A titre liminaire, M. Alain Milon, rapporteur, a formulé plusieurs observations. Quels que soient les avantages que l'on peut attendre d'un approfondissement de la coopération entre établissements publics et privés de santé, et quelque nécessaire que cette collaboration puisse être pour favoriser l'amélioration de la qualité des soins ou le maintien d'une offre de proximité, on peut s'interroger sur la définition un peu floue du groupement de coopération sanitaire (GCS) qualifié d'établissement de santé. On relèvera d'ailleurs que son existence, prévue depuis plusieurs années par les textes législatifs, s'est révélée difficilement applicable, comme en témoigne la non-publication des textes qui devaient permettre de la concrétiser.

Il n'y a pas, au demeurant, lieu de s'en étonner : si cette coopération a été jusqu'à présent essentiellement recherchée par la voie de groupements de moyens - Gip, GIE ou GCS - et si l'article du code de la santé publique relatif aux modalités de coopération « public-privé » exclut implicitement le recours à la société d'économie mixte, c'est tout simplement en raison des difficultés que peut présenter la constitution d'établissements de santé mixtes.

C'est pourquoi, si l'on ne peut qu'approuver la nouvelle tentative d'approfondir la coopération « public-privé » que représente le « GCS établissement de santé », on peut aussi s'inquiéter que le texte proposé ne semble pas refléter un questionnement très approfondi sur les difficultés juridiques et pratiques de l'entreprise, et d'abord sur le statut des « GCS établissements », sur leurs relations avec leurs membres, sur leurs moyens et sur leur mode de fonctionnement.

Le rapporteur a alors soulevé plusieurs interrogations sur le fonctionnement des « GCS établissements ». Comment transformer un groupement de coopération en une personne morale pouvant avoir pour objet d'exercer les missions d'un établissement de santé (ce qui, en bonne logique, devrait exiger une dissolution préalable du groupement) ? Comment pourront fonctionner les GCS établissements privés qui, dans la plupart des cas, seront mixtes, avec des praticiens hospitaliers mis à disposition et des praticiens libéraux qui devront passer un nouveau contrat avec le nouvel établissement ? Alors que la participation à un « GCS de moyens », en lui-même à but non lucratif, permet à une clinique privée de développer des activités lucratives (chirurgie, radiologie), celle-ci acceptera-t-elle aisément de transférer ces activités à un nouvel établissement ne poursuivant pas un but lucratif ? Peut-on imaginer qu'un établissement puisse durablement fonctionner avec des moyens - bâtiments, équipements, etc. - simplement mis à disposition par d'autres établissements ?

Compte tenu des nombreuses interrogations qui subsistent sur les GCS établissements, M. Alain Milon, rapporteur, a proposé à la commission de se borner à procéder à l'indispensable clarification des dispositions relatives aux « GCS de moyens » et de laisser la possibilité au Gouvernement de compléter par amendements ces dispositions pour prévoir une définition plus précise des « GCS établissements de santé ».

a fait valoir que la refonte du droit des GCS est particulièrement importante. La transformation en établissements doit permettre d'améliorer la qualité des soins et le suivi de la tutelle, d'améliorer la transparence financière en permettant un financement direct par l'assurance maladie, enfin de développer pour les personnels les passerelles entre établissements de statut public et établissements de statut privé. Si le droit des GCS est maintenu en l'état, il conviendra à tout le moins de prévoir la possibilité d'un financement direct de ces groupements, d'adapter le droit des établissements de santé aux GCS autorisés et de répondre aux attentes des personnels qui ne peuvent qu'être mis fonctionnellement à disposition des GCS.

