a considéré que le texte du Gouvernement reprend certaines des idées émises par la fédération depuis plusieurs années, tant sous la présidence de M. Gérard Larcher que sous celle de M. Claude Evin. Les dispositions proposées ont donc logiquement recueilli l'accord des membres de son conseil d'administration, quelle que soit leur orientation politique. Le projet de loi devrait entraîner une amélioration de la gestion hospitalière notamment au travers de la création des communautés hospitalières de territoire (CHT). L'hôpital public français se maintient à un bon niveau de qualité mais a malheureusement une tendance au repli sur soi qui sera utilement contrebalancée par cette incitation à travailler ensemble. Fondées sur le volontariat, les CHT permettront l'élaboration d'une stratégie médicale commune afin de mutualiser les moyens et d'augmenter l'efficacité des soins. Il faut prendre conscience que, d'ici quelques années, ce sont les médecins eux-mêmes qui deviendront une ressource rare et le seul moyen pour que les établissements hospitaliers de petite taille puissent rester ouverts est qu'ils bénéficient d'un apport médical au sein d'une CHT.

La FHF est également favorable à une plus grande responsabilisation de l'ensemble des acteurs, y compris les médecins chefs de pôle. Le directeur doit être en mesure de mener une véritable politique des ressources humaines. Il faut pouvoir remettre à disposition du ministère les médecins qui ne remplissent pas leurs fonctions. La motivation des personnels hospitaliers pourrait aussi passer par un intéressement aux résultats de la gestion, ce qui constituerait également une incitation à la réduction des coûts.

a souhaité connaître la position de la FHF sur la nouvelle gouvernance des établissements de santé proposée par le projet de loi.

a suggéré d'élargir la compétence du conseil de surveillance, afin de lui permettre de se prononcer sur la stratégie de l'établissement. Cette mesure renforcerait le caractère médical du projet d'établissement. La FHF souhaite également que la nomination des médecins par le directeur de l'hôpital soit faite après avis du président de la commission médicale d'établissement (CME) et du chef de pôle concerné. La conférence des directeurs d'hôpitaux et la conférence des présidents de CME, réunies par la FHF, paraissent en accord sur ce point.

a demandé quels sont les outils susceptibles de remédier à la segmentation des prises en charge et aux défauts de coordination entre la médecine de ville, l'hôpital et le secteur médico-social.

a fait observer que la création des agences régionales de santé (ARS) est présentée comme le moyen de répondre à la segmentation des soins. Si la FHF est favorable à la création des ARS, celles-ci doivent néanmoins avoir véritablement les moyens de piloter la politique de soins au niveau régional. Or, ces outils n'existent que pour l'hôpital, du fait de la reprise des missions des ARH qui ont déjà une expérience avérée en la matière. Dans le domaine de la médecine de ville, les ARS ne disposent pas d'outil de régulation puisqu'elles n'ont de pouvoir ni sur l'offre, c'est-à-dire l'installation des médecins, ni sur la dépense, les tarifs médicaux étant fixés par l'assurance maladie et les conventions. Dès lors, si les ARS sont chargées de gérer une enveloppe régionale, elles auront la tentation de faire varier le budget de l'hôpital pour compenser les difficultés de l'assurance maladie en matière de contrôle des dépenses de médecine de ville.

a demandé quels pourraient être les outils de régulation mis à la disposition des ARS pour la régulation de la médecine de ville.

a précisé qu'il faudrait élaborer ces outils très rapidement sous peine d'un échec de la gestion régionale des soins. On peut parfaitement envisager de revenir sur la liberté d'installation des médecins afin d'agir sur l'offre comme cela existe déjà pour les pratiques d'infirmiers libéraux. Il faut également penser à mettre en place une modulation des honoraires dès lors qu'il y aura des dépassements.

a souhaité savoir quelle devrait être la place des centres hospitaliers universitaires (CHU) dans les CHT.

a affirmé qu'un CHU ne doit pas être le coeur d'une CHT sous peine de voir se créer d'immenses structures régionales de type AP-HP qui feront augmenter les coûts et seront moins efficaces en raison de leur taille. Bien sûr, dans certaines régions, quelques établissements peuvent vouloir se lier avec un CHU du fait de leur proximité géographique mais les CHU n'ont pas à régenter l'ensemble des CHT.

a souhaité obtenir des précisions sur les outils permettant la gestion de la médecine de ville ainsi que les dépassements d'honoraires des médecins exerçant à titre privé au sein de l'hôpital public.

a demandé de quels éléments on dispose actuellement pour mesurer l'ampleur de la reconversion des établissements hospitaliers. Il s'est également demandé si les ARS ne constituent pas tout simplement un nouvel habillage des ARH.

a souhaité que puisse être précisée la place des doyens dans la nouvelle gouvernance des CHU.

a résumé ainsi la position de la FHF : la fédération redoute que le directeur général de l'ARS ne devienne le vrai directeur de l'hôpital dès lors qu'il en recrutera le directeur en titre et négociera son budget ; si ce budget s'avère insuffisant pour soutenir le projet médical, le déficit entraînera la tutelle directe de l'ARS. Dans ces conditions, ne serait-il pas nécessaire d'offrir au directeur de l'hôpital un soutien face au directeur général de l'ARS en faisant approuver le projet d'établissement par le conseil de surveillance ?

a dit craindre que la possibilité offerte aux directeurs de renvoyer les médecins n'alimente la loi du silence qui fait obstacle à la dénonciation des dysfonctionnements. En ce qui concerne l'idée d'un intéressement des personnels au bénéfice de la gestion, il a souhaité savoir quels sont les hôpitaux qui disposeront des moyens pour mettre en oeuvre une telle mesure.

a demandé si les économies permises grâce aux dispositions du projet de loi seront de nature à régler le problème du financement de l'hôpital public. Il a exprimé sa crainte que l'intéressement n'aboutisse à une mise en cause de la qualité des soins et de la sécurité. Il a regretté que le texte mette fin au service public hospitalier qui se trouve de fait en partie transféré au secteur privé, lequel n'exercera pas les activités les moins rentables.

a voulu connaître le nombre d'établissements de santé susceptibles de disparaître sur les trois mille existant en France.

s'est interrogé sur l'efficacité des ARS par rapport aux ARH ainsi que sur le devenir des petits hôpitaux ruraux.

a demandé si des garanties peuvent être apportées sur l'indépendance des directeurs d'établissements. Par ailleurs, dans le cadre d'enveloppes financières régionales, quelle sera la place des programmes de prévention ?

a regretté que lorsque certains médecins hospitaliers ne remplissent pas leurs fonctions, le corps médical les protège. Il a souhaité que le projet de loi puisse améliorer cette situation ainsi que la liaison entre l'hôpital et la médecine de ville.

a craint que le projet de loi n'aboutisse à une étatisation des secteurs médico-social et social. Cette tendance n'est-elle pas de nature à priver les collectivités locales de leurs responsabilités et à créer une plus grande opacité dans la gestion des soins ?

a répondu que la question des dépassements d'honoraires à l'hôpital est un débat sur lequel la FHF n'a jamais pris position. Ces dépassements posent un vrai problème d'image mais permettent peut-être de garder certains praticiens à l'hôpital public.

La question essentielle est d'adapter le service public aux besoins de demain, c'est-à-dire notamment à ceux des personnes âgées. Il est donc primordial de ne pas réduire le nombre de lits de médecine quitte à reconvertir des lits de chirurgie.

La convergence en matière de coûts aurait dû se faire d'abord au sein du secteur public avant que d'envisager une convergence avec le secteur privé. Il faut faire émerger les meilleures pratiques publiques.

