Je demande l'indulgence de la commission pour ce premier rapport sur la mission « Santé » auquel j'ai dû me consacrer dans un contexte de calendrier particulièrement chargé.

La situation est singulière car ce budget enregistre une hausse de 150,5 millions par rapport à la programmation pluriannuelle votée en 2010. En particulier, les crédits de l'action « Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain » progressent de 1 101,7 %, ce qui correspond essentiellement à la réintégration du budget de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), pour 135 millions, dans le budget de l'État.

Par cette décision, qui fait suite à la crise du Mediator, le Gouvernement reconnaît le caractère régalien de la police sanitaire, sans pour autant rétablir la dotation de 10 millions qu'il attribuait précédemment à cette agence. Les taxes sur les laboratoires qui finançaient l'Afssaps sont réaffectées selon des modalités particulièrement complexes dans lesquelles l'assurance maladie est curieusement impliquée, nous en avons parlé au cours de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. Néanmoins, je trouve un mérite à cette opération, celui de mettre en lumière l'effort public pour la sécurité sanitaire : l'augmentation des taxes et redevances payées par les industries pharmaceutiques de 40 millions est légitime mais elle ne doit pas exonérer l'État d'apporter une dotation complémentaire à l'établissement.

Grâce à la reprise en main de la sécurité sanitaire, nous en saurons également davantage, j'espère, sur l'activité, assez floue, du centre national de gestion des essais de produits de santé. L'activité de ce groupement d'intérêt public constitué avec les industries du médicament en 2007, et prorogé jusqu'en 2015, a fait l'objet de nombreuses critiques. La direction générale de la santé fait bien de vouloir redéfinir ses missions.

Figure aussi désormais dans le budget de l'Etat la dotation de 3,5 millions consacrée aux comités de protection des personnes dont la mission est de s'assurer de la conformité des protocoles de recherche à l'éthique. A ce propos, nous attendons toujours la tenue de la CMP sur la proposition de loi relative aux recherches sur la personne.

Enfin, 2,1 millions de crédits nouveaux sont consacrés à la recentralisation des compétences sanitaires en matière de vaccinations obligatoires ou recommandées, auxquelles certains départements renoncent pour des raisons essentiellement administratives. Cette circonstance me donne l'occasion de rappeler que la vaccination est un instrument essentiel de la prévention sur lequel, malheureusement, les tentatives de vaccination de masse lancées par le ministère contre l'hépatite B ou la grippe H1N1 ont contribué à jeter le doute. Résultat, on constate la résurgence de pathologies considérées comme résiduelles : la rougeole se développe plus en France qu'ailleurs en Europe. Revenons à une politique de vaccination claire et durable.

Il n'est pas inutile de souligner que le budget de la mission représente seulement 0,86 % de celui de la branche maladie du régime général de la sécurité sociale. En pratique, l'essentiel des mesures de santé publique relève donc de l'assurance maladie. Pourtant, c'est l'État, et lui seul, qui détient le pouvoir de déterminer les orientations de santé publique ; en période de crise, c'est vers lui que se tournent les citoyens. Or, son rôle consiste en fait essentiellement à faire fonctionner les agences sanitaires : leurs dotations absorbent près de 75 % des dépenses du programme 204. Leur multiplication, entre 1998 et 2004, est intervenue après l'affaire du sang contaminé qui a contribué à la remise en cause des compétences de la direction générale de la santé. Malgré des tentatives de rationalisation et de regroupements de ces multiples agences, la réalité du pouvoir est passée de leur côté. J'en profite pour saluer leurs personnels pour les missions de service public essentielles qu'ils assurent dans des conditions budgétaires restreintes. Plus souples et réactives que l'administration centrale, les agences ont, de plus, le droit de recruter des personnels qui n'ont pas le statut de fonctionnaires et de mobiliser des financements divers, provenant de l'assurance maladie ou de l'Union européenne. Fait significatif, les ARS, créées par la loi HPST pour reprendre l'initiative au niveau régional, ont le statut d'agence et s'assimilent à un contre-pouvoir avec lequel le directeur général de la santé devra trouver un accord.