Elle a souhaité un encadrement réglementaire du droit d'option des membres d'un GCS entre le statut de droit public et le statut de droit privé. Le dispositif réglementaire devra tenir compte de la nature juridique des membres et du volume d'activité de chacun apprécié au regard des recettes de l'année précédente. Ainsi, un GCS pourrait recevoir un statut de droit public lorsque les deux tiers au moins des membres ont un statut public et que les deux tiers au moins de l'activité sont réalisés pour le compte de personnes publiques.

a estimé que l'introduction de seuils constituerait une évolution très intéressante, qui n'est pour l'instant pas prévue dans le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale. La liberté totale de choix, dès lors qu'un seul partenaire représentant une part minime de l'activité relèverait du droit privé, risquerait en effet d'offrir des opportunités d'échapper aux règles du droit administratif et surtout aux règles de la comptabilité publique.

a signalé que les « GCS établissements de santé » ont déjà fait l'objet d'expérimentations et que trente ont été créés ou sont en passe de l'être. Toutes les ambiguïtés peuvent être levées mais il convient de préserver cette possibilité dans le projet de loi.

a déclaré avoir pensé, dans un premier temps, que les GCS permettraient de mettre en commun les moyens d'établissements publics déficitaires et d'établissements privés excédentaires. En réalité, les établissements privés ne sont pas demandeurs d'entrer dans de telles structures.

a rappelé que 54 % des établissements publics de santé sont en excédent budgétaire. La création des « GCS établissements de santé » doit permettre de résoudre un problème juridique : autoriser un GCS à être titulaire d'une autorisation de délivrer des soins alors que la jurisprudence du Conseil d'Etat précise qu'elle n'est accordée qu'aux établissements de santé.

a alors indiqué que le rapporteur propose de ne maintenir pour l'instant dans le projet de loi que les « GCS de moyens ». Le rétablissement des dispositions relatives aux « GCS établissements de santé » implique au préalable un travail de réécriture afin de lever toutes les ambiguïtés qui entourent cette notion.

Sur l'amendement n° 1230, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est demandé s'il ne conviendrait pas de mentionner la majorité renforcée nécessaire pour la détermination de la nature publique ou privée d'un GCS.

s'est interrogé sur la notion de GCS de moyens avec capital.

a souhaité connaître le sort des dettes et frais en l'absence de capital.

a précisé que le sort des dettes devrait être réglé par l'accord initial entre établissements sur la constitution du GCS.

a considéré que les amendements proposés par le rapporteur rendent le dispositif plus complexe que le texte initial.

a au contraire fait valoir que les propositions du rapporteur clarifient les choses en ne traitant que des « GCS de moyens », la question des « GCS établissements de santé » devant être reprise dans le cadre de nouveaux amendements, éventuellement déposés par le Gouvernement. A cette occasion, les amendements précédemment retirés par les sénateurs et traitant des « GCS établissements de santé » pourront être redéposés.

Sur l'amendement n° 1238, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est interrogée sur la pertinence de la substitution du terme « efficace » au terme « efficient ».

a déclaré que, dans son esprit, l'efficience est l'efficacité au moindre coût.

a précisé que le terme « efficient » signifie : « qui produit un effet », tandis que le terme « efficace » veut dire : « qui produit l'effet qu'on attend ».

Après vérification dans un dictionnaire, la commission a adopté l'amendement n° 1238.

Sur l'amendement n° 920, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir qu'actuellement déjà, l'ARH prépare la fusion et peut l'imposer en l'absence de toute réponse, mais après une phase de concertation. Rien ne changera sur ce point avec la création des ARS.

a estimé indispensable que les établissements soient véritablement consultés dans un tel cas.

a alors proposé une rectification de l'amendement pour prévoir une concertation avec le conseil de surveillance des établissements avant que la fusion puisse être imposée.

a observé que le conseil de surveillance, qui n'est pas un conseil d'administration, n'est pas le mieux placé pour exercer cette concertation.

a rappelé que le conseil de surveillance délibère sur les fusions et que la concertation doit donc être faite avec lui.

a cité le cas de la fusion des hôpitaux de Carhaix et de Brest, qui s'est faite après le vote du conseil d'administration, du CTE et de la CME des deux établissements.

