Merci à l'ensemble des intervenants d'avoir accepté de participer à cette audition conjointe de la commission des affaires économiques et de la commission des affaires sociales du Sénat, dans le cadre du cycle d'auditions lancé après la commercialisation de lait infantile infecté par des salmonelles, fabriqué par l'entreprise Lactalis. Nous cherchons à comprendre comment, en France, en 2018, malgré toutes les procédures de contrôle prévues par la législation ou la réglementation, une contamination de ce type a pu advenir alors qu'elle concerne des produits en principe particulièrement surveillés puisque destinés à de très jeunes enfants. La vie d'un produit agroalimentaire est longue, depuis la récolte de la matière première jusqu'à la consommation du produit transformé. Elle implique de très nombreux acteurs. C'est toute la chaîne d'acteurs que nous avons souhaité entendre. Aujourd'hui, nous recevons les distributeurs. Je précise que vous représentez la grande distribution -tous les groupes sont venus ce matin- mais aussi la distribution spécialisée, avec la présence de la présidente du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens.

Des produits contaminés ont été mis sur le marché. Alors même qu'ils faisaient l'objet de procédures de retrait, ils ont continué à être disponibles dans les rayons de la grande distribution et dans les officines et à être vendus à des clients. Comment est-ce possible ? Nous ne cherchons pas, ici au Sénat, à déterminer les responsabilités individuelles -la justice en est saisie- mais à comprendre quels mécanismes n'ont pas fonctionné.

Nous attendons donc que chacun d'entre vous puisse, dans le cadre d'une courte intervention, répondre à nos questions. Par quels canaux d'information avez-vous été prévenus du rappel des produits concernés et quelles sont vos procédures internes de mise en oeuvre d'une telle mesure ? Quels éléments expliquent, selon vous, que des produits rappelés ont continué à être offerts à la consommation dans votre réseau de distribution, voire fait l'objet de promotions ? Quelles pistes d'évolution réglementaire ou organisationnelle, tant en interne que pour l'ensemble de la procédure administrative, suggérez-vous afin d'améliorer l'efficacité du système sans le rendre complètement impotent ?

Je joins ma parole à celle de la présidente de la commission des affaires économiques pour souhaiter la bienvenue aux représentants de la grande distribution et à la présidente du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens, que notre commission a régulièrement l'occasion d'auditionner. En tant que distributeurs de produits d'alimentation destinés à des publics fragiles, en particulier les laits infantiles, les pharmacies doivent évidemment respecter les procédures mises en place pour garantir la sécurité sanitaire. Nous serons particulièrement attentifs au retour d'expérience que l'Ordre des pharmaciens pourra nous livrer sur le cas d'espèce qui nous réunit aujourd'hui.

Dès les premiers retraits-rappels de lait infantile par la société Lactalis, début décembre, l'Ordre national des pharmaciens a travaillé avec les autorités - la direction générale de la santé (DGS) et la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) - et s'est mobilisée pour transmettre les informations aux pharmaciens, au fur et à mesure de leur diffusion. Entre le 4 décembre et le 13 janvier, les pharmaciens d'officine, les pharmaciens hospitaliers et les grossistes répartiteurs ont été destinataires de neuf alertes leur précisant la liste des produits à retirer et les modalités de rappel, par le biais du dossier pharmaceutique, y compris le week-end. Ces alertes apparaissent en temps réel sur les écrans des ordinateurs de toutes les officines et bloquent leur fonctionnement jusqu'à la prise en compte du message. Aucun opérateur ne peut manquer de voir l'alerte ni d'en accuser réception.

Nous déplorons l'absence de contact direct et régulier avec les autorités. L'Ordre s'est montré très réactif durant le fameux week-end des 9 et 10 décembre. Les pharmacies ont été informées à l'initiative du Conseil de l'Ordre dès le samedi, en l'absence de consigne stabilisée, afin que, dès le dimanche - jour de garde -, les pharmaciens puissent retirer tous les laits de la vente, répondre aux familles sur les conséquences sur la santé des enfants et les mesures à prendre et, surtout, proposer des laits de substitution aux familles touchées. Le réseau des grossistes répartiteurs a été en alerte dès le samedi pour alimenter les pharmacies en produits de substitution. Le dimanche matin, j'ai pris la responsabilité d'envoyer aux pharmaciens un message de mise en quarantaine de tous les produits Lactalis.

À la suite des constats de la DGCCRF, je suis entrée en contact avec les deux éditeurs de nos logiciels métiers afin qu'un message d'alerte s'affiche lors de la lecture du code-barres des produits incriminés. Dans les 72 heures, ce message était effectif dans les pharmacies. L'Ordre a également relayé auprès des officines la demande de la DGCCRF d'afficher visiblement le rappel auprès du public.

Les informations ont été mises en ligne sur le site internet et sur l'application mobile de l'Ordre ainsi que tous les documents officiels de la DGCCRF, de la DGS et de Lactalis. Nous avons diffusé trois communiqués de presse et sept actualités dont cinq par l'application. Les conseils régionaux de l'Ordre ont relayé ces informations par e-mail à tous les pharmaciens. Ils ont également pris l'initiative de contacter les pharmacies disposant de sites de vente en ligne pour qu'ils retirent les produits incriminés de la vente.

Permettez-moi de réaffirmer ici l'efficacité et le sérieux de la chaîne pharmaceutique. Pour preuve, sur une centaine de sites de répartition inspectés, aucun manquement n'a été constaté dans la filière d'approvisionnement des officines. La filière pharmaceutique s'est immédiatement organisée pour gérer le retrait des produits infantiles et nutritionnels et approvisionner les pharmacies en produits de substitution. Les grossistes répartiteurs ont procédé sans délai au retrait des lots incriminés de leurs stocks et ont reçu des pharmacies les produits retirés.

