Mes chers collègues, nous allons procéder à l'examen du rapport d'Annick Billon et Françoise Laborde sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé. Je rappelle que le projet de loi initial comportait essentiellement des dispositions sur l'IVG médicamenteuse et sur les compétences des sages-femmes. Les deux co-rapporteures y ont travaillé en étendant le sujet à des problématiques plus vastes, et elles ont eu raison de choisir cette perspective, car leur rapport établit en quelque sorte un « panorama » de la santé des femmes en 2015 même si, bien sûr, il n'était pas possible d'y traiter tous les aspects de ce sujet très large.

Les recommandations dont ce rapport est assorti sont donc très diverses et vont bien au-delà du contenu stricto sensu du texte qui nous est soumis.

Par ailleurs, l'Assemblée nationale a considérablement enrichi ce projet de loi et a adopté des dispositions très importantes, s'agissant de l'IVG et de la lutte contre la maigreur excessive ; certaines des recommandations que nous soumettent nos collègues rapporteures visent d'ailleurs à les soutenir en demandant leur maintien par le Sénat.

Je termine en précisant que le projet de loi de modernisation de notre système de santé sera examiné par la commission des affaires sociales le 22 juillet et sera inscrit à notre ordre du jour en septembre.

Madame la présidente, mes chers collègues, je vais tout d'abord vous présenter les méthodes de travail que nous avons retenues pour l'élaboration de ce rapport.

Depuis le mois de janvier, nous travaillons sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé dont peu de dispositions, à l'origine, comme vous l'avez rappelé, Madame la présidente, concernaient spécifiquement les femmes. Il s'agissait principalement de la contraception d'urgence pour les élèves du second degré ainsi que des compétences des sages-femmes en matière d'IVG médicamenteuse, de vaccination et de prescription de substituts nicotiniques aux femmes enceintes et à leur entourage.

Pour aller plus loin dans le domaine plus global de la santé des femmes, des chercheurs et des spécialistes sont intervenus devant nous sur des sujets diversifiés : cancer, maladies cardiovasculaires et métaboliques, contamination par le VIH et les IST, suivi gynécologique des femmes en situation de précarité, contraception et conséquences sur la santé maternelle et infantile des risques environnementaux.

Nous avons aussi eu une table ronde sur l'IVG en janvier, au moment du 40ème anniversaire de la loi Veil, qui a associé des responsables de centres d'orthogénie, l'Ordre des sages-femmes et des responsables d'associations, plus particulièrement du Planning familial.

Nous sommes conscientes de n'avoir pas abordé tous les aspects de la santé des femmes, mais nous avons essayé d'enrichir l'information de la délégation sur un nombre de thèmes assez représentatifs de ce sujet.

L'Assemblée nationale a adopté en première lecture des dispositions importantes, notamment en matière d'IVG, pour supprimer le délai de réflexion d'une semaine conditionnant l'accès à une IVG, pour introduire dans le projet de loi un dispositif complet destiné à améliorer la lutte contre la maigreur excessive et pour prévoir le principe de parité dans les instances dirigeantes des institutions compétentes en matière de santé.

Ces nouvelles dispositions nous paraissent correspondre aux préoccupations de la délégation et nous vous proposerons de les soutenir.

Le rapport que nous vous soumettons est axé sur deux constats :

- il semble possible de privilégier une approche de la santé qui prenne mieux en compte les spécificités des femmes ;

- les acquis, en matière de santé sexuelle et reproductive, doivent être consolidés.

Les 27 recommandations que nous vous proposons suivent ces deux parties du rapport.

Certaines de ces recommandations consistent à demander le maintien de dispositions adoptées par l'Assemblée nationale en première lecture.

Je vais vous présenter la première partie du rapport qui s'intitule : « Pour une approche de la santé des femmes qui prenne mieux en compte les spécificités féminines ».

En premier lieu, notre rapport revient sur quatre idées reçues sur la santé des femmes.

Première idée reçue : les femmes ont, certes, une espérance de vie plus longue (85 ans contre 78 pour les hommes), mais les statistiques sont formelles : l'avantage comparatif est beaucoup moins élevé si l'on considère l'espérance de vie en bonne santé, c'est-à-dire sans limitation d'activité ni incapacités majeures : 62,7 ans pour les hommes, 63,6 ans pour les femmes. Les femmes ont la perspective de vivre pendant 21 ans avec des limitations d'activité, contre 16 ans pour les hommes. Ces chiffres traduisent des difficultés de santé particulières pour les femmes âgées.

Deuxième idée reçue : les risques liés aux maladies cardiovasculaires pour les femmes sont insuffisamment connus. Même si le nombre de décès dus à ces maladies reste plus élevé pour les hommes, elles sont la première cause de mortalité pour les femmes et tuent huit fois plus que le cancer du sein.

Selon la Fédération française de cardiologie, la prise en charge d'un infarctus pour les femmes est souvent trop tardive. Le diagnostic chez les femmes semble à certains égards plus complexe car les symptômes sont souvent différents. Ce constat d'une fragilité méconnue des femmes nous a conduites à formuler une recommandation visant à améliorer la formation des professionnels de santé et à sensibiliser les femmes et leur entourage par une campagne d'information. Il s'agit de la recommandation n° 1.

Troisième idée reçue : en matière de cancer, le vrai danger pour les femmes est le cancer du poumon, qui sera plus mortel en 2016 que le cancer du sein.

Dans ce domaine du cancer, il semble que les femmes soient plus sensibles que les hommes aux messages de prévention et d'éducation à la santé et qu'elles soient plus raisonnables en matière de dépistage. Des progrès peuvent toutefois encore être accomplis en matière de prévention du cancer du col de l'utérus, selon la présidente de l'Institut national du cancer (INCa) : la recommandation n° 2 vise à accroître la sensibilisation à la nécessité de procéder régulièrement au dépistage de ce cancer.

Quatrième idée reçue : les femmes ne sont pas à l'abri des comportements à risques et l'augmentation du tabagisme féminin semble être une spécificité française. Il s'agit d'un véritable fléau, directement responsable de l'augmentation de la mortalité des femmes par cancer du poumon, alors que cette cause de mortalité a diminué pour les hommes.