Pour ce qui concerne la gouvernance des CHU, il est important que le doyen soit membre du directoire. En attendant que le groupe de travail sur la gouvernance des CHU rende ses conclusions, il faut être conscient du fait que les CHU sont d'abord des hôpitaux de proximité et pas uniquement des lieux d'excellence. Leur gouvernance pourrait donc être fondée sur un triumvirat réunissant le doyen, le président de la CME et le directeur.

La FHF aurait été favorable à une nomination directe des directeurs d'hôpitaux par le ministère, et non par le directeur général de l'ARS, afin de garantir leur indépendance. Il paraît difficile que l'ARS puisse avoir à la fois le pouvoir de nommer et celui d'exercer un contrôle, voire une tutelle.

En réponse à M. François Autain, il a indiqué que le problème du financement de l'hôpital ne sera pas réglé par le projet de loi mais que les CHT constituent une mesure susceptible de réduire les coûts. Les aides de l'Etat pourraient d'ailleurs être prioritairement dirigées vers la création de ces CHT. Par ailleurs, on ne peut considérer que l'intéressement soit contraire à la qualité des soins.

Il est, à son sens, regrettable que le texte fasse effectivement disparaître la notion de service public hospitalier car le service public est d'abord la mission du secteur public. On peut cependant admettre la participation du secteur privé en cas de défaillance du secteur public mais à condition d'augmenter les contrôles.

Sur la question de la transformation des hôpitaux, il faut rappeler qu'un travail important a déjà été fait en matière de restructuration des maternités. Se pose aujourd'hui la question de la chirurgie. La FHF considère que cent vingt petits services dans le secteur public et un nombre équivalent dans le secteur privé n'offrent pas des soins de qualité suffisante pour pouvoir perdurer. Il faut garder à l'esprit que la fermeture de certains services entraîne les réaffectations de lits dont l'hôpital a besoin. Il est essentiel par ailleurs de mutualiser les moyens.

a demandé l'avis de la FHP sur la nouvelle définition des missions des établissements de santé et la possibilité de confier des missions de service public à des établissements privés. Quelles sont, dans ce cadre, les missions de service public que les établissements privés sont les mieux à même de prendre en charge et selon quels critères ? Comment ces prestations seront-elles facturées aux assurés, les professionnels pourront-ils pratiquer des dépassements d'honoraires ?

M. Jean-Loup Durousset a souligné la formidable occasion que constitue la remise à plat des missions de service public, à la fois pour les établissements privés et pour les hôpitaux. Ce n'est plus le statut de l'établissement qui définira l'obligation de service mais la mission qui lui sera expressément confiée contractuellement. Pour autant, la rédaction du projet de loi laisse en suspens la question de la rémunération des praticiens des établissements privés en cas d'exercice d'une mission de service public : le projet fixe une obligation de tarif pour l'établissement mais l'établissement privé a des obligations contractuelles envers ses praticiens. Si l'établissement privé ne peut résoudre cette contradiction, il ne pourra pas être candidat à l'exercice de missions de service public. Dans le cadre d'une mission de service public, si un malade arrive aux urgences et s'il n'a pas le choix du praticien, il n'y aura pas de dépassement d'honoraires. Mais au fond, la question est celle de la transparence des critères de modulation des honoraires.

Interrogé par M. Alain Milon, rapporteur, sur le faible pourcentage des jeunes médecins qui s'installent aujourd'hui en libéral, M. Jean-Loup Durousset a confirmé l'évolution observée sur les dix dernières années : le nombre de médecins salariés a augmenté de 10 %, alors que le nombre de médecins libéraux a baissé de 2 %.

s'est ensuite inquiété des nouvelles règles relatives à la création des groupements de coopération sanitaire (GCS) : sont-elles susceptibles de favoriser une meilleure coopération entre établissements publics et privés ?

M. Jean-Loup Durousset a considéré que, globalement, les hôpitaux ont plutôt besoin d'être plus petits et non d'être plus gros ; à son sens, la taille optimale des établissements est certainement inférieure à celle que l'on imagine habituellement, elle se situe autour de 300-400 lits. Par ailleurs, le projet de loi prévoit un statut des GCS, qui n'est pas adapté ; ils doivent rester fondés sur le volontariat, sans être imposés. Ce futur statut expose les propriétaires d'établissements privés à une perte patrimoniale potentielle qui n'est pas satisfaisante.

a interrogé la FHP sur le bien-fondé de la publication récente, dans la presse, d'une liste des établissements de santé considérés comme les plus sûrs. Par ailleurs, le reproche, parfois adressé aux établissements privés participant au service public hospitalier, de déclarer qu'ils ne disposent plus de places pour accueillir de nouveaux patients alors que tel ne serait pas le cas lui paraît-il fondé ?

et Jacky Le Menn ont évoqué la question polémique de la convergence des tarifs, à laquelle aucune réponse satisfaisante n'est actuellement apportée. Dans ce contexte, comment imaginer une meilleure coopération entre établissements publics et privés ?

qui s'est déclaré globalement favorable au principe « small is beautiful », est intervenu néanmoins sur la question de la taille optimale des établissements de santé, qui ont besoin d'atteindre un certain niveau de pratiques et de compétences.

a souhaité connaître le nombre et la capacité d'accueil des services d'alcoologie dans les établissements privés et Mme Isabelle Debré s'est enquise de la politique de ces établissements en matière de soins palliatifs et de fin de vie.

Revenant sur la critique fréquente suivant laquelle l'hospitalisation publique prendrait en charge les cas les plus graves et le secteur privé les soins les plus courants, M. Jean-Loup Durousset a fait valoir les difficultés résultant du problème des autorisations : seuls quarante-trois établissements privés ont une autorisation pour ouvrir un service de réanimation, aucun n'est autorisé dans le domaine des greffes. Il est donc injustifié de leur reprocher de ne pas prendre en charge ce type de soins. Par ailleurs, vingt établissements disposent d'un service d'alcoologie ; pour le cancer, les établissements candidats, alors même qu'ils sont souvent en pointe, notamment en matière de diagnostic et de traitement des quatre cancers les plus fréquents en France, n'ont pas été autorisés à suivre les malades jusqu'à la fin de leur vie.

Il a ensuite indiqué que la publication d'un classement des établissements est révélatrice de deux problèmes essentiels : la transparence de la qualité des soins et la transparence des tarifs. Aujourd'hui, la faiblesse de la culture d'évaluation entraîne le développement de méthodes simplistes peu fiables. Par ailleurs, il a enjoint les pouvoirs publics à donner de la souplesse dans la gestion des lits, par exemple en ouvrant la possibilité à des malades de chirurgie d'être accueillis dans des lits de médecine qui disposent du même encadrement. Il a considéré que la convergence, qui est un vieux débat, revient souvent à un problème d'organisation des établissements. En témoigne l'exemple de la chirurgie ambulatoire, qui est beaucoup plus développée dans les établissements privés que dans les hôpitaux, alors qu'elle constitue une réponse pertinente, pour certaines pathologies ou certains actes comme la coloscopie, au problème du nombre de lits disponibles et à la question de la maîtrise des dépenses. Du point de vue des hôpitaux, il n'est pas constructif de les menacer de baisser globalement les tarifs ; il faudrait prendre les actes médicaux individuellement et adapter les choses progressivement.

Après avoir rappelé qu'aucune disposition du projet de loi ne traite des questions de convergence ou de tarification à l'activité qui relèvent des lois de financement de la sécurité sociale, M. Alain Milon, rapporteur, a demandé quels sont, selon la FHP, les outils indispensables pour remédier à la segmentation des prises en charge et au défaut de coordination entre médecine de ville, établissements de santé et secteur médico-social. Par ailleurs, quel avis porte la fédération sur la création et les modalités de fonctionnement des ARS ?

M. Jean-Loup Durousset a estimé positif d'intégrer les questions liées au médico-social, à la médecine de ville et aux établissements de santé dans un même organisme. Cependant, certains éléments restent flous : quels sont les objectifs fixés aux ARS ? Y aura-t-il des négociations conventionnelles au niveau régional ? Mieux vaut préférer l'incitation à la contrainte : la médecine de ville ne doit pas être découragée, elle doit être au contraire valorisée pour le travail qu'elle effectue déjà au quotidien, notamment en termes d'urgences médicales. Les critiques récurrentes sont en tout état de cause affaiblies par le manque d'évaluation et de transparence, par exemple dans la répartition des urgences. Au total, le projet de loi ne contient pas suffisamment de dispositions pour assurer le dialogue, tant avec les professionnels qu'au niveau des territoires.

Interrogé par M. Paul Blanc sur l'idée de développer les lits de soins de suite pour apporter de la souplesse dans la gestion et la répartition des capacités d'accueil, M. Jean-Loup Durousset a indiqué que le ministère de la santé a décidé la création de nombreux lits relevant de cette catégorie - deux mille en Ile-de-France -, même s'ils ne sont pas tous installés encore. Pour dégager des places, il est nécessaire de travailler aux deux extrémités du spectre : sur les soins longs et sur les soins courts, par exemple en développant la chirurgie ambulatoire. En conclusion, il a soulevé le problème, essentiel à ses yeux, de l'hyperspécialisation des médecins, qui pèse sur la démographie médicale et sur la permanence des soins.

Enfin, la commission a procédé à l'audition de M. Antoine Dubout, président de la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap).

a fait valoir les éléments positifs du projet de loi : les compétences élargies des agences régionales de santé (ARS) par rapport aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les modifications dans la formation initiale des médecins, ainsi que les incitations à l'installation.

Il s'est cependant déclaré préoccupé par un certain nombre de sujets. La question principale est celle du statut, qui disparaît dans le projet de loi, des établissements privés à but non lucratif, participant ou non au service public hospitalier. Or, ces établissements sont parmi ce qui se fait de mieux dans le système de santé en France. M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il envisage à cet égard de proposer d'amender le projet de loi.

a ensuite soutenu l'existence des groupements de coopération sanitaire (GCS), qui doivent cependant rester des outils de coopération ; or, le projet suscite des interprétations différentes sur leur degré d'intégration. Il a souhaité que la durée des autorisations des établissements de santé soit plus conforme à l'application des règles comptables : l'amortissement de certains investissements ne peut se réaliser sur cinq ans sans déstabiliser les finances des établissements ; or, l'article 3 du projet de loi prévoit que l'ARS conclut avec chaque établissement de santé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans. Il ne faudrait pas obliger à amortir les investissements sur cinq ans à cause de ce contrat. Il a également souhaité que les autorisations délivrées par les ARS aux établissements soient « compatibles » avec le schéma régional d'organisation des soins, et non pas « conformes » comme le prévoit, de manière trop contraignante, le projet de loi. Dans le domaine médico-social, le texte envisage uniquement une procédure d'appels à projets, préalable à l'autorisation de l'établissement ; cette procédure pourrait ignorer les innovations qui viennent du terrain et qui ne rentrent pas nécessairement dans un cadre prédéfini.

Interrogé par M. Jean Desessard sur la responsabilité de l'exploitant dans le cadre d'un GCS, par exemple dans le cas de changement du titulaire, M. Antoine Dubout a indiqué que les statuts constitutifs des GCS prévoient les responsabilités des uns et des autres.

a demandé si les médecins sont salariés ou libéraux dans les établissements publics à but non lucratif. Dans le cas de médecins salariés, les établissements ne constatent-ils pas de départs importants de médecins ?

a distingué les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, qui n'emploient que des salariés, de ceux qui n'y participent pas et qui peuvent employer des médecins libéraux. La première catégorie d'établissements connaît en effet des difficultés de recrutement. A M. Paul Blanc qui l'interrogeait sur la convention collective applicable à ces établissements, il a indiqué la convention Fehap de 1951, qui est désormais moins favorable, comparée aux autres conventions ou statuts, qu'à l'époque de sa conclusion.

a demandé des précisions sur les différences entre les actuelles ARH et les futures ARS.

a renouvelé son appréciation positive d'une ARS qui couvre l'ensemble du secteur de la protection sociale ; il s'agit de la différence majeure entre les ARH et les ARS. Cependant, la gouvernance des ARS n'est, à son sens, pas satisfaisante, car le directeur sera doté de pouvoirs excessifs, sans contre-pouvoirs. Interrogé par M. Alain Vasselle sur les moyens de réduire la segmentation entre soins de ville et hôpitaux, il a fait observer que le large spectre de compétences de l'ARS devrait justement aider à résoudre cette difficulté.

Enfin, M. François Autain a relevé que les ARS regroupent des compétences qui relèvent à la fois de l'organisation des soins et de la gestion du risque, ce qui est parfois critiqué.

a partagé ce jugement et s'est déclaré sur ce point favorable aux conclusions du rapport présenté en février 2008 par M. Yves Bur, député, sur les agences régionales de santé prônant le découplage de ces deux compétences. Les concentrer posera à l'évidence le problème de la taille de la structure ARS, qui risque de devenir difficilement gérable.

a rendu compte de la réunion du Bureau tenue le 21 janvier dernier.

Il a proposé à la commission, qui en a accepté le principe, de confier à M. Jean-Marc Juilhard l'établissement d'un rapport d'information consacré à la prise en charge de la petite enfance et de l'adolescence en milieu rural et de désigner M. Paul Blanc et Mme Annie Jarraud-Vergnolle co-rapporteurs d'un second rapport d'information en vue de dresser le bilan de la situation des maisons du handicap.

Il a par ailleurs indiqué son souhait d'organiser un échange de vues, au sein de la commission, sur les futures modalités de travail qui résulteront de la récente révision constitutionnelle. Avec l'accord du Bureau, il a donc adressé un courrier à M. Jean-Pierre Cantegrit - en sa qualité d'unique commissaire des affaires sociales appartenant à la majorité, membre du groupe de travail formé autour du Président Gérard Larcher - pour qu'il présente à la commission l'état actuel des réflexions. Cette communication pourrait être faite conjointement avec MM. Guy Fisher et Jean-Pierre Godefroy, qui sont également membres du groupe de travail, afin qu'ils apportent au débat leurs propres observations et suggestions. Il est envisagé d'organiser cette discussion le 18 février au matin.

Il a ensuite déclaré avoir proposé au Président du Sénat que la Conférence des Présidents puisse retenir le thème de l'adoption comme l'un des sujets à inscrire dans le cadre de la première « semaine de contrôle » de l'ordre du jour rénové, soit la semaine du 16 mars prochain.

Le Bureau de la commission a également souhaité reconduire le projet de mission en Polynésie retenu l'an dernier mais qui n'avait pu être concrétisé pour des raisons d'ordre pratique. Cette mission pourrait avoir lieu dès le mois d'avril, pendant la période de suspension des travaux parlementaires, ou, en cas d'indisponibilité des vols, en septembre prochain. La demande d'autorisation a été présentée au Bureau du Sénat pour une délégation composée de dix personnes, soit neuf sénateurs et un fonctionnaire. Il n'est pas impossible que cet effectif soit contesté, compte tenu de son importance, mais il est justifié par le fait qu'il donne accès à des conditions tarifaires de groupe très favorables et par l'attachement de la commission à associer à chaque mission un représentant au moins de chaque groupe politique.

Enfin, à l'initiative de Mme Annie David, il a proposé à la commission de constituer un groupe de travail interne chargé de réfléchir à la question de la pénibilité du travail, et plus largement à l'état des conditions de travail en France, y compris les problèmes de santé physique et psychique qui y sont liés. Cette structure pourrait être constituée au cours du deuxième trimestre de l'année.