Dans ce contexte particulier, l'outil d'intervention privilégié du ministre de la santé est « le plan de santé publique ». Sur la trentaine que gère la direction générale de la santé, certains sont efficaces, tel le plan cancer. Mais la Cour des comptes, dans un rapport récent, dresse un constat sévère de l'ensemble des plans. « Trop nombreux, mal articulés et mal suivis », ils répondent davantage « à une logique médiatique, à la recherche d'effets d'annonce, qu'à une volonté de stratégie durable » et entretiennent « l'illusion sur la capacité de l'Etat à assurer la meilleure des protections à la population face à tous les risques de santé ».

En l'absence d'évaluation, certaines décisions semblent purement idéologiques. Malgré mes questions, je n'ai pu obtenir de réponse sur l'impact de la disparition programmée de la gynécologie médicale sur la santé des femmes. Selon le ministère, les compétences données aux sages-femmes et les garanties financières accordées aux gynécologues obstétriciens suffiront, un parti pris dont on peut légitimement douter.

L'action de l'Etat me paraît particulièrement critiquable dans deux domaines, et d'abord celui de la prise en charge de la santé des plus démunis. Malgré l'opposition tous groupes confondus du Sénat, l'aide médicale de l'État (AME) a été réformée en loi de finances l'an dernier. Il se trouve que, dans son avis du 5 juillet 2011, le conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale - présidé par le député Etienne Pinte - a dénoncé la méthode suivie alors : les parlementaires étaient insuffisamment informés pour prendre des décisions éclairées en raison de la non-transmission d'un rapport de l'Igas sur cette question. Comme le CNLE, je demande la levée immédiate des restrictions à l'AME, que le Parlement ne peut malheureusement pas décider lui-même à cause du carcan de l'article 40 de la Constitution. Médecins du Monde dresse un constat accablant : en Seine-Saint-Denis, la prévalence de la tuberculose est de 30 % parmi les bénéficiaires de l'AME que cette organisation est amenée à soigner, contre 0,8 % dans la population générale. Le traitement de cette affection dure six mois : l'interrompre entraîne la multi-résistance aux thérapies et favorise la contagion. Comment peut-on opposer à cet impératif de santé publique un objectif de maîtrise des dépenses ?

Second sujet de préoccupation ensuite, l'inéquité du système. Le système curatif français est sans doute l'un des meilleurs au monde, mais les inégalités sont sensibles entre hommes et femmes, entre catégories sociales et, surtout, entre territoires. La technicisation des soins ainsi que la désertification médicale conduisent à une métropolisation des soins, qui laisse de côté les populations les plus fragiles, souvent cantonnées à la périphérie des villes ou des départements. Les campagnes de prévention de l'État sont brouillées par le message des lobbies de l'alcool et de l'agro-alimentaire. D'autant que les moyens, la directrice de l'Inpes l'a souligné en audition, sont disproportionnés : 3 millions d'euros pour une campagne de l'institut contre l'alcool, contre un budget annuel de 1,5 milliard pour les industries de l'agro-alimentaire. L'idée que les comportements de chacun sont les vrais déterminants de sa santé est fausse : depuis vingt ans, toutes les études le montrent.

Dès lors, le manque de médecins est porteur de régression sociale. Les docteurs, qui se déplaçaient au domicile des malades, diffusaient une culture de la santé publique dans les territoires sous-dotés ; avec leur disparition, le recours aux magiciens et charlatans se développe. La résurgence de ces pratiques préscientifiques doit nous pousser à revaloriser, enfin, la médecine du travail et la médecine scolaire, une réforme toujours repoussée. A ce sujet, l'Assemblée nationale vient de consacrer un rapport à la médecine scolaire.

Parce que ce budget n'apporte pas les correctifs nécessaires, je vous invite à lui donner un avis défavorable.

Avant d'en venir aux articles rattachés, je m'arrêterai un instant sur un sujet qui me tient à coeur : les victimes de l'amiante. Sans me prononcer sur le fond, je souhaite que le ministre demande l'arrêt des procédures juridiques engagées par le Fiva et l'abandon du recouvrement des créances demandées aux victimes de l'amiante précédemment indemnisées.

Trois articles sont rattachés à cette mission.