Malgré toutes ces mesures, certaines pharmacies ont malheureusement continué à mettre à disposition du public des produits potentiellement contaminés. J'ai exprimé mon indignation et des sanctions disciplinaires seront prises à l'encontre de ces pharmaciens. À ce jour, je ne dispose toujours pas d'information précise sur les 44 plus 13 pharmacies en question, n'ayant pas de détails sur les procès-verbaux et les fautes qui leur sont reprochées. Il m'est donc difficile de mettre en place des actions de correction.

Pour renforcer la chaîne de sécurité, je propose trois mesures : pérenniser le système d'alerte par les logiciels d'information ; renforcer les systèmes de certification et re-certification des professionnels de santé pour les encourager à suivre davantage les procédures de qualité ; mettre en place à la DGCCRF un interlocuteur dédié à l'Ordre en cas de mesures de rappel, afin de sécuriser la chaîne de distribution en pharmacie et ce, pour le bénéfice des Français.

Je vous exposerai la façon dont Carrefour a géré l'affaire Lactalis en interne ; il a également été convenu que je m'exprime au nom de la Fédération du commerce et de la distribution (FCD) pour vous proposer des recommandations.

Nous avons été prévenus par quatre vagues d'information, soit quinze messages au total. Le samedi 2 décembre, nous avons été informés par Lactalis par téléphone et e-mail. Le 10 décembre, nous l'avons été par le communiqué de presse de Bercy, puis par Lactalis. Le mercredi 20 décembre, par un nouveau communiqué de presse de Bercy, puis par Lactalis. Enfin, le samedi 23 décembre, nous avons reçu les derniers messages de Lactalis.

Chez Carrefour, grâce à une astreinte 24 heures sur 24, sept jours sur sept, nous pouvons diffuser des messages à l'ensemble des magasins sur les retraits et les rappels et éventuellement déclencher une cellule de crise. Cela a été fait.

Madame la présidente, vous demandez pourquoi des produits rappelés ont continué à être offerts à la consommation. C'est la question centrale chez Carrefour. La défaillance a été identifiée. Elle provient d'une mauvaise gestion des produits retournés en magasin par nos clients. Plus de 9 000 produits l'ont été. Malheureusement, certains ont été réinjectés par mégarde dans le circuit de distribution. Nous déplorons néanmoins des facteurs aggravants de la part de Lactalis. L'information a été morcelée, peu transparente - nous n'avons été informés que le 10 décembre, par communiqué de presse, de la fermeture de l'usine de Craon, intervenue le vendredi 8 décembre. Nous avons également été livrés, le 14 décembre, de produits Lactalis, après les mesures de rappel du 10 décembre.

La FCD a identifié cinq préconisations. Premièrement, nous demandons la révision et l'amélioration du guide de gestion des alertes alimentaires. Ce travail, que la FCD demande depuis deux ans, doit être débuté immédiatement avec les pouvoirs publics afin de moderniser et sécuriser les procédures de rappel. Il est essentiel pour clarifier le rôle des différentes entités et appréhender la gradation des niveaux de rappel. Le guide devra également intégrer les nouveaux modes d'achat, notamment sur internet. Enfin, l'ensemble des acteurs de la distribution alimentaire, notamment les pharmaciens et les hôpitaux, devront être intégrés dans les travaux de révision.

Deuxièmement, nous souhaitons la création d'un site internet unique national pour la diffusion des rappels et des informations associées. Nous avons formulé cette proposition lors des États généraux de l'alimentation.

Troisièmement, nous appelons à une formation aux procédures de rappel, qui doivent être intensifiées dans nos magasins.

Quatrièmement, quand le niveau de risque le justifie, nous demandons la suppression de la mention des références concernées sur les sites internet afin qu'il ne soit plus possible de les commander, ainsi que le blocage en caisse. Celui-ci ne fonctionne que pour un rappel sur l'ensemble d'une référence et non pour des numéros de lots - qui constituent la quasi-totalité des rappels.

Cinquièmement, nous souhaitons la mise en place de procédures harmonisées avec les opérateurs du système bancaire pour identifier au plus vite tous les acheteurs des produits concernés ayant payé par carte bancaire. Cela nécessite la levée du secret bancaire par l'administration.

Ce dernier point ne manquera pas de faire débat.

Je souhaite d'abord réitérer nos excuses à l'égard de nos clients quant à la poursuite de la vente de produits rappelés après le 21 décembre. Cette crise a profondément marqué l'ensemble des adhérents Leclerc et des collaborateurs. Au cours de cette crise, la mobilisation des équipes a été totale. Dès que nous avons eu connaissance, à l'échelon national, d'une défaillance en magasin, nous avons mis en oeuvre des vérifications au-delà des procédures existantes et pris la décision de communiquer largement, auprès de l'administration puis par voie de presse. Notre enseigne a été la première à déclencher cette démarche afin de répondre à l'alerte et d'être transparente vis-à-vis de nos clients.

Leclerc est un groupe coopératif de commerçants indépendants qui exploitent leurs magasins sous enseigne Leclerc ; ils sont coopérateurs du groupement d'achats Leclerc qui est la centrale nationale de référencement des produits à marque nationale. Une fois référencés, ces produits sont livrés par des plateformes logistiques régionales, qui sont des coopératives régionales approvisionnant les magasins et les drives, soit 1 300 points de vente en France.

Notre système de gestion de la qualité est documenté et décrit pour chaque entité. Les rôles et les responsabilités de chacun, notamment dans le cas de retraits-rappels, sont détaillés. De façon très classique, nos procédures se déclenchent à la demande de l'administration ou des fournisseurs. Le Galec déclenche environ 250 procédures par an au moyen d'un outil informatique totalement dédié. Chaque responsable qualité de coopérative d'approvisionnement régionale et chaque responsable qualité de magasin doit exécuter les opérations qui lui incombent, c'est-à-dire retirer les produits de la vente, les isoler lorsqu'il s'agit d'un rappel et afficher une information auprès du consommateur. Cette procédure doit être exécutée dans un délai maximum de quatre heures.

