Séance en hémicycle du 14 mai 2009 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures, est reprise à vingt et une heures trente.
La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Dans la discussion des articles, nous continuons l’examen de l’article 5.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 409, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
I. - Au début du quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 de la santé publique, ajouter les mots :
Le budget prévisionnel,
II. - Supprimer le dixième alinéa du même texte.
La parole est à M. Guy Fischer.
Depuis son passage à l’Assemblée nationale, ce projet de loi a connu, c’est le moins que l’on puisse dire, d’importantes modifications. Il est même complètement transformé !
Aussi, sous la pression des manifestants, et pour éviter une situation absurde où les budgets prévisionnels des établissements publics de santé auraient pu être décidés sans que jamais personne en dehors du directeur de l’hôpital en connaisse le contenu, vous avez proposé que le conseil de surveillance, qui est censé venir remplacer le conseil d’administration, soit tenu informé du budget prévisionnel et donne sur ce dernier un avis, comme sur les investissements.
Cet avis, que nous avons obtenu à force de mobilisation, ne nous satisfait pas totalement. En effet, nous n’entendons pas participer à la création d’un organe de contrôle en lieu et place d’un organe de direction. Le mouvement n’est pas que sémantique puisque, nous le voyons ici, c’est bien de toute une partie de ses missions que vous amputez le conseil d’administration !
Je me souviens avoir entendu le Président de la République dire qu’il fallait une organisation nouvelle à l’hôpital, car il y avait d’importants blocages. Il a fait à cet égard une démonstration très compliquée, peu claire, visant à monter que ceux qui avaient la force de dire « oui » étaient moins nombreux que ceux qui disaient « non » et que le « oui » était parfois une manière de dire « non ». Bref, il a noyé le poisson pour éviter d’aborder le sujet de fond !
Est-ce à dire que, demain, les représentants des personnels et des usagers, les élus des collectivités locales ne pourront plus s’opposer à un certain nombre de dérives comptables ? Bel aveu du Président, qui a décidé de bâillonner le conseil de surveillance !
Il suffit, pour s’en convaincre, de prendre connaissance de la disposition que vous prévoyez pour le budget. Le conseil de surveillance n’aura plus à se prononcer, il ne pourra plus faire part de son opposition à des budgets insuffisants en votant contre. À peine pourra-t-il, dans son avis, faire part de son désaccord. Le directeur, quant à lui, n’aura plus qu’à écouter, à remercier le conseil de surveillance, et voilà ! C’est la réalité de votre conception de la démocratie dans l’hôpital. Pour vous, les personnels administratifs et ouvriers n’ont pas leur mot à dire. C’est à croire que vous considérez que les représentants de ces personnels et des élus locaux ne disposent pas des capacités suffisantes pour participer réellement à la gestion de leurs établissements !
Naturellement, nous sommes opposés à votre conception d’une démocratie rabougrie à l’extrême. C’est pourquoi nous entendons permettre aux conseils de surveillance de se prononcer sur le budget de leurs établissements.
Madame la ministre, mes chers collègues, lors de sa candidature à l’élection présidentielle, Nicolas Sarkozy annonçait vouloir instaurer une démocratie irréprochable. On comprendra qu’il y a les discours de campagnes et la réalité des faits !
L'amendement n° 1224, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Supprimer le dixième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique.
II. - Supprimer le douzième alinéa du même texte.
III. - Compléter le même texte par un alinéa ainsi rédigé :
« Le conseil de surveillance entend le directeur sur le budget prévisionnel ainsi que sur le programme d'investissement. »
La parole est à Mme la ministre, pour défendre l’amendement n° 1224 et donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 409.
Je souhaite, à l’occasion de la présentation de cet amendement, rappeler que l’avis du conseil de surveillance n’est pas sollicité sur le budget prévisionnel ni sur le programme d’investissement et qu’en revanche le directeur est entendu sur ces deux points par le conseil de surveillance.
Le conseil de surveillance joue un rôle majeur, précisément défini dans le projet de loi. Il doit orienter les décisions stratégiques de l’établissement, surveiller que son action répond bien à ses orientations. Il s’occupe, en amont, de la définition des objectifs et, en aval, du contrôle des résultats.
Aller plus loin serait contre-productif, car l’intervention directe du conseil de surveillance dans le domaine opérationnel se ferait au détriment de la cohérence de son action stratégique. Quand le conseil de surveillance se réunit, ce n’est pas pour entrer dans la méticulosité et dans le détail des choses. Nous sommes collectivement plus efficaces quand chacun remplit son rôle.
Laissons au directeur et au directoire un minimum de respiration pour conduire les actions permettant de mettre en œuvre la stratégie que le conseil de surveillance aura préalablement validée !
Agir autrement ne peut produire que de l’inertie et déresponsabiliser le directoire et son président, alors que je veux, au contraire, mettre chacun devant ses responsabilités.
Il faut, en revanche, évaluer les résultats, ce qui est, sans conteste, le rôle du conseil de surveillance. Il est évidemment très important de bâtir le dialogue permanent entre le directeur, chargé d’assurer le bon fonctionnement de l’établissement, et le conseil de surveillance auquel le président rend des comptes.
Par conséquent, afin de favoriser la transmission d’informations indispensables au contrôle et au maintien d’une relation de confiance entre le directeur et le conseil, le présent amendement vise à prévoir que le conseil de surveillance entend le directeur sur le budget prévisionnel, ainsi que sur le programme d’investissement de l’établissement.
Pour toutes ces raisons, je vous propose, d’abord, de supprimer l’extension du domaine de compétences consultatives du conseil de surveillance dans le programme d’investissement et le programme de recherche et de développement : le conseil de surveillance se prononcera sur l’élément essentiel de formalisation de la stratégie de l’établissement, à savoir le projet d’établissement.
Je vous propose, ensuite, de prévoir que le conseil de surveillance entend le directeur sur le budget prévisionnel, ainsi que sur le programme d’investissement de l’établissement.
C’est ainsi que nous aurons une gouvernance d’hôpital, parfaitement cohérente, chacun étant dans son rôle.
Évidemment, le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 409.
L’amendement n° 409 a pour objet de demander une délibération du conseil de surveillance sur le budget prévisionnel et sur les investissements. Cela ne correspond pas à l’objet du projet loi et ne figure pas dans le texte adopté par la commission des affaires sociales. Celle-ci a donc émis un avis défavorable.
Elle est, en revanche, favorable à l’amendement n° 1224.
Reprenons le texte de la commission, tel qu’il a été rédigé voilà quelques jours : « Le conseil de surveillance donne son avis sur le budget prévisionnel. » Ce soir, le Gouvernement propose la formule suivante : « Le conseil de surveillance entend le directeur sur le budget prévisionnel. », ce qui signifie une nette diminution des pouvoirs du conseil de surveillance.
Je ne comprends pas que M. le rapporteur ait accepté un tel recul par rapport à la rédaction que la commission a retenue il y a quelques jours. Nous avions, quant à nous, proposé des amendements qui allaient beaucoup plus loin puisque nous souhaitions que le conseil de surveillance délibère sur le budget prévisionnel.
Après discussion en commission, nous étions arrivés à un compromis, le conseil de surveillance donnant son avis sur le budget prévisionnel.
Et voici qu’aujourd’hui, cédant à la pression du Gouvernement, M. le rapporteur déclare accepter que le conseil de surveillance entende le directeur sur le budget prévisionnel ! Pourquoi ne pas aller encore plus loin et écrire que le directeur daigne, de temps en temps, informer les membres du conseil de surveillance de certaines dispositions du budget !
Nous avions bien raison de dire depuis quelques jours que l’influence des membres du conseil de surveillance ne cesse de reculer. Leur consultation tourne à la farce puisqu’ils n’ont même pas la possibilité de donner leur avis sur le budget prévisionnel que le directeur vient leur présenter !
Bref, nous sommes en désaccord total sur l’amendement du Gouvernement !
L'amendement n'est pas adopté.
Je mets aux voix l'amendement n° 1224.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Le Sénat a adopté.
L'amendement n° 1176, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le cinquième alinéa (3° bis) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique :
« 3° bis Toute mesure relative à la participation de l'établissement à une communauté hospitalière de territoire dès lors qu'un centre hospitalier universitaire est partie prenante, ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé ;
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement tend à modifier les compétences délibératives du conseil de surveillance sur les projets de fusion ou les projets de CHT incluant les CHU.
Plusieurs d’entre vous, mesdames, messieurs les sénateurs, m’avaient alertée sur la nécessité d’une telle modification. Je pense en particulier à Jean-Pierre Raffarin, …
Rires sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … – mais pas seulement à lui
Nouveaux sourires
Évidemment, on aurait pu envisager d’interdire la création d’une CHT autour d’un CHU, mais une telle option aurait sans doute été trop drastique, car ce peut être une solution.
Pour passer entre ces deux écueils – d’un côté, le risque d’une CHT trop dominée par un CHU ; de l’autre, l’impossibilité d’inclure un CHU dans une CHT alors que cela pourrait être utile –, j’ai donc proposé d’étendre le pouvoir de délibération du conseil de surveillance à la stratégie de coopération de l’établissement, ce qui recouvre l’adhésion à une CHT ou les projets de fusion.
Je souligne que les coopérations se font dans l’intérêt de chaque établissement et qu’elles traduisent des complémentarités de projets d’établissements entre structures comparables. Je m’inscris donc en faux, comme vous, par rapport à une approche qui pourrait conduire à des fusions par trop déséquilibrées.
Par ailleurs, j’insiste sur le fait que le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie globale par le biais de la délibération sur le projet d’établissement.
Toutefois, si je persiste dans l’idée que le conseil de surveillance doit non pas s’impliquer dans la politique opérationnelle mais renforcer son rôle de stratège et que le président du directoire est responsable de la gestion de l’hôpital, j’ai entendu la volonté du législateur, exprimée par nombre d’entre vous.
Par conséquent, je vous propose, mesdames, messieurs les sénateurs, un amendement qui permet au conseil de surveillance de délibérer sur une adhésion à une CHT dès lors qu’un centre hospitalier universitaire est partie prenante au projet.
… et, surtout, par les arguments de Mme la ministre.
Si l’on s’en tient au 3 bis tel qu’il a été rédigé par la commission – puisque c’est en principe le texte que celle-ci a acté que nous examinons… –, est visée « toute mesure relative à la participation de l’établissement à une action de coopération ou à une communauté hospitalière de territoire, ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs autres établissements publics de santé ».
Ce que vient de dire Mme la ministre, à savoir que le conseil de surveillance délibère sur les projets de fusion ou de coopération, est donc déjà dans le texte, à une différence près : Mme la ministre ôte une partie de son pouvoir au conseil de surveillance puisqu’elle vise, elle, « toute mesure relative à la participation de l'établissement à une communauté hospitalière de territoire dès lors qu'un centre hospitalier universitaire est partie prenante, ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé ». L’action de coopération disparaît donc.
Je m’étonne que la commission ratifie ce grignotage permanent des pouvoirs du conseil de surveillance, qui ne pourra ainsi plus donner son avis ni même délibérer sur une mesure relative à la participation de l’établissement à une action de coopération.
Je ne vois pas en quoi l’amendement empêchera les gros poissons de s’occuper des petits poissons ; au contraire, il donne toute liberté au directeur de faire ce qu’il veut, orientation que nous dénonçons depuis plusieurs jours.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 321, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le huitième alinéa (6°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« 7° La nomination et la révocation des membres du directoire.
La parole est à M. Jean Desessard.
Cet amendement vise à donner un pouvoir supplémentaire au conseil de surveillance, qui pourra donner son avis sur la nomination et sur la révocation des membres du directoire.
Les membres du directoire qui auront à gérer au quotidien le fonctionnement et l’organisation de l’établissement doivent avoir non seulement la confiance du directeur d’établissement, mais aussi celle de l’ensemble des membres de la communauté hospitalière.
Leur nomination ne doit donc pas se faire sans l’aval du conseil de surveillance, qui doit donc pouvoir non pas simplement donner son avis mais aussi délibérer.
De même, la révocation d’un membre du directoire n’est pas un événement anodin dans la vie de l’hôpital. S’il existe un désaccord de fond entre le directeur d’établissement et un membre de l’équipe de direction, ce désaccord doit être réglé devant le conseil de surveillance.
Pour être sûr d’être bien compris, je rappelle que le directoire comprend des membres de droit, mais aussi des membres nommés par le directeur ; ce que je demande, c’est que la nomination comme la révocation des membres nommés par le directeur reçoivent au préalable l’aval du conseil de surveillance, afin qu’en cas de désaccord les quinze personnes qui composent le conseil de surveillance délibèrent et donnent leur avis.
Si le conseil de surveillance nomme et révoque le directoire, autant nommer le conseil de surveillance directoire, supprimer le directoire, se passer du directeur et donner au conseil de surveillance tous les pouvoirs de direction dans l’hôpital !
Rires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Je suis très favorable à l’amendement présenté par mon collègue et ami Jean Desessard.
En effet, dans le texte qui est proposé par la commission, le directeur ne fait qu’informer le conseil de surveillance de la nomination et, éventuellement, de la révocation de membres du directoire. J’estime que ce n’est pas suffisant, en tout cas en ce qui concerne la révocation, car c’est un acte grave. Par conséquent, il faut non seulement que le conseil de surveillance soit informé, mais aussi qu’il donne son avis.
Monsieur le rapporteur, notre but n’est pas que le président du conseil de surveillance nomme les membres du directoire, mais qu’il délibère sur les propositions de nomination du directeur.
Allons donc au fond des choses. Normalement, on entend par directoire un ensemble de personnes indépendantes les unes des autres qui décident. Il se trouve que l’on parle là d’un directoire dont deux ou quatre membres, suivant qu’il s’agit d’un centre hospitalier ou d’un centre hospitalier universitaire, sont nommés par le directeur.
Autant dire que le directeur nomme deux ou quatre personnes qui voteront pour lui. Au directoire réel, composé des membres de droit, en particulier du président de la CME, s’ajoutent deux ou quatre membres qui ne sont là que pour lever le bras lorsque le directeur le souhaite.
Avec en son sein une équipe constituée dans le but de contrebalancer le pouvoir de ses membres de droit, ce n’est donc pas un directoire au sens habituel du terme.
J’ajoute que ce n’est pas du tout la même chose que de prévoir que les nominations soient validées par le conseil de surveillance ou qu’elles soient décidées par le président du conseil de surveillance. Encore une fois, vous avez une vision un peu trop autoritariste du conseil de surveillance, lequel peut très bien débattre et prendre en considération les propositions du directeur.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 323, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. - Après le huitième alinéa (6°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ...La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers.
II. - En conséquence, supprimer le onzième alinéa du même texte.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
L’article 5 remplace le conseil d’administration par un conseil de surveillance dont les compétences sont recentrées sur la définition d’orientations stratégiques et sur des fonctions de contrôle.
À l'Assemblée nationale, ces compétences ont été élargies sur deux points, à propos desquels le conseil de surveillance peut émettre un avis, mais non délibérer : la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, d’une part ; l’adhésion à une communauté hospitalière de territoire et à un groupement de coopération sanitaire ou le retrait de telles structures, d’autre part.
Cet amendement a pour objet de permettre la délibération du conseil de surveillance sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.
En effet, à l’heure actuelle, les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers constituent un sujet crucial pour les conseils d’administration des centres hospitaliers. Tous ceux qui ont présidé un conseil d’administration d’hôpital le savent bien : le président, c'est-à-dire le maire, est extrêmement sollicité par la population sur les conditions d’accueil, notamment dans le service des urgences.
Si le texte reste en l’état, une fois qu’aura été institué le conseil de surveillance, lorsque le maire sera sollicité par ses administrés sur les problèmes d’accueil à l’hôpital, il n’aura plus qu’à leur répondre qu’il pourra seulement émettre un avis lors de la prochaine réunion du conseil de surveillance !
Ce n’est pas une bonne solution. Il faut que le conseil de surveillance ait à délibérer sur ces questions, car elles ont une incidence très directe sur l’organisation de nos villes.
L'amendement n° 411, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
I. - Après le huitième alinéa (6°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ... La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des patients.
II. - Supprimer le onzième alinéa du même texte.
La parole est à Mme Annie David.
Avec cet amendement, nous entendons intégrer la définition de la politique d’amélioration continue des soins et des conditions d’accueil des usagers dans les domaines sur lesquels le conseil de surveillance sera amené à délibérer.
En effet, bien que nous ne soyons pas favorables à la manière dont est envisagé ce conseil de surveillance, nous prenons acte du fait qu’il sera le seul organe à réunir une grande diversité d’acteurs détenant tous des compétences et des connaissances leur permettant d’agir efficacement. C'est la raison pour laquelle nous souhaitons lui conférer un pouvoir délibératif en matière de qualité et de sécurité des soins, de gestion des risques, de conditions d’accueil et de prise en charge des patients, car il s’agit de préoccupations majeures pour nos concitoyens.
Un sondage IFOP-Le Quotidien du médecin du mois de novembre 2007 montrait déjà que, si 90 % des Français interrogés estimaient avoir un bon système de santé, ils étaient en revanche 47 % à considérer que la qualité des soins baissait. Un sondage plus récent encore indiquait que, pour 56 % des personnes interrogées, notre système de santé ne permettait pas à tous les habitants de notre pays de bénéficier de la même qualité de soins.
Et pourtant l’espérance de vie progresse !
Le souci essentiel et permanent des établissements hospitaliers n’est-il pas, d’ailleurs, l’amélioration de la qualité, de la sécurité des soins, de la gestion des risques ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des patients ? Il nous semble donc important que le conseil de surveillance, tel que vous l’organisez dans ce projet de loi, ait son mot à dire en la matière.
Ayant décidé de retenir sur cette question le texte de l'Assemblée nationale, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements, quasi identiques.
Le Gouvernement émet également un avis défavorable.
Nous avons de la chance : nous habitons un pays dans lequel, selon Mme David et M. Autain, nous sommes de plus en plus mal soignés, alors que l’espérance de vie ne cesse d’y augmenter !
Nous n’avons pas dit qu’on était de plus en plus mal soigné en France !
C’est un véritable succès : les indicateurs de santé dans notre pays ne cessent de s’améliorer !
Je trouve ces amendements assez curieux : l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins est évidemment un acte technique, qui incombe à une équipe composée de médecins, d’infirmiers, de logisticiens, de spécialistes de l’hygiène hospitalière.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Après tout, au nom de la démocratie, on pourrait aller encore beaucoup plus loin et proposer que le conseil de surveillance se rende au chevet des malades pour les soigner !
Exclamations sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Ce serait une innovation et une avancée tout à fait intéressantes !
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 323.
Tout le monde n’est pas placé sur le un pied d’égalité en matière d’accès aux soins.
Il est vrai que notre système de santé place la France parmi les premières nations à cet égard.
Eh oui ! L’existence du service public permet aujourd'hui à une très grande partie de la population d’accéder aux soins.
Il reste que, à l’heure actuelle, les inégalités se creusent de plus en plus, madame la ministre, ...
...et que les plus démunis ont particulièrement du mal à accéder aux soins.
Certes, la création de la CMU et de la CMU-C a permis aux 6 millions de Français qui n’avaient pas de couverture santé de mieux se soigner, mais il nous faut encore accomplir un effort d’information très important.
En effet, qu’il s’agisse d’actes médicaux ou d’appareillage, les plus démunis de nos concitoyens ne bénéficient pas de tout ce à quoi ils ont droit. Cette réalité-là, madame la ministre, vous ne pouvez pas la nier !
C’est vrai, et je le répète souvent, mais où est le rapport avec votre amendement ?
Il n’est qu’à voir l’état physique de certains de nos concitoyens dans les quartiers populaires !
Il est de notre responsabilité d’être très attentifs à l’accroissement des inégalités.
Madame la ministre, vous nous avez suggéré ironiquement de proposer que le conseil de surveillance se rende au chevet des malades pour les soigner. Il n’est évidemment pas question de cela, …
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Me voilà rassurée !
Sourires
… mais, pour ma part – j’ignore comment font les autres présidents de conseil d’administration –, il m’est très souvent arrivé de me rendre dans les services hospitaliers. Certes, je n’y allais pas pour soigner les malades, je n’ai pas les compétences pour le faire, mais, lorsqu’il faut procéder à des restructurations ou lorsqu’il faut gérer des mouvements dans l’hôpital, le président, voire certains membres du conseil d’administration, ainsi que le président de la commission médicale d’établissement visitent les services.
Ils pourront évidemment continuer à le faire !
La configuration actuelle des conseils d’administration leur donne le pouvoir de délibérer sur ces questions. Demain, avec ce texte, les maires pourront toujours se rendre dans les établissements hospitaliers, mais ils n’auront plus qu’un seul pouvoir, celui de prendre l’engagement qu’ils feront part de ce qu’ils ont vu au conseil de surveillance. Si les amendements que nous avons présentés en commission sont maintenus, ce sera déjà mieux, mais nous en parlerons tout à l’heure.
Sur l’accueil, je réitère mon propos : l’accueil ne se réduit pas à ce qui se passe dans l’enceinte de l’hôpital, il englobe tout ce qui se trouve autour.
Accorder au conseil de surveillance le pouvoir d’en délibérer serait la moindre des choses !
Madame la ministre, il nous faut constater que, si notre système de santé était il y a quelques années considéré par l’Organisation mondiale de la santé comme le premier du monde, depuis que votre majorité est au pouvoir, la situation s’est considérablement dégradée et la France se trouve aujourd'hui reléguée au treizième rang des pays européens.
Vous ne pouvez pas ne pas vous sentir responsables d’une telle rétrogradation puisque, entre-temps, sont intervenues un certain nombre de mesures, comme les franchises, les contributions diverses, ...
... qui ont augmenté considérablement la participation que les patients sont obligés de sortir de leur poche !
Voilà cinq ans, 25 % des personnes étaient contraintes de renoncer aux soins faute de moyens suffisants. Aujourd'hui, elles sont 39 % à le faire, parce que les soins sont trop coûteux, malgré une prise en charge partielle par la sécurité sociale.
Il est faux de soutenir que notre système de santé ne s’est pas dégradé depuis que votre majorité est au pouvoir. Et croyez bien que nous sommes les premiers à le regretter et à penser qu’une autre politique aurait certainement permis d’obtenir de meilleurs résultats.
Je conclurai en vous communiquant les résultats d’une enquête menée par l’Observatoire des inégalités sur l’accès aux soins des plus pauvres. Il ressort de cette étude que les personnes plus pauvres consultent plus rarement un médecin ou un spécialiste. Par ailleurs, 22 % d’entre elles, contre 7 % dans le reste de la population, n’ont pas de couverture complémentaire. Parmi celles qui sont âgées de moins de cinquante ans, 21 %, contre 17 % dans le reste de la population, n’ont pas consulté de médecin généraliste au cours de l’année précédant l’enquête de l’INSEE. La proportion est de 53 %, contre 40 % pour le reste de la population, quand il s’agit de spécialistes.
Madame la ministre, vous avez affirmé au cours de la discussion générale que le taux de remboursement des soins était en moyenne de 78 %. C’est une contrevérité : le chiffre que vous avez présenté intègre les remboursements à 100 % des soins prodigués à l’hôpital.
En réalité, le taux de remboursement de la médecine ambulatoire de ville est inférieur à 60 %.
Tous ces éléments attestent que la qualité des soins et l’accès aux soins se sont dégradés, que le niveau de remboursement a diminué. Tout le monde ne peut plus accéder librement à des soins de qualité.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Je souhaite éclairer la Haute Assemblée.
M. Autain a rappelé des données très importantes : le système de santé français est passé de la première à la treizième place. Comment expliquer une telle rétrogradation ? Est-ce parce que nous avons un système de soins plus mauvais ? Est-ce une question de remboursements, un recul des indicateurs ? Non.
Les organisations sanitaires internationales ont considéré qu’en mettant en place le médecin référent, puis le médecin traitant, la France avait empêché l’accès direct aux soins et au médecin. Voilà ce qui a provoqué ce recul !
Pour ma part, je continue à penser que la création du médecin référent, puis du médecin traitant était une excellente initiative.
C’est pareil ! Mais permettez-moi, s’il vous plaît, monsieur Autain, d’aller au bout de mon raisonnement !
C’est donc l’instauration dans notre pays du parcours de soins, qui est un élément tout à fait capital de notre système de santé, que les organisations internationales de santé considèrent comme un élément perturbateur.
Ne vous laissez donc pas, mesdames, messieurs les sénateurs, impressionner par ce recul apparent de la France : j’estime qu’il s’appuie sur des paramètres qui ne sont pas recevables.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
À l’instar de mon collègue Jean-Pierre Godefroy, je souhaite réagir aux propos de Mme la ministre lorsqu’elle a déclaré : « Vous n’imaginez tout de même pas le conseil de surveillance se rendant au chevet des malades ! »
Eh bien si, justement, cela me paraît tout à fait imaginable ! Le conseil de surveillance ne compte-t-il pas au moins cinq professionnels de santé, qui sont en contact direct avec les malades, ce qui n’est pas le cas du directeur ? Et y siègent aussi deux représentants des usagers, qui sont par définition en contact permanent avec les malades.
Dès lors, madame la ministre, je ne comprends pas bien le sens de votre remarque.
Par ailleurs, dans votre réponse à M. Autain, vous avez estimé que les choses allaient bien.
Si, madame la ministre, et vous avez dit à M. Autain d’arrêter de faire du catastrophisme.
Mais alors, puisque les choses vont si bien, pourquoi changer le système ? Pourquoi instaurer un conseil de surveillance qui n’aura plus de pouvoirs ? En général, lorsqu’une situation est satisfaisante, on ne cherche pas à la modifier. Lorsqu’une équipe marque des buts, en principe, elle est reconduite. À l’inverse, si elle perd plusieurs matchs d’affilée, on change l’entraîneur. Là, les choses vont bien, mais vous changez tout : je ne comprends pas votre logique !
Par ailleurs, même au sein des entreprises, le directeur ne décide plus tout seul. Toute décision est précédée de multiples discussions et échanges entre les différents niveaux concernés.
L’hôpital, c’est par excellence un lieu de complexité, notamment parce qu’il faut concilier un projet médical et la rigueur financière. Or c’est justement le compromis au sein du conseil de surveillance qui permet de dégager un projet. Si j’osais, je dirais même que l’hôpital, plus que la complexité, c’est la « complexitude » !
Sourires
M. Jean-Pierre Raffarin. Ce n’est pas ainsi que vous allez nous séduire, mon cher collègue !
Rires sur les travées de l ’ UMP.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 135, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :
Dans le neuvième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
donne son avis
par les mots :
délibère également
La parole est à M. Jean Desessard.
Sourires sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
On commence tout de même à voir clair !
Il y a ceux qui pensent qu’un directeur va résoudre tous les problèmes : il dispose d’une certaine somme d’argent, et il faut que ça marche, non pas en fonction de ses convictions sur ce qui doit être fait, mais uniquement en fonction de cette somme qui lui est attribuée. Bien sûr, on lui adjoint un comité de surveillance parce qu’il faut bien que, à un moment donné, les professionnels de santé puissent donner leur avis.
Nous pensons, nous, qu’en raison de la complexité intrinsèque de l’hôpital deux pouvoirs doivent cohabiter : le pouvoir qui incarne la rigueur financière et qui est assumé par le directeur, car l’argent des contribuables investi dans le domaine de la santé ne doit effectivement pas être gaspillé, et le pouvoir de l’équipe médicale, dont le poids doit être équivalent. C’est à cette équipe qu’il revient de dire comment on doit soigner et de quels moyens elle a besoin.
Selon nous, ces deux pouvoirs doivent trouver un compromis au sein du conseil de surveillance. C’est pourquoi, par l’amendement n° 135, je propose que le conseil de surveillance délibère sur le budget prévisionnel, sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins – ce sont quand même bien les médecins appelés à siéger dans cette instance qui doivent se prononcer sur ce point ! – et sur le programme d’investissements.
Deux logiques s’affrontent donc : celle selon laquelle, du fait de la complexité de l’hôpital, le pouvoir médical et celui qui incarne la rigueur financière doivent cohabiter et celle selon laquelle la rigueur financière doit prévaloir. Les tenants de cette seconde logique souhaitent évidemment que le conseil de surveillance ait le moins de pouvoirs possible.
Pour notre part, nous voulons respecter la complexité de l’hôpital et le pouvoir de l’équipe médicale.
M. Alain Milon, rapporteur. Malgré toute l’énergie que M. Desessard a dépensée pour essayer de convaincre la commission, il n’y est pas parvenu : elle émet donc un avis défavorable.
Sourires
Même avis que la commission, monsieur le président.
Comme vous, monsieur Desessard, j’admets le caractère complexe de l’hôpital et j’estime aussi qu’il faut trouver un équilibre entre les fonctions administrative et médicale. Il ne s’agit nullement, aujourd'hui, de nier cette nécessité. C’est d’ailleurs pourquoi de nombreux amendements ont été déposés sur ce point.
Cependant, nous voulons un pouvoir de décision finale. Tout le problème est là : c’est la capacité de décider qui est en cause.
Nous acceptons toutes les étapes nécessaires, mais il ne faudrait pas que l’équilibre conduise à l’impuissance.
Ne faites pas semblant de croire que ceux qui ne souscrivent pas à votre approche récusent le rôle des différents acteurs : ceux-ci doivent pouvoir exprimer leur point de vue par le biais de leurs représentants au sein du conseil de surveillance. Simplement, une fois que ces acteurs ont été consultés, il faut que quelqu’un assume in fine la responsabilité.
Il s’agit non pas de donner tout le pouvoir à l’administration, mais de déterminer une responsabilité finale, une fois l’équilibre trouvé.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 322, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le neuvième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« - le contrat pluriannuel mentionné à l'article L. 6114-1 du code de la santé publique ;
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
Le paragraphe II de l’article 5 dispose que le conseil de surveillance « exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement ». Rappelons que, précédemment, le conseil d’administration arrêtait la politique générale de l’établissement.
Ce paragraphe précise également six points sur lesquels le conseil de surveillance a compétence pour délibérer, alors que le conseil d’administration était précédemment compétent sur quatorze points.
L’amendement n° 322 vise à renforcer les compétences de ce nouveau conseil. Le rôle de ce dernier est, selon nous, bien trop amoindri, même s’il est vrai que, depuis l’examen du projet de loi par l’Assemblée nationale, puis par la commission des affaires sociales du Sénat, il a été quelque peu étoffé. Espérons qu’il demeurera tel !
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est un élément essentiel du développement de l’établissement de santé, lui permettant d’assurer sa mission de service public. II n’est pas pensable que le conseil de surveillance ne puisse émettre son avis sur ce sujet.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ne fait pas partie des domaines dans lesquels la commission a jugé utile la consultation du conseil de surveillance. Elle émet donc un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 136, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :
Après le onzième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« - la politique environnementale de l'établissement ;
La parole est à M. Jean Desessard.
J’aborde ici un aspect nouveau. Il s’agit de faire en sorte que le conseil de surveillance puisse donner son avis sur la politique environnementale de l’établissement.
Alors que le Parlement est sur le point d’adopter définitivement le premier volet du Grenelle de l’environnement et s’apprête à en examiner le deuxième, le présent projet de loi ne comporte aucune mesure visant à réduire l’empreinte écologique de notre système de santé et semble complètement déconnecté de la dynamique du Grenelle.
Voilà deux ans, lors de la présentation du plan Hôpital 2012, Xavier Bertrand annonçait qu’aucun nouveau projet ne serait financé s’il omettait la dimension environnementale. Pourtant, à l’heure actuelle, en France, seuls trois établissements ont obtenu la certification ISO 14001 pour leur démarche globale d’amélioration des performances environnementales, contre quatre-vingts établissements situés chez nos amis allemands, avec lesquels notre pays entretient les meilleurs rapports, au plus haut niveau…
Maîtrise des consommations, notamment énergétiques, gestion des déchets, achats responsables : les pistes ne manquent pas pour que soit menée une véritable politique environnementale à l’hôpital.
Soigner sans polluer, c’est préserver la santé des générations futures et la planète. Aussi, par cet amendement, très mesuré et dont l’adoption ne devrait donc soulever aucune difficulté, nous vous proposons la mise en place d’une véritable politique environnementale dans chaque établissement, politique à laquelle seraient associés l’ensemble des acteurs de la vie de l’hôpital, à travers son conseil de surveillance.
Certains m’objecteront que cela se fait déjà et qu’il n’est pas besoin de saisir le conseil de surveillance de ces questions. Je leur répondrai qu’il est tout simplement nécessaire de donner des coups de pouce. Dès lors que le directeur sera contraint par les textes de soumettre au conseil de surveillance sa politique en matière d’empreinte écologique, force lui sera d’élaborer des projets précis. On n’imagine pas un directeur devant réduire les dépenses énergétiques de son établissement se présenter devant le conseil de surveillance sans projet ! Il va nécessairement suggérer des pistes, formuler des propositions, fussent-elles peu audacieuses.
Nous souhaitons donc aider les établissements à élaborer un plan tendant à réduire l’empreinte écologique des soins.
Bien sûr, même si nous ne prévoyons aucune obligation, cela n’empêchera pas certains établissements de mener malgré tout une politique environnementale. Mais il n’y aura aucune incitation à aller dans ce sens. En revanche, si l’équipe dirigeante a l’obligation de présenter un plan écologique d’établissement, elle devra proposer des pistes de réflexion au conseil de surveillance, et cela est totalement conforme aux orientations du Grenelle de l’environnement.
Aujourd’hui, étant donné la forte sensibilité écologique dont tout le monde se réclame, chacun s’affirmant plus écologiste que son voisin, des actes s’imposent. L’occasion nous est donnée aujourd’hui d’en accomplir un, et sans frais, par le biais de la présentation d’un projet écologique d’établissement devant le conseil de surveillance.
Selon la commission, la politique environnementale de l’établissement entre dans la sphère du pouvoir gestionnaire et ne relève pas du conseil de surveillance. Elle émet donc un avis défavorable.
Une telle politique dépend évidemment du directeur. Du reste, je n’ai cessé de dire que le conseil de surveillance avait peu de pouvoirs ! Mais, si ce directeur est obligé une fois par an de présenter un projet écologique d’établissement, il devra auparavant y réfléchir et proposer des solutions. À l’inverse, si une telle obligation n’est pas prévue, les directeurs réticents se dispenseront de toute action en la matière. Or ce sont justement eux que nous souhaitons encourager à agir !
Votre réponse n’est pas sérieuse, monsieur le rapporteur. Bien sûr, vous avez parfaitement le droit de dire : « l’environnement, je m’en fiche ! », mais alors assumez votre position !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1274, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I.- Rédiger comme suit le quinzième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique :
« Le conseil de surveillance peut communiquer au directeur général de l'agence régionale de santé ses observations sur la gestion de l'établissement. »
II.- Rédiger comme suit le dernier alinéa du même texte :
« Si les comptes de l'établissement sont soumis à certification en application de l'article L. 6145-16, le conseil de surveillance est tenu informé de la procédure de certification. »
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement tend à imposer une information du conseil de surveillance sur la stratégie et sur la procédure de certification des comptes des établissements publics de santé.
Le conseil de surveillance joue un rôle majeur en matière non seulement de stratégie, mais aussi de surveillance et de contrôle de la gestion de l’hôpital, point extrêmement important. Pour remplir cette mission, il doit être en mesure d’exercer le contrôle permanent de l’établissement. C’est la raison pour laquelle l’amendement n° 1274 vise à étendre son pouvoir de communication auprès de l’ARS à ses observations sur la gestion de l’établissement.
Le texte actuel prévoit que le conseil de surveillance ne communique ses observations au directeur général de l’ARS que sur le rapport annuel présenté par le directeur. Je ne vois absolument pas pourquoi ce droit de communication serait limité à ces seules observations. Je vous propose donc une formulation plus large qui permet un contrôle en continu de la gestion de l’établissement.
Par ailleurs, je vous suggère une nouvelle rédaction de l’alinéa relatif au rôle du conseil de surveillance en matière de certification des comptes. En effet, la rédaction actuelle pose deux problèmes.
Tout d'abord, elle prévoit que les comptes de l’établissement doivent être certifiés par un commissaire aux comptes. Or, aux termes de l’article 47-2 de la Constitution, la coordination de la certification des comptes revient à la Cour des comptes. Dès lors, prévoir que seul un commissaire aux comptes peut certifier les comptes des hôpitaux serait contraire aux dispositions de la Constitution.
Ensuite, dans la rédaction proposée par la commission, c’est le conseil de surveillance qui nomme les commissaires aux comptes, alors que seul le représentant légal de l’établissement, c'est-à-dire son directeur, a la capacité d’attribuer un marché de prestation à un organisme certificateur.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. À l’évidence, un conseil de surveillance ne passe pas un marché !
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Je suis néanmoins très attachée à ce que le conseil de surveillance dispose de toutes les informations utiles à son contrôle.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous propose donc une solution qui permettrait de concilier nos objectifs avec les exigences constitutionnelles, en prévoyant que le conseil de surveillance est « tenu informé » de la certification des comptes.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Je me permettrai, dans un souci de clarté, de rappeler les termes du texte de la commission sur le point que traite le paragraphe I de l’amendement : « Le conseil de surveillance communique au directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de l’établissement ».
Le Gouvernement propose, quant à lui, le texte suivant : « Le conseil de surveillance peut communiquer au directeur général de l'agence régionale de santé ses observations sur la gestion de l'établissement. »
La commission a jugé que cette formulation différait de façon importante de la sienne et a donc émis un avis défavorable.
Pour ce qui est des comptes de l’établissement, deux articles importants du projet de loi se trouvent concernés. Dans le II de son amendement, le Gouvernement ne vise que l’article 5.
Pour notre part, nous avions écrit : « Si les comptes de l’établissement sont soumis à certification en application de l’article L. 6145-16, le conseil de surveillance nomme le commissaire aux comptes. »
Le Gouvernement propose : « Si les comptes de l’établissement sont soumis à certification en application de l’article L. 6145-16, le conseil de surveillance est tenu informé de la procédure de certification. »
Deux problèmes se posent.
Tout d'abord, la commission tient à confier au conseil de surveillance la nomination du commissaire aux comptes.
Ensuite, à l’article 9 du projet de loi, sa rédaction prévoit que la certification est coordonnée par la Cour des comptes, dans des conditions fixées par voie réglementaire.
Dès lors, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
M. François Autain. Je suis désolé d’allonger les débats, mais il est nécessaire de déposer ici un sous-amendement ! En effet, l’amendement du Gouvernement ne saurait être mis aux voix sans que soient ajoutés les mots « et de l’autonomie » après « agence régionale de santé ». Ce point me semble fondamental !
Sourires.
Certes, monsieur le président de la commission, mais je suis formaliste, d’autant que cet oubli cache peut-être une volonté du Gouvernement de refuser la modification adoptée par la commission, sur laquelle il ne s’est d'ailleurs jamais prononcé.
Je suis inquiet que les mots « et de l’autonomie » ne soient pas repris ici, car cela signifie peut-être que le Gouvernement n’est pas favorable à cette modification, pourtant fort bienvenue, me semble-t-il.
Non ! Il y aura une codification par la suite !
Nous ne comprendrions pas que cette proposition ne soit pas sous-amendée. Il s'agit bien ici de « l’agence régionale de santé et de l’autonomie ».
Et que pensez-vous sur le fond de l’amendement ?
M. François Autain. Madame la ministre, je ne m’exprime pour l’instant que sur les questions de forme, qui cachent souvent des problèmes de fond, comme vous le savez.
M. le président de la commission des affaires sociales s’esclaffe.
Monsieur Autain, en le sous-amendant, vous soutenez donc l’amendement déposé par le Gouvernement ?...
Monsieur le président, avant de me prononcer sur cet amendement, je propose un sous-amendement ! Si celui-ci est adopté, je m’exprimerai sur le fond.
Je suis donc saisi d’un sous-amendement n° 1277, présenté par M. Autain, et qui est ainsi libellé :
Dans le texte proposé par le I de cet amendement pour le quinzième alinéa de l'article L.6143-1 du code de la santé publique, après les mots:
de santé,
insérer les mots:
et de l'autonomie
Quel est l’avis de la commission ?
Le sous-amendement n'est pas adopté.
Je ferai simplement observer que le rejet de ce sous-amendement entraîne automatiquement, par coordination, la substitution, tout au long de ce texte, d’« agence régionale de santé » à « agence régionale de santé et de l’autonomie ». À la suite de notre vote sur le sous-amendement de M. Autain, la mention de l’autonomie disparaît !
Sourires sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. J’en viens au fond, car, comme le disait à l’instant M. Autain, après les questions de forme, il faut s’exprimer sur le fond !
Sourires
Mes chers collègues, puis-je vous faire part de mon expérience de président du conseil de surveillance de la caisse nationale d’allocations familiales ? Pendant des années, mes collègues au sein de ce conseil de surveillance et moi-même avons tenté de suivre attentivement l’évolution des comptes, qui semblaient corrects dans l’ensemble. Même si nous éprouvions des difficultés à obtenir certaines informations, tout semblait normal.
Puis, il a été demandé à la Cour des comptes de certifier les comptes de la CNAF, et elle s’y est refusée, par deux fois déjà – nous verrons ce qu’il adviendra à l’avenir –, car bien des irrégularités apparaissaient.
Comme Mme la ministre l’a souligné à juste titre, il est important que la coordination, telle qu’elle est prévue par la Constitution, soit respectée. Toutefois, la commission règle cette question à l’article 9 du projet de loi, où se trouve clairement prévue la coordination des certifications.
Bien sûr, la Cour des comptes est amenée à certifier les comptes de l’État, voire ceux des grandes caisses. Mais comment imaginer qu’elle pourra certifier les comptes de tous les établissements de santé ? Pour ma part, je n’y crois pas un seul instant !
Si la CNAF, à l’époque où n’existait pas cette certification de ses comptes par la Cour des comptes, avait bénéficié du travail d’experts au sein de son conseil de surveillance, bien des anomalies auraient été dépistées très vite. Aucun conseil de surveillance ne peut exercer sérieusement sa mission, me semble-t-il, s’il ne dispose pas, chaque année, d’une certification réalisée par des commissaires aux comptes compétents !
La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote sur l'amendement n° 1274.
Je suis très défavorable à l’amendement du Gouvernement.
Pourquoi écrire : « peut communiquer » ? Faut-il comprendre que la communication n’est plus obligatoire parce que le directeur de l’agence ne se soucie guère des avis donnés par le conseil de surveillance ? Cela signifierait que, une fois encore, on accorde bien peu d’importance à ce dernier !
Je crois que M. le président de la commission des affaires sociales et M. le rapporteur ont adopté une position de bon sens. En effet, madame la ministre, il ne s’agit plus là d’une question de droite ou de gauche, mais de simple bon sens, …
Sourires sur les travées de l ’ UMP.
… que nous pouvons tous partager, me semble-t-il.
Il est impensable que la Cour des comptes, qui a tant à faire, puisse travailler sérieusement sur les comptes de tous les établissements de santé de ce pays !
En outre, la remarque de notre collègue Yves Daudigny sur l’utilisation de l’indicatif présent « communique », qui a valeur d’obligation, est elle aussi de bon sens. Nous devons montrer toute notre considération pour le conseil de surveillance, qui apporte son aide aux établissements, et que l’on a déjà bien déshabillé !
Nous considérons que le texte de la commission est meilleur que celui qui est présenté par le Gouvernement. Nous sommes donc défavorables à l’amendement déposé par ce dernier.
Très bien ! Cela fera du travail pour le privé…
L'amendement n'est pas adopté.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je cache mon chagrin !
Sourires
L'amendement n° 674, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :
I. - Compléter l'avant-dernier alinéa du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Il se fait communiquer les chiffres du coût des laboratoires de recherche au sein de l'hôpital.
II. - Après le même alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le conseil de surveillance veille à ce que les conventions au sens de l'article L. 6142-3 du code de la santé publique précisent les axes stratégiques de la politique hospitalo-universitaire entre l'université et le centre hospitalier régional et portent en particulier sur la politique de recherche de l'université, sur ses conséquences quant à l'organisation hospitalière, les modalités de son déploiement au sein du centre hospitalier et universitaire et les modalités de participation du centre hospitalier régional et le cas échéant des autres établissements de soins à l'enseignement universitaires et post-universitaires ;
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.
Quand j’étais chargée de l’assistance publique à la mairie de Paris, j’ai pu constater que l’hôpital n’avait guère de visibilité sur les laboratoires de recherche installés dans ses murs. J’ai observé également que le CHU ne tirait pas toujours les conséquences de la politique de recherche de l’université sur l’organisation de l’hôpital ni sur les modalités du déploiement de cette politique en son sein.
C'est pourquoi je propose que le conseil de surveillance veille à ce que les conventions au sens de l’article L. 6142-3 du code de la santé publique précisent les axes stratégiques de la politique de recherche menée au sein de l’hôpital.
J'ajoute, madame la ministre, que ce projet de loi relatif à l’hôpital ne fait pas mention de la politique de la recherche. J’en avais fait la remarque en commission des affaires sociales, et le président About m’avait alors incitée à présenter un amendement.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous êtes habile, madame Hermange !
Sourires
La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, mais j’ai tenu à le défendre en séance de manière à susciter une discussion sur cette question et parce qu’il me paraît important que la politique de recherche soit mentionnée dans un projet de loi sur l’hôpital.
L’amendement n° 674 comprend deux parties.
S'agissant du I, on peut objecter que le conseil de surveillance a déjà accès à toutes les informations qu’il souhaite. Il peut donc se faire communiquer les chiffres qui sont évoqués ici sans qu’il soit nécessaire de préciser ce point.
Quant au II, il pose un problème de rédaction, lié à l’insertion de cette disposition dans notre texte.
La commission avait choisi de s’en remettre à la sagesse du Sénat, mais elle sera très attentive à l’avis du Gouvernement.
L’amendement n° 674 vise à permettre la communication au conseil de surveillance du coût des laboratoires de recherche au sein des hôpitaux et à prévoir que les conventions hospitalo-universitaires définissent les axes stratégiques de la politique de recherche menée. Il s'agit là, me semble-t-il, d’objectifs auxquels chacun peut souscrire.
Il est très important que la refondation et la valorisation du cadre et du contenu des conventions hospitalo-universitaires permettent aux CHU de devenir, à côté des universités, bien sûr, des acteurs majeurs de la recherche et de conduire leurs missions d’enseignement et de soins grâce à un pilotage et une gouvernance rénovés. C’est tout le sens de la réflexion menée par la commission sur la réforme des centres hospitalo-universitaires. Je présenterai d'ailleurs quelques amendements qui sont inspirés des conclusions des travaux de cette instance et qui visent à mieux articuler les conventions hospitalo-universitaires avec les autres outils de cadrage, tels que le projet d’établissement et le contrat triennal.
Si Mme Hermange veut bien me créditer de sa confiance, dès lors que ses objectifs sont aussi les miens, je lui demanderai de retirer son amendement, qui sera satisfait par des dispositions que je défendrai ultérieurement.
Mme Marie-Thérèse Hermange. Nous n’avons pas encore connaissance des amendements évoqués par Mme la ministre, mais je lui fais bien sûr toute confiance !
Exclamations amusées sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Sourires
Il s’agit là d’un élément majeur d’une politique hospitalière. En effet, on ne mesure pas suffisamment les conséquences d’une politique de recherche sur l’organisation hospitalière.
On ne mesure pas non plus combien, à partir d’une politique de recherche, on peut impulser, à l’intérieur de l’hôpital, des partenariats public-privé…
… dans tel ou tel secteur ni combien les modalités de participation du centre hospitalier régional sont importantes, aussi bien pour l’hôpital que pour l’enseignement universitaire et postuniversitaire.
Je retire donc mon amendement, au profit de ceux que proposera le Gouvernement sur ce sujet.
L'amendement n° 674 est retiré.
L'amendement n° 413, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
I. - Au début du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, remplacer les mots :
au plus cinq
par les mots :
au moins six
II. - Procéder à la même substitution au début du troisième alinéa (2°) du même texte.
III. - Procéder à la même substitution au début du quatrième alinéa (3°) du même texte.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Cet amendement vise à renforcer les conseils de surveillance des établissements publics de santé en augmentant le nombre de représentants de chacun des collèges.
Par ailleurs, nous proposons de contribuer à la revalorisation du collège des personnes qualifiées en précisant que celui-ci doit être composé en majorité de représentants des usagers du service public hospitalier.
Cet amendement s’inscrit dans le cadre de la démarche de mon groupe tendant à accroître les contre-pouvoirs dans le milieu hospitalier.
La commission est défavorable à cet amendement.
Il est écrit dans le texte : « Au plus cinq ». Nos collègues nous proposent d’écrire à la place : « Au moins six ». Mais je suis sûr que si le texte prévoyait « Au moins six », ils auraient proposé « Au moins sept » !
Rires
Mêmes mouvements.
Défavorable : nous avons déjà prévu une personne supplémentaire dans chacun des collèges et cela me paraît satisfaisant.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 412, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
I. - Après les mots :
les autres membres étant
rédiger comme suit la fin du troisième alinéa (2°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :
élus à la proportionnelle à l'occasion d'un suffrage organisé au sein de l'ensemble du personnel simultanément avec l'élection du comité technique d'établissement.
II. - Après le troisième alinéa (2°) du même texte, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Un décret en Conseil d'État précise les modalités d'application de cette disposition. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Avec cet amendement, nous entendons poursuivre nos efforts pour transformer véritablement ce conseil de surveillance dépourvu de tout pouvoir.
Tous ici, à un moment ou un autre de notre parcours, nous avons fait partie d’un conseil d’administration d’hôpital et nous savons que c’est vraiment là que l’on prend part aux décisions.
Or le fait de remplacer les conseils d’administration des hôpitaux par des conseils de surveillance constitue une régression de la « démocratie sanitaire », non seulement du fait de la diminution de prérogatives que cela entraîne, mais également en raison des règles choisies pour sa composition.
Ce sujet a fait l’objet de longs débats en commission, mais ces règles, que M. le rapporteur a, paraît-il, souhaité clarifier, sont encore, de notre point de vue, particulièrement floues.
Ce que l’on sait, c’est que le conseil de surveillance sera composé au maximum de quinze membres. En revanche, la formulation, qui précise uniquement le nombre maximal de personnes pour chaque catégorie de représentants, donne à penser que les différentes catégories de personnels et les usagers ne seront pas nécessairement représentés.
En l’absence de précision supplémentaire, l’opacité est totale !
En l’état, l’article 5 dispose qu’« au plus cinq représentants du personnel médical et non médical de l’établissement public » siégeront dans ce conseil, que l’un d’eux sera « un représentant élu parmi les membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques », les autres membres étant « désignés à parité respectivement par la commission médicale d’établissement et par les organisations syndicales les plus représentatives compte tenu des résultats obtenus lors des élections au comité technique d’établissement ».
En somme, la représentation au sein du conseil de surveillance sera essentiellement le fruit de nominations. Mais sur quels critères seront-elles fondées ? Sans une véritable démocratisation globale, impliquant une révision de l’équilibre des pouvoirs dans l’organisation de l’hôpital, mais aussi au sein même du conseil de surveillance, cette dernière instance ne permettra pas de répondre aux objectifs que vous avez pourtant vous-mêmes fixés à la loi, et notamment celui-ci : « mieux adapter les politiques de santé aux besoins et aux spécificités de chaque territoire ».
C’est pourquoi nous proposons de supprimer ce système de nominations pour le remplacer par une élection spécifique des représentants du personnel médical et non médical. Une telle mesure répondrait, à notre sens, aux attentes manifestées en matière de transparence et de démocratie au sein des services publics.
La commission estime que la procédure proposée serait bien trop lourde à mettre en œuvre. Elle est donc défavorable à cet amendement.
Défavorable, pour les mêmes raisons.
M. Jean Desessard. Monsieur le rapporteur, l’argument que vous venez d’avancer n’est pas sérieux. Si maintenant on décide de ne pas organiser une élection au motif que cela est trop compliqué, pourquoi ne pas appliquer le même raisonnement aux autres élections, par exemple aux européennes ?
Sourires
Nouveaux sourires
On ne peut pas tenir de tels raisonnements dans cette enceinte ! Ce n’est vraiment pas admissible !
Si vous jugiez que ce n’est pas une représentation syndicale ou une représentation catégorielle du personnel qu’il faut dans ce conseil, je pourrais le comprendre. Si vous disiez qu’on doit plutôt choisir des personnes qui ont l’habitude de gérer des services pour pouvoir assurer la coordination et mener des discussions, tandis que le directeur est, quant à lui, garant de la rigueur financière, je pourrais entendre cet argument fondé sur l’idée que le conseil de surveillance est chargé de faire face à des situations complexes.
Mais dire qu’on ne doit pas organiser d’élections des représentants du personnel au sein du conseil de surveillance parce que c’est trop « lourd », non, vraiment, ce n’est pas une objection recevable dans cet hémicycle !
M. le rapporteur nous accuse de faire des propositions conduisant à des procédures trop longues et surtout trop lourdes.
Le sujet sera abordé plus tard, mais je voudrais tout de même signaler que, dans les négociations conventionnelles avec les professions médicales qui sont en cours, le Gouvernement a reculé : il accepte de donner aux différentes professions médicales la possibilité de négocier leurs conventions. Dans cette optique, on va donc créer, si ma mémoire est bonne, sept collèges. Sans doute est-ce pour simplifier les choses…
Certes, il n’est pas obligatoire d’aller jusqu’à sept collèges, mais on a tout de même multiplié par cinq ou six le nombre actuel !
Rires sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 1177, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :
« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées, dont une désignée par le président du conseil économique et social de région, deux désignées par le directeur général de l'agence régionale de la santé et deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1 désignés par le représentant de l'État dans le département.
La parole est à Mme la ministre.
Après une discussion approfondie avec M. le président de la commission des affaires sociales, je souhaiterais rectifier mon amendement sur la question du mode de désignation des personnalités qualifiées, de manière que sur les cinq au plus qui seront amenées à siéger au conseil de surveillance, deux soient désignées par le directeur général de l’ARS et trois par le préfet.
Je suis donc saisi d’un amendement n° 1177 rectifié, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :
Rédiger comme suit le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :
« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées, trois dont deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1 désignées par le représentant de l’État dans le département et deux désignées par le directeur général de l’agence régionale de la santé. »
Veuillez poursuivre, madame la ministre.
Le président de la commission a fait valoir que le mode de désignation proposé à travers cette rectification lui paraissait meilleur.
En effet, monsieur le président de la commission. J’ai donc accepté d’entrer dans ce raisonnement.
Le conseil de surveillance, pour exercer son rôle de contrôle, doit disposer d’une assise large et diversifiée. Le projet de loi, à travers la répartition des membres en trois collèges, répond à cet objectif. Le conseil sera donc composé d’un collège des élus, d’un collège des personnels et d’un collège de personnalités qualifiées.
Ces personnalités qualifiées devront avoir des profils variés et des expériences diversifiées pour contribuer à la définition de la vision stratégique globale des établissements.
Le conseil doit aussi comporter, dès lors que les établissements publics sont financés par la collectivité nationale, des personnalités qualifiées désignées par le représentant de l’État dans le département, ainsi que le prévoit le présent amendement.
Pardonnez-moi, monsieur le président, mais je voudrais être sûre d’avoir bien compris le contenu de l’amendement du Gouvernement tel qu’il vient d’être rectifié. Les deux représentants des usagers font bien partie des trois personnalités qualifiées désignées par le préfet ?...
M. le président. Absolument, ma chère collègue : c’est trois dont deux. Mais il faut convenir qu’il n’est pas très facile de travailler dans ces conditions…
Marques d’approbation.
M. Alain Milon, rapporteur. Avant la rectification, la présence d’une personnalité qualifiée désignée par le conseil économique et social de région nous gênait un peu. Mme la ministre a su devancer notre souhait.
Sourires
Dans la mesure où il est désormais prévu que deux personnalités qualifiées seront désignées par le directeur de l’ARS, et trois, dont deux représentants des usagers, désignées par le représentant de l’État dans le département, nous sommes favorables à l’amendement n° 1177 rectifié.
M. Hugues Portelli. Étant totalement ignare sur ces sujets, je voudrais m’instruire : qu’est-ce qu’un usager de l’hôpital ?
Sourires
Il faut reprendre les choses depuis le départ, c'est-à-dire depuis la réunion de la commission.
En commission, Mme la ministre avait déjà défendu la nomination des cinq personnalités qualifiées par l’État. Après une longue discussion, la commission s’est prononcée – par vingt-neuf voix contre vingt-quatre, si ma mémoire est bonne – en faveur de la nomination de deux représentants par le maire de la commune siège de l’établissement ou le président du groupement et de deux personnes par le préfet, cette répartition entre les représentants territoriaux et locaux, d’une part, et l’État, d’autre part, lui paraissant équilibrée.
Or, aujourd'hui, je suis surpris et déçu de constater que, devant l’insistance de Mme la ministre, la commission revient sur sa position, alors même qu’elle avait statué en pleine connaissance de cause. Je suppose qu’elle a ses raisons, que j’ignore, mais nous y reviendrons tout à l'heure à l’occasion de la présentation d’un de nos amendements.
Quant à la position que vous défendez, madame la ministre, on voit bien que vous voulez instaurer le « tout État ».
C’est pourtant clair ! Dès l’instant où vous faites désigner les personnalités qualifiées par des représentants de l’État, où vous donnez les pleins pouvoirs aux directeurs nommés par l’État, où vous ôtez tout pouvoir de contrôle financier au conseil de surveillance, je le répète, vous voulez nous imposer le « tout État » !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En l’occurrence, pour le conseil de surveillance, c’est plutôt le « tiers État » !
Sourires
M. Jean-Pierre Godefroy. Là encore, je suis surpris et je dirai, sans vouloir blesser personne, que cette réforme de la gouvernance hospitalière s’apparente à une « soviétisation libérale » !
Rires et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Elle part de tout en haut pour descendre tout en bas, sans que nous n’ayons rien à dire, rien à voir ! Je parle de l’organisation, chers camarades !
Nouveaux rires.
Dans de telles conditions, ces conseils de surveillance auront beaucoup de mal à fonctionner et la volonté manifeste de limiter le pouvoir et la place des élus locaux ou territoriaux en leur sein est une grande erreur dont vous vous apercevrez un jour.
L'amendement n° 618 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le 3° du texte proposé par le III de cet article pour l’article L. 6143-5 du code de la santé publique :
« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées désignées par le représentant de l'État dans le département où est situé l’établissement, dont au moins deux représentants des usagers au sens de l’article L. 1114-2.
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Cet amendement revient au texte transmis par l’Assemblée nationale concernant le troisième collège du conseil de surveillance, en précisant que les cinq personnalités qualifiées sont désignées par le représentant de l’État dans le département, dont au moins deux représentants des usagers.
Une telle solution présenterait l’avantage de faire nommer par le préfet des personnes connaissant le fonctionnement des établissements, le plus souvent de proximité. En outre, cela donnerait au conseil de surveillance une certaine indépendance. Je ne suis pas sûr, de ce point de vue, qu’il soit utile de laisser l’ARS désigner deux personnalités qualifiées, comme le propose Mme la ministre.
Concernant les élus, dès lors qu’ils ont cinq représentants, ce qui leur donne à peu près le même poids que dans les actuels conseils d’administration, j’estime que c’est suffisant.
S’il le faut, je me rallierai à l’amendement du Gouvernement, mais je pense que la formule adoptée par l’Assemblée nationale – une fois n’est pas coutume ! – était plutôt satisfaisante. §
L'amendement n° 670, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :
Dans le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, remplacer les mots :
au plus deux nommées
par les mots :
le représentant du comité d'éthique de l'établissement ainsi qu'une nommée
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.
Le Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé, dont je suis membre, est souvent saisi par les directeurs d’hôpitaux, notamment sur des questions de coût et d’accès aux soins.
Je propose donc que le représentant du comité d’éthique de l’établissement, quand il en existe un, puisse faire partie du conseil de surveillance.
L'amendement n° 1276, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après le septième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le représentant de la structure chargée de la réflexion d'éthique au sein des établissements publics de santé, lorsqu'elle existe, participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.
La parole est à Mme la ministre.
Il s’agit de permettre au représentant du comité d’éthique au sein des établissements publics de santé, lorsqu'il existe, de siéger au conseil de surveillance avec voix consultative, dans le respect de ses prérogatives et de son indépendance.
Si une réflexion éthique s’impose dans tous les établissements, ces derniers sont libres d’en définir les modalités.
La voix consultative permettra au comité d’intervenir pour éclairer les débats sans avoir à se prononcer sur des sujets qui ne relèvent pas de ses compétences, par exemple en matière de gestion financière.
Je pense, madame Hermange, que cet amendement devrait vous donner satisfaction.
La voix consultative du comité d’éthique de l’établissement est effectivement importante.
J’indique, tout d’abord, à notre collègue Hugues Portelli que l’article L. 1114-1 du code de la santé publique définit les usagers comme « les associations, régulièrement déclarées, ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades ».
Je l’ai déjà indiqué, la commission est favorable à l’amendement n° 1177 rectifié.
Elle sollicite le retrait de l’amendement n° 618 rectifié, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.
La commission avait trouvé l’amendement n° 670 excellent, sans toutefois savoir quelle place donner au représentant du comité d’éthique au sein du conseil de surveillance ni, surtout, s’il fallait le doter d’une voix délibérative ou consultative. Le Gouvernement a trouvé la solution !
La commission demande donc le retrait de l’amendement n° 670 et donne un avis favorable sur l’amendement n° 1276 du Gouvernement.
Non, monsieur le président, et je me rallie à l’amendement n° 1177 rectifié.
L'amendement n° 618 rectifié est retiré.
Madame Hermange, l'amendement n° 670 est-il maintenu ?
Non, monsieur le président, je le retire également, au profit de l’amendement n° 1276.
L'amendement n° 670 est retiré.
Monsieur Desessard, vous m’avez fait remettre une proposition de sous-amendement à l’amendement n° 1177 rectifié. Malheureusement, ce sous-amendement n’est pas recevable, car il ne se raccroche pas au texte de l’amendement. En fait, ce que vous prétendez proposer, c’est un nouvel amendement. Or, en vertu de notre règlement, nous ne pouvons pas travailler ainsi.
M. Jean Desessard. Là, je suis d’accord, monsieur le président : on ne peut pas travailler ainsi !
Rires
La parole est à M. Jacky Le Men, pour explication de vote sur l’amendement n° 1177 rectifié.
Comme je l’ai déjà dit en commission, la question dont nous débattons soulève des passions et révèle des incompréhensions.
Il convient de le rappeler, la présence des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance est destinée à apporter un « plus », à répondre à un besoin, non à politiser les choses, ce qui paraît être le fantasme de Mme la ministre dans cette affaire. Elle considère qu’il revient à l'État de désigner des experts, pris parmi les usagers ou d’autres, pour que les choses marchent bien.
On raisonne comme si nos structures de soins concernaient uniquement les activités de MCO, médecine, chirurgie, obstétrique, alors qu’un grand nombre de structures hospitalières comprennent en réalité des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, des EHPAD. Et c’est d’autant plus courant – Mme Létard pourrait le confirmer – que l’on a, au cours de la période récente, fait basculer de nombreuses unités de soins de longue durée, ou USLD, dans le cadre des EHPAD.
Or, par ce biais, on met les finances des départements à contribution.
Ainsi, dans mon département – je suis vice-président du conseil général d’Ille-et-Vilaine –, où j’ai suivi ce problème de près, sur 1 515 lits de soins de longue durée, environ 500 lits ont été conservés en USLD, redéfinie selon la nouvelle méthode – que je ne conteste d’ailleurs pas –, les 1000 lits restants ayant été transférés dans les EHPAD.
Les conseils généraux contribuant massivement au nouveau système de financement– que je ne détaillerai pas ce soir, compte tenu de sa complexité –, il n’y a aucune raison de ne pas leur donner la possibilité de désigner des personnalités qualifiées pour leur permettre de suivre les politiques qui seront définies au niveau du conseil de surveillance
La commission des affaires sociales avait trouvé une proposition équilibrée, où l’État n’était pas écarté, puisque le représentant du département était présent. À la limite, nous aurions pu aller plus loin, par le biais d’un sous-amendement, par exemple, afin d’essayer de trouver une expertise équilibrée concernant les nombreuses personnes qui, sur le territoire, se trouvent hébergées dans ce type d’établissements.
Je me tue à l’expliquer depuis le début de nos travaux, il s’agit d’instaurer un équilibre permettant de s’opposer à une volonté de la part de l'État de transformer l’ensemble des hôpitaux français en « usines à santé » sous couvert de logique comptable. Il importe d’estomper cette volonté et de dissiper les écrans de fumée ! Le Gouvernement est-il prêt à opérer une telle avancée ?
Sachant que des milliers de lits dans les établissements bénéficient des financements croisés de l'État et des conseils généraux, il est normal que les élus puissent désigner aussi des experts, le cas échant conjointement avec le directeur de l’ARS ou le préfet, et qu’ils ne soient pas écartés dans une disposition qui prévoirait cinq personnalités désignées par l’État ou par l’ARS. Ce serait totalement incompréhensible, illogique !
« Loi Bachelot : “un texte d’apaisement” au Sénat ». Tel était le titre d’un article du Figaro de lundi dernier. Sous la plume de M. Olivier Auguste, il était écrit : « Conséquence de la révision constitutionnelle, dont c’est la première application, le texte issu de la commission des affaires sociales prend de l’importance, car c’est lui qui sera débattu dans l’hémicycle. Un “texte d’apaisement”, selon Henri de Raincourt, le patron des sénateurs UMP. »
En fait de texte d’apaisement, nous sommes revenus sur la rédaction de la commission des affaires sociales et nous constatons, madame la ministre, que la part de l’initiative locale dans la désignation des personnalités qualifiées disparaît.
En effet, les représentants des collectivités territoriales sont des élus que les collectivités désignent en leur sein.
Par conséquent, s’agissant de la qualification des personnalités, c’est l’État qui sera seul juge.
Eh bien oui, puisque c’est lui qui paie !
On peut le regretter tant du point de vue du maire que de celui du président d’EPCI ou du président de conseil général. Il s’agit d’une conception quelque peu abusive.
Il faut mettre en regard l’amendement n° 1177 rectifié et le septième alinéa du III de l’article 5 : « Le conseil de surveillance élit son président parmi les membres mentionnés aux 1° et 3°. »
Cela signifie que, si le président du conseil de surveillance de l’hôpital l’un des membres du collège défini au 3°– je suis tenté de dire le « 3 bulle » ! –, nous aurons d’un côté un président issu des « personnalités qualifiées », désignées par l’État, et, de l’autre côté, un directeur désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie, lui-même nommé en conseil des ministres.
Le système sera ainsi à la fois parfaitement bouclé et vertical, totalement maîtrisé par l’État puisque celui-ci contrôlera à la fois l’agence régionale de santé, le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé, le conseil de surveillance des hôpitaux et les directeurs d’hôpitaux. Quant aux élus, comme le souhaite manifestement le Gouvernement, ils auront été évincés de toutes les structures de décision de l’agence régionale de santé.
Une telle proposition n’est absolument pas recevable. Dans ces conditions, il nous sera impossible de voter cet amendement.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur Autain, vous avez volé la mention des bulles à M. Le Menn, ce qui n’est pas bien !
Sourires
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ici, en tout cas, c’est lui qui en a la paternité !
Nouveaux sourires.
L’amendement qui nous est proposé par le Gouvernement mérite d’être réécrit.
Il faudrait rédiger ainsi le texte : « 3° Au plus, cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux désignées par le directeur général de l’agence régionale de santé et trois désignés par le représentant de l’État dans le département, dont deux représentants des usagers au sens de l’article L. 1114-1 ».
Tout cela est un peu improvisé et notre travail ne s’en trouve pas facilité !
On nous dit que nous devons avoir confiance. Or, même en étant présents, nous ne retrouvons pas couché sur le papier ce qui a été dit !
La confiance suppose tout de même des vérifications : c’est bien pourquoi il faut qu’il y ait un conseil de surveillance !
Je suis d’accord avec vous, monsieur le président : nous ne pouvons pas continuer à travailler ainsi.
Il y a des erreurs à répétition, la ministre rectifie son propre amendement, qui a pourtant été déposé au dernier moment. Il y a des amendements de dernière minute et des sous-amendements de dernière seconde !
Comment pouvons-nous être réactifs dans ces conditions ? Il faut vraiment être très rapide ! Le fameux « train de sénateur » est décidément un mythe ! Quoi qu'il en soit, la commission aurait pu prendre le temps de travailler.
Le groupe CRC-SPG affirme qu’il aurait fallu plus de personnes au sein du conseil de surveillance. Eh bien, moi, il me semble qu’il faudrait sept personnes par collège. Pour le premier collège, je compte cinq élus, plus deux personnalités qualifiées.
Pour le deuxième collège, celui des salariés, je compte cinq personnes désignées, plus deux personnes qui auraient pu être élues à la proportionnelle.
Pour le dernier collège, je compte deux personnes désignées par l’ARS. Il me paraît en effet tout à fait normal que l’ARS ait des représentant au sein d’un conseil de surveillance, précisément pour surveiller.
Brouhaha.
Monsieur le président, je reprendrai mon propos ultérieurement puisque tout le monde parle en même temps que moi. Je crois d’ailleurs qu’il conviendrait de suspendre la séance pendant quelques instants.
M. le président. J’ai sous les yeux une nouvelle rédaction que le Gouvernement vient de me faire tenir pour son amendement n° 1177 rectifié.
Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Il me semble effectivement préférable de suspendre la séance pour quelques instants afin que les collaborateurs de la ministre et ceux de la commission se mettent d’accord.
La séance, suspendue à vingt-trois heures vingt, est reprise à vingt-trois heures trente.
La séance est reprise.
La nouvelle rédaction de l’amendement n° 1177 rectifié est en cours de distribution.
Pour moi, c’est une découverte !
Mes chers collègues, je vous donne lecture de la nouvelle version de l’amendement n° 1177 rectifié, présenté par le Gouvernement :
Rédiger comme suit le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le III de cet article pour l’article L. 6143-5 du code de la santé publique :
« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux désignées par le directeur général de l’agence régionale de santé et trois dont deux représentants des usagers au sens de l’article L. 1114-1 désignés par le représentant de l’État dans le département.
Monsieur Desessard, je vous redonne la parole afin que vous puissiez achever votre explication de vote.
Je suis vraiment surpris que le rapporteur ait accepté aussi facilement la proposition du Gouvernement, alors que la commission avait sa propre rédaction. Je regrette également que le Gouvernement, qui avait eu une bonne idée, l’abandonne aussi vite. Je vais donc me permettre de la défendre, puisque personne ne la reprendra !
Il ne me semblait pas absurde que le président du conseil économique et social régional désigne un représentant au conseil de surveillance.
M. Gilbert Barbier proteste.
Avec la nouvelle rédaction de l’amendement, on en revient à la désignation par le représentant de l’État de personnalités qui seront donc chargées d’appliquer les directives du ministre.
Je ne comprends pas très bien la nouvelle rédaction de l’amendement n° 1177 rectifié. Elle prévoit deux personnalités désignées par le directeur général de l’agence régionale de santé, plus trois désignées par le préfet, dont deux représentants des usagers. Cependant, l’objet de l’amendement mentionne toujours quatre personnalités, deux désignées par le directeur de l’agence et deux par le préfet.
Compter jusqu’à cinq n’est pas très compliqué ! C’est la troisième rédaction que l’on nous propose ! Il me semble qu’un enfant de cinq ans aurait déjà trouvé la bonne solution…
Madame Goulet, autorisez-vous M. le président de la commission des affaires sociales à vous interrompre ?
Le président vient de me donner la parole, monsieur Desessard, avec l’autorisation de Mme Goulet !
Il n’aurait pas dû ! Il est insupportable que les orateurs soient sans cesse interrompus !
Nous avons compris, monsieur Desessard ! On peut s’amuser deux minutes, mais, en fait, tout cela n’a rien de drôle !
Je voulais simplement indiquer que le document qui vous a été distribué n’a été modifié qu’en ce qui concerne la rédaction même de l’amendement, pour ne pas perdre de temps. La rédaction de l’objet est donc restée identique, mais il ne faut plus en tenir compte. Nous sommes assez intelligents pour comprendre que deux et trois font cinq !
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Les membres de la commission travaillent sur ce texte depuis cinq mois, ils auront sans doute compris !
Brouhaha.
Je vous en prie, mes chers collègues, laissez les intervenants s’exprimer sans les interrompre ! Je vous appelle à faire preuve d’un minimum de courtoisie.
Ce n’est pas grave, monsieur le président, mais je préfère renoncer à poursuivre mon propos.
C’est une soirée de dupes pour la démocratie, en particulier la démocratie parlementaire, mais aussi pour le partenariat, pourtant si indispensable, entre les collectivités territoriales et l’État dans le domaine social.
Tout à l’heure, le conseil de surveillance a été rendu muet, puisqu’il sera dans l’incapacité de donner un avis sur un élément aussi important pour la vie de l’hôpital que le budget. Le conseil de surveillance a failli être rendu insignifiant, puisque ses communications auraient pu devenir facultatives. Néanmoins, le conseil de surveillance n’a pas été rendu sourd, puisqu’il pourra entendre les déclarations du directeur d’établissement.
Nous avons maintenant, cela a été dit excellemment par mes collègues, un conseil de surveillance « tout État ».
Le Gouvernement a-t-il peur des élus locaux ? Les tient-il en si faible estime qu’il les croit incapables d’apprécier la qualification des personnalités susceptibles de siéger au conseil de surveillance ?
Ne risquons-nous pas d’arriver à une situation paradoxale où, d’une part, le directeur, qui incarne le pouvoir à l’hôpital, est nommé par le directeur de l’agence régionale de santé, qui tient lui-même son pouvoir du Gouvernement, donc de l’État, et, d’autre part, le conseil de surveillance est également contrôlé par l’État ? L’État va surveiller l’État : où est l’utilité ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
M. Bernard Cazeau. Madame la ministre, vous êtes très forte ! Vous venez de nous montrer, à l’occasion de la discussion de cet article 5 et de la plupart des amendements que vous venons d’examiner, comment on reprend en main une majorité qui s’était laissée aller à penser, pendant quinze jours, que le Parlement n’était pas seulement la chambre d’enregistrement des décisions du Gouvernement, ou plutôt de l’Élysée !
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG. – M. Jean Desessard s’esclaffe.
Vous cadenassez ce conseil de surveillance, en revenant sur la plupart des amendements importants votés en commission, relatifs au budget prévisionnel ou au budget d’investissement, à l’audition du directeur.
En excluant les élus du processus de désignation des personnalités qualifiées siégeant au conseil de surveillance, vous exprimez votre défiance à leur égard.
En un mot, le conseil de surveillance est cantonné dans son rôle de contrôle, un rôle croupion, qui n’a plus rien à voir avec celui du conseil d’administration.
Les professionnels de la santé, lorsqu’ils découvriront cette situation, comprendront qu’ils ont eu raison de vous retirer leur confiance, ce que prouvent les manifestations de ces jours derniers !
Deux mots résument la situation : grandeur et décadence. Grandeur de l’opposition au sein de la commission des affaires sociales, qui a passé ses nuits à travailler pour rien ; décadence de la majorité de la commission des affaires sociales, qui s’est couchée !
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG. – Vives protestations sur les travées de l ’ UMP.
On ne peut pas laisser dire que le conseil de surveillance, c’est le « tout État ». Je rappelle que le premier collège est composé de cinq représentants des collectivités territoriales : ce n’est pas l’État qui les désignera ! Le deuxième collège est composé des représentants du personnel, médical et non médical : je ne pense pas que le Gouvernement puisse directement influencer la nomination de ces représentants, qui émaneront plutôt des organisations syndicales.
Ainsi, sur les quinze membres du conseil de surveillance, dix ne seront donc désignées ni par l’État ni par l’ARS. Cette composition me paraît relativement équilibrée…
Le président du conseil de surveillance est tout de même issu du premier ou du troisième collège !
Enfin, je tiens à rappeler que la santé relève des obligations majeures de l’État : celui-ci soit donc être représenté au sein du conseil de surveillance. J’ajoute que, dans la plupart des cas, notamment dans les hôpitaux, le financement incombe à l’État ou à la sécurité sociale : il est normal qu’il occupe des sièges au conseil de surveillance, même à titre minoritaire.
Je souhaite surtout m’exprimer sur la manière dont nous travaillons ce soir, monsieur le président.
Le déroulement de nos débats illustre parfaitement ce que pourrait donner une mauvaise application de la révision constitutionnelle adoptée l’an dernier. Nous en observons les conséquences négatives à l’occasion de la discussion de ce projet de loi, nous en avions apprécié les aspects positifs lors de la discussion du projet de loi pénitentiaire.
Le travail réalisé en commission est désormais fondamental. Lors de l’examen du projet de loi par la commission, celle-ci intègre au texte initial des amendements qu’elle adopte au terme d’un débat interne.
Ensuite, le texte de la commission est présenté en séance et la majorité de la commission demande au Gouvernement si ce texte lui convient ou non. Si le Gouvernement accepte ce texte, le débat en séance publique se déroule très simplement : l’opposition essaie de faire adopter les amendements que la commission a rejetés – ce qui est normal – et quelques amendements isolés sont également discutés.
Il y a quelques jours, j’ai assisté à une réunion au cours de laquelle le Premier ministre a déclaré que le compromis trouvé par la commission des affaires sociales lui convenait. J’en ai conclu – naïvement, sans doute ! – que le texte de la commission était avalisé par le Premier ministre. Or, ce soir, je constate que le Gouvernement – n’est-ce pas le même ? –dépose à nouveau des amendements !
J’en déduis que les déclarations du Premier ministre n’étaient pas tout à fait exactes, ou bien que le Gouvernement a changé d’avis, à moins que ce ne soit la commission.
Je dois avouer que tout cela me met extrêmement mal à l’aise !
Applaudissements sur certaines trabées de l’Union centriste, ainsi que sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Sourires
J’ai présidé le conseil d’administration d’un hôpital pendant douze années et j’ai toujours apprécié le mode de fonctionnement de cette instance. Peu de membres étaient nommés par l’État ; en revanche, on y trouvait les représentants des médecins, des personnels, des collectivités locales, des usagers. Nous travaillions très bien dans ce pluralisme, personne n’avait le dessus sur personne, chacun avait sa place et était respecté. Je ne dis pas que tout allait pour le mieux dans le meilleur des mondes, mais un véritable pluralisme prévalait…
J’admets que l’on veuille maîtriser les dépenses de santé, mais cela passe-t-il par l’hyper-étatisme que vous voulez instaurer ?
Monsieur le président de la commission des affaires sociales, je tenais à saluer le travail remarquable réalisé par la commission puisque la majorité, voire l’unanimité de celle-ci a proposé que le collège des personnalités qualifiées comporte des membres désignés par le maire, le président du conseil général et l’État. Cette composition me paraît parfaitement conforme au pluralisme tel que je le conçois.
Le modèle de société qui inspire les rédactions successives de l’amendement du Gouvernement m’inquiète. Comme s’il fallait effectuer une reprise en main ! Mais je comprends peut-être mal, madame la ministre… En effet, beaucoup d’entre vous, dans la majorité, se réclament d’une philosophie libérale, en vertu de laquelle il est juste de faire confiance aux collectivités locales et aux différents acteurs de la société.
Mais ce ne sont pas eux qui paient !
Votre manière d’agir représente une véritable régression.
Respecter le pluralisme n’empêche pas de passer les contrats qui permettent de maîtriser les dépenses de santé.
Décidément, je ne comprends pas cette régression par rapport au travail de la commission, lequel promouvait un véritable pluralisme. D’où mon étonnement, qui rejoint tout à fait celui de M. Portelli.
M. Barbier a très bien répondu sur la répartition des collèges.
Je dirai seulement que, à un moment donné, nous avons bêtement pensé que les élus locaux pouvaient avoir une compétence en matière de désignation des personnalités qualifiées : après tout, ils représentent aussi les payeurs, ce qui pourrait leur conférer une certaine légitimité pour au moins partager la capacité de désignation. Mais je comprends que le Gouvernement, considérant qu’il est « le » payeur, après avoir nommé le directeur général de l’ARS, qui siégera au conseil de surveillance, et le directeur de l’hôpital, …
… souhaite aussi désigner les personnalités qualifiées. Ce n’est pas très choquant.
Chers collègues, la commission des affaires sociales n’est vêtue ni de certitudes ni de suffisance. Elle accepte parfaitement l’idée qu’il puisse exister d’autres vérités que la sienne et que la discussion est possible. Dès lors, pourquoi ne pas admettre la position du Gouvernement ?
Pour autant, doit-on en déduire que le Sénat se couche, comme cela a été dit, et qu’on assiste à une décadence ?
Très curieusement, ceux qui ont prononcé ces mots oublient que, durant nos travaux en commission, nous avons retenu plus d’une centaine d’amendements parmi tous ceux qu’avait proposés l’opposition.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
La simple remise en cause de la désignation du troisième collège au sein du conseil de surveillance reviendrait à se coucher et à entraîner la décadence de notre assemblée ?… Franchement, tout ce qui est exagéré est négligeable ! Je crois qu’il faut réserver ces grands mots à d’autres circonstances.
Par ailleurs, il est très difficile de comparer le projet de loi que nous discutons en ce moment au projet de loi pénitentiaire. Ce dernier, je le rappelle, a suscité en tout et pour tout le dépôt de 30 amendements.
J’ai participé aux travaux de la commission des lois par le passé et je connais sa façon de fonctionner. Quand on parle de la prison ou du code pénal, on ne peut pas discuter indéfiniment : les règles sont claires et certaines notions de droit incontournables.
Le présent projet de loi, lui, porte sur l’humain et aborde des points extrêmement sensibles. Cela justifie qu’il ait donné lieu à la présentation, non pas de 30 amendements, mais de 1 460 amendements devant la commission, et qu’il en soit resté plus de 1 200 après les travaux de celle-ci.
Par pitié, mes chers collègues, ne comparez pas l’incomparable !
J’ajoute que nous sommes en train de faire l’expérience de la réforme constitutionnelle, une expérience que personne n’a vécue jusqu’à présent.
Je pense qu’on tiendra compte de cette expérience dans le cadre de la réforme du règlement du Sénat, du moins si nous parvenons à nous exprimer sur ce sujet car, malheureusement, les conclusions vont être rendues très vite.
Je suis retenu dans l’hémicycle et je ne peux même pas être entendu par le rapporteur de la proposition de résolution. Je pense néanmoins qu’il faudra tenir compte de notre expérience.
Enfin, je ne crois pas que les amendements arrivent de-ci et de-là. Le Gouvernement et la commission ont la liberté d’essayer, à tout moment, de faire le meilleur boulot. C’est ce que nous nous efforçons de faire dans le respect de chacun et l’exercice n’est pas particulièrement simple. Je demande donc juste un peu de pitié à l’égard de ceux qui bossent depuis six mois sur ce dossier.
Applaudissements sur les travées de l ’ Union centriste, ainsi que sur quelques travées de l’UMP. – M. Gilbert Barbier applaudit également.
Monsieur le président, monsieur le président de la commission, monsieur le rapporteur, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, je vous prie d’accepter mes excuses pour avoir perturbé les travaux en rectifiant oralement et de manière un peu trop rapide un de mes amendements. Il eût certainement été plus correct de vous transmettre d’emblée, monsieur le président, un texte écrit et je vous demande, à vous particulièrement, sur ce point précis, d’accepter mes excuses.
Mais il en va ainsi du cheminement du travail parlementaire… J’ai aussi voulu écouter un certain nombre d’entre vous, et c’est à la suite de notre échange que j’ai voulu amender mon propre travail, au lieu de camper sur des certitudes. Le travail parlementaire n’exclut pas une certaine souplesse et une certaine spontanéité. Il doit permettre à chacun, après avoir écouté les autres, de faire évoluer sa position. On ne peut pas, d’un côté, reprocher que les séances soient trop formatées à l’avance ou manquent totalement de spontanéité et, de l’autre, ne laisser aucun espace de respiration ou de liberté.
Toutefois, je comprends que cette démarche ait pu entraîner une perturbation et je vous réitère mes excuses.
Comment, jusqu’à présent, était composé le conseil d’administration ? Il comprenait également trois collèges : un collège des élus, un collège des personnels et un collège des personnalités qualifiées. Ces dernières étaient – et sont toujours – désignées par le préfet et par l’agence régionale de l’hospitalisation. Néanmoins, l’effectif de ce collège ne pouvait représenter que la moitié de celui des autres collèges. Ainsi, si le conseil d’administration d’un hôpital local comprend six représentants des élus et six représentants des personnels, seulement trois personnalités qualifiées y siègent.
Nous avons voulu donner une respiration à ce dispositif, justement pour permettre à des membres de la société civile de mieux participer à la surveillance de la gestion de l’hôpital.
Bien entendu, la représentation des élus n’est nullement réduite à la « portion congrue ». Le pourcentage de représentation de ces derniers est exactement le même que dans le système précédent. Il n’y a donc pas de régression par rapport à un modèle idéal !
Par ailleurs, je me permets de signaler à la Haute Assemblée qu’il s’agit d’un système dont la responsabilité incombe à l’État ; nous en débattons d’ailleurs à travers les projets de loi de financement de la sécurité sociale. Il s’agit donc bien d’une responsabilité régalienne.
Y a-t-il, dans vos collectivités territoriales, des domaines où des représentants des personnels, des personnalités qualifiées ont un poids aussi important dans la surveillance de ce qui dépend des financements locaux ? Vous ne l’accepteriez pas !
C’est donc, en l’espèce, un système profondément démocratique : un tiers des participants sont des représentants des collectivités territoriales et un autre tiers des représentants des personnels de l’hôpital ; il faut que le troisième tiers, celui des personnalités qualifiées, soient désignées, comme c’est le cas maintenant, par les représentants de l’État, c’est-à-dire le préfet et le directeur général de l’ARS.
Si les personnalités qualifiées étaient désignées par les collectivités territoriales, le dispositif serait complètement déséquilibré puisque, au final, dix membres sur quinze représenteraient, directement ou indirectement, ces collectivités.
Or, le sens du pacte de 1945, c’est bien celui d’un système relevant de la responsabilité de l’État ! D’ailleurs, lorsque notre système de santé rencontre des difficultés, c’est à l’État qu’on s’adresse, et cela est juste ! Mesdames, messieurs les sénateurs, si l’un de vos hôpitaux connaît un problème, vous interpellez la ministre de la santé. Quand un accident survient dans les établissements parisiens, comme cela s’est déjà produit, croyez-vous qu’on se tourne vers M. Delanoë ? Dans ce cas, c’est, la ministre de la santé qu’on interpelle, et l’on a raison, car c’est bien moi qui exerce cette responsabilité.
Il faut donc en revenir à la structuration des responsabilités qui est celle de notre système de santé.
Un beau jour, nous pourrions décider de régionaliser ce système, de fixer des objectifs régionaux des dépenses de l’assurance maladie, des sécurités sociales régionales, pour lesquelles les conseils régionaux arrêteraient le montant des cotisations d’assurance maladie. Mais alors, on changerait complètement de système.
Actuellement, notre système fait partie du pacte républicain. Nous en avons hérité de nos parents et de nos grands-parents, du Conseil national de la Résistance, et je crois qu’il faut revenir aux fondamentaux.
Monsieur Portelli, nous sommes effectivement en train d’« essuyer les plâtres ». Nous discutons, non pas du texte du Gouvernement, mais du texte issu des travaux de la commission des affaires sociales du Sénat. Le Gouvernement a le droit de faire valoir sa position sur des points importants pour lui. Vous conviendrez que je n’en ai pas abusé. Sur plus de 1 400 amendements examinés en séance plénière, seulement 60 amendements ont été déposés par le Gouvernement, …
… alors que la commission des affaires sociales a effectué un travail très important de remodelage, parfois sur le fond, parfois sur la forme. Ces 60 amendements concernent des points qui nous paraissent cruciaux.
Dans le cadre de cette démarche gouvernementale, j’ai tenu à manifester un profond respect pour le travail de la commission des affaires sociales. Il me semble que le Sénat peut avoir le même respect pour les prérogatives du Gouvernement et pour la vision que celui-ci défend à travers ce texte très important.
M. Gérard Dériot applaudit.
Madame la ministre, je pense que le Sénat tout entier à été sensible aux propos que vous avez tenus au début de votre intervention, et je vous en remercie.
Je remercie également M. le président de la commission des affaires sociales d’avoir su recadrer le débat.
Je mets aux voix l'amendement n° 1177 rectifié.
Je suis saisi de deux demandes de scrutin public émanant, l'une, du groupe socialiste et, l'autre, du groupe CRC-SPG.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 158 :
Le Sénat a adopté.
Je mets aux voix l'amendement n° 1276.
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de huit amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 609 rectifié, présenté par MM. Chevènement, Mézard, Marsin, Milhau et Vall, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :
« La présidence du conseil de surveillance est assurée par le représentant de la collectivité territoriale de ressort de l'établissement. Dans les établissements intercommunaux et interdépartementaux, le président du conseil d'administration est élu parmi les représentants des catégories mentionnées au 1°.
La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement.
Nous venons de vivre une expérience qui nous laisse tous insatisfaits, …
… si j’ai bien entendu les propos de M. le président de la commission des affaires sociales, comme ceux de Mme la ministre.
La récente réforme institutionnelle a eu pour conséquence que nous délibérons non plus sur le texte du Gouvernement mais sur celui qui a été adopté par la commission. Cela crée évidemment des conditions de travail très difficiles, pour vous-même, madame la ministre, qui êtes l’une des victimes parmi d’autres de cette réforme, comme pour nous qui n’avons pas eu le temps d’étudier le rapport de la commission qui nous a été distribué trop tard.
Cela vient de ce que, au fond, le Gouvernement n’ose plus s’engager sur son texte. §
Je parle en général de l’effet de la réforme institutionnelle, madame la ministre, je ne vous mets pas personnellement en cause. Le fait est que, nous débattons à partir non pas du texte du Gouvernement – en l’espèce, celui que vous avez initialement présenté –, mais de celui qui est issu des travaux de la commission.
Il y a là quelque chose qui relève de la crise de l’autorité : le Gouvernement n’ose plus imposer le débat sur son propre texte. Il paraît faire une concession au Parlement en lui donnant la possibilité d’amender son texte, mais ce qu’il donne d’une main, il le reprend de l’autre. Voilà la source de notre insatisfaction.
Est-il possible de réparer quelque peu l’éviction des collectivités territoriales de la désignation des personnalités qualifiées ? Les collectivités ont en effet leur point de vue à donner. Il me semble que nous devrions en rester à ce que le système actuel a de bon.
Les conseils d’administration sont, à l’heure actuelle, généralement présidés par le maire ou, quand l’établissement est interdépartemental ou régional, par un élu du niveau concerné. L’objet de cet amendement est de maintenir cette situation.
L’organisation de l’hôpital public, colonne vertébrale de notre système de santé, a déjà fait l’objet de très nombreuses réformes : tarification à l’acte, organisation en pôles, dont la mise en place est loin d’être terminée.
Votre projet de loi marque un bouleversement complet de la gouvernance du système hospitalier, bouleversement se traduisant par une présence de l’État que nous ressentons comme excessive.
C’est pourquoi je propose que le président du conseil de surveillance soit élu parmi les représentants des collectivités territoriales.
Les élus, madame la ministre, sont marginalisés par votre projet. Si, vis-à-vis des médecins, vous avez mis de l’eau dans votre vin, ce n’est pas le cas vis-à-vis des élus.
Les collectivités offrent souvent les terrains qu’elles viabilisent. Les élus jouent un rôle d’intercesseurs vis-à-vis tant des personnels hospitaliers que des usagers. Ils sont utiles et il me semble que le Sénat, en tant que défenseur des collectivités locales, devrait faire respecter le principe selon lequel le président du conseil de surveillance reste un élu.
Je vais prendre un exemple précis pour étayer ma thèse.
Je ne suis pas médecin, mais j’ai été maire de Belfort pendant vingt-quatre ans et j’ai présidé très longtemps, d’abord, le conseil d’administration de l’hôpital de Belfort, puis, par alternance avec le maire de Montbéliard, M. Souvet, qui a longtemps siégé dans cet hémicycle, le conseil d’administration de l’hôpital de Belfort-Montbéliard.
L’expérience nous a enseigné que les initiatives devaient partir du terrain et être prises en charge par celui-ci. Vous le savez bien, madame la ministre, puisque vous proposez la coopération des établissements. C’est ce que nous avons d'ailleurs fait dans ma région en fusionnant deux grands hôpitaux distants de vingt kilomètres l’un de l’autre. Les deux présidents et le conseil d’administration du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard ont ensuite décidé d’y adjoindre les plateaux techniques de deux cliniques privées. Tout cela va, en principe, dans le sens des évolutions que vous souhaitez.
L’aire urbaine de Belfort-Montbéliard compte 350 000 habitants ; il est évident qu’en supprimant les doublons par la création d’un plateau technique unique nous renforçons l’attractivité de l’hôpital, suscitant la venue des meilleurs médecins, par le regroupement de services jusque-là dispersés. Nous favorisons l’implantation d’équipements médicaux de pointe et nous pouvons espérer améliorer l’égalité d’accès aux soins, qui est loin d’être acquise dans notre région, où sont implantées de grandes entreprises industrielles, telles Peugeot ou Alstom.
J’en termine, monsieur le président, mais je n’ai pas abusé jusqu’ici de la parole.
Il serait à la fois logique et conforme à la justice sociale de renforcer la place des élus locaux. Nous demandons que le président du conseil de surveillance soit élu parmi les représentants des catégories mentionnées au 1° du texte proposé pour l’article L. 6143-5 du code de la santé publique, c’est-à-dire parmi les représentants des collectivités territoriales.
Ce qui vaut à Belfort-Montbéliard vaut forcément aussi ailleurs. L’hôpital public n’a rien à gagner, madame la ministre, à se couper de la démocratie locale.
L'amendement n° 324, présenté par MM. Mirassou, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, M. Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Remplacer la première phrase du sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique par deux phrases ainsi rédigées :
Le conseil de surveillance a pour président le président de la structure intercommunale ou le maire de la commune d'implantation du centre de santé publique. Les centres psychiatriques sont présidés par le président du conseil général de leur département d'implantation.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
Notre amendement va dans le même sens que celui de M. Jean-Pierre Chevènement. Comme lui, nous estimons souhaitable que l’on en reste à la situation actuelle, c’est-à-dire que le maire, ou le président du conseil général s’il s’agit d’un établissement départemental, soit président de droit du conseil de surveillance.
Madame la ministre, vous avez tout à l’heure parlé des anciens conseils d’administration en rappelant que les élus locaux étaient à peu près deux fois plus nombreux que les personnalités qualifiées. Mais je souligne que les membres de la commission médicale d’établissement y siégeaient aussi.
La meilleure solution serait donc d’en rester là.
Ma crainte, madame la ministre, c’est qu’en prévoyant une élection entre deux collèges on n’introduise dans l’hôpital des enjeux éventuellement politiques qui n’ont rien à y faire.
Le maire, président de droit, détenait sa légitimité du suffrage universel et personne n’envisageait de la remettre en cause. À partir du moment où il y a élection, des dérives sont possibles. On votera pour une personnalité qualifiée afin d’empêcher que soit élu le candidat du premier collège des collectivités territoriales…
Un autre avantage du système actuel est que le maire avait l’obligation d’être impartial et qu’il était un arbitre. Ayant moi-même présidé le conseil d’administration de l’hôpital de Cherbourg pendant vingt et un ans, j’ai, en de nombreuses occasions, rendu des arbitrages, dont ne se sont d’ailleurs pas plaints les directeurs successifs. C’est notre légitimité en tant que président de droit parce que élu du suffrage universel qui nous permettait d’assurer ces arbitrages.
Il vaudrait peut-être mieux élire, comme le disait M. Chevènement, le président au sein du collège. Toutefois, nous pensons que la formule jusqu’ici en vigueur avait un certain nombre d’avantages.
J’ai créé, avec mes collègues, une communauté hospitalière de territoire il y a une dizaine d’années.
Il s’agissait d’une communauté hospitalière de territoire avant l’heure ; nous sommes allés jusqu’à la fusion.
Cela n’a été possible, madame la ministre, que grâce à l’entente entre les deux présidents des conseils d’administration, qui étaient des maires. Nous avons demandé aux deux commissions médicales d’établissement d’établir un projet médical commun. C’est ainsi que nous avons pu fusionner les établissements, mais cela a pris près de dix ans.
Or, dès lors que le président sera élu, des problèmes risquent de se poser qui freineront les rapprochements. Par rapport à ce que vous souhaitez faire à travers les communautés hospitalières de territoire, les maires peuvent jouer un rôle déterminant.
Voulez-vous laisser penser que les maires qui présidaient ces conseils d’administration étaient de mauvais gestionnaires ? Pourtant, ils sont souvent reconnus comme de très bons gestionnaires de leur ville. Ce n’est pas la faute des conseils d’administration s’il y a des difficultés dans les hôpitaux. Bien souvent, au contraire, nous nous sommes retroussé les manches pour éviter les dérives budgétaires !
Il y a là, je le dis comme je le pense, une suspicion vis-à-vis des maires ou des présidents de conseils généraux qui est fort déplaisante.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L'amendement n° 24 rectifié est présenté par MM. Darniche et Retailleau.
L'amendement n° 276 rectifié est présenté par MM. Retailleau et Darniche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
À la fin de la première phrase du sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, remplacer les mots :
membres mentionnés aux 1° et 3°,
par les mots :
représentants des collectivités locales de proximité, maire ou conseiller général
Ces amendements ne sont pas soutenus.
L'amendement n° 103 rectifié, présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, Mlle Joissains et Mme Bruguière, est ainsi libellé :
À la fin de la première phrase du sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, remplacer les références :
aux 1° et 3°
par la référence :
au 1°
Cet amendement n'est pas soutenu.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L'amendement n° 414 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
L'amendement n° 612 rectifié est présenté par M. Chevènement, Mme Laborde et MM. Mézard, Marsin, Milhau et Vall.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
À la fin de la première phrase du sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, supprimer les mots :
et 3°
La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 414.
Cet amendement est d’autant plus nécessaire que nous venons d’adopter l’amendement du Gouvernement qui a restreint le nombre des personnalités qualifiées puisque celles-ci seront en quelque sorte, soit directement, soit par personne interposée, nommées par l’État.
Le texte de la commission - et je regrette fort que son président et son rapporteur n’aient pas tenu bon devant les pressions exercées par le Gouvernement - avait au moins l’avantage de réaliser un certain équilibre puisque au moins deux personnalités qualifiées étaient désignées par les élus. Dès lors, on n’avait même la tentation de penser que ces personnes allaient dépenser sans compter – c’est bien connu, les élus ont tellement l’habitude d’augmenter les impôts locaux ! –…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Tous ne sont pas de gauche !
Souriressur les travées de l’UMP.
… et qu’on ne pouvait pas leur faire confiance.
C’est pour cette raison que vous n’avez pas souhaité que les élus locaux assument de telles responsabilités.
Il est facile de les désigner comme boucs émissaires pour les difficultés financières que rencontrent les hôpitaux, alors que - on l’a dit, mais il faut y insister – les élus ne peuvent être tenus pour responsables des problèmes de l’hôpital, qui ont pour origine un sous-financement directement imputable à la politique gouvernementale.
Je le répète, il est d’autant plus nécessaire de voter cet amendement qu’a été adopté l’amendement présenté par le Gouvernement qui tend à modifier le mode de désignation des personnalités qualifiées.
La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement, pour présenter l'amendement n° 612 rectifié.
Cet amendement est légèrement différent de l’amendement n° 609 rectifié.
J’ai noté que M. Godefroy, en tant que maire de Cherbourg, a seulement évoqué le maire ou le président du conseil général en tant que président du conseil de surveillance, ce qui est bien normal ! Mais je voudrais faire remarquer que la zone d’attraction d’un centre hospitalier peut couvrir plusieurs départements. Je pense notamment à l’hôpital de Belfort-Montbéliard, qui attire les habitants du Doubs, du territoire de Belfort et de la Haute-Saône.
Il faut donc prévoir qu’un autre élu puisse occuper cette fonction, en l’espèce le président de la communauté d’agglomération belfortaine ou du pays de Montbéliard.
Je retire l'amendement n° 609 rectifié au profit de celui-ci, qui est plus précis.
L'amendement n° 609 rectifié est retiré.
Quel est l’avis de la commission ?
Je voudrais rappeler rapidement l’évolution subie par le texte.
Dans le projet de loi initial, le Gouvernement avait prévu trois collèges : les élus, les représentants du personnel et les personnalités qualifiées nommées par le directeur de l’ARS. L'Assemblée nationale n’a pratiquement pas modifié le texte. En revanche, il a été profondément remanié au Sénat par la commission et en séance publique.
Dans le texte de la commission, les personnalités du troisième collège étaient nommées par le maire, le président du conseil général et le préfet. La position de la commission était très claire : que le président appartienne au premier ou au troisième collège, il sera issu d’un collège émanant peu ou prou des élus.
La composition du troisième collège ayant été modifiée et les élus ne prenant plus part à la désignation de ses membres, le président du conseil de surveillance ne sera pas forcément issu d’un collège les représentant. Par conséquent, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat sur la question de l’élection du président du conseil de surveillance.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.
Je souhaite d’ailleurs rectifier une erreur que j’ai commise tout à l’heure. J’ai dit que, selon le système en vigueur, au sein du conseil d’administration des hôpitaux locaux, les personnalités qualifiées représentaient la moitié des membres. En réalité, la proportion de personnalités qualifiées y est d’un tiers, soit six membres, désignés par l’ARH et le préfet. C’est dans les autres types d’hôpitaux que leur nombre représente la moitié des membres des autres collèges.
Quelle est la mission du conseil de surveillance ? Les élus doivent surveiller la gestion de l’établissement au même titre que les représentants du personnel ou les personnalités qualifiées. Tous doivent exercer un rôle de surveillance, impulser la stratégie et effectuer un travail d’accompagnement extrêmement important.
Évidemment, un représentant des collectivités territoriales n’assure pas de travail de gestion, il n’exerce pas de responsabilité financière : il ne lève pas les impôts qui font fonctionner l’hôpital. Il est du reste tout à fait intéressant que, d’un côté, on parle de la gestion du maire et, de l’autre, on trouve que les problèmes de gestion de l’hôpital proviennent d’un sous-financement. Ce n’est pourtant pas le représentant de la collectivité territoriale qui fixe l’ONDAM !
J’insiste : il faut en revenir à la pure responsabilité de chacun. Bien évidemment, le maire exerce un magistère de fait sur l’hôpital de sa commune et, dans 99, 9 % des cas, je n’en doute pas, il sera choisi par le conseil de surveillance pour en être le président. Sa légitimité sera d’autant plus forte qu’il devra son poste non à une désignation de fait mais à la confiance des autres membres du conseil de surveillance, à l’exclusion toutefois des représentants du personnel. Il faut en effet éviter la confusion des genres et j’ai bien noté que personne n’avait souhaité que ces derniers participent à l’élection du président du conseil de surveillance.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je suis convaincue de l’intérêt de cette élection. C’est tout de même curieux : il y a quelques minutes, on vantait l’élection pour d’autres postes et, maintenant, on considère qu’elle dénaturerait, voire délégitimerait le président du conseil de surveillance, lequel subirait en quelque sorte, paradoxalement, une perte de confiance pour avoir été élu par ses pairs ! Bien au contraire, elle devrait lui assurer, face à l’administration de l’hôpital, une sacrée légitimité pour exercer sa fonction de surveillance !