Avant que la commission entame l'examen du titre II du projet de loi relatif à l'accès de tous à des soins de qualité, M. Alain Milon, rapporteur, a formulé quelques observations préliminaires. Les sujets de santé publique abordés par ce titre sont vastes et le Sénat ne devrait pas continuer à enrichir le texte comme l'a fait l'Assemblée nationale, mais bien plutôt à traiter ces questions dans le cadre des lois de santé publique et de santé mentale annoncées par le Gouvernement. De la même manière, il convient d'éviter d'insérer dans le dispositif des mesures qui relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale ou du projet de loi de finances.

A propos de l'article 14, M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que ce texte est issu des états généraux de l'offre de soins. Texte de compromis, sa rédaction est malheureusement ambigüe et la définition des niveaux de recours qu'il contient peu opératoire. Ainsi, même si l'article 14 comporte une définition des missions du médecin généraliste de premier recours, aucune spécialité, aucune profession de santé, ni aucune forme d'exercice ne sont exclues du premier recours. Dans ces conditions, il est souhaitable d'éviter d'énumérer des professions ou des modes d'exercice au sein du premier recours. Par ailleurs, cet article ne remet pas en cause la réforme de l'assurance maladie de 2004 qui a instauré le médecin traitant et ne revient donc pas sur l'accès direct à certaines spécialités médicales. En réalité, cet article est essentiellement déclaratif mais contient un apport majeur : la mention de la proximité comme élément de l'accès aux soins.

s'est interrogé sur la portée et l'intérêt de l'article 14. La création de la notion de médecin de premier recours est inutile et risque de donner lieu à des contentieux entre médecins généralistes et spécialistes.

a au contraire fait valoir que cette notion est compréhensible par tous et cette terminologie plus heureuse que celle de médecin traitant, dès lors qu'il n'existe guère de médecins qui ne traitent pas.

Sur ces deux amendements poursuivant le même objectif, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé qu'ils sont satisfaits par le schéma régional d'accès aux soins. Il est difficile de faire référence à un temps opposable pour l'accès aux soins de premier recours, ce temps dépendant d'un grand nombre de facteurs que sont les moyens de transport, les conditions de circulation ou les conditions météorologiques.

a fait observer que le Gouvernement a visiblement, dans tous les domaines, de grandes difficultés à mettre en oeuvre ce qui est opposable.

a exprimé la crainte que ces amendements soient source de contentieux.

Sur la proposition de M. Alain Milon, rapporteur, la commission a rectifié les amendements n° 64 et 345 afin de faire référence à la fois à la distance et au temps de parcours pour apprécier la notion de proximité et les a adoptés.

Sur ces amendements, M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que le projet de loi ne remet aucunement en cause le choix opéré par la loi de 2004 ayant instauré le médecin traitant de renvoyer à la voie conventionnelle la liste des spécialités d'accès direct, les règles en la matière étant posées par l'article D. 162-1-7 de la sécurité sociale. Il n'est donc pas nécessaire d'inscrire dans la loi la liste des spécialités d'accès direct.

a fait état d'informations selon lesquelles certaines caisses de sécurité sociale appliquent des pénalités à des patientes qui consultent des gynécologues sans passer par leur médecin traitant.

a confirmé que l'accès direct des patientes aux gynécologues est déjà prévu et ne dépend en aucun cas des caisses d'assurance maladie.

a assuré avoir rencontré des cas de femmes qui se sont vu appliquer des pénalités sur le remboursement de leur consultation au motif qu'elles n'avaient pas désigné leur médecin traitant.

a déclaré avoir reçu un courrier d'un pédiatre regrettant de n'être pas associé à la permanence de soins. Or, cette spécialité fait partie de celles auxquelles il est possible d'accéder directement.

a redit que, dans le cadre du parcours de soins, il est possible d'accéder directement aux gynécologues, ophtalmologistes et psychiatres, ainsi qu'aux pédiatres dès lors que le parcours de soins n'est pas applicable aux enfants.

a souligné que les caisses d'assurance maladie, bien que la loi n'ait jamais prévu cela, exigent dans les faits la désignation d'un médecin traitant pour accorder le remboursement sans pénalité d'une consultation chez un spécialiste auquel il est pourtant possible d'accéder directement.

a déclaré que la doctrine du Gouvernement est qu'il est possible de bénéficier du remboursement d'une consultation d'un spécialiste d'accès direct même en l'absence de désignation d'un médecin traitant.

a alors estimé nécessaire d'inscrire cette doctrine dans la loi pour éviter toute interprétation permettant aux caisses de refuser abusivement des remboursements.

a précisé que le projet de loi vise simplement à définir le médecin généraliste de premier recours, sans que cela remette en cause la participation d'autres médecins aux soins de premier recours ou la reconnaissance de la médecine générale en tant que spécialité.

a indiqué que cet amendement n° 614 relève du projet de loi de financement de la sécurité sociale et que le principe de la mise en place de financement alternatifs a déjà été entériné par le Parlement.

a estimé délicat juridiquement de qualifier la permanence des soins de service public.

a alors proposé la rectification de l'amendement pour faire référence à la mission de service public de la permanence des soins.

a indiqué que l'amendement n° 106 a pour objectif d'indiquer que les maisons de santé assureront l'accueil et la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales de médecin généraliste de premier recours.

a noté que les maisons de santé n'accueillent pas elles-mêmes les stagiaires, ce rôle revenant aux praticiens qui y exercent.

a fait valoir que cet amendement, comme plusieurs autres, a pour objet de répondre à l'inquiétude qui se manifeste dans les milieux ruraux face à la désertification médicale.

a estimé contre-productif de mentionner toutes les professions susceptibles de participer aux soins de premier recours.

a indiqué que les pharmaciens n'ont fait l'objet de dispositions spécifiques dans le cadre du projet de loi que parce que leurs missions ne sont pas définies jusqu'à présent dans le code de la santé publique, contrairement à celles des autres professionnels, notamment des chirurgiens-dentistes.

a estimé souhaitable que les chirurgiens-dentistes participent à la permanence de soins, les médecins généralistes étant souvent mobilisés pour des problèmes dentaires.

a indiqué qu'il existe déjà une permanence de soins dentaires.

a fait valoir que les amendements n° 348 et 349 visent à lutter contre la désertification médicale dans les zones rurales et péri-urbaines, dans la mesure où beaucoup de médecins généralistes choisissent de ne pas s'installer, mais de faire des remplacements, de la médecine salariée ou de la médecine urgentiste.

a relevé qu'un tel dispositif permettrait de sanctionner des femmes qui interrompraient leur pratique médicale pour élever leurs enfants.

a souligné que le métier de médecin généraliste se féminise et qu'un grand nombre de femmes choisissent de travailler à temps partiel, voire d'arrêter toute activité après quelques années. Le nombre de médecins qui s'installent effectivement diminue sensiblement et ne correspond pas, en termes de temps médical dédié, au numérus clausus des étudiants formés. Ainsi, dans les Yvelines, trente médecins cessent leur activité chaque année, tandis que dix seulement s'installent.

a estimé nécessaire de renforcer l'attractivité du métier de médecin généraliste plutôt que de mettre en oeuvre des mesures coercitives qui détourneront un peu plus les médecins de cette spécialité.

a observé que le manque de médecins généralistes n'est pas seulement lié à la féminisation du métier, mais à une évolution profonde des mentalités qui conduit les médecins d'aujourd'hui à refuser de travailler dans les mêmes conditions que leurs prédécesseurs.

a fait remarquer que l'amendement n° 1131 donne satisfaction à l'amendement n° 165 présenté par Dominique Leclerc et précédemment retiré.

Sur les amendements n° 49, 922 et 1367, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée opposée à la suppression du pharmacien de coordination. La notion de « pharmacien traitant » apparue préalablement était confuse, mais celle de pharmacien de coordination est en revanche féconde.

a observé que le pharmacien de coordination ne fait l'objet d'aucune définition, de sorte que personne ne sait ce qu'il coordonne.

a considéré que l'Assemblée nationale a élaboré sur ce sujet un dispositif équilibré qui satisfait les professionnels et qu'il convient de ne pas remettre en cause.

a demandé sur quels critères sera désigné le pharmacien de coordination par le patient.

a fait part de son accord sur l'amendement présenté par le rapporteur.

Sur l'amendement n° 1368, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est étonnée de la suppression de la référence aux prestations effectuées par les pharmaciens, car ceux-ci assurent effectivement de telles prestations, par exemple dans le cadre de l'hospitalisation à domicile ou de prises en charge orthopédiques.

a souligné que le terme de « prestations » renvoie à des actes remboursables, ce qui peut poser des difficultés.

a indiqué que le mot « prestations » ne vise pas nécessairement des actes remboursables. Elle a également regretté que l'amendement présenté par le rapporteur fasse disparaître toute référence aux actions de prévention et de dépistage.

a fait valoir que le cadre de ces actions de prévention et de dépistage n'est pas précisé.

a estimé que le dispositif proposé est trop détaillé, certaines précisions relevant du domaine réglementaire.

a relevé que la référence à l'éducation pour la santé pourrait également être supprimée.

a rectifié son amendement pour maintenir la référence aux prestations assurées par les pharmaciens et ne plus viser comme objectif des conseils et prestations que l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes.

s'est déclaré favorable à l'amendement tout en s'interrogeant sur un éventuel problème de diagnostic.

a demandé s'il ne serait pas préférable de limiter à une durée d'un mois la délivrance par le pharmacien d'une contraception oestroprogestative.

a fait observer qu'à sa connaissance la plupart de ces contraceptifs sont conditionnés dans des boîtes prévues pour trois mois.

a estimé que le dispositif proposé est dangereux et qu'il ne revient pas au pharmacien, ni à l'infirmière d'ailleurs, de délivrer des contraceptifs sans prescription médicale alors que cela peut poser des problèmes de santé, surtout chez de très jeunes filles.

a fait part de son opposition à toute délivrance de contraceptifs sans prescription médicale préalable, notant que les femmes concernées pourront changer de pharmacien tous les trois mois.

a précisé que son amendement, qui lui a été suggéré par des médecins gynécologues, vise à éviter certains avortements en permettant à des jeunes filles de se faire délivrer une seule fois par un pharmacien une contraception oestroprogestative dans l'attente d'un rendez-vous avec un gynécologue qui, bien souvent, n'est pas disponible immédiatement. La délivrance du contraceptif sera enregistrée sur la carte Vitale, en sorte qu'aucun renouvellement ne sera possible sans prescription médicale. Un dispositif réglementaire permettra de prévoir que le pharmacien devra poser quelques questions essentielles avant de délivrer le contraceptif pour éviter qu'il ne produise des effets secondaires néfastes.

a considéré que la délivrance de contraceptifs en dehors de toute prescription ne fait pas partie des missions du pharmacien, qui prendrait une responsabilité considérable en délivrant une contraception dans ces conditions.

a soutenu l'amendement, dès lors que les gynécologues eux-mêmes, lorsqu'ils reçoivent une jeune fille pour la première fois, lui prescrivent d'emblée un contraceptif sans attendre le résultat des différents examens qu'ils prescrivent.

a considéré que ce dispositif peut être très utile, dans la mesure où dans de nombreuses villes, les gynécologues refusent de prendre de nouveaux patients, de sorte qu'obtenir un premier rendez-vous chez ce spécialiste peut être très long.

s'est déclaré formellement opposé à ce dispositif qui ne permet pas de faire face aux situations d'urgence pour lesquelles existe déjà la pilule du lendemain.

a estimé qu'il ne faut pas exagérer les conséquences nuisibles sur la santé des contraceptions oestroprogestatives pour s'opposer à l'amendement, la pilule du lendemain, déjà délivrée sans prescription médicale, ayant des effets plus sévères. Tout danger pourra être écarté grâce aux questions que poseront les pharmaciens aux jeunes femmes concernées avant de leur délivrer le contraceptif.

a déclaré qu'une seule réponse positive au questionnaire sur les antécédents médicaux suffira à empêcher la délivrance de la contraception par le pharmacien dans l'attente d'une prescription médicale.

a fait part de son soutien à l'amendement.