que nous avions émises.

Les hôpitaux qui soignent les personnes atteintes de troubles mentaux devraient, selon nous, être préservés de l’application de ce projet de loi. En effet, ces établissements spécialisés en santé mentale sont, par nature, différents des établissements de santé « généralistes », dans la mesure où les patients qui y sont accueillis peuvent en sortir apaisés, mais rarement guéris.

Cela n’a rien à voir avec la gouvernance !

Les différences sont telles que, jusqu’à présent, madame la ministre, les établissements psychiatriques échappaient à la tarification à l’activité, une distinction qui risque de disparaître prochainement si le Gouvernement suivait les conclusions du rapport Couty, lequel n’est rien d’autre qu’un appendice à ce projet de loi ; vous l’avez dit vous-même.

C’est toujours la même logique comptable qui sous-tend aussi bien ce rapport que votre projet de loi. La refonte de la psychiatrie, qui figure parmi les recommandations du rapport, fait exploser l’organisation spécifique de la psychiatrie publique. Si notre amendement n’était pas adopté, le projet de loi s’appliquerait également à la psychiatrie et renforcerait encore la prédominance de l’économie sur la satisfaction des besoins.

Ce rapport préconise l’application, d’ici à 2010, de la T2A au secteur psychiatrique, au moment même où celle-ci est contestée pour les activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique. Ce couplage avec le projet de loi nous laisse très dubitatifs.

Nous sommes en désaccord total avec la conception sécuritaire de la psychiatrie que tente d’imposer le Président de la République, car elle est en contradiction avec les besoins de la société et des patients accueillis. En revanche, elle est parfaitement compatible avec une logique de diminution des dépenses passant, notamment, par une réduction des soins.

Le Président de la République a annoncé une réforme sur l’hospitalisation sous contrainte d’ici à juin 2009. Il nous paraît indispensable que celle-ci traite à la fois de la nature des soins dispensés et – on en vient à notre amendement – de l’organisation hospitalière permettant la réalisation de ces soins.

Il convenait de le préciser après les déclarations du Président de la République. Ce dernier, en effet, entend légiférer après chaque fait divers et répond de cette manière aux problèmes de société qui se posent et qui, en particulier pour les établissements psychiatriques, ne trouvent pas de solution dans la législation proposée.

Je mets aux voix l'amendement n° 370 rectifié.

Nous en revenons à l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 1er, qui a été précédemment réservé.

L'amendement n° 137, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :

Après l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux. »

La parole est à M. Jean Desessard.

Monsieur le président, après l’averse d’amendements du Gouvernement qui, cet après-midi, a été à l’origine d’une suspension d’une heure trente de nos travaux, je pensais que la pluie cesserait. Eh bien ! non, il en tombe toujours, puisque l’on vient de nous distribuer l’amendement n° 1330 ! J’ignore comment nous allons pouvoir examiner tous ces nouveaux amendements...

J’en viens à l’amendement que j’ai déposé à temps pour permettre à tous mes collègues, à la commission et au Gouvernement de l’examiner.

L’un des arguments le plus souvent avancés en faveur de la convergence tarifaire entre les hôpitaux et les cliniques privées, via le passage à 100% de tarification à l’activité, la T2A, repose sur une comparaison des coûts de prise en charge des patients. Mais cet argument est biaisé.

D’abord, les types de pathologies prises en charge par les hôpitaux publics et la diversité des catégories de patients accueillis, du point de vue tant de la lourdeur de leur pathologie que de leurs difficultés sociales, donnent à l’hôpital un rôle beaucoup plus large que celui qui consiste à être un simple lieu de délivrance de soins.

De plus, les honoraires des médecins sont inclus dans la tarification des actes hospitaliers, mais ne le sont pas dans les prix des cliniques privées.

Aussi, si l’on doit rapprocher le mode de fonctionnement des hôpitaux publics de celui des établissements privés à but lucratif, cette convergence doit également pouvoir s’effectuer dans l’autre sens, en imposant aux cliniques privées d’inclure dans leur tarification les coûts des honoraires des médecins libéraux qui y exercent.

C’est ce que nous vous proposons avec cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Toutes les études sur la convergence intégrant évidemment cette particularité, la commission est défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Comment les études peuvent-elles comparer le prix de l’acte dans les cliniques privées et celui des actes des médecins libéraux ?

J’ai déjà répondu à cela !

Les études sont-elles sérieuses ? Comment sont-elles réalisées ? À la louche ? Est-ce que l’on fait des estimations, des moyennes ? Une consolidation du coût des actes et de l’ensemble des services assurés par les médecins libéraux et tarifés a-t-elle été réalisée ?

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Desessard, l’ATIH, l’Agence technique pour l’information hospitalière, établit un rapport régulier sur la T2A J’ai remis ce rapport à ceux de vos collègues de l’Assemblée nationale qui m’en avaient fait la demande lors du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale et je vous le donnerai bien entendu sans aucune difficulté. Vous pourrez ainsi constater les écarts qui existent entre les établissements publics et privés, et qui sont très largement en faveur de l’hôpital public, ce qui est bien normal.

Alors, pourquoi ne pas le mettre dans la loi ?

Je mets aux voix l'amendement n° 137.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 215, présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6152-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6152-7 ainsi rédigé :

« Art. L. 6152 -7. - Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers à titre permanent d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires.

« Les modalités d'application de cet article sont fixées par voie réglementaire. »

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe.

L'objet de cet amendement est simple : il vise à créer une clause de non-concurrence temporaire à l’égard des médecins au profit du service public hospitalier.

Une telle clause existe dans beaucoup d’autres professions, et je m’étonne de ne pas la voir appliquée aux médecins hospitaliers démissionnaires pendant un délai d’au moins deux ans.

L'amendement n° 318, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de 2 ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers à titre permanent d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires. Les modalités d'application de cet article sont fixées par voie réglementaire.

La parole est à M. Jean-Jacques Mirassou.

Cet amendement est de la même inspiration que le précédent. Il a lui aussi pour objet de permettre l’introduction d’une disposition visant à protéger le service public hospitalier en cas de démission de praticiens hospitaliers contre une concurrence « déloyale » de ces derniers, qui seraient tentés d’ouvrir un cabinet libéral ou d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé de biologie médicale ou une officine de pharmacie.

Il convient de noter que le code de déontologie médicale admet une restriction au principe de liberté d’installation des médecins afin de les protéger de la concurrence déloyale que pourrait leur faire un autre confrère. Or, en l’état, le service public hospitalier ne bénéficie d’aucune protection de cette nature, alors que le risque évoqué est tout à fait évident.

J’ajoute que les situations de démission de praticiens hospitaliers au profit de structures concurrentes sont d’autant plus problématiques que les établissements privés qui les recrutent sont, eux, protégés par des clauses de non-concurrence.

L'amendement n° 401, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6152-6 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers titulaires d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyse de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent entrer en concurrence directe avec l'établissement public de santé dont ils sont démissionnaires.

Un décret en Conseil d'État détermine les conditions d'application de cet article. »

La parole est à Mme Mireille Schurch.

Les cliniques privées sont aujourd’hui plus que tentées de débaucher des médecins hospitaliers, notamment lorsqu’ils ont des spécialités chirurgicales, en faisant de l’argument financier le principal moteur de ce débauchage.

Or nous connaissons un déficit de médecins hospitaliers en raison du numerus clausus ou encore du nombre important de départs à la retraite. C’est d’ailleurs en partie pour cette raison que les hôpitaux recrutent des médecins étrangers, auxquels, de surcroît, ils versent des salaires moins élevés qu’aux médecins français.

Aujourd’hui, les CHU forment des internes et des chefs de clinique et cette formation est reconnue par tous comme étant de qualité.

Les cliniques privées ne s’y trompent pas : elles n’hésitent pas à approcher ces praticiens hospitaliers en leur faisant miroiter des salaires attractifs et des dépassements d’honoraires très rentables. C’est une véritable saignée de l’hôpital public qui est ainsi organisée.

Si rien n’est fait, c’est la garantie d’une mort programmée de l’hôpital public, car il est sous-financé, les salaires n’y sont pas suffisamment élevés et les conditions de travail y sont dégradées.

Afin de prévenir une pénurie de praticiens hospitaliers dans nos hôpitaux publics, il convient de les protéger de toute concurrence déloyale avec les cliniques privées.

Le principe d’une protection contre toute concurrence déloyale constitue déjà une dérogation au principe de libre installation des médecins.

Les établissements de santé privés sont, eux aussi, protégés par des clauses de non-concurrence. De manière générale, ces clauses de non-concurrence existent dans les entreprises, mais je n’ai pas l’impression, madame la ministre, que vous les considériez comme « se heurtant aux principes généraux de la liberté d’entreprendre et de la liberté du travail ».

Lorsqu’il est question du secteur privé, les clauses de non-concurrence destinées à lutter contre toute concurrence déloyale ne semblent guère vous gêner. En revanche, elles semblent impossibles à mettre en œuvre quand il s’agit de protéger l’hôpital public.

Ce n’est pas une entreprise !

Nous demandons donc, par cet amendement, que si un praticien hospitalier démissionne, il ne puisse pas, pendant deux ans, ouvrir un cabinet privé ou exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d’analyse de biologie médicale ou une officine de pharmacie.

L'amendement n° 598 rectifié ter, présenté par MM. Chevènement, Marsin, Mézard, Milhau, Vall et Charasse, est ainsi libellé :

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6152-5 du code la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les praticiens mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 qui démissionnent de leurs fonctions ne peuvent, durant une période de deux ans suivant leur démission, ouvrir un cabinet privé ou exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie situés dans le même territoire de santé, au sens de l'article L. 1434-14, ou dans le même secteur que l'établissement public de santé où ils étaient affectés. Les modalités d'application de cet article sont fixées par voie réglementaire. »

La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement.