L'article 60 correspond, à peu de choses près, à la disposition sur la responsabilité civile des professionnels de santé que le Conseil constitutionnel avait censurée dans la proposition de loi Fourcade. Ce régime de responsabilité est très attendu, notamment par les spécialités médicales « à risque », les assureurs refusant de couvrir le risque exceptionnel. Sous réserve d'un amendement qui ne concerne pas le fond, je propose de donner un avis favorable à cet article.

L'article 60 bis crée une taxe affectée à la HAS pour financer sa nouvelle mission d'évaluation des dispositifs médicaux. Après l'affaire du Mediator, ce mécanisme est à proscrire : mieux vaut que l'État collecte la taxe et verse une dotation à la HAS. Je n'y suis donc pas favorable.

L'article 60 ter, enfin, prévoit un rapport sur la création d'un fonds de prévention et d'indemnisation des méfaits du tabac financé par une taxe de 10 % sur le chiffre d'affaires de l'industrie. Cette idée, du député Yves Bur, que certains auraient sans doute trouvé excessive si elle émanait de la majorité sénatoriale, a reçu l'approbation du Gouvernement. En attendant une vraie politique de lutte contre le tabac, je vous propose de faire de même.

Merci de cet excellent rapport d'autant que l'exercice n'est pas facile tant cette mission est un fourre-tout. A y regarder de près, ce budget est stable : l'augmentation résulte seulement de la réinscription d'un budget pour l'Afssaps. La progression des crédits du programme « Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires » profitera à l'Eprus. Je m'étonne de la réduction de 4 % des crédits du programme « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades » ; la prévention, en cette matière, est source d'économie. L'institut de veille sanitaire fera les frais de la diminution de 2,6 % des crédits du programme « Pilotage de la politique de santé publique ». Quant aux ARS, elles voient leurs moyens réduits de 3,6 %, sans parler des 163 suppressions de postes. C'est énorme.

Face à la progression des inégalités de santé en France, plus forte qu'ailleurs, la prévention devrait être la priorité. Toutefois, la Cour des comptes l'a bien noté, nous ne pouvons pas, à l'heure actuelle, avoir une vision globale des moyens qui lui sont consacrés.

Le rapport est de qualité, mais parfois un peu partisan. Je ne nie pas que les difficultés soient réelles. Reste à savoir quelles réponses y apporter dans un contexte difficile... Je m'amuse de votre allusion aux charlatans et aux magiciens car leur intervention n'est pas remboursée par la sécurité sociale. Malgré cela, les gens trouvent de l'argent pour les consulter... Ce problème sociétal mérite réflexion.

La hausse des crédits de ce budget n'est pas négligeable à première vue : 5 % ; en réalité, elle correspond à la réaffectation du budget de l'Afssaps. Je me réjouis que l'agence ne soit plus financée directement par les laboratoires tout en restant vigilante sur le montant des crédits, et leur pérennité.

S'agissant des ARS, nous n'avons pas de réelle visibilité sur l'utilisation des crédits si bien que l'on ne mesure pas les disparités régionales. Oui pour donner des marges de manoeuvre aux agences, à condition de ne pas faire disparaître la politique de prévention nationale. Celle-ci est, plus que jamais, nécessaire à l'heure où la recrudescence des maladies liées à la pauvreté place la France, pour reprendre l'expression de Médecins du Monde, au seuil d'un « crash sanitaire ». Dans les Bouches-du-Rhône, les difficultés du grand conseil de la mutualité, qui gère des centres mutualisés, pourrait encore aggraver la situation.

Depuis la fermeture des maternités, de nombreuses sages-femmes sont au chômage. Les hôpitaux préfèrent embaucher des jeunes, pour des questions de coût, tandis que l'exercice libéral de cette profession est peu reconnu : une rémunération peu élevée, beaucoup de kilomètres.

L'ordre des infirmiers, voulu par le Gouvernement, ne donne rien concrètement ; nous devrons également en reparler.

Le constat que pose le rapport, M. Savary, n'est pas partisan, mais lucide. Nous pouvons faire abstraction des positions et de l'idéologie pour reconnaître qu'il est celui d'un parlementaire en contact avec les populations.