Dans le cas spécifique de l'affaire Lactalis, nous avons eu à faire face à trois rappels, les 2, 10 et 21 décembre. À chaque fois, nous avons eu confirmation de la mise en oeuvre de la procédure par toutes les entités. Je rappelle que les 2 et 10 décembre, le rappel ne portait que sur certains numéros de lots. Le 21 décembre, enfin, la totalité des produits Milumel a fait l'objet d'un rappel. Pour l'enseigne Leclerc, cela représente 1 % des cas de retrait-rappel. Nous avons retiré près de 195 000 produits de nos magasins.

Le vendredi 5 janvier au soir, un magasin de l'enseigne nous a informés d'une difficulté avec une cliente qui a pu acheter un produit Milumel. Le dimanche 7 janvier, nous avons décidé de procéder à des vérifications complémentaires auprès des magasins pour vérifier s'il s'agissait d'un cas isolé. Le lundi 8 janvier au matin, nous avons constaté qu'un certain nombre de magasins avaient vendu des produits après le 22 décembre - nous avons recensé 999 produits vendus. Nous avons immédiatement installé une cellule de crise et pris des mesures : nous avons informé la DGCCRF, envoyé un communiqué de presse aux médias, demandé le blocage des systèmes de caisse de tous les points de vente - ce qui n'était possible qu'à partir du 21 décembre puisque le rappel concernait une référence dans sa totalité -, créé un numéro vert et lancé des opérations d'identification de nos clients, notamment grâce au système bancaire, pour prendre contact avec eux et s'assurer de l'état de santé de leurs enfants. La cellule de crise a été maintenue jusqu'au 26 janvier.

Sur les 750 tickets de caisse que nous avions à identifier, nous n'avons pas pu contacter 74 clients, par exemple parce qu'ils avaient payé en espèces. Nous avons pris contact avec toutes les directions des banques, qui ont parfaitement coopéré.

Les procédures ont bien été mises en oeuvre. L'exécution a été défaillante dans certains magasins. Les principales causes identifiées aujourd'hui sont des défaillances humaines, amplifiées par la succession des messages de retraits-rappels et par la période de fin d'année, particulièrement chargée dans le commerce.

Afin d'identifier toute éventuelle action corrective à mettre en oeuvre, nous allons procéder dans les semaines qui viennent à des audits pour repérer les failles opérationnelles en point de vente et sécuriser l'ensemble du dispositif.

Compte tenu de l'ampleur de cette crise qui dépasse le périmètre de notre enseigne, nous sommes bien évidemment très favorables à participer à tout groupe de travail sur ce sujet, pour éviter que d'autres situations de ce type se reproduisent et pour améliorer l'efficacité du système sanitaire en France.

Nous avons à gérer en moyenne un retrait par jour et un retrait-rappel par semaine. Mes confrères et moi-même y faisons face avec des dispositifs relativement robustes. Notre processus de retrait-rappel est piloté par la direction générale de la qualité. Tous les fournisseurs sont informés chaque année de leur interlocuteur en interne. Nos équipes sont disponibles en semaine, le week-end et les jours fériés. Les informations sont centralisées au sein de la direction qualité du groupement. Ensuite, des messages sont envoyés à l'ensemble des entrepôts et des points de vente pour que chaque entité puisse procéder par contrôle visuel au retrait des lots.

Dans le cas de Lactalis, nous avons fait face à une situation inédite et complexe en raison de la succession de rappels pendant un mois. Le 2 décembre, Lactalis nous a transmis une première demande de retrait-rappel pour douze lots. Nous avons immédiatement mis en place nos procédures. Le 9 décembre, l'État a publié un arrêté de suspension de l'exportation et de la mise sur le marché des 620 lots de produits fabriqués depuis le 15 février 2017 sur l'une des tours de séchage de l'usine de Craon. Le 10 décembre, Lactalis a étendu la demande de retrait-rappel à l'ensemble des 620 lots visés par l'arrêté, avant d'ajouter, le 13 décembre, cinq lots supplémentaires répondant aux critères de l'arrêté. Le 21 décembre, l'ensemble des produits fabriqués dans l'usine de Craon depuis le 15 février ont finalement fait l'objet d'un retrait-rappel. Nous avons dû affronter une complexité et une confusion jamais rencontrées auparavant.

L'identification des numéros de lots ne peut aujourd'hui se faire que par contrôle visuel humain. Cette façon de procéder n'est plus acceptable à l'ère du numérique. Il nous faudra renforcer la gestion et l'identification des lots.

Lors de la crise Lactalis, nous avons mis en place des dispositions exceptionnelles en raison de l'ampleur sans précédent du retrait, qui a concerné plus de douze millions de boîtes sur le marché français.

Nous avons mis en place un numéro vert à destination des consommateurs, avons rappelé ceux que nous avions pu identifier grâce à notre carte de fidélité, avons mis en place une plateforme médicalisée et avons décidé de bloquer le code-barres EAN (European Article Numbering) en caisse. Ce processus n'est pas sans conséquences économiques sur l'ensemble de la filière. Nous avons aussi mis en place un bandeau d'alerte sur l'ensemble des ordinateurs du groupement. Tant que ce message n'a pas été validé comme consulté, l'ordinateur est bloqué.

Je suis favorable à un travail collectif pour resserrer les mailles du filet. Le sujet concerne toute la chaîne, de l'industriel aux distributeurs. L'une de nos pistes est le blocage de l'EAN. Toutefois, celle-ci n'est pas sans conséquence puisque l'intégralité d'un produit est bloqué et non pas uniquement les numéros de lots concernés. Nous cherchons à renforcer la formation de nos équipes, l'humain étant la clé lorsqu'il n'existe pas de moyen informatique pour bloquer les numéros de lots. Nous travaillerons plus étroitement avec le monde industriel pour faire face à ces difficultés.

