Nous poursuivons nos travaux sur les agences régionales de santé en recevant Pierre-Louis Bras, secrétaire général des ministères sociaux depuis septembre dernier. Monsieur le Secrétaire général, nous avons mené, depuis le mois de février, de nombreuses auditions pour dresser un bilan de la mise en place des ARS et proposer des pistes d'évolution.

Lors de ces différentes auditions, nous avons notamment été frappés par un sentiment de malaise social au sein des personnels. Il provient certainement de la réforme de fond, assez inédite, que constitue le regroupement en un établissement public autonome de plusieurs structures et organismes qui disposaient de statuts variés, mais aussi de la RGPP qui a été menée en parallèle. On peut sûrement parler de mise en place « à la hussarde » des nouvelles agences.

Nous avons ainsi entendu la semaine dernière l'ensemble des syndicats présents au comité national de concertation et leur bilan est plutôt négatif, et ce de manière concordante entre les organisations. Les expressions de « perte de sens », de « souffrance au travail », ont souvent été prononcées. C'est une question essentielle car on ne peut mener une politique publique sans l'adhésion des personnels chargés de sa mise en oeuvre sur le terrain.

Je propose de vous laisser la parole pour un propos liminaire et vous prie d'ores et déjà d'excuser notre co-rapporteur, Alain Milon, qui est retenu dans son département aujourd'hui.

La création des agences régionales de santé répondait à deux objectifs : développer une vision intégrée et globale des problématiques de santé en région en dépassant les cloisonnements, les silos administratifs et la séparation entre les administrations d'Etat et l'assurance maladie ; faciliter l'adaptation de la politique nationale de santé aux réalités régionales et infrarégionales.

Au regard de ces objectifs, les ARS constituent un progrès indéniable et la nouvelle perspective engagée par la stratégie nationale de santé renouvelle le sujet. Les agences sont chargées de mener des débats sur cette stratégie avant qu'une loi ne vienne, en 2014, préciser les priorités de la politique nationale. En tout état de cause, la stratégie nationale de santé fait le choix des territoires en s'appuyant sur les ARS qu'elle entend conforter.

Avant d'en venir aux questions plus précises, je souhaite vous poser une question de principe. Nous avons mené de nombreuses auditions ; la table ronde avec les représentants des personnels, ainsi que les auditions des médecins et pharmaciens inspecteurs et les courriers que nous avons reçu d'autres organisations, ont révélé beaucoup de frustration, de doute sur le chemin à suivre. Une part des personnels n'a pas fait le deuil des anciennes DDASS ! Un syndicat posait alors cette question : « Faut-il réformer les ARS ou acter leur impuissance ? ».

Je n'ai pas encore pris connaissance du compte rendu de votre audition de la semaine dernière mais, dans les comptes rendus précédents, je n'ai pas lu de remise en cause du sens ou de l'esprit de la réforme, qui est de rassembler plusieurs administrations dans une même équipe. J'entends plutôt le constat d'un bilan présentant un certain nombre de progrès. Les critiques lancinantes d'administrations « en silos » sont bien antérieures à la création des ARS. C'est pourquoi nous n'envisageons pas de remise en cause du principe même des ARS. Je remarque d'ailleurs que les agences sont tout à la fois taxées d'impuissance et de toute-puissance... Elles sont donc peut-être au juste équilibre !

En ce qui concerne les personnels, il est indéniable que les bouleversements ont été importants et rapides : nouvel environnement de travail, nouvelles exigences, par exemple liées à la transversalité, etc... Une enquête a été menée en 2011 sur les conditions de travail ; ses résultats ont montré des signes d'inquiétude, en termes de reconnaissance du travail ou de stress. Plusieurs mesures ont alors été décidées : un plan de sensibilisation aux risques psycho-sociaux, des circulaires ministérielles pour les directeurs généraux et les directions des ressources humaines concernées, un plan de formation, etc... En outre, la lettre de mission adressée chaque année par la ministre aux directeurs généraux comporte effectivement un volet consacré au management interne. Le ministère se préoccupe donc bien de cette situation que nous ne nions pas et qui résulte, vous le disiez, du profond bouleversement que constituent les ARS.

De nombreuses personnes auditionnées, ainsi que le rapport de la Cour des comptes de septembre 2012, évoquent un pilotage national défaillant. Que pensez-vous de ce constat ou de ce sentiment ? Quelles solutions peuvent être apportées pour améliorer cette situation ? Comment décloisonner réellement le travail des directions d'administration centrale ?

On peut également s'interroger sur les compétences du secrétariat général des ministères sociaux pour animer le réseau des ARS. Le récent décret d'organisation du secrétariat général laisse peu de place aux ARS, les missions premières restant les fonctions support des différents ministères concernés (santé, emploi, travail, formation professionnelle, sports, jeunesse, vie associative...). On ne sait pas à la lecture de l'organigramme de quelle direction relève le Conseil national de pilotage et les agences régionales de santé y apparaissent à peine. Au fond, pourquoi le secrétariat général est-il chargé du « pilotage et de la coordination » des ARS, alors que ses compétences principales (et premières) consistent à gérer les compétences communes en matière de ressources humaines et de finances ?

Le pilotage est certainement perfectible mais les directeurs généraux que vous avez entendus n'ont pas mis en exergue qu'il serait défaillant. Aux critiques sur le manque de perspectives stratégiques, je vous réponds que c'est justement l'objectif de la stratégie nationale de santé de donner de la cohérence et ... des perspectives.

Les directions d'administration centrale se sont constituées autour de compétences métier fortes. La création du conseil national de pilotage (CNP) a permis un travail en commun, non pas tant durant les réunions mais en amont pour préparer les décisions. La coordination a lieu, en pratique, avant le stade du CNP qui constitue plus le lieu de synthèse et d'échanges au niveau des directeurs. Il joue donc un rôle utile de décloisonnement. Nous constatons d'ailleurs, c'est une remarque souvent évoquée, que les circulaires sont moins nombreuses qu'auparavant, notamment avant la création du CNP, et qu'elles sont moins contradictoires entre elles...

En outre, il ne faut pas oublier qu'une particularité du CNP est d'associer d'autres acteurs que les seules administrations centrales puisque les caisses d'assurance maladie sont représentées et participent aux travaux. C'est très important et cela constitue une rupture bienvenue dans les méthodes de travail.

Y a-t-il trop d'instructions ? Beaucoup sont techniques et attendues par les agences pour effectuer leur travail dans de bonnes conditions. Le simple nombre ne constitue pas un bon indicateur en soi. Nous travaillons sur leur qualité, leur lisibilité, et tentons de nous orienter vers des guides méthodologiques, souvent co-construits avec les ARS, plutôt que d'en rester à des circulaires traditionnelles plus directives.

Enfin, les ARS signent avec le ministère un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom). Nous allons évaluer la première génération d'entre eux et les infléchir vers des objectifs plus resserrés et des priorités plus pertinentes. Au moment de leur préparation et de leur signature, il n'y avait pas de stratégie nationale de santé, la dernière loi de santé publique, qui date de 2004, n'était plus valide et n'avait pas été renouvelée.

Les directeurs généraux sont demandeurs d'éléments de doctrine stratégique ou de guides méthodologiques, plus que de directives toutes ficelées...

Le CNP est-il présidé en pratique par le ou les ministres compétents ?

C'est arrivé deux fois depuis 2010 mais je vous rappelle que ces réunions ont lieu tous les quinze jours et revêtent un caractère largement technique. En revanche, les ministres assistent régulièrement aux séminaires des directeurs généraux qui ont lieu une fois par mois et peuvent ainsi faire passer les messages ou transmettre les impulsions qu'ils souhaitent.

Estimez-vous que le champ de compétences des ARS est cohérent ? D'un côté, leur création a entraîné une certaine rupture avec le secteur social. De l'autre, l'exercice de compétences « régaliennes » comme la veille et la police sanitaires ou la santé environnementale, non liées directement à l'offre de soins, pose nécessairement des difficultés d'articulation avec les autres acteurs de l'Etat. Doit-on stabiliser ce champ de compétences ou l'adapter ?

En effet, la loi HPST a séparé le social du sanitaire.

Ce qui a été mal vécu par les personnels...

On a certes déplacé une frontière de répartition des compétences, mais il y en a toujours une... Un choix a été fait, il ne me semble pas pertinent de le remettre en cause aujourd'hui car il permet d'englober toutes les questions de santé ensemble, ce qui est très important. Cette intégration crée des synergies même si toute correction ne doit pas être exclue a priori. Il faut cependant, à ce stade, stabiliser les organisations et les équipes.

Qu'en est-il de la santé environnementale, question sur laquelle un rapport de l'Igas est assez critique, notamment en ce qui concerne le risque de voir certaines missions non assumées finalement ?

Il y avait déjà des difficultés avant les ARS. Des choix ont été faits mais l'Etat n'a pas baissé la garde sur ces sujets.

On entend pourtant des critiques sévères sur l'articulation entre les ARS et les nouvelles directions de la cohésion sociale, sur les relations - inexistantes ? - avec les agences sanitaires ou sur l'adéquation entre les projets et programmes avec les besoins de santé des territoires.

Le choix d'élargir certaines ARS à un territoire plus large que les frontières régionales actuelles relève de la décision politique et dépasse mon champ de compétences.

Dans certains cas, une ville d'une région donnée peut se trouver à proximité du centre hospitalier universitaire (CHU) d'une autre région. Je pense par exemple à Château-Thierry, situé en Picardie mais très proche du CHU de Reims, dans la région Champagne-Ardenne. Les habitants de cette ville vont bien plus naturellement vers ce CHU alors que l'ARS de Picardie cherche à créer des complémentarités entre les hôpitaux de Château-Thierry, Laon et Soisson. Comment répondre de façon pragmatique aux demandes des habitants sans pour autant désorganiser l'offre de soins dans les régions ?

Les coopérations entre établissements peuvent tout à fait dépasser les frontières régionales lorsqu'elles répondent à une logique territoriale propre. Les directeurs généraux d'ARS sont en mesure d'accompagner ces démarches. Le souci d'organisation territoriale de l'offre de soins ne doit bien évidemment pas conduire à confiner les habitants au sein d'une région définie administrativement. Effectivement, certaines régions comme la Picardie ou le Poitou-Charentes sont confrontées à des phénomènes de fuite. Il faut compter sur l'intelligence des acteurs, qu'il s'agisse des ARS ou des établissements, pour construire des coopérations dans l'intérêt des patients.

Comment les ARS se sont-elles approprié leurs compétences dans le secteur médico-social ? Qu'il s'agisse de la planification, des autorisations ou de la tarification, elles interviennent souvent de façon conjointe avec les conseils généraux. Comment parviennent-elles à s'entendre avec ces derniers ? Comment pourrait-on clarifier et simplifier le cadre dans lequel les ARS exercent leurs compétences ?

L'une des premières missions confiées aux ARS a été d'élaborer les projets régionaux de santé (PRS) dont les schémas régionaux d'organisation médico-sociale (Sroms) sont l'une des composantes. Cela a permis de clarifier les intentions de l'Etat dans le secteur médico-social.

Les PRS sont d'ailleurs des documents très longs, difficiles à appréhender par les acteurs concernés.

En effet, les PRS couvrent un champ très large. Mais cela résulte de la volonté du législateur qui a défini de façon précise l'ensemble des sujets que devaient traiter les PRS. De ce point de vue, les ARS sont soumises à des injonctions paradoxales : on leur demande de produire des documents simples et courts tout en étant en mesure de justifier très précisément chacune de leurs actions. Les PRS qui viennent d'être achevés avaient pour objet d'effectuer un diagnostic global et exhaustif de l'ensemble des enjeux, tout cela dans le cadre d'un processus de concertation relativement lourd. Il s'agissait d'un passage obligé pour ce premier exercice de programmation. Les prochains documents pourront certainement être plus concis.

Qu'en est-il à ce titre du rôle des conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) ? Quel est le poids de la démocratie sanitaire face aux ARS ? Les retours que nous avons eus sur ce point sont assez mitigés. Les ARS sont souvent vues comme des machines technocratiques sans contrepouvoirs.

Le bilan qu'a dressé la conférence nationale de santé (CNS) du fonctionnement de la démocratie sanitaire est plutôt positif quant au degré de prise en compte des avis des CRSA par les ARS. Le principal point d'attention concerne le statut que doivent avoir les conférences de territoire. Ces dernières interviennent en effet souvent en doublon des CRSA. Il semble qu'elles rencontrent des difficultés à trouver un positionnement satisfaisant. Là encore, la rédaction de la deuxième génération de PRS devrait permettre de progresser sur ce point.

Quel est le degré d'autonomie dont doivent disposer les ARS ? Comment assurer une articulation adéquate entre une politique de santé définie au niveau national et ses déclinaisons dans les régions ?

Le projet de loi HPST, tel qu'il avait été rédigé par le Gouvernement, parlait de politiques régionales de santé. C'est le Parlement lui-même qui a souhaité modifier le texte initial afin de prévoir que les ARS mettent en oeuvre les programmes et les actions qui concourent à la réalisation, au niveau régional et infrarégional, des objectifs de la politique nationale de santé ainsi que des principes de l'action sociale et médico-sociale. La loi HPST a donc permis de réaffirmer qu'il n'existe bien qu'une seule et unique politique nationale de santé.

Mais il faut prendre en compte les spécificités des territoires.

C'est cet équilibre entre mise en oeuvre de politiques nationales et prise en compte des spécificités régionales auquel doivent parvenir les ARS. Le fonds d'intervention régional (FIR) a justement pour objet de leur donner des marges de manoeuvre. En outre, les PRS tiennent bien compte des priorités locales.

Les débats relatifs à la loi HPST ont en effet mis en exergue le fait que cette articulation entre politique nationale et spécificités régionales pourrait s'avérer problématique et que les ARS seraient amenées à jouer un rôle pivot dans le dispositif. La création du FIR représente une avancée à la condition que les ARS disposent de véritables marges de manoeuvre dans l'utilisation des fonds. Il est possible de les augmenter. Par exemple, lorsque des transformations de lits sont sources d'économies, il pourrait être envisagé de conserver celles-ci au niveau régional afin d'abonder le FIR plutôt que de les faire remonter au niveau central. L'Igas va jusqu'à préconiser une fongibilité totale entre les enveloppes. Au final, pensez-vous qu'il faille donner davantage d'autonomie, y compris financière, aux ARS ?

Les restructurations ne sont pas toujours sources d'économies : une suppression de lits n'implique pas de façon systématique la suppression de l'activité correspondante lorsque celle-ci est pertinente. Pour ce qui concerne les transformations de structures sanitaires en structures médico-sociales, les mécanismes de fongibilité sont en effet perfectibles. Les directions concernées y travaillent.

Il est possible de générer des gains d'efficience qui pourraient être utilisés par les ARS.

Les gains d'efficience ne sont pas toujours immédiats. J'insiste sur le fait qu'il est complexe d'évaluer précisément l'impact des redéploiements opérés dans les secteurs tarifés à l'activité. Le FIR a connu une montée en charge importante en 2013 ; il est trop tôt pour en faire le bilan mais cela crée des marges de manoeuvre supplémentaires, notamment pour financer les expérimentations de parcours de santé. La loi de financement pour 2014 prévoit en outre une possibilité de fongibilité entre les enveloppes des établissements de soins de suite et de réadaptation, ceux de psychiatrie et le FIR. Aujourd'hui, le volume du FIR est significatif.

Nous attendons en effet beaucoup du FIR. Les ARS devraient pouvoir être en mesure de répondre plus facilement aux besoins identifiés sur les territoires.

J'en viens à un autre sujet. De nombreux intervenants nous ont alertés sur les cloisonnements qui persistent au sein des ARS.

L'ensemble des ARS travaillent à renforcer la transversalité en leur sein. Malgré tout, compte tenu de la technicité des sujets traités et des spécificités qui sont propres aux différents secteurs que couvrent les ARS, il est nécessaire que les agents demeurent spécialisés. Les ARS essaient de dépasser cela en s'organisant de façon matricielle. Cette question rejoint celle de la situation des personnels. La création des ARS a remis en question leurs modes de fonctionnement traditionnels.

Yves Daudigny l'évoquait en préambule, les représentants du personnel que nous avons auditionnés ont fait état du mal-être d'un grand nombre d'agents. Selon eux, les conditions de management posent question et les personnels ne sont pas assez écoutés. Ils ont le sentiment que l'on ne tient pas suffisamment compte des difficultés qu'ils peuvent rencontrer pour s'adapter à ce changement profond qu'a constitué la création des ARS. Que faire pour que les choses se passent mieux ?

Dans les lettres de mission transmises aux directeurs généraux d'ARS, la ministre accorde une importance particulière au bien-être au travail, à la formation continue des personnels ainsi qu'à la stabilité des organisations après les bouleversements qu'elles ont connus. Un groupe de travail a été lancé concernant les médecins employés par les ARS. Nous sommes en train de définir avec les directeurs généraux un plan d'action pour rendre les carrières plus attractives pour ces personnes. Depuis la création des ARS, les pharmaciens de santé publique exercent des tâches administratives concernant les autorisations d'officines qui sont particulièrement chronophages et empiètent sur leurs missions traditionnelles. Il faut veiller à une meilleure organisation de leur temps de travail et favoriser un exercice plus collectif. Je note malgré tout que certains pharmaciens ont apprécié le fait d'être associés à de nouvelles missions - plus transversales - de construction de projet et de planification, qui leur permettent de dépasser leurs fonctions traditionnelles d'inspection et de contrôle.

Nous nous intéressons également à la qualité des relations qu'entretiennent les ARS avec les acteurs de terrain. A quoi sert le conseil de surveillance ? Quel rôle faudrait-il lui donner ? Le président du conseil régional devrait-il en assurer la présidence ? Comment mieux associer les élus locaux, notamment les présidents de conseils généraux ? Sans aller jusqu'à recréer les anciennes DDASS, comment pourrait-on renforcer la place des délégations territoriales ? Enfin, comment améliorer le fonctionnement de la démocratie sanitaire ?

Concernant les relations avec les préfets, des protocoles ont été signés entre ces derniers et les ARS. Les directeurs généraux d'ARS sont loin d'être tout puissants. Ils doivent en effet rendre des comptes devant le conseil de surveillance, devant la CRSA et devant la ministre elle-même au moment de leur évaluation annuelle.

La loi a donné pour missions au conseil de surveillance d'approuver le budget, de se prononcer sur le PRS et sur les actions des ARS. Il ne s'agit cependant pas d'une instance comme il peut en exister dans les entreprises privées qui fixerait des objectifs précis au directeur général et l'évaluerait en fonction. Malgré tout, le conseil de surveillance demeure un lieu où le directeur général doit rendre compte de son action. Le fait qu'il soit présidé par le préfet de région m'apparaît légitime.

Pour ce qui est des délégations territoriales, les ARS ont été libres de les organiser comme elles le souhaitaient. Les situations varient donc selon les régions et selon le nombre de départements qui les composent. Plutôt que de rigidifier l'organisation et le fonctionnement des structures, il est préférable de mettre en place des mécanismes de concertation ad hoc avec les conseils généraux. C'est ce qui se fait actuellement, par exemple grâce à des réunions régulières entre les services de l'ARS et les services départementaux ou grâce à la création de comités de pilotage stratégiques réunissant le directeur général de l'ARS et le président du conseil général. Les directeurs généraux d'ARS sont attentifs au fait d'entretenir le dialogue avec les conseils généraux et les élus locaux en général.

Une question précédente portait sur la cohérence de l'action du secrétariat général. Elle résulte avant tout de son positionnement transversal vis-à-vis de l'ensemble des directions métiers. Le secrétariat général assume des fonctions support et doit créer les conditions pour que les directions métiers soient en mesure d'exercer au mieux leurs missions. Il est donc logique qu'il intervienne de la même façon auprès des ARS. Il n'exerce pas pour autant d'autorité hiérarchique sur ces dernières ou sur les directions d'administration centrale. Il a en revanche une mission d'animation et de coordination. La petite équipe en charge de cette mission n'a certes pas d'existence propre dans l'organigramme mais le décret du 12 août dernier, qui fixe les compétences du secrétariat général, prévoit expressément qu'un chef de service est chargé du suivi des ARS.