La commission des affaires sociales a demandé en décembre 2011 à la Cour des comptes un rapport sur la politique vaccinale de la France. Celui-ci nous a été transmis en octobre dernier et le Président de la 6e chambre de la Cour, M. Durrleman est venu nous en présenter les conclusions. La Cour constate le décalage entre les objectifs ambitieux en matière vaccinale fixés par la loi de 2004 relative à la santé publique et les réalisations faibles voire insuffisantes. Elle formule seize propositions pour y remédier, qui vous ont été distribuées.

Ces propositions, il me semble que la commission des affaires sociales peut toutes les reprendre. Le travail d'analyse et d'approfondissement que vous m'avez confié m'a conduit à formuler des propositions complémentaires. Sans prétendre à l'exhaustivité du rapport de la Cour des comptes, je souhaite souligner quelques points essentiels pour déterminer l'avenir de la politique vaccinale.

La vaccination en France a un peu plus de deux siècles mais, contrairement aux idées reçues, l'obligation vaccinale n'existe pour sa part que depuis 1902, soit près de cinquante ans après sa mise en place au Royaume-Uni.

Même une fois l'obligation vaccinale entrée dans le droit, elle n'a concerné que cinq vaccins progressivement choisis pour lutter contre les maladies les plus graves susceptibles d'être éradiquées par l'immunisation de l'ensemble de la population. Après 1964, l'obligation vaccinale était abandonnée pour les nouveaux vaccins au profit de la recommandation.

Ainsi, l'obligation vaccinale est comparativement récente et n'a jamais été très étendue. Elle est, de plus, devenue résiduelle, seuls trois vaccins (diphtérie, tétanos, polio) demeurant obligatoires. Pourquoi, dès lors, est-ce à elle que l'on pense quand on aborde la question de la politique vaccinale ?

Plusieurs facteurs y contribuent. Le premier est générationnel : nous mêmes, nos parents et nos enfants, avons connu la période d'apogée de l'obligation vaccinale dont les modalités étaient de nature à marquer les esprits. Je pense particulièrement aux files d'appelés du service militaire qui recevaient en succession rapide l'ensemble de leurs injections nouvelles ou de rappel.

Le second est culturel. Même si la vaccination est une invention britannique, nous associons étroitement la modernité vaccinale aux découvertes de Louis Pasteur et de son école. La France, nous le verrons, est depuis les années 1880 un grand pays de vaccination.

Le troisième lien qui nous rattache à l'obligation vaccinale comme paradigme me semble le plus profond et peut-être le plus ambigu. Car l'obligation vaccinale est apparue quand a finalement été levé le déni du risque lié au vaccin qui caractérise la politique du XIXe siècle. L'obligation légale a permis de lever les difficultés éthiques liées à la vaccination. Dois-je me faire vacciner contre une maladie hypothétique au risque de subir des effets secondaires immédiats ? La vaccination sert-elle mon intérêt ou celui des autres ? Concrètement, l'obligation lève les incertitudes. L'Etat assume le rapport bénéfice-risque et impose à chacun de participer à la préservation de la santé de tous.

Mais, qu'on le regrette ou non, le temps où les citoyens acceptaient de courir des risques parce que l'Etat l'imposait est révolu. Aujourd'hui, dans un contexte de circulation toujours plus rapide de l'information et de revendication de l'autonomie personnelle, l'autorité de l'Etat ne peut seule suffire pour imposer les choix collectifs en matière de santé et plus particulièrement en matière de prévention.

Est-ce à dire que le recours à la vaccination est un outil du passé ? Aucunement, car le vaccin est un médicament qui conserve toute son utilité et un secteur de recherche particulièrement prometteur. Mais pour un médicament moderne, il faut une politique moderne.

En France, les maladies infectieuses qui ont durablement marqué les esprits et causé des milliers de morts aux XIXe et XXe siècles, la variole, la poliomyélite, le tétanos, ont été quasiment éradiquées (le nombre de cas de tétanos dans la population générale a été divisé par cinquante depuis 1946) grâce à la vaccination. Ceci a pu laisser penser que la vaccination n'était plus nécessaire. Certes, avec la baisse de la prévalence, le risque lié à certaines maladies infectieuses a considérablement diminué. Il demeure néanmoins plus important que le risque lié au vaccin lui-même. Dans un monde sans frontières, l'éradication d'une maladie en France ne procure que l'illusion de la sécurité. Tant qu'une bactérie ou un virus demeure présent dans le monde, et spécialement s'il est endémique dans les pays en voie de développement, les épidémies sont susceptibles d'émerger à nouveau rapidement et de manière dévastatrice en France si la population n'est plus protégée par l'immunité induite par le vaccin. La tuberculose ou la rougeole sont de nouveau la cause de nombreux décès.

Deux constats découlent de cet état de fait. D'une part, la vaccination demeure un outil majeur de prévention. D'autre part, une politique de prévention nationale implique nécessairement un renforcement de notre solidarité avec les pays en voie de développement afin d'améliorer leur situation sanitaire.

Pour autant, la vaccination doit être utilisée à bon escient. Elle n'est pas toujours la stratégie la plus efficace pour lutter contre une maladie infectieuse. Comme l'indique le rapport de la Cour des comptes, c'est contre les virus que les vaccins se révèlent particulièrement nécessaires, l'action des antiviraux étant limitée. Mais même pour la protection contre les virus, l'étude du rapport coût-efficacité conduit à privilégier parfois d'autres stratégies thérapeutiques. Ainsi que l'illustre le rapport de la Cour des comptes à partir du cas du papillomavirus, la combinaison du dépistage systématique et du traitement précoce peut s'avérer préférable à une vaccination de masse dont les conditions de succès (la détermination des conditions d'âge et de comportement permettant le succès de l'immunisation, la couverture exhaustive de la population cible, le respect des rappels de vaccination) sont difficiles à réunir.

De fait, la couverture générale de la population n'est plus la recommandation pour la plupart des vaccins. Les indications varient en fonction des situations épidémiologiques (le vaccin contre le papillomavirus ne protège pas contre les souches présentes en Guyane) et des populations les plus à risque.

En dehors des périodes d'émergence de nouveaux virus dont la gravité et les « cibles » sont inconnues, les campagnes de vaccination massive sont désormais moins adaptées et moins bien perçues par l'opinion publique. Le bilan critique dressé par la Cour des comptes de la campagne de vaccination contre le virus H1N1 est significatif.

Il paraît donc essentiel d'adapter la vaccination aux besoins et aux attentes de la population sans renoncer pour autant à agir sur les perceptions pour lutter contre la propagande anti-vaccinale.

Le premier axe d'une politique vaccinale moderne doit être d'aller au plus près des populations dans leur diversité. La Cour des comptes recommande ainsi de permettre la vaccination dans les centres de prévention de l'assurance maladie, qui se consacrent désormais au suivi des populations précaires.

Le décalage entre la perception de la vaccination par ceux qui la pratiquent et la population générale a été souligné à maintes reprises. Des études plus poussées en matière de sociologie de la vaccination devraient permettre de mieux orienter les politiques de santé publique afin d'éviter toute politisation excessive des enjeux.

L'obligation vaccinale est aujourd'hui devenue source de difficultés dans la mesure où, comme l'ont rappelé plusieurs des personnes auditionnées par votre rapporteur, le fait que certains vaccins soient obligatoires fait naître l'idée que les autres ne sont que facultatifs.

Je partage donc l'idée émise par plusieurs de ces personnes auditionnées qu'il faut mettre fin à l'obligation vaccinale. Mais ceci suppose à titre préalable de disposer d'instruments permettant à chacun de connaître exactement les recommandations vaccinales qui sont applicables à sa situation et leur calendrier.

Il faut donc mettre en place un carnet vaccinal électronique au sein de la carte vitale qui vienne appuyer les informations données par les professionnels de santé. J'ai été particulièrement intéressé par le projet du Pr Jean-Louis Koeck, médecin des armées, qui a créé avec une équipe comprenant plusieurs autres médecins un carnet de vaccination électronique et un site internet offrant une information experte et personnalisée aux particuliers et aux professionnels de santé. Le point essentiel est en effet de ne pas avoir un simple recueil comptable du nombre de vaccinations, mais bien de permettre à chacun de savoir où il en est de sa vaccination et de pouvoir suivre l'évolution des recommandations vaccinales, dont la Cour des comptes note la rapidité susceptible de désorienter tant les particuliers que les professionnels de santé.

Ne pas faire ses rappels est en effet particulièrement grave en matière de vaccination car la couverture immunologique ne peut être garantie. Ainsi pour les jeunes filles choisissant la vaccination contre le papillomavirus responsable du cancer du col de l'utérus dont plus de 14 % des femmes seraient porteuses, trois doses sont actuellement préconisées pour assurer la couverture immunologique. Or, malgré 34 millions d'euros de dépenses par l'assurance maladie, une part importante des jeunes filles ne va pas au bout du processus. Elles se trouvent ainsi sans protection suffisante et la dépense publique a été effectuée sans efficacité réelle.

Je regrette donc que l'initiative d'intérêt général que constitue le carnet vaccinal électronique, conçu par des professionnels de santé dans l'intérêt des patients et sans financement des laboratoires pharmaceutiques, ne reçoive pas plus d'écho au ministère de la santé. La création, longtemps repoussée, du dossier médical personnel ne semble pas avoir favorisé les initiatives les plus innovantes.

La Cour des comptes insiste par ailleurs sur la grande complexité du processus de prise de décision, problème commun à toutes les questions relatives à la santé, mais accentué s'agissant de la vaccination. J'ai auditionné les responsables des principales structures intervenant en ce domaine. J'ai pu constater tant la grande expertise des personnes et la qualité du travail des équipes que la difficulté à délimiter clairement les frontières de compétences en matière vaccinale.

Or, comme l'a souligné le directeur général de la santé Jean Yves Grall, il paraît important de distinguer les missions nécessaires à la définition d'une politique sanitaire efficace, qu'il importe de préserver et de réaliser de la manière la plus efficace possible, et les structures, qui sont susceptibles d'évoluer.

On peut distinguer quatre missions essentielles qui sont autant d'étapes dans la mise sur le marché d'un vaccin : l'autorisation de mise sur le marché en fonction du rapport bénéfice-risque, la détermination des recommandations d'utilisation et des populations cibles, l'admission au remboursement en fonction de l'amélioration du service médical rendu et la fixation du prix du médicament.

Or, les structures actuellement en charge de ces missions sont distinctes, avec des statuts très variables, allant du simple comité d'expertise à l'autorité administrative indépendante, et des pouvoirs très variés, du simple conseil à l'autorité de police administrative.

Un schéma m'a paru le moyen le plus adapté de présenter synthétiquement l'agencement des autorités sanitaires intervenant dans le domaine de la vaccination. Il vous a également été distribué.

A la lumière de ces auditions, j'estime possible de rattacher à la Haute Autorité de santé le Haut Conseil de la santé publique, dont fait partie le comité technique des vaccinations. A condition que celui ci conserve sa capacité de réponse rapide aux saisines du ministère de la santé, cela permettrait de limiter les possibilités d'avis divergents sans nuire à l'efficacité de la procédure. Cette réforme d'ampleur aurait vocation à être débattue lors de la prochaine loi de santé publique.

Une formation à la santé dès l'école, non dans le cadre d'un cours magistral, mais sous la forme la plus participative et collective possible, permettant aux enfants de comprendre l'intérêt et l'importance de la vaccination me semble un moyen important de lutte contre la désinformation circulant sur Internet. L'étude de la situation des pays en développement, où l'accès à la vaccination demeure une question primordiale de survie, devrait elle aussi permettre de rappeler l'importance des enjeux associés à ces questions. De même, une approche du fonctionnement des vaccins dans l'organisme, de leur histoire et de leur mode de fabrication devrait permettre de dissiper une partie des fantasmes circulant dans l'opinion publique.

La mise en place de cet enseignement suppose qu'un temps spécifique soit dégagé dans les programmes. Il implique aussi la formation des enseignants. Cela est possible dans les futures écoles supérieures de formation prévues dans la future loi sur l'Education.

Comme l'ont souligné les chercheurs que nous avons auditionnés, il importe non seulement d'agir sur la formation du public mais aussi, spécifiquement, sur celle des professionnels de santé, au premier rang desquels les médecins et infirmières qui sont appelés à pratiquer la vaccination. Au cours des études médicales et d'infirmière, la part faite à la vaccination semble devenue trop peu importante pour susciter l'adhésion des étudiants puis des jeunes professionnels qui, spécialement chez les infirmières, se font très peu vacciner et ont dès lors tendance à peu vacciner eux-mêmes.

En complément du rapport de la Cour des comptes, j'ai souhaité me pencher sur l'état de la recherche dans le domaine des vaccins.

Il s'agit là d'un domaine stratégique pour la recherche française en raison de son savoir-faire historique et de nos capacités industrielles. Les industriels du secteur s'inquiètent pourtant de ce que la France serait devenue « une puissance du vaccin sans direction » en perte de vitesse par rapport aux pays émergeants et aux anglo-saxons. Cette crainte est aussi celle de chercheurs. Les instituts de recherche publics ont ainsi décidé de mutualiser leurs efforts au sein du réseau Corevac (Consortium de recherches vaccinales) qui vise notamment à fixer des axes de recherche fédérant les travaux des différentes équipes.

Cette initiative paraît d'autant plus importante que l'innovation en matière vaccinale se poursuit tant pour lutter contre les maladies endémiques dans les pays émergents comme la dengue, que pour des maladies présentes dans les pays développés comme le Sida. Une nouvelle perspective est également ouverte par la recherche sur la possibilité de vaccins curatifs, susceptibles d'être utilisés sur des maladies dont la prévalence augmente comme Alzheimer.

Développer la recherche française dans un contexte de plus forte concurrence mais aussi de plus grande émulation internationale est un enjeu commercial mais d'abord de santé publique qui démontre l'importance d'une politique vaccinale tournée vers l'avenir.

En conclusion, voici les propositions complémentaires que je vous soumets :

- développer l'accès des populations en situation de précarité au vaccin ;

- simplifier le paysage institutionnel en matière de détermination de la politique vaccinale afin d'éviter les décisions contradictoires ;

- assurer rapidement la mise en place d'un carnet de vaccination électronique appuyé sur une base experte permettant l'individualisation des recommandations vaccinales et du suivi ;

- mettre en place l'enseignement de la prévention en matière de santé à l'école et développer celui de la vaccination dans le cursus des professions de santé ;

- renforcer la recherche publique sur les vaccins et notamment sur leur sécurité ;

- assurer les conditions d'une solidarité efficace pour l'accès aux vaccins des pays en développement.

Il me semble, Madame la Présidente, avec votre accord, qu'un débat en séance publique pourrait utilement être organisé sur ce thème lors d'une semaine de contrôle. Ce serait également là l'occasion de traiter la question de la sécurité du vaccin qui inquiète tant l'opinion publique. Ce serait l'occasion de parler de la présence de l'aluminium dans les adjuvants...

Merci pour votre rapport, qui apporte une nouvelle pièce à un débat difficile, mais fondamental, que nous retrouverons d'ailleurs dans la future loi de santé publique : l'appropriation de la vaccination par nos concitoyens. On ne peut que vous suivre dans vos recommandations. Il faut insister sur la place importante de la vaccination dans notre pays : nous ne connaissons plus de gros drames d'épidémies, malgré une récente recrudescence de la rougeole, dont les conséquences ont été graves. Par contraste, il faut rappeler avec force la situation sanitaire des pays en voie de développement, qui révèle bien l'importance de la vaccination.

La différence d'attitude est évidente face au vaccin selon qu'on considère la vaccination des petits enfants ou celle des adultes : la suspicion globale qui entoure le vaccin n'empêche pas une vaccination généralisée des petits enfants - hautement souhaitable. Je suis très réservée sur la suppression de l'obligation vaccinale, même en entourant cette réforme de précautions et de mesures de substitution. Le débat sur cette question n'est pas clos. Vous avez pris l'exemple de la lutte contre le papillomavirus, mais nous ne savons pas encore si le vaccin est véritablement efficace, et il faudra des décennies pour le savoir. La bagarre entre laboratoires n'a pas contribué à réduire la suspicion...

Sur toutes les autres propositions, je vous suis. Vous avez souligné à juste titre la complexité et l'opacité du fonctionnement des institutions en charge de la politique vaccinale : cet état de fait disperse un pouvoir de décision qui est bien, s'agissant de santé nationale, celui de l'Etat.

Merci pour votre rapport, qui nous résume utilement celui de la Cour des comptes. Celle-ci a examiné la situation sous l'angle financier... mais pas seulement. L'objectif des recommandations qu'elle formule est-il l'amélioration de la santé publique, ou celle des comptes ? S'est-elle tenue dans la limite de ses compétences ? Je me demande aussi si nous devons voter votre rapport : vous proposez de mettre fin à l'obligation vaccinale. J'y suis totalement opposée. Si tout est facultatif, il n'y aura plus aucune vaccination.

Il s'agit d'une opinion que je verse au débat et non d'une proposition du rapport. Je rappelle que l'obligation ne concerne plus que trois vaccins.

Effectivement, la suppression de l'obligation vaccinale n'entre pas dans les propositions du rapporteur.

Vous proposez de développer l'accès au vaccin des populations en situation de précarité. Excellente idée, bien sûr, mais si cet accès n'est pas obligatoire, ces populations, qui souvent ne maîtrisent pas le français, n'en bénéficieront pas. Nous avons présenté, avec Ronan Kerdraon, un rapport sur la santé des étudiants. Lorsqu'un étudiant étranger s'inscrit à l'université, y a-t-il une vérification de son statut vaccinal, notamment au regard des trois vaccinations obligatoires ? Autrefois, la vaccination contre la rubéole était obligatoire pour les petites filles, puis elle a cessé de l'être. Pour quelle raison ? Cette vaccination est-elle inefficace ?

Merci pour cet état des lieux, qui confirme la lente, mais réelle désaffection de nos concitoyens pour la vaccination, ce que nous pressentions. La Cour des comptes a toute légitimité pour intervenir sur ce type de question, même si je comprends la réserve exprimée par Mme Procaccia. Le présent rapport a le grand mérite de dresser un état des lieux exhaustif et objectif. Faut-il abolir l'obligation de vaccination ? C'est la question principale. Vous suggérez, puisque le doute grandit dans la population, que l'obligation pourrait être remplacée par la pédagogie. Ce serait aller un peu vite en besogne. Commençons par bien définir les avantages d'une politique de vaccination obligatoire en matière de santé publique, et s'ils sont indéniables, garantissons-les en nous assurant du respect de cette obligation.

Merci pour votre rapport, qui actualise nos connaissances, ou les accroît. J'aurais souhaité que le rapport de la Cour des comptes fasse une plus large place aux enjeux de santé publique. Si le taux de vaccination est trop bas parmi les populations qui sont en risque, quelles solutions mettre en oeuvre ? Votre rapport envisage la santé publique d'un point de vue gestionnaire et comptable, ce qui m'étonne au vu de vos prises de position antérieures. Le financement pourrait être réuni, sans faire appel aux industriels, en s'appuyant sur l'assurance maladie, tous régimes obligatoires confondus, et sur les complémentaires, ce qui couvre déjà 94 % des Français. Les contrats responsables comportent une obligation de participer à la politique vaccinale. Nous avons là une solution, sans avoir à passer par les laboratoires.

Votre rapport m'a paru déroutant. Vous avez été obligé de partir du rapport de la Cour des comptes...

Rapport que nous avons demandé !

Mais qui analyse sous un angle principalement comptable un acte médical. Peut-être aurions-nous dû demander aussi un rapport à la Haute Autorité de santé : vos conclusions auraient été plus acceptables pour des médecins. La tendance récente dans la vaccination, révélée en particulier dans l'affaire du H1N1, est la mise à l'écart des généralistes, autrement dit des médecins traitants. Durant cet épisode, les pouvoirs publics ne leur ont pas fait confiance. Résultat : un échec flagrant et une défiance encore plus grande de la population envers la vaccination. Pour restaurer la confiance en la vaccination, commençons par restaurer la place du corps médical dans cette politique de santé.

Certaines décisions en matière de vaccination ont été catastrophiques : la suppression de l'obligation de vaccination par le BCG, contre la tuberculose, a été une erreur monumentale.

Monstrueuse !

Bien sûr.

La tuberculose se développe à nouveau, certains services hospitaliers doivent fermer par crainte de la contagion... Qu'on puisse conseiller d'abandonner les dernières obligations de vaccination serait une nouvelle erreur fort dommageable. Ma commune coopère avec un petit village proche de Niamey, au Niger. Des enfants sont venus en France pour y être opérés. En leur absence, une épidémie de rougeole s'est déclarée. Quand ils sont rentrés chez eux, ils n'ont retrouvé aucun de leurs copains : il ne restait plus un seul enfant à part eux.

Le suivi de la vaccination est fondamental. Un carnet vaccinal électronique : pourquoi pas ? Mais il faut surtout que le médecin traitant soit au coeur du dispositif - et donc soit formé à cela.

J'ai été moi aussi surpris. Il faut renforcer le caractère obligatoire des campagnes de vaccination qui s'adressent à l'ensemble de la population - il s'agit des vaccins faits à la naissance : tétanos, coqueluche, diphtérie, rougeole, rubéole, oreillons - effectuées dans les premiers mois de la vie, ce qui en facilite le suivi. Le médecin traitant voit régulièrement les enfants jusqu'à ce qu'ils aient huit ou neuf ans : après cet âge, ils sont moins souvent malades. Il y a des droits, comme les allocations familiales, il faut mettre en regard des obligations !

Il y a aussi les campagnes de vaccinations facultatives, sur des populations ciblées. Pour l'hépatite B, les infirmières voient les complications immédiates dues au vaccin, mais rarement les effets de la maladie, peu fréquente : cela ne les incite guère à pousser à la vaccination. L'action de la Protection maternelle et infantile (PMI) est essentielle, plus encore que celle des centres de vaccination, car elle assure un suivi des populations en situation de précarité. Les carnets de vaccination sont devenus trop complexes, les protocoles changent tous les six mois... Revenons à la simplicité. Quant au carnet vaccinal électronique, rappelons-nous la difficulté que nous avons éprouvée à mettre en place le dossier médical personnel ! Il existe des carnets de santé, instaurés par Philippe Séguin, qui retracent tout l'historique du patient. Il faut les rendre électroniques.

Ma proposition vise à mettre le carnet électronique sur la carte Vitale.

Rajoutons une case pour la vaccination dans le DMP !

C'est bien ce qui est suggéré.

Ce rapport n'était pas facile à réaliser. La Haute Autorité de santé ou l'Organisation mondiale de la santé (OMS) auraient pu compléter les analyses de la Cour des comptes sur le volet financier.

La loi permet à notre commission de saisir la Cour des comptes, pas la Haute Autorité de santé (HAS).

Il faut distinguer trois éléments : les politiques de prévention, les politiques à appliquer en cas d'évènement infectieux aigu, inopiné et imprévu, et le problème des vaccins curatifs. Je suis opposé à la suppression de l'obligation de vaccination. Au contraire, il faut étendre le principe : en effet, les flux migratoires nous exposent aux maladies, mêmes lorsqu'elles ont été éradiquées chez nous. L'information doit être entièrement médicale, et commencer lors de la première consultation post-natale au centre d'accouchement. La PMI doit prendre le relais, puis le médecin traitant. Cela vaut mieux que de passer par l'éducation nationale. Il faut lutter contre la désinformation, bien sûr, mais avec prudence et humilité. Pour ma part, je suis persuadé - mais je n'ai pas osé le dire aux grands professeurs que nous avons auditionnés ! - que certaines familles présentent des fragilités qui les exposent particulièrement aux maladies auto-immunes, et qu'un vaccin peut déclencher de telles maladies. J'ai reçu dans mon cabinet une mère et sa fille, toutes deux aides-soignantes, que l'on avait vaccinées contre l'hépatite B et qui six mois après souffraient d'une sclérose en plaque sévère...

Gérer un élément infectieux aigu, comme aurait pu l'être le H1NI, c'est terrible : la panique est entretenue par les médias, on prend des décisions et on s'expose aux critiques. C'est bien pourquoi il ne faut pas tenir le corps médical à l'écart.

La recherche sur les vaccins curatifs risque d'être encore longue.

Je suivrai les propositions de M. Labazée ; mais le travail n'est pas achevé, il ne s'agit que d'une étape intermédiaire. Comme l'ont dit certains d'entre vous, ne pas pouvoir interroger la HAS sur un sujet de santé publique est problématique... Les données financières ne sont pas tout !

Concernant les excès ou les dérapages de l'obligation vaccinale, il existe de fortes suspicions d'un lien entre les sels d'aluminium contenus dans plusieurs vaccins et certaines pathologies graves. En décembre dernier, des malades en grève de la faim campaient devant la Bourse pour interpeller le ministre de la santé, qui a finalement renoncé à fermer, à Henri Mondor, une unité de recherche qui travaille sur le sujet.

Un enfant n'est pas admis à l'école s'il n'est pas vacciné contre la DT-Polio. Or, le seul vaccin disponible, celui de Sanofi, contient des sels d'aluminium. La ministre s'est engagée auprès des familles à leur donner, à terme, un choix - ce qui selon nous devrait passer par la commande publique d'un vaccin sans cet adjuvant.

On observe dans des milieux modestes, je le constate en Seine-Saint-Denis, une recrudescence de rougeole et de tuberculose, et pas seulement chez des populations errantes. Y a-t-il un lien avec la fin de l'obligation vaccinale ?

Mettre fin à l'obligation de vaccination n'est envisageable que si des réseaux de suivi, de conseil et de prévention sont bien enracinés et touchent toute la population, y compris les plus modestes.

Je partage l'avis de mes collègues sur l'obligation de vaccination. Qu'elle cesse et la protection sanitaire s'effilochera, notamment parce que la vaccination prend du temps : il y a plusieurs injections, des rappels à faire... Il faut au contraire mieux diffuser les vaccins qui ne sont plus obligatoires mais qui protègent de maladies en résurgence. Lors de nos auditions, nous avons entendu que certains pays où la vaccination est laissée au libre choix avaient une meilleure couverture vaccinale que la France. Mais il faut aussi compter avec les mentalités - chez nous, je crois qu'il faut maintenir l'obligation.

Je suis surprise par les conclusions tirées de l'exemple de la vaccination contre le papillomavirus : un dépistage et un traitement précoce suffiraient... Mais compte tenu de la pénurie de gynécologues médicaux, et du peu d'appétence des jeunes femmes pour aller consulter, un dépistage systématique est loin d'être garanti. Quant au traitement précoce, il est toujours traumatisant, même lorsqu'il se passe bien, même lorsqu'il s'agit d'un « petit » cancer. Cette préconisation risque de renforcer la méfiance envers certains vaccins.

Il faut poursuivre les recherches, notamment les études pointues sur la modulation des doses en fonction des personnes. Quant aux adjuvants, il convient d'en mesurer les risques et les bénéfices à l'échelle de la population globale.

Sur la gestion de l'épisode H1N1, les critiques a posteriori fusent... Je comprends le sentiment des médecins traitants. Peut-être a-t-on estimé qu'ils seraient occupés à soigner les grippes. En tout cas, il y a eu une projection sur une épidémie qui n'a pas eu lieu...

Je voudrais faire entendre la voix du vétérinaire. La vaccination humaine donne lieu à tous les fantasmes ; c'est moins le cas en médecine vétérinaire, alors que les épidémies bactériennes ou virales sont similaires - l'apport de la médecine vétérinaire à la médecine humaine a d'ailleurs été extrêmement important.

Quand le vétérinaire observe qu'un virus se déploie dans une population animale, il prévient l'éleveur : « face à cette épidémie de pneumopathie à virus, vos animaux n'étant pas vaccinés, voici ce qui va se passer : les plus faibles vont mourir, les « moyens » seront souffreteux toute leur vie, les plus solides vont résister. Vous pouvez vous épuiser en traitements, cela n'y changera rien : il va falloir attendre que ça passe, et l'année prochaine il faudra vacciner. » Je peux vous affirmer qu'ensuite, l'éleveur vaccine ses bêtes sans se poser de questions existentielles et en acceptant le risque de quelques accidents vaccinaux. C'est pourquoi je suis partisan de l'obligation de la vaccination humaine. C'est un devoir civique de se faire vacciner quand il y a des épidémies, pour se protéger et protéger les autres. Quand 80 % de la population est vaccinée, la maladie ne peut prendre pied, même si l'agent infectieux reste présent.

Le médecin traitant a un rôle central à jouer. Là encore, l'exemple vétérinaire nous éclaire : quand un chien ou un chat n'est pas présenté pour un rappel de vaccin, le vétérinaire envoie un signal d'alerte au propriétaire. Et cela marche !

En Loire-Atlantique, une fillette de quatre ans a été évincée de la maternelle parce qu'elle n'était pas à jour de ses vaccins obligatoires. Elle ne venait pas d'un milieu précaire, simplement ses parents étaient opposés à la vaccination.

Rendre les vaccins non obligatoires est une fausse bonne idée. Au contraire, accentuons notre effort de pédagogie. Trouvons les moments de la vie des adultes - occasions familiales, professionnelles - qui pourraient être mises à profit pour faire le point sur les rappels.

La politique de prévention ces dernières années a marqué le pas, nous en subissons les conséquences néfastes. Les moyens ont reculé, il n'existe plus de dispensaires, la vaccination n'est plus obligatoire pour accéder à certains emplois et des régions entières manquent de pédiatres. Les professeurs d'école ne sont pas convoqués par la médecine du travail. Or certains n'ont pas consulté un médecin depuis dix ans, et tous les jours ils côtoient des enfants...

Je ne comprends pas pourquoi le certificat médical obligatoire avant le mariage a été supprimé en 2008.

N'oublions pas également que nous voyageons et sommes ainsi exposés à des maladies qui ont disparu dans notre pays.

Comme beaucoup d'entre vous je suis dubitative sur l'idée de supprimer l'obligation. Une politique d'incitation serait-elle efficace en France ? Je ne suis pas sûre que nous soyons prêts... C'est mon seul bémol à propos du travail de Georges Labazée. Je soutiens sa demande de débat en séance publique et je m'en ferai l'interprète en conférence des présidents.

Cette suspicion à l'égard de la politique vaccinale, cette perte de confiance en le corps médical sont regrettables. Les médecins devraient être au coeur de la politique vaccinale.

Trois vaccins sont obligatoires : ceux contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Depuis 1964, aucune nouvelle obligation n'a été créée. Lorsque le projet de loi sur la santé publique viendra en discussion, nous devrons poser cette question centrale.

Comme nous l'avons constaté lors de nos auditions, les points de vue diffèrent, notamment selon qu'il s'agit de l'administration centrale ou des autorités indépendantes. Le comité technique de la vaccination semble enclin à faire disparaître l'obligation qui subsiste pour trois vaccins. J'ai soulevé le problème de la coexistence de différentes instances qui ne tiennent pas toujours le même discours et je propose de simplifier cette organisation institutionnelle pour la rendre plus cohérente.

Madame Procaccia, je rappelle que c'est à la demande de la commission que la Cour des comptes a enquêté sur l'efficacité de la politique vaccinale.

Faut-il revenir sur l'obligation de vaccination ? Monsieur Milon, le médecin traitant doit être, bien entendu, au coeur du dispositif. C'est à lui de convaincre le patient, car souvent, il fait face à des résistances. Il arrive aussi que des médecins se réfugient derrière l'obligation légale pour ne pas proposer plus que les trois vaccins obligatoires. Pourtant personne n'est mieux placé pour convaincre de l'utilité des autres vaccins qui ne sont pas « facultatifs », comme certains le croient, mais « recommandés ».

Quelle pédagogie devons-nous choisir ? Ne faudrait-il pas rétablir une obligation de vaccination contre la tuberculose et la rougeole ? Cela relève du code de la santé publique et nous pourrons en débattre lors du futur projet de loi.

Je suis d'accord avec M. Savary sur le rôle incontournable de la PMI.

Gérard Roche met en évidence la contradiction dans laquelle sont pris les professionnels, entre l'obligation de vaccination et le risque lié à certains vaccins. Il n'est guère étonnant que certains en ressentent une véritable schizophrénie.

Les adjuvants aluminiques existent depuis 1920. Ce qui ne signifie pas qu'il faille continuer à les utiliser... La direction générale de la santé a demandé à d'autres unités de l'Institut national scientifique d'Etudes et de recherches médicales (Inserm) de reprendre des recherches sur ce point.

Madame Deroche, nous oscillons toujours entre la notion d'obligation et de préconisation.... C'est au généraliste de convaincre, de lever les réticences.

Monsieur Pinton, malheureusement, les médecins ne convoquent pas leurs patients pour les rappels, comme les vétérinaires. Tout le monde doit converger vers le même but, médecin traitant et système éducatif.

Il nous faut maintenant autoriser la publication du rapport qui intégrera le compte rendu de notre présent débat.

Plusieurs d'entre nous participent à une commission d'enquête sur les dérives sectaires dans le domaine de la santé. Nous savons bien que certains discours, certaines phrases prononcées par des personnes ayant autorité sur les populations, exercent une influence sur la façon de se soigner. La position du rapporteur sur l'obligation vaccinale pourrait aller dans le sens de ces dérives sectaires. C'est pourquoi nous ne pouvons voter sa publication en l'état.

S'agissant de l'obligation vaccinale, le rapporteur a formulé des interrogations, non des préconisations.

Je suis membre de cette commission d'enquête et je partage tout à fait l'analyse d'Alain Milon. La vaccination fait d'ailleurs partie des sujets dont nous comptons traiter. Il faut éviter de donner le sentiment d'une victoire pour les mouvements sectaires. Soyons vigilants !

Les bémols font partie du débat. Le danger, c'est quand il n'y a pas de débat.

Je partage pour ma part l'opinion du rapporteur ! Allez-vous dire que je fais partie d'une secte, ou même simplement que je fais le jeu des sectes ? C'est grave ! La question doit rester posée.

Le rapport traduira l'avis majoritaire qui s'est dégagé à l'issue de nos échanges.

Hier, nous avons eu dans cette commission d'enquête un débat riche, intéressant et très consensuel. Ses conclusions étaient les suivantes : le discrédit qui frappe la médecine traditionnelle ouvre la porte aux dérives sectaires. Veillons à la manière dont le texte sera rédigé.

Le rapporteur pourrait nous présenter une nouvelle version de son texte qui serait acceptable par tous.

Je propose de retenir la formulation suivante : « Au cours des auditions conduites par votre rapporteur, la question de savoir si l'obligation vaccinale, qui ne porte que sur trois maladies, sert au progrès de la vaccination a été posée. Certains jugent qu'une obligation qui n'existe que pour quelques vaccins nuit à la crédibilité des autres et proposent donc de la supprimer. Telle n'est pas l'opinion majoritaire de la commission des affaires sociales. »

Le paragraphe est ainsi rédigé.

La communication relative au colloque sur l'autisme, prévue ce matin, est reportée à la semaine prochaine.