Je voudrais vous donner un exemple : aujourd'hui, nous devons gérer un retrait-rappel portant sur des fruits de mer. Il n'y a qu'un EAN pour les productions de quatre industriels, or le retrait-rappel ne concerne qu'un seul de ces industriels.

Nous sommes très conscients, à l'heure des nouvelles technologies, que nous devons parvenir à nous rassembler pour trouver une solution, la vraie barrière étant le blocage informatique.

directeur qualité, santé, sécurité, environnement du groupe Système U. - Dans notre groupement de distribution, nous utilisons des dispositifs techniques s'appuyant sur l'intranet, l'e-mail, le fax, le téléphone et le SMS pour alerter nos magasins dans les plus brefs délais et leur demander d'agir conformément aux procédures.

Bien sûr, quels que soient ces dispositifs techniques actuels et futurs, il y a toujours une action humaine, que ce soit celle d'une caissière ou d'un responsable de rayon. Quelqu'un doit agir pour enlever un produit, l'empêcher de passer la ligne de caisse.

La question centrale est celle de la communication. On a constaté une succession de demandes, d'élargissements du nombre de lots puis de références à rappeler qui ont engendré une multiplication des communications vers les magasins, auxquelles se sont ajoutées les actions de communication de Lactalis, de la DGCCRF et du ministère de l'économie et des finances. Notre enjeu a été de faire en sorte que nos clients aient la même compréhension du phénomène à travers ces différents canaux.

Le matin même de l'intervention de M. Le Maire, nous avions envoyé une nouvelle affichette en magasin -la quatrième. Au total, en trois semaines, nous avons exposé cinq affichettes distinctes contenant cinq explications pas toujours cohérentes entre elles. Elles sont toujours en rayon, vous pourrez le constater.

Le but d'un rappel est d'informer les clients. Lors de cette crise, les médias les ont informés très rapidement, si bien que notre numéro vert n'a reçu que 27 appels. Les clients ont parfaitement compris la nature de la crise, où se trouvait le problème et ce qu'ils devaient faire. Aujourd'hui, le premier canal de communication est internet.

En moyenne, chaque année, Système U gère 300 procédures de retrait-rappel. Le risque, c'est la saturation du dispositif. Ainsi, ces dernières 72 heures, nous avons eu quatre retraits-rappels. Avec les élargissements du nombre de lots ou de références, les équipes en magasin ont reçu une quinzaine de messages. Le dispositif est éprouvé, il est efficace au jour le jour, mais son utilisation fait qu'il est impossible d'exclure une erreur de manipulation en magasin ou un retour dans les rayons de produits qui ont été rapportés par les clients.

Je laisserai ensuite la parole à M. Olivier Louis, qui a piloté la gestion de la crise dite Lactalis chez Auchan. Nous avons réuni l'ensemble des équipes concernées et mis au point un certain nombre d'actions supplémentaires à engager.

Cette crise a été particulière. Nous avons appris le rappel du 10 décembre par la presse. Lorsque nous avons contacté nos interlocuteurs habituels chez le fournisseur, ils nous ont répondu qu'ils ne nous avaient pas appelés parce que c'était le week-end. Je rappelle que nous sommes ouverts tous les samedis et souvent les dimanches. En outre, nous avons une ligne téléphonique dédiée. Quelqu'un est toujours joignable pour gérer ce type de situation.

Autre élément particulier, nous avons reçu une livraison de produits incriminés après le 21 décembre, date de rappel de tous les produits. Même si ce n'est évidemment pas satisfaisant, ces particularités expliquent que, sur 42 000 produits retirés des rayons, 52 aient été remis dans le circuit de vente. Le problème vient surtout d'une exécution humaine imparfaite. Les clients rapportent des produits à l'accueil et des employés les remettent en rayon.

Attention à la multiplication des procédures qui bloquerait totalement le système. Enfin, veillons à la gradation des alertes.

À la suite de la réunion des acteurs de la distribution à Bercy avec les ministres Bruno Le Maire et Stéphane Travert, plusieurs décisions ont été prises immédiatement. La première, le blocage de l'encaissement des produits dans la totalité des hypermarchés et des supermarchés intégrés et franchisés, a été d'une efficacité réelle. Une solution est en cours de finalisation pour les commerces d'ultra-proximité. Nous avons également sensibilisé et rappelé les process de retour des produits aux équipes d'accueil. Les dirigeants de tous les points de vente et entrepôts ont été mobilisés dès le lendemain de la réunion : nous leur avons demandé de rendre compte de la situation, photographie à l'appui, sur les linéaires, dans les réserves et au sein des entrepôts, afin de vérifier que tous les produits Milumel de la marque Lactalis avaient été écartés.

Auchan s'est montré transparent vis-à-vis des médias en intervenant dans les émissions matinales de France Inter, France Info et Radio Classique ainsi que sur France 2. Nous avons organisé une réunion à froid avec les représentants de l'ensemble des formats de magasins. L'audit prendra en charge ce dossier. Une agence extérieure spécialisée dans la gestion de ce type de crise sanitaire interviendra également pour revoir l'ensemble de nos process internes.

En outre, l'outil de messagerie dédiée en interne sera généralisé à la totalité des formats et des entrepôts à compter du 1er mars. Nous avons également décidé de renforcer le plan d'inspection pour les supermarchés et les magasins de proximité, notamment nos franchisés. Nous travaillons par ailleurs sur un blocage de l'EAN sur les commandes et les flux logistiques pour éviter toute livraison.

Nous partageons les préconisations de la FCD. Je souhaite juste insister sur l'importance de redonner une véritable dimension aux procédures de rappel en commençant par une analyse des risques réels afin de les hiérarchiser. Enfin, nous souhaitons conserver le système d'alertes sur un téléphone de permanence, qui facilite les échanges avec le fournisseur. Au-delà des outils informatiques, l'échange entre le fournisseur et le distributeur est absolument majeur.