Cet amendement a un objet similaire à celui des amendements précédents, à commencer par celui de M. Jean-Marie Vanlerenberghe : il vise à établir une clause de non-concurrence pour les praticiens démissionnant d'un établissement public, comme il en existe déjà pour les médecins exerçant en libéral ou les praticiens du secteur privé. C’est là une mesure de bon sens.

En réalité, tous ces amendements n’en forment qu’un seul. Je retire donc mon amendement, monsieur le président, au profit de celui de M. Vanlerenberghe.

L’amendement n° 598 rectifié ter est retiré.

Quel est l’avis de la commission ?

Je tiens tout d’abord à vous rappeler, mes chers collègues, que j’avais présenté, en tant que rapporteur, le même amendement. Je considérais, en effet, qu’il pouvait s’avérer utile d’instaurer une clause de non-concurrence à l’égard des praticiens hospitaliers.

Mais les explications, très claires, de Mme la ministre m’avaient convaincu : instaurer une clause de non-concurrence de deux ans pour les praticiens hospitaliers – il est question des seuls praticiens hospitaliers, en aucun cas des internes et des chefs de clinique, qui, eux, pourront toujours exercer dans l’établissement de leur choix – dissuaderait les chefs de clinique et les internes de devenir praticiens hospitaliers et les inciterait à partir directement dans le privé.

J’avais donc retiré mon amendement. Comme il a été repris, je n’ose pas demander aux auteurs de ces quatre amendements de les retirer, mais je donne un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Plusieurs arguments militent contre ces amendements. Certains sont de nature juridique.

Tout d’abord, une telle disposition porte atteinte aux principes constitutionnels que sont la liberté d’entreprendre et la liberté du travail.

De plus, ces clauses doivent être assorties de contreparties financières. Ces quatre amendements pourraient donc tomber sous le coup de l’article 40 de la Constitution, puisqu’ils devraient prévoir une contrepartie financière : telle est la jurisprudence constante, qui a été rappelée par le Conseil d’État.

En outre, il est difficile, voire impossible, d’invoquer la protection des intérêts légitimes d’un établissement public de santé, car il ne possède pas de clientèle. Il est assez curieux de voir invoquer sur ces travées une clause qui relève du droit privé et du droit commercial, alors que – et à juste titre – nous n’avons eu de cesse de répéter qu’un hôpital n’est pas une entreprise.

C’est vrai !

Les règles de l’entreprise ne peuvent donc pas lui être appliquées. Chacun, ici, en sera d’accord.

M. le rapporteur a également employé des arguments de fond : instaurer des restrictions de ce type dissuaderait davantage encore – ce qui irait à l’encontre de l’objectif poursuivi – les jeunes praticiens de se porter candidats à des postes au sein de l’hôpital public.

Les jeunes praticiens qui s’installent ou exercent dans un centre hospitalier universitaire à rayonnement régional se verront, s’ils décident de quitter l’hôpital public, empêchés d’exercer dans des secteurs extrêmement importants, étant donné le rayonnement régional, voire, parfois, interrégional des centres hospitaliers universitaires, sans parler du rayonnement de la structure hospitalière Assistance publique-Hôpitaux de Paris, qui est encore beaucoup plus grand.

Je veux ajouter un point important, de nature à rassurer nombre d’entre vous, mesdames, messieurs les sénateurs, notamment les auteurs de ces amendements : le projet de loi vise à étendre la compétence de la commission de déontologie des fonctionnaires aux praticiens hospitaliers quittant le service public hospitalier.

Par conséquent, pour des raisons juridiques, pour des raisons pratiques – assurer l’attractivité de l’hôpital public – et parce que la commission de déontologie étendra sa compétence aux praticiens hospitaliers quittant le service public hospitalier, le Gouvernement est défavorable à ces quatre amendements.

Mes chers collègues, pour la clarté du débat, je propose que les explications de vote portent sur les trois amendements restant en discussion, car ils ont une finalité commune.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Mme la ministre vient d’exposer un certain nombre d’arguments, mais il faut raison garder : les chirurgiens – ce sont essentiellement eux qui sont visés, me semble-t-il – sont formés dans les CHU ; ils sont internes, chefs de cliniques, et peuvent quelquefois, pour perfectionner leur formation, occuper des postes de praticiens hospitaliers.

Si une telle clause de concurrence était instaurée, les médecins, notamment les chirurgiens, ne pourraient pas s’installer dans la ville où ils ont fait leurs études et où ils ont déjà exercé pendant de nombreuses années

Absolument !

Les médecins intégrant l'hôpital général après leur clinicat seraient-ils donc condamnés à y rester jusqu’à la fin de leur carrière ?

Mais non ! Seulement pendant deux ans !

Mme la ministre l’a dit, ils risquent donc, avant même de choisir la carrière hospitalière, d’opter immédiatement pour le privé. Les médecins, notamment les chirurgiens, qui, formés dans notre pays, choisiront l'hôpital public se feront donc encore plus rares.

C’est sûr !

Personnellement, je n’ai aucun problème pour parler de la clause de non-concurrence. Je suis praticien hospitalier, je l’ai été pendant toute ma carrière et je n’ai jamais eu de clientèle privée à l'hôpital. C’est un choix que j’ai fait, et que d’autres chirurgiens font.

Toutefois, à un moment donné, les médecins hospitaliers peuvent souhaiter, pas forcément pour des raisons pécuniaires, d’ailleurs, aller travailler dans le privé, notamment parce qu’ils sont amenés à assumer dans les hôpitaux des gardes répétitives qui s’ajoutent à des conditions de travail très difficiles. À mon avis, une telle mesure ne fera qu’accroître la désaffection des spécialistes d'ores et déjà constatée dans nos hôpitaux régionaux.

La parole est à M. Jean-Jacques Mirassou, pour explication de vote.

L’avis émis par Mme la ministre sur ces amendements et les remarques que vient de formuler notre collègue ne nous convainquent pas du tout.

Eh oui !

Leurs arguments sont du reste faciles à écarter.

On évoque ainsi le risque pesant sur la démographie médicale. Mais personne ne nous fera croire aujourd'hui que les CHU sont implantés dans des déserts démographiques ! Les médecins qui auront démissionné ne rencontreront donc assurément aucune difficulté pour s’installer dans des zones plus attractives.

Par ailleurs, pour en revenir au concept de « l'hôpital entreprise », rappelons-nous que la formation d’un interne ou d’un chef de clinique coûte très cher à la communauté hospitalière. Si celui-ci quitte l'hôpital à la première occasion, il n’y a aucun « retour sur investissement ».

De tels propos sont scandaleux !

Force est de constater que les arguments qui ont été avancés ne tiennent pas.

La quasi-totalité des praticiens amenés à exercer à titre libéral prennent le soin de préciser sur leurs plaques professionnelles qu’ils ont été soit internes, soit chefs de clinique, soit chefs de service. Autrement dit, le fait d’avoir passé un moment suffisamment long à l'hôpital permet de valoriser ses compétences et, au passage, d’enrichir sa carte de visite.

Pour toutes ces raisons, nous voterons l’amendement n° 215, sur lequel nous demandons un scrutin public.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Madame la ministre, vos explications longues et alambiquées, loin de me convaincre, m’ont, au contraire, confirmé que tout est fait aujourd'hui pour vider l'hôpital de ses forces vives.

Les internes et les chefs de clinique qui se seront formés à l'hôpital public pourront terminer leurs carrières dans le secteur privé, dont ils apprécieront l'intérêt financier. Quant aux praticiens hospitaliers qui ne souhaitent pas rester dans le secteur public, ils commenceront par se constituer leur clientèle, au détriment de celui-ci, avant d’aller exercer à quelques encablures de là.

Ce problème s’inscrit parfaitement dans le débat que nous évoquions lors de la discussion générale.

Exactement !

On est en train de procéder à un transfert du public vers le privé : à terme, irrémédiablement, le transfert des forces vives et expérimentées s’opérera vers le secteur privé, plus lucratif.

La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement, pour explication de vote.

Madame la ministre, ne tournons pas autour du pot : c’est une question non pas de libéralisme, mais de déontologie. Quand un policier quitte la police nationale, il n’a pas le droit de créer une société de sécurité pendant cinq ans !

À cet égard, le délai de deux ans que nous proposons pour les praticiens hospitaliers me semble raisonnable : c’est loin d’être une interdiction à perpétuité !

Absolument !

Tout le monde comprend qu’il s’agit de préserver l’autorité de l'hôpital public face à ce qui pourrait s’apparenter à un dévoiement.

C'est la raison pour laquelle nous soutenons les amendements n° 215, 318 et 401.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Madame la ministre, j’avoue ne pas très bien comprendre votre raisonnement. Quand nous vous proposons des mesures de nature à revaloriser les conditions de travail et de rémunération des médecins travaillant à l'hôpital, dans le but, précisément, de les retenir dans le secteur public pour éviter qu’ils ne le quittent et aillent travailler dans le privé, vous nous opposez une fin de non-recevoir au motif que de telles mesures seraient contreproductives.

Lorsque nous vous soumettons ensuite des dispositions protectrices destinées à empêcher un médecin qui part exercer dans un établissement privé d’entrer en concurrence avec l'hôpital dont il est démissionnaire, vous invoquez le statut de l'hôpital, en faisant valoir que celui-ci n’est pas une entreprise. Quel paradoxe, madame la ministre, car c’est, me semble-t-il, à cette seule occasion que vous vous rappelez que l'hôpital n’est pas une entreprise !

Notre argumentation a donc finalement porté. Mais, aujourd'hui, vous retenez cet argument pour justifier votre refus de contraindre les praticiens hospitaliers à s’engager de ne pas quitter l'établissement public pour une clinique privée, afin de ne pas rentrer en concurrence avec celui-ci.

Je trouve vos arguments irrecevables. C'est la raison pour laquelle nous devons soutenir et voter l’amendement n° 215 !

La parole est à M. Michel Charasse, pour explication de vote.

Je comprends et, même, je partage l’intention des auteurs des amendements n° 215, 318 et 401. Pourtant, je souhaiterais appeler leur attention, et celle de tous nos collègues, sur les difficultés que pourrait soulever le texte qu’ils visent à insérer, s’il est adopté, auprès du Conseil constitutionnel, s’il est saisi, et ce compte tenu de la rédaction commune des trois amendements.

Nous sommes dans un État de droit, fondé sur de grands principes, dont celui de la liberté du travail. Les interdictions d’exercer une profession sont rares – M. Chevènement a rappelé un cas tout à l’heure –, et, étant des exceptions, justement, à la liberté du travail, elles sont évidemment de « droit étroit ».

Elles doivent donc avoir une portée limitée et surtout pas générale ; elles doivent aussi être motivées par d’impérieuses nécessités d’ordre public ou, par exemple, le souci d’éviter le mélange des genres comme dans les cas qui relèvent de la Commission de déontologie de la fonction publique, dont on parle beaucoup ces jours-ci. Cette dernière examine, vous le savez, la situation de certains hauts fonctionnaires au regard des règles de déontologie qui s’imposent pour préserver l'intérêt public en cas de passage du public au privé ; c’est le cas de M. Pérol ou du futur président de France Télécom.

Mes chers collègues, à mon sens, ces amendements devraient être rédigés différemment, surtout parce qu’il est écrit dans leurs textes : « {…] où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires. » Si un tel article est inséré dans le projet en discussion, le praticien hospitalier qui voudra partir dans un autre établissement et qui n’entrera pas en concurrence directe avec celui dont il est démissionnaire aura quand même l’interdiction de travailler. Cela donnera lieu à des contentieux et pourra être interprété par le Conseil constitutionnel comme constituant une interprétation de portée générale, qui ne visera pourtant que quelques cas particuliers.

Si j’étais arrivé un peu plus tôt – mais l’avion a eu du retard, je le regrette ! –, j’aurais proposé un sous-amendement pour remplacer les termes « il est interdit » par les mots « il peut être interdit », dans la mesure où, je le répète, les auteurs des trois amendements renvoient, dans la suite de la phrase, à l’hypothèse « où ils puissent rentrer en concurrence directe ».

Autrement dit, si le praticien hospitalier souhaite travailler dans un établissement où il rentre en concurrence directe avec son établissement d’origine, on lui interdit de travailler pendant deux ans. Mais, si tel n’est pas le cas, il n'y a aucune raison, sauf à vouloir supprimer une liberté, de lui interdire de travailler.

Mes chers collègues, je souhaiterais donc que vous acceptiez de modifier les amendements n° 215, 318 et 401, en remplaçant « il est interdit » par « il peut être interdit », puisque l’expression « où ils puissent rentrer en concurrence directe », que vous employez dans vos amendements, revient à dire qu’il n'y a pas de raison d’interdire de travailler à un médecin hospitalier qui n’entre pas en concurrence avec son ancien établissement.

Car si l’article devait être inséré en l’état, le Conseil constitutionnel pourrait trouver que, sur ce point, il n’est pas conforme à la Constitution. En revanche, si vous acceptez ma proposition, il n’y a plus de problème en ce qui concerne ma position au moment du vote. Mais si la rédaction actuelle perdure, je considère que c’est une mesure vexatoire et générale, inconstitutionnelle et liberticide, puisqu’elle s’applique même dans les cas où le départ du médecin ne pose aucun problème particulier de concurrence déloyale.

Ce n’est pas ce qui est demandé !

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe, pour explication de vote.

J’ai parfaitement compris les explications de M. Charasse, et je ne vois d’ailleurs pas d’inconvénient à rectifier mon amendement dans le sens qu’il a suggéré.

L’objectif n’est pas d’interdire à tout jamais à un médecin hospitalier de pouvoir franchir le Rubicon et d’aller travailler dans le privé. Je partage la position de Mme la ministre : la liberté de circulation est un principe que nous devons respecter.

Néanmoins, si nous tenons à conserver un service public hospitalier, il convient d’être exigeants et de prévoir un certain nombre de clauses protectrices, lesquelles existent dans toutes les professions. M. Chevènement a cité tout à l’heure le domaine de la sécurité, mais il y aurait bien d’autres exemples. Certes, dans certains secteurs, les clauses de déontologie ne sont pas appliquées, mais c’est une autre histoire…

En l’espèce, nous nous devons de veiller au respect de la déontologie à l'hôpital, tant les fonctions qui y sont exercées sont exigeantes sur le plan humain.

Monsieur le président, suivant les remarques de M. Charasse et soucieux de nous prévenir contre tout risque d’inconstitutionnalité, j’accepte de rectifier l’amendement n° 215, en remplaçant les mots « il est interdit » par « il peut être interdit ».

Mais qui sera chargé de juger ?

Je suis donc saisi d’un amendement n° 215 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, et ainsi libellé :

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6152-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6152-7 ainsi rédigé :

« Art. L. 6152 -7. - Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il peut être interdit aux praticiens hospitaliers à titre permanent d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires.

« Les modalités d'application de cet article sont fixées par voie réglementaire. »

La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

Je trouve tout de même un peu curieux que l’on se mette aujourd’hui à vouloir protéger le service public hospitalier avec une interdiction d’installation, se limitant certes à deux ans suivant la démission, mais s’appliquant à des professions qui ne sont soumises, à l’origine, à aucune réglementation en la matière.

En effet, les professionnels concernés peuvent s’installer où ils le veulent. Seules les officines de pharmacie échappent à cette règle, mais il faudrait qu’un pharmacien d’hôpital ait un sacré coup de chance pour que soit mise en vente une pharmacie se trouvant juste à côté de l’hôpital dans lequel il exerce. C’est pratiquement impossible !

S’agissant des autres professions, rien n’interdit à un médecin, un dentiste ou un laboratoire d’analyses médicales de choisir un lieu d’installation le faisant rentrer en concurrence directe…

Mais si ! La déontologie l’interdit !

Quelle déontologie ? Ce ne sont que des mots ! La loi ne pose aucune interdiction !

Dès lors, je ne vois pas comment on pourrait instaurer une interdiction d’installation du seul fait de rentrer en concurrence directe. Que recouvrent ces termes et où s’arrête cette « concurrence directe » ? Il est des situations bien connues et je suppose, monsieur Cazeau, que vous en avez fait l’expérience. Certains de vos clients habitaient sans doute à 25, 30, voire 40 kilomètres de votre cabinet et cette distance ne les empêchait pas de venir vous consulter, car ils vous reconnaissaient comme un praticien de grande qualité, ce dont je ne doute absolument pas.

Donc, comment définir la concurrence directe ? C’est impossible ! Dès lors, il est totalement anormal d’imposer une clause de non-concurrence, même limitée à deux ans.

Par ailleurs, d’autres l’ont dit avant moi, ce serait le meilleur moyen pour réduire à néant les installations de médecins ou d’autres professions médicales dans certaines zones.

Il n’y en a déjà plus !

Il y en a encore ! Du reste, nous en avons fait la démonstration dans le département de l’Allier. J’ai soumis au conseil général des propositions, qui ont d’ailleurs été votées par Mme Schurch, et le dispositif instauré a porté ses fruits.

En revanche, chers collègues, vous pouvez être sûrs qu’aucun d’entre eux ne viendrait s’installer dans des lieux où serait mise en place une telle clause. Certains souhaitent prendre cette responsabilité. Réfléchissez aux conséquences d’une telle décision : chacun d’entre nous, un jour ou l’autre, sur son territoire, sera concerné ! Il faut absolument éviter cette clause de non-concurrence !

La parole est à M. Michel Mercier, pour explication de vote.

Je comprends très bien l’intention des auteurs de ces amendements, qui visent à protéger l’hôpital public. Mais il faut aussi respecter la liberté de tous, y compris celle des médecins.

Ce qui m’inquiète, c’est la rédaction du dispositif proposé : « Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il peut être – ou il est – interdit aux praticiens hospitaliers à titre permanent d’ouvrir un cabinet privé […] où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l’établissement public dont ils sont démissionnaires. »

Le choix du médecin est donc simple : s’il démissionne, il doit quitter la région !

Ce sera défini par décret !

Il devra donc aller en dehors de la zone de chalandise de l’établissement, ce qui l’obligera à quitter la ville où il réside.

Je voudrais que l’on m’explique comment respecter ces deux libertés, celle de changer d’activité et celle de rester là où l’on a choisi d’habiter. Même si cette question peut paraître légère à certains d’entre nous, choisir librement son lieu de vie est une liberté publique fondamentale, à laquelle je suis très attaché. Envisager qu’une personne ne puisse plus travailler là où elle a choisi de s’installer me semble curieux.

Bien entendu, il est parfaitement possible de continuer à exercer une activité privée au sein de l’hôpital public, même si la part de l’activité privée se réduit progressivement au bénéfice de celle de l’activité publique. Cela ne pose de problème à personne !

Par ailleurs, de très nombreux patriciens exercent à temps partiel, réalisant une partie de leur activité à l’hôpital public et une autre en établissement privé. Du reste, cela permet à un nombre assez important d’établissements de pouvoir continuer à vivre.

J’ajoute que certaines des dispositions votées dans le cadre de ce projet de loi organisent le partenariat entre les établissements de santé publics et privés. Ces amendements seraient donc quelque peu en contradiction avec des mesures déjà adoptées, puisqu’ils rendraient impossible l’appartenance à la fois à l’hôpital public et à l’hôpital privé, au motif d’une concurrence automatique.

Je pense donc que cette affaire mériterait une étude plus approfondie.

Le praticien doit être démissionnaire ! Il peut exercer dans les deux types de structures !

Si je comprends bien, dès lors que l’on ne démissionne pas, le fait d’entrer en concurrence n’est pas grave…

Il me semble tout de même que certaines réalités doivent s’imposer à chacun d’entre nous. Une personne doit pouvoir choisir l’endroit où elle vit et y travailler dans des conditions acceptables pour tous. Il faut également tenir compte des possibilités de partenariat.

J’aimerais donc que M. Vanlerenberghe modifie son amendement, même si la rectification qu’il a acceptée apporte déjà une amélioration sensible. En utilisant l’expression « il peut » être interdit, on laisse au pouvoir réglementaire toute latitude pour définir les cas impliquant une interdiction, ce qui, d’ailleurs, annule pratiquement la portée de l’amendement.

Il faut le retirer !

La parole est à M. le président de la commission.

Je partage totalement les propos de M. Mercier. En particulier, s’agissant de la coopération entre les secteurs public et privé, nous avons effectivement voté, à l’article 8, des dispositions permettant à un établissement public de santé, lorsqu’il en a besoin, de faire appel au secteur privé. Les chirurgiens libéraux, les médecins, les sages-femmes, les odontologistes, etc. peuvent ainsi venir apporter leur aide. Chers collègues, pensez-vous véritablement que nous obtiendrons cette collaboration, que nous appelons de nos vœux, en faisant peser ce type de menaces sur l’ensemble des professionnels du secteur médical ?

Par conséquent, à l’instar de notre rapporteur et ayant pleinement conscience de l’enjeu, je souhaite que les auteurs de ces amendements les retirent. À défaut, certaines parties de ce projet de loi que nous avons déjà votées n’auraient plus de sens puisqu’aucune collaboration ne serait plus possible entre les secteurs public et privé.

Ce n’est pas une collaboration !

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Je reviendrai non pas sur le fond, mais sur la précision de M. Charasse. Si nous utilisons l’expression « il peut être interdit », nous risquons de rendre la loi « bavarde ».

Qui décidera de l’interdiction ? Le directeur de l’hôpital ne s’en chargera pas, arguant du fait qu’il ne peut rien faire puisque la loi ne prévoit aucune mesure. Si nous laissons la décision à autrui, nous nous serons simplement fait plaisir en inscrivant dans la loi une disposition qui ne s’appliquera pas.

Le retrait s’impose !

Il faut conserver l’amendement n° 215 rectifié, mais sans la rectification.

La parole est à M. Robert del Picchia, pour explication de vote.

Quelle autorité interdira ?

Celle qui accepte la démission !

L’hôpital !

Et qui déterminera qu’il y a concurrence directe ?

Le juge !

L’expression « peut interdire » signifie que l’interdiction peut ou non s’appliquer. La loi doit être claire !

Il serait souhaitable de retirer l’amendement.

La parole est à M. le rapporteur.

Le président Nicolas About et moi-même avons écouté avec beaucoup d’intérêt l’ensemble des interventions. Si certains propos ont été très enrichissants, d’autres, tels que ceux de M. Mirassou, ont été vexatoires pour les internes et les chefs de clinique.

Prétendre que les internes et les chefs de clinique coûtent cher est inadmissible. C’est ignorer les services que ces professionnels rendent au sein de l’hôpital et les salaires qu’ils perçoivent !

Je parlais de leur formation !

À la demande de la commission des affaires sociales, j’ai élaboré, l’année dernière, un rapport d’information sur l’avenir de la chirurgie en France. Dans le cadre de ces travaux, j’ai rencontré de nombreux internes et chefs de clinique, des jeunes d’une trentaine d’années.

En vous écoutant, monsieur Mirassou, je me remémorais en particulier un chef de clinique qui travaillait sur les greffes de foie à l’hôpital Saint-Antoine, avec le professeur Tiret. En dernière année de clinicat, il était rémunéré 1 700 euros par mois.

Bien qu’il fût contacté par de nombreuses entreprises privées, ce jeune spécialiste de la greffe du foie avait l’intention de continuer à travailler, pendant encore un à trois ans, pour l’hôpital public afin de poursuivre sa formation, obtenir le titre de praticien hospitalier et rester aux côtés de son patron. Si ce jeune homme, qui est pratiquement l’un des seuls de cet âge-là sur Paris à pratiquer des greffes de foie, sait qu’on lui interdira de quitter l’hôpital au bout de trois ans, il ira directement dans le privé.

Ainsi, mes chers collègues, en optant pour un tel dispositif, vous privez le secteur public d’hommes et de femmes de grande qualité, qui iront directement dans le secteur privé. Ne faites surtout pas cela : c’est dangereux !

La parole est à Mme la ministre.

M. le président About, M. le rapporteur, M. Mercier et d’autres encore ont développé des arguments tout à fait intéressants. Je reconnais aux auteurs des amendements le souci de préserver l’hôpital public, mais je veux revenir sur un certain nombre de points.

Dans mon intervention, j’ai indiqué que les mesures proposées étaient contraires aux décisions du Conseil constitutionnel – Michel Charasse l’a également souligné – et du Conseil d’État. Par ailleurs, je n’ai pas voulu invoquer l’article 40, mais une charge supplémentaire serait imposée aux hôpitaux publics, afin de compenser l’interdiction de s’installer.

Si j’en crois la teneur des débats, ce dispositif créerait beaucoup plus de problèmes qu’il n’en résoudrait. Comme M. del Picchia l’a très bien dit, l’utilisation des termes « il peut être interdit », au motif d’apporter une simplification, engendre une réelle difficulté : cela est interdit ou cela ne l’est pas !

C’est interdit s’il y a concurrence !

Par ailleurs, un problème d’interprétation se poserait : qu’est-ce que la concurrence ? À quel praticien hospitalier s’appliquerait-elle ?

La concurrence peut effectivement exister pour certaines catégories de praticiens hospitaliers. Mais on voit mal comment un pharmacien exerçant dans une pharmacie à usage intérieur pourrait, demain, entrer en concurrence avec l’hôpital public. Un anesthésiste réanimateur, avec tout le respect que je porte à cette fonction, peut quitter l’hôpital public sans rentrer en concurrence avec ledit établissement. Ce travail d’évaluation sera ingérable !

Comment, à quel niveau et sur quel territoire géographique s’exerce la concurrence ?

Le praticien appartenant à un petit hôpital et celui qui exerce dans un CHU se verront attribuer des zones géographiques plus ou moins étendues. Les différences de rayonnement des établissements induiront donc une inégalité de traitement considérable entre les praticiens quand il s’agira de déterminer le périmètre sur lequel s’exerce la concurrence.

Qui sera juge en la matière ? Imaginez-vous le nid à contentieux que nous créerions ? Il faudra mener une analyse de la concurrence et de la non-concurrence et, pratiquement, chaque départ de praticien hospitalier aboutira devant le tribunal administratif.

Comme pour les licenciements économiques !

M. Chevènement a établi une comparaison avec les policiers. Or, avec tout le respect que je dois à cette profession, on ne saurait comparer un policier et un praticien hospitalier, d’une part, parce que ce dernier a fait quinze ans d’études, d’autre part, et surtout, parce qu’il pratique toujours le même métier, qu’il exerce dans un hôpital public ou dans une clinique privée. Le policier, en revanche, peut exercer plusieurs métiers selon les cas et passer d’une fonction régalienne, lorsqu’il appartient à la police nationale, à la pratique du renseignement économique ou familial lorsqu’il exerce au sein d’une officine de police privée.

Enfin, le cas des praticiens à temps partiel – ceux du privé qui exercent à mi-temps à l’hôpital public et ceux de l’hôpital public qui exercent à mi-temps dans le privé – entraînera des difficultés considérables : les mesures présentées auront pour conséquence de priver le système de souplesse.

Je comprends le souci des auteurs de cet amendement. Mais le dispositif qu’ils souhaitent mettre en place, outre le fait que ses fondements juridiques ne sont pas avérés, créera des problèmes en termes de financement des établissements et de traitement des dossiers au cas par cas. Enfin, et je maintiens cet argument, il risque de faire fuir les praticiens hospitaliers de l’hôpital public. Or c’est précisément ce que nous voulons éviter.

Pour toutes ces raisons, je demande aux auteurs de l’amendement, malgré la sincérité de leurs intentions, de bien vouloir le retirer.

Monsieur Vanlerenberghe, l’amendement n° 215 rectifié est-il maintenu ?

Je comprends vos arguments, madame la ministre. Mais, comme l’indiquent les termes « il peut être interdit », cet amendement vise simplement à autoriser un établissement hospitalier à signer avec les praticiens des contrats dans lesquels peut figurer ou non une clause de non-concurrence. Une telle clause est prévue pour de nombreux organismes, professions et entreprises : on l’accepte ou on la refuse !

M. le rapporteur a avancé un argument tout à fait recevable selon lequel cette disposition risquait de priver l’hôpital public de talents. Je ne pense pas, pour ma part, qu’une clause de non-concurrence restreignant pendant deux ans seulement la liberté d’installation des praticiens puisse avoir un tel résultat. Cet amendement, tel qu’il a été rectifié sur la suggestion de M. Charasse, ne prévoit rien de plus qu’une simple possibilité d’insérer dans les contrats une clause de non-concurrence. L’argumentation développée est donc nulle et non avenue !

Par conséquent, je maintiens cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 215 rectifié.

Je suis saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe socialiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 166 :

Nombre de votants340Nombre de suffrages exprimés339Majorité absolue des suffrages exprimés170Pour l’adoption176Contre 163Le Sénat a adopté.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 3, et les amendements n° 318 et 401 n’ont plus d’objet.

L’amendement n° 41, présenté par Mme Payet, est ainsi libellé :

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le sixième alinéa du I de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Il finance des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé sur la base d'honoraires respectant les tarifs conventionnés, notamment pour :

« - permettre le traitement des urgences par les maisons de santé sur une plage horaire la plus large possible ;

« - développer au sein ou en partenariat avec les maisons de santé des missions de santé publique (prévention et éducation à la santé) ;

« - et, dans les zones définies comme déficitaires ou fragiles en offre de soins, créer et maintenir des maisons de santé. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Cet amendement vise à recourir davantage aux maisons pluridisciplinaires de santé, notamment pour maintenir et développer l’offre de soins de premiers recours dans les secteurs définis comme déficitaires ou fragiles, et ce pour garantir une offre optimale sur l’ensemble du territoire.

La réalisation de cet objectif passe par l’élargissement des plages horaires d’ouverture des maisons de santé au public, le développement de missions de santé publique au sein de ces maisons de santé par l’État, les collectivités locales et les organismes d’assurance sociale, ainsi que la création de maisons de santé sur fonds publics, là où l’offre de soins est déficitaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Les dispositions proposées, outre le fait qu’elles ne sont pas d’ordre législatif, sont déjà satisfaites par les principes énoncés à l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale.

Je demande donc à Mme Payet de bien vouloir retirer son amendement. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La volonté exprimée par Mme Payet d’améliorer l’accès aux soins grâce au développement des maisons de santé, financées par le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, correspond tout à fait à l’une des priorités que j’ai défendues à l’occasion du débat sur la loi de financement de la sécurité sociale. Je vous invite donc, madame la sénatrice, à vous reporter à ce texte : vous y trouverez plusieurs dispositions qui répondent à vos préoccupations et pourront d’ailleurs être parfaites dans la future loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

En tout état de cause, le véhicule législatif adéquat ne peut être une loi d’organisation, c’est pourquoi je vous serais très reconnaissante de bien vouloir retirer votre amendement, tout à fait pertinent sur le fond.

Madame Payet, maintenez-vous l’amendement n° 41 ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 41 est retiré.

L'amendement n° 442, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre IV du titre V du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est abrogé.

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement vise à supprimer les dispositions du code de la santé publique autorisant les praticiens hospitaliers à temps plein à exercer une activité libérale au sein des établissements publics de santé, laquelle ne doit toutefois pas représenter plus de 20 % de leur activité totale.

Nous souhaitons la suppression de cette possibilité parce qu’elle nous semble contraire à l’éthique. Elle a même pu donner lieu à des abus parfaitement immoraux. Certes, elle ne concerne que 4 400 médecins au total, soit 10 % de l’effectif des praticiens hospitaliers. En France, 583 chirurgiens hospitaliers bénéficient d’une rémunération moyenne de 92 000 euros liée à leur seule activité libérale, dont le volume est pourtant plafonné.

Certains exemples ayant récemment fait l’objet d’articles de presse sont édifiants. Ainsi, les dépassements d’honoraires de deux urologues de l’hôpital Cochin ont atteint 261 733 euros et 606 954 euros respectivement en 2007.

De plus, le développement de cette pratique libérale dans certains services a pour effet de marginaliser l’activité normale, à laquelle le praticien devrait pourtant consacrer 80 % de son temps. Il crée une médecine à deux vitesses : il est évidemment beaucoup plus facile d’obtenir rapidement un rendez-vous si l’on a les moyens d’acquitter un dépassement d’honoraires.

Certes, nous devons saluer, à cet égard, l’initiative récente de Mme la ministre, qui a revalorisé par décret le reversement auquel sont assujettis les praticiens exerçant une activité libérale au sein de l’hôpital public. Ce reversement, encore symbolique voilà peu, a ainsi été porté à 40 % du montant total des rémunérations perçues.

Cela a immédiatement entraîné une révolte des médecins concernés, qui ont entamé une grève du codage des actes. Celle-ci a coûté 150 millions d’euros, notamment aux hôpitaux parisiens, puisque c’est essentiellement dans les hôpitaux des grandes villes que sont pratiqués ces dépassements d’honoraires.

Je regrette que Mme la ministre n’ait pas tenu bon et ait ramené le pourcentage de reversement de 40 % à 25 %. Ce qui me paraît le plus grave, c’est que ces médecins n’ont encouru aucune sanction, tandis que les enseignants-chercheurs, par exemple, ont subi, eux, une retenue sur leur salaire, quoi que l’on pense par ailleurs des motivations de leur mouvement.

C’est la raison pour laquelle il me semble que le secteur privé au sein de l’hôpital public devrait être supprimé ou, à défaut, moralisé. Malheureusement, je pense que l’on n’en prend pas le chemin !

Quel est l’avis de la commission ?

Sur cet amendement extrêmement radical, l’avis de la commission est radicalement défavorable !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Autain, permettez-moi de citer quelques chiffres en général peu connus : moins de 13 % des praticiens de l’hôpital public qui pourraient y prétendre exercent effectivement une activité libérale, les trois quarts d’entre eux respectant les tarifs opposables. Il faut donc rendre hommage à ces médecins qui pourraient pratiquer des dépassements d’honoraires et qui ne le font pas. On parle toujours des professionnels qui se comportent d’une façon plus discutable, mais il convient de saluer ceux qui font preuve d’un grand respect de la déontologie et de l’intérêt général.

Par ailleurs, deux dispositions doivent vous rassurer, monsieur le sénateur : la Haute Assemblée vient de décider, en adoptant l’article 7, que les usagers de l’hôpital seront représentés au sein des commissions nationales et locales chargées de contrôler l’activité libérale des médecins hospitaliers, et elle a en outre voté l’interdiction de la grève du codage des actes. Une telle forme d’action, qui entraîne une déperdition financière et des retards de versement importants, est en effet absolument inadmissible !

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 442.

L'amendement n° 1193, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 8 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la seconde phrase du septième alinéa de l'article L. 6147-2 du code de la santé publique, les mots : « sont adaptées par voie réglementaire » sont remplacés par les mots : « peuvent faire l'objet, par voie réglementaire, de dérogations en vue de les adapter ».

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à doter le centre d’accueil et de soins hospitaliers – le CASH – de Nanterre d’une gouvernance adaptée à la spécificité de ses missions.

En effet, cette structure assume des missions plus étendues que celles d’un établissement de santé classique, ce qui justifie des dérogations. Il s’agit de prévoir un régime intermédiaire entre celui qui prévaut dans les établissements publics de santé et celui des établissements sociaux et médico-sociaux. Ainsi, le conseil de surveillance du CASH, à l’image des conseils d’administration des établissements médico-sociaux, devrait pouvoir disposer de compétences plus larges, au moins en ce qui concerne la partie médico-sociale.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Je tiens à remercier Mme la ministre. J’avais demandé, lors de la discussion d’un article précédent, que le sort de l’établissement de Nanterre soit un peu amélioré et que l’on essaie de trouver des formules mieux adaptées à ses missions. Cet amendement va dans le bon sens et son adoption permettra aux représentants des collectivités territoriales du département de suivre de plus près le fonctionnement de cet établissement.

Je mets aux voix l'amendement n° 1193.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 8 bis.

L'amendement n° 572 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 8 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Lorsqu'un professionnel médical remplit la fonction de conseil auprès de l'industrie pharmaceutique ou d'un fabricant de dispositifs médicaux ou de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, il doit en informer le président du directoire de l'établissement public de santé ou le directeur de l'établissement privé d'intérêt collectif qui l'emploie.

La parole est à Mme Évelyne Didier.

Le rapport thématique de la Cour des comptes sur les personnels des établissements publics de santé publié en mai 2006 indique clairement que « les activités parallèles sont source de revenus complémentaires, le plus souvent sous forme d’honoraires. Ces revenus ne sont en règle générale pas connus de l’administration hospitalière. Le chef d’établissement n’est d’ailleurs même pas toujours tenu informé des activités du personnel médical, comme l’ont relevé les chambres régionales des comptes à propos, notamment, des conventions d’honoraires passées entre les médecins et les industries pharmaceutiques. »

Ces activités donnant lieu à rémunération sont nombreuses et variées : elles vont de la prestation de services tels que la rédaction d’articles et les études cliniques aux actions de formation, en passant par les expertises, les invitations à des congrès…

Nous entendons, par cet amendement, rendre plus transparente la rémunération de certains praticiens hospitaliers et permettre éventuellement aux directeurs des établissements de santé visés par cette disposition d’en tenir compte dans la gestion opérationnelle des services ou des pôles concernés.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avions demandé, en commission, que cet amendement soit rectifié afin de prévoir simplement que le praticien remplissant la fonction de conseil visée en informera le directeur. La commission ne souhaitait pas aller au-delà.

Cette rectification ayant été apportée, l’avis est donc favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Didier, les dispositions de l’article 10 sont, à mon sens, beaucoup plus dures que l’amendement que vous présentez.

En effet, alors que vous préconisez l’information préalable du président du directoire, l’article 10 du projet de loi prévoit que les personnels médico-hospitaliers seront soumis aux dispositions relatives au cumul d’activités et de rémunérations qui s’appliquent aux personnels relevant de la fonction publique. Ainsi, les praticiens qui souhaitent réaliser des expertises, notamment au bénéfice de l’industrie pharmaceutique, devront solliciter l’autorisation préalable du directeur de leur établissement d’affectation. Ces activités pourront être autorisées dans la mesure où elles ne portent pas atteinte au fonctionnement du service hospitalier.

Je vous invite donc, madame Didier, à retirer cet amendement.

Madame Didier, l’amendement est-il maintenu ?

Non, monsieur le président, je le retire.

L’amendement n° 572 rectifié est retiré.

L'amendement n° 449, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le chapitre I du titre VI du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre…

« Modalités de contrôle de l'exercice de missions de service public par les établissements de santé privés.

« Art. L. … - Les établissements de santé privés, dès lors qu'ils sont amenés à participer à une ou plusieurs missions de service public, organisent dans un recueil spécifique la séparation comptable entre les recettes et les dépenses liées à des activités effectuées par lesdits établissements en raison desdites missions de service public, et des activités non liées à l'exécution de ces missions.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public soumettent les comptes ainsi organisés à l'autorité chargée de la tarification de ces établissements.

« Art. L. … - Les comptes ainsi certifiés doivent attester que les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public ne tirent aucun bénéfice financier de l'exercice des missions mentionnées à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique.

« Art. L. … - Le directeur des établissements de santé privés communique au directeur de l'agence régionale de santé et de la chambre régionale et territoriale des comptes les conclusions du recueil mentionné à l'article L. … du chapitre… du titre VI du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé et la chambre régionale et territoriale des comptes organisent la publicité des conclusions mentionnées à l'alinéa précédent.

« Art. L. … - Le directeur de l'agence régionale de santé, s'il constate, au regard des éléments comptables communiqués par les établissements de santé privés, l'existence d'un bénéfice financier au titre de l'exercice par cet établissement d'une ou de plusieurs missions de service public, dispose, dans un délai de six mois à compter de cette publication, de la capacité juridique pour exiger de l'établissement de santé privé le remboursement des bénéfices ici mentionnés.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé organise les mécanismes de récupération des sommes visées à l'alinéa précédent. »

La parole est à Mme Mireille Schurch.

En effet, s’il est légitime que les établissements privés qui se verraient confier une ou plusieurs missions de service public obtiennent, dans le cadre de leurs contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les dotations nécessaires à la compensation, nous considérons qu’il serait inopportun – c’est peu dire ! – que l’exécution de ces missions de service public permette aux établissements de santé commerciaux de dégager des bénéfices, lesquels seraient ensuite répartis entre les actionnaires.

Mes chers collègues, cet amendement ne manifeste pas une défiance à l’égard des cliniques commerciales. Voilà quelques minutes, vous avez accepté, et nous ne nous y sommes pas opposés, que les établissements publics de santé voient leurs comptes certifiés. Nous n’avons pas considéré qu’il s’agissait là d’un manque de confiance envers les établissements publics de santé, je vous demande donc d’accueillir cet amendement dans le même esprit.

Nous entendons soumettre les établissements de santé privés commerciaux, pour l’exercice de leurs seules missions de service public, à des règles similaires à celles qui s’appliquent aux établissements publics de santé. Nous considérons que notre amendement apporte de la transparence à un dispositif dont on peut craindre qu’il ne donne lieu à d’importantes dérives.

La disposition que nous proposons n’est sans doute pas parfaite, mais au moins permettrait-elle, si elle était adoptée, d’instituer un cadre général qui pourrait aisément être précisé et complété par décret.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à ce que les établissements de santé privés séparent, dans leurs comptes, ce qui relève des activités liées à des missions de service public de ce qui ressortit à leurs autres activités.

Ses auteurs souhaitent également que ces établissements ne tirent aucun bénéfice de leurs activités liées à des missions de service public.

L’amendement prévoit enfin que le directeur général de l’ARS pourra demander la restitution des bénéfices lorsqu’ils auront été réalisés au titre de l’exécution des missions de service public.

Outre qu’il introduit une contrainte particulièrement difficile à respecter, à savoir la séparation comptable des différentes activités, laquelle aura en elle-même un coût pour l’établissement, cet amendement va à l’encontre de l’ensemble du projet de loi. Quel intérêt les établissements privés auraient-ils de participer aux missions de service public s’ils ne peuvent en tirer des bénéfices ?

Surtout, cet amendement oppose bonne gestion et service public, ce qui est évidemment une profonde erreur : la bonne gestion est également un objectif du service public.

L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Bien entendu, je comprends les préoccupations des auteurs de l’amendement, mais je dois rappeler que les cliniques privées sont soumises au plan comptable général et que, de plus, la tenue d’une comptabilité analytique peut permettre à l’autorité de tarification de veiller à l’ajustement des moyens alloués au regard de l’exercice des missions de service public, ce qui doit permettre d’éviter de créer des « rentes » qui ne seraient pas justifiées. En tout état de cause, ces dispositions de gestion interne ne relèvent pas de la loi.

En outre, les établissements sont soumis à la certification des comptes, ce qui permet de vérifier la bonne application des règles comptables mais pas de se prononcer sur l’excédent ou sur le déficit : la certification donne simplement l’assurance que le résultat constaté, perte ou bénéfice, est sincère et régulier. Le dispositif que vous proposez, madame Schurch, ne permettrait donc pas d’atteindre l’objectif que vous visez.

Je veux rappeler cependant que lorsque l’exécution de missions de service public sera confiée à des établissements privés, ces derniers devront justifier des moyens mis en œuvre lors de la révision périodique de leur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

Pour ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.

Très bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 449.

L'amendement n° 553, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Centre national de gestion mentionné à l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière tient à la disposition des établissements publics de santé la liste des praticiens volontaires pour y exercer en qualité de praticiens contractuels.

Lorsqu'un poste est à pourvoir, les établissements publics de santé en avertissent le Centre national de gestion et lui précisent quelle est la nature de la mission ainsi que ses modalités.

Le Centre national de gestion propose aux établissements publics de santé le nom d'un ou de plusieurs praticiens correspondant au profil du poste qu'ils souhaitent pourvoir.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Le recours aux agences d’intérim ou à l’externalisation afin de trouver des candidats pour effectuer notamment des missions de remplacement au sein des établissements publics de santé est la source de dysfonctionnements pointés par la Cour des comptes dans son rapport relatif aux personnels des établissements publics de santé de mai 2006 et dans l’enquête de l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, sur la rémunération des médecins et des chirurgiens hospitaliers en date de janvier 2009.

À la lecture de ces documents, on apprend que, en dépit des contrôles effectués par les chambres régionales des comptes, les rémunérations des emplois médicaux temporaires excèdent bien souvent le plafond fixé par le décret n° 93-701 du 27 mars 1993 relatif aux praticiens contractuels des établissements publics de santé, à savoir les émoluments applicables aux praticiens parvenus au quatrième échelon de la carrière majorés de 10 %.

Ainsi, un praticien confessait dans le magazine L’Express du 25 septembre 2008 que, en optant pour ce que certains appellent le « mercenariat », il avait accru de 30 % ses revenus de 5 000 euros mensuels.

Le rapport de la Cour des comptes précise que « le recours à des remplaçants dans des conditions irrégulières s’est récemment aggravé » ou encore qu’il peut arriver que des établissements recrutent des médecins généralistes pour des emplois de spécialiste.

Il apparaît également que certains hôpitaux ayant recours aux agences d’intérim se voient adresser non pas le praticien annoncé, présentant un profil correspondant au poste, mais, en quelque sorte, un remplaçant du remplaçant.

Dans son étude, l’IGAS relève que 129 médecins de l’échantillon d’établissements retenus n’étaient pas inscrits à l’Ordre des médecins. D’après une enquête de 2005 de la FHF, la Fédération hospitalière de France, la moitié des établissements hospitaliers ont recours à des remplaçants ou à des praticiens intérimaires.

Au total, ces rémunérations ont un « coût exorbitant », ce que confirment la Cour des comptes et l’IGAS, coût dans lequel la marge de 12 % appliquée en général par les agences d’intérim spécialisées pèse lourdement.

Cette situation est inacceptable au regard tant de la qualité des soins et de la prise en charge des malades que de l’équité entre médecins. Il faut rationaliser la procédure de recrutement des praticiens hospitaliers temporaires en confiant au Centre national de gestion le soin de croiser les offres d’emploi et les candidatures, de telle sorte que les établissements publics de santé puissent recruter en toute sécurité et dans le respect de la réglementation des praticiens à titre temporaire qui ne soient pas, comme il en existe, des mercenaires.

Quel est l’avis de la commission ?

Permettre au Centre national de gestion d’établir et de mettre à la disposition des établissements publics de santé intéressés une liste de praticiens volontaires pour y exercer en tant que contractuels nous paraît une idée intéressante. La commission a émis un avis de sagesse plutôt favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Alors, madame la ministre ?...

Je suis très favorable au premier alinéa de l’amendement, prévoyant que le Centre national de gestion tiendra « à la disposition des établissements publics de santé la liste des praticiens volontaires pour y exercer en qualité de praticiens contractuels ». C’est en effet une proposition très judicieuse.

En revanche, les deux alinéas suivants, qui tendent en quelque sorte à faire du Centre national de gestion une agence d’intérim à laquelle les établissements publics de santé seraient obligés de se référer chaque fois qu’un poste serait vacant, me paraissent introduire un mécanisme d’une lourdeur excessive.

Je suggère en conséquence à Mme Pasquet de supprimer ces deux alinéas. J’émettrai alors un avis très favorable sur l’amendement ainsi rectifié.

Madame Pasquet, acceptez-vous la rectification proposée par le Gouvernement ?

Oui, monsieur le président.

Il s’agit donc de l'amendement n° 553 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, et ainsi libellé :

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Centre national de gestion mentionné à l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière tient à la disposition des établissements publics de santé la liste des praticiens volontaires pour y exercer en qualité de praticiens contractuels.

Je le mets aux voix.

À l’unanimité, bravo !

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 10.

L'amendement n° 253 rectifié, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gilles, est ainsi libellé :

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est ainsi modifié :

1° À la fin de la première phrase et dans la seconde phrase, les mots : « participation de l'assuré » sont remplacés par les mots : « participation du patient » ;

2° Il est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ces tarifs servent également à la facturation des soins et de l'hébergement des malades non couverts par un régime d'assurance maladie, à l'exercice des recours contre tiers ainsi qu'à la facturation des soins de patients européens ou relevant d'une convention internationale. »

La parole est à M. Alain Vasselle.

Cet amendement a pour objet d’éviter de faire supporter à la sécurité sociale des dépenses qui devraient être prises en charge par des pays dont certains ressortissants se font soigner sur notre territoire.

Afin d'éviter un transfert de charges des patients vers l'assurance maladie du fait de la réduction du périmètre des charges des établissements de santé couvertes par les tarifs des GHS, les groupes homogènes de séjour, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu que, pendant une période transitoire, la participation des patients à leurs frais serait calculée non pas en fonction des GHS, mais selon les tarifs journaliers de prestations assis sur l'intégralité des charges des établissements antérieurement financés par dotation globale.

Pour cette raison, les tarifs déterminés en application des dispositions du II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 servent, pour le moment, de base au calcul de la participation des assurés ainsi qu'à la facturation des soins pour les patients payants ou relevant d'un autre régime de sécurité sociale ou d'une autre couverture maladie.

L’adoption du présent amendement permettrait de mettre en œuvre, en particulier pour les ressortissants étrangers soignés en France, le principe de droit international selon lequel aucune dépense ne doit rester à la charge du pays d'accueil, donc, en l’occurrence, de l'hôpital et de l'assurance maladie française.

Je ne doute pas, mes chers collègues, que vous aurez comme moi à cœur de contribuer à améliorer les comptes de la sécurité sociale, de la branche maladie en particulier.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission souhaite contribuer à l’amélioration des comptes de la sécurité sociale et elle a donc émis un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est un avis non pas seulement favorable, mais enthousiaste !

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Si la pratique en question se justifie parfaitement dans certaines circonstances, par exemple lorsqu’il s’agit de personnalités étrangères qui choisissent de venir se faire opérer chez nous en raison de la notoriété du chirurgien ou pour diverses autres raisons, je suis très réservé quant à sa systématisation, surtout dans le domaine de la chirurgie pédiatrique.

En effet, certains établissements publics de santé, notamment des hôpitaux de la région parisienne, accueillent des enfants qui viennent en France pour subir des opérations ne pouvant être pratiquées dans leur pays et dont il serait vraiment problématique de mettre le coût à la charge de leur famille, même en supposant que des associations apportent une participation. J’attire l’attention de mes collègues sur ce point.

Il a raison !

Je mets aux voix l'amendement n° 253 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13.

L'amendement n° 357, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 1411-13 du code de la santé publique, après le mot : « sociaux » sont insérés les mots : « dont un représentant d'un établissement assurant une activité de soins au domicile tels que visés à l'article L. 6111-1 du présent code ».

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Cet amendement vise à garantir la présence d'un représentant du secteur de l'hospitalisation à domicile, que l’on entend fortement promouvoir, dans les conférences régionales de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis identique.

Je mets aux voix l'amendement n° 357.

L'amendement n° 1301 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6141-7-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le 2° est complété par les mots : « et des structures de santé auxquelles ils participent ou qu'ils gèrent » ;

2° Le 3° est ainsi rédigé :

« 3° Assurer, sur le même champ, des missions d'assistance technique, d'audit et de contrôle de gestion. »

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement a pour objet d'élargir le champ des missions des CGES, les conseillers généraux des établissements de santé. Actuellement, ils ne peuvent conduire que des missions techniques intéressant le fonctionnement et la gestion des établissements de santé. De plus, ils ne peuvent, en théorie, apporter leur assistance technique que si les établissements le demandent.

Pour autant, leur expertise professionnelle et le bilan de leurs actions, concernant par exemple l’amélioration de la santé au travail, la rénovation des transports sanitaires, les coopérations entre professionnels de santé ou encore la biologie hospitalière, attestent de l’utilité d’étendre leurs missions pour qu’ils puissent les exercer dans tous les cas, à ma demande par exemple, au bénéfice principalement des établissements de santé mais également d’autres structures, comme les réseaux de santé ou les GCS de moyens, ainsi qu’en appui à l'administration centrale pour l'accompagnement ponctuel de plans de santé publique ou le renforcement de la cellule de crise sanitaire.

Il s’agit donc d’étendre le périmètre d’action des CGES à tous les champs intéressant directement ou indirectement l’organisation des soins et la performance du système de santé, sans empiéter bien entendu sur le champ d’intervention de l’Inspection générale des affaires sociales.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1301 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13.

L'amendement n° 1330, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles L. 6161-4, L. 6161-6 et L. 6161-7 du code de la santé publique sont abrogés.

Monsieur le président de la commission, souhaitez-vous que je suspende la séance, afin que la commission puisse se réunir pour examiner cet amendement qui a été déposé tout à l’heure ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non, ce n’est pas nécessaire, monsieur le président. Je sais gré au Gouvernement d’avoir déposé cet amendement, qui vise à corriger une erreur de la commission. Il y en avait une, je vous remercie de l’avoir trouvée, madame la ministre !

La parole est à Mme la ministre.

Il s’agit d’un amendement de cohérence avec certaines dispositions de l'article 1er du projet de loi. Je vous fais grâce de l’exposé du mécanisme juridique qu’il prévoit. Cet amendement est purement technique et tend à corriger un certain nombre d’erreurs matérielles.

Quel est l’avis de la commission ?

M. le président de la commission a indiqué que Mme la ministre corrigeait une erreur de la commission ; je vais à mon tour corriger une erreur de M. le président de la commission !

En effet, cet amendement ne vise pas du tout à remédier à une erreur de la commission : il tend à procéder à une coordination avec l'amendement de M. Adrien Gouteyron adopté hier.

La commission émet un avis favorable.

M. le président. Monsieur le rapporteur, vous renforcez le caractère humaniste de ce débat puisque, par définition, l’erreur est humaine !

Je mets aux voix l'amendement n° 1330.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 155 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

L'amendement n° 261 est présenté par M. Longuet.

L'amendement n° 354 est présenté par M. Michel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 13 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-26-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-26-1 - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale et de l'article L. 4113-5 du code de la santé publique, lorsqu'un établissement de santé prévu au d) de l'article L. 162-22-6 emploie des médecins qui choisissent le mode d'exercice salarié pour assurer des activités de soins, les honoraires afférents à ces activités peuvent être facturés par l'établissement dans les conditions prévues aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 et dans la limite des tarifs fixés en application de ces articles. »

La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 155.

Les établissements de santé privés doivent pouvoir répondre, en matière de service public hospitalier, aux mêmes exigences que les établissements publics de santé : continuité des soins rendus aux patients qu'ils accueillent, permanence des soins sur le territoire, satisfaction des besoins des patients dans des zones géographiques rendues difficiles par une démographie médicale déclinante.

Or le paiement à l'acte des médecins libéraux n'est pas toujours adapté pour répondre à ces besoins. Cet amendement vise donc à ce qu'il puisse être dérogé au système de financement actuel des établissements privés dans les cas où il apparaîtrait indispensable que les établissements de santé privés salarient certains de leurs médecins.

L'amendement n° 261 n’est pas soutenu.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 354.

Je fais mienne l’argumentation de mon collègue Paul Blanc.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis favorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 155 et 354.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13 ter.

L'amendement n° 355, présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le IV de l'article 21 de la loi n° 2008-776 du 4 août 2008 de modernisation de l'économie est complété par une phrase ainsi rédigée : « Toutefois, dans un secteur d'activité dans lequel un accord interprofessionnel n'a pu être signé, un décret peut, après avis de l'Autorité de la concurrence fondé sur une analyse des conditions spécifiques du secteur, prolonger cette échéance à une date ultérieure. »

La parole est à M. Claude Jeannerot.

Cet amendement vise à assouplir les règles en matière de délais de paiement, pour tenir compte des spécificités du secteur sanitaire et médico-social de droit privé, qui est surtout constitué de petites et moyennes entreprises dont la situation de trésorerie est très tendue, alors que les fournisseurs sont, la plupart du temps, de très grandes entreprises, voire des multinationales.

Il s’agit donc de prévoir une dérogation aux dispositions de la loi du 4 août 2008 sur les délais de paiement pour ce secteur d'activité, tout à fait spécifique.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les délais de paiement dont il est question sont plafonnés à soixante jours à compter de la date de la facture ou à quarante-cinq jours fin de mois. Il faut rappeler que les établissements sanitaires et médico-sociaux bénéficient de financements publics et de l’assurance maladie donnant lieu à des versements réguliers et prévisibles. Cela représente une part notable de leurs ressources. Ces acteurs économiques importants, qui alimentent par leurs achats le tissu économique dans son ensemble et pas seulement celui des très grandes entreprises, jouissent donc d’une certaine stabilité de trésorerie.

En outre, les établissements publics de santé sont soumis à une règle spécifique fixant leurs délais de paiement à cinquante jours à réception de la facture, soit un délai légèrement inférieur à celui qui a été institué par la loi de modernisation de l’économie. Il me paraît donc normal, dans un contexte économique national tendu, que les établissements privés sanitaires et médico-sociaux contribuent, comme tous les acteurs économiques, à l’effort d’amélioration des délais de paiement et que ne soit pas aggravée, au sein de ce secteur d’activité, la distorsion entre établissements publics et établissements privés.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 355.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13 quater.

L'amendement n° 186, présenté par M. Beaumont, est ainsi libellé :

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase de l'article 3 de l'ordonnance n° 45-993 du 17 mai 1945 relative aux services publics des départements des communes et de leurs établissement publics est complétée par les mots : « ainsi que les agents des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. »

La parole est à M. René Beaumont.

Il s’agit d’un amendement de conséquence, qui concerne les retraites des agents des services hospitaliers.

Près d’un million de fonctionnaires hospitaliers cotisent pour leur retraite principale à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, la CNRACL, en vertu d’une ordonnance du 17 mai 1945. Ce texte ancien concerne très précisément les agents des départements, des communes et des établissements publics rattachés à ces collectivités.

L’affiliation des fonctionnaires hospitaliers à la CNRACL n’est possible qu’en vertu du rattachement des établissements publics de santé à une collectivité territoriale. Or le projet de loi établit, en son article 4, une nouvelle définition des établissements publics de santé sans rappeler nulle part ce rattachement.

Cet amendement vise donc à assurer la continuité des droits des fonctionnaires hospitaliers, actuels et futurs, en leur permettant de maintenir leur affiliation à la CNRACL. Cette précision me semble indispensable.

Quel est l’avis de la commission ?

Il ne me semble pas exact de dire qu’il n’est plus fait état, dans le projet de loi, du rattachement des établissements publics de santé à une collectivité territoriale, puisqu’il est fait référence à des établissements communaux, intercommunaux, etc.

Cela étant, la commission s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée, en attendant de connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit d’un excellent amendement, qui permet de corriger une erreur et d’assurer la continuité des droits des fonctionnaires hospitaliers.

Par conséquent, le Gouvernement émet un avis favorable.

Très bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 186.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13 quater.

L'amendement n° 1199, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du sixième alinéa de l'article L. 711-1 du code de l'éducation, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « S'agissant des composantes médicales de l'université, ces contrats prennent en compte les éléments figurant dans la convention prévue à l'article L. 713-4 passée avec le centre hospitalier régional. »

La parole est à Mme la ministre.

J’ai déjà évoqué la série d’amendements du Gouvernement tendant à insérer un article additionnel après l’article 13 quater, relatifs au contenu de la convention hospitalo-universitaire et à son articulation avec les autres documents stratégiques applicables aux centres hospitaliers universitaires, les CHU.

L’objet de ces amendements s’inspire des préconisations de la commission sur l’avenir des centres hospitaliers universitaires.

S’agissant de l’université, les activités de formation, de recherche et de documentation font l’objet de contrats pluriannuels d’établissement dans le cadre de la carte des formations supérieures et de la recherche. Cette carte est arrêtée par la ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche et constitue le cadre des décisions relatives à la localisation géographique des établissements, à l’implantation des formations supérieures et des activités de recherche et de documentation, ainsi qu’aux habilitations à délivrer des diplômes nationaux et à la répartition des moyens.

L’amendement n° 1199 vise à préciser que les éléments du contrat pluriannuel de l'université doivent, s'agissant des sujets intéressant le CHU, être articulés de manière cohérente avec la convention hospitalo-universitaire. C’est bien le moins, on l’avouera !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1199.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13 quater.

L'amendement n° 1200, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 6143-2 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Il prend en compte les objectifs de formation et de recherche définis conjointement avec l'université dans la convention prévue à l'article L. 6142-3 du présent code et à l'article L. 713-4 du code de l'éducation. »

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à améliorer l’articulation du projet d’établissement avec la convention hospitalo-universitaire, en modifiant l'article L. 6143-2 du code de la santé publique, de façon à préciser qu’il prend en compte les objectifs de formation et de recherche définis conjointement avec l’université dans la convention hospitalo-universitaire. Là encore, cela va de soi !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1200.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13 quater.

L'amendement n° 1201, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6142-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le mot : « préciser », la fin du deuxième alinéa est ainsi rédigée : « les axes stratégiques et les modalités de mise en œuvre de la politique hospitalo-universitaire entre l'université et le centre hospitalier régional. » ;

2° Après le deuxième alinéa, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« Ces conventions sont élaborées en cohérence avec les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-1, les projets d'établissements mentionnés à l'article L. 6143-2, les contrats pluriannuels d'établissement mentionnés à l'article L. 711-1 du code de l'éducation et les contrats de projets État-régions.

« Elles portent en particulier sur la politique de recherche biomédicale de l'université et les modalités de son déploiement au sein du centre hospitalier et universitaire et les modalités de participation du centre hospitalier régional et le cas échéant des autres établissements de soins à l'enseignement universitaire et post-universitaire.

« Des établissements de santé ainsi que des établissements publics à caractère scientifique et technologique ou autres organismes de recherche peuvent être associés à ces conventions pour tout ou partie de leurs clauses.

« Ces conventions sont révisées tous les cinq ans. »

La parole est à Mme la ministre.

Il s’agit de faire de la convention hospitalo-universitaire le vecteur d’une stratégie partagée entre l’hôpital et l'université.

Cet amendement tend à modifier l'article L. 6143-2 du code de la santé publique, consacré au contenu de la convention hospitalo-universitaire et dont la formulation actuelle est assez floue, puisqu’il prévoit simplement que les conventions hospitalo-universitaires doivent préciser la structure et les modalités de fonctionnement des CHU.

Je précise que, sur quarante unités de formation médicale et de recherche, dix-huit seulement ont signé ou négocient une convention hospitalo-universitaire. Ces conventions ont à l’heure actuelle un caractère très formel et se réduisent le plus souvent à des considérations immobilières, telles que la détermination des conditions d’emploi des ressources immobilières.

L’adoption de cet amendement aurait pour effet de modifier la logique des conventions hospitalo-universitaires, pour en faire des instruments d’un pilotage stratégique et partagé entre les CHU et l’université.

Il tend à préciser les points sur lesquels cette convention doit obligatoirement porter, notamment les questions de recherche et d’enseignement. Il vise également à souligner que cette convention doit se situer à la jonction entre les différents outils de cadrage existants, respectivement pour l’université et l’hôpital : le contrat quadriennal, d’une part, le projet d’établissement, d’autre part. Enfin, il prévoit l’association à la convention d’autres établissements de santé et établissements de recherche, en tant que de besoin.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Madame la ministre, en quoi est-il utile d’inscrire toutes ces précisions dans la loi ? Un énoncé général aurait à mon sens pu suffire, les modalités étant renvoyées à un décret.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Cet amendement concerne la réforme des CHU et repose sans doute sur certaines préconisations du rapport Marescaux.

Oui !

Je regrette que nous n’ayons pas eu connaissance de ce rapport…

Il est en ligne, sur internet !

… et que la réforme des CHU soit votée au détour de l’adoption, en séance de nuit, d’un amendement. Je déplore cette façon de procéder du Gouvernement !

Je mets aux voix l'amendement n° 1201.

Je m’abstiens, monsieur le président.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13 quater.

L'amendement n° 1202 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est créé un comité de suivi de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé, placé auprès du ministre chargé de la santé. Sa composition et ses missions sont définies par voie réglementaire. Il remettra un rapport au Parlement deux ans après la promulgation de la présente loi.

La parole est à Mme la ministre.

Cet important amendement tend à créer un comité de suivi de la réforme de la gouvernance des hôpitaux, sujet qui a donné lieu à de nombreux débats et engendré de multiples dispositions, certaines superposées les unes aux autres.

Cela étant, notre objectif à tous est d’assurer le fonctionnement correct des hôpitaux publics. L’amendement n° 1202 rectifié a donc pour objet d’instituer un comité de suivi de la réforme de la gouvernance, chargé de veiller au respect des équilibres que nous avons définis ensemble, au fil du débat parlementaire.

Ensemble, nous n’avons eu de cesse de chercher à clarifier, à fluidifier le processus de décision à l’hôpital, tout en veillant à ce que la philosophie médicale s’exprime à chaque étape de ce dernier, par le biais d’avis, de propositions ou d’une représentation effective de la communauté médicale et, plus largement, de la communauté soignante au sein des différentes instances. Je tiens tout particulièrement à ce que la mise en œuvre de la loi respecte cet équilibre essentiel.

Il va de soi que ce comité travaillera en parfaite intelligence avec M. Jean-Pierre Fourcade, qui a bien voulu accepter de présider la commission chargée d’assurer le suivi et l’évaluation de la loi. Je profite de cette occasion pour l’en remercier, car la tâche sera rude !

Le comité de suivi de la réforme de la gouvernance remettra un rapport au Parlement deux ans après la promulgation de la présente loi.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission ne peut qu’être favorable à cet amendement.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je voudrais féliciter M. Fourcade d’avoir été nommé président d’une instance qui n’existe pas encore…

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Comment M. Fourcade conçoit-il les travaux de ce comité de suivi ? Il a évoqué des délibérations collégiales, des consultations, mais nous aimerions obtenir quelques précisions sur ce point.

Madame la ministre, si mener à bien la réforme de la gouvernance relève de la responsabilité du ministre de la santé, pourquoi n’incombe-t-il pas à ce dernier de remettre directement au Parlement un rapport sur la mise en œuvre de cette réforme ? Pourquoi créer un comité de suivi ? Nous aimerions que vous nous précisiez la raison d’être de ce comité.

La parole est à Mme la ministre.

Il est très utile de créer un tel comité de suivi, qui sera un lieu de confrontation des points de vue et de débats sur l’évaluation de la réforme.

La réforme de la gouvernance des hôpitaux est très complexe. Elle a donné lieu à des débats passionnés, parfois au sein même des différents groupes politiques. Le comité de suivi devait-il avoir un pouvoir de proposition ou se borner à émettre des avis ? Son rôle devait-il être uniquement consultatif ? Bien malin qui peut se targuer d’avoir toujours fait le bon choix ! Il sera nécessaire d’examiner comment fonctionne le dispositif, car de nombreuses inconnues subsistent. Il faut avoir l’humilité de le reconnaître.

Désormais, une loi d’organisation n’est plus votée pour cinquante ans. En effet, les réalités évoluent plus vite qu’auparavant. De plus, lorsque l’on élabore une loi qui définit des règles démocratiques, parfois assez lourdes à mettre en œuvre, il faut vérifier l’applicabilité, sur le terrain, de certains des dispositifs adoptés.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je m’engage à venir devant vous pour faire le bilan de l’application de ces dispositions chaque fois que vous m’y inviterez. Je réponds déjà à vos interrogations lors des questions d’actualité au Gouvernement, lors de la discussion, chaque année, du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je continuerai de le faire avec grand plaisir.

Je mets aux voix l'amendement n° 1202 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13 quater.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

M. le président du Sénat a reçu de M. Michel Magras une proposition de loi tendant à ratifier les sanctions pénales prévues au code des contributions directes et au code de l’urbanisme de la collectivité de Saint-Barthélemy.

La proposition de loi sera imprimée sous le n° 417, distribuée et renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.

M. le président du Sénat a reçu de Mmes Éliane Assassi, Nicole Borvo Cohen-Seat, Josiane Mathon-Poinat, M. François Autain, Mme Marie-France Beaufils, MM. Michel Billout, Jean-Claude Danglot, Mmes Annie David, Michelle Demessine, Évelyne Didier, MM. Guy Fischer, Thierry Foucaud, Mmes Brigitte Gonthier-Maurin, Gélita Hoarau, MM. Robert Hue, Gérard Le Cam, Jean-Luc Mélenchon, Mme Isabelle Pasquet, MM. Jack Ralite, Ivan Renar, Mmes Mireille Schurch, Odette Terrade, MM. Bernard Vera et Jean-François Voguet une proposition de loi visant à supprimer les conditions de nationalité qui restreignent l’accès des étrangers à la fonction publique.

La proposition de loi sera imprimée sous le n° 418, distribuée et renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mercredi 20 mai 2009, à quatorze heures trente :

Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).

Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008-2009).

Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.