Commission de l'aménagement du territoire et du développement durable
Réunion du 28 mai 2019 à 10h15
Sommaire
La réunion
Nous examinons les amendements de notre rapporteur pour avis, M. Jean-François Longeot, avant l'examen en séance publique du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé lundi 3 juin prochain.
J'ai déposé douze amendements, sachant que la commission des affaires sociales avait rejeté presque l'ensemble de nos amendements lors de l'établissement du texte de la commission.
Article 1er
L'amendement DEVDUR.1 vise à intégrer pleinement l'objectif de répartition équilibrée des futurs praticiens dans les objectifs généraux des études de santé. Le rapporteur pour avis de la commission de la culture, de l'éducation et de la communication a déposé un amendement identique.
L'amendement DEVDUR.1 est adopté.
Article 2
L'amendement DEVDUR.3 inclut deux semestres de stage, hors centre hospitalier universitaire (CHU), au cours du troisième cycle des études de médecine. Au moins une partie de ces stages serait réalisée dans des zones sous-denses.
Cet amendement rejoint pour une part les propositions du Conseil de l'ordre des médecins.
L'amendement DEVDUR.3 est adopté.
Le sous-amendement DEVDUR.2 à l'amendement n° 1 rectifié de Mme Corinne Imbert précise qu'une partie de l'année de stage effectuée hors CHU au cours du troisième cycle des études de médecine sera réalisée en zone sous-dense.
L'amendement DEVDUR.2 est adopté.
Article 4
Afin de rendre le contrat d'engagement de service public (CESP) plus efficace, l'amendement DEVDUR.4 aligne la durée de son bénéfice, en cas d'évolution du zonage des zones sous-denses, sur la durée de l'internat de médecine générale, c'est-à-dire trois années. Cette mesure, demandée par les internes de médecine générale, sécurise le bénéfice du CESP en permettant aux signataires de ces contrats de se projeter dans un territoire, sans s'inquiéter de l'évolution du zonage.
L'amendement DEVDUR.4 est adopté.
Articles additionnels après l'article 4
Face au creusement des inégalités territoriales dans l'accès aux soins, tout n'a pas été tenté. L'amendement DEVDUR.5, proche de celui que j'ai présenté le 21 mai en commission, pose le principe d'un renvoi à la négociation conventionnelle entre l'assurance-maladie et les médecins pour déterminer la contribution de ces derniers à la réduction des inégalités territoriales d'accès aux soins.
À défaut d'accord dans les douze mois suivant la promulgation de cette loi, le conventionnement sélectif s'appliquerait en zones sur-dotées selon le principe « un départ pour une arrivée ». Toutefois, j'ai modifié la rédaction de l'amendement pour que cette disposition soit expérimentale pour une durée de trois ans, dans une logique de compromis.
L'amendement DEVDUR.5 est adopté.
L'amendement DEVDUR.6, identique à l'amendement adopté par notre commission la semaine dernière, précise la nécessité, pour les médecins, de prendre en compte le principe d'égal accès aux soins dans leurs choix d'installation.
L'amendement DEVDUR.7 est un ultime recours sur la régulation des installations des médecins. Il reprend l'esprit d'une disposition adoptée par le Sénat en 2015 lors de l'examen du projet de loi relatif à la modernisation de notre système de santé, à l'initiative des trois co-rapporteurs de la commission des affaires sociales, nos collègues Alain Milon, Catherine Deroche et Élisabeth Doineau. La motion tendant à opposer la question préalable à ce projet de loi en nouvelle lecture au Sénat en décembre 2015 précisait alors : « Considérant que l'obligation de négocier sur les installations en zones sous-denses et sur-denses lors du renouvellement de la convention médicale est un moyen nécessaire pour répondre à l'existence des déserts médicaux ».
Cet amendement, extrêmement modéré, reprend les termes de ce que nous avions votés en 2016, et qui ne figurent pas dans le présent projet de loi. Nous devons absolument évoquer cette disposition, alors introduite par le rapporteur Alain Milon, durant les négociations.
Article 4 bis
La commission des affaires sociales a voté une exonération de cotisations sociales sur les revenus d'activité pour les médecins s'installant dans les trois ans suivant l'obtention de leur diplôme, introduisant un nouvel article 4 bis. L'amendement DEVDUR.8 vise à exclure les zones caractérisées par une offre de soins excédentaire de ce dispositif pour le cibler davantage sur les zones sous-denses et les zones intermédiaires. Un meilleur ciblage rendrait le dispositif plus efficace, en le concentrant sur les territoires qui en ont le plus besoin, tout en limitant son impact sur les finances publiques.
C'est le seul dispositif adopté par la commission des affaires sociales qui favorise l'installation des médecins à ce stade - en général. C'est une nouvelle exonération, comme il en existe beaucoup, avec le succès que l'on sait...
Nous voulons cibler ce dispositif dans les zones vraiment déficitaires. La commission des affaires sociales a rejeté presque tous nos amendements ; aucune mesure ne favorise l'installation dans les zones sous-denses.
Article 5
L'amendement DEVDUR.9 élargit la possibilité de recourir à un médecin adjoint en cas de carence dans l'offre de soins, ponctuelle ou permanente, constatée par le conseil départemental de l'ordre des médecins ou par le maire de la commune.
L'amendement DEVDUR.9 est adopté.
Article 7 sexies A
L'amendement DEVDUR.10 élargit le droit de prescription des sages-femmes, aujourd'hui limité par des listes fixées par voie réglementaire. Rapidement obsolètes, ces listes exposent les patientes à des doubles consultations, d'abord chez la sage-femme, puis chez le médecin.
En supprimant ces restrictions, cet amendement simplifierait l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire, tout en préservant la sécurité des soins. Il alignerait le régime applicable aux sages-femmes sur celui d'autres professions médicales, comme les chirurgiens-dentistes, qui disposent d'une pleine faculté de prescription dans leur champ de compétences.
Un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil national de l'ordre des sages-femmes, déterminerait les conditions d'application de cette disposition.
L'amendement DEVDUR.10 est adopté.
Article 13
Le numérique doit offrir une solution aux territoires et ne pas constituer un handicap supplémentaire. Aussi, la fracture numérique ne doit pas se superposer à la problématique des déserts médicaux. L'amendement DEVDUR.11 prévoit que le pouvoir réglementaire tienne compte des inégalités d'accès à Internet, et notamment d'accès aux réseaux à très haut débit, dans le déploiement du télésoin. Cela peut se traduire par de nombreux aménagements pragmatiques, comme la mise en place de cabines numériques dans les mairies, les maisons de services au public, ou encore les pharmacies d'officine.
L'amendement DEVDUR.11 est adopté.
Article 13 bis
L'amendement DEVDUR.12, qui porte sur le déploiement de la télémédecine, a deux objets. Le premier, similaire à celui de l'amendement DEVDUR.11, intègre l'enjeu de l'inégal accès à Internet dans la mise en oeuvre de la télémédecine.
Le deuxième précise que le pouvoir réglementaire doit prendre en compte la spécificité des déserts médicaux dans la définition des conditions de mise en oeuvre et de prise en charge financière des activités de télémédecine. Cette mention est d'autant plus importante que dans le cadre conventionnel actuel, le remboursement des activités de télémédecine n'est pas garanti pour les patients résidant dans un désert médical, car les organisations territoriales de santé comme les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ne sont pas encore pleinement déployées sur le territoire.
L'amendement DEVDUR.12 est adopté.
Ces amendements, adoptés par notre commission, seront examinés par la commission des affaires sociales avant d'être présentés en séance publique. Vous pouvez encore déposer des amendements jusqu'à midi. Les amendements du rapporteur sont ciblés sur l'accès aux soins dans les territoires ruraux. D'autres amendements vont dans le même sens, voire plus loin, comme ceux de M. Vaspart et ceux du groupe socialiste et républicain. M. Loïc Hervé et Mme Nadia Sollogoub, pour le groupe centriste, et M. Michel Raison, pour le groupe Les Républicains, en ont également déposés.
Le groupe socialiste et républicain reprendra quelques amendements de M. Jean-François Longeot, qu'il soutiendra, et en déposera d'autres qui lui sont propres. Certains avaient déjà été déposés par le groupe socialiste de l'Assemblée nationale.
De même, j'ai repris des amendements similaires, et en ai déposé quelques-uns qui me tiennent à coeur, concernant l'engagement des élus locaux sur les territoires. Ils doivent être mieux entendus, même si le pouvoir est partagé sur ce sujet. J'ai déposé un amendement d'appel sur l'intégration des Agences régionales de santé (ARS) au niveau des préfets de région et de département. Les élus locaux sont bien plus en contact avec les préfets qu'avec les ARS, avec lesquelles ils ont des problèmes de communication.
Nous avons aussi des difficultés dans les hôpitaux. À la suite de la loi Hôpital, patients, santé et territoire, dite loi Bachelot, de 2009, les conseils d'administration ont été remplacés par des conseils de surveillance, qui n'ont aucun poids. Il faudrait renforcer non seulement la place des élus dans les conseils de surveillance, mais surtout redonner du pouvoir à cette instance. Garantissons une présence affirmée des élus dans les hôpitaux et dans les structures médicales sur les territoires.