Cette crise nous a beaucoup préoccupés en décembre et en janvier.

En 2017, nous avons géré 333 alertes, dont 220 retraits et 70 rappels. Les messages sont diffusés par un outil interne qui fonctionne sept jours sur sept, 24 heures sur 24. Les magasins sont informés puis relancés 24 heures après les messages de rappel et ensuite toutes les deux heures tant qu'ils n'ont pas saisi informatiquement les quantités retirées des rayons ou des réserves.

Le dossier Lactalis a donné lieu à quatre vagues de rappel et cinq messages -puisqu'il y a même eu un correctif- entre le 2 décembre et le 13 janvier. Il est dommage que la deuxième vague de rappel, le 10 décembre, soit arrivée après que les médias en ont fait état.

Globalement, ces rappels ont concerné plus de 170 000 produits livrés dans nos enseignes dont plus 12 000 ont été retirés. Nous avons réalisé 67 ventes entre le 22 décembre et le 10 janvier. Il a pu y avoir des erreurs dans certains magasins, des produits déplacés ont pu être rangés par inadvertance dans le rayon, par exemple par des employés d'autres secteurs, ou alors après une mauvaise gestion de retours en magasin. Il est également possible que des produits livrés ou fabriqués avant le 15 février 2017 aient été vendus entre le 21 décembre et le 10 janvier. On parle alors de vente suspecte. Il n'est toutefois pas possible d'affirmer que tous les produits vendus entre le 21 décembre le 10 janvier étaient des produits devant être retirés, ces produits ayant entre un et trois ans de durée de vie.

Durant cette même période, un quart de nos magasins ont été contrôlés par l'administration. Aucun dysfonctionnement ni aucune anomalie n'ont été constatés, alors même qu'un tiers de ces magasins contrôlés a réalisé des ventes suspectes pendant la période. Cela nous a un peu étonnés.

Nous partageons les préconisations émises. Nos équipes qualité travaillent avec celles de nos confrères pour bâtir des plans d'action encore plus efficaces.

Merci de ce temps d'échange destiné à faire progresser les pratiques pour une sécurité accrue des consommateurs.

Notre direction qualité a été prévenue par des appels puis des e-mails de la société Lactalis le 2 décembre. L'information concernait le retrait-rappel de douze lots. Le 10 décembre, une deuxième information portait cette fois sur 620 lots. Enfin, le 21 décembre, l'ensemble des références sorties de l'usine de Craon étaient interdites à la vente. Entre temps, nous avons reçu une quinzaine de communications par téléphone ou e-mail plus ou moins contradictoires.

Casino et Monoprix ont une procédure interne et un système d'alerte des retraits-rappels sur le portail web des magasins qui est consulté quotidiennement par les responsables de sites. Pour les magasins Franprix, l'alerte se fait par e-mail. Les procédures de retrait-rappel sont classiques : retrait des lots, pose d'affichettes bien visibles, confirmation des lots retirés au niveau de l'enseigne... L'information du retrait est parallèlement effectuée dans nos entrepôts.

Compte tenu des conséquences pour la santé des nourrissons, nous avons assorti cette procédure habituelle d'un blocage en caisse des références concernées. Cela a nécessité de paramétrer nos caisses, ce qui a été entrepris le 21 décembre. Le 28 décembre, 80 % des sites l'étaient et courant janvier, 100 %.

Nous procédons tous les ans à de nombreux retraits et retraits-rappels pour des motifs divers. Heureusement, il s'agit très rarement d'un danger grave pour la santé humaine.

Notre procédure est robuste, mais force est de constater qu'elle a été déstabilisée par une série de facteurs, dans une période d'intense activité du personnel des magasins à la fin de l'année. Tout d'abord, nous avons pâti de la communication erratique de notre fournisseur qui a multiplié les messages et les consignes peu claires, alors que la multiplicité des points de vente conjuguée à l'importance du facteur humain dans l'exécution des retraits exige une communication succincte, simple et claire. Sur les quelque 300 retraits effectués chaque année, celui du lait infantile Lactalis est le seul, en 2017, à avoir fait l'objet de demandes successives générant la confusion et multipliant les risques d'erreurs.

Nous ne savons pas si la société Lactalis a mis en oeuvre ce mode opératoire de son propre chef ou avec l'aval des autorités de contrôle. Il sera sans doute nécessaire d'éclaircir ce point afin de tirer des leçons pour sécuriser nos process de retrait-rappel.

J'insiste sur l'intégration du numéro de lot au code-barres EAN, qui est le code de la référence scanné au passage en caisse, afin de rendre plus efficiente la procédure de blocage en caisse. Cela demandera un temps d'études et de mise au point assez important ainsi que de gros investissements qu'il conviendra de faire, compte tenu des enjeux de santé publique.

Merci à tous. Je vais désormais laisser la parole à nos collègues.

Les interventions des uns et des autres ont fait état d'anomalies. Le ministre a déclaré que les dysfonctionnements étaient inacceptables. Après avoir examiné les défaillances de l'entreprise Lactalis, nous examinons celles de la chaîne de distribution. Quelque 30 grandes surfaces, 44 pharmacies, 12 hôpitaux, 2 crèches, 3 grossistes ont continué à fournir les produits rappelés. Comment cela est-il possible ? Il s'agit de la sécurité alimentaire des Français et surtout de nourrissons, dont la vulnérabilité est extrême.

Les pistes préconisées sont tout à fait intéressantes, mais il faut avant tout une mobilisation, autant que lors d'une campagne commerciale. Pas un seul point de vente ne devait poursuivre la vente alors que l'on ne parlait que de Lactalis dans les médias. C'est profondément inacceptable. Les Français se sentent floués, ils ne se sentent plus en sécurité.