Une prévention précoce est donc d'autant plus indispensable que, selon la Direction de la recherche, de l'évaluation et des statistiques du ministère de la Santé (DREES), une femme sur six fumait encore quotidiennement, en 2010, au cours du troisième trimestre de sa grossesse. La France serait le pays d'Europe où le nombre de femmes qui fument pendant le dernier trimestre de la grossesse est le plus élevé ! Or le sevrage tabagique semble plus difficile pour les femmes, selon le professeur Dautzenberg, pneumologue et tabacologue, que nous avons auditionné.

D'où notre recommandation n° 3 visant à une prévention précoce du tabagisme féminin, qui peut passer par une campagne d'information ciblée sur les femmes et par un suivi personnalisé des femmes enceintes consommant du tabac, comme le propose de manière opportune l'Assemblée nationale à l'article 33 bis du projet de loi.

En second lieu, l'autre constat auquel nos travaux nous ont conduites est que certains risques spécifiques aux femmes semblent insuffisamment connus, à la fois des professionnels de santé et du public.

Il apparaît tout d'abord qu'en matière de violences sexuelles, dont les conséquences sur la santé sont évidemment considérables et très diversifiées, le repérage des victimes par les professionnels de santé puisse être amélioré. En effet, d'après les spécialistes, ce repérage est rendu compliqué par le comportement des victimes elles-mêmes, qui peut déstabiliser les praticiens.

Nous proposons donc une formation plus adaptée des professionnels de santé, qui comprenne les aspects juridiques des violences sexuelles : voies de signalement, importance des certificats médicaux de coups et blessures et notion d'incapacité totale de travail (ITT). Il s'agit de la recommandation n° 4.

La plus grande vulnérabilité des femmes aux troubles musculo-squelettiques impose à notre avis une véritable réflexion sur la pénibilité spécifique subie par les femmes au travail, comme l'a déjà relevé notre délégation à diverses reprises, et notamment, pour citer le rapport le plus récent, à l'occasion de l'examen en 2013 de la loi sur les retraites : il s'agit de la recommandation n° 5.

La menace croissante que constitue, pour les femmes, la contamination par le VIH doit absolument être mieux connue. Il faut le marteler : 51 % des personnes vivant avec le VIH et le sida dans le monde sont des femmes.

Or la politique de prévention et d'information du public est axée sur la contamination au cours de rapports homosexuels et sur le danger lié aux échanges de seringues. Pourtant, d'après les personnes que nous avons auditionnées, le corps médical semble insuffisamment conscient de la vulnérabilité des femmes de plus de 50 ans, notamment parce qu'elles sont supposées n'avoir pas de vie sexuelle, surtout quand elles vivent seules... C'est pourquoi notre recommandation n° 6 concerne la réorientation de la politique de prévention et de sensibilisation du public vers les femmes, en particulier de plus de 50 ans.

Autre danger sur lequel l'alerte pourrait être améliorée : d'après la professeure Karine Clément, directrice de l'Institut de cardio-métabolisme et de nutrition (ICAN), que nous avons auditionnée, les risques particuliers liés à l'hypertension et au diabète, notamment au diabète gestationnel, sont insuffisamment connus et justifient un renforcement de l'information à cet égard des femmes enceintes et de leur entourage. Tel est l'objet de la recommandation n° 7.

En ce qui concerne les risques environnementaux, qui justifient un effort particulier en matière de santé maternelle et infantile, il faut, là aussi, faire un effort d'information et de sensibilisation. On sait en effet que l'exposition à des substances nocives au cours des périodes prénatale et périnatale et pendant l'adolescence a des conséquences tout au long de la vie.

Le bisphénol A et les perturbateurs endocriniens sont bien sûr un exemple frappant de ces dangers. Malheureusement, ces exemples n'épuisent pas la longue liste des produits toxiques auxquels nous sommes exposés, et plus particulièrement nos enfants. La liste des composants entrant dans la fabrication de certains produits de toilette pour enfants est inquiétante ! Il nous a donc semblé souhaitable de vous proposer le renforcement de l'information des femmes enceintes, des parents et de tous les professionnels en contact avec de jeunes enfants à la toxicité de certains produits. Tel est le sens de la recommandation n° 8.

Venons-en à la lutte contre la maigreur excessive, qui touche une majorité de filles mais qui est aussi un danger pour les hommes. Il s'agit là d'un impératif de santé publique, qui a fait l'objet d'un dispositif complet adopté par l'Assemblée nationale en première lecture. À bien des égards, ces dispositions rejoignent le constat établi dans le rapport sur l'hypersexualisation des petites filles de notre présidente Chantal Jouanno.

Nous vous proposons donc, par la recommandation n° 9, de demander le maintien par le Sénat du dispositif adopté dans ce domaine par l'Assemblée nationale.

Nous nous sommes aussi intéressées à la condition des femmes en situation de précarité, qui cumulent deux vulnérabilités : le fait d'être des femmes et le fait de n'avoir pas de domicile.

Leur éloignement des soins, et plus particulièrement des soins gynécologiques, les fait dépendre des associations en raison d'une certaine inadaptation des structures institutionnelles à leurs besoins. Ce constat souligne l'importance du maintien des financements attribués par l'État à ces associations : tel est l'objet de la recommandation n° 10.

La préparation de ce rapport nous a conduites à constater que les recherches biomédicales et l'exercice de la médecine ne sont pas exempts de stéréotypes, voire de clichés. Nous nous sommes interrogées sur l'existence d'une sous-représentation des femmes dans les essais thérapeutiques et, nous référant au titre d'un article paru dans un quotidien en ligne, sur le fait que la médecine puisse à certains égards être qualifiée de « sexiste ».

Selon un récent rapport de l'INSERM, les recherches de biologie et de médecine sont fondées sur l'idée que le corps mâle est le « prototype » de l'être humain. De fait, pendant longtemps, les essais cliniques se sont fondés sur des sujets masculins, au motif - pertinent d'ailleurs - que ces essais induisaient des risques pour les femmes susceptibles d'être enceintes.

