a indiqué que, dans un contexte économique difficile, le projet de loi de financement persévère dans son objectif de réduction des déficits sociaux, sans peser sur les ménages ni l'activité économique, en maîtrisant les dépenses et en optimisant les ressources. Malgré une progression moins forte de la masse salariale qui s'établira autour de 4,5 % en 2008, le déficit du régime général continuera de baisser. Il sera de 8,9 milliards d'euros, contre 9,5 en 2007. Par ailleurs, le dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) ne devrait être que de 750 millions, contre 3 milliards en 2007.

En se fondant sur des hypothèses de croissance prudentes, l'impact de la dégradation de la conjoncture en 2009 devrait s'élever à plus de 3 milliards d'euros sur le régime général. Si l'évolution de la conjoncture et des marchés le justifie, ces hypothèses pourront être revues en cours d'exécution. L'effet attendu des mesures proposées est de ramener le déficit de 2009 à 8,6 milliards d'euros alors qu'il devrait être de 15 milliards si rien n'avait été fait pour enrayer la tendance actuelle.

Trois points essentiels structurent le texte :

- tout d'abord, la dette du fonds de financement de la protection sociale (Ffipsa) et celle de la sécurité sociale sont reprises par l'Etat et la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) ;

- ensuite, la maîtrise des dépenses reste l'objectif premier. L'Ondam progressera de 3,3 % en 2009 et les années suivantes afin de faire revenir l'assurance maladie à un point très proche de l'équilibre dès 2011 si les recettes sont suffisantes. Le projet de loi de financement apporte d'ailleurs, dès cette année, 1,4 milliard de recettes nouvelles à l'assurance maladie ;

- enfin, certaines sources de financement évoluent. D'ici à 2011, la branche famille financera l'intégralité des majorations de pension pour enfant et les cotisations vieillesse augmenteront de 0,3 point en 2009.

La maîtrise des dépenses est complétée par un renforcement de la lutte contre la fraude avec l'instauration de pénalités plancher en cas de fraude à l'assurance maladie, le développement des échanges de données et l'encadrement des droits de retraite ouverts sur la base d'attestations sur l'honneur. Les caisses d'allocations familiales pourront également récupérer les indus au titre de prestations familiales sur les allocations logement et réciproquement. En dépit des circonstances, la stratégie de moyen terme est plus que jamais le retour à l'équilibre.

Puis Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a expliqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale doit être apprécié au regard des mesures envisagées par le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » qui constitue l'autre versant de la modernisation de l'organisation du système de santé, qui doit être plus performant pour tous et soigner mieux au meilleur coût. Conformément aux orientations du Président de la République, l'objectif est de redresser les comptes de l'assurance maladie pour revenir progressivement à l'équilibre d'ici à 2011. Ainsi, le déficit pour 2009 devrait être de 3,4 milliards d'euros, contre 4 en 2008. Après concertation avec les partenaires sociaux, l'Ondam a été fixé à 157,6 milliards, soit 5 milliards de plus que les dépenses de 2008. Ces sommes supplémentaires permettront de financer l'effort de modernisation qui s'inscrit notamment dans le cadre du « plan Hôpital 2012 ».

L'effort de redressement ne portera pas sur les assurés, puisque seuls ceux qui ne respectent pas le parcours de soins verront leur ticket modérateur augmenter, mais il repose sur deux piliers : 1,4 milliard de ressources nouvelles pour l'assurance maladie et une amplification des efforts d'économies à hauteur de 2,2 milliards dans une logique de recherche de l'efficience et de la performance afin de soigner mieux au moindre coût.

Ces économies seront dégagées grâce à deux moyens principaux : la convention médicale liant l'assurance maladie aux syndicats de médecins et les recommandations médicoéconomiques de la Haute Autorité de santé (HAS). Les organismes complémentaires seront mieux associés à la régulation des tarifs des secteurs de l'optique et du dentaire afin d'étendre l'effort d'optimisation des dépenses.

Après avoir excusé l'absence de M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a présenté les principales mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 pour les branches retraite et accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). L'objectif est de maintenir le cap des réformes et de renforcer la cohésion sociale pour limiter les effets de la dégradation de la conjoncture économique.

Pour la branche retraite, cette ambition se concrétise par la mise en oeuvre des mesures décidées dans le cadre du rendez-vous de 2008 :

- les principes posés par la réforme des retraites du 21 août 2003 en faveur de l'emploi des seniors sont réaffirmés ;

- le financement du système de retraite par répartition est conforté grâce à des redéploiements au sein de la protection sociale qui répondent à l'évolution des besoins sociaux et clarifient les responsabilités des différentes entités de la sécurité sociale.

Par ailleurs, le projet de loi de financement renforce la solidarité envers les pensionnés aux revenus les plus modestes avec :

- l'augmentation de 25 % d'ici à 2012 du minimum vieillesse, qui atteindra 677 euros dès avril 2009 et 777 euros en 2012 ;

- la revalorisation des petites retraites agricoles, grâce à la mise en place d'une pension minimum pour plus de 200 000 assurés (veuves, conjoints, carrières incomplètes) ;

- la majoration de 11 % de la pension de réversion des veuves et veufs aux revenus les plus faibles, qui permettra à plus de 600 000 personnes d'obtenir un taux de réversion porté de 54 % à 60 % :

- enfin, la garantie d'une retraite au moins égale à 85 % du Smic pour les assurés disposant de faibles revenus mais ayant eu une carrière complète.

Le projet complète également les mesures déjà prises en faveur de l'emploi des seniors :

- en libéralisant le cumul emploi-retraite à partir de soixante-cinq ans, et à partir de soixante ans pour ceux qui ont effectué une carrière complète ;

- en encourageant les assurés à prolonger leur activité tout en améliorant leur future retraite grâce à une surcote portée de 3 % à 5 % ;

- en incitant les partenaires sociaux à négocier des accords et à mettre en place des actions en faveur de l'emploi des seniors avant la fin de l'année 2009, une pénalité de 1 % des rémunérations devant être appliquée en 2010 aux entreprises de plus de cinquante salariés qui ne se seraient pas engagées dans cette voie ;

- enfin, en supprimant les mises à la retraite d'office dans le secteur privé et les limites d'âge inférieures à soixante-cinq ans dans la fonction publique, à compter de 2010.

a également indiqué que les rencontres avec les partenaires sociaux devraient permettre de faire le point sur la question de la pénibilité et d'identifier les points de blocage et les pistes envisageables.

Puis elle a présenté les principales mesures concernant la branche AT-MP. Celles-ci traduisent l'accord des partenaires sociaux du 12 mars 2007 et donnent la priorité aux victimes, en prévoyant l'amélioration de la prise en charge des dispositifs médicaux et la mise en place d'une indemnisation temporaire des salariés devenus inaptes, qui ne touchent actuellement ni indemnités journalières, ni indemnité chômage.

Par ailleurs, pour mettre fin aux difficultés de transmission ou de reprise des entreprises inscrites sur les listes du fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), le projet de loi de financement propose de mutualiser la contribution spéciale des employeurs, qui n'a rapporté que 30 millions d'euros au lieu des 100 millions initialement escomptés. Toutefois, la branche étant en léger excédent, cette mutualisation sera sans incidence sur le taux de tarification des AT-MP.

Pour achever la réforme du Fcaata, certaines préconisations de Jean Le Garrec sont actuellement à l'étude, et notamment les listes des métiers susceptibles d'être éligibles à ce fonds sans entraîner de dérive financière.

En outre, pour tenir compte des difficultés financières qui résultent de la suppression des exonérations de cotisations AT-MP votée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, notamment pour les personnes âgées dépendantes qui emploient des salariés à domicile, la tarification AT-MP des particuliers employeurs devrait être ramenée de 3,7 % à 2 %.

a ensuite émis le voeu que les directeurs de caisses de sécurité sociale locales soient désormais nommés par le directeur de la caisse nationale, après concertation avec le président du conseil d'administration de la caisse locale concernée, afin de mieux gérer les carrières des cadres dirigeants et de renforcer la cohérence et l'efficacité des différents réseaux.