Certains interlocuteurs ont évoqué la DGCCRF : des emplois y sont supprimés chaque année. Cela suffit ! Nous avons besoin d'une sécurité renouvelée. J'appelle à la mobilisation, et la vôtre doit être aussi forte que celle que vous savez engager dans une campagne de publicité.

Je ne crois pas qu'il faille, en cette matière, en passer par des normes nouvelles. Vous avez une obligation de résultat. Quand on vend un produit alimentaire à des publics fragiles, on est tenu à la qualité. Vous incriminez des défaillances dans la chaîne ? Cela doit vous appeler à investir - comme vous n'hésitez pas à le faire pour la publicité et la vente - dans la communication de crise, à répondre à l'obligation de transparence et à mettre sur pied un plan prévisionnel en cas de crise, qui fait encore défaut dans l'ensemble des réseaux.

Vous parlez d'intensifier la formation aux procédures de rappel. Comment vous y prendrez-vous, concrètement ? Cette formation concernera-t-elle les équipes dans leur ensemble ou les seuls chefs de magasin, qui devront répercuter sur leurs équipes ? Quel est le sentiment des équipes ?

Vous évoquez la systématisation d'un système électronique, dont vous dites cependant qu'il est efficient par référence mais pas par lot. Le ministre de l'économie et des finances juge cependant qu'il est aussi efficace et aussi sûr que possible : ce système est-il déjà opérationnel dans vos magasins ? Ce contrôle électronique est-il préprogrammé par la direction centrale, ou revient-il à chaque magasin de l'alimenter une fois alerté sur un rappel ?

Les procédures retenues comptent pour beaucoup. En passer par les données bancaires, par exemple, laisse de côté toutes les personnes qui ont payé en espèces. Pourquoi ne pas associer aux références les numéros de lots et les dates de fabrication, ce qui permettrait de neutraliser la vente à tout moment et d'identifier les produits déficients en stock ? Il serait bon, enfin, que le processus d'identification des acheteurs décrit pour les pharmacies soit adopté par la grande distribution.

Pour avoir dirigé une entreprise agro-alimentaire répartie sur onze usines, je connais la distribution, et me félicite que la profession dans son ensemble ait répondu à notre invitation.

Je m'interroge sur le lien entre les agences de contrôle et la distribution. Car vous avez posé une question que l'on ne met pas assez en avant : la pollution est-elle imputable à l'ingrédient ou à la propreté du site ? Dans le deuxième cas, il faut s'interroger sur le fait que l'on cherche, depuis des années, à réduire la puissance des produits sanitaires. Et dans le premier cas, il faut aussi s'interroger sur les produits venus de l'étranger, qui ne répondent pas aux mêmes normes que les nôtres, et organiser leur contrôle.

J'ajoute que la consommation d'antibiotiques, qui a été multipliée par dix, rend nos organismes de plus en plus sensibles. Dans le domaine de la nutrition, on préfère travailler avec des vétérinaires, qui y sont formés tout au long de leurs études, quand les médecins ne l'abordent que deux heures par semaine au cours des deux dernières années. Pourtant, on sait que des produits de nutrition pourraient se substituer à 30 % des produits vendus en pharmacie. Voilà qui aiderait nos tubes digestifs à être plus réactifs.

La défaillance de la formation dans l'Hexagone a été pointée du doigt. Vous avez tous des succursales outre-mer. Comment s'est effectuée l'alerte ? Quels ont été les délais de réaction ? Avez-vous eu des retours de vos succursales sur le retrait des produits ?

Je suis effaré par ce que j'ai entendu. Certes, Lactalis porte une grande responsabilité, mais vous nous expliquez que pour le reste, c'est la faute aux employés ou aux clients ! Oubliez-vous qu'il s'agit de la vie de nourrissons, et de produits dont vous êtes responsables ? Sur un bateau, c'est le capitaine qui est responsable, pas le mousse ! Quels moyens humains et financiers allez-vous mettre sur la table pour qu'une telle chose ne se reproduise pas ?

Vous avez des succursales en Europe et dans le monde. Les produits incriminés ont-ils été rapatriés ? Comment a-t-on travaillé à l'étranger ? Beaucoup d'acteurs font aussi des dons à des associations caritatives ou des centres communaux d'action sociale ; comment avez-vous travaillé avec ces structures ?

Il faut s'appliquer à soi-même ce que l'on applique aux autres. Je suis étonné de me trouver face à 14 interlocuteurs de la distribution, alors que 88,5 % des achats passent par quatre centrales d'achat, qui appliquent des principes stricts à l'égard de leurs fournisseurs. Que ne les appliquez-vous à vous-mêmes !

L'enseigne Leclerc aurait vendu 999 produits. Combien de magasins sont concernés ? La DGCCRF nous dit que c'est trente, mais ne nous disait-elle pas, pour les pharmacies, que c'était 44, alors que l'on apprend que c'est 44 plus 13...

Il est arrivé, dites-vous, que des produits rapportés par le consommateur soient remis en rayon par les vendeurs ? Vous arrivez bien à filmer vos vendeurs pour vous assurer qu'ils ne volent pas, mais vous êtes en revanche incapable de prévenir de telles erreurs ? Il y a bien des questions à se poser sur les pratiques de la distribution - on l'a vu dans leurs pratiques commerciales - qui ne se sont pas améliorées, loin de là, après la signature de la charte issue des États généraux de l'alimentation.

Les conséquences de cette affaire n'ont heureusement pas été jusqu'au drame. Elle nous aura du moins permis de repérer ce qui ne va pas, et de prévenir une prochaine crise, qui pourrait être bien plus grave pour peu qu'une souche dangereuse soit en cause. La défaillance a été générale. Ma première question s'adresse à la présidente du Conseil de l'ordre des pharmaciens, qui nous a dit que l'information ne pouvait avoir échappé à aucun pharmacien. Comment expliquer, alors, que des produits soient restés en vente ? Dilettantisme, surcharge d'information ou acte répréhensible ?

Deux groupes ont parmi vous signalé que des produits rapportés par les acheteurs avaient été remis en rayon. Cela laisse penser qu'il s'agit d'une pratique courante. N'y a-t-il pas là un problème de culture d'entreprise ? Qu'il y ait eu défaillance humaine ne conduit pas à vous dédouaner, mais à s'interroger sur les valeurs de l'entreprise et la manière dont vous les partagez avec vos salariés.

Vous avez évoqué des livraisons intervenues après la décision de retrait. Ont-elles été le fait d'entreprises ou de plateformes ?

Vous dites que les procédures d'alerte et de rappel fonctionnent globalement bien. Sont-elles identiques selon que le rappel ne concerne que l'aspect du produit ou que des conséquences sanitaires sont en jeu ?

Vous dites que vous entendez travailler sur la traçabilité : aurez-vous les mêmes exigences pour les produits en provenance de l'Union européenne ou de pays tiers ? Car la traçabilité ne peut être effective sans une normalisation internationale.

Pour assurer les retours, n'y a-t-il pas d'autre moyen électronique que la carte bancaire, qui pose aux banques des difficultés au regard des obligations qui sont les leurs ?

Il est clair que, sauf pour ce qui concerne les officines de pharmacie, le circuit de l'information mérite d'être amélioré. Où en sont les certifications de qualité attachées à chaque magasin ? Je m'inquiète d'entendre que certains lots auraient été remis en rayon par erreur, y compris, semble-t-il, dans quelques pharmacies.

Le « zéro défaut » est-il possible ? La crise montre que l'on n'y est pas, bien que l'on tende à s'en approcher. L'erreur, hélas, est humaine, et peut provoquer partout - on le voit à l'hôpital comme sur la route - le drame. Autant je n'ai guère confiance dans la grande distribution pour ce qui concerne les négociations commerciales, autant je suis persuadé que sur ce volet sanitaire, elle s'emploiera à progresser. Ce qui ne garantit pas, même si l'on s'approche du « zéro défaut », que des crises de ce genre n'arriveront plus. Comme l'a dit Alain Chatillon, plus on éliminera de produits de traitement, plus il y aura de risques.

Il serait intéressant de dresser la courbe des accidents sanitaires arrivés dans le pays depuis vingt ans. L'avez-vous fait ? Peut-être s'apercevrait-on que l'on se rapproche du « zéro défaut », avec ce corollaire que l'on accepte de moins en moins qu'il puisse encore y en avoir.

Je rebondis sur votre propos. Autant il est excessif de parler de crise sanitaire dans le cas présent, car il n'y a pas eu de mort, autant on peut éviter certaines crises sanitaires par le vaccin et pourtant, on ne le fait pas : on a encore eu à déplorer, récemment, une mort par rougeole...

La gestion de crise est chose complexe, elle est faite de procédures mais aussi d'un art de l'exécution. Comment expliquer les défaillances intervenues, notamment la remise en rayon ? Faut-il les imputer à une banalisation de l'alerte ou mettre en cause la culture d'entreprise ? Qu'avez-vous engagé pour y remédier ?

La procédure de rappel est efficace quand elle est rapide. Pourquoi n'existe-t-il pas d'accord entre les chaînes de distribution et la télévision, pour que soient diffusés, à l'image de ce qui se fait lorsqu'un enfant disparaît, des flashes d'information à destination de la ménagère ?

Cette question de l'efficacité de la communication est récurrente dans nos auditions.

Il importe de tirer la leçon de telles crises, qui se reproduiront du fait de la massification de l'alimentation. Dans le monde agro-industriel, on ne parle plus de viande mais de « minerai » ! Songeons qu'aux États-Unis, McDonald mélange dans ses steaks des viandes de toutes provenances : Nouvelle-Zélande, Amérique du Sud... De telles dérives alimentent le procès d'un système de grande distribution qui contribue au mal être agricole.

Je rappelle que nous ne sommes pas au tribunal, mais que nous sommes réunis pour parler de l'affaire Lactalis et de la sécurisation des procédures... La parole est donc aux acteurs de la distribution.

La sécurité alimentaire, dans la grande distribution, est une priorité absolue. Nous faisons tout pour nous rapprocher du « zéro défaut ». Vous vous interrogez sur la transparence : au cas présent, elle aurait pu être améliorée si la communication de Lactalis avait été plus claire, moins dispersée.

Comment expliquer les anomalies, les dysfonctionnements, les défaillances constatés ? J'ai dit ce qu'il en était pour Carrefour. Dans la procédure des retours, quelques produits ont, en effet, échappé à la vigilance. Nous allons y travailler, pour éviter que cela se reproduise.

La banalisation des retraits a-t-elle joué un rôle ? Je rappelle qu'en 2017, chez Carrefour, nous avons eu à traiter plus de 1 000 demandes de retrait et plus de 170 messages de rappel. C'est dire que nous travaillons au « zéro défaut » sur des masses très importantes.

Le blocage en caisse à l'EAN est possible mais ne permet pas, à l'heure actuelle, de repérer des lots : ce serait une amélioration majeure.

La formation existe, depuis des années. Nous allons la renforcer, en particulier au bénéfice des hôtesses de caisse et de l'accueil - lieux où nous avons identifié une non-conformité.

Nous avons fonctionné outre-mer comme en métropole. De même à l'étranger. Quant aux associations ayant reçu des dons, elles ont été identifiées et informées par les magasins.

Je confirme qu'il y a bien eu livraison de produits Lactalis, le 14 décembre, soit après le rappel du 10 décembre, ce qui n'a pas facilité notre démarche.

La traçabilité ? Nous souhaitons de nos fournisseurs qu'elle soit maximale, tant en France qu'à l'étranger.

Vous vous interrogez sur l'efficacité de la communication. Le rappel, qui s'accompagne d'un affichage, diffère du simple retrait. Je propose une graduation des rappels, qui peut améliorer la rapidité d'exécution.

