Rapporteure pour avis du budget de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt) pour la troisième année consécutive, j'ai pu constater l'évolution que celle-ci a suivie depuis 2011. Dans leur très grande majorité, les professionnels que j'avais alors auditionnés n'y trouvaient plus un lieu d'écoute et de concertation attaché à mettre en oeuvre des mesures innovantes en matière de prévention et de réduction des risques.

Après une année 2012 de transition, liée à l'alternance politique et à la nomination tardive de Danièle Jourdain-Menninger à la présidence de la Mildt, 2013 a constitué une année de réflexion et d'élaboration de la politique des addictions qui sera conduite par le Gouvernement jusqu'en 2017. L'année 2014 devrait être celle de la mise en application de ces nouvelles orientations. La rupture avec celles qui ont prévalu jusqu'à l'an dernier est sur certains points extrêmement claire ; sur d'autres elle l'est un peu moins. Elle est pourtant indispensable au vu de la situation de la toxicomanie en France à l'heure actuelle.

Comme le montrent les dernières données de l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), qui est rattaché à la Mildt, le cannabis est la substance psychoactive la plus répandue : 13,4 millions de personnes en ont déjà consommé. Si l'usage régulier chez les jeunes est en fort recul depuis le début des années 2000, 5 % d'entre eux présentent un risque d'usage problématique ou de dépendance. Il s'agit bien d'une consommation de masse qui, bien qu'elle soit très inférieure à celle des produits licites, représente 550 000 usagers quotidiens.

La cocaïne vient ensuite et a connu ces dernières années une évolution particulièrement préoccupante. Le pourcentage d'expérimentateurs chez les jeunes de 17 ans est passé de 0,9 % en 2000 à 3 % en 2011, signe de la banalisation de cette drogue. Au total, près de 1,5 million de personnes en auraient consommé au moins une fois dans leur vie, parmi lesquelles 400 000 usagers dans l'année. Chez les adultes, ces derniers représentent 0,9 % de la population, contre 0,6 % au milieu des années 2000 : de telles proportions peuvent sembler faibles, mais elles traduisent une hausse de 50 % en moins de dix ans.

Quant à l'héroïne et aux opiacés, auxquels 500 000 personnes ont déjà eu recours, ils constituent un véritable problème de santé publique. On compte, chez les 18-64 ans, 90 000 utilisateurs dans l'année et un taux d'expérimentation de 1,2 %. De par les différents modes de consommation de l'héroïne, les risques infectieux sont considérables : les hépatites B et C ainsi que le VIH peuvent être transmis en cas de partage de matériel d'injection.

Enfin, le nombre d' « usagers problématiques de drogues », définis selon des critères européens comme ceux utilisant des drogues par voie intraveineuse ou, de manière régulière, de la cocaïne ou des opiacés est en hausse : 281 000 personnes sont désormais concernées, contre 230 000 auparavant. Elles sont pour la plupart dans une situation de très grande précarité : près de la moitié n'ont pas de logement stable, 25 % n'ont aucun revenu et 57 % vivent du RSA. C'est le public prioritaire de la politique de réduction des risques.

La diffusion ainsi que les effets sanitaires des produits licites sont sans commune mesure avec ceux des substances interdites.

Le tabac est la première des causes de mortalité évitable, avec plus de 70 000 morts par an. Parmi les 18-75 ans, on trouve 30 % de fumeurs et la baisse constatée au début des années 2000 n'est désormais plus visible : la consommation est remontée, en 2010, au niveau de 2000. Les jeunes sont particulièrement touchés : le tabagisme quotidien à 17 ans a augmenté de 10 % depuis 2008. Le niveau de consommation des femmes rattrape celui des hommes et soutient cette croissance.

En décembre dernier, la Cour des comptes a constaté l'échec de ces politiques de lutte contre le tabagisme et le non-respect d'interdits fondamentaux comme celui de la vente aux mineurs. En parallèle apparaissent des produits nouveaux, comme la cigarette électronique qui se situe actuellement dans un vide aussi bien juridique que scientifique. Des études commencent à voir le jour, mais nous n'en sommes qu'au début, ce qui ne permet pas encore de tirer des conclusions. La Mildt serait parfaitement dans son rôle si elle en demandait la réalisation.

Pour l'alcool, l'évolution récente est mitigée. La tendance est à la baisse de la consommation générale, et ce depuis plusieurs décennies : 5 millions d'usagers quotidiens aujourd'hui contre 6,4 millions au milieu des années 2000. La France reste néanmoins l'un des plus gros consommateurs d'Europe de l'Ouest. Après avoir diminué, l'usage régulier (10 fois dans le mois) chez les jeunes de 17 ans est en hausse depuis 2008 et atteint 10,5 %. Les comportements d'alcoolisation ponctuelle importante (soit cinq verres au cours d'une même occasion) touchent désormais 53 % de ces jeunes, en hausse de 15 % entre 2005 et 2011 et même de 40 % chez les jeunes femmes de 18 à 25 ans.

Est-il nécessaire de rappeler que 49 000 décès par an sont attribuables à l'alcool tandis que plus d'un million de personnes y sont dépendantes ? Il est la première cause de mortalité prématurée, et son impact sociétal est majeur. Je ne donnerai qu'un chiffre assez éloquent : les condamnations pour des délits routiers liés à l'alcool ont représenté en 2011 25 % de l'ensemble des condamnations prononcées en France.

La Mildt va-t-elle être en mesure d'impulser une politique ambitieuse pour apporter une réponse à ces addictions ? L'évolution de ses ressources en 2014 n'est pas de bon augure.

Son budget s'élèvera l'an prochain à 20,9 millions d'euros, soit un million de moins qu'en 2013. Cette diminution se répercute sur les deux opérateurs de la Mildt, l'OFDT et le centre interministériel de formation anti-drogue (Cifad) : leurs dotations respectives seront en baisse de 4 %. La Mildt disposait encore d'un budget de 29,8 millions d'euros en 2010.

Le Gouvernement justifie cette diminution par l'existence d'une seconde ressource, un fonds de concours alimenté par le produit de la vente des biens saisis aux trafiquants. L'agence de gestion et de recouvrement des avoirs saisis et confisqués (Agrasc) est chargée de les valoriser et verse à la Mildt les sommes récoltées. Celles-ci sont ensuite réparties selon une clé de répartition fixée en 2007 qui mériterait d'être revue notamment pour encourager les actions de prévention. Dans un contexte de réduction générale des dépenses publiques, ces recettes sont bien souvent le seul moyen qu'ont les services enquêteurs pour financer leurs dépenses courantes. Tel n'était pas l'objet initial de ce fonds de concours, qui devait prendre en charge des équipements innovants de lutte contre les trafics.

Ce fonds de concours est une ressource non pérenne, à l'évolution imprévisible. Il a atteint des sommets en 2011, à 22,77 millions d'euros, contre moins de 8 millions trois ans auparavant. Le Gouvernement en attend 12 millions d'euros en 2014. Il est bien évidemment difficile de se fier à une telle prévision.

Il n'en reste pas moins que plusieurs initiatives d'importance ont été prises par la Mildt en 2013 ; elles viendront définir son action l'an prochain.

La plus importante est la rédaction du plan gouvernemental de lutte contre la drogue et les conduites addictives, qui couvrira la période 2013-2017.

Il se distingue de son prédécesseur sur plusieurs points :

- une durée plus longue, afin de favoriser des mesures de long terme ;

- un changement sémantique d'importance, puisqu'il est désormais fait référence aux « conduites addictives » et non plus aux « addictions ». C'est la reconnaissance du caractère multifactoriel des déterminants de ces comportements et leur développement au-delà de la consommation de produits stupéfiants. Il aurait d'ailleurs été intéressant que cette réflexion prenne également en compte le caractère pluriel des drogues en ne parlant pas uniquement de `'la'' drogue'' mais `'des'' drogues ;

- une évaluation pensée dès l'origine, qui sera réalisée à mi-parcours et à terme par une équipe de recherche académique indépendante.

Sans nier la nécessité de renforcer la lutte contre les trafics et de diminuer leur emprise sur certains territoires, le plan réoriente l'action de l'Etat vers la prévention, la prise en charge des toxicomanes et la réduction des risques. Il insiste tout particulièrement sur la nécessité de fonder les politiques de lutte contre les drogues sur la recherche et la formation.

La première illustration de ce principe se trouve dans la consultation qui a accompagné la rédaction du plan. Un groupe de travail pluridisciplinaire, composé de médecins, de sociologues, d'économistes, de juristes et de professionnels de terrain, piloté par le professeur Michel Reynaud, a été missionné pour réaliser un état des lieux sur « les dommages liés aux addictions et les stratégies validées pour réduire ces dommages » La synthèse qu'il a réalisée constitue la base de l'action de la Mildt. Cette initiative marque surtout le rapprochement tant attendu de la Mildt et des experts des addictions, après plusieurs années d'isolement qui ont contribué à décrédibiliser la Mildt auprès de la communauté scientifique.

Dans le cadre de ce plan, il est temps de franchir une nouvelle étape en matière de réduction des risques. Le principal chantier reste l'expérimentation d'une salle de consommation à moindre risque, que j'appelle de mes voeux depuis deux ans. A Paris, les associations ainsi que la municipalité sont prêtes. La Mildt et le Gouvernement le sont également. L'avis négatif qu'a rendu le Conseil d'Etat sur le sujet soulève une question juridique mais ne remet pas en cause le bien-fondé de cette mesure. Celui-ci est notamment démontré dans l'expertise collective qu'a réalisée l'Inserm sur la réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues en 2010, à la demande du gouvernement alors en place.

Le blocage actuel n'est que temporaire, et je ne doute pas que les dispositions législatives nécessaires à l'ouverture d'une telle salle seront prises rapidement. Il faut dépassionner le débat et faire évoluer les représentations qu'ont nos concitoyens de la toxicomanie : l'objectif est bien ici d'améliorer la situation sanitaire des usagers de drogues et de diminuer les nuisances que subissent les riverains du fait d'une consommation qui, trop souvent, se fait dans des lieux publics. Il s'agit également d'établir un contact avec des personnes marginalisées et les accompagner, si elles le souhaitent, vers un traitement.

En matière de prévention, un effort particulier doit être entrepris en direction de populations à risque. C'est le cas des femmes, dont les comportements en matière de consommation de drogues tendent à se rapprocher de ceux des hommes, notamment en ce qui concerne le tabac et l'alcool. Les conséquences sont nombreuses, par exemple en matière de violences sexuelles et d'exposition aux maladies infectieuses. Il est encore plus inquiétant de constater que 24 % des femmes enceintes déclarent fumer quotidiennement, ce qui est le taux le plus élevé d'Europe, et que la consommation d'alcool ne va pas en se réduisant, principalement chez les jeunes.

Envers ces derniers, les pouvoirs publics sont confrontés à l'efficacité limitée des mesures de prévention jusqu'à présent mises en place. L'objectif est de retarder les premières consommations, de diminuer les dommages liés à celles-ci et surtout de leur faciliter l'accès aux soins. C'est notamment l'objet des consultations jeunes consommateurs, qui doivent être développées afin que l'intervention soit la plus précoce possible.

La Mildt doit également faire face à de nouveaux défis en matière de lutte contre les conduites addictives.

C'est le cas des addictions comportementales, « sans substance », qui ne sont véritablement prises en compte que depuis moins de dix ans. Leur impact est pourtant loin d'être négligeable : le jeu pathologique concerne 200 000 personnes en France, tandis qu'on dénombre 400 000 joueurs « à risque modéré », soit 1,3 % de joueurs problématiques parmi la population. Les dommages individuels, familiaux et sociaux sont très importants. Il en va de même pour la cyberdépendance, phénomène émergeant encore trop méconnu des professionnels.

Enfin, la question du dopage, sur laquelle une commission d'enquête du Sénat s'est penchée cette année, ne doit pas être occultée car elle ne concerne pas que les sportifs de haut niveau mais de manière croissante les amateurs et les jeunes.

Dans ce contexte, le développement de la formation initiale et continue en matière d'addictologie et de médecine préventive est impératif. Les retards de la France dans ce domaine sont connus, malgré de timides progrès ces dernières années. Les spécialistes que j'ai auditionnés regrettent leur caractère limité et l'absence quasi-généralisée de formation sur la prise en charge des toxicomanes pour les professionnels non-médicaux qui sont confrontés à cette population : je pense en particulier aux membres des forces de l'ordre et aux agents de l'administration pénitentiaire ainsi qu'aux intervenants en milieu scolaire. Il faut également accroître l'effort en matière de recherche toutes disciplines confondues, aussi bien dans les neurosciences que dans les sciences sociales. La Mildt dispose à cet effet d'un budget de trois millions d'euros, et le plan gouvernemental 2013-2017 en fait une priorité. Il est désormais temps, à partir de 2014, de traduire ces intentions en actes.

L'an prochain doit être pour la Mildt une année d'action. Elle doit traduire clairement, dans les faits, les changements intervenus depuis 2012. La Mildt doit également revenir à sa vocation d'origine, qui est d'assurer le pilotage interministériel de la politique de l'Etat en matière d'addictions. Tous mes interlocuteurs sont nostalgiques d'un temps où Nicole Maestracci, qui présida la Mildt entre 1998 et 2002, savait s'appuyer sur l'expérience des acteurs de la réduction des risques et l'avis des scientifiques, dans une démarche inclusive. L'accent mis ensuite sur « l'application de la loi », euphémisme désignant le positionnement répressif adopté depuis lors, n'a pas contribué à mettre en valeur cette fonction de coordination qui est pourtant essentielle.

Dans ce contexte, la Mildt aura-t-elle les moyens de ses ambitions ? Le plan gouvernemental 2013-2017 comprend de nombreuses mesures intéressantes et la présidente de la Mildt, par ses propos, affirme sa volonté de rompre avec la philosophie de son prédécesseur. Néanmoins, cette seconde diminution consécutive du budget constitue un très mauvais signal en direction de tous ceux qui sont confrontés au quotidien à la toxicomanie et cherchent à en limiter l'impact sur la santé des utilisateurs et sur le fonctionnement de la société. Cette diminution se traduit concrètement par cinq suppressions de postes à l'OFDT, ce qui, outre des conséquences sociales, aura des incidences en termes de capacités d'intervention, sur les données statistiques mises à disposition et les nouvelles études menées.

En réalité, les moyens ne sont pas au rendez-vous des ambitions annoncées. Les équipes de liaisons et de soins en addictologie présentes au sein des hôpitaux ne sont pas suffisamment soutenues, de même que les conditions ne sont pas réunies pour mettre en place des consultations jeunes consommateurs au sein des établissements hospitaliers.

Qui dit prévention dit formation, or rien n'est prévu au niveau des études de médecine, ni dans la nomination de professeurs. Aucune chaire de médecine préventive. Comment financer la prévention quand elle n'est pas structurée ? On sait qu'elle est souvent la variable d'ajustement des crédits publics.

Une fois de plus, la question de la toxicomanie en prison n'est pas prise en compte au niveau nécessaire.

Je crois également que la lutte contre les trafics et les dommages causés, en terme de sécurité publique, si complexe soit-elle, n'est pas non plus suffisamment prise en compte.

Enfin, de l'avis des professionnels auditionnés, il y aurait véritablement urgence à mettre en place une politique de haut niveau de réduction des risques, avec un travail en profondeur auprès de la population, permettant une prise de conscience et une mobilisation de l'opinion. Si le rapport remis par le professeur Reynaud reprenait l'idée d'organiser des Etats généraux, comme je le préconisais à la suite du travail mené autour de la charte `'Pour une autre politique des addictions'', ils n'apparaissent plus dans le plan gouvernemental.

En conséquence, je vous propose de donner un avis défavorable à l'adoption des crédits de la Mildt pour 2014 car après une année d'élaboration, de réflexion, l'année 2014 devait être l'année de la mise en oeuvre et de l'action. Au regard de la baisse importante de crédits, le message envoyé n'est pas bon et l'ambition pour réduire les consommations de drogues licites ou illicites dans un double enjeu de santé publique et de sécurité publique n'est pas suffisamment au rendez-vous.

Sans être d'accord avec la conclusion finale de la rapporteure, je salue la nomination de Danièle Jourdain-Menninger à la tête de la Mildt, qui a réussi à faire redémarrer cette institution. Il faut sortir de la logique de la coercition mais également responsabiliser davantage les jeunes, en faire des acteurs de la prévention. Ce modèle, utilisé dans plusieurs pays étrangers pour la consommation de tabac, a eu de très bons résultats. Il ne faut pas simplement chercher à leur inculquer des principes.

Je partage l'appréciation de la rapporteure sur l'insuffisance de la prévention dans les études de médecine en France. Faut-il toutefois en faire un enseignement général à part entière ou bien la traiter dans chaque discipline ? Je suis d'avis que c'est cette seconde solution qui doit être retenue.

Je suis résolument hostile aux préconisations de la rapporteure, en particulier sur l'expérimentation d'une salle de consommation à moindre risque, pourtant repoussée par le Conseil d'Etat. En 2011, la mission commune d'information Assemblée nationale - Sénat sur les toxicomanies, dont j'étais co-rapporteur et que Serge Blisko présidait, avait démontré qu'une telle salle n'apporterait rien par rapport au dispositif actuel, qui repose sur les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa). Elle ne résoudrait en aucun cas les problèmes posés par l'héroïne et ne contribuerait pas à juguler sa consommation.

Les chiffres concernant le cannabis en font la démonstration : la politique menée ces dernières années a porté ses fruits. La consommation a diminué grâce à l'alliance de la prévention et de la répression. Je suis d'ailleurs favorable à la contraventionnalisation du premier usage de cette drogue, que le Sénat a adopté mais qui n'a jamais été soumise à l'Assemblée nationale. On constate malheureusement que pour les jeunes, consommer du cannabis n'est plus transgresser la loi mais une pratique répandue.

Il faut prendre en compte tout ce que les Csapa font au quotidien pour la réduction des risques mais également le fait que le risque infectieux lié au partage de matériel d'injection est en réalité moins important que ce qui est souvent affirmé. L'ouverture de salles de consommation à moindre risque bouleverserait l'esprit de la lutte contre les drogues illicites. Avec un tel signal, comment pourrons-nous ensuite ralentir la progression de la consommation ?

En raison de la diminution des crédits accordés à la Mildt, je ne suis pas favorable à leur adoption.

La Mildt anime et coordonne l'action publique de lutte contre les drogues, aussi bien en matière de prévention, de santé publique que d'ordre public. Le plan gouvernemental de lutte contre la drogue et les conduites addictives n'a été adopté que le 19 septembre dernier. Il s'appuie sur plusieurs axes pour la période 2013-2017 : prévenir et communiquer, accompagner et prendre en charge, réduire les dommages, intensifier la lutte contre les trafics, mieux faire appliquer la loi.

Le fonds de concours « drogues » vient compléter les ressources de la Mildt grâce au produit de la vente des biens saisis aux trafiquants. Son montant varie selon les années, mais grâce à lui la Mildt a bénéficié d'un budget de 42 millions d'euros en 2012. Pour 2014, la baisse de 4,6 % par rapport à l'année passée doit être relativisée par les prévisions annuelles de rattachement de fonds de concours : 12 millions d'euros, soit la moyenne des cinq dernières années. Le groupe socialiste ne partage donc pas l'analyse de la rapporteure et votera les crédits de la Mildt.

Ayant travaillé en Suisse, je peux témoigner du rôle que les salles de consommation à moindre risque y jouent. Ce sont des lieux d'accueil et de prévention des risques liés à la consommation de stupéfiants mais également à la prostitution, ces deux phénomènes allant souvent de pair. Il n'y a pas que du personnel médical mais aussi des assistantes sociales.

Par ailleurs, le public accueilli n'est pas uniquement composé de jeunes mais plutôt de personnes d'âge mur, qui ont déjà un long parcours de vie et de toxicomanie derrière elles. Je trouve très regrettable que dans notre pays il soit difficile d'avancer sur ce sujet.

Les addictions sont un sujet qui peut tous nous concerner, à travers un proche ou une connaissance. Néanmoins, les salles de consommation à moindre risque doivent être l'objet d'un vrai débat et la recommandation de la rapporteure sur ce sujet nous pose problème. Pour cette raison le groupe UDI-UC s'abstiendra.

Les auditions que j'ai réalisées se sont achevées hier, et jusqu'à cette date je n'avais pas d'idée préconçue sur l'avis que j'allais vous présenter. La toxicomanie est un sujet d'importance, malheureusement traité de manière sensationnelle dans les médias. Il est indispensable d'avoir un véritable débat de société informé, qui aille au-delà des passions individuelles. Tous les professionnels que j'ai rencontrés, médecins ou membres des forces de l'ordre, ont un point commun : ils attendent du pouvoir politique une véritable reconnaissance de leur travail et des moyens supplémentaires.

La cigarette électronique est un outil de réduction des risques dont on ne connaît pas tous les effets. Néanmoins, les fumeurs s'en saisissent massivement pour tenter de se libérer de leur addiction. Dans ce contexte, à quand une réflexion sur la façon de renouer le contact avec les consommateurs pour réduire les dommages des produits licites et illicites ?

Les drogues de synthèse constituent un sujet en soi. L'ingéniosité des chimistes leur permet de contourner les interdits et de créer de nouvelles molécules très proches de celles dont la vente est illégale.

Il ne faut pas réduire l'activité de la Mildt à la question des salles de consommation à moindre risque. Il ne s'agit pour l'instant que d'un projet d'expérimentation soutenu par le Gouvernement, la ville de Paris et les associations. Malheureusement, les arguments scientifiques ont peu de portée dans le débat passionnel qu'elles suscitent et qui a découragé de nombreux élus locaux. Cette expérimentation doit être encouragée pour renouer le contact avec une population de toxicomanes qui est jusqu'à présent livrée à elle-même.

Il y a beaucoup à faire pour la recherche sur les addictions et la formation des médecins. Je pense que la médecine préventive doit devenir une discipline à part entière, qui ensuite pourra se décliner dans tous les domaines.

Le groupe UMP déplore la baisse des crédits accordés à la Mildt. Nous ne partageons pas l'analyse de la rapporteure, néanmoins nous aboutissons à la même conclusion et sommes donc défavorables à leur adoption.

L'Assemblée nationale a, hier soir, examiné le projet de loi de financement de la sécurité sociale en nouvelle lecture. Après avoir repoussé deux motions de procédure présentées par le groupe UMP, nos collègues députés ont maintenu l'architecture générale du texte adopté en première lecture. A l'initiative ou avec l'avis favorable du Gouvernement, ils ont toutefois modifié 39 des 87 articles et certaines de ces modifications méritent que l'on s'y arrête.

Sur les recettes, les députés ont d'abord procédé à l'actualisation des cinq articles relatifs aux objectifs de dépenses et aux tableaux d'équilibre. Cette actualisation concerne en particulier une réalisation de l'Ondam inférieure de 150 millions d'euros à l'objectif initial pour 2013, ce qui traduit la politique de gestion rigoureuse des dépenses d'assurance maladie du Gouvernement.

Conformément à l'annonce du Premier ministre, et dans le droit fil des amendements présentés par le ministre du budget devant le Sénat, l'Assemblée nationale a remanié l'article 8 consacré à la fiscalité applicable aux produits de placement. Le dispositif recentre la mesure sur les seuls gains issus des contrats d'assurance-vie multisupports exonérés d'impôts sur le revenu, dans la mesure où ces placements ne sont soumis à aucun plafonnement et sont concentrés sur les plus hauts revenus. A contrario, les gains issus des autres produits d'épargne, tels que les plans d'épargne logement, les plans d'épargne en actions et les plans d'épargne salariale, seront préservés. Cette mesure rétablira l'égalité de traitement au sein de la catégorie des assurances-vie sans affecter les patrimoines moyens et modestes.

Afin de tenir compte des évolutions de l'environnement social et fiscal auxquelles sont confrontés les artisans et les commerçants, l'Assemblée nationale a, sur proposition du Gouvernement, lissé la hausse des taux de cotisations vieillesse prévue par l'article 10 en établissant une dérogation, pour les années 2014 et 2015, au principe d'identité du taux global, applicable sous le plafond de la sécurité sociale, de la cotisation d'assurance vieillesse de base du régime social des indépendants avec celui du régime général de sécurité sociale.

Enfin, pour les recettes, les députés ont précisé la rédaction des articles 15 et 15 bis. S'agissant de l'article 15, ils ont ainsi décidé de « flécher » une partie du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) affectée pour 2014 à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) - dans la limite de 30 millions sur les 100 millions envisagés - vers le financement d'actions destinées à la restructuration des services d'aide et d'accompagnement à domicile. A l'article 15 bis, l'Assemblée nationale s'est inspirée des conclusions du rapport de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) pour ajuster l'assiette de la taxe sur les boissons énergisantes et se prémunir contre une nouvelle censure du Conseil constitutionnel.

En matière de dépenses, partie que nous n'avons malheureusement pas pu examiner en séance malgré son importance, je me concentrerai sur l'assurance maladie. Dans ce domaine, l'Assemblée nationale a maintenu l'ensemble des articles qu'elle avait adoptés en première lecture, à l'exception d'une demande de rapport, redondante avec un autre article. Elle a surtout adopté des amendements rédactionnels ou de précision. Elle a ainsi précisé le champ du cadre général des expérimentations relatives à de nouveaux modes d'organisation des soins à l'article 27 A.

A l'article 31, qui concerne les transports sanitaires, l'Assemblée nationale a élargi le champ des établissements de santé amenés à conclure des contrats avec les ARS à ceux dont les dépenses de transports prescrites et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville dépassent un montant qui sera fixé par arrêté. Elle a également limité la portée de la nouvelle expérimentation en supprimant à la fois le principe d'une adhésion des entreprises à la convention mise en place par l'établissement de santé et l'éventuelle absence de remboursement pour le patient qui n'aurait pas recouru à une entreprise signataire de cette convention. Ce second point rejoint ma préoccupation en première lecture.

A l'article 39, l'Assemblée nationale a clarifié le dispositif de prise en charge des patients traités avec un médicament ayant bénéficié d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU). Pour autant, en distinguant les médicaments avec une ATU dite de cohorte de ceux avec une ATU dite nominative et en organisant deux dérogations dont les champs se recoupent, la rédaction de l'article est finalement peu simplifiée.

A l'article 44, qui concerne la dispense d'avance de frais, hors ticket modérateur, pour les consultations et examens biologiques préalables à la prescription de la contraception destinés aux mineures d'au moins quinze ans, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements : l'un garantit l'anonymat des mineures, en prévoyant que la dispense d'avance de frais est prise en charge par l'assurance maladie via la carte professionnelle du praticien et l'autre précise que le bénéfice du tiers-payant s'applique également, pour le même objet, aux prescriptions d'examens de biologie par les sages-femmes.

A l'article 45, qui réforme en profondeur la protection sociale complémentaire, l'Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements. Le principal revalorise de 50 euros le montant de l'aide à la complémentaire santé (ACS) pour les personnes âgées de 60 ans et plus : en passant de 500 à 550 euros, l'augmentation de l'aide permettra de réduire le taux d'effort pour l'acquisition d'une couverture complémentaire santé des personnes âgées dont les revenus sont inférieurs à 967 euros. Je me félicite de cette mesure et je souhaite que le gouvernement simplifie les démarches afin d'améliorer le taux de recours à l'ACS.

Enfin, le gouvernement a proposé d'actualiser les tableaux d'équilibre 2013 et 2014 pour prendre acte d'une réalisation des dépenses d'assurance maladie inférieure en 2013 aux dernières prévisions de la commission des comptes de septembre.

A l'article 64, l'Assemblée nationale a étendu jusqu'au 30 juin 2015 la mise en oeuvre du transfert à la MSA de la gestion des risques maladie et AT-MP des exploitants agricoles.

S'agissant du volet famille, l'Assemblée nationale a modifié l'article 59 qui prévoyait le gel du montant de l'allocation de logement familiale (ALF) en 2014. L'amendement adopté maintient la revalorisation de l'ALF l'année prochaine, mais la reporte du 1er janvier au 1er octobre. Par rapport à la mesure de gel, cet amendement diminue d'environ un quart l'économie pour la Cnaf, évaluée initialement à 46 millions.

Des dispositions similaires concernant les aides personnalisées au logement (APL) et l'allocation de logement à caractère social (ALS) ont été adoptées à l'article 64. Il s'agit d'un bon compromis entre la nécessaire maîtrise des dépenses de la branche famille et la volonté de ne pas pénaliser les titulaires d'allocations logement

Au final, le texte que nous transmet l'Assemblée nationale me paraît à la fois plus précis et plus équilibré que celui que nous avons examiné il y a quelques jours. La plupart des revendications ont été entendues et prises en compte par le gouvernement - notamment aux articles 8 et 10 - et l'essentiel des difficultés et des incertitudes d'ordre technique ont été aplanies. Je propose donc que la commission donne un avis favorable à l'adoption de ce projet de loi de financement dans la rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale.

Pouvez-vous m'expliquer ce que signifie, pour les commerçants et les artisans, la dérogation au principe d'identité du taux global, applicable sous le plafond de la sécurité sociale, de la cotisation d'assurance vieillesse de base du régime social des indépendants avec celui du régime général, que vous avez mentionnée ?

Avec ce projet de loi de financement, on a l'impression que le Gouvernement danse le tango, un pas en avant, deux pas en arrière. Il a ainsi tenu compte de certaines des observations de l'Assemblée nationale : la Casa sera un peu moins ponctionnée, les artisans et commerçants se voient accorder un petit délai... Tout cela ressemble fort à du replâtrage pour obtenir un vote favorable du Sénat.

M. le rapporteur général n'a pas parlé de l'article 12 ter et de sa fameuse clause de désignation, qui revient sur une décision du Conseil constitutionnel, ce qui n'est pas acceptable. Pour ces raisons, notre groupe votera contre ce projet de loi de financement.

L'Assemblée nationale a modifié à la marge le projet de loi de financement, sans pour autant gommer l'impact très négatif de la réforme des retraites. La présentation de notre rapporteur général est bien optimiste. Certes, les services d'aide à domicile bénéficieront de 30 millions supplémentaires et l'aide à la complémentaire santé augmente - de 50 euros - mais 600 millions issus de la Casa n'iront pas vers les actions médico-sociales. En outre, la revalorisation des retraites sera reportée de six mois.

Je suis surpris que notre rapporteur général se félicite des 150 millions d'économies supplémentaires réalisées sur l'Ondam, alors que cette réduction va aggraver les difficultés des hôpitaux qui ont déjà subi, en 2013, des coupes budgétaires. Nous proposerons en séance de créer un fonds d'aide pour les hôpitaux ayant contracté des emprunts toxiques.

Pour ces raisons, nous ne pouvons suivre les conclusions du rapporteur général.

Tout d'abord, je félicite notre rapporteur général qui a travaillé toute la nuit pour nous présenter son rapport : c'est remarquable, et en même temps inquiétant : nos conditions de travail se dégradent d'année en année, et la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a abondé dans mon sens lors de la commission mixte paritaire. Elle va d'ailleurs saisir le Bureau de son assemblée pour tenter d'y mettre un terme. On ne peut continuer à travailler ainsi.

L'Assemblée nationale avait décidé, à l'article 8, de taxer les PEL, les CEA et les PEA. Peu de temps après, le Gouvernement et le rapporteur général de l'Assemblée nationale ont demandé au Sénat de revenir sur cette mesure : c'est chose faite. En revanche, les assurances-vie multisupports seront taxées alors qu'elles financent les entreprises, tandis qu'un contrat euro-croissance sera créé pour orienter les capitaux vers les entreprises. Le gouvernement espère 30 à 50 millions de transferts, alors que le rapport Berger-Lefebvre préconisait la réorientation de 100 milliards.

Pourquoi fiscaliser les contrats multisupports déjà orientés vers les entreprises et pourquoi créer un contrat euro-croissance dans le même but ? C'est incohérent ! En outre, vous trahissez la confiance de nos concitoyens qui ne comprennent pas que les règles du jeu changent en cours de route.

Pour ces raisons, nous ne voterons pas le projet de loi de financement.

Les modifications apportées par l'Assemblée nationale sont positives, mais bien trop timides. Pour les dépenses, nous attendons des réformes systémiques, sérieuses et durables. Or, pour l'instant, le gouvernement ne propose que du replâtrage, alors qu'il faudrait repenser notre système pour le rendre plus rationnel tout en offrant les mêmes services à nos concitoyens.

Bien entendu, nous voterons contre ce projet de loi de financement.

L'Assemblée nationale a voté de bonnes mesures, comme la revalorisation de l'ACS. En outre, Mme la ministre a annoncé une double revalorisation de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) en 2014.

Nous souhaiterions que le débat sur la politique de santé ait lieu. Nous regrettons que, faute de débats, aucun amendement n'ait été adopté sur la politique de prévention, sur la défense de l'hôpital public, sur la distribution de génériques, sur la lutte contre les inégalités d'accès aux soins, sur l'accès à la CMU-c, sur l'aide médicale d'État ni sur l'aide complémentaire. Nous déplorons enfin que l'Assemblée nationale n'ait repris aucune de nos propositions.

Comme l'a dit notre rapporteur général, le texte a été amélioré par l'Assemblée nationale. On ne peut, hélas, pas parler des dépenses si l'on ne vote pas les recettes. Ce projet de loi de financement est marqué par la crise économique dont les conséquences se font encore sentir. La stratégie de retour à l'équilibre repose sur une réduction des dépenses, y compris sociales, mais aussi sur la modération de la pression fiscale sur les entreprises et les ménages.

Des mesures fondamentales ont été prises : par souci de justice, les prestations de la branche famille bénéficieront, en priorité, aux publics les plus fragiles. Ainsi, le complément familial sera progressivement majoré de 50 % pour les familles nombreuses vivant sous le seuil de pauvreté. Pour les retraites, nous visons l'équilibre à moyen et long terme, conformément aux recommandations du Conseil d'orientation des retraites (Cor).

L'Ondam progressera de 2,4 %, bien au-delà de la croissance du PIB : n'est-ce pas là aussi un effort important ? Certains hôpitaux sont certes dans une situation délicate, mais la stratégie nationale de santé y réorganisera les soins, et priorité sera donnée à la chirurgie ambulatoire.

Je regrette donc que nous n'ayons pu débattre de ce projet de loi de financement dans son ensemble.

Merci, madame Debré, de l'attention que vous m'avez portée, mais mon prédécesseur, M. Vasselle, se trouvait dans la même situation que moi, puisque le projet de loi de financement doit être voté dans les cinquante jours qui suivent son dépôt, d'où des délais contraints.

M. Cardoux m'a interrogé sur les cotisations retraite des commerçants et des artisans. Pour les salariés du régime général, les cotisations d'assurance vieillesse comprennent une part patronale et une part salariale. Une partie de la cotisation est calculée sous le plafond de la sécurité sociale et l'autre sur la totalité des rémunérations.

Pour les artisans et les commerçants, il n'existait jusqu'à présent qu'une cotisation sous le plafond, de l'ordre de 37 000 euros. L'an dernier, leurs cotisations maladies ont été modifiées et cette année, le Gouvernement voulait rapprocher leurs cotisations vieillesse du régime général. Initialement, il avait prévu une cotisation sur la totalité des revenus, avec un taux de 0,30 %, de façon à ce que la cotisation globale des salariés et des artisans et commerçant soit équivalente, à revenus identiques. Cette mesure a été contestée, si bien que le Gouvernement a proposé, par un amendement adopté par l'Assemblée nationale, de procéder de façon progressive sur deux ans. Les taux seront fixés ultérieurement par décret. Cette mesure touche les revenus relativement élevés, puisqu'elle ne concerne que 24 % des artisans et 22 % des commerçants.

J'ai parfois du mal à vous comprendre : vous êtes nombreux à demander la maîtrise des dépenses, et lorsqu'une mesure est proposée, ce n'est jamais la bonne ! Il est reproché au gouvernement de ne pas être à l'écoute de la société et lorsqu'il modifie sa position au cours du travail parlementaire, vous lui reprochez de danser le tango !

Concernant la Casa, les députés ont amélioré le dispositif, déjà modifié en première lecture.

Monsieur Watrin, nous sommes en désaccord sur des points fondamentaux, mais je ne peux vous laisser dire que je prône des « économies » en matière sociale. Je souhaite une gestion rigoureuse de ces dépenses, mais pas des économies. Et puis, les dépenses d'assurance maladie ne diminuent pas : lorsque l'Ondam progresse de 2,4 %, on peut estimer que ce n'est pas suffisant, mais il s'agit quand même de 4,2 milliards supplémentaires en faveur de la santé. La qualité des soins doit être maintenue, mais l'efficience au quotidien est indispensable.

Il n'y a que deux pays au monde qui consacrent à la santé une part de PIB supérieure à la nôtre : les États-Unis, qui ne sont pas un modèle en la matière, et le Danemark. La France, quant à elle, affecte un peu moins de 12 % de son PIB à la santé. Notre système de santé dispose donc de ressources suffisantes : en revanche, il doit s'adapter aux nouvelles techniques et aux nouvelles demandes, notamment des personnes en affection longue durée.

A l'article 8, il n'y a pas d'incohérence, madame Debré : les nouveaux contrats seront assujettis aux mêmes taxes que les contrats actuels. La disposition du projet de loi de financement concerne les taux historiques appliqués à d'anciens contrats, mais cela ne change rien pour les futurs contrats d'assurance-vie.

Mme Dini m'a parlé de replâtrage : le Gouvernement que vous avez soutenu n'a fait que cela pendant des années !

On attendait autre chose du vôtre ! Où est le changement ?

Je suis heureux de la confiance que vous nous portez. M. Vasselle soutenait des amendements qui avaient toute ma sympathie, mais il les retirait une fois dans l'hémicycle.

Ne vous y trompez pas. Le changement est en marche : aucune des dispositions de ce projet de loi de financement ne prévoit de nouvelles franchises ou d'exonérations, à la différence de ce que faisait l'ancien Gouvernement. M. le Premier ministre a annoncé une profonde réforme de notre système de santé que Mme la ministre de la santé a récemment exposée : les pratiques médicales vont évoluer et la médecine de proximité sera privilégiée.

La réforme est en marche, mais compte tenu des lourdeurs et des corporatismes, il n'y aura pas de grand soir qui bouleversera du jour au lendemain notre système de santé. En revanche, grâce à la stratégie nationale de santé, de nouvelles orientations sont tracées.

Mme Archimbaud a eu raison de dire que l'augmentation de l'ACS était importante : 50 euros, c'est 10 % d'augmentation.