Réagissant à l'amendement n° 884 visant à doter les pôles de santé de la personnalité morale de droit privé, M. Alain Milon, rapporteur, a exprimé son désaccord avec cette disposition.

s'est étonné que la rédaction proposée par cet amendement ne reprenne pas la disposition selon laquelle les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sens de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, le cas échéant de second recours au sens de l'article L. 1411-2.

a précisé que les pôles de santé doivent être distingués des maisons de santé. Les pôles de santé sont un regroupement de divers acteurs du système de santé. Les maisons de santé peuvent faire partie d'un réseau de santé, lui-même pouvant être compris dans un pôle de santé.

a présenté l'amendement n° 1372 qui prévoit la participation des centres de santé aux pôles de santé.

a défini les pôles de santé comme des structures regroupant l'ensemble des acteurs qui participent aux soins de premier recours.

a complété cette définition : les pôles de santé, constitués sur la base du volontariat, assurent la couverture des soins sur une zone géographique déterminée.

Pour sa part, M. Gilbert Barbier a contesté la possibilité offerte aux centres de santé de participer aux pôles de santé.

a indiqué que l'amendement n° 1311 a pour objectif, d'une part, d'harmoniser la rédaction de cet article avec le texte de la proposition de loi portant réforme de la première année des études de santé qui devrait être prochainement adoptée, d'autre part, de supprimer un ajout de l'Assemblée nationale consistant à remplacer le terme « odontologique » par les mots « chirurgie dentaire ». Cette substitution n'est pas souhaitable car elle aboutit à réduire le champ couvert par les articles concernés du code de l'éducation, l'odontologie recouvrant un champ plus vaste que la chirurgie dentaire.

a indiqué que l'amendement n° 103 prévoit d'assurer une formation en quatre ans pour la spécialité « médecine générale » et d'instaurer, au sein de celle-ci, une filière « médecine générale de premier recours ».

a fait observer que la rédaction de cet amendement laisse penser qu'une sous-spécialité « médecine générale de premier recours » au sein de la spécialité « médecine générale » est créée, ce qui n'est pas acceptable.

a indiqué que l'amendement n° 359 prévoit l'avis de l'observatoire national de la démographie des professions de santé pour la fixation du nombre annuel de postes d'internes.

Sur cette question, M. Jacky Le Menn a fait remarquer que l'amendement n° 629 envisage de requérir l'avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé.

Bien qu'approuvant ces dispositions, M. Alain Milon, rapporteur, a considéré qu'elles ne s'insèrent pas correctement à cet endroit du texte de l'article 15. Ces amendements ont donc été retirés afin de faire l'objet d'une réécriture.

Par l'amendement n° 630, M. Jacky Le Menn a souhaité que l'on insiste sur un point clef : le principe d'égalité entre le nombre d'internes formés chaque année et le nombre de postes offerts dans la spécialité correspondante.

a demandé ce qu'il se passe si un interne refuse de pourvoir le poste sensé lui revenir en fonction de son classement et préfère redoubler. Faute de candidat, le poste en question serait-il laissé vacant ?

lui a répondu que le poste refusé est alors proposé à l'interne suivant sur la liste. Toutefois, en l'absence de candidat intéressé par ledit poste, celui-ci reste vacant.

En réaction aux propos de la ministre, M. Nicolas About, président, a considéré que la vacance de certains postes d'internes constitue un véritable problème.

Pour sa part, M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que les dispositions contenues dans cet amendement relèvent non pas de la loi, mais du règlement.

a regretté que le présent projet de loi ne réponde pas à la question de la désertification médicale, en particulier dans les zones rurales.

Revenant sur l'amendement, Mme Roselyne Bachelot-Narquin-Narquin, ministre, a rappelé qu'actuellement, le nombre de postes offerts chaque année par discipline ou spécialité est déjà égal au nombre d'internes formés pour ladite discipline ou spécialité. Cet amendement n'a donc pas lieu d'être.

a indiqué que les amendements n° 878 et 924 poursuivent le même objectif : la mise en place d'un dispositif de validation des acquis de l'expérience pour les études de médecine.

s'est interrogée sur les modalités pratiques de mise en oeuvre d'un tel dispositif. Est-on sûr que des commissions de validation des acquis de l'expérience pourront être réellement créées avec les personnels disponibles nécessaires ?

a assuré que la constitution de telles commissions ne pose aucun problème : les candidats souhaitant siéger au sein de ces structures sont particulièrement nombreux.

a ajouté que si la validation des acquis de l'expérience pour les études de médecine rencontre des difficultés de mise en oeuvre, il reviendrait alors à l'ordre des médecins de l'organiser.

a estimé que ces dispositions ne relèvent pas de la loi.

s'est dite étonnée par cette remarque. Il revient bien au législateur de réguler la formation des médecins.

a expliqué que l'amendement n° 925 reprend une disposition adoptée par le Parlement dans le cadre de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais supprimée par le Conseil constitutionnel. Il propose de rétablir la qualification de médecin compétent, supprimée en 1982.

s'est déclarée défavorable à la réintroduction de la notion de médecin compétent pour trois raisons. Tout d'abord, la formation actuelle des médecins est une formation de qualité, validée sur le plan universitaire. Ensuite, la qualification de médecin compétent risque de porter préjudice à la médecine générale. Enfin, une telle mesure pourrait entrer en contradiction avec la réglementation européenne sur le sujet.

a rappelé avoir voté cette mesure lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Son opinion sur le sujet a néanmoins évolué. Il lui semble en effet plus urgent de promouvoir la validation des acquis de l'expérience en médecine que de réintroduire la qualification de médecin compétent.

Par l'amendement n° 357, M. François Autain a souhaité que le contrat santé solidarité soit mis en place le plus rapidement possible. Compte tenu de la pénurie de médecins que connaissent certains territoires, il n'y a pas lieu d'attendre que se soit écoulée une période de trois ans pour appliquer le dispositif.

a exprimé son désaccord avec la suppression du délai de trois ans.

a indiqué n'être pas favorable aux mesures coercitives pour lutter contre la désertification médicale. Il faut laisser le temps aux mesures incitatives, prévues par le projet de loi, de se déployer avant d'envisager des solutions plus contraignantes. C'est pourquoi, le contrat santé solidarité n'a pas vocation à être immédiatement mis en oeuvre.

a indiqué que l'amendement n° 1314 vise à supprimer le caractère obligatoire du contrat santé solidarité.

s'est opposée à cette proposition.

a abondé dans le sens du rapporteur.

a fait observer que la mesure prévue aux amendements n° 362 et 637, à savoir imposer une durée minimum d'expérience professionnelle dans un établissement de santé avant toute installation en libéral pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes, n'a fait l'objet d'aucune négociation avec les professionnels concernés.

a estimé que cette question relève non pas de la loi, mais de la négociation conventionnelle.

a indiqué que l'amendement n° 626 entend obliger les médecins installés dans les zones franches urbaines à pratiquer les tarifs conventionnés pendant au moins cinq ans après l'expiration des exonérations fiscales et sociales dont ils ont bénéficié.

s'est dite opposée à cette proposition : si les dépassements d'honoraires ne sont plus autorisés pour les médecins exerçant dans ces zones, plus personne ne voudra y exercer. Par ailleurs, une telle mesure relève du champ conventionnel.

a précisé que seuls les médecins ayant été chefs de clinique au cours de leur carrière peuvent passer du secteur 1 au secteur 2.

a présenté l'amendement n° 1315 qui propose de réécrire le paragraphe I de l'article 15 bis créant une allocation mensuelle pour les étudiants en médecine qui s'engagent à exercer dans les zones déficitaires à l'issue de leurs études. Cette nouvelle rédaction rend le dispositif plus lisible et plus sûr sur le plan juridique.

a approuvé cette rédaction à laquelle elle se propose d'adopter deux précisions ultérieurement : la première concerne les modalités de recouvrement des cotisations auxquelles sera soumise cette allocation ; la seconde porte sur l'interdiction, pour les médecins bénéficiant du contrat d'engagement de service public, d'avoir recours à des dépassements d'honoraires durant leur période d'engagement. A son échéance, ils auront le choix d'exercer en secteur 1 ou en secteur 2.

a indiqué que, dans son département, un régime de bourses existe déjà, destiné aux étudiants en médecine acceptant d'exercer, après leur formation, en zone sous-dotée. En revanche, aucune obligation de pratiquer les tarifs conventionnés n'est prévue.

a précisé qu'il s'agit non pas d'une bourse mais d'une indemnité contractuelle. En outre, elle s'est opposée à la disposition du rapporteur, ramenant l'indemnité due par les médecins qui se dégageraient de leurs obligations d'exercice au montant des sommes perçues au titre du contrat, et non au double de celles-ci.

a demandé au rapporteur les raisons pour lesquelles il souhaite réduire cette pénalité.

a répondu que cette proposition répond à un souci de parallélisme avec les grandes écoles, comme Polytechnique ou l'Ena. Celles-ci n'obligent leurs étudiants, qui renoncent à honorer leurs engagements, qu'à rembourser le seul montant des sommes perçues pendant leur scolarité.

a souhaité savoir si l'allocation perçue par un étudiant rattaché au foyer fiscal de ses parents sera incluse dans leurs revenus pour le calcul de l'impôt sur le revenu.

a confirmé que l'allocation sera intégrée dans les revenus des parents.

et Gilbert Barbier ont demandé si l'allocation permettra de valider des semestres cotisés pour la retraite.

y a répondu par la négative.

a estimé que le contrat d'engagement de service public s'apparente à un revenu par anticipation. Les étudiants pourront certes bénéficier d'une bourse, mais seront ensuite dans l'obligation d'exercer en secteur 1. Autrement dit, parce qu'une allocation leur aura été versée pendant leurs études, ils ne pourront pas, une fois installés, augmenter leurs revenus en pratiquant des dépassements d'honoraires.

Partageant cet avis, M. Gérard Dériot a considéré que la mesure perd son caractère incitatif si elle interdit aux jeunes médecins boursiers de recourir aux tarifs non conventionnés.

a fait observer que les documents remis par la ministre utilisent indifféremment tantôt le terme de « bourse », tantôt celui d' « allocation ». Quelle est la nature exacte de cette mesure ?

S'agissant des amendements de précision que le Gouvernement envisage de déposer sur cet article, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a considéré qu'ils méritent d'être revus afin d'améliorer leur rédaction et seront déposés ultérieurement.

a indiqué que l'amendement n° 1375 vise à préciser que seuls les médecins ayant conservé une pratique médicale peuvent être appelés à participer à la permanence des soins.

a regretté le flou qui entoure la notion de « pratique médicale ». De quoi est-il exactement question ici ?

a répondu que le texte vise tout médecin, inscrit au conseil de l'ordre, qui continue de pratiquer son activité.

a proposé de faire plus précisément référence à la « pratique clinique ».

a exprimé son profond désaccord avec l'amendement n° 1064 tendant à supprimer la possibilité de réquisitionner des médecins. L'exercice libéral de la médecine s'accompagne d'une obligation de service de garde. Or, celle-ci est de plus en plus remise en cause par les jeunes générations qui ne veulent plus assumer la permanence des soins.

s'est dit favorable aux amendements n° 642, 66 et 365, dont l'objet est identique : informer les comités des massifs sur l'organisation de la permanence des soins. La disposition prévue à l'amendement n° 365 est toutefois mieux insérée dans le texte.

a demandé pourquoi il est question des comités des massifs dans cet article.

a estimé que ces structures n'ont rien à voir avec la permanence des soins.

a précisé que ces amendements visent à répondre à une demande des comités des massifs eux-mêmes.

a regretté que cette mesure complexifie un peu plus le « millefeuille territorial ».

a indiqué que l'amendement n° 644 prévoit la mise en place d'un schéma de la permanence des soins par l'ARS si, à l'échéance d'un délai d'un an suivant la publication de la loi, la mission de service public de permanence des soins n'est pas assurée.

a proposé de porter ce délai à trois ans afin de laisser le temps à la permanence des soins de se mettre en place.

s'est déclarée favorable à cette suggestion. La commission a modifié dans ce sens l'amendement puis l'a adopté.

c s'est déclaré très réservé sur l'amendement n° 78 qui vise à permettre au médecin régulateur d'un centre 15 et au médecin régulateur libéral de permanence des soins d'effectuer des prescriptions par fax, courriel ou téléphone, fut-ce dans un cadre préservant la sécurité de l'acte médical.

a estimé que les courriels sont facilement falsifiables et que cette mesure est à son sens dangereuse.

a précisé que l'amendement prévoit que les modalités particulières de prescription seront fixées par voie réglementaire.

s'est interrogé sur le sens du terme « prescription » tel qu'employé dans cet amendement.

s'est étonné qu'un médecin puisse prescrire sans avoir ausculté le patient.

Par l'amendement n° 1376, M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité étendre la protection offerte par le régime de responsabilité administrative des établissements de santé à l'ensemble des médecins participant à la permanence des soins.

a demandé s'il est prévu une restriction à ce régime en cas de faute grave.

a répondu que les médecins seront couverts par le régime de responsabilité administrative même dans ce cas de figure.

Par l'amendement n° 198, M. Jean-Marc Juilhard a souhaité que le patient soit informé par les professionnels de santé, lorsqu'ils s'engagent dans une démarche de coopération interdisciplinaire impliquant des transferts d'activités ou d'actes de soins.

Soulevant la question de la responsabilité du praticien, éventuellement engagée lors d'une telle délégation de compétences, M. Gilbert Barbier a fait valoir les limites à fixer à ce type de dispositif.

a relevé que l'amendement ne prévoit que l'information du patient.

a également considéré qu'il est important d'assurer la transparence que méritent ces transferts d'activités ou d'actes de soins, lesquels seront d'ailleurs organisés dans le cadre de protocoles définis par la Haute Autorité de santé.

a fait valoir que le patient devra être à même de comprendre les informations qui lui seront fournies.

a approuvé cet amendement, cohérent avec l'ensemble du projet de loi qui met le patient au coeur des préoccupations de santé publique.

Sur l'amendement n° 1382 qui mentionne la formation continue, M. François Autain a relevé que l'Assemblée nationale a modifié le projet de loi pour remplacer cette formule par celle de « développement professionnel continu ». A ce moment du débat, il a considéré qu'il est indispensable que le Gouvernement renonce à la procédure d'urgence sur ce texte pour permettre une navette entre les deux assemblées.

a fait valoir le caractère à son avis inapplicable de l'article 17 ter du fait qu'il n'existe pas de convention pour toutes les professions.

a indiqué que la rédaction actuelle permet l'achèvement de la mise en place de la télétransmission.

François Autain et Jean-Marc Juilhard ont plaidé en faveur de cet article qui permet de développer de nouvelles formes de télétransmission.

Présentant l'amendement n° 1387, M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité élargir la possibilité de saisine de la Haute Autorité de santé en ce qui concerne les actes en série, en permettant à l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et aux caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie de solliciter son avis sur tout référentiel encadrant la prise en charge d'un type particulier de soins.

a mis en avant les risques de chevauchement entre les compétences des régimes d'assurance maladie et des ARS en ce qui concerne la gestion du risque assurantiel.

a souligné la nécessité de demander à la HAS d'avancer plus rapidement dans la mise en oeuvre des protocoles.

Abordant l'article 18, M. Alain Milon, rapporteur, a présenté de manière synthétique les amendements qu'il propose. Cet article touche un point sensible, celui des discriminations qui sont parfois une réalité pour l'accès aux soins des bénéficiaires de la CMU, de la CMU-c et de l'aide médicale d'Etat (AME). La sanction de ces comportements contraires à la déontologie professionnelle doit être renforcée. Ainsi, il ne faut pas prévoir de procédure de conciliation dans les cas de récidive. Pour autant, la loi ne doit pas consacrer la méthode du « testing » qui fait peser un soupçon injustifié sur l'ensemble des professionnels. Enfin, il est nécessaire de clarifier la procédure prévue dans la rédaction actuelle.

a indiqué avoir discuté de cette question avec différents professionnels qui lui ont rapporté que certains patients bénéficiaires de ces différents régimes de couverture sociale oublient trop facilement qu'ils ont également des devoirs, par exemple celui d'honorer les rendez-vous qu'ils prennent. De plus, il arrive que certaines caisses ne versent pas d'indemnisation aux médecins pendant les périodes de renouvellement de CMU.

a confirmé que ces problèmes existent un peu partout sur le territoire.

a abondé dans ce sens et précisé que des problèmes se posent également lorsque les droits à la CMU viennent à échéance.

s'est interrogé sur la pertinence d'une rémunération à l'acte pour des populations marginales, mais Mmes Catherine Procaccia et Isabelle Debré ont indiqué que tous les bénéficiaires de la CMU ne sont pas dans cette situation.

A l'occasion de l'examen de l'amendement n° 652 qui prévoit d'élargir aux organismes d'assurance maladie complémentaire la faculté de recevoir les requêtes de patients à l'encontre des professionnels de santé, M. Bernard Cazeau a indiqué qu'il est important de rendre accessible, notamment pour les personnes en difficulté, la possibilité de porter plainte.

De son côté, M. Gérard Dériot, considérant qu'il s'agit d'un problème d'éthique, a considéré plus légitime de laisser la compétence à l'ordre concerné.

a proposé la suppression de la pratique du testing qui fait peser inutilement sur l'ensemble des médecins un soupçon infondé.

a vivement approuvé cet amendement.

s'est déclaré d'un avis strictement inverse, en se demandant pourquoi les médecins ne feraient pas l'objet de cette méthode qui a été développée pour d'autres professions et qui a reçu l'agrément de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (Halde). Les médecins sont des professionnels comme les autres et le testing n'a rien d'infamant.

a également soutenu cette méthode car on ne peut nier que certains professionnels abusent. Si l'on prévoit de supprimer le testing, il est nécessaire de proposer une autre façon de faire.

a précisé que l'ensemble de l'article améliore la procédure classique, qui est celle du dépôt d'une plainte par le patient.

Par l'amendement n° 374, M. François Autain a souhaité remplacer l'appréciation par le médecin du tact et de la mesure par un plafond défini par décret, en ce qui concerne le dépassement d'honoraires. Il s'est en effet demandé comment un médecin peut apprécier les conditions sociales de son patient.

est convenu que le tact et la mesure sont difficiles à apprécier mais que rien d'autre n'est satisfaisant en la matière.

Sur l'amendement n° 663, M. Bernard Cazeau a souhaité, d'une part, que les professionnels de santé remettent une copie de la feuille de soins télétransmise à leurs patients, d'autre part, qu'ils leur fournissent une quittance si le règlement s'effectue en espèces.

a fait observer qu'il n'existe pas de copie de la feuille de soins en cas de télétransmission.

a dénoncé à la fois le manque de confiance envers les professionnels de santé que cette mesure suppose et la surcharge administrative qu'elle entraîne.

Selon M. Jacky Le Menn, il ne faut pas y voir de défiance particulière envers les professionnels, mais la fourniture d'une quittance peut permettre de lever tout risque de contestation.

a indiqué que les problèmes de remboursement arrivent plus souvent du fait des feuilles de soins-papier perdues par les caisses d'assurance maladie plutôt que de celles télétransmises par le médecin.

a proposé, dans son amendement n° 1321, de supprimer le pouvoir d'amende en faveur des instances ordinales, qui disposent déjà d'un large éventail de peines disciplinaires. Les sanctions financières relèvent plutôt de la responsabilité des organismes d'assurance maladie.

a présenté son amendement n° 251 qui prévoit lors de la fourniture d'une prothèse que le patient doit être informé de son coût d'achat auprès du prothésiste et de son origine de fabrication. De nombreux chirurgiens-dentistes se fournissent en effet à l'étranger, ce qui entraîne d'importantes différences dans la qualité des prothèses. En tout état de cause, il est essentiel d'assurer la transparence et la complète information des patients. Mme Isabelle Debré, présidente, a également mentionné les risques de plus en plus importants d'allergies à certains matériaux.

a présenté l'amendement n° 1399 qui concerne la garantie des risques de responsabilité civile encourus par les médecins. Les assureurs plafonnent généralement cette garantie à 3 millions d'euros, ce qui est inférieur aux indemnités les plus élevées accordées par le juge. Même en prenant en compte la prise en charge par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), cette situation peut exposer les praticiens exerçant des spécialités à risques importants à des difficultés considérables. Cet amendement vise en conséquence à clarifier le cadre législatif et à éviter les recours au-delà du plafond de garantie.

a approuvé cet amendement particulièrement important pour les gynécologues-obstétriciens.

a présenté l'amendement n° 664 qui a pour but d'obliger les médecins à indiquer, sur la plaque apposée à l'extérieur de leur cabinet, le secteur conventionnel auquel ils appartiennent, afin de permettre aux patients de connaître immédiatement les tarifs pratiqués.

a précisé que l'indication du secteur ne renseigne pas obligatoirement sur les tarifs pratiqués. M. Gilbert Barbier a fait observer que les tarifs sont déjà affichés dans les salles d'attente. Mme Isabelle Debré, présidente, s'est interrogée sur la pertinence de rendre cette disposition obligatoire.

Sur l'amendement n° 378, M. François Autain a indiqué qu'il souhaite renforcer la transparence de l'information en matière de santé, en rendant publique l'existence de conventions entre les professionnels de santé et les entreprises du secteur.

a précisé qu'il existe déjà diverses dispositions à ce sujet dans le code de la santé publique.

Par son amendement n° 257, Mme Catherine Procaccia a proposé de réintroduire dans le code de la santé publique le conseil national de la formation continue des chirurgiens-dentistes qui a servi de pilote pour l'organisation de la formation continue des autres professions médicales.

a précisé que la réforme prévue à cet article crée un gestionnaire unique pour la gestion des fonds du développement professionnel continu mais prévoit le maintien d'un conseil national par profession pour l'organisation des actions de formation. Ces conseils nationaux seront créés par la voie réglementaire, comme la ministre s'y est engagée lors de la discussion à l'Assemblée nationale.

Par l'amendement n° 666, M. Jacky Le Menn a proposé de maintenir les dispositions relatives au développement professionnel continu pour les professionnels de santé exerçant dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif, comme cela existait pour le secteur privé à but non lucratif participant au secteur public hospitalier (PSPH). M. Alain Milon, rapporteur, a émis un avis favorable sur cette coordination.