a tout d'abord indiqué que le conseil d'administration de l'Acoss a émis un avis défavorable sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 lors de sa réunion du 1er octobre dernier.

ayant souhaité connaître la situation des allégements de cotisations sociales, M. Pierre Burban a précisé que le montant des allégements généraux atteint 20,4 milliards d'euros en 2007, en progression de 11 % par rapport à 2006. Cette forte hausse s'explique d'abord par les demandes de régularisation effectuées par certaines catégories d'entreprises, ensuite par le fait de porter de 26 points à 28,1 points le taux maximal de la réduction de cotisations patronales pour les entreprises de vingt salariés ou moins, enfin par le coût de la neutralisation des heures supplémentaires votée dans le cadre de la loi en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat.

Le montant des allégements généraux, tous régimes confondus, s'élève cette année à 21,6 milliards d'euros, alors que la compensation apportée par le panier de recettes fiscales n'atteint que 20,6 milliards d'euros. Selon les indications fournies par le Gouvernement, l'écart d'un milliard d'euros sera compensé à la sécurité sociale au mois de janvier prochain, pour la première moitié sous la forme d'un abondement des droits sur les tabacs et pour l'autre moitié par un supplément de taxes sur les salaires.

En 2008, selon les données figurant dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, le montant des allégements généraux devrait s'élever à 21,5 milliards d'euros pour le seul régime général et 22,8 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base.

En ce qui concerne les exonérations ciblées, le montant inscrit en projet de loi de financement devrait s'élever en 2008 à 3 milliards d'euros, dont 2,8 milliards pour le seul régime général, soit un total à peu près équivalent à celui voté en loi de financement pour 2007.

Le niveau des exonérations ciblées compensées devrait baisser l'an prochain pour plusieurs motifs : la suppression de la majorité des exonérations de cotisations « accidents du travail-maladies professionnelles » prévue par l'article 14 du projet de loi de financement ; la suppression des exonérations dont bénéficient les organismes d'intérêt général dans les zones de revitalisation rurale (article 12) ; enfin l'inscription en loi de financement du principe de non-compensation de certaines exonérations (article 16).

A cette diminution des exonérations s'ajoutent également des mesures d'économies. Par ailleurs, les exonérations relatives aux contrats de professionnalisation basculeront, l'année prochaine, dans la catégorie des allégements généraux.

Compte tenu des sous-dotations constatées en 2007, il manquera cependant 600 millions d'euros dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 au titre de la compensation des exonérations ciblées.

Pour revenir à l'exercice 2007, il n'avait pas été constaté jusqu'à présent de manquements à l'échéancier prévu en début d'année. Toutefois, il se trouve que l'échéance du 10 octobre, soit aujourd'hui même, concernant la compensation pour 100 millions d'euros des exonérations au titre des contrats d'apprentissage, n'a pas été honorée par le ministère de l'emploi.

En ce qui concerne les exonérations de cotisations et de contributions au titre des heures supplémentaires, M. Pierre Burban a souligné la forte réactivité de l'Acoss : une plate-forme téléphonique a été mise en place et le site Internet des Urssaf a été aménagé ; une circulaire est en préparation en complément de celle publiée par la direction de la sécurité sociale le 1er octobre dernier ; tout est prêt pour le 5 novembre, date à laquelle les entreprises feront remonter les informations concernant la rémunération de leurs salariés.

En ce qui concerne le coût de la mesure « heures supplémentaires » prévue à l'article premier de la loi en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat, il a été évalué à partir du volume donné par les services de l'Etat, soit 900 millions d'heures supplémentaires ou complémentaires par an. Aucune hypothèse n'a été avancée dans le sens d'une augmentation de ce volume, qui serait favorisée par les mesures d'allégements votées dans la loi. La grande majorité des heures supplémentaires sont en effet de nature structurelle dans la mesure où elles sont effectuées par les salariés des petites entreprises qui n'étaient pas encore passées aux trente-cinq heures. Sur cette base, les services de l'Acoss ont procédé au chiffrage suivant : l'exonération de cotisations salariales coûterait environ 3 milliards d'euros ; les déductions forfaitaires de cotisations patronales représenteraient environ 1 milliard ; le passage de 10 % à 25 % du taux de la majoration des heures supplémentaires pour les petites entreprises permettrait de diminuer le montant des allégements généraux de 300 millions d'euros, mais, à l'inverse, la neutralisation des heures supplémentaires et complémentaires dans le calcul des allégements « Fillon » majorerait ceux-ci de 1,2 milliard d'euros, portant le coût net de l'augmentation de ces allégements à 900 millions d'euros.

Enfin, un amendement adopté dans la loi a supprimé la référence aux heures rémunérées dans le calcul des allégements généraux, permettant ainsi de mettre un terme aux régularisations demandées par les entreprises en 2006 et 2007 et de faire une économie de 400 millions d'euros par an.

a ensuite souhaité obtenir des précisions sur l'évolution de la dette de l'Etat à l'égard de la sécurité sociale.

a salué l'initiative du ministre des comptes publics consistant à apurer, début octobre, la dette de l'Etat vis-à-vis de la sécurité sociale à hauteur de 5,1 milliards d'euros, soit le montant inscrit dans l'état semestriel établi au 31 décembre 2006. Cela dit, il n'est pas anormal que l'Etat honore ses dettes...