Pourquoi souhaité-je élargir en outre la possibilité d’élire un président appartenant au collège des personnalités qualifiées ? Je pense que nous ne devons pas nous priver de la possibilité de porter à la tête du conseil de surveillance tel ancien médecin prestigieux, telle personnalité de qualité, qui pourrait beaucoup apporter à la gestion de l’hôpital et s’impliquer pleinement, à temps complet, dans ce rôle de surveillance.
C’est la raison pour laquelle je vous propose ce système, tout en étant convaincue que, dans de nombreux cas, je l’ai dit, c’est le maire qui sera élu à la tête du conseil de surveillance, ce qui lui permettra de bénéficier d’une légitimité plus grande.
L'amendement n° 102 rectifié, présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle, Mlle Joissains et Mme Bruguière, est ainsi libellé :
I. - Supprimer la seconde phrase du sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique.
II. - Après ce même alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le directeur, président du directoire, le président de la commission médicale d'établissement, vice-président du directoire, ainsi que dans les centres hospitaliers universitaires le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical, participent aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.
III. - En conséquence, supprimer le onzième alinéa du même texte.
Cet amendement n'est pas soutenu.
La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
Je partage tout à fait la position exprimée par M. le rapporteur. En effet, lorsque nous avons débattu de l'amendement n° 1177 rectifié, nous avons bien compris que les personnalités qualifiées ne seraient plus désignées par les maires, mais que ces derniers resteraient finalement bien représentés dans le premier collège. Je l’ai donc voté tout à fait sereinement.
Madame la ministre, les maires se sentent extrêmement concernés par l’hôpital, qui est souvent le plus gros employeur de la commune. Ils doivent évidemment être totalement impliqués, et ils le sont. Pour l’hôpital de L’Aigle –dont vous avez déjà beaucoup entendu parler ! –, la nouvelle municipalité a ramené le déficit de 2 millions d’euros à 500 000 euros, grâce à une implication totale du maire dans la gestion du plateau de chirurgie. Théoriquement, ce n’est pas dans ses compétences, et pourtant il l’a fait !
Le conseil de surveillance doit élire son président parmi les personnes mentionnées au « 1 bulle », pour reprendre la « jurisprudence Le Menn »
Sourires
Autant j’ai plaidé tout à l’heure pour que le troisième collège compte des représentants désignés par l’ARS et par le représentant de l’État, autant j’estime qu’il est dangereux de prévoir que le président soit élu parmi les membres des premier et troisième collèges, même s’il est issu dans 99, 9 % des cas du premier.
En effet, Il ne faut pas oublier que des majorités de circonstance pourront se dégager entre les membres des trois collèges qui participent à l’élection du président. Ainsi, le représentant d’une quelconque association d’usagers pourrait se retrouver à la tête du conseil de surveillance !
L’amendement n° 612 rectifié, qui prévoit que le président est élu parmi les cinq personnalités élues du premier collège, me paraît être une solution de sagesse.
Dans la même optique, nous retirons l'amendement n° 324 et nous rallions à l'amendement n° 612 rectifié de M. Jean-Pierre Chevènement, sur lequel nous demandons un scrutin public.
L’amendement n° 324 est retiré.
La parole est à Mme Muguette Dini, pour explication de vote.
Mon groupe, qui avait songé à présenter un amendement, s’est ensuite rendu aux arguments du Gouvernement, dont nous avons voté l’amendement n° 1177 rectifié. Toutefois, nous estimons qu’un élu de collectivité doit être à la tête d’un hôpital. Nous voterons donc l’amendement n° 612 rectifié de M. Chevènement.
Nous sommes nombreux à penser que le président du conseil de surveillance doit être un élu local. Nous ne pouvons accepter qu’une élection puisse conduire, selon les circonstances, à la désignation d’une personnalité qui, si qualifiée soit-elle, prendrait la place revenant légitimement au maire de la commune ou à un autre élu, en cas d’intercommunalité. Je souscris donc pleinement à l’amendement de M. Chevènement.
Puisqu’un large accord se dessine dans l’hémicycle pour soutenir l’amendement n° 612 rectifié, un scrutin public est-il réellement nécessaire ?
Monsieur Cazeau, souhaitez-vous maintenir votre demande de scrutin public ?
Non, je la retire, monsieur le président.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 414 et 612 rectifié.
Je constate que ces deux amendements identiques ont été adoptés à l’unanimité des présents.
L'amendement n° 325, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, insérer quatre alinéas ainsi rédigés :
« Concernant l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, le conseil de surveillance est composé comme suit, d'au plus :
« - huit représentants des collectivités territoriales (soit un représentant du conseil régional, un représentant de chacun des conseils généraux de Paris, des Hauts-de-Seine, du Val-de-Marne et de la Seine-Saint-Denis, trois représentants de la Ville de Paris) ;
« - huit représentants des personnels (dont quatre représentant la commission médicale d'établissement, trois représentant le comité technique d'établissement, un représentant la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques) ;
« - huit personnalités qualifiées et usagers, dont trois représentants des usagers, nommés par arrêté du ministre chargé de la santé, et un représentant des professionnels de santé non hospitaliers. »
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
Si le conseil de surveillance, comme son ancêtre le conseil d’administration, continue de comprendre trois catégories de membres, le projet de loi initial fixait un maximum de quatre personnes pour chaque catégorie – cinq depuis le passage à l’Assemblée nationale –, afin de resserrer la taille des conseils de surveillance par rapport à la situation existante.
Notre amendement, sans remettre en cause la répartition en trois catégories, vise à en augmenter le nombre de membres pour le cas spécifique de l’AP-HP.
En effet, puisque le nombre de membres de chaque collège, jusqu’à présent fixé au niveau réglementaire, sera désormais précisé dans la loi, il doit en être de même pour la composition du conseil d’administration de l’AP-HP.
Le nombre de collectivités représentées au conseil d’administration de l’AP-HP rend nécessaire un aménagement des dispositions législatives relatives à chacun des trois collèges, afin d’en respecter l’équilibre interne.
Cet amendement prévoit que la composition du conseil de surveillance de l’AP-HP comprend au plus vingt-quatre membres, soit huit par catégorie.
Cet amendement vise à déroger au droit commun des établissements de santé. Or, depuis le début, je souhaite m’en tenir à un objectif : resserrer suffisamment la taille du conseil de surveillance afin que celui-ci puisse exercer efficacement ses missions. Cet objectif vaut d’autant plus pour l’AP-HP.
C’est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable.
Mme la ministre reproche à cet amendement de déroger à la règle. Je signale que l’AP-HP se singularise déjà par son excellence, reconnue internationalement. Ses activités de soin, d’enseignement, de formation professionnelle, de recherche et d’innovation en font notamment une référence à l’échelle européenne.
L’AP-HP, c’est près de 23 000 lits, ce qui n’est pas rien ! Quelle structure hospitalière en compte autant ? C’est également plus de 1, 1 million d’hospitalisations, quelque 3, 8 millions de consultations chaque année, une urgence toutes les 29 secondes, 90 000 personnes employées…
… dans 38 hôpitaux situés à Paris et en petite couronne, sans oublier la gestion de centres situés en province.
Il existe donc bien une spécificité de l’AP-HP. Il serait normal d’en tenir compte. Or, en voulant l’intégrer dans la règle commune, on nie cette réalité.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 109 rectifié, présenté par M. Lardeux et Mme Procaccia, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le dixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :
« Un directeur de caisse d'assurance maladie désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
L'amendement n° 101 rectifié, présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, Mlle Joissains et Mme Bruguière, est ainsi libellé :
Dans le dixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, remplacer le mot :
participe
par le mot :
assiste
et supprimer les mots :
avec voix consultative
Cet amendement n'est pas soutenu.
Quel est l’avis de la commission sur l'amendement n° 109 rectifié ?
La commission a émis un avis défavorable puisqu’il a été admis que c’était le directeur de la caisse pivot de l’établissement qui devait siéger au conseil de surveillance. Il n’est donc pas nécessaire qu’il soit nommé par le directeur général de l’ARS.
L'amendement n° 109 rectifié est retiré.
L'amendement n° 415, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, remplacer le mot :
consultative
par le mot :
délibérative
La parole est à M. Guy Fischer.
Avec cet amendement, nous abordons un autre sujet. Son objet est en effet de permettre aux familles de personnes handicapées et de personnes âgées d’être pleinement représentées dans les établissements sociaux et médico-sociaux.
Alors que l’article 5 leur concède un poste avec voix consultative au sein du conseil de surveillance, nous estimons pour notre part que, en raison de leur expérience singulière d’accompagnant d’un proche, leur rôle ne peut se limiter à celui de témoins passifs. L’instauration d’une véritable démocratie sanitaire passe en effet par la confrontation et les échanges, en toute transparence, entre tous les acteurs impliqués dans la vie quotidienne des personnes en établissement : les personnels et le directeur, bien entendu, mais également les familles et leurs associations. Pour ce faire, il convient que celles-ci puissent se prononcer sur les orientations stratégiques.
Notre propos n’est surtout pas d’opposer familles et personnels ou de marquer à l’encontre de ces derniers une quelconque défiance. Bien au contraire ! Je citerai d’ailleurs l’exemple d’un rapprochement on ne peut plus productif qui a eu lieu après le drame de la canicule en 2003.
L’ADEHPA, l’Association des directeurs d’établissements d’hébergement pour personnes âgées, et la FNAPAEF, la Fédération nationale des associations de personnes âgées et de leurs familles, ont fait ensemble le douloureux constat du manque de moyens qui avait conduit à cette situation. Ces deux associations ont donc souhaité rassembler leurs voix pour mener une action commune mettant en évidence les difficultés des uns et des autres et solliciter les pouvoirs publics afin d’obtenir des moyens à la hauteur des enjeux. En 2005, elles ont ainsi créé une structure commune, l’AVVEC, l’Association vivre et vieillir ensemble en citoyens, qui est devenue depuis un interlocuteur aussi légitime qu’incontournable des pouvoirs publics et des élus. Qui connaît Pascal Champvert le sait parfaitement. Même s’il n’est pas le seul à agir, il joue un rôle moteur.
Tout cela pour dire combien il est important que la prise en charge des personnes fragiles soit globale et que l’on ne doit pas se priver des compétences de toutes les parties qui y contribuent. Car c’est finalement de la place dans la société des personnes âgées et des personnes handicapées qu’il est question. Celles-ci sont des êtres riches de leur histoire, de leur culture, des adultes auxquels sont dus attention et respect, garantie d’un confort matériel, physique et moral. Les familles et leurs associations sont présentes, attentives et solidaires. Elles osent dire ce qui ne va pas et constituent une force de proposition. Elles sont à même de faire évoluer la prise en charge et le regard porté sur cette population.
Pour toutes ces raisons, mes chers collègues, nous vous proposons d’adopter cet amendement visant à accorder aux familles de personnes âgées et de personnes handicapées une voix délibérative au sein du conseil de surveillance des établissements qui accueillent leurs proches. Cette disposition est d’autant plus importante que la réforme conduira à transférer un bon nombre de lits des unités de soins de longue durée vers les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Sur ce point, l’actuel projet de loi a retenu la même solution que celle qui avait été adoptée par les textes précédents et qui fonctionne bien.
Aussi, la commission a émis un avis défavorable.
Il existe déjà un représentant des familles avec voix consultative et rien n’empêche que, parmi les deux personnalités qualifiées, qui ont une voix délibérative, il y ait un représentant des familles.
Dans ce domaine, le projet de loi permettra d’améliorer encore la situation actuelle, qui donne déjà satisfaction. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
La question de la représentativité, croyez-le bien, madame la ministre, se posera à nouveau. Malheureusement, aujourd’hui, vous bottez en touche.
Les problèmes soulevés par les deux grandes associations que j’ai citées sont réels. Qu’il s’agisse du nombre de lits, des créations d’établissements ou des responsabilités à engager, il faut prévoir une participation des familles avec voix délibérative. N’oublions pas les morts de 2003 !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 585 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Pillet, César, Laurent et Doublet, est ainsi libellé :
Dans le 6° du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-6 du code de la santé publique, après le mot :
odontologique
insérer les mots :
aux représentants de la commission des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation,
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 1175, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
V.- L'article L. 6143-8 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 6143 -8. - Sauf disposition contraire, les modalités d'application du présent chapitre sont, en tant que de besoin, déterminées par décret. »
La parole est à Mme la ministre.
Il ne s’agit pas d’un amendement de fond, mais d’un amendement de méthode. Il vise en effet à ce que les modalités d’application de ce chapitre relèvent du décret simple, qui est, en l’occurrence, le niveau normatif adapté comme l’a confirmé le Conseil d’État.
Je précise au passage que le projet de loi prévoit plus de quarante décrets en Conseil d’État, ce qui offre des garanties de sécurité juridique extrêmement élevées.
M. le président. Cela nous a évité quarante articles de plus, madame la ministre !
Sourires.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Peut-être !
Nouveaux sourires.
Il s’agit en effet d’une mesure de coordination technique.
La commission a donc émis un avis favorable.
L'amendement est adopté.
L'article 5 est adopté.
Mes chers collègues, je vous remercie de votre présence nombreuse et constructive.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
J’ai reçu, transmis par M. le Premier ministre, un projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République d’Angola sur l’encouragement et la protection réciproques des investissements.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 404, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu, transmis par M. le Premier ministre, un projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de Djibouti sur l’encouragement et la protection réciproques des investissements.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 405, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu, transmis par M. le Premier ministre, un projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République des Seychelles sur la promotion et la protection réciproques des investissements.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 406, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu, transmis par M. le Premier ministre, un projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant la ratification de la convention du Conseil de l’Europe pour la protection des enfants contre l’exploitation et les abus sexuels.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 407, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu, transmis par M. le Premier ministre, un projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord de coopération administrative pour la lutte contre le travail illégal et le respect du droit social en cas de circulation transfrontalière de travailleurs et de services entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Royaume des Pays-Bas.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 408, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu, transmis par M. le Premier ministre, un projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation du protocole à l’accord du 3 juillet 1995 entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Royaume de Bahreïn relatif aux services aériens.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 409, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu de MM. Yvon Collin, Michel Charasse, Nicolas Alfonsi, Gilbert Barbier, Jean-Michel Baylet, Mme Anne-Marie Escoffier, M. François Fortassin, Mme Françoise Laborde, MM. Jacques Mézard, Jean Milhau, Aymeri de Montesquiou, Jean-Pierre Plancade, Robert Tropeano et Raymond Vall une proposition de loi instituant la possibilité pour les fonctionnaires, agents publics et élus au suffrage universel de se constituer directement partie civile.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 410, distribuée et renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, vendredi 15 mai 2009, à neuf heures quarante-cinq et à quinze heures :
- Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).
Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008 2009).
Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le vendredi 15 mai 2009, à zéro heure quarante.