En matière de santé publique, l'État fait figure de nain à côté de l'assurance maladie. Nous l'avons bien senti lors des auditions sur le scandale du Mediator : les ministres n'étaient pas au courant, ils ne savaient pas, on ne leur avait rien dit... C'est pourtant au ministre que la population demande des comptes !

Les orientations de santé publique recouvrent une trentaine de plans. Qui en bénéficie ? Pour quel montant ? En l'absence d'évaluation, il est impossible de mesurer leur efficacité. Tout se passe comme si l'État voyait la santé sous un angle seulement curatif. En bon malouin, je dirai : y a-t-il un pilote dans le bateau ?

Je rends, moi aussi, hommage au rapporteur qui a repris certains des thèmes favoris de votre groupe politique : la gynécologie médicale, l'amiante... Les ARS, des contre-pouvoirs ? Elles travaillent, au contraire, en lien avec le ministre et la CNSA.

La méthodologie est toujours critiquable. Néanmoins, les plans, comme celui sur la maladie d'Alzheimer, donnent de bons résultats à telle enseigne que les associations de malades ne cessent d'en demander pour combattre telle ou telle maladie. D'où, peut-être, l'empilement. S'agissant du plan de santé mentale, plutôt que de participer à une grand-messe stérile, il faut s'en tenir au travail de fond.

Dans cette maison, il n'est pas d'usage de tendre des verges pour se faire fouetter. Mais chacun a droit de dire sa spécificité... Michel Foucault a développé la notion de biopouvoir. Avec les taxes comportementales, nous sommes en plein dedans. Ce n'est pas à l'État de mesurer notre cholestérol toutes les cinq minutes et de nous dire ce qu'il faut faire !

La santé est une question transpartisane. Vous acceptez l'article 60 relatif à la responsabilité civile, indispensable pour les médecins et les malades. Concernant le tabac, je prendrai mes distances par rapport à la proposition de mon voisin du Bas-Rhin, Yves Bur.

Avec un budget en hausse, j'espérais un avis favorable de notre rapporteur. Je suis un peu déçue : pour vous, les hausses sont toujours apparentes, et les baisses bien réelles.

Pour ce qui concerne le doute jeté sur la vaccination, j'observe que l'activité du ministère n'est pas la seule en cause, loin s'en faut. Les médias ont nettement politisé le débat durant la grippe H1N1. Conséquence, on note un démarrage très lent de la vaccination antigrippale cette année.

Le recours aux médecines parallèles ne se limite pas forcément aux zones sous-dotées et aux personnes qui en ont les moyens. Leur coût est parfois extravagant.

J'avais cru comprendre que vous étiez pour le transfert des compétences médicales aux sages-femmes. Je ne comprends pas que vous le regrettiez dans ce rapport.

S'agissant de la responsabilité civile des professionnels de santé, le problème est aussi celui de la couverture du risque après la cessation d'activité. Souvent, cette période ne dure que dix ans, ce qui laisse les médecins démunis, au préjudice des patients.

Les plans sont peut-être trop nombreux, mais utiles et appréciés par les malades et leurs associations.

Pour toutes ces raisons, je ne suivrai pas l'avis négatif du rapporteur.

Je souscris au rapport en ajoutant que les inégalités de santé sont aussi fonction de l'âge. En Loire-Atlantique, les services de médecine préventive universitaires observent le retour du scorbut, très liée à la pauvreté comme la tuberculose, preuve de la mauvaise alimentation des étudiants. Les personnes âgées arrivent parfois brutalement aux urgences à cause de pathologies non soignées par manque de prévention. Comme Jacky Le Menn, j'en appelle donc à une vraie politique de prévention et de réduction des risques.

Moi aussi ! Malgré la Lolf, les budgets restent trop cloisonnés. Un budget pour la prévention des maladies chroniques réduit à 66 millions, cela paraît dérisoire au vu du poids du diabète et des maladies cardiologiques sur les dépenses de l'assurance maladie. Une véritable politique de prévention s'impose.

Comment expliquer l'augmentation de 28 % des crédits du programme « Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires » ?

Pour finir, une suggestion, celle de créer une commission d'enquête sur la vaccination pour repérer les blocages et être force de proposition.