Outre-mer, toutes les pharmacies ont reçu la même information et les mêmes outils qu'en métropole. J'ai pu le vérifier lors d'un déplacement en Guyane en janvier.

S'agissant des procédures qualité, nous avons voulu aller plus loin, en proposant à la ministre de la santé que les pharmacies s'engagent dans une démarche de certification. Je me suis engagée à proposer une démarche avant la fin de l'été. Nous irons ainsi plus loin encore que la procédure qualité sur le retrait des lots qui existe déjà.

Je partage votre indignation, votre colère. Mes communiqués de presse en témoignent. Des pharmaciens ont manqué à leurs obligations, entachant le sérieux de la profession et la sécurité de la chaîne pharmaceutique. Comme présidente de l'Ordre, je mettrai tout en oeuvre, depuis des sanctions jusqu'à la participation à des groupes de travail, pour que cela ne se reproduise plus. Ma responsabilité est aussi de mettre à disposition tous les outils technologiques pour éviter que de tels événements se reproduisent.

Je m'engage à tout faire pour tendre vers le « zéro défaut ». L'avantage des pharmacies est qu'il existe un point d'entrée, la présidence de l'Ordre. Je peux être appelée à tout moment pour que toute la chaîne pharmaceutique soit informée sous 24 heures. Le système fonctionne, mais les outils technologiques peuvent être améliorés : je m'y engage.

Dans les points de vente Leclerc, les responsables qualité sont directement rattachés au directeur de magasin ; en charge de l'ensemble du point de vente, ils ont un rôle de formation ; 40 % des points de vente de notre parc sont certifiés, et nous irons encore plus loin.

Outre-mer et à l'étranger, le même système de gestion de la qualité prévaut.

En ce qui concerne les blocages en caisse, des pistes intéressantes ont été ouvertes, qui supposent une évolution des systèmes d'information mais aussi un travail conjoint avec les industriels, avec lesquels nous travaillons régulièrement pour améliorer la traçabilité et la sécurité, dans un cadre tout autre que celui des négociations commerciales.

Sur nos 1 300 points de vente, 275 ont vendu de un à quatre produits rappelés après le 21 décembre. Je plaide, moi aussi, pour une graduation des messages : la multiplication des retraits et des rappels crée de la confusion, il faut donner priorité à la dangerosité.

Les banques ont joué le jeu, mais se heurtent, en effet, à une réglementation contraignante.

Au-delà des dons aux associations caritatives, se pose, également, la question des échantillons, porteurs des mêmes risques. Nous avons, par précaution, rappelé 130 000 consommateurs pour vérification. Il y a là un vrai sujet, qui dépasse la seule distribution.

Quels moyens, quels investissements sont nécessaires, nous demandez-vous ? Nous avons lancé un outil digital de e-learning, auquel ont accès l'ensemble des collaborateurs du point de vente. Nous travaillons à déployer deux responsables qualité par point de vente, parce qu'il nous paraît important de disposer de personnes dédiées.

Le blocage en caisse par l'EAN est piloté au niveau national, et bloque tous nos points de vente. Dans tous les systèmes de caisse d'Intermarché, un bandeau d'alerte se déclenche qui interdit de passer le produit concerné, assorti d'un message de sensibilisation. Et nous dispensons une information à l'ensemble du personnel. Il faudra, en revanche, travailler avec les industriels sur les évolutions technologiques. Je vous rejoins sur la nécessaire collaboration entre industrie et commerce. Pour avoir travaillé 21 ans dans un groupe agro-alimentaire, je mesure l'importance de l'enjeu. La technologie peut améliorer la traçabilité et le blocage en caisse passe par un travail commun.

La communication est centrale : nous devons toucher 100 % des salariés des points de vente, car c'est sur l'information de l'ensemble des salariés que repose l'efficacité de la procédure. Une radio nous permet de diffuser des messages à l'ensemble du personnel avant ouverture du point de vente, et un bandeau d'alerte apparaît sur tous les ordinateurs.

Il faut tendre vers le « zéro défaut », c'est une question de santé publique qui appelle une collaboration de toute la chaîne.

Le groupe Auchan a 28 sites à La Réunion qui, du fait de son éloignement, a bénéficié d'un dispositif particulier : nous avons appelé chaque patron de site.

Nous avons besoin de collaborateurs formés au « zéro défaut », mais aussi à la microbiologie. La vigilance importe aussi plus que tout, pour éviter toute routine. C'est pourquoi nous prévoyons de dispenser un rappel de formation tous les six mois aux salariés concernés, soit ceux des caisses et de l'accueil.

Lorsque je dis que le défaut d'exécution est d'origine humaine, ce n'est pas un moyen de me disculper, mais d'expliquer ce qui s'est passé. Moyennant quoi nous avons ajouté au blocage en caisse une procédure de re-scannage à l'accueil, qui déclenche une procédure d'alerte pour éviter la remise en rayons.

Vous nous interpellez sur nos valeurs d'entreprise. Auchan est une entreprise intégrée, qui n'est pas cotée, et dont 92 % des salariés sont associés au capital, dont ils détiennent ensemble 10 %. Ils se sentent copropriétaires de l'entreprise, et responsables de ce qui s'y passe.

Pour diminuer les risques sur les produits venus de l'étranger, le plus sûr est de s'approvisionner de plus en plus en France. Nous serons présents au Salon de l'agriculture la semaine prochaine, et serions heureux de vous y expliquer comment nous essayons de privilégier l'approvisionnement français, et de protéger la rémunération des agriculteurs.

Je précise que la centralisation du blocage en caisse est effective, ce qui explique, précisément, que nous ayons du paramétrer chaque appareil.

Je vous remercie de vos explications et des perspectives que vous nous présentez. Nous aurons, avec les États généraux de l'alimentation, d'autres occasions de nous retrouver.

La réunion est levée à 11h 20.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.