Pour autant, les montants inscrits en loi de finances pour 2007 au titre de la compensation des exonérations ciblées sont trop faibles et laissent augurer la reconstitution prochaine d'une dette au détriment de la sécurité sociale. La lecture de l'annexe 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale indique ainsi que la dette au titre de 2007 sur ce seul poste serait de 1,1 milliard d'euros. Encore ce montant pourrait-il être supérieur de 150 millions d'euros si les réserves ne sont pas débloquées en fin d'année.

Par ailleurs, en ce qui concerne la compensation du coût des prestations, une nouvelle dette est susceptible de se former en 2007, à hauteur de 500 à 600 millions d'euros, due principalement à l'aide médicale d'Etat et l'allocation de parent isolé (API). Ce montant tient compte, là aussi, de l'hypothèse du déblocage de la réserve sur l'allocation adulte handicapé et sur l'API.

En conséquence, malgré l'apurement intervenu début octobre sur la dette constatée à la fin de l'année dernière, si aucune mesure n'est prise en loi de finances rectificative et si les réserves restent bloquées, une reconstitution importante de la dette pourrait s'opérer dès 2007 pour un montant avoisinant 2 milliards d'euros.

Ce montant pourrait encore être majoré en cas de non-respect de l'échéancier portant sur les exonérations ciblées : outre l'échéance de 100 millions d'euros non honorée ce 10 octobre, il semblerait que d'autres versements prévus en novembre et décembre soient douteux, ce qui porterait à 250 millions d'euros environ le total des obligations non respectées.

En ce qui concerne la prise en charge par l'Etat des frais financiers de la dette contractée à l'égard de la sécurité sociale, M. Pierre Burban a rappelé les dispositions de l'article 41 de la loi de finances pour 2007 prévoyant l'affectation d'une fraction de 1,69 % du droit de consommation sur les tabacs à titre de compensation pour les caisses du régime général. La dernière prévision réalisée par les services de l'Acoss évalue son rendement à 155 millions d'euros pour 2007 au lieu des 160 millions prévus. Il convient de rappeler que les charges financières liées à la dette de l'Etat se sont élevées en 2006 à 158,7 millions d'euros et que la capitalisation des dettes antérieures porte ce montant à 172,3 millions d'euros. Hors apparition de nouvelles dettes en 2007, la charge d'intérêts réellement supportée par le régime général devrait s'élever à 343,3 millions d'euros, soit 188 millions d'euros de plus que le montant prévisionnel de la compensation.

Le coût prévisionnel de la dette de l'Etat constituée au long de l'année 2007 s'élèverait pour sa part à 61 millions d'euros. Encore ce montant ne tient-il pas compte du risque d'aggravation de la dette de l'Etat d'un milliard d'euros d'ici à la fin de l'année.

Le projet de loi de finances pour 2008 ne pérennise pas le principe de compensation des charges financières qui constituait pourtant une avancée importante vers la restauration du principe de neutralité financière dans les échanges de la sécurité sociale avec l'Etat et traduisait une reconnaissance sans précédent des enjeux de trésorerie par le législateur.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux, a abordé la question de la gestion par l'Acoss des déficits cumulés des différentes branches de la sécurité sociale, rappelant que le plafond d'emprunt inscrit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 atteint le niveau record de 36 milliards d'euros.

a indiqué que le résultat net de trésorerie du compte Acoss est estimé actuellement à - 670 millions d'euros. En 2008, dans l'hypothèse d'une stabilité des taux de la banque centrale européenne, il devrait s'établir à - 1,05 milliard d'euros. Une variation du taux moyen Eonia de 0,25 % entraîne une variation du résultat de plus ou moins 65 millions d'euros.

La convention d'objectifs et de gestion (Cog) de l'Acoss prévoyait l'étude de la diversification des moyens de financement pour 2007, dont notamment la mise en place d'un programme de billets de trésorerie. Ce programme a en fait été mis en place dès le mois de décembre 2006. A partir du 12 janvier 2007, l'Acoss a émis des billets sur le marché auprès d'investisseurs privés, l'encours atteignant 3 milliards d'euros au mois de mars. L'Acoss a ainsi pu piloter ses émissions en lien avec les échéanciers transmis à la Caisse des dépôts et consignations, ce qui a permis de minimiser le coût des pénalités dues dans les cas de dépassement de cet échéancier.

Cependant, les marchés monétaires mondiaux ont été frappés, au mois d'août dernier, par les répercussions de la crise du marché immobilier américain. La conséquence directe en a été une forte hausse des taux monétaires d'un mois à un an.

S'agissant du plafond de trésorerie de 36 milliards d'euros inscrit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, M. Pierre Burban a confirmé que ce record, encore jamais atteint, est une source d'inquiétude pour l'Acoss.

Revenant sur les conséquences de la crise du mois d'août, il a indiqué que l'Acoss a décidé d'augmenter, dès septembre, les volumes d'avances prédéterminées mobilisées auprès de la Caisse des dépôts, dans le respect de la convention, et de ramener concomitamment les objectifs d'encours de billets de trésorerie de 3 milliards d'euros de mars à juillet à 2,4 milliards d'euros en août et à 2 milliards d'euros en septembre.

Pour autant, l'objectif de l'Acoss reste de faire remonter progressivement cet encours au niveau initialement prévu de 5 milliards d'euros en 2008, au fur et à mesure de la normalisation des conditions des marchés financiers.

En réponse à une question de M. Alain Vasselle sur les économies procurées par l'appel aux billets de trésorerie, M. Pierre Burban a précisé que l'idée de recourir à l'émission de cette catégorie de titres est née lorsque la Caisse des dépôts et consignations a alerté l'Acoss sur le fait qu'elle ne pourrait pas aller au-delà d'un montant de prêts de 20 milliards d'euros par an sans être déstabilisée. Force est de constater que depuis que l'Acoss recourt à d'autres financements que ceux offerts par la caisse, celle-ci a amélioré les conditions offertes sur les prêts qu'elle octroie.

a indiqué que la Caisse des dépôts et consignations estime pouvoir assurer la couverture des emprunts de l'Acoss à hauteur du plafond de 36 milliards d'euros. Toutefois, au-delà de 31 milliards d'euros, la caisse ne pourra vraisemblablement pas garantir à l'agence les conditions inscrites dans la convention ; un surcoût sera donc à prévoir. En conséquence, l'Acoss devrait recourir au-delà de cette limite, c'est-à-dire pour les 5 milliards d'euros restant du plafond de trésorerie, à des émissions de billets de trésorerie. L'enjeu n'est pas celui de la capacité d'offre de refinancement par les organismes prêteurs, mais bien celui des conditions financières de ce refinancement, notamment si le marché monétaire se dégrade à nouveau. Il est clair qu'une nouvelle hausse du plafond de trésorerie en 2009 serait un sujet d'inquiétude tant pour l'Acoss que pour la Caisse des dépôts et consignations.

a souligné le fait qu'avec un objectif d'émission de billets de trésorerie de 5 milliards d'euros, l'Acoss est un acteur important sur un marché qui ne dépasse pas 70 milliards. Avant la crise du mois d'août, les prix d'émission se situaient aux alentours de Eonia + un point de base, permettant une économie de quatre points de base par rapport aux avances prédéterminées de la Caisse des dépôts et consignations, soit 400 000 euros par milliard emprunté. En outre, contrairement aux avances prédéterminées qui doivent être annoncées le 20 du mois pour le mois suivant, la décision d'émettre ou non des billets de trésorerie peut être prise avec un délai de 48 heures voire même de 24 heures, ce qui offre beaucoup plus de souplesse de gestion.

a précisé que l'Acoss avait reçu une autorisation pour émettre jusqu'à hauteur de 6,5 milliards d'euros de billets de trésorerie mais que celle-ci se limitera à l'objectif qu'elle s'est fixé de 5 milliards.

s'est déclaré inquiet pour 2008 estimant que le Gouvernement use de mesures conjoncturelles pour tenter d'endiguer des déficits qui ont acquis une dimension structurelle. Il devient maintenant nécessaire de s'attaquer au « dur ».

Puis M. Alain Vasselle l'a interrogé sur le contrôle et la lutte contre la fraude.

a tout d'abord souligné l'effort considérable réalisé par les Urssaf pour se rapprocher des cotisants et favoriser leur adhésion au système de prélèvement des cotisations sociales. Pour autant, il est nécessaire de lutter contre la fraude car elle crée des distorsions de concurrence inadmissibles. C'est d'ailleurs l'une des priorités inscrites dans la dernière convention d'objectifs et de gestion (Cog).

En mars 2007, le montant de la fraude au paiement des cotisations de sécurité sociale liée au travail au noir a été évalué entre 5,1 et 10,2 milliards d'euros. Les cotisations éludées représenteraient ainsi de 2,5 % à 5 % des cotisations annuelles dues ; en ajoutant celles relatives à l'assurance chômage et la retraite complémentaire, la fourchette s'établit de 6,2 à 12,4 milliards d'euros.

Par ailleurs, l'Acoss s'est engagée, dans le cadre de la Cog, dans une démarche d'évaluation de l'assiette dissimulée. Une étude conduite pour le secteur des hôtels, cafés, restaurants conduit à évaluer à 30 % la proportion des établissements dans lesquels on constate une absence de déclaration unique d'embauche. Ce taux de fraude est particulièrement élevé en Ile-de-France et outre-mer, important dans le sud et le nord-est de la France et faible à l'ouest. Dans ce secteur, le taux des cotisations de sécurité sociale éludées serait de l'ordre de 10 %.

a ensuite abordé la question des moyens mis en oeuvre en 2006 par l'Acoss pour lutter contre la fraude. Un réseau de référents régionaux dédiés à la lutte contre le travail illégal a été mis en place ; désormais, la consultation de la base des déclarations préalables à l'embauche s'effectue via Internet ; enfin, les partenariats interservices ont été renforcés sur les plans national et local : mise en place effective de la charte de coopération, signée en septembre 2005 entre l'Acoss, l'administration du travail et la délégation interministérielle à la lutte contre le travail illégal ; signature, dans un tiers des départements à fin 2006, des conventions ou des plans d'action conjoints ; signature par les caisses nationales du régime général et l'Unedic, en novembre 2006, de la convention nationale relative à la mutualisation des informations dans le cadre de la lutte contre la fraude.

Par ailleurs, un meilleur ciblage des contrôles a conduit à mener plus de 39 500 opérations de vérification et le montant des redressements est passé de 59 à 74 millions d'euros entre 2005 et 2006. Enfin, l'Acoss a poursuivi en 2006 l'analyse des résultats des opérations d'évaluation de la sous-déclaration menées en 2005 dans le secteur de l'hôtellerie et de la restauration : ils révèlent des taux de fraude touchant entre 25 % et 30 % des établissements.

a fait observer que l'application du taux réduit de TVA à 5,5 % dans le secteur du bâtiment et des travaux publics a permis ces dernières années un recul sensible du travail au noir. Il s'est inquiété du risque d'un nouveau développement de la fraude, en relation avec les tracasseries administratives opposées par les services du ministère des finances pour l'octroi du régime dérogatoire de taxation à la valeur ajoutée.

s'est ému du niveau historique de 36 milliards d'euros atteint par le plafond autorisé de découvert de l'Acoss dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Il s'est interrogé sur la fiabilité des données relatives aux créations d'emplois, en particulier en ce qui concerne le lien qui pourrait être fait entre les mesures en faveur des heures supplémentaires et ces créations.

a demandé des précisions sur le coût des mesures d'exonération des cotisations et contributions sociales au titre des heures supplémentaires, sur le montant des frais financiers occasionnés par le déficit en trésorerie géré par l'Acoss, enfin, sur la décomposition du déficit de 36 milliards de trésorerie attendu pour 2008.

a souhaité connaître la nature des contacts existant entre l'Acoss et les services de l'Union européenne. Il s'est enquis de l'avis personnel du président du conseil d'administration de l'Acoss sur les mesures à prendre pour rétablir l'équilibre des comptes de la sécurité sociale. Enfin, il a demandé quelle est la part du déficit de la sécurité sociale dans le total du déficit public.

En réponse aux différents intervenants, M. Pierre Burban a indiqué que le secteur du bâtiment et des travaux publics n'a pas fait de la part de l'Acoss et des Urssaf l'objet d'une étude comparable à celle conduite dans le secteur des hôtels-cafés-restaurants. Pour autant, le BTP reste une cible prioritaire dans l'objectif de lutte contre la fraude. Il a confirmé, par ailleurs, que la baisse de la TVA à 5,5 % sur une partie du champ d'activité du BTP a permis de dynamiser l'emploi dans ce secteur.

Soulignant le fait que l'Insee établit ses données relatives à l'activité sur la base de statistiques, alors que les données de l'Acoss procèdent des constatations effectuées sur le terrain, il a précisé que, selon ces constatations, l'emploi salarié a augmenté de 270 000 unités entre juin 2006 et juin 2007.

Les charges de trésorerie liées aux déficits des différentes branches de sécurité sociale atteignent 670 millions d'euros en 2007.

L'information de l'Union européenne sur les données relatives aux finances sociales est effectuée directement par le gouvernement français, qui est son seul interlocuteur, notamment par le ministère des comptes publics.

Enfin, M. Pierre Burban a souligné la volonté partagée de l'ensemble des partenaires sociaux, telle qu'il a pu la constater dans toutes les enceintes qu'il a fréquentées, de travailler à la pérennisation du système social français.

a précisé que ses propos ne porteront pas sur les mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et seront entièrement consacrés aux analyses et propositions de la Cour qui ont inspiré certains de ses articles.

En vertu de la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, la Cour a deux nouvelles obligations : la certification des comptes des caisses nationales et des branches du régime général, présentée à la commission des affaires sociales le 10 juillet 2007 dernier, et l'établissement, dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, d'un avis sur la cohérence des tableaux d'équilibre.

La situation des comptes de la sécurité sociale est préoccupante : le déficit annuel demeure élevé et le déficit cumulé ne cesse de s'accroître. Comme l'an dernier, la Cour manifeste donc une « vigilance inquiète » à l'égard de l'évolution des comptes sociaux, d'autant que la conjoncture économique joue un rôle positif sur les recettes. A cela s'ajoute l'impact favorable de certaines hausses de taux de cotisations, d'une part, et de la prise en compte de recettes nouvelles non reconductibles pour un montant d'environ 2 milliards d'euros, d'autre part.

Le déficit des régimes obligatoires de base s'est établi, en 2006, à 8 milliards d'euros contre 11 milliards d'euros l'année précédente. Mais il atteint 10,3 milliards d'euros, contre 14,4 milliards d'euros en 2005, si l'on ajoute les besoins de financement du fonds de solidarité vieillesse (FSV) et ceux du fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (Ffipsa).

En ce qui concerne la branche maladie, le dynamisme des recettes a plus que compensé le dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). Le dérapage de 1,2 milliard d'euros de l'Ondam s'explique notamment par la sous-estimation de la base de calcul, par la non-réalisation des économies prévues sur les produits de santé et par l'accélération des dépenses de soins de ville constatée au second semestre 2006. A périmètre constant, néanmoins, la croissance des dépenses n'a été que de 3,1 % pour l'ensemble des régimes, soit un niveau inférieur à la hausse en valeur du Pib et la plus faible augmentation constatée depuis 1997.

La réalisation des objectifs initialement fixés pour l'Ondam 2007 paraît difficile. Réuni le 29 juin 2007, le comité d'alerte a d'ailleurs constaté un risque de dépassement de 2 milliards d'euros sur les soins de ville. Le déficit de la branche maladie pourrait ainsi atteindre 6,2 milliards d'euros à la fin de l'année 2007. Au total, les mesures de maîtrise mises en oeuvre depuis 2004 sont nettement insuffisantes pour permettre un retour à l'équilibre à l'horizon 2009.

s'est par ailleurs inquiété de la situation de la branche retraite. La stabilisation du déficit constatée entre 2005 et 2006 est imputable au dynamisme général des recettes, soutenu par une hausse de cotisation de 0,2 point. Toutefois, la forte progression des dépenses se poursuit, provoquant une aggravation du déficit qui devrait encore se poursuivre en 2008.

De surcroît, comme l'an dernier déjà, on peut estimer que le FSV a pour principal effet de dissimuler une partie du déficit de la branche retraite du régime général. Pour sa part, le Ffipsa ne remplit pas sa mission et rien ne permet de croire à son redressement spontané. Ces deux fonds, qui ne sont pas dotés par les pouvoirs publics des moyens nécessaires pour faire face à leurs obligations légales, continuent d'être placés dans une situation juridique intenable.

Il convient toutefois de prendre acte du récent versement au régime général de 5,1 milliards d'euros au titre du remboursement des dettes de l'Etat. Cette opération devrait permettre d'éviter le dépassement du plafond, pourtant très élevé (28 milliards d'euros), d'autorisations d'emprunt qui avait été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, que le projet de loi de financement pour 2008 prévoit d'ailleurs de porter à 36 milliards. Ces montants considérables attestent que ces autorisations d'emprunt n'ont plus rien à voir avec des ajustements de trésorerie infra-annuels et servent à combler des déficits structurels croissants, tout en entraînant des frais financiers de plus en plus élevés pour le régime général (271 millions d'euros en 2006, 700 millions d'euros en 2007 et plus d'un milliard d'euros en 2008).

En définitive, la Cour considère que la priorité absolue doit être d'éviter la constitution de nouveaux déficits, ce qui suppose de fixer des objectifs de dépenses et de recettes à la fois équilibrés et réalistes, accompagnés des mesures permettant de les atteindre. Faire reposer le rééquilibrage spontané des comptes sociaux sur la croissance économique constitue à l'inverse un pari risqué.

Puis M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a fait valoir le caractère nouveau de la notion de tableau d'équilibre. En l'espèce, l'avis de la Cour revêt une portée sui generis : il ne s'agit pas d'un exercice de certification, mais d'un rassemblement de données établies par l'administration à partir des comptes des régimes. Ces tableaux se composent, pour chaque branche du régime général ainsi que pour le FSV et le Ffipsa, de trois lignes : les produits, les charges et le résultat. Ce sont donc des comptes de résultat très simplifiés, destinés à améliorer l'information des parlementaires.

La Cour a vérifié l'absence d'anomalie majeure ainsi que la permanence dans le temps des méthodes de construction de ces tableaux, mais elle a été confrontée à des incertitudes sur la ventilation des données entre les branches, dans les régimes qui en gèrent plusieurs. Enfin, la transmission tardive des informations l'a conduite à travailler sur des données provisoires légèrement différentes des chiffres définitifs.

En ce qui concerne les multiples exonérations, abattements, déductions et réductions aux finalités diverses qui grèvent le produit des prélèvements sociaux, le problème n'est pas tant celui d'une perte de recettes de plusieurs milliards d'euros que du respect des principes d'efficacité et d'équité. En effet, ces dispositifs créent de fortes distorsions selon la taille des entreprises et entre les assurés sociaux en bénéficiant à des catégories peu nombreuses et déjà favorisées. C'est le cas de l'exonération de la plus-value d'acquisition des stock-options qui correspond à une perte de recettes nette évaluée par la Cour à environ 3 milliards d'euros. De même, les indemnités de départ à la retraite ou de licenciement, elles aussi exonérées de cotisations, entraînent une perte de recettes de plus de 4 milliards d'euros.

Il convient par ailleurs de rappeler la demande de la Cour en faveur de l'alignement des taux des contributions des employeurs publics aux branches maladie et famille sur ceux du régime général.

En ce qui concerne les hôpitaux, la Cour et les chambres régionales des comptes ont étudié la fiabilité des comptes et analysé la politique d'achat des médicaments. Elles ont constaté que le respect des principes comptables par les établissements hospitaliers est très inégal et que la pratique consistant à dissimuler des déficits, voire des excédents, semble assez répandue, ce qui peut affecter la sincérité des comptes de l'assurance maladie. De son côté, l'achat de médicaments, qui représente 10 % des charges des hôpitaux publics, n'est pas géré avec le professionnalisme nécessaire.

Par ailleurs, la Cour a consacré une partie importante de son rapport à un premier bilan de la mise en oeuvre de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. En ce qui concerne les nouveaux modes de gouvernance, elle porte une appréciation générale positive sur la réorganisation des régimes, tout en préconisant l'introduction de davantage de cohérence entre les pouvoirs respectifs des caisses nationales et de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).

a ensuite critiqué le transfert excessif de compétences aux professions de santé, qui est intervenu à la faveur de la signature des conventions médicales, dont le champ a été élargi à des questions relevant manifestement de la compétence de l'Etat. Le risque d'une subordination des questions d'organisation des soins sur le territoire aux objectifs de revenus des médecins est bien réel.

Dans le domaine de la démographie médicale, la Cour récuse toute idée de pénurie globale des médecins, y compris dans un avenir proche. Le vrai problème réside dans leur mauvaise répartition entre spécialités et entre territoires, en raison des modalités du numerus clausus et des autres épreuves classantes nationales qui ne garantissent pas la formation d'un nombre suffisant de médecins généralistes. Par ailleurs, les dispositifs d'incitation à l'installation dans les zones sous-médicalisées ne suffiront pas pour améliorer cette situation. La Cour recommande donc de décourager l'installation dans les zones déjà bien dotées en médecins en ayant recours à des mesures dissuasives. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 propose d'habiliter les conventions médicales à traiter cette question, mais les premières réactions des professionnels laissent mal augurer du succès de cette démarche.

Par ailleurs, l'étude des rémunérations des médecins révèle des lacunes importantes dans la connaissance de leurs revenus, salaires ou rémunérations provenant de sociétés d'exercice libéral. Sur la base des données connues par les caisses, le pouvoir d'achat des médecins s'est accru, entre 2000 et 2004, de 1,8 % par an pour les omnipraticiens et de 3,3 % pour les spécialistes, soit sensiblement plus que celui des salariés des secteurs privé et public.

La Cour a également étudié la question des dépassements d'honoraires, notamment ceux des médecins du secteur 2. La fréquence de ce phénomène est très variable selon les spécialités, mais il concerne 80 % des chirurgiens et atteint parfois trois à quatre fois le tarif opposable, ce qui est éloigné du « tact et de la mesure » prescrits par le code de déontologie. Dans certaines zones et pour certaines spécialités, le principe fondamental d'égal accès aux soins se trouve remis en cause : on constate, par exemple, un monopole du secteur 2 pour la chirurgie urologique dans vingt-sept départements, soit 20 % de la population française.

La Cour constate au surplus que l'accélération des gains de pouvoir d'achat des médecins, au cours des dernières années, provient d'une majoration des tarifs et de suppléments forfaitaires qui ont été attribués en contrepartie d'engagements correspondant à des obligations déjà prescrites par le code de déontologie.

Enfin le parcours de soins coordonné a également permis des augmentations substantielles de rémunération des médecins. Cette réforme, mise en oeuvre rapidement et sans dégradation du service rendu aux assurés sociaux, a fait face à des contraintes qui en ont limité l'impact, notamment le paiement à l'acte et le libre choix du patient. In fine, non seulement il en est résulté un maquis tarifaire illisible par l'assuré, mais aussi un coût non négligeable pour les assureurs publics et privés ainsi que les ménages.

Abordant la politique familiale, M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a indiqué que la Cour a souhaité évaluer l'efficacité des aides publiques aux familles. Le système français, caractérisé par la juxtaposition du quotient familial, de prestations familiales universelles et d'avantages familiaux ciblés sur certaines catégories d'assurés sociaux, paraît assez équilibré du point de vue de l'objectif de compensation du coût de l'enfant. Plusieurs dépenses fiscales pourraient néanmoins faire l'objet d'une remise à plat, notamment certaines demi-parts du quotient familial ou l'exonération d'impôt des majorations de pension pour enfant. Au surplus, la Cour a mis en évidence certains effets d'aubaine apparus à l'occasion de la mise en place de la prestation d'accueil des jeunes enfants (Paje) ainsi que des distorsions dans les taux d'effort des familles, selon le mode de garde retenu, qui sont souvent inversement proportionnels aux revenus des familles.

En ce qui concerne la consommation de médicaments, plusieurs facteurs expliquent son niveau élevé : des critères insuffisamment sélectifs pour l'admission au remboursement, une absence d'évaluation médico-économique de l'intérêt d'un médicament, une formation des médecins encore très dépendante de l'industrie pharmaceutique ainsi qu'une information très insuffisante des patients sur les risques des médicaments et leur coût pour l'assurance maladie.

Enfin, sur la question de l'avenir financier du régime agricole, le rapport de la Cour ne conteste pas le recours à la solidarité nationale et entre les régimes sociaux pour compenser sa situation démographique très dégradée. Mais il considère que les exploitants agricoles doivent aussi fournir un effort contributif accru.

a confirmé le très grand intérêt de ce rapport qui constitue une source d'information particulièrement précieuse pour les parlementaires.

a souligné qu'un bon nombre de professionnels de santé considèrent que la perspective d'une remise en cause de leur liberté d'installation est une provocation à leur égard. Ils réclament un délai d'au moins un an afin de mener des négociations dans le cadre conventionnel sur ce sujet sensible, le législateur devant, selon eux, n'intervenir qu'en cas d'échec. L'hypothèse d'une modification du régime social des stock-options provoque des réactions tout aussi passionnées, certains observateurs parlant même d'un risque de prélèvement obligatoire confiscatoire allant jusqu'à 95 %.

Il s'est ensuite inquiété de l'aggravation du déficit du Ffipsa qui pourrait atteindre 2,8 milliards d'euros pour la seule année 2008 et dont l'origine remonte à la disparition du Bapsa. A cette occasion, le régime agricole s'était vu privé de deux recettes dynamiques, la TVA et la contribution sociale de solidarité des sociétés (CSSS) auxquelles on avait substitué des droits au tabac dont le rendement s'est ensuite effondré. Il a souhaité savoir quelle est l'opinion de la Cour sur les deux pistes de réflexion sur lesquelles travaille le Gouvernement pour garantir l'avenir du régime agricole : le recours accru à la solidarité nationale pour combler le déficit de la partie vieillesse du Ffipsa, d'une part, et l'adossement de la branche maladie sur le régime général, d'autre part.

Enfin, ayant noté l'intention du Gouvernement de rembourser les 5,1 milliards dus aux régimes sociaux avant la fin de l'année 2007, il s'est interrogé sur la compatibilité de cette opération avec les règles de la Lolf.

a rappelé qu'au 31 décembre 2006, les comptes du régime général faisaient apparaître une dette totale de 7,2 milliards d'euros, dont 5,8 milliards de créances et 1,4 milliard de produits à recevoir. Compte tenu d'un versement de 700 millions intervenu en janvier 2007, la dette de l'Etat à l'égard du régime général était ensuite revenue à 5,1 milliards d'euros. Après son entrée en fonctions, M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a annoncé que ce montant devrait être totalement apuré au début du mois d'octobre 2007, ce qui a été fait. Mais les modalités précises de ce remboursement ne sont pas encore connues.

L'Etat a recouru, en l'espèce, à un schéma original, dont la Cour appréciera la régularité comptable le moment venu. Il s'agit, non pas d'une opération budgétaire, mais d'une opération de trésorerie reposant sur une annulation symétrique de créances. L'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) a émis des billets de trésorerie qui seront achetés par la caisse de la dette publique, avant que celle-ci n'annule quelques jours plus tard sa créance.

Il serait prématuré que la Cour se prononce sur ce montage, mais, dans un passé récent, elle a critiqué une opération de trésorerie tendant à apurer, sans mouvement budgétaire, la dette du Ffipsa. Le Conseil constitutionnel n'avait toutefois pas considéré que cette disposition affectait la régularité de la loi de finances rectificative pour 2005.

Faisant référence à l'augmentation continue du déficit des finances sociales constaté au cours des dernières années, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux, a demandé s'il existe une limite à cette accumulation.

a fait valoir que ni la Constitution, ni la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale ne fixe de seuil. Pour autant, la Cour considère que le recours à des déficits ne saurait se justifier pour des dépenses comme la protection sociale.

Observant que la Cour propose une simple évaluation des « niches sociales ». M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux, a souhaité savoir si ces estimations ont été validées par les ministères compétents. Par ailleurs, plutôt que de plafonner les exonérations de cotisations sociales, ainsi que le suggère la Cour, ne conviendrait-il pas de taxer toutes les niches sociales ?

a indiqué que ses services ont travaillé selon la procédure contradictoire traditionnelle. Certains ministères n'ont pas été en mesure de répondre à la Cour, ou ne l'ont pas souhaité, mais toutes les précautions méthodologiques ont été prises et, au total, il s'agit de chiffres solidement documentés.

En ce qui concerne l'alternative envisagée entre plafonnement des exonérations ou taxation forfaitaire à un taux réduit des stock-options, ce qui importe est que la loi pose le principe suivant lequel tous les éléments de revenus doivent être soumis à cotisations.

Mme Rolande Ruellan, présidente de la 6e chambre, a réfuté par ailleurs les affirmations selon lesquelles l'assujettissement des stock-options au régime de droit commun pourrait se traduire par un taux global de prélèvement de 95 %.

Après avoir observé que la Cour critique une nouvelle fois les incohérences de l'Ondam, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux, a demandé s'il est possible de rendre cet agrégat plus lisible.

a précisé que les observations de la Cour portent sur deux points : la nécessité d'introduire davantage de cohérence dans les différents textes en vigueur, qui n'ont pas tous été actualisés, et plus encore celle d'améliorer la qualité des informations transmises au Parlement, dans la mesure où le sous-objectif soins de ville a été élaboré, en 2006 comme en 2007, sur la base de certaines prévisions peu réalistes.

a souhaité connaître l'opinion de la Cour sur la décision du Gouvernement de faire passer à 100 %, dès 2008, le taux d'application de la tarification à l'activité (T2A). Il s'est également interrogé sur quelles bases établir les référentiels nationaux de coûts représentatifs des différentes activités de l'hôpital.

a considéré que la généralisation, en une seule étape, de la montée en charge de la tarification à l'activité (T2A) dans le fonctionnement des établissements hospitaliers constitue globalement un bon signal. Ces dispositions renforceront les incitations aux restructurations figurant dans les contrats de retour à l'équilibre conclus entre les hôpitaux déficitaires et les agences régionales de l'hospitalisation.

Les référentiels nationaux représentatifs des coûts des activités hospitalières connaissent des débuts encourageants, mais le pilotage des activités hospitalières est encore trop peu développé. Améliorer la situation supposerait tout à la fois la généralisation et le perfectionnement de la comptabilité analytique des hôpitaux, la mise en oeuvre de systèmes d'information permettant à chaque établissement de suivre l'évolution de sa rentabilité par une batterie d'indicateurs de performance, la création effective de pôles de responsabilité permettant de mutualiser les ressources et la suppression des services de chirurgie pratiquant trop peu d'opérations par an.

a souhaité connaître l'opinion de la Cour sur les dispositions du PLFSS pour 2008 tendant à remédier au problème de l'inégale répartition des médecins sur l'ensemble du territoire.

a observé que la nouvelle convention nationale des infirmiers repose sur le principe qu'aucune installation dans une zone à forte densité professionnelle ne peut intervenir sans un départ préalable. Toutefois, la mise en oeuvre de cette disposition suppose l'adoption d'une mesure législative qui fait actuellement défaut.

A contrario, en ce qui concerne les médecins, l'avant-projet de loi de financement pour 2008 apparaît très en retrait : il prévoit l'organisation d'un débat et le renvoi de cette question au domaine conventionnel. Elle a indiqué que le choix de cette méthode lui inspire quelque inquiétude dans la mesure où, par le passé, les professions médicales ont mis à profit la signature des conventions médicales pour faire aboutir leurs exigences tarifaires.

Revenant sur la proportion de médecins rapportée à la population, M. Nicolas About, président, a fait valoir que si le nombre reste finalement assez stable, il ne reflète pas la réalité du temps médical. En réalité, le temps consacré par les médecins à leurs patients a tendance à diminuer, surtout dans les zones sous-médicalisées.

a confirmé que la féminisation croissante des professions médicales, l'aspiration générale à une amélioration des conditions de travail et l'augmentation des tâches administratives concourent à cette situation. Contrairement aux pays voisins, dans lesquels les médecins sont généralement regroupés dans des cabinets médicaux, ce qui rend possible une mutualisation des tâches administratives, l'organisation de la médecine de ville française demeure encore largement « artisanale » sur ce point.

a observé que, dans la continuité des années passées, la sécurité sociale devrait enregistrer à nouveau des déficits records en 2007, puis en 2008. Il a pris acte des suggestions de la Cour pour accroître les prélèvements sociaux sur les stock-options, ainsi que des récentes prises de position en ce sens émanant de l'Assemblée nationale.

Après avoir constaté que l'hôpital public se trouve en permanence dans le « collimateur » du Gouvernement, il a fait valoir que les cliniques privées affichent une évolution très rapide du rythme de leurs dépenses.

Revenant sur le dispositif technique d'apurement des dettes de l'Etat à l'égard de la sécurité sociale, M. Guy Fischer a repris le mot « d'original » employé par le Premier président de la Cour des comptes et il s'est interrogé sur la réalité de ce montage.

a estimé que le problème des disparités territoriales en matière de densité des professionnels médicaux concerne autant les médecins spécialistes que les généralistes. Il serait nécessaire que les chiffres de l'Ondam permettent de bien distinguer les prescriptions de la médecine de ville de celles imputables aux hôpitaux.

s'est interrogé sur les programmes pluriannuels d'investissement réalisés dans les établissements hospitaliers. Dans plusieurs centres hospitaliers universitaires, on observe que certaines infrastructures, pourtant très récentes, sont démolies et remplacées par d'autres sans que l'on comprenne très bien l'objectif poursuivi. Les personnels hospitaliers ont parfois pris l'initiative d'informer eux-mêmes la Cour des comptes de cette situation singulière, bien qu'ils sachent que celle-ci ne peut intervenir que dans le cadre d'un contrôle a posteriori.

a confirmé que la conduite de contrôles internes dans les administrations de sécurité sociale relève de l'inspection générale des affaires sociales. La Cour ne peut effectivement agir qu'a posteriori, mais elle s'appuie pour cela sur son indépendance traditionnelle. C'est ainsi qu'elle se réserve la possibilité d'évaluer, le moment venu, la régularité du montage qui a permis à l'Etat d'apurer ses dettes à l'égard de la sécurité sociale.

a confirmé que le déficit des comptes sociaux atteint aujourd'hui des niveaux très élevés, voire historiques, en ce qui concerne le plafond d'autorisation d'emprunt. Elle a confirmé que les dépenses des cliniques privées tendent à augmenter plus rapidement que celles des hôpitaux, sur lesquels reposent des missions de service public.

Les problèmes de démographie médicale s'expliquent en particulier par les modalités inappropriées du numerus clausus applicable aux professions médicales. Il ne permet pas d'orienter les installations des nouveaux médecins sur les territoires déficitaires. Elle a par ailleurs observé que les jeunes médecins ont tendance à vouloir exercer à proximité des structures médico-universitaires dans lesquelles ils ont été formés. Au sujet du Ffipsa, elle a estimé, d'une façon générale, que la perspective d'un adossement au régime général ne semble concevable que dans le cadre d'une parité de prestations et d'effort contributif entre les différentes catégories d'assurés sociaux.

s'est préoccupé de l'usage que font les hôpitaux du forfait hospitalier.

a indiqué qu'il s'agit d'une ressource propre de ces établissements.

s'est interrogé sur l'opportunité d'affecter le produit du forfait hospitalier à la recherche médicale.

s'est inquiétée de la forte proportion d'indus dans les hôpitaux, contrairement aux cliniques privées. Il s'agit le plus souvent de petites sommes, particulièrement difficiles à recouvrer, dont le montant est généralement inférieur aux honoraires d'un huissier de justice. Enfin, elle a indiqué que la Cour consacrera une prochaine étude à la question du reste à charge des assurés sociaux.