Puis elle a présenté les crédits du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 en faveur des personnes âgées et handicapées.

Les moyens consacrés au secteur médicosocial devraient progresser de 6,3 % portant ainsi l'effort de la collectivité à plus de 15,3 milliards d'euros, soit une augmentation de 920 millions par rapport à 2008. Cette hausse permet de répondre à l'urgence sociale et démographique et de mettre en oeuvre les mesures préconisées par le Président de la République en faveur des personnes âgées et handicapées.

Pour les personnes âgées, 16 700 places supplémentaires à domicile et en établissements seront financées pour un coût de 171 millions d'euros, parmi lesquelles 2 400 places en établissements et 3 250 places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire seront réservées aux patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Pour accompagner la création de ces places nouvelles, 300 millions seront consacrés au financement de 10 000 emplois soignants supplémentaires.

Pour les personnes handicapées, et à la suite de la conférence nationale du handicap de juin dernier, 50 000 places seront créées dans les cinq prochaines années au profit des personnes les plus lourdement touchées, leur ouverture effective devant intervenir avant 2015. Pour 2009, la mise en oeuvre de ce plan pluriannuel mobilisera près de 350 millions d'euros de mesures nouvelles, soit une progression de 4,6 % des moyens consacrés au financement des établissements et services pour personnes handicapées. Au total, 5 500 places nouvelles seront financées en 2009 sur le champ couvert par l'Ondam médicosocial, auxquelles s'ajoutent 1 400 places inscrites au budget de l'Etat au titre des établissements et services d'aide par le travail (Esat).

a également mentionné l'existence de mesures structurelles pour améliorer l'efficience des dépenses réalisées, l'objectif étant désormais d'attribuer les moyens en fonction du service rendu par les établissements et non par rapport aux coûts antérieurs. Les mesures relatives à la convergence tarifaire des établissements pour personnes âgées relèvent de cette logique, les écarts de ressources pouvant aller de 1 à 3 pour un même service rendu. Si plus de 80 % des établissements médicosociaux pour personnes âgées verront leurs moyens progresser grâce à ces nouvelles mesures, les autres devront augmenter le service rendu à hauteur des moyens qui leur seront accordés. Dans le même esprit, la tarification sera simplifiée à l'horizon 2010 de façon à laisser plus de liberté et de responsabilités aux gestionnaires.

Enfin, pour lutter contre la surconsommation médicamenteuse, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pose le principe de l'intégration des médicaments dans les forfaits des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) dès 2010. Sur cette disposition qui suscite un débat, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a indiqué que le Gouvernement reste ouvert au dialogue mais que sa suppression risquerait de retarder davantage une évolution nécessaire.

a ensuite présenté les principales mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 en faveur de la branche famille.

Elle a tout d'abord rappelé que la France peut s'enorgueillir d'avoir le taux de natalité le plus élevé de l'Union européenne, puisqu'il dépasse le chiffre de deux enfants par femme. Ce bon résultat peut s'expliquer par l'importance des crédits consacrés à la politique familiale, qui s'élèveront, en 2009, à 78 milliards d'euros. Les principales actions mises en oeuvre concernent le développement des modes de garde afin de permettre une augmentation du taux d'activité féminine, qui atteint déjà 82 % en 2008.

Afin de répondre à la demande des parents exerçant des activités professionnelles avec des horaires atypiques, le projet de loi de financement comporte trois mesures :

- l'augmentation de 10 % du complément de mode de garde qui concernera 469 000 familles ayant de jeunes enfants et dont les horaires professionnels nécessitent des solutions individualisées ;

- la faculté ouverte pour les assistantes maternelles d'accueillir simultanément quatre enfants au lieu de trois, ce qui permettra de dégager 50 000 places supplémentaires pour un coût qui ne devrait pas excéder 50 millions d'euros ;

- la possibilité pour les assistantes maternelles de se regrouper dans un local commun afin d'offrir aux familles des horaires d'ouverture élargis, sur le modèle du dispositif expérimenté dans le département de la Mayenne. Les parents peuvent ainsi confier leurs enfants de 4 heures et demie du matin à 21 heures tous les jours de la semaine, ainsi que le samedi matin. La mesure, dont le coût est estimé à 5 millions d'euros, a été accueillie très favorablement par les élus locaux, les assistantes maternelles et les parents qui ont expérimenté ce nouveau système.

Ces mesures, à la fois simples et pragmatiques, qui permettront de dégager 200 000 à 400 000 offres de garde supplémentaires, répondent aux objectifs fixés dans ce domaine par le Président de la République.

Par ailleurs, Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, a évoqué le développement des crèches d'entreprise ou inter-entreprises qui donnent lieu à la signature de conventions entre les caisses d'allocations familiales, les entreprises concernées et la fédération française des crèches privées. L'objectif est de permettre aux collectivités territoriales d'offrir aux familles des réponses diversifiées et souples.

a salué l'objectif d'équilibre des comptes en 2012 mais a regretté que, cette année encore, l'annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale reprenant les projections et les prévisions qui sous-tendent le texte reste insuffisante. Il a souhaité connaître la part des recettes permanentes et des recettes non pérennes dans le financement ainsi que le chiffrage détaillé des économies prévues par le ministère de la santé pour parvenir au respect de l'Ondam. Il a souligné que l'affectation d'une partie des recettes du fonds de solidarité vieillesse (FSV) à la Cades est de nature à fragiliser les comptes de cet organisme.

a indiqué que l'équilibre du régime général est prévu pour 2012, et dès 2011 en ce qui concerne l'assurance maladie. Cet objectif se fonde en particulier sur une hypothèse de croissance moyenne de la masse salariale de 3,5 % en 2009 et de 4,6 % les années suivantes. Ces hypothèses sont transparentes et pourront être modifiées si le besoin s'en fait sentir, car le système de sécurité sociale est vivant et nécessite une adaptation constante des prévisions budgétaires en fonction des acteurs et des conjonctures. Le projet de loi de financement pour 2009 ne comporte pas de recettes non pérennes.

Sur la question de la sincérité des comptes, il a précisé que la dette reconstituée de l'Etat envers la sécurité sociale s'élève à 3,5 milliards d'euros pour le régime général. Une somme de 1 milliard d'euros devrait être affectée à son remboursement d'ici à la fin 2008. Les dotations budgétaires ont, cette année, pour la première fois été évaluées sur la base des chiffres donnés par les caisses, ce qui devrait permettre une appréciation beaucoup plus juste des sommes dues par l'Etat en 2009 que les années précédentes.

En ce qui concerne le financement, il a souligné la nécessité de la compensation des exonérations de charges sociales. Le crédit d'impôt prévu par le projet de loi actuellement en discussion en faveur de l'intéressement ne doit pas s'analyser comme une perte de recettes pour la sécurité sociale mais plutôt comme une perte d'impôt sur les sociétés. La réduction des niches sociales est incluse dans les règles de gouvernance de la loi de programmation des finances publiques et répond à la même préoccupation que le plafonnement des niches fiscales.

Le Gouvernement ne fait que respecter ses engagements en reprenant à son compte la dette du Ffipsa. En ce qui concerne le FSV, il est vrai que le prélèvement d'une partie de ses recettes au profit de la Cades produira un déficit d'exploitation qui pourrait être encore aggravé par l'augmentation du chômage.

ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a insisté sur la sincérité des moyens de financement du projet de loi, fondé sur une hypothèse réaliste de croissance de la masse salariale qui constitue 55 % des recettes de l'assurance maladie.

ayant signalé des cas de pratiques abusives de la part de certains kinésithérapeutes consistant à facturer des actes alors que les patients partent en vacances, a souhaité savoir comment il est possible de lutter contre ce genre d'abus. Par ailleurs, elle s'est inquiétée de l'insuffisance des effectifs des personnels travaillant dans les établissements sociaux et médicosociaux, craignant que cela ne se traduise par des actes de maltraitance à l'égard des personnes qui y sont hébergées. La création de places supplémentaires appellera de nouveaux recrutements rendus difficiles par la pénurie de personnels, leur insuffisant niveau de formation et la faiblesse des salaires versés.

a précisé que l'unification de la tarification des Ehpad ne concerne que le forfait soins, leur principale source de financement provenant du forfait hébergement acquitté par les personnes accueillies. Il s'est inquiété des difficultés financières que rencontrent certains établissements et du problème qui résulte des départs en retraite et des personnels vieillissants.

s'est demandé dans quelle mesure l'intégralité des dépenses de santé doit peser sur la dépense publique alors que leur évolution est plus rapide que celle du Pib. Une réflexion doit être engagée sur la pertinence du périmètre des prises en charge actuelles, par exemple dans le cas des cures thermales. Par ailleurs, il a émis des réserves sur l'efficacité de la gestion paritaire, faisant référence en particulier aux arrêts de travail.

Rappelant que la branche maladie doit être à l'équilibre en 2011, il a souhaité connaître les étapes qui permettraient d'atteindre cet objectif. Il a regretté que les établissements hospitaliers déficitaires bénéficient de crédits destinés à éponger leurs dettes, sans qu'il leur soit demandé de faire les efforts nécessaires pour assainir leur situation financière. Enfin, il s'est étonné de l'absence de concertation avec la fédération des hôpitaux français (FHF) qui est, semble-t-il, très hostile aux mesures proposées par le Gouvernement.

a déploré le manque de cohérence des décisions prises par le Gouvernement, prenant l'exemple des exonérations de charges pour heures supplémentaires et du crédit d'impôt sur l'intéressement qui s'inscrivent dans une logique contraire à celle du forfait social de 2 % qui figure à l'article 13 du projet de loi de financement.

Par ailleurs, elle s'est dite préoccupée par le manque de personnel dans les crèches et les exigences de niveau de qualification, rappelant que l'ouverture d'une nouvelle structure nécessite la présence d'au moins 50 % d'assistantes maternelles diplômées. Elle a suggéré un assouplissement de ces critères et le développement de la validation des acquis de l'expérience (VAE) pour faciliter l'ouverture de nouvelles crèches.

En réponse à Mme Bernadette Dupont, Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a indiqué que les comportements qu'elle a dénoncés peuvent être signalés à la CPAM et au conseil de l'ordre de la profession concernée, à qui il revient de sanctionner le praticien. Sans parler de fraude, on observe une grande disparité entre les actes prescrits pour une même affection, ce qui justifie la mise en place de référentiels des actes médicalisés.

Concernant les cures thermales, elle a rappelé que le Gouvernement ne souhaite pas augmenter les dépenses à la charge des assurés même si une réflexion est en cours sur ce sujet. En réponse à M. Nicolas About, président, qui souhaitait savoir si la Haute Autorité de santé rendra un avis sur le service rendu par les cures thermales, elle a répondu par l'affirmative.

Elle a ensuite relativisé l'idée selon laquelle les aides accordées aux hôpitaux déficitaires pourraient les installer dans une culture de l'irresponsabilité et de l'inefficacité. L'objectif est au contraire de susciter un changement de comportement et d'engager ces établissements dans une démarche de responsabilité. 70 % des déficits des trente et un CHU sont concentrés sur quatre établissements, ce qui illustre la disparité des situations. Les aides financières accordées à ces établissements sont dans tous les cas accompagnées d'une formation pour améliorer l'efficience de leur gestion. Enfin, sur les 800 millions d'euros de crédits mobilisés pour le « Plan hôpital 2012 », 93 % seront destinés aux hôpitaux publics, ce qui devrait satisfaire la FHF.

ont demandé si le fait d'autoriser les assistantes maternelles à accueillir quatre enfants au lieu de trois entraînera davantage de contrôles de la qualité des locaux où ils seront gardés et sur la formation des professionnelles.

est convenue de la nécessité d'intensifier les efforts de formation en direction des personnels assurant la garde des enfants et a annoncé des mesures en ce sens pour le mois de novembre dans le cadre du « Plan métiers ». En outre, l'assouplissement des critères d'ouverture de crèches et le développement de la VAE sont actuellement à l'étude, afin de permettre, par exemple, qu'un titulaire d'un « CAP petite enfance » puisse exercer plus rapidement et que les personnels reçoivent une formation en gestion.

Par ailleurs, les actions conduites par le ministère permettent de diffuser, en direction des centres de protection maternelle et infantile (PMI) et des assistantes maternelles, les pratiques de bonne conduite et les règles à respecter concernant l'espace nécessaire qui doit être réservé à chaque enfant accueilli.

En réponse à M. Nicolas About, président, qui s'interrogeait sur le mode de financement des locaux affectés par les collectivités territoriales à l'accueil des enfants selon des tranches horaires plus larges, Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, a indiqué que 5 millions d'euros y seront consacrés.

En réponse à Mme Bernadette Dupont, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a rappelé que le projet de loi de financement accroît les crédits en faveur du secteur social et médicosocial de 6,3 %. Le financement des créations de places en maisons d'accueil spécialisées et en foyer d'accueil médicalisé est fondé sur un ratio d'encadrement égal à 1,5 équivalent temps plein par personne accueillie ; ceci étant, pour les Ehpad, ce ratio n'est que de 0,6.

Elle est convenue de la nécessité d'améliorer la formation des personnels en charge des personnes handicapées. Cette préoccupation se traduit par la publication prochaine d'un rapport sur les métiers du handicap et par le lancement du « Plan métiers » du secteur social et médicosocial expérimenté actuellement dans trois régions pilotes. Près de 2,5 millions d'euros sont consacrés à cette expérimentation et permettent de financer 50 % du poste de remplacement lors d'un départ en formation. Des comités de pilotage locaux ont été mis en place pour identifier les besoins de chaque région, réunissant les ministères de l'éducation nationale, de la santé et de l'emploi, les conseils régionaux et les partenaires du secteur social et médicosocial.

Parallèlement, plusieurs mesures sont prévues pour lutter contre la maltraitance : outre le numéro d'appel d'urgence, 132 millions d'euros y seront consacrés en trois ans pour accompagner les personnels et les former à des techniques de prise en charge « bientraitantes » des personnes âgées et handicapées, avec des modules de formation spécifiques, notamment pour la maladie d'Alzheimer.

Enfin, elle s'est dite également favorable à la revalorisation du statut des personnels du secteur social et médicosocial, évoquant en particulier le cas des personnes intervenant à domicile dont les indemnités kilométriques devraient faire l'objet d'un traitement distinct des salaires.

En réponse à M. Gilbert Barbier, M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a estimé que la réflexion sur le partage des responsabilités dans le financement de l'assurance maladie est encore prématurée. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte de nombreuses mesures en faveur de l'amélioration de la qualité des soins et de l'équilibre financier, qui concilient les objectifs de maîtrise comptable et de maîtrise médicalisée.

Il a également fait valoir les efforts réalisés depuis 2007 en faveur de la lutte contre la fraude et les abus et a rappelé qu'un transfert de 300 millions d'euros de la branche AT-MP, correspondant aux sous-déclarations des accidents du travail, permettra de réduire le déficit de la branche maladie.

En réponse à Mme Isabelle Debré, il a indiqué que la création du forfait social vise à élargir l'assiette de cotisations au régime général à certains revenus qui n'étaient jusqu'alors pas concernés.

a critiqué le transfert de 0,2 % de CSG, précédemment affecté au FSV, à la Cades puisque les éventuels excédents du FSV devaient abonder le fonds de réserve des retraites. Par ailleurs, il ne lui paraît pas légitime d'attribuer le déficit des hôpitaux à un problème de direction. En effet, l'ensemble du secteur hospitalier souffre d'un déficit global qui s'explique par la progression de l'Ondam, entre 3,5 % et 3,8 %, plus lente que celle des dépenses de santé, de l'ordre de 4 % par an. Sur la question du médicament, il a noté qu'en 2007, 50 % de l'augmentation des dépenses étaient liés au remboursement de nouveaux médicaments ne présentant pas un effet thérapeutique supérieur à ceux déjà sur le marché : c'est le cas, par exemple, d'un nouvel anti-épileptique dont le coût est trois fois supérieur à l'ancien médicament sans bénéfice médical prouvé. Or, cette situation est contraire à la législation et pose la question du dysfonctionnement des instances régulatrices.

Enfin, il a souhaité connaître les actions entreprises dans le cadre des plans Alzheimer, soins palliatifs et cancer puisque la franchise par boîte de médicaments avait été instituée l'an dernier pour garantir leur financement.

a attiré l'attention sur la redéfinition de nombreuses unités de soins de longue durée. En Ille-et-Vilaine, 1 100 des 1 515 unités ont ainsi été redéfinies, ce qui aura à terme un effet sur les coûts qui resteront à la charge des familles. Ceci est d'autant plus regrettable que la transformation du statut juridique n'entraîne aucun changement dans les unités : en définitive, ce sont bien toujours les mêmes lits dont on parle. Les nouvelles obligations en matière d'encadrement, qui imposent de passer à un garde par lit, sont trop contraignantes et posent des problèmes de financement importants. A l'heure actuelle, le taux officiel d'encadrement serait de 0,6 encadrant pour un malade, mais il se situe dans les faits plutôt autour de 0,55, selon lui. Enfin, parler de mauvaise gestion hospitalière pour expliquer l'ensemble du déficit des établissements constitue, à son sens, un jugement trop lapidaire.

a contesté les hypothèses économiques qui sous-tendent le projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui sont irréalistes dans le contexte de crise actuel. La facture sera payée par les assurés sociaux qui souffriront de surcroît du coup de frein donné aux salaires en raison de la récession. Une nouvelle fois, les victimes paieront pour les coupables puisque les exonérations sociales s'élèvent entre 42 et 46 milliards d'euros et les niches fiscales sont de l'ordre de 73 milliards. Par ailleurs, malgré une augmentation incontestable du nombre de places disponibles, la transformation des unités de soins de longue durée se traduit, comme l'a indiqué Jacky Le Menn, par une explosion du reste à charge pour les familles.

ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a souligné qu'il n'y avait pas de stigmatisation des directions hospitalières. Plusieurs des directeurs actuels ont hérité une situation déficitaire. Néanmoins, afficher les chiffres permet de mettre en lumière une disparité frappante entre établissements. Le déficit total des hôpitaux s'élève à 745 millions d'euros, dont 396 pour les CHU. Sur les trente et un CHU, deux établissements sont en léger excédent budgétaire, dix-sept ont un déficit inférieur à 1 million d'euros et six ont un déficit compris entre 10 et 20 millions d'euros. Vingt-cinq des CHU sont donc proches de l'équilibre et seuls quelques établissements concentrent l'essentiel du déficit. Le déficit n'est d'ailleurs pas lié à la taille puisque l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) a un chiffre d'affaires de 6,8 milliards d'euros et un défit de 40 millions, tandis qu'un autre CHU, avec un chiffre de 1 milliard d'euros, cumule 100 millions de déficit. La raison fondamentale des déséquilibres budgétaires est souvent une politique d'investissement mal calibrée au regard des progrès de la médecine. Dans le cadre du plan « Hôpital 2012 », certains établissements vont ainsi devoir revoir leur politique en matière d'investissement et de séjours courts. Une autre source d'économie concernant l'hôpital réside dans l'unification du coût des procédures médicales, qui varie sans raison de plus de 6 % d'un établissement à l'autre.

Pour ce qui concerne le médicament, la Haute Autorité de santé est vigilante sur le service médical rendu par les nouveaux médicaments. Un rapport apportera prochainement les précisions nécessaires.

Le montant des économies attendues du fait des franchises est de l'ordre de 800 millions d'euros, dont 86 % au titre des boîtes de médicaments, 11,5 % sur les actes des auxiliaires médicaux et 2,5 % pour la franchise transport. La mise en place des franchises médicales n'entraîne pas de phénomène de renoncement aux soins. Celle portant sur les boîtes de médicaments a eu pour effet d'accroître la vente en grands conditionnements qui ont augmenté de 8 % cette année.

a estimé trop timide l'article 63 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, inspiré par la proposition de loi qu'il a cosignée sur la suppression des surpensions versées outre-mer. En effet, l'extinction du dispositif ne sera complète qu'en 2028. Or, son maintien est coûteux et il encourage la fraude car il n'y a pas de contrôle de résidence des bénéficiaires alors même que sa mise en oeuvre n'est désormais plus justifiée.

a souhaité connaître le calendrier de discussion au Parlement de la création du cinquième risque de sécurité sociale sur la dépendance ainsi que l'état d'avancement des concertations.

Après avoir déploré l'inexistence d'un ministère dédié aux droits des femmes, Mme Gisèle Printz a interrogé les ministres sur la disponibilité du document de politique transversal concernant les dispositions relatives aux femmes, dont la présentation avait été promise l'an dernier.

a jugé regrettable que la prestation vieillesse agricole soit fixée à 750 euros alors que le minimum vieillesse est de 800 euros.

a précisé que la transformation des unités de soins de longue durée n'entraînera pas d'augmentation des coûts pour les départements car la même tarification s'applique et doit évidemment prendre en compte les soins requis. Le chiffre de 0,6 encadrant par malade a été fermement établi à partir de la situation nationale par les services d'étude du ministère et ne peut être sérieusement contesté. Le reste à charge est un problème particulièrement important, dont la solution passe par la création du cinquième risque. Sur ce point, le calendrier de présentation du texte relatif au risque dépendance se présente ainsi : les concertations ont commencé en avril dernier et cinq groupes de travail ont été constitués qui présenteront leurs propositions d'ici à la fin 2008. Le texte sera soumis au Parlement au premier semestre 2009.

En réponse à M. Dominique Leclerc, elle a souligné que la réforme prévue par l'article 63 du projet de loi de financement de la sécurité sociale se veut progressive et équilibrée entre ceux qui souhaitent la fin du dispositif et ceux qui souhaitent son maintien.

A Mme Gisèle Printz, elle a indiqué que le document de politique transversal concernant les mesures relatives aux femmes a malheureusement pris du retard. Néanmoins, les réflexions se poursuivent sur ce thème dans le cadre de la révision générale des politiques publiques. Il est envisagé de créer une délégation interministérielle aux droits des femmes, dotée d'antennes départementales. Le sujet de l'égalité professionnelle doit également être traité et la conférence nationale réunie sur cette question pourra susciter le dépôt d'un projet de loi.

Ont été désignés comme candidats titulaires : M. Nicolas About, Mmes Bernadette Dupont, Brigitte Bout, Françoise Henneron, Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier et M. Guy Fischer et comme candidats suppléants : MM. Gilbert Barbier, Jean Boyer, Yves Daudigny, Mmes Annie David, Isabelle Debré, M. Jean Desessard et Mme Christiane Kammermann.

Ont été désignés comme candidats titulaires : M. Nicolas About, Mmes Isabelle Debré, Brigitte Bout, Catherine Procaccia, Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier et Annie David et comme candidats suppléants : MM. Gilbert Barbier, Jean Desessard, Mme Muguette Dini, M. Guy Fischer, Mme Françoise Henneron, M. Claude Jeannerot et Mme Christiane Kammermann.