D'après les spécialistes, il serait plus facile de tester les souris mâles que les souris femelles, soumises au rythme hormonal. Ainsi, pour obtenir dix souris femelles au même stade du cycle, il faudrait en fait en tester le double...

Le résultat est que, comme l'a relevé la professeure Karine Clément, spécialiste des maladies cardio-métaboliques et du diabète, on parle d'evidence based medecine, mais on devrait plutôt dire male evidence based medecine.

D'où une prise en compte insuffisante des spécificités de certaines pathologies chez la femme, tant au niveau de la recherche qu'au niveau clinique, dont les maladies cardiovasculaires dont nous avons déjà parlé offrent un exemple frappant.

Mais, il faut le souligner, les hommes sont, eux aussi, victimes de ces stéréotypes médicaux, si l'on se réfère par exemple à l'ignorance longtemps répandue de l'ostéoporose et de l'anorexie chez les hommes.

Les Américains sont intervenus contre ce risque de démarche stéréotypée en matière de médecine et de recherche biomédicale en obligeant les responsables de projets de recherche financés sur fonds publics à recruter des sujets féminins pour tous les essais cliniques, à condition que ces femmes aient accès à une forme de contraception.

Notre recommandation n° 11 propose que les recherches mettant en évidence les différences entre hommes et femmes soient encouragées et que les chercheurs et les soignants soient mieux sensibilisés aux spécificités que présentent les femmes s'agissant de certaines pathologies.

Par ailleurs, l'égal accès des femmes et des hommes aux postes de responsabilité dans les structures compétentes en matière de santé et dans les agences régionales de santé, l'encouragement des carrières de chercheures et de l'orientation des filles vers les carrières scientifiques peuvent permettre à terme une meilleure prise en compte des spécificités des femmes en matière de santé.

Tel est le sens de la recommandation n° 12 que nous vous soumettons.

Je vais vous présenter la seconde partie de notre rapport. Il semble que les acquis, en matière de santé sexuelle et reproductive, doivent être consolidés.

S'agissant tout d'abord de la contraception, les difficultés d'accès aux méthodes contraceptives et à une information complète dans ce domaine pour certaines femmes et jeunes filles, ainsi que la formation probablement perfectible des professionnels de santé à la diversité des méthodes existant actuellement, nous ont conduites à formuler plusieurs recommandations dans ce domaine.

Rappelons que le dispositif initial du projet de loi supprime la double condition de situation de détresse caractérisée et d'absence d'accessibilité immédiate d'un médecin, d'une sage-femme ou d'un centre de planification pour autoriser les infirmiers des établissements du second degré à administrer aux élèves mineures et majeures une contraception d'urgence.

Ce dispositif va dans le bon sens et peut contribuer à éviter la détérioration de situations potentiellement très graves.

Cependant, comme l'a souligné la co-présidente du Mouvement français pour le planning familial (MFPF) lors de notre table ronde du 15 janvier 2015, ce dispositif n'apporte pas toutes les réponses aux questions que pose l'accès à la contraception des très jeunes femmes, plus particulièrement pour deux catégories : les élèves non scolarisées ainsi que les jeunes femmes de 18 à 25 ans, qui n'ont pas accès à la contraception gratuite en centres de planification, réservée aux mineures.

C'est pour répondre à ces situations que nous vous proposons d'envisager la possibilité, pour les médecins, de distribuer gratuitement une contraception à leurs patientes, sous réserve de la généralisation d'une formation approfondie aux nouvelles méthodes de contraception. C'est l'objet de la recommandation n° 13.

La délégation s'est depuis longtemps prononcée pour qu'une véritable politique de santé sexuelle soit mise en place à destination des mineures, qui leur permette un accès à la contraception, au dépistage et aux soins. Or, trop souvent, les jeunes femmes craignent le sida, mais relativement peu la grossesse, comme cela a été souligné au cours de la table ronde du 15 janvier dernier. C'est pourquoi nous sommes d'avis d'organiser une consultation gratuite, avec une sage-femme ou un médecin, pour informer les mineures en matière de contraception, dans des conditions leur garantissant la plus totale discrétion. C'est le sens de la recommandation n° 14.

La sensibilisation des jeunes, en milieu scolaire, aux questions de santé sexuelle participe pleinement à l'objectif de prévention. Or, les trois séances annuelles prescrites par le code de l'éducation se limitent le plus souvent à une séance au cours de la scolarité, généralement en classe de quatrième ou de troisième.

Nous souhaitons, en cohérence avec le précédent rapport d'information de la délégation sur la proposition de loi renforçant la lutte contre le système prostitutionnel, que les chefs d'établissement organisent obligatoirement les séances d'éducation à la sexualité et d'information sur l'égalité prévues par le code de l'éducation, que les moyens nécessaires leur soient attribués à cet effet, et que ces séances fassent l'objet d'un suivi. Tel est l'objet de la recommandation n° 15.

Enfin, l'article 3 bis, inséré dans le texte adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, améliore l'information sur les méthodes contraceptives en en faisant un droit. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Ceci va de pair avec notre recommandation concernant la formation à la diversité des méthodes contraceptives susceptibles d'être conseillées à chaque patiente.

Nous le savons, la liberté des femmes de maîtriser leur fécondité va de pair avec leur consentement libre et éclairé, ce qui suppose une véritable éducation thérapeutique du patient. Le dispositif du nouvel article 3 bis s'inscrit pleinement dans cet esprit et nous souhaitons qu'il soit adopté en l'état par le Sénat : c'est l'objet de la recommandation n° 16.

Venons-en maintenant à un sujet qui ne fait pas partie des dispositions initiales du texte examiné, mais qui entre pleinement dans notre problématique, à savoir ce que nous avons appelé le « parcours du combattant » des femmes engagées dans un processus de PMA.

Plus de 23 000 bébés naissent chaque année en France dans le cadre d'une procréation médicalement assistée (PMA), ce qui représente 2,8 % des naissances et 21,5 % des accouchements multiples.

Depuis la première fécondation in vitro (FIV) réussie en France, en 1982, ce sont environ 300 000 enfants qui sont nés à la suite d'une PMA. L'assistance médicale à la procréation n'est donc plus un phénomène marginal. Une étude de l'INSERM, publiée en 2012, évalue à 10 % la proportion des couples concernés par l'infertilité.

Or, si la loi garantit aux donneuses d'ovocytes des autorisations d'absence, aucune disposition ne protège les femmes engagées dans un processus de PMA. Il nous semble donc souhaitable de combler cette lacune en modifiant la législation de manière à prévoir, pour les salariées bénéficiant d'une assistance médicale à la procréation, un régime d'autorisation d'absence analogue à celui qui est prévu pour le suivi des grossesses et pour les donneuses d'ovocytes, et à empêcher que l'engagement dans un processus de PMA ne puisse entraîner de discrimination à l'embauche : c'est le sens de la recommandation n° 17.

Nous en arrivons maintenant aux dispositions relatives à l'interruption volontaire de grossesse, qui ont fait l'objet de vifs débats lors de l'examen en première lecture du texte à l'Assemblée nationale. Rappelons tout d'abord que, en dépit d'un arsenal juridique très protecteur - depuis la loi Veil du 17 janvier 1975, des lois successives ont permis une amélioration croissante du droit à l'IVG - des obstacles d'ordre pratique non négligeables fragilisent en France le droit à l'IVG.

Outre la fermeture de plus de 130 établissements de santé pratiquant des IVG depuis dix ans, mentionnons le manque croissant de moyens et de personnels formés et des délais d'attente parfois trop longs, imputables notamment au fait que la première consultation doive être réalisée par un médecin et au délai de réflexion de sept jours entre la première et la deuxième consultation.

L'article 31 du texte initial du projet de loi proposait d'étendre les compétences des sages-femmes à la pratique des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses et à la vaccination.

En première lecture, les députés ont renforcé ce dispositif par ce que nous considérons être des avancées.

D'une part, dans la même logique que la mesure symétrique adoptée en matière de contraception, les députés ont modifié l'article L. 2212-1 du code de la santé publique pour intégrer dans la future loi le principe du droit, pour toute personne, d'être informée sur les méthodes abortives et d'en choisir une librement. Nous vous proposerons, par la recommandation n° 18, de soutenir cette disposition pour qu'elle soit maintenue par le Sénat.

D'autre part, l'Assemblée nationale a étendu aux centres de santé la possibilité de pratiquer des IVG instrumentales, dans la logique du Programme national d'action présenté le 16 janvier 2015 par le ministère des affaires sociales pour améliorer l'accès à l'IVG. À notre sens, cette extension peut être analysée comme une mesure de plus pour offrir un égal accès à l'IVG. La recommandation n° 19 propose donc de soutenir ce dispositif pour favoriser l'égal accès à l'IVG sur le territoire.

Selon nous, il est aujourd'hui urgent de renforcer le service public hospitalier - le seul à même de garantir l'égalité d'accès des femmes à leur droit à la maitrise de leur grossesse. Il est important à ce stade de rappeler que la loi du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception prévoit qu'il existe un centre ou un lieu pratiquant des IVG dans chaque hôpital. Or, les auditions ont confirmé que ce n'est pas le cas partout actuellement. Dans cet esprit, la recommandation n° 20 que nous vous proposerons d'adopter demande la mise en place d'unités fonctionnelles, voire de services hospitaliers dédiés au sein de chaque hôpital public.

Cette recommandation risquerait de constituer un voeu pieux s'il n'existait pas une véritable politique de contrôle de la pratique des IVG. C'est la raison pour laquelle nous souhaitons soutenir la disposition adoptée par l'Assemblée nationale qui recommande l'élaboration d'un plan d'accès à l'IVG dans chaque région, par l'agence régionale de santé, et que, par ailleurs, nous demandons la généralisation du contrôle de la pratique des IVG par les ARS : c'est le sens de la recommandation n° 21.

Parallèlement à la poursuite de la mise en place d'unités dédiées, nous considérons qu'il est indispensable de garantir des moyens nécessaires pour recruter des professionnels qui pratiquent les IVG. Rappelons que la pratique de l'IVG reposait principalement sur un militantisme hérité des luttes féministes « pionnières ». Les militants de la première heure arrivant en fin de carrière, la relève doit maintenant être assurée, faute de quoi, la situation risque de se dégrader.

Il est indispensable de conférer aux professionnels qui acceptent la pratique de l'IVG un statut convenable. Par la recommandation n° 22 que nous vous proposons d'adopter, nous souhaitons que soit engagée une réflexion sur la revalorisation du statut des praticiens exerçant dans les centres d'IVG, incluant la question de la révision de la tarification.

Lors de la table ronde du 15 janvier dernier a par ailleurs été soulevé le risque que le recours à la sage-femme dans le cadre d'une IVG médicamenteuse devienne la solution face aux difficulté d'accéder à un centre pluridisciplinaire mieux outillé, au détriment du libre choix des femmes qui se verraient dans l'obligation de choisir cette méthode « par défaut », en quelque sorte.

L'un des médecins ayant participé à la table ronde du 15 janvier 2015 s'est également inquiété que le développement de l'IVG médicamenteuse en ville puisse déstabiliser, dans certaines régions, des unités ou services d'orthogénie, alors que ces derniers sont les mieux placés pour une prise en charge de qualité, grâce à leurs équipes pluridisciplinaires et parce que l'ensemble des méthodes peut être pratiqué, y compris les IVG médicamenteuses sans hospitalisation.

Nous avons été sensibles à ces remarques. C'est la raison pour laquelle nous vous proposons d'adopter une recommandation n° 23 afin que la pratique par les sages-femmes des IVG médicamenteuses soit assortie d'une convention avec des centres référents qui pratiquent les IVG, dans un souci de qualité, de sécurité et de respect des femmes qui demandent une interruption de grossesse et pour leur garantir le libre choix de la méthode d'IVG.

Nous en arrivons maintenant à la question des délais d'attente, cruciale pour assurer une intervention à un stade précoce. La Haute Autorité de santé a d'ailleurs préconisé en 2001 un délai de cinq jours maximum entre l'appel d'une femme et l'obtention d'un rendez-vous. Or, des cas de délais d'attente de plus de quinze jours avant la première consultation sont signalés dans un rapport de l'IGAS de 2009.

Deux obstacles juridiques ont été identifiés par le Haut Conseil à l'Égalité entre les femmes et les hommes (HCE|fh), s'agissant de l'importance des délais imposés aux femmes avant une IVG : le fait que la première consultation doive être réalisée par un médecin et le délai de réflexion de sept jours entre la première et la deuxième consultation.

Concernant le premier point, la délégation estime nécessaire que la première demande d'IVG puisse être recueillie par un autre professionnel qu'un médecin : c'est l'objet de la recommandation n° 24.

La recommandation suivante, n° 25, vous propose de soutenir la suppression du délai de réflexion de sept jours en matière d'IVG, adoptée en première lecture à l'Assemblée nationale.

Rappelons que le délai de sept jours après la première consultation médicale est le plus long d'Europe. Selon les certains médecins ayant participé à la table ronde du 15 janvier dernier, ce délai est trop long, voire inutile, car dans la plupart des cas, la constatation de la grossesse a été faite bien en amont de la consultation médicale, et parce que les femmes ne prennent pas la décision d'avorter sans réfléchir. Nous sommes en accord avec certains participants à la table ronde du 15 janvier dernier : penser que les femmes doivent consulter un médecin pour prendre leur décision revient à les infantiliser.

S'agissant de la question, elle aussi cruciale, de la confidentialité et de l'accessibilité à l'IVG des mineures, même si le remboursement à 100 % de l'IVG a considérablement amélioré la situation, nous vous proposerons de réfléchir à la simplification et à l'extension de la procédure de prise en charge globale de tous les actes liés à l'IVG pour les mineures : c'est le sens de la recommandation n° 26.

Nous terminerons l'exposé de ce rapport en abordant le rôle grandissant des sages-femmes, qui sont aujourd'hui des acteurs décisifs de la santé sexuelle et reproductive.

Les nouvelles responsabilités que le projet de loi confie aux sages-femmes sont en cohérence avec la formation très exigeante requise pour accéder à cette profession, dont l'exercice suppose de très importantes responsabilités.

Cette extension de compétences correspond à la pratique d'un métier qui évolue, faisant des sages-femmes des partenaires particulièrement importants de la santé des femmes alors que les gynécologues médicaux, hélas, disparaissent progressivement.

Les auditions nous ont convaincues de l'importance de leur rôle tout au long de la vie des femmes, pas seulement pendant les périodes de grossesse et d'allaitement, mais aussi en matière de prévention de certains cancers et de contraception. Nous vous proposons donc, par l'adoption de la recommandation n° 27, de demander le lancement d'une vaste campagne d'information pour mieux faire connaître les sages-femmes comme partenaires indispensables de la santé des femmes.

Avant d'examiner les recommandations proposées par nos co-rapporteures, auriez-vous des questions à leur poser sur le rapport ?

Je voudrais remercier nos deux co-rapporteures, qui ont réalisé un très important travail, très complet, dont je tiens à souligner qu'il exprime bien nos convergences au sein de la délégation, par-delà nos divergences politiques.

J'en approuve l'ensemble des données et propositions concernant la santé des femmes et l'interruption volontaire de grossesse ; je précise que 130 centres d'IVG ont été fermés en dix ans, ce qui va de pair avec la politique de fermeture des maternités menée depuis trente ans, auxquelles ils sont souvent adossés.

La délégation aurait-elle prévu de s'intéresser plus particulièrement au traitement de l'ostéoporose ? Vous avez mentionné le fait que cette maladie concerne aussi des hommes. Mais ne pourrions-nous pas nous intéresser à la prise en charge de certains médicaments prescrits aux patientes atteintes d'ostéoporose ? Ces traitements semblent différer en fonction des médecins. Certaines femmes se voient prescrire des traitements hormonaux, d'autres pas. Dans ce domaine crucial de la santé des femmes, j'ai l'impression que l'on entend tout et son contraire. Or il paraîtrait que lorsqu'ils sont proposés, ces traitements, très onéreux, laissent un important « reste à charge » aux patientes. Des femmes, autour de moi, m'ont fait part de leurs interrogations sur ce sujet. Il est possible que les médecins aient des positions très différentes à l'égard de ces traitements en raison de recherches peut-être insuffisantes sur ce sujet. Il me semble que notre délégation devrait intervenir dans ce domaine.

Je vais laisser le soin aux co-rapporteures de vous répondre. Leur rapport, déjà très riche, ne pouvait pas aborder tous les aspects de la santé des femmes, même si le problème que vous évoquez est effectivement très important.

Je félicite tout d'abord les co-rapporteures et la délégation pour ce très intéressant travail, détaillé, dans lequel je retrouve la richesse des informations recueillies au cours des auditions qui y ont été consacrées.

Il me semble toutefois que ce rapport ne s'intéresse pas au cas spécifique des femmes non-hétérosexuelles ; or, les homosexuelles, hormis celles issues de milieux privilégiés, sont moins suivies par des gynécologues, a fortiori quand elles n'ont pas eu d'enfant. De ce fait elles procèdent moins souvent au dépistage du cancer du sein. Au cours des consultations médicales, la question de leur orientation sexuelle n'est jamais évoquée : tout se passe comme si nous étions toutes hétérosexuelles... Il serait donc souhaitable, à mon avis, qu'il soit dit quelque part dans le rapport que le suivi gynécologique des femmes homosexuelles présente des spécificités. L'objectif est d'améliorer la prévention de certaines pathologies et d'attirer l'attention des professionnels sur l'intérêt d'évoquer avec leurs patientes la question de leur orientation sexuelle. Je précise que la Mutuelle générale de l'éducation nationale (MGEN) a réalisé une étude sur ce thème.

Moi aussi, je voudrais féliciter les co-rapporteures pour leur excellent travail.

Je souscris complétement à la proposition de mettre en place une formation des professionnels de santé pour la prise en charge des violences sexuelles ; je croyais que cette formation de la chaîne des intervenants, et pas seulement des professionnels de santé, était déjà mise en oeuvre depuis l'adoption des lois du 9 juillet 20101(*) et du 4 août 20142(*). Cette lacune prouve qu'il faut assurer un suivi régulier de l'application de ces lois.

L'offre de soins institutionnelle n'étant pas adaptée aux femmes en situation de précarité, j'adhère à la proposition d'attribuer plus de moyens financiers aux associations qui leur viennent en aide. Or ces moyens ont été considérablement réduits depuis une dizaine d'années Pourtant, ces associations font le travail de l'État : il est donc indispensable de les soutenir, faute de quoi elles vont disparaître, laissant les populations précaires sans autre solution d'accès aux soins.

Quant à la proposition du rapport d'organiser une formation à la sexualité et à l'égalité entre les sexes au sein des établissements scolaires, j'y souscris d'autant plus que, je le rappelle, j'avais déjà fait adopter, lors de l'examen de la future loi de juillet 2010, un volet « prévention » obligeant les chefs d'établissement à mettre en place plusieurs séances par an sur les notions d'égalité entre les garçons et les filles, sur la lutte contre les préjugés sexistes ainsi que les stéréotypes, les discriminations et les violences. Or, je constate que ces dispositions du code de l'éducation, pourtant gravées dans le marbre de la loi, n'ont jamais, à ma connaissance, fait l'objet d'instructions auprès des chefs d'établissement. Je renouvelle donc mon intérêt pour un suivi rigoureux de l'application des lois votées pour lutter contre les violences faites aux femmes.

J'ajoute mes félicitations à celles de mes collègues quant à la qualité de ce rapport.

Je reviens sur la proposition de Corinne Bouchoux d'alerter sur la situation particulière des lesbiennes : si l'on considère que les difficultés qu'elle a soulevées à propos du suivi gynécologique des femmes homosexuelles est un « angle mort » de la politique de santé publique, il faut à mon avis en faire une recommandation de la délégation.

Ce rapport va nous être très utile mais ses recommandations vont se heurter aux difficultés relatives à leur financement et aux moyens susceptibles d'être consacrées aux problèmes que nous pointons. Des centres IVG ferment, nous le savons bien, et des associations rencontrent des difficultés à accomplir leurs missions ! À titre d'exemple, le centre de santé de ma ville ferme toutes ses spécialités, dont celle de gynécologie. L'hôpital de secteur est concerné par un regroupement de l'offre de soins éloignant le service de gynécologie de Colombes à Clichy. Vous imaginez les conséquences sur la situation de certaines femmes ! Et je ne parle pas des femmes en situation précaire, dont le dénuement va être aggravé... Il nous faudra donc être particulièrement vigilants lors des débats sur le prochain PLFSS, car il s'agit d'un problème de santé publique...

Je vais répondre à vos interrogations conjointement avec Annick Billon.

Le sujet des traitements hormonaux et de l'ostéoporose mérite sans doute, vous avez raison, une étude particulière et pourrait faire l'objet d'un travail à plus long terme de notre délégation, à partir d'auditions spécifiques.

Je rappelle que peu de dispositions du projet de loi concernaient précisément les femmes au moment du dépôt de ce texte à l'Assemblée nationale. Nous avons décidé, comme vous le savez, d'étendre notre champ d'étude à des thèmes tels que les maladies cardiovasculaires, le cancer, la condition des femmes en situation de précarité. Les questions concernant la ménopause et l'ostéoporose n'ont pas fait partie de notre champ d'investigations mais, comme le relevait tout à l'heure notre présidente, il était impossible de faire un travail vraiment complet sur le vaste sujet de la santé des femmes. Je suis d'accord avec vous : le sujet que vous évoquez mérite que nous nous y intéressions. Mais à mon avis, c'est un thème de travail en soi.

Les gynécologues semblent proposer, ou non, des traitements hormonaux de substitution pour prévenir l'ostéoporose. Il faudrait savoir ce qui est à recommander et ce qui est dangereux.

S'agissant du calendrier, je rappelle que la commission des affaires sociales se réunit le 22 juillet pour commencer l'examen du projet de loi santé, qui devrait être inscrit à l'ordre du jour du Sénat à partir du 8 septembre. J'espère que nous disposerons du temps nécessaire, en séance publique, pour avoir des débats approfondis.

Au cours des auditions, il nous a été indiqué que l'arrêt de traitements hormonaux de substitution aurait permis une certaine diminution du nombre de cancers du sein.

Nous n'avons pas réalisé d'auditions sur ce sujet mais je suis moi aussi d'accord : il mérite en lui-même une étude approfondie.

Comme l'a fait remarquer notre collègue Roland Courteau, certaines recommandations reprennent des dispositions législatives existantes : or ces dispositions ne sont pas réellement appliquées. Les recommandations que nous vous soumettons rappellent qu'il existe des obligations légales, notamment en matière d'éducation à la sexualité et d'information sur l'égalité, et qu'il faut se donner les moyens de les mettre en application.

J'estime que la question de la fermeture des centres d'IVG doit être rapprochée de celle du délai de réflexion imposé aux femmes pour confirmer leur souhait de faire pratiquer une IVG. Ce délai, joint à l'éloignement de certains centres, contribue à limiter l'accès à l'IVG. La situation est encore plus difficile pour les femmes qui n'appartiennent pas aux catégories privilégiées.

Je rejoins Annick Billon sur la nécessité de répéter inlassablement certaines obligations légales, au risque de la redondance parfois. Il faudrait aussi que nous demandions au ministère de l'Éducation nationale pourquoi tous les chefs d'établissement n'organisent pas les séances d'éducation à la sexualité et d'information à l'égalité prescrites par la loi.

Je voudrais intervenir sur la dépression, qui touche de nombreuses femmes. Cette fragilité a des répercussions considérables, entre autres conséquences, sur les enfants des familles monoparentales. Nous devrions nous prononcer pour la mise en place d'une écoute psychologique dédiée à destination de ces femmes, qui subissent une détresse terrible. Elles ont grand besoin d'une écoute spécifique, le ressenti d'un épisode dépressif semblant différent selon le sexe.

En effet, le thème de la dépression est évoqué dans notre rapport comme l'un des aspects de la vulnérabilité particulière des femmes, en lien avec les difficultés économiques et sociales, souvent très graves, subies par les femmes. Cette fragilité fait donc partie de nos constats relatifs à la santé des femmes. Il ne nous a cependant pas semblé qu'elle devait faire l'objet d'une recommandation spécifique.

Qu'en est-il de l'obésité et du surpoids, qui sont en augmentation et touchent particulièrement les femmes ? Ils ne font pourtant pas l'objet d'une recommandation.

Ces sujets sont abordés à travers les maladies cardiovasculaires, qui font l'objet d'une recommandation.

Nous allons maintenant procéder à l'examen des recommandations qui nous ont été présentées par les co-rapporteures au cours de leurs interventions.

La recommandation 1 est adoptée à l'unanimité, après ajout d'une précision selon laquelle la campagne d'information sur les risques liés aux maladies cardiovasculaires pour les femmes est mise en oeuvre à l'échelle nationale.

Les recommandations 2 sur la sensibilisation au dépistage du cancer du col de l'utérus et 3 concernant la nécessité d'une campagne d'information sur le danger que représente le tabagisme pour les femmes sont adoptées à l'unanimité après adoption d'amendements de même objet.

Nous en venons à la recommandation 4 concernant la nécessité d'une prise en charge précoce des problèmes de santé causés par les violences sexuelles.

Je souhaite qu'il soit précisé que les professionnels de santé doivent être formés non seulement à la notion d'incapacité totale de travail, mais aussi à celle d'incapacité partielle.

La recommandation, ainsi amendée, est adoptée à l'unanimité.

Après un débat entre Chantal Deseyne, Françoise Laborde et Laurence Cohen sur les spécificités de la pénibilité subie par les femmes au travail, la délégation adopte à l'unanimité la recommandation 5.

La recommandation 6 concernant la vulnérabilité des femmes au virus du VIH et au sida est adoptée à l'unanimité après avoir été étendue par amendement à la contamination par les IST.

La recommandation 7 sur l'information relative au diabète gestationnel est adoptée à l'unanimité, de même que les recommandations 8 sur une meilleure sensibilisation aux enjeux de la santé environnementale, 9 sur la lutte contre la maigreur excessive et 10 sur le financement des associations assurant le suivi médical des femmes en situation de précarité.

Nous en venons à la recommandation 11 encourageant la prise en compte des spécificités féminines dans la recherche en médecine et en biologie.

Je souhaite m'abstenir sur cette recommandation.

La recommandation 11 est adoptée à la majorité des présents et des représentés.

La recommandation 12 sur l'égal accès des femmes et des hommes aux conseils d'administration et aux conseils de surveillance des agences régionales de santé et des agences sanitaires nationales et sur l'orientation des jeunes filles vers les filières scientifiques est adoptée à l'unanimité après adoption d'un amendement rédactionnel de Joëlle Garriaud-Maylam.

Nous abordons la recommandation 13 sur la distribution gratuite, par les médecins, de contraceptifs.

Je souhaite m'abstenir sur cette recommandation.

La recommandation 13 est adoptée à la majorité des présents et des représentés.

La recommandation 14 relative à l'instauration d'une consultation gratuite sur la contraception est adoptée à l'unanimité.

Nous en venons à la recommandation 15 sur l'organisation, par les chefs d'établissement de l'enseignement secondaire, des séances d'éducation à la sexualité et d'information sur l'égalité.

Il me semble que cette recommandation devrait renvoyer aux lettres de mission adressées aux chefs d'établissement, de sorte que ces séances fassent partie de leurs objectifs.

Je trouve contestable de recommander l'attribution de moyens pour l'organisation de ces séances alors que par ailleurs les moyens manquent pour les enseignements que l'on peut considérer comme fondamentaux !

Il s'agit d'une obligation prévue par la loi, qui dispose que ces séances ont lieu trois fois par an.

L'IVG concerne parfois de très jeunes filles ! Elles sont quelquefois dans une ignorance totale de leur anatomie et des moyens contraceptifs disponibles... Il est indispensable qu'elles disposent d'une information que leur famille n'est pas toujours prête à leur donner.

Est-ce vraiment à l'Éducation nationale de prendre cette information en charge ?

Les parents ne sont pas toujours les mieux placés pour aborder ces sujets sensibles avec leurs enfants. Pour moi, ces séances sont vraiment une priorité.

La loi est formelle : ces séances devraient être obligatoirement organisées. C'est la responsabilité des chefs d'établissement de le faire, de même qu'ils ont la responsabilité d'établir les emplois du temps. La loi prévoit trois séances par an, rappelait Corinne Bouchoux : une serait déjà un net progrès...

J'ai pris part personnellement à l'introduction, dans le code de l'éducation, de ces séances d'information sur l'égalité. Elles sont en effet indispensables ; or depuis l'adoption de la loi de juillet 2010, j'ai moi-même constaté que les chefs d'établissement n'avaient pas toujours reçu d'instruction à cet égard. Pourtant les partenaires, notamment associatifs, pour les animer sont très compétents et font un très bon travail quand on les sollicite.

Je souhaite m'abstenir sur cette recommandation.

La recommandation 15, amendée suivant la suggestion de Corinne Bouchoux, est ensuite adoptée à la majorité des présents et des représentés.

Puis les recommandations 16 sur le droit à l'information en matière de contraception, 17 sur la nécessité de prévoir un régime légal d'autorisation d'absences pour les femmes engagées dans un processus de PMA, 18 sur le droit à l'information en matière d'IVG et sur le principe du libre choix de la méthode, et 19 sur l'extension de la pratique des IVG instrumentales aux centres de santé sont adoptées à l'unanimité.

Nous en venons à la recommandation 20 sur la nécessité de mettre en place effectivement un centre d'IVG par hôpital.

Compte tenu des difficultés auxquels sont exposés les hôpitaux pour faire face à toutes leurs missions et au manque de moyens auxquels ils sont confrontés, peut-être n'est-ce pas une priorité. La prise en charge de la douleur, par exemple, fait partie des priorités que je défends. Pour ma part, je vais m'abstenir sur ce point de la pratique des IVG à l'hôpital, car je ne me sens pas assez informée à cet égard. Mais que cette position ne soit pas interprétée de manière erronée : je ne mets pas en cause, bien sûr, le droit à l'IVG.

Le nombre de centres pratiquant l'IVG dans les hôpitaux se réduit et cela affecte l'accès à l'IVG.

Cette recommandation revient à demander l'application de la loi de 2001.

Nous touchons là une question fondamentale. Soit l'IVG est un droit qui doit être garanti, soit on considère que c'est une simple faculté reconnue aux femmes... On ne peut pas dire : « On fera des IVG quand on en aura les moyens ! ».

La recommandation 20 est adoptée à la majorité des présents et des représentés.

La recommandation 21 relative à la mise en place de plans régionaux pour l'accès à l'IVG est ensuite adoptée à l'unanimité, de même que les recommandations 22 sur la revalorisation du statut des praticiens exerçant dans les centres d'IVG, 23 concernant la pratique, par les sages-femmes, des IVG médicamenteuses et 24 permettant que la première demande d'IVG ne soit pas recueillie obligatoirement par un médecin.

Nous abordons la recommandation 25 concernant le maintien de la suppression du délai d'une semaine entre les deux premières consultations pour une IVG.

Je suis opposée à cette recommandation.

La recommandation 25 est alors adoptée à la majorité des présents et des représentés.

Les recommandations 26 concernant l'amélioration de la prise en charge, pour les mineures, de tous les actes médicaux liés à l'IVG et 27 concernant la nécessité de mieux faire connaître les compétences des sages-femmes sont ensuite adoptées à l'unanimité.

Nous en arrivons à la recommandation dont Corinne Bouchoux a pris l'initiative sur le suivi gynécologique des femmes homosexuelles.

Je vous propose la rédaction suivante : « La délégation souhaite que le suivi gynécologique des femmes homosexuelles fasse l'objet d'une attention particulière et que les professionnels de santé soient sensibilisés à l'existence d'une sexualité féminine non hétérosexuelle ».

Cette formulation vous convient-elle ?

Cette rédaction reflète l'esprit dans lequel je suis intervenue. Je pense que c'est à la délégation de porter ce message. Il s'agit d'un enjeu de santé publique.

Je propose que cette recommandation devienne la recommandation 28, conformément à la méthode retenue pour les autres recommandations, numérotées selon l'ordre dans lequel elles ont abordées dans le rapport.

Venons-en maintenant au titre du rapport. Annick Billon propose : Femmes et santé, les enjeux d'aujourd'hui. Qu'en pensez-vous ?

Je ne vois pas d'objection. Je pense que ce titre, lui aussi, est adopté à l'unanimité.

Nous en avons donc fini avec l'examen du rapport de nos collègues Annick Billon et Françoise Laborde, que je remercie une nouvelle fois.

Au terme de cet échange de vues, la délégation adopte l'ensemble du rapport d'information, intitulé Femmes et santé, les enjeux d'aujourd'hui, assorti de ses vingt-huit recommandations.

Nous en arrivons donc à l'autre point de notre ordre du jour, qui concerne la validation de notre thème de travail pour la Journée internationale de lutte contre les violences faites aux femmes du 25 novembre 2015. La question des femmes, victimes de la traite des êtres humains, avait déjà été évoquée comme thème de travail possible cette année. Certaines d'entre vous avaient d'ailleurs suggéré que nous auditionnions dès cette session l'ambassadrice chargée de la lutte contre le crime organisé, dont le champ de compétences inclut la lutte contre la traite. Notre programme en 2014-2015 a été très chargé et cette audition n'a pas pu avoir lieu. Il me semble intéressant d'y procéder en 2015-2016 car le sujet est important, il évolue très vite et les victimes de la traite sont des femmes dans leur très grande majorité. Ce sujet rejoint d'ailleurs, à bien des égards, celui de la prostitution et il est vraiment important pour notre délégation.

J'ai donc pensé que la Journée du 25 novembre pourrait être un bon support pour cette réflexion : c'est dans cet esprit que je vous ai proposé d'en débattre aujourd'hui. Je vous rappelle que notre programme de travail sera arrêté, sauf opposition de votre part, au cours d'une réunion que je vous propose de fixer au jeudi 1er octobre 2015.

Pour en revenir à la journée du 25 novembre 2015, il m'a semblé intéressant d'essayer de travailler, si c'est possible, dans la perspective de la rédaction d'une proposition de résolution qui pourrait être présentée au public à l'occasion du 25 novembre prochain.

Êtes-vous d'accord pour que la lutte contre la traite soit le thème de notre travail du 25 novembre ou préférez-vous retenir d'autres sujets pour cette journée ? Il semble que, là encore, nous soyons unanimes et je m'en félicite. Ce thème est donc validé.

Nous devons maintenant procéder à la désignation de rapporteur-e-s.

La candidature de Mme Hélène Conway-Mouret, qui est excusée aujourd'hui et qui m'en a avertie personnellement, m'a été communiquée. Y a-t-il d'autres candidatures ?

Je suis moi aussi très intéressée par ce sujet, Madame la présidente, et j'y ai d'ailleurs beaucoup travaillé.

Je suis très favorable au fait que la délégation aux droits des femmes travaille régulièrement en binômes majorité-opposition. Je suis convaincue que sur un sujet comme celui-ci, aucune divergence politique ne doit nous empêcher de travailler ensemble. C'est un signal fort que nous adressons ainsi à toutes celles et ceux qui sont engagés à nos côtés pour faire avancer les sujets que nous portons.

* 1 Loi du 9 juillet 2010 relative aux violences faites spécifiquement aux femmes, aux violences au sein des couples et aux incidences de ces dernières sur les enfants.

* 2 Loi n° 2014-873 du 4 août 2014 pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes.