Je vous remercie, messieurs, de vos interventions.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 h 30.

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 16 h 35.

Nous accueillons la professeure Geneviève Chêne, spécialiste de biostatistique et de santé publique, proposée aux fonctions de directrice générale de l'Agence nationale de santé publique (ANSP), plus connue sous le nom de « Santé publique France ». En application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, sa nomination doit être précédée de son audition par les commissions compétentes du Parlement.

Créée par la loi « Santé » de 2016, l'ANSP a repris l'ensemble des missions de veille sanitaire exercées par l'Institut de veille sanitaire (InVS), l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus).

L'article 31 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2020 acte un transfert du financement de l'ANSP de l'État, via le programme 204 de la mission « Santé », à l'assurance maladie. Le PLFSS pour 2017 avait fait l'opération inverse. Il vous sera sans doute difficile de vous prononcer sur ce transfert.

Votre audition intervient alors que la période récente a été marquée par plusieurs crises sanitaires qui ont mobilisé l'expertise de Santé publique France : l'affaire Lactalis, l'incendie de l'usine Sanofi de Mourenx, l'agénésie transverse des membres supérieurs de plusieurs nourrissons et, tout récemment, l'incendie de l'usine Lubrizol.

Il serait intéressant que vous nous précisiez comment vous entendez renforcer les moyens et améliorer la coordination de nos centres nationaux de référence, qui sont particulièrement précieux dans le suivi épidémiologique de plusieurs pathologies.

Par ailleurs, un portail public de signalement permet désormais à tous les usagers et tous les professionnels de santé de déclarer des incidents ou des risques d'incident liés à l'utilisation de produits de santé. Face à la multiplication des incidents chimiques, ne croyez-vous pas qu'il serait utile de répliquer ce modèle pour l'alerte sur les risques d'incident chimique ?

D'une manière générale, quelles faiblesses identifiez-vous dans notre système d'alerte et de gestion des crises sanitaires ? Que préconiseriez-vous pour le renforcer ?

Merci pour votre accueil. Je suis honorée de me présenter devant vous, ma candidature étant proposée par le Gouvernement pour la direction générale de Santé publique France. Je tiens à remercier Mme la ministre pour sa confiance. Votre commission auditionne régulièrement les responsables et scientifiques de Santé publique France. Je sais moi-même la très grande qualité de ces professionnels, engagés au service de la santé des populations. En ce moment solennel d'audition devant vous, je ressens à la fois beaucoup d'enthousiasme et aussi une certaine gravité d'être proposée pour un poste de cette importance à la tête d'une agence de l'État, aux missions essentielles de service public.

Je souhaite d'abord me présenter en décrivant brièvement mon parcours, puis en vous faisant part des raisons qui me motivent pour prendre la tête de Santé publique France.

En résumé, je suis une scientifique, et je suis convaincue que les connaissances scientifiques de santé publique doivent servir les décisions en matière de politiques publiques. Ces connaissances doivent impérativement faire l'objet de transferts vers les pratiques, ce qui implique d'être attentif à la fois aux besoins des territoires et à l'affirmation d'une dimension internationale.

La santé publique, c'est l'engagement de toute ma vie professionnelle. Depuis ma formation initiale en médecine, puis en épidémiologie et en biostatistique, et en couvrant progressivement de nombreux champs de la santé publique, toute ma vie professionnelle a été consacrée à construire une approche pour résoudre des questions de santé qui se posent à l'échelon des populations et à rendre visible l'importance de cette approche.

Je souhaite insister sur cinq expériences particulières.

J'ai dirigé une équipe de recherche à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) dans le domaine de la recherche clinique et en santé publique, sur le VIH et les maladies infectieuses. J'ai été impliquée dans la coordination de grands programmes scientifiques européens, et j'ai été incitée à transférer ces savoir-faire dans le domaine des maladies neurodégénératives et du vieillissement cérébral. Dans le domaine du VIH, et en particulier grâce à l'organisation coordonnée par l'Agence nationale de recherche sur le sida, ce n'est pas seulement l'excellence scientifique qui m'a marquée, c'est aussi une relation différente avec les malades, debout et participatifs, avec lesquels les scientifiques et les médecins ont coconstruit une réponse aussi appropriée que possible du point de vue scientifique, éthique et humain, voire citoyen.

Deuxième expérience : mon rôle d'enseignante, en particulier comme professeur des universités depuis 1999, dans tous les cycles de médecine et au niveau master de santé publique à l'Institut de santé publique, d'épidémiologie et de développement (Isped) de l'université de Bordeaux, où nous enseignons pour des étudiants en formation initiale et des professionnels, pour des étudiants français et étrangers, présents ou à distance. Ce qui m'a marquée, c'est la perception de l'attente très forte vis-à-vis de la France, au moins dans l'espace francophone, et souvent bien au-delà, pour la transmission des savoirs.

J'ai aussi une expérience managériale à l'université, comme directrice de cet Isped depuis juin 2017. L'Isped compte environ 100 personnels et plus de 60 enseignants en santé publique, une masse critique unique en France et positionnée parmi les meilleures écoles de santé publique en Europe. Je l'ai engagé dans un processus d'accréditation internationale, avec l'appui de l'IDEX - Initiative d'excellence - de l'université, et dans une action volontariste de transfert d'expertise en santé publique vers les acteurs territoriaux, et en tout premier lieu l'agence régionale de santé de Nouvelle-Aquitaine, à laquelle nous sommes liés par une convention et un programme opérationnel.

J'ai une autre expérience managériale au Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, où j'ai dirigé le pôle de santé publique, un ensemble de services et d'unités comptant environ 350 personnels soignants et administratifs et couvrant l'ensemble des domaines de la santé publique : information en santé, analyse et gestion des risques pour les patients et les professionnels de santé. J'y ai créé début 2019 un service entièrement dédié au soutien du développement de l'offre de prévention à l'échelon de l'établissement, du groupement hospitalier de territoire (GHT), et de la région Nouvelle-Aquitaine.

Enfin, dans le domaine des politiques publiques, j'ai participé au comité des sages pour la préparation de la stratégie nationale de santé 2013-2017, puis à la direction de l'Institut de santé publique de l'Inserm et de l'Institut de recherche en santé publique (IReSP), pendant trois ans, entre 2014 et 2017, ce qui m'a forgé une solide expérience dans la conception et la mise en oeuvre d'une stratégie nationale de recherche en santé publique.

Cette expérience, je souhaite la mettre au service des missions et des activités de Santé publique France.

Santé publique France a pour mission d'améliorer et de protéger la santé des populations. Cette mission s'articule autour de trois axes majeurs : anticiper, comprendre et agir.

Anticiper consiste à mettre en oeuvre un système national de veille et de surveillance pour détecter et anticiper les risques sanitaires et apporter les éléments de décision à la puissance publique. Comprendre consiste à améliorer la connaissance sur l'état de santé de la population, sur les comportements, sur les risques pour la santé, et à concevoir les stratégies d'intervention en prévention et promotion de la santé. Agir consiste à promouvoir la santé : agir sur les environnements, expérimenter et mettre en oeuvre les programmes de prévention, et répondre aux crises sanitaires.

Santé publique France, qui a été officiellement créée en 2016, a démontré en trois ans sa capacité à bâtir l'axe populationnel du système français d'agences sanitaires, c'est-à-dire la capacité de répondre aux besoins de connaissances de l'état de santé, et aussi de protéger et préserver la santé et le bien-être de la population.

Je souhaite rendre hommage à mon prédécesseur, qui a mené une construction remarquable basée sur la fusion de trois opérateurs : l'InVS, chargé de la surveillance épidémiologique et sanitaire, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, qui fait de la promotion et de l'éducation à la santé, l'Eprus, et la structure d'écoute qu'est Adalis - Addictions drogues alcool info service. Cette fusion d'opérateurs a abouti à un maillage territorial assuré par les quinze cellules régionales (CIRE) de Santé publique France, présentes en métropole et en outre-mer.

Santé publique France est un établissement qui développe une expertise au plus haut niveau, afin d'appuyer la décision publique et d'aider au déploiement de politiques publiques au plus près des besoins des populations.

Cette expertise repose sur des principes forts de transparence et d'indépendance.

Santé publique France a pris toute sa place dans le paysage des agences sanitaires de notre pays et, au-delà, à l'échelle de l'Europe et du reste du monde. Beaucoup a été fait. Les fondations sont solides.

Après cette phase de fusion et de structuration d'un grand établissement public, on ne peut que souhaiter amplifier ses actions au service des besoins du pays en matière de santé, tout en renforçant autant que possible la cohérence avec l'ensemble des partenaires : les autres agences sanitaires nationales, les agences régionales de santé (ARS) et les acteurs de santé publique en général.

Trois défis émergent en effet : les risques liés à l'environnement sont avérés et nécessitent des observations et interventions appropriées ; la prévention et la promotion de la santé sont centrales pour améliorer la santé des populations, et restent encore insuffisamment inspirées des meilleures pratiques ; le dialogue avec l'ensemble des parties prenantes, très exigeant, doit être maintenu.

La stratégie nationale de santé publique 2018-2022 et le plan Priorité prévention fixent bien entendu un cap. Santé publique France dispose par ailleurs d'une programmation stratégique qui reprend la feuille de route du ministère de la santé.

Candidate au poste de directrice générale de Santé publique France, je propose quatre axes pour structurer une vision renouvelée.

Je suis une scientifique. Mon métier est de produire de nouvelles connaissances, ma culture est d'être jugée par mes pairs. La pérennité de l'agence repose précisément sur la qualité de la production scientifique et des données probantes. Une priorité sera donc de renforcer le dialogue dans l'espace scientifique, c'est-à-dire avec les organismes de recherche et les universités. C'est essentiel pour que l'excellente expertise de Santé publique France continue à s'appuyer sur des productions scientifiques au meilleur niveau international, et en lien avec la recherche. Pour cela, Santé publique France doit s'inscrire dans un espace d'échanges scientifiques national, européen et international. La présence internationale de Santé publique France est déjà visible comme représentant de la France au sein du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, et en assurant le secrétariat général de l'Association internationale des instituts nationaux de santé publique. Je souhaite capitaliser sur cette visibilité pour accroître les collaborations scientifiques et techniques internationales, au coeur du projet.

Le développement de ce premier axe ne saurait néanmoins être suffisant pour avoir un impact sur les politiques publiques et la santé. Il faut également être en capacité de mener des actions concrètes, en réponse aux besoins. C'est, par exemple, le service que rend Santé publique France en situation d'urgence. Mais, de manière continue, l'utilisation des données probantes pour appuyer la décision publique doit être systématisée. Les travaux produits par Santé publique France, les actions déployées doivent être au plus proche des besoins des citoyens, et doivent en particulier viser à réduire les inégalités sociales, environnementales et territoriales. C'est tout l'enjeu de l'investigation locale, qui est soutenue par le réseau des CIRE en lien avec les ARS. C'est aussi l'enjeu des techniques de marketing social qui visent à construire des campagnes probantes ayant un impact pour faire évoluer les comportements favorables à la santé, en se fondant sur des leviers dont l'efficacité est démontrée.

Il est également essentiel de valoriser les travaux et les actions menées, d'expliquer les enjeux mis en évidence et les solutions choisies pour y faire face. Il faut aussi débattre, voire mobiliser des outils de médiation pour l'ensemble des catégories de la population et des professionnels concernés par les thématiques et champs d'action de l'agence. Je souhaite engager une réflexion approfondie pour refonder le lien avec l'ensemble des parties prenantes et des acteurs engagés, y compris les porteurs d'intérêts, car le temps pour écouter et expliquer doit pouvoir être pris. À la condition de respecter ses principes majeurs d'indépendance scientifique et de transparence, Santé publique France sait être à l'écoute, et dans le dialogue avec l'ensemble des citoyens.

Enfin, si j'attache, comme vous l'aurez compris, une grande importance à ce que Santé publique France demeure le catalyseur de la mobilisation nationale et territoriale des acteurs de santé publique, je suis également très attentive à sa contribution au succès du virage préventif de la stratégie nationale de santé et du plan Priorités prévention. Il y a un fort soutien politique, c'est une condition incontournable pour réussir. Pour faire de ce virage préventif un succès, il faut également démontrer que les actions mobilisant de nombreux acteurs et financements sont efficaces. Le retour sur investissement des innovations technologiques et sociales pour la prévention et la promotion de la santé, et le déploiement des interventions doivent être évalués. Je souhaite donc engager Santé publique France dans l'évaluation de l'impact de ces investissements sur le système de santé et sur la santé de la population en général.

Pour cette vision renouvelée, nous avons à apprendre des exemples étrangers, sans oublier que Santé publique France est porteur d'une vision globale de la santé des populations, issu d'un modèle de système de santé que la majorité des citoyens souhaite durable et où ils se sentent protégés. Pour réussir, j'aurai besoin de l'implication de tous les agents autour d'une vision partagée du cadre d'action et des rôles et responsabilités de chacun. Cela sous-tend le renforcement d'une politique de qualité de vie au travail impliquant l'ensemble des personnels et de leurs représentants.

En conclusion, ma candidature repose sur l'exigence forte d'allier une approche de santé publique fondée sur les meilleures données scientifiques disponibles, une qualité élevée de communication envers les citoyens, la capacité à préserver la notoriété très positive de l'agence, la volonté de rétablir la crédibilité de la parole publique chaque fois que nécessaire pour maintenir la confiance, et d'apporter un appui solide à l'accomplissement des orientations gouvernementales et des politiques publiques en matière de santé.

Je vous remercie de nous avoir rappelé votre parcours et exposé votre vision pour Santé publique France. Vous avez insisté sur la nécessaire qualité de l'information dispensée aux citoyens en matière de santé publique. Or on constate que le mouvement anti-vaccin reste puissant en France et en Europe comme en atteste la recrudescence des cas de rougeole ; selon une enquête mondiale de juin dernier, la France est l'un des pays les plus sceptiques à l'égard des vaccins et l'existence de Vaccination Info Service ne semble pas suffisante. Comment Santé publique France peut-elle être plus proactive, notamment sur les réseaux sociaux, pour lutter contre les fausses informations ?

Nos collègues Pascale Gruny et Stéphane Artano viennent de publier un rapport relatif aux services de santé au travail. Il en ressort que ces services utilisent peu l'expertise des agences sanitaires. Comment Santé publique France peut-elle améliorer la diffusion de ses recommandations auprès de ces professionnels ?

Je vous remercie de votre présentation. Dans le cadre du PLFSS pour 2020, le Gouvernement prévoit un transfert budgétaire de Santé publique France vers la branche maladie de la sécurité sociale. Je considère que ce financement devrait relever de l'État, mais quel est votre avis ?

Lors de son audition, votre prédécesseur nous avait laissé entendre que le budget de Santé publique France, qui s'établit à 170 millions d'euros, était relativement modeste au regard des missions de l'agence. Quelle est votre appréciation, au regard des ambitions que vous venez de nous exposer ? La prévention demeure le parent pauvre de notre système de santé et nous attendons des actes au-delà des paroles.

Que pensez-vous de la réforme annoncée de l'aide médicale d'État (AME) ?

Je vous remercie pour votre exposé et les pistes de travail que vous avez dessinées. Le triptyque anticiper-comprendre-agir est juste. Nous percevons bien les enjeux propres à votre jeune agence : son déploiement n'est pas totalement achevé, mais les attentes sont fortes. La population a besoin d'une parole de santé publique reconnue et crédible, mais l'action de l'agence est encore trop fragmentaire. Par exemple, sur le vapotage, votre voix ne porte pas suffisamment.

S'agissant de la gouvernance générale de notre système de santé, considérez-vous que votre agence doit avoir un statut d'agence indépendante ou le statut actuel vous semble-t-il adapté aux enjeux ?

Je tiens à vous remercier de votre exposé très complet sur vos missions. Vous avez évoqué les principes de transparence et d'indépendance : avez-vous toute latitude pour les mettre en oeuvre ?

En matière de prévention, nous devons passer un cap afin de réaliser des économies de santé dans cinq ou dix ans : vos moyens sont-ils suffisants pour répondre à cette ambition et allez-vous demander plus de moyens ?

Si nous voulons améliorer la santé des Français sans augmenter la dépense publique, la prévention est une obligation. Mais ce virage préventif est un véritable serpent de mer de nos politiques de santé ! Je crains qu'il ne dénote un problème culturel français. Souvenez-vous de Knock, le personnage de Jules Romains : « Tout bien portant est un malade qui s'ignore... » Quelle est votre vision en matière de prévention et de quels modèles étrangers pouvez-vous vous inspirer ?

Je m'inscris en faux : même si c'est moins le cas aujourd'hui, la prévention a fait partie intégrante de notre culture, notamment pour combattre certaines maladies infectieuses - polio, diphtérie, tuberculose, etc.

Le transfert budgétaire a été proposé par le Gouvernement, avec l'avis favorable de mon prédécesseur. Il me semble pertinent, car les maladies que l'on prévient aujourd'hui sont des maladies que nous n'aurons pas à soigner demain.

Santé publique France a perdu 20 % de ses effectifs depuis 2010 : elle a donc largement contribué à la réduction des déficits publics. Pour accomplir ses missions, Santé publique France a besoin de moyens stabilisés. Je rappelle que nous sommes une agence extrêmement productive en nombre d'enquêtes, de recommandations, etc. Dans mes futures fonctions, je m'attacherai donc à demander des moyens à la hauteur des ambitions d'une grande nation en prévention. D'autres agences européennes sont à une tout autre échelle : alors que Santé publique France compte 650 agents et un budget annuel de 175 millions d'euros, Public Health England affiche 3 500 collaborateurs et un budget de 1,5 milliard d'euros. L'agence suédoise est également dotée de 3 500 agents et d'un budget de plus de 1,5 milliard d'euros, pour une population inférieure à 10 millions.

Si vous tapez « vaccination » sur Internet, vous tombez sur la page de Vaccination Info Service : c'est un bon indicateur de la visibilité de l'information fournie par Santé publique France. Nous allons démontrer que, à la suite du renforcement de l'obligation vaccinale pour les nouveau-nés, la couverture vaccinale des enfants jusqu'à dix ans s'est également améliorée, marquant un rétablissement de la confiance et une adhésion accrue à la vaccination. Santé publique France analyse la couverture vaccinale, mais identifie aussi les leviers utiles à son amélioration : facilitation de l'accès à la vaccination, gratuité, etc.

Notre position est claire sur le vapotage : c'est un outil efficace de sevrage tabagique pour les adultes. Mais il existe des cas de pneumopathies graves aux États-Unis, après utilisation de produits spécifiques. Santé publique France est chargée de la collecte et la centralisation des éventuels cas français.

Des cas ont-ils été déclarés en Europe ?

Je n'en ai pas connaissance.

La société de pneumologie de langue française s'est prononcée contre le vapotage, mais je n'ai pas trouvé votre position.

Nous devons publier les résultats de nos enquêtes pour les rendre disponibles et accessibles à tous, y compris en veillant au langage utilisé.

L'indépendance scientifique est constitutive de notre culture : nous sommes transparents sur nos méthodes, nos résultats, y compris nos bases de données et notre interprétation des résultats. Je n'ai pas eu connaissance de cas de pressions sur l'interprétation de ces résultats.

Les centres nationaux de référence, gérés par Santé publique France, constituent un réseau important pour la surveillance de l'état de santé de la population française et ils fonctionnent bien.

Quant à l'AME, elle n'est pas vraiment dans le champ de compétences de l'agence.

Sa réforme pourrait cependant avoir des conséquences en matière de santé publique !

Santé publique France mesure l'état de santé de certaines populations précaires, mais nous sommes en phase d'élaboration de ces outils de mesure et devons mieux inclure les déterminants sociaux dans nos enquêtes. Nous savons bien que les inégalités sociales impactent l'état de santé, la notion d'exposome permet de prendre en compte les déterminants sociaux de l'état de santé, mais nous ne savons pas encore très bien comment les mesurer.

Je suis catastrophée par le manque de moyens humains et financiers de l'agence !

C'est pourtant nous qui votons le budget...

Nous avons organisé en début d'année quatre tables rondes sur la borréliose de Lyme. La Haute Autorité de santé (HAS) a réuni les professionnels et les associations, mais la société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) s'est retirée des travaux. Les malades sont en errance thérapeutique. Nous interrogeons le ministère qui ne nous répond pas. Pouvez-vous nous aider à refaire le lien ?

Les collectivités territoriales sont de plus en plus impliquées sur des thématiques en lien avec la santé - sport et santé, urbanisme et santé, etc. - alors même que la santé n'est pas de leur compétence. Comment l'agence pourrait-elle travailler avec les collectivités locales ?

Sur la maladie de Lyme, je comprends les difficultés et les attentes des malades et de leur entourage, mais c'est plutôt le directeur général de la santé qui pourra faire le lien, car l'agence n'a pas de compétences en matière de soin.

La santé est dans toutes les politiques et je vous remercie de cette suggestion de développer les liens entre l'agence et les collectivités.

Je vous remercie d'être venue devant notre commission.

La réunion est close à 17 h 30.