Nous ferons précisément le point des différents travaux de contrôle à engager lors de la prochaine réunion du Bureau. On pourrait ainsi envisager de saisir la Cour des comptes d'une demande d'enquête. Je vous signale, par ailleurs, que notre ancien collègue Paul Blanc avait rendu un rapport sur la politique vaccinale en 2007, au nom de l'Opeps.

Je me souviens de cette soirée, dans l'hémicycle, où Mme Bachelot-Narquin nous avait tous convaincus de nous vacciner contre la grippe H1N1. Je m'étais alors interrogé sur l'effet que cette campagne de vaccination pourrait avoir sur l'opinion publique et son éventuel rejet de l'ensemble des vaccinations. Doit-on penser que bientôt, on remettra en cause Pasteur ?

Les propos de M. Lorrain sur les taxes comportementales ne me choquent pas. L'inscription « Fumer tue » sur les paquets de cigarette, en gros, en noir, n'a pas dégoûté du tabac ni eu d'effet sur la consommation me semble-t-il. Face aux lobbies, que ce soit ceux du tabac ou de l'alimentaire, nous ne faisons pas le poids. Plutôt qu'une taxe sur les produits nocifs qui finance la sécurité sociale, mieux vaut une réduction des comportements à risques. Les maladies du tabac coûtent cher !

La prévention ne semble pas faire partie de la culture française. L'espérance de vie en bonne santé est plus longue en Grande-Bretagne. Serait-ce à cause du thé ? Nous avons là un combat à mener.

Certains ont trouvé mon rapport sévère. Pour le mettre au point, je me suis appuyé sur les travaux de la Cour des comptes.

Le recours aux magiciens et charlatans ? C'est le professeur Vigneron, auteur d'un livre sur les inégalités territoriales de santé, qui attiré mon attention sur ce point. La réponse se trouve dans le développement d'une politique de santé publique : on ne va pas voir un charlatan quand on trouve un médecin de proximité.

Je prendrai un exemple positif pour illustrer la nécessité d'une politique de prévention. L'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), issue de la fusion opérée entre l'Afssa et l'Afsset, a pour mission d'éclairer les décideurs ; ce n'est pas rien en matière de santé publique ! Cette instance scientifique mène un travail remarquable sur les risques des expositions à long terme à différents produits. De fait, on oublie souvent qu'une même personne peut être exposée à différents risques qui se cumulent. L'agence conduit ainsi des programmes de recherche sur les pesticides et leur conséquences sur les agriculteurs aussi bien que sur les consommateurs ; des travaux sont achevés ou en cours sur les nanoparticules dans les crèmes solaires, les fibres courtes, sur le Bisphénol A, sur les perturbateurs endocriniens, sur les moisissures, sur la qualité de l'air intérieur ou encore sur les radiofréquences en s'appuyant sur des données collectées au niveau international. La gouvernance de l'Anses, aussi, est intéressante car elle associe consommateurs et organisations syndicales. Son directeur m'a invité à la visiter ; d'autres membres de la commission pourraient m'accompagner... Malgré ce travail formidable, on opère des économies et on réduit les effectifs.

Madame Pasquet, il y a effectivement nécessité d'une stratégie nationale. Le fonds d'intervention régional, destiné aux actions de prévention conduites par les agences régionales de la santé, comporte un mécanisme de péréquation. Je ne suis pas certain qu'il prenne bien en compte les spécificités locales, du moins au vu des crédits alloués à la région Nord-Pas-de-Calais.

Le métier de sage-femme n'est ni facile, ni rémunérateur. Nous devons être vigilants sur l'accueil en maternité. La solution, pour elles, réside dans l'amélioration de la prise en charge globale des femmes. Une étude à ce sujet est en cours au ministère.

Madame Deroche, je ne regrette pas la montée en puissance des compétences attribuées aux sages-femmes, mais je n'y vois pas une raison pour supprimer la gynécologie médicale.

Monsieur Le Menn, merci d'avoir largement approuvé mon propos. Les indicateurs de performance utilisée pour les actions de prévention ne sont pas des modèles du genre. L'important est d'avoir une vision stratégique pour hiérarchiser les actions et, donc, les rendre efficaces.

Monsieur Lorrain, oui, le plan Alzheimer a donné des résultats, de même que le plan de prévention bucco-dentaire. Je demande simplement de la cohérence pour tenir compte, par exemple, des expositions multiples.

Madame Deroche, la hausse des crédits de cette mission est due exclusivement à une budgétisation de taxes affectées. Les moyens disponibles n'augmentent donc pas.

Notre présidente l'a dit, nous devons effectivement faire le point sur la politique de vaccination. Il faut tenir compte du développement d'une certaine forme d'irrationnel, alimentée par les médias. Nous devons lancer des messages officiels plus clairs, plus directifs, plus hiérarchisés. Les analyses de la Cour des comptes pourraient être intéressantes.

Madame Meunier, trop de personnes âgées sont hospitalisées à la suite d'une chute, qui mettent en cause leur pronostic vital. Mettre en place des actions de prévention serait vraiment payant. J'avais d'ailleurs posé une question à la ministre Marie-Anne Montchamp sur les foyers médico-sociaux lors de son audition par notre commission ; j'attends toujours sa réponse.

Monsieur Jeannerot, le cloisonnement des politiques de prévention est effectivement excessif. La baisse des crédits de l'État est compensée par l'assurance maladie ; c'est peut-être donc là un problème de transfert et de pilotage.

La hausse des crédits d'alerte s'explique par la restructuration de l'Eprus. Elle financera le renouvellement des stocks de vaccins.

Monsieur Daudigny, il faut mener le combat de la prévention et s'attaquer aux lobbies, j'en suis d'accord. C'est moins le thé que la densité du maillage territorial des soins de premier recours qui explique le succès anglais. J'ajoute que la préoccupation sanitaire doit imprégner toutes les politiques, les trois quarts des facteurs de risque étant liés, non aux comportements individuels, mais à l'environnement au sens large - l'environnement socio-économique, culturel et écologique.

Au lieu d'attendre cinq ans pour évaluer le dispositif sur la responsabilité civile médicale, je vous propose que son bilan soit établi au bout de deux ans, et non de cinq qui me paraît un délai excessif.

Je crois à l'inverse que deux ans d'application ne suffisent pas à donner le recul nécessaire pour établir un vrai bilan ; en revanche, cela peut suffire pour un constat d'étape.

Effectivement, en deux ans, le volume des sinistres peut ne pas être significatif.

Un bilan d'étape suffit-il ?

L'évaluation, en réalité, doit être permanente : il faut analyser les réticences, les résistances, les difficultés qui accompagnent la mise en oeuvre de la réforme. Les difficultés peuvent aussi provenir de décrets d'application qui ne viennent pas. Je souhaite une formule intermédiaire.

Comme dans l'action sociale, l'important est de reprendre très vite le sujet. Que pensez-vous de trois ans ?

Un rapport d'étape permet de voir si nous allons dans la bonne direction.

Nous pourrions rectifier cet amendement pour qu'un rapport d'étape soit remis dans les trois ans, puis d'une évaluation réalisée deux ans plus tard.

L'amendement rectifié à l'article 60 est adopté.

Le mécanisme de taxes affectées à la HAS peut être soupçonné d'établir des liens de dépendance entre les organismes récipiendaires et l'industrie taxée. Je vous propose d'appliquer aux dispositifs médicaux un régime analogue à celui introduit pour les médicaments.

La commission des finances du Sénat dépose un amendement de suppression de cet article 60 bis. Par cohérence, nous nous abstiendrons.

Notre commission avait voté cette disposition dans le PLFSS.

Cet amendement revient à se donner bonne conscience, puisque la taxe versée à l'État est ensuite reversée à la HAS.

L'amendement améliore la transparence...

Non !

et traduit l'implication de l'État dans la politique de prévention.

C'est une façon de voir les choses...

J'ai repris une proposition de la mission commune d'information sur le Mediator mais elle ne paraît pas recueillir l'assentiment de la majorité de la commission. Pourtant, les dispositifs médicaux nous ont été présentés comme « le prochain Mediator ».

La cohérence commanderait d'adopter un dispositif conforme à l'esprit de la loi sur les médicaments, mais puisque la commission n'adhère plus à cette suggestion, je m'incline et je retire cet amendement.

Suivant son rapporteur, la commission donne un avis défavorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé ».