Mes chers collègues, nous poursuivons les auditions de notre mission d'information sur la psychiatrie des mineurs en nous intéressant cet après-midi à la question de la détection précoce des troubles psychiatriques.

Nous avons le plaisir d'accueillir à ce sujet trois éminents spécialistes : le professeur Diane Purper-Ouakil, chef du pôle psychiatrie au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Montpellier et responsable de la médecine psychologique pour enfants et adolescents à l'hôpital Saint Eloi ; le professeur Jacques Dayan, vice-président de l'association internationale pour la santé mentale du bébé (WAIMH France) et le professeur Manuel Bouvard, chef du service universitaire d'hospitalisation pour enfants et adolescents au CHU de Bordeaux.

Sans plus tarder, je propose que vous preniez successivement la parole pour un bref propos introductif. Notre rapporteur, M. Michel Amiel, interviendra ensuite pour vous poser une première série de questions. Je passerai ensuite la parole aux autres sénateurs. Je rappelle que notre audition est ouverte au public et à la presse.

Professeur Diane Purper-Ouakil, chef du pôle psychiatrie au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Montpellier et responsable de la médecine psychologique pour enfants et adolescents à l'hôpital Saint Eloi. - Je vous remercie de votre invitation à échanger sur la question de la détection précoce des troubles psychiatriques des enfants, qui est un sujet très important.

À titre liminaire, je soulignerai qu'il est important que les signes d'appel précoces soient connus et repérés par les professionnels qui interviennent dans le champ de la petite enfance de manière générale. Les réseaux et les dispositifs en place doivent permettre de faire en sorte que les enfants présentant de tels signes d'appel soient correctement adressés et suivis par des réseaux d'intervention qui correspondent bien à leurs besoins. Il faut privilégier la modularité des besoins afin que les enfants ne deviennent captifs d'un réseau. Cette modularité passe par une bonne articulation entre les réseaux d'intervention que je qualifierais « de la première ligne », c'est-à-dire la protection maternelle et infantile (PMI), les écoles et les centres qui accueillent les enfants jeunes, avec les autres niveaux. L'articulation doit être suffisamment souple et performante pour que les enfants et les parents puissent circuler entre ces différents niveaux. Il arrive par exemple que des enfants qui entrent dans des dispositifs de prise en charge sanitaire pour des raisons liées au diagnostic ne puissent plus être adressés en aval, faute de places notamment. Il nous faut des réseaux d'aval extrêmement souples et fonctionnels pour ne pas être dans une situation où il y a constamment des entrants et pas de sortants. Il faut également que nos systèmes, tant pour la petite enfance que l'enfance, soient plus lisibles pour les familles. Par exemple, celles-ci ne connaissent pas toujours les tâches respectives des centres médico-psychologiques (CMP) et des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

Je souhaite également insister sur la nécessaire diffusion des programmes de gestion parentale, qui sont des modèles bien diffusés dans les pays anglo-saxons. Il s'agit de programmes destinés à des parents qui rencontrent des difficultés. Certains sont très généralistes. Il en existe en France, comme l'école des parents. Le problème est que souvent on n'utilise pas des programmes qui ont fait la preuve d'une vraie efficacité. Les programmes de gestion parentale sont utilisés à différents niveaux d'intervention, en particulier pour des parents dont les enfants présentent des troubles comportementaux. Plus ces programmes sont utilisés tôt, plus ils sont efficaces.

Vous considérez donc qu'il existe des outils suffisamment évalués pour pouvoir être considérés comme crédibles et fiables. Ce point est très important pour notre mission.

Pr Diane Purper-Ouakil. - Absolument. Je peux vous en donner des exemples. Ces programmes sont la plupart du temps disponibles en anglais. Je pense que certaines équipes en France seraient en mesure de les diffuser et de promouvoir ce type d'approche.

Mesdames, merci tout d'abord d'avoir accepté notre invitation. La protection maternelle et infantile, compétence des départements est très souvent présente dans nos débats au Sénat. Dans le cadre de notre mission d'information sur la prise en charge psychiatrique des mineurs, la question de la détection précoce et celle des liens entre médecins spécialisés dans la prise en charge psychiatrique des mineurs et les médecins des autres structures de prise en charge, école notamment, se pose de manière aiguë. Nous avons donc souhaité vous entendre afin de connaître votre analyse de la situation et des besoins en matière de prise en charge psychiatrique des mineurs du point de vue de la Protection maternelle infantile (PMI). Je vous passe donc la parole après quoi notre rapporteur, Michel Amiel, puis les autres sénateurs présents, vous poseront quelques questions. Je rappelle que notre audition est ouverte au public et à la presse.

Docteur Maryse Bonnefoy, médecin au centre de PMI de Lyon. - Nous parlons ici de notre place de médecins de PMI, médecins assurant des actions de prévention précoce et de dépistage. Des médecins aussi qui doivent être capables d'assurer le suivi et l'accompagnement des publics reçus dans le cadre d'une prise en charge globale. Nous avons cinq publics prioritaires : les jeunes, les femmes enceintes, les enfants de moins de six ans, les enfants confiés à l'aide sociale à l'enfance (ASE) et les professionnels des modes d'accueil de la petite enfance. Nos remarques et nos propositions sont centrées sur les besoins de l'enfant, en particulier des tout-petits, dont le développement au cours des premiers mois de la vie est très sensible. L'enfant est capable de développer des relations d'attachement avec les personnes qui s'occupent de ses besoins primaires et de ses besoins particuliers s'il est en situation de handicap. Mais il faut aussi que ces personnes soient prêtes à partager ses émotions. Le bébé, dès trois mois, manifeste des réponses différentes selon les personnes présentes et développe des liens affectifs spécifiques avec celles qui prennent soin de lui. Les parents sont le plus souvent les premières figures d'attachement. Pour développer l'estime de soi et ses compétences sociales, l'enfant a besoin d'interactions compréhensibles, prévisibles et régulières. Le soin à l'enfant est indissociable du travail auprès de ses parents. Nous constatons régulièrement l'effet positif d'un mode de garde extérieur quand les liens des enfants avec leurs parents sont difficiles et nécessitent une guidance et un accompagnement. La PMI est souvent très présente pour soutenir la socialisation de l'enfant également quand ses parents ont besoin de répit pour des enfants présentant des troubles de développement. Il faut pour autant assurer un soutien et pouvoir offrir une supervision psychologique ou des temps de synthèse avec les professionnels de l'accueil de la Petite enfance et le secteur de la pédopsychiatrie. Notre accompagnement et celui des établissements d'accueil ne peuvent pas se substituer aux soins psychiques. La particularité du champ périnatal est que les frontières du normal et du pathologique sont incertaines : elles se situent dans un registre dynamique où une grande partie du soin consiste à favoriser ou à créer des conditions qu'on juge favorables à la meilleure évolution possible de l'enfant. La famille y joue donc un rôle capital et souvent cette part du soin n'est abordable qu'au plus près de ses conditions de vie. Il faut ainsi tenir compte des aspects développementaux de l'enfant mais aussi des difficultés parentales, sociales ou psychologiques. Nous nous situons ainsi dans ce champ comme professionnels de PMI.

Ma collègue, le Dr Sylvaine Gissinger, va à présent vous présenter les problèmes rencontrés de façon générale, en raison notamment d'un meilleur dépistage des troubles envahissants du développement.

Docteur Sylvaine Gissinger, pédiatre. - Les problèmes que nous rencontrons sont parfois majorés en raison d'un meilleur dépistage actuel de l'autisme. En effet, la prise en charge pluridisciplinaire nécessite beaucoup de temps et d'investissement pour les équipes pédopsychiatriques et ralentit, de ce fait, la prise en compte des nombreux autres problèmes ou pathologies que nous rencontrons, à savoir des problèmes d'accordage parents-enfants, la dépression parentale ou de l'enfant, le retard psychomoteur ou psycho-intellectuel, ou encore le trouble du comportement.

La pénurie des pédopsychiatres et des autres professionnels des centres médico-psychologiques (CMP) domine et entraine des difficultés d'accès aux soins avec des délais de prise en charge allant de six à dix-huit mois, alors que l'adhésion de la famille pour ces soins a dû être travaillée pendant plusieurs mois en amont de l'adresse elle-même. Quel sens cela peut-il avoir pour les familles ? Cette pénurie de professionnels ne peut se compenser par un bon réseau ou un bon maillage seulement ! Les diagnostics et prises en charge en sont retardés, alors que nous connaissons tous l'intérêt d'un diagnostic précoce, décrit et reconnu depuis longtemps. Nous savons tous également que les prises en charge précoces sont hautement souhaitables et recommandées.

Dépister précocement, sans pouvoir proposer une prise en charge précoce, individuelle et adaptée, induit des conséquences lourdes pour l'enfant et sa famille. Du fait de la diminution des CMP, les distances aux soins augmentent ; cette situation est particulièrement vraie en milieu rural où le regroupement des consultations entraîne de longs trajets pour les familles. Les inégalités entre territoires sont accrues, du fait que les Agences régionales de santé (ARS) ne prennent pas en compte les pédopsychiatres libéraux pour déterminer l'inter-secteur en fonction de la population.

Les services de pédopsychiatrie sont sectorisés. Or, les prises en charge au sein des CMP sont souvent hétérogènes et cette organisation sectorisée ne permet pas toujours de respecter les choix des parents. Nous ne souhaitons pas prendre position pour un type de thérapie unique mais nous aimerions que le choix des parents puisse être pris en compte. La mise en place d'interventions globales est souvent difficile, avec des demi-postes d'orthophonie, de psychomotricienne dans les CMP. Les familles doivent alors aller en secteur libéral pour les soins d'orthophonie et de psychomotricité, ce qui peut induire des délais d'attente importants. Les familles se perdent alors dans un méandre d'interlocuteurs, de lieux ou encore d'organismes parfois décourageants. Mais cette double prise en charge doit rester possible, afin que ni les enfants, ni les professionnels ne soient pénalisés financièrement.

L'impossibilité de prescrire des prises en charge par les psychologues et les psychomotriciens en libéral, faute de leur remboursement, amène à faire des demandes à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) mais cette prise en charge n'est pas toujours acceptée car l'enfant n'est pas toujours dans le champ du handicap. Ne faudrait-il pas mieux être préventif ? Ce passage par la MDPH, dès qu'il y a une difficulté pécuniaire pour la famille, pour avoir les aides financières et humaines n'est pas simple. Tous les enfants relevant de soins pédopsychiatriques ne sont bien sûr pas nécessairement du côté du handicap mais ce passage obligé peut accroître la difficulté pour les familles d'admettre la nécessité de soins pour leurs enfants et retarder, voire compliquer, la prise en charge ou cristalliser le problème de l'enfant qui existe, peut-être, à un instant donné seulement.

La prise en charge de pathologies lourdes retarde, voire empêche, parfois d'autant le travail de prévention pour des situations plus légères qui en ont pourtant vraiment besoin, au risque de voir les pathologies s'aggraver et la santé des enfants se détériorer. Nous assistons à la diminution, voire à l'absence, de la guidance parentale dans les CMP, faute de personnels. Des prises en charge trop cloisonnées entre l'ASE, les services éducatifs, les CMP, entraînant des ruptures ou des retards de prise en charge. Comment peut-on développer les partenariats pour éviter ces ruptures quand les professionnels de chaque service manquent de temps pour les missions primaires ? Actuellement, la priorité absolue accordée au traitement des informations préoccupantes risque de se faire au détriment du travail global dans les services départementaux concernés et peut également aggraver l'état psychologique de certains enfants. Comment répondre aux besoins pour des problèmes plus intenses, plus urgents pour les enfants de l'ASE qui demandent des réponses adaptées ? J'ai en tête l'exemple de ces enfants ayant des pathologies lourdes qui passent de nombreux mois en foyer de l'enfance, sans prise en charge adaptée, faute de place dans un établissement spécialisé.

Nous déplorons le manque de partenariats entre la psychiatrie et la pédopsychiatrie, un manque de pédopsychiatres de liaison avec l'hôpital et en ambulatoire, mais aussi entre les services de psychiatrie adulte et les maternités. Nous déplorons également l'insuffisance des unités mères-enfants, le manque de jardins d'enfants et de familles d'accueil thérapeutique. Nous déplorons aussi la rareté, voire l'absence, de structures adaptées aux soins et à l'éducation des enfants présentant certaines pathologies lourdes, conduisant à des retards de prise en charge ou à éloigner les enfants de leurs parents. Beaucoup d'instituts médicaux éducatifs (IME) ou d'instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (ITEP) sont avec internat en raison notamment des coûts financiers des transports pour les établissements par exemple, même pour de très jeunes enfants. C'est vrai dans les métropoles et plus encore dans les départements ruraux. On adresse d'ailleurs un grand nombre d'enfants en Belgique, faute d'établissements en France. En ce qui concerne les adolescents, il faut réfléchir à la question des tentatives de suicide, des hospitalisations en service adulte, des insuffisances de prises en charge et au passage entre service de psychiatrie de l'enfant vers celui de psychiatrie adulte, qui n'est simple ni pour les jeunes ni pour les parents. On manque également de maisons des adolescents en zone rurale.

Docteur Colette Bauby, médecin pédopsychiatre au centre de PMI de Gennevilliers. - Nos propositions sont les conséquences des problèmes que nous venons d'évoquer. Nous sommes des professionnelles de première ligne dont la mission est d'assurer le développement global de l'enfant le meilleur possible. Il est nécessaire d'élaborer des dispositifs qui rapprochent la dimension pédiatrique de la dimension pédopsychiatrique. Pour ce faire, il faut actuellement une convention entre les services de PMI et de pédopsychiatrie mais celle-ci n'est pas pour autant pérenne. Il existe pourtant de multiples exemples de travail en commun, à l'instar de la collaboration conduite dans le Département de la Côte d'Or par le Dr Fritz, alors médecin responsable. Je participe à un groupe d'accueil parents-enfant, qui a commencé ses travaux à Gennevilliers, en janvier 1998 et qui s'est transformé en une unité de petite enfance au sein du CMP qui assure également des consultations, le travail avec une psychomotricienne et une prise en charge beaucoup plus large des enfants. Ces activités font l'objet d'un rapport que je laisse à votre disposition. En France, de nombreux moyens de travail commun ont été créés par des centres de PMI et de pédopsychiatrie : des pédiatres travaillent ainsi dans les CMP et organisent des consultations conjointes tandis que des pédopsychiatres et des psychologues travaillent en PMI. De telles démarches, qui aboutissent à un soin commun et au partenariat si important pour la prise en charge des enfants, doivent être développées. A l'issue de vingt années d'expérience, il me paraît judicieux qu'un pédopsychiatre soit présent à chaque inter-secteur de pédopsychiatrie. A trop séparer ce qui concerne le corps et l'esprit, on fait fausse route. Ces réflexions, qui concernent les tout-petits, sont aussi valables pour les plus grands.

Des équipes en France utilisent-elles déjà ce type de programmes, ou à titre expérimental ou depuis plus longtemps ?

Pr Diane Purper-Ouakil. - Oui, de tels programmes sont utilisés dans le champ sanitaire, en particulier dans le domaine du trouble du déficit de l'attention, avec ou sans hyperactivité (TDAH), qui a été une des premières applications de ce type de programme. On peut aussi parler de psychoéducation parentale. Au-delà du TDAH, il existe également des données de la littérature sur les troubles du comportement perturbateurs et les comportements indésirables de façon générale, à tel point que de tels programmes sont désormais utilisés en milieu scolaire dans certains pays.

Ne faudrait-il pas qu'il y ait un pédopsychiatre dans chaque service de PMI ?

Dr Colette Bauby. - Peut-être. Telle a également été ma réflexion lorsque j'ai préparé cette audition.

Pensez-vous que ces programmes dont il est question dans la littérature anglo-saxonne puissent être employés en France, dans la mesure où notre pays n'a pas forcément la même culture en matière de psychiatrie ?

Pr Diane Purper-Ouakil. - Pour les avoir utilisés successivement à Paris et Montpellier, je pense que ces programmes sont « exportables ». Le succès rencontré et la demande des familles sont extrêmement forts. Il existe désormais des dérivés de ce type d'approche, que nous utilisons au centre hospitalier universitaire de Montpellier et qui ne sont d'ailleurs pas nécessairement anglo-saxons. Nous travaillons aussi avec l'université de Tel-Aviv qui a développé d'autres types de programmes. L'expérimentation et les données de recherche sont suffisantes pour tester l'applicabilité de ces dispositifs dans nos populations globales. Les parents sont pleinement parties prenantes.

Je souhaiterais terminer en soulignant que la recherche demeure déficitaire dans notre spécialité. Nous manquons d'infrastructures et de laboratoires s'occupant de recherches en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ou en psychologie du développement et suffisamment rattachés aux services de psychiatrie. Dans le champ des neurosciences, le développement est très important. Là aussi, les ressources sont encore insuffisantes.

Professeur Jacques Dayan, vice-président de l'Association internationale pour la santé mentale du bébé (WAIMH France). - Je m'exprime ici surtout en tant que représentant de l'association internationale de psychiatrie du bébé. Cette discipline est particulière dans la psychiatrie des mineurs pour plusieurs raisons. D'une part, elle s'adresse à un être sans langage et crée un nouveau paradigme dans les pratiques de psychiatrie. D'autre part, elle ne peut être conçue sans les parents et constitue ainsi une psychiatrie de l'interaction. On n'est pas forcément en présence d'un malade tout en ayant un trouble des interactions. Troisièmement, elle ne peut être conçue qu'en articulation avec d'autres intervenants dans une logique collective car elle fait appel à des compétences multiples. Il est nécessaire d'accorder le travail respectif de chacun.

Cela est d'autant plus important qu'il s'agit d'une psychiatrie développementale. Les premiers temps de développement de l'enfant, qui nait précocement par rapport à d'autres espèces, sont ceux d'une croissance neuronale extraordinaire impliquant la création de millions de synapses à la minute et en interaction avec l'environnement. Nous avons cependant du mal à prendre en compte cet environnement car il faut faire appel pour la recherche à des outils artificiels, comme la vidéo ou des enregistrements.

Dans la pratique, cela a des conséquences importantes. Le terme de précocité peut se comprendre de deux façons. D'un côté, dans le cadre d'une pathologie, des signes précoces peuvent par exemple annoncer une éventuelle schizophrénie. De l'autre côté, se pose la question des signes précoces dans le développement. C'est le sujet qui nous intéresse. Or il existe une psychiatrie des mineurs assez classique, qui concerne les troubles développés par un enfant, liés soit à une charge génétique, congénitale ou organique importante, soit à des interactions pathologiques. Dans ce dernier cas, l'enfant ne présente pas encore de troubles, ce sont les interactions qui sont troublées. Si l'on considère la psychopathologie en général, de nombreux troubles relèvent de l'interaction avec l'environnement. Il s'agit le plus souvent de troubles du comportement ou de troubles internalisés, des troubles anxieux ou autres.

Il existe une spécialité avec laquelle la psychiatrie des mineurs, et donc la psychiatrie infanto-juvénile, ont du mal à se développer et pour laquelle il y a une certaine résistance des pouvoirs publics, c'est la psychiatrie périnatale. Celle-ci est totalement intégrante et doit être intégrée, en particulier sur le thème de la précocité, à la psychiatrie des enfants.

La psychiatrie du bébé prend en charge les troubles maternels susceptibles de générer des troubles du développement chez un enfant qui se porte encore bien. Fait partie de la psychiatrie infantile la dyade mère-bébé ou père-bébé, voire donneur de soins-bébé, dans une pathologie qui n'est pas encore affirmée et dont on espère qu'elle ne s'affirmera pas. D'après la littérature scientifique, de 12 à 15 % des mères présentent des troubles, avec une dépression ou une souffrance néonatale avec des impacts potentiels sur le bébé, dans les domaines affectifs, cognitifs et même moteurs. Or il existe en France une grande pénurie de moyens, avec une unité mère-bébé dans une région sur deux. Le taux de suicide maternel est très élevé. L'Inserm ne pas prend en compte la mortalité maternelle d'origine psychiatrique, ce qui fausse quelque peu la réflexion nationale. Les besoins sont d'autant plus importants qu'il s'agit d'une psychiatrie développementale et qu'il convient d'intervenir lorsque la dyade est malade mais avant que l'enfant lui-même ne soit malade.

A mon sens, nous constatons à la fois une progression et une régression des prises en charge et des connaissances. La progression des connaissances est basée sur la mise en évidence d'un certain nombre de troubles parentaux et de leurs répercussions. La prise en charge de ces troubles parentaux nécessite la diffusion de connaissances dans le public. Cependant, en général, les personnes concernées savent ce qu'elles doivent faire mais en sont mentalement incapables, du fait de la dépression. Une telle situation nécessite des soins particuliers que doivent prodiguer des thérapeutes qui devraient bénéficier d'une double formation en psychiatrie de l'adulte et infantile, ainsi que de nouveaux moyens.

Les éléments de régression portent sur la collaboration avec les services sociaux. Après la Seconde Guerre mondiale, les travaux relatifs à la théorie de l'attachement ont conduit à la révision du travail dans les pouponnières qui étaient jusqu'alors des lieux iatrogènes avant de devenir des lieux d'aides. Or à nouveau depuis l'application de la loi de 2007 sur la protection de l'enfance, on assiste à une régression très importante en ce qui concerne la prise en charge des mères. En effet, celles-ci sont très facilement jugées comme maltraitantes ou incompétentes et elles font face au regard d'une véritable police des familles. Une formation en psychopathologie et en développement des travailleurs sociaux s'impose afin de garantir le respect de ces mères qui reste un élément-clé pour le soin. Enfin, outre la prise en compte de ces nouveaux besoins, il est essentiel d'assurer l'intégration des parents à la psychiatrie des mineurs.

La loi du 5 mars 2007, qui avait pourtant été bien accueillie et demandée par les professionnels, que ce soit des secteurs sanitaire, social ou encore médico-social, vous semble-t-elle générer, dans les pratiques, des effets pervers ? Sa mise en oeuvre a-t-elle finalement conduit à stigmatiser les mères ?

Pr Jacques Dayan. - C'est bien ce que j'ai dit. Comme la formation, notamment celle des travailleurs sociaux qui est lacunaire, la prévention de la maltraitance des enfants va s'accompagner du déni de ce que représente le trouble mental, en particulier le trouble mental aigu. Je mets à part la schizophrénie. Or ces troubles aigus sont curables. Dans la crainte extrême d'une maltraitance d'un enfant, on juge les compétences des parents à un moment où ils vont mal et où leur niveau de performance est abaissé par leurs troubles. Alors même que ces personnes ont besoin d'un soutien destiné à leur redonner l'estime d'elles-mêmes, elles sont jugées et mises en difficulté. De fait, on constate des implicites sociaux car c'est d'autant plus vrai pour une mère déprimée qui se trouve en situation de précarité. Il faut donc accroître les efforts en matière de formation comme vient de le souligner ma collègue, rappeler clairement la place de chacun et les raisons pour lesquelles et le moment où il faut s'adresser à la pédopsychiatrie.

La loi de 2007 prévoit l'entretien du quatrième mois qui est en général conduit par une sage-femme.

Pr Jacques Dayan. - Notre association s'est penchée sur les effets de cet entretien du quatrième mois. Très schématiquement, nous avons constaté que les effets attendus étaient bien au rendez-vous lorsque les sages-femmes étaient bien formées ou étaient en lien avec les psychopathologues. A l'inverse, leur manque de formation pouvait induire des effets délétères.

Il n'y a donc pas que les travailleurs sociaux qui doivent être formés !

Pr Jacques Dayan. - Dès lors qu'une personne intervient dans un domaine, il est bien qu'elle soit formée dans ce domaine.

Les enfants qui sont confiés à des services départementaux le sont par la justice. Les travailleurs sociaux ont certainement repéré une situation et travaillent avec les services de la PMI et notamment avec les puéricultrices ou les sages-femmes lorsqu'il s'agit d'une jeune mère. La décision finale n'appartient pas au travailleur social.

Pr Jacques Dayan. - Nous avons discuté de ces questions avec des magistrats, y compris de la Cour d'appel. Comme en pédopsychiatrie, des problèmes de personnels se posent et conduisent, en raison de la surcharge de travail, à la réduction des échanges qui, dans le domaine psychopathologique et psychiatrique, étaient encore possibles il y a quelques années avant d'être très réduits. De ce fait, les jugements sont le plus souvent motivés par les retours des services sociaux qui sont eux-mêmes peu médiatisés par une connaissance ou une interaction psychopathologiques, malgré les expertises. Je pense qu'il y a là un problème qui peut être résolu.

Est-ce que le réseau peut apporter une ébauche de réponse à vos préconisations ?

Dr Colette Bauby. - Ma collègue, le docteur Maryse Bonnefoy, abordera cette question des réseaux dans le traitement de l'autisme.

Dr Sylvaine Gissinger. - La question des réseaux se pose également pour le suivi des enfants vulnérables. Certains fonds de l'ARS peuvent abonder le suivi des enfants en secteur libéral s'il n'y a pas d'autres solutions.

Dr Colette Bauby.°- Il faudrait pouvoir trouver des solutions qui ne soient pas stigmatisantes. Un enfant qui présente des troubles du comportement n'est pas forcément handicapé et il est assez troublant de devoir passer par la MDPH pour obtenir une auxiliaire de vie scolaire qu'on désigne désormais comme une aide humaine.

J'entends que l'orientation par la MDPH présente une dimension stigmatisante mais elle permet d'obtenir certains financements. Sans doute, trop d'enfants peuvent être orientés vers la MDPH sans relever du handicap au sens strict. Les familles disent parfois l'inverse. De telles situations s'avèrent fort compliquées !

Dr Colette Bauby. - L'incitation financière biaise également les choses.

S'agit-il d'un problème général ou spécifique ? Faut-il imputer cette situation à l'absence de pédopsychiatre ? A quoi est-t-elle due ? Le problème ne s'explique-t-il que par le manque de formation ?

Pr Jacques Dayan. - J'ai pu constater l'hétérogénéité selon les départements puisque certains organisent systématiquement des formations tandis que d'autres ne prévoient rien en la matière.

C'est là l'un des effets de la décentralisation.

Pr Jacques Dayan. - En effet. Dans les stades précoces du développement, c'est-à-dire autour de la naissance, il y a une telle préoccupation anxieuse vis-à-vis de la maltraitance que l'équilibre entre le soutien apporté à la mère et à ses compétences et la vigilance face à la maltraitance est en quelque sorte altéré, en particulier en cas de dépression.

La psychologue ne relève pourtant pas de la MDPH !

Dr Maryse Bonnefoy. - Demander l'allocation enfant handicapé permet de payer les psychomotriciens ou l'ergothérapeute.

A quelle période votre constat s'applique-t-il exactement ? Une sortie précoce de la maternité, aussitôt après l'accouchement, n'induit-il pas un moindre accompagnement susceptible d'accentuer les difficultés éprouvées par la mère ?

Pr Jacques Dayan. - La période à laquelle je faisais référence s'étend du début de la conception à environ un an du post-partum.

S'agissant des sorties précoces de la maternité, nous avons des présomptions mais pas d'études. Pour être clair, nous n'en savons rien.

Professeur Manuel Bouvard, chef du service universitaire d'hospitalisation pour enfants et adolescents au CHU de Bordeaux. - A mon tour de vous remercier de pouvoir échanger avec vous sur un aussi vaste sujet. D'un point de vue lexical, il existe deux acceptions de la précocité selon qu'on la considère par rapport à l'âge ou par rapport au parcours de soin. À quel moment le diagnostic doit-il intervenir à partir de la question de l'alerte ? Il faut s'intéresser au parcours à partir du moment où quelqu'un commence à s'inquiéter. Souvent les parents sont les premiers à s'inquiéter ; parfois, ce sont les enseignants ou les personnels de la crèche. Il importe de repérer les signes avant-coureurs depuis la crèche jusqu'à l'école primaire. Au fur et à mesure que l'enfant grandit, le nombre de partenaires augmente. Cela renvoie d'ailleurs également à la question de la formation. À quel moment le diagnostic doit-il est posé ? Et qu'est-ce que le diagnostic ?

En psychiatrie, nous travaillons beaucoup avec des outils de diagnostic basés sur des comportements observés et la validité des diagnostics est fondée sur des démarches, d'où le nécessaire délai qui s'écoule entre l'inquiétude manifestée et l'identification d'une problématique impliquant des interventions. S'agissant de la santé mentale des mineurs, il faut bien différencier le repérage, éventuellement du dépistage, et du diagnostic. Entre l'alerte et le diagnostic, il faut bien sûr que le moins de temps possible s'écoule. Globalement en France, quelle que soit la pathologie de l'enfant ou de l'adolescent, nous connaissons des délais beaucoup plus longs que ceux des autres pays européens. L'un des enjeux est de rendre lisibles les parcours de soins dans un contexte marqué par les inégalités territoriales et la réorganisation territoriale.

En second lieu, le diagnostic doit devenir un outil de communication. Or, il nous faut harmoniser nos pratiques. Il est frappant de constater à quel point la diversité des trajectoires ne correspond pas à la diversité des problématiques. En d'autres termes, une même situation peut impliquer, en fonction du contexte, des trajectoires différentes, qu'il s'agisse de problématiques de développement, comme par exemple le TDAH ou l'autisme, ou d'autres problématiques comme la maltraitance. Cela renvoie à l'enjeu d'égalité d'accès aux soins.

Cette hétérogénéité se retrouve également dans la formation des psychiatres. À titre d'exemple, la question des troubles comportementaux fait l'objet de quatre heures d'enseignement sur les quinze ans d'études. Les futurs médecins généralistes ne reçoivent qu'une heure de cet enseignement. La formation initiale de l'ensemble des acteurs du champ médical et médico-social pose ainsi problème. La formation initiale et continue des coeurs de métier est importante. Les familles font souvent face à des avis contradictoires. Cela pose la question de l'harmonisation des pratiques, qui doit passer par la formation. La pédopsychiatrie est un champ de la médecine et un champ de la psychiatrie où la recherche, notamment sur le développement du cerveau comme l'épigénèse, permet aussi d'envisager la mise en place de nouveaux soins.

Je suis très heureux qu'une mission comme la vôtre se penche sur la santé mentale des mineurs. Le terme de mineur renvoie surtout à une notion juridique. Il faut prendre en compte la continuité entre le bébé, l'enfant, le jeune adulte, le moins jeune adulte, etc. On a longtemps considéré qu'il fallait séparer les phases de l'existence depuis la naissance jusqu'à la vieillesse. Or, la question de la continuité est posée : que va devenir un enfant, dont le diagnostic est posé dans sa petite enfance, lorsqu'il atteindra trente ans ? J'ai pu mesurer, à l'issue du suivi de certains patients sur au moins vingt ans et en qualité notamment de chef de pôle du centre hospitalier Charles Perrin, l'importance de la continuité des soins. L'un des enjeux en termes d'offre de soins aujourd'hui est de répondre à la question des transitions. Un enfant âgé entre deux et quatre ans dispose autour de lui d'instances comme les crèches qui sont autant de partenaires, avant que ne se pose la question de la scolarisation vers l'âge de cinq-six ans. Paradoxalement, ces phases de transition sont des phases de rupture, en matière de prise en charge, de soins et de capacité d'accompagnement.

Enfin, le partenariat avec les familles reste un enjeu majeur. Les projets, y compris au moment du diagnostic et ensuite pour l'accompagnement, doivent être travaillés avec les familles, autant dans l'annonce que dans le travail. Les familles ne doivent pas être laissées de côté. C'est un enjeu culturel important. Pendant trop longtemps, une forme de séparation entre le milieu médical et les familles s'est imposée, confinant à une sorte de vision manichéenne. Or, les familles sont partenaires du diagnostic et c'est d'ailleurs grâce à elles que peut être maintenue la continuité des soins. Il faut que les professionnels que nous sommes entendent ces familles pour les accompagner.

On retrouve d'ailleurs ce sujet de la continuité de la prise en charge en matière de protection de l'enfance.

Pensez-vous que ces prises en charge pourraient être financées autrement ?

Dr Colette Bauby. - Si les psychomotriciens et les psychologues étaient pris en charge par la Sécurité sociale, il y aurait moins de dérapage.

Nous sommes un certain nombre d'élus départementaux dans notre mission d'information qui sont en prise directe avec la PMI. Votre constat était relativement pessimiste. Aussi, y-a-t-il des facteurs d'espoir dans nos départements ? La question de l'harmonisation des dispositifs sur l'ensemble du territoire national implique celle des moyens. Point n'est en effet besoin d'emboliser la MDPH qui est suffisamment sollicitée si l'on peut trouver une solution. Il serait également intéressant de renforcer la présence des psychologues à l'école.

Dr Colette Bauby. - En effet, les psychologues à l'école seraient indispensables.

Votre présentation, fort complète, a permis d'aborder de nombreuses thématiques, comme la précocité du diagnostic et de la prise en charge, ou encore les programmes de gestion parentale reconnaissant l'importance de la famille. En revanche, la psychologie du bébé et la psychopathologie de la périnatalité ont été peu abordées durant nos auditions et me paraissent particulièrement intéressantes, tout comme la formation des soignants et le rôle de l'éducation nationale. Fort de tout cela, à l'échelle d'un territoire, quel serait le panier de soins et de formations qui serait nécessaire pour l'exercice convenable de votre profession et pour garantir celui de vos partenaires de soins et du secteur médico-social, du secteur social ainsi que de la justice et de l'éducation nationale ? Et quel serait ce territoire ? N'hésitez pas à nous adresser une contribution écrite sur cette question pour aborder les points que vous pourriez laisser de côté dans votre réponse durant cette audition.

Pr Diane Purper-Ouakil. - La question de l'organisation est en effet cruciale. De nombreux partenaires se trouvent autour de l'enfant. Il faut ainsi en assurer la synergie et la convergence dans la mesure du possible. À mon sens, le travail en réseau demeure la meilleure solution pour assurer la modularité de la prise en charge à partir de plateformes de diagnostic vers d'autres acteurs du secteur libéral notamment. Or, nous ne disposons plus des financements nécessaires à leur maintien. Ces réseaux peuvent également servir à constituer un observatoire ou des bases de données. On ne saurait créer de la connaissance à partir des trajectoires si les acteurs de la prise en charge sont morcelés et fonctionnent en silos.

Pr Jacques Dayan. - La diffusion des connaissances doit être assurée par une diversité de canaux. Les centres experts, que vous avez évoqués, permettent d'augmenter le niveau de connaissance de l'ensemble des intervenants. On pourrait imaginer, dans un monde idéal, ne plus avoir besoin des centres de référence autisme dès lors que les connaissances sur l'autisme seraient assez diffusées. Il en est de même en psychiatrie périnatale et dans d'autres domaines. D'autres ne peuvent pas s'éteindre car ils font appel à des connaissances qui ne pourront jamais être généralisées, comme par exemple sur les maladies rares.

C'est ce qu'évoquait hier le professeur Raynaud qui plaidait en faveur du renforcement des structures existantes et du rôle de chacun des intervenants, aussi bien en termes de connaissances que de formation.

Pr Jacques Dayan. - Je souscris à une telle proposition. L'objectif des centres experts est bel et bien de diffuser les connaissances.

Pr Manuel Bouvard. - Les centres de référence existent pour harmoniser les pratiques. Je suis responsable d'un centre de ressources autisme dans ma région, dont la création remonte aux années 2000, alors que l'accès au diagnostic était particulièrement difficile et hétérogène. L'enjeu est ainsi de parvenir à une certaine lisibilité. Nous travaillons actuellement avec le professeur Purper-Ouakil à la labellisation de centres consacrés aux problèmes d'attention, qui représente un problème de santé publique important ainsi qu'un facteur d'échec scolaire. L'enjeu n'est pas d'assurer la pérennité de ces centres, mais de définir une trajectoire développementale plus homogène pour les patients. La création de ces centres-référents, à l'instar de ce qui prévaut pour les maladies orphelines, permet d'augmenter le niveau de compétences. Mais il faut préciser qu'un partenariat n'est possible qu'à la condition de respecter les corps de métier. On ne va pas demander aux travailleurs sociaux de devenir des médecins ni aux enseignants de devenir des sages-femmes ou des puéricultrices ! Les enseignants doivent ainsi faire leur travail de pédagogue tout en ayant une sensibilisation sur les problèmes psychiatriques.

Sauf que le signe d'appel ne va pas être forcément entendu par un médecin ou un spécialiste en la matière.

Pr Manuel Bouvard. - C'est la raison pour laquelle il faut graduer le niveau de la sensibilisation en fonction des intervenants. On ne va pas former tout le monde à la psychiatrie. La formation des enseignants en psychologie de l'enfant demeure aujourd'hui marginale.

Parmi les préconisations les plus concrètes possibles, le remboursement d'une sorte de panier de soins psychologiques serait une option évitant de passer par les MDPH déjà surchargées et d'éviter que les organes concernés déclinent leurs responsabilités en matière financière. Faire en sorte que les psychologues cliniciens, qui suivent des enfants, puissent être remboursés à hauteur par exemple d'une dizaine de séances, a d'ailleurs fait l'objet de demandes récurrentes durant nos précédentes auditions.

Dr Colette Bauby. - A l'instar de ce qui se produit pour les maisons des adolescents (PASSADO). Dans certains cas, une telle démarche pourra s'avérer suffisante.

C'est si ce panier de prise en charge s'avère insuffisant que la MDPH pourra alors être sollicitée.

Dr Maryse Bonnefoy. - L'idée sous-jacente à la constitution de réseaux dédiés aux enfants vulnérables est de proposer aux familles des temps de psychomotricité ou d'ergothérapie qui soient pris en charge. Tous ces actes hors-nomenclature nous posent vraiment problème malgré leur nécessité. Dans les secteurs les plus précaires, le réseau des enfants vulnérables de Lyon propose une prise en charge conjointe en orthophonie et en psychomotricité avec des groupes de parents.

Comment définissez-vous la grande vulnérabilité ?

Dr Maryse Bonnefoy. - Dans le réseau préalpin, cette grande vulnérabilité est définie par la prématurité, intervenant avant trente-deux semaines d'aménorrhée, ou les séquelles d'un accident périnatal, ainsi que l'ensemble des enfants présentant une pathologie génétique ou un trouble du développement, voire ceux dont les parents ont eux-mêmes des troubles psychiatriques.

Cette définition est de nature plus sanitaire plus que sociale ?

Dr Maryse Bonnefoy. - La grande précarité est aussi prise en compte.

Quel regard portez-vous sur l'évolution de votre profession ainsi que sur l'application de la loi du 5 mars 2007 ? Vous avez évoqué les informations préoccupantes dont le traitement peut prendre beaucoup de temps. Cette loi a-t-elle permis des avancées ou, au contraire, engendré des difficultés supplémentaires ?

Dr Colette Bauby. - J'ai été médecin dans les Hauts-de-Seine entre les années 1970 et 2010 où le service de PMI a connu une montée en charge durant mes premières années d'exercice. Ce service est malheureusement aujourd'hui en cours de destruction. A terme, il ne restera plus qu'un seul centre de protection maternelle et infantile par ville, quelle que soit sa dimension. De ce fait, le service proposé, tant aux enfants, aux jeunes, aux parents, qu'aux femmes enceintes, n'a plus à rien à voir avec ce qui était proposé il y a une décennie. Le travail de dépistage et de prévention primaire et globale ne peut plus être conduit, ce qui est extrêmement problématique dans ce département. Notre groupe de travail associant le service de pédopsychiatre à la PMI repose sur une convention qui ne devrait pas être renouvelée, ce qui me paraît fort dommageable.

L'extinction de la PMI s'impose-t-elle à vous, puisque les médecins ne sont plus attirés par ce métier, ou met-elle en cause une volonté politique ?

Dr Maryse Bonnefoy. - La Métropole de Lyon vient de recruter un certain nombre de jeunes médecins et nous accueillons des internes qui peuvent ensuite décider d'opter pour cette spécialité. Je ne pense pas qu'une baisse des vocations soit inéluctable et à l'origine de cette extinction. Avec les difficultés des autres services, notamment hospitaliers ou pédopsychiatriques, la PMI est revenue sur le devant de la scène avec les demandes de dépister les situations le plus précocement possible avec des visites de puéricultrices à domicile. Nous avons ainsi été davantage demandés par la suite.

A chaque métier correspondent des signes d'appel spécifiques.

Heureusement, de nombreux départements possèdent un service de PMI qui fonctionne. Dans vos départements respectifs, certaines missions ont-elles été reprises par d'autres collectivités et, si tel est le cas, pour quelles raisons ? Les bilans sensoriels pour les enfants de quatre ans y sont-ils conduits et selon quel taux ?

Dr Sylvaine Gissinger. - On parle désormais d'un bilan sensoriel tandis qu'auparavant, on conduisait un bilan de santé plus global qui impliquait un dialogue avec les parents, le cas échéant. Les exigences ont ainsi été diminuées.

Ce n'est pas vrai que dans ce domaine. On peut également évoquer la diminution de la médecine scolaire.

Dr Sylvaine Gissinger. - Le déconventionnement des actes de PMI par la Caisse d'assurance maladie a induit, pour le seul département du Val-de-Marne où je travaillais, une perte d'un à deux millions d'euros ; les actions conduites par les PMI s'en trouvant fatalement diminuées. L'application de la loi du 5 mars 2007 a progressivement congestionné la PMI au profit de la protection de l'enfance. Comme médecin de circonscription d'action sanitaire et sociale, mon temps s'est progressivement accentué vers la protection de l'enfance, au détriment des actions de prévention primaire.

Un tel constat correspond à la situation de nombreux départements qui connaissent une augmentation des informations préoccupantes induisant celle des enfants placés confiés au président du département. A moyens constants, une telle situation est déjà compliquée, alors que dire lorsque les moyens diminuent !

Je vous remercie de votre exposé qui éclaire notre mission. Les troubles de l'enfant mettent souvent en évidence des dysfonctionnements d'origine familiale. Comment s'organisent concrètement l'accompagnement de la famille et éventuellement, la prise en charge de la mère si c'est elle qui est en souffrance ?

Vous avez également insisté sur la notion de partenariat qui implique l'intervention d'équipes pluridisciplinaires extrêmement bien formées et disposant du temps et du budget nécessaires à l'échange d'informations.

En outre, au-delà de la pédopsychiatrie et de la psychiatrie, votre conception de la continuité du parcours de soins remet en cause la conception même de la médecine en générale où le patient est très morcelé en fonction de ses symptômes.

Pr Jacques Dayan. - Pour être moins schématique, les troubles d'un enfant sont liés à des facteurs tant externes qu'internes. La réponse des familles varie également selon le degré de précarité sociale, selon le trouble de l'enfant et la bonne santé mentale ou non de la famille. La prise en charge de l'environnement et du trouble de l'enfant s'avère toujours fort complexe. Pour des questions éthiques et d'efficacité, la mise en accusation des parents est maintenant refusée, quel que soit le cas de figure.

A partir de là, les prises en charge diffèrent selon les cas. Ainsi, si un enfant présente un trouble sensoriel évident ou une maladie physique, l'accompagnement des parents va être organisé, même s'il ne me paraît pas assez pensé dans notre pays à un stade précoce, faute d'une réflexion et d'une harmonisation globales.

Il y a ensuite la question des difficultés des parents. En psychiatrie périnatale, il existe des difficultés aigues. Des personnes, qui sont en bonne santé mentale, peuvent se trouver aller mal à l'idée de devenir parents. Loin d'être une famille dysfonctionnante, il s'agit d'individus qui doivent être aidés dans leur parentalité par un accompagnement. Celui-ci n'est pas du même type que l'accompagnement classique qui peut être prévu en cas de trouble chronique, où la pathologie interne de l'enfant et prépondérante, ce qui nécessite un travail avec les parents. Au-delà d'un certain niveau de « dysfonctionnalité », l'alliance avec les parents pose un problème. Il faudra choisir entre l'intérêt des parents et celui des enfants. A cet égard, contrairement au Royaume-Uni, où des moyens conséquents sont déployés lorsqu'on décide de séparer, après une observation longue prise en charge par la justice, etc., en France, pour les stades précoces, nous n'avons pas ces moyens.

Pr Diane Purper-Ouakil. - Je souhaite insister sur les modalités d'accompagnement et différencier l'accompagnement du soin. Ce que l'on demande à la pédopsychiatrie est plurifactoriel, cela va du soin à des choses qui relèvent de l'accompagnement d'un parcours. Il faut penser en termes de continuité dans le développement, qui ne doit pas correspondre à une succession de surspécialisations étanches les unes par rapport aux autres en fonction des tranches d'âge. Je suis plutôt pour une continuité de la prise en charge avec suffisamment d'articulation entre les équipes afin de prévenir les ruptures successives pour les enfants présentant des troubles chroniques et des besoins de prise en charge de long terme. Un projet européen, qui porte sur la transition de la psychiatrie des adolescents vers la psychiatrie adulte, est en cours. La question des transitions se pose également dans les autres pays européens. Certains dispositifs, comme la désignation de référents, qui seraient des professionnels suffisamment formés à l'accompagnement dans les parcours de soins pour les parents les plus en difficulté au niveau psycho-social, pourraient être envisagés. Ces référents faciliteraient par exemple l'articulation du parcours de soins avec les parcours éducatifs et de rééducation et aideraient les parents à s'y retrouver dans cette organisation.

Pr Manuel Bouvard. - Nous devons aujourd'hui acter ensemble qu'il existe des troubles de l'enfant. Il ne s'agit pas toujours de troubles liés au contexte ou à l'environnement. Les troubles du spectre autistique ont longtemps été compris comme étant liés aux mères. Ce n'est plus le cas aujourd'hui. Mais l'idée a encore un peu cours. Cela renvoie à l'enjeu de l'évaluation des compétences et du développement de l'enfant ainsi que des facteurs familiaux et de contexte. L'accompagnement débute au moment où l'on dit aux parents quels sont les troubles de leurs enfants, que ces troubles ne sont pas apparus de leur faute et selon quelles modalités le travail de prise en charge pourra être réalisé. Cela renvoie à la notion d'aide aux aidants. Les programmes d'aides aux aidants, comme ceux dont nous pilotons la mise en oeuvre en Aquitaine, fournissent les outils de cet accompagnement et permettent aussi de rendre les parents acteurs de cet accompagnement.

Vu le nombre des mineurs isolés dont il faut s'occuper, on atteint manifestement la limite de l'exercice ! Il est nécessaire de trouver des solutions puisque ces nouvelles missions doivent être assumées au détriment des fonctions initialement attribuées aux services !

Dr Colette Bauby. - De ce fait, le travail de prévention globale ne peut plus être conduit. L'aide sociale à l'enfance connaît une situation analogue, avec une charge de travail grandissante qui contraste avec une baisse de ses personnels. Ainsi, nous avons accueilli dans notre groupe d'accueil un petit enfant, placé au mois de juin après avoir changé de famille parce que l'assistance familiale était surchargée. En effet, l'aide sociale à l'enfance n'a eu ni le temps ni les moyens de prévenir la mère elle-même handicapée, physique et mental, de ce changement familial. C'est là un cas de maltraitance institutionnelle !

L'acceptation du diagnostic est évidemment très difficile pour les familles et les déculpabiliser est très important.

S'agissant à nouveau de la loi du 5 mars 2007 qui a été importante pour la protection de l'enfance, comment effectuez-vous l'examen du quatrième mois de grossesse et que vous apporte-t-il en termes de périnatalité ?

Dr Colette Bauby. - Cet examen est très important mais doit être conduit dans le respect des parents par les sages-femmes. Il ne faut pas forcément dévier tout de suite vers la protection de l'enfance. Un tel état d'esprit prévaut depuis plusieurs années.

C'est certes un risque, du fait de la définition de cet examen par la loi elle-même. Parvenez-vous à organiser cet examen dans les structures qui sont les vôtres ?

Dr Maryse Bonnefoy. - Conduire un tel examen est très complexe, en raison du manque grandissant de sages-femmes qui accomplissent un travail remarquable, lorsqu'elles peuvent le faire, notamment dans les milieux de grande précarité. Leur action préventive est remarquable et permet d'éviter le sur-handicap, mais encore faut-il les garder.

L'organisation du réseau que vous appelez de vos voeux pourrait-elle être calquée sur la prise en charge dans le domaine cancérologique, avec des équipes pluridisciplinaires ? Une telle démarche n'est pas si compliquée que cela.

Pr Diane Purper-Ouakil. - Cela n'est pas si compliqué. Encore faut-il disposer d'un budget pour en assurer le lancement et être soutenu par les institutions. Or nous ne disposons pas d'un réel soutien en ce sens.

Pr Manuel Bouvard. - A l'instar des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie, il faut prendre en compte les problèmes somatiques qui sont fréquemment associés aux pathologies. C'est tout l'enjeu de la pluridisciplinarité.

Compte tenu du nombre important des acteurs mobilisés, il semble difficile de tous les réunir au sein d'un même réseau !

Pr Jacques Dayan. - En psychiatrie périnatale, le réseau est absolument indispensable. Mais la formation est importante pour tous, en particulier pour nous-mêmes. Une déconstruction logique est nécessaire : par exemple, dans la parentalité, lorsque l'obstétricien accompagne une femme qui vient de mettre au monde un bel enfant, il la félicite et si l'enfant a un problème, il lui dit qu'elle n'y est pour rien.

Vous nous avez brossé un tableau relativement apocalyptique de la situation. Comme président de département, la situation ne me paraît guère aisée mais je ne pense pas qu'elle soit aussi désespérée. Pensez-vous que la formation devrait être différente pour répondre aux nouveaux enjeux et devenir pluridisciplinaire ? Encore faudrait-il surmonter toutes les inerties pour amorcer cette évolution ! Il faudrait que nos propositions permettent d'ébaucher les services du XXIème siècle.

Dr Sylvaine Gissinger. - A la fois en matière de formation initiale et continue dans une perspective interdisciplinaire.

Dr Colette Bauby. - Également, en matière de formation commune dans des services différents, qu'il s'agisse notamment des services de pédopsychiatrie et de l'aide sociale à l'enfance. Il est très important de disposer de ces formations communes. Il faut également faire attention au maintien et veiller au développement des liens entre ces différents services, que ce soit entre la PMI et la pédopsychiatrie, la psychiatrie adulte et infantile. La situation des territoires est, à cet égard, inégale. Sans solidité de ces liens, il ne peut y avoir de maillage.

Dès qu'il manque un acteur, le maillage ne peut fonctionner convenablement. L'un des professeurs que nous venons d'auditionner nous a signalé la confusion dans le jugement des travailleurs sociaux sur la parentalité des parents se trouvant dans une situation difficile. On peut parfois signaler comme maltraitance ce qui relève de troubles mentaux. Confirmez-vous une telle évolution ?

Dr Maryse Bonnefoy. - Nos services de PMI ne confondent pas ce qui relève de la maltraitance avec les difficultés de la famille.

En fonction des interlocuteurs que les parents vont rencontrer, la question se pose de savoir comment les choses sont dites et diagnostiquées au regard de l'enjeu de la précocité. C'est parfois l'enseignant qui est concerné. Sans que chacun sorte de son rôle, comment faire en sorte que l'enseignant comprenne et sache quel est l'enfant qui est en face de lui ? De façon plus générale, constatez-vous une augmentation du nombre d'enfants présentant des troubles ? Si oui, est-ce lié au fait qu'il y a davantage de diagnostics précoces ?

Pr Manuel Bouvard. - Se pose en effet la question de la sensibilisation, qui doit varier en fonction des acteurs. Les enseignants doivent être sensibilisés face par exemple aux difficultés de certains enfants à s'exprimer en fin de cours préparatoire ou encore à se stabiliser dans une activité. Les médecins généralistes doivent être formés un peu plus pour enclencher le dépistage. S'ils sont en difficulté, les centres référents peuvent prendre le relais. Il faut donc assurer une gradation de la réponse. Les actions de sensibilisation menées dans les collèges, les crèches et les maternelles sont encore insuffisantes.

En ce qui concerne l'épidémiologie, le champ des phobies s'élargit considérablement au cours du temps. Il nous manque aujourd'hui des données épidémiologiques que nous pourrions mettre en relation avec les dépenses de santé. Nous n'avons pas le sentiment d'une augmentation des troubles mentaux. En revanche, il y certainement une meilleure reconnaissance. S'agissant des troubles du spectre de l'autisme, nous sommes passés d'une prévalence de 5 pour 10 000 individus à près de 1 %, c'est-à-dire d'une pathologie rare à une question de santé publique. Ce n'est pas qu'il y a plus d'autistes qu'auparavant mais le spectre s'est élargi et les outils de repérage ont été améliorés. Plus d'autistes que par le passé accèdent aux soins, sans que l'on puisse considérer que cette pathologie augmente dans la population.

Une telle remarque nous a en effet interpellés. Avez-vous l'impression que la loi du 5 mars 2007 a fait surgir la maltraitance de partout ?

Les propos du professeur soulignent la tendance des travailleurs sociaux à culpabiliser les parents au lieu de voir un trouble chez eux.

Dr Sylvaine Gissinger. - D'où l'intérêt des évaluations pluridisciplinaires conduits par la PMI Pour comprendre la situation d'un petit enfant.

Dr Colette Bauby. - D'où l'intérêt également d'un travail commun consistant notamment à recevoir ces familles et à comprendre ce qui s'y passe ! On croise nos informations. Dans certaines situations qui ne relèvent ni de la maltraitance ou de l'insuffisance, une guidance parentale, avec un regard bienveillant et positif, va permettre à ces parents de surmonter un certain nombre de difficultés. Un tel regard individualisant implique également du temps et des moyens.

Mesdames, merci tout d'abord d'avoir accepté notre invitation. La protection maternelle et infantile, compétence des départements est très souvent présente dans nos débats au Sénat. Dans le cadre de notre mission d'information sur la prise en charge psychiatrique des mineurs, la question de la détection précoce et celle des liens entre médecins spécialisés dans la prise en charge psychiatrique des mineurs et les médecins des autres structures de prise en charge, école notamment, se pose de manière aiguë. Nous avons donc souhaité vous entendre afin de connaître votre analyse de la situation et des besoins en matière de prise en charge psychiatrique des mineurs du point de vue de la Protection maternelle infantile (PMI). Je vous passe donc la parole après quoi notre rapporteur, Michel Amiel, puis les autres sénateurs présents, vous poseront quelques questions. Je rappelle que notre audition est ouverte au public et à la presse.

Docteur Maryse Bonnefoy, médecin au centre de PMI de Lyon. - Nous parlons ici de notre place de médecins de PMI, médecins assurant des actions de prévention précoce et de dépistage. Des médecins aussi qui doivent être capables d'assurer le suivi et l'accompagnement des publics reçus dans le cadre d'une prise en charge globale. Nous avons cinq publics prioritaires : les jeunes, les femmes enceintes, les enfants de moins de six ans, les enfants confiés à l'aide sociale à l'enfance (ASE) et les professionnels des modes d'accueil de la petite enfance. Nos remarques et nos propositions sont centrées sur les besoins de l'enfant, en particulier des tout-petits, dont le développement au cours des premiers mois de la vie est très sensible. L'enfant est capable de développer des relations d'attachement avec les personnes qui s'occupent de ses besoins primaires et de ses besoins particuliers s'il est en situation de handicap. Mais il faut aussi que ces personnes soient prêtes à partager ses émotions. Le bébé, dès trois mois, manifeste des réponses différentes selon les personnes présentes et développe des liens affectifs spécifiques avec celles qui prennent soin de lui. Les parents sont le plus souvent les premières figures d'attachement. Pour développer l'estime de soi et ses compétences sociales, l'enfant a besoin d'interactions compréhensibles, prévisibles et régulières. Le soin à l'enfant est indissociable du travail auprès de ses parents. Nous constatons régulièrement l'effet positif d'un mode de garde extérieur quand les liens des enfants avec leurs parents sont difficiles et nécessitent une guidance et un accompagnement. La PMI est souvent très présente pour soutenir la socialisation de l'enfant également quand ses parents ont besoin de répit pour des enfants présentant des troubles de développement. Il faut pour autant assurer un soutien et pouvoir offrir une supervision psychologique ou des temps de synthèse avec les professionnels de l'accueil de la Petite enfance et le secteur de la pédopsychiatrie. Notre accompagnement et celui des établissements d'accueil ne peuvent pas se substituer aux soins psychiques. La particularité du champ périnatal est que les frontières du normal et du pathologique sont incertaines : elles se situent dans un registre dynamique où une grande partie du soin consiste à favoriser ou à créer des conditions qu'on juge favorables à la meilleure évolution possible de l'enfant. La famille y joue donc un rôle capital et souvent cette part du soin n'est abordable qu'au plus près de ses conditions de vie. Il faut ainsi tenir compte des aspects développementaux de l'enfant mais aussi des difficultés parentales, sociales ou psychologiques. Nous nous situons ainsi dans ce champ comme professionnels de PMI.

Ma collègue, le Dr Sylvaine Gissinger, va à présent vous présenter les problèmes rencontrés de façon générale, en raison notamment d'un meilleur dépistage des troubles envahissants du développement.

Docteur Sylvaine Gissinger, pédiatre. - Les problèmes que nous rencontrons sont parfois majorés en raison d'un meilleur dépistage actuel de l'autisme. En effet, la prise en charge pluridisciplinaire nécessite beaucoup de temps et d'investissement pour les équipes pédopsychiatriques et ralentit, de ce fait, la prise en compte des nombreux autres problèmes ou pathologies que nous rencontrons, à savoir des problèmes d'accordage parents-enfants, la dépression parentale ou de l'enfant, le retard psychomoteur ou psycho-intellectuel, ou encore le trouble du comportement.

La pénurie des pédopsychiatres et des autres professionnels des centres médico-psychologiques (CMP) domine et entraine des difficultés d'accès aux soins avec des délais de prise en charge allant de six à dix-huit mois, alors que l'adhésion de la famille pour ces soins a dû être travaillée pendant plusieurs mois en amont de l'adresse elle-même. Quel sens cela peut-il avoir pour les familles ? Cette pénurie de professionnels ne peut se compenser par un bon réseau ou un bon maillage seulement ! Les diagnostics et prises en charge en sont retardés, alors que nous connaissons tous l'intérêt d'un diagnostic précoce, décrit et reconnu depuis longtemps. Nous savons tous également que les prises en charge précoces sont hautement souhaitables et recommandées.

Dépister précocement, sans pouvoir proposer une prise en charge précoce, individuelle et adaptée, induit des conséquences lourdes pour l'enfant et sa famille. Du fait de la diminution des CMP, les distances aux soins augmentent ; cette situation est particulièrement vraie en milieu rural où le regroupement des consultations entraîne de longs trajets pour les familles. Les inégalités entre territoires sont accrues, du fait que les Agences régionales de santé (ARS) ne prennent pas en compte les pédopsychiatres libéraux pour déterminer l'inter-secteur en fonction de la population.

Les services de pédopsychiatrie sont sectorisés. Or, les prises en charge au sein des CMP sont souvent hétérogènes et cette organisation sectorisée ne permet pas toujours de respecter les choix des parents. Nous ne souhaitons pas prendre position pour un type de thérapie unique mais nous aimerions que le choix des parents puisse être pris en compte. La mise en place d'interventions globales est souvent difficile, avec des demi-postes d'orthophonie, de psychomotricienne dans les CMP. Les familles doivent alors aller en secteur libéral pour les soins d'orthophonie et de psychomotricité, ce qui peut induire des délais d'attente importants. Les familles se perdent alors dans un méandre d'interlocuteurs, de lieux ou encore d'organismes parfois décourageants. Mais cette double prise en charge doit rester possible, afin que ni les enfants, ni les professionnels ne soient pénalisés financièrement.

L'impossibilité de prescrire des prises en charge par les psychologues et les psychomotriciens en libéral, faute de leur remboursement, amène à faire des demandes à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) mais cette prise en charge n'est pas toujours acceptée car l'enfant n'est pas toujours dans le champ du handicap. Ne faudrait-il pas mieux être préventif ? Ce passage par la MDPH, dès qu'il y a une difficulté pécuniaire pour la famille, pour avoir les aides financières et humaines n'est pas simple. Tous les enfants relevant de soins pédopsychiatriques ne sont bien sûr pas nécessairement du côté du handicap mais ce passage obligé peut accroître la difficulté pour les familles d'admettre la nécessité de soins pour leurs enfants et retarder, voire compliquer, la prise en charge ou cristalliser le problème de l'enfant qui existe, peut-être, à un instant donné seulement.

La prise en charge de pathologies lourdes retarde, voire empêche, parfois d'autant le travail de prévention pour des situations plus légères qui en ont pourtant vraiment besoin, au risque de voir les pathologies s'aggraver et la santé des enfants se détériorer. Nous assistons à la diminution, voire à l'absence, de la guidance parentale dans les CMP, faute de personnels. Des prises en charge trop cloisonnées entre l'ASE, les services éducatifs, les CMP, entraînant des ruptures ou des retards de prise en charge. Comment peut-on développer les partenariats pour éviter ces ruptures quand les professionnels de chaque service manquent de temps pour les missions primaires ? Actuellement, la priorité absolue accordée au traitement des informations préoccupantes risque de se faire au détriment du travail global dans les services départementaux concernés et peut également aggraver l'état psychologique de certains enfants. Comment répondre aux besoins pour des problèmes plus intenses, plus urgents pour les enfants de l'ASE qui demandent des réponses adaptées ? J'ai en tête l'exemple de ces enfants ayant des pathologies lourdes qui passent de nombreux mois en foyer de l'enfance, sans prise en charge adaptée, faute de place dans un établissement spécialisé.

Nous déplorons le manque de partenariats entre la psychiatrie et la pédopsychiatrie, un manque de pédopsychiatres de liaison avec l'hôpital et en ambulatoire, mais aussi entre les services de psychiatrie adulte et les maternités. Nous déplorons également l'insuffisance des unités mères-enfants, le manque de jardins d'enfants et de familles d'accueil thérapeutique. Nous déplorons aussi la rareté, voire l'absence, de structures adaptées aux soins et à l'éducation des enfants présentant certaines pathologies lourdes, conduisant à des retards de prise en charge ou à éloigner les enfants de leurs parents. Beaucoup d'instituts médicaux éducatifs (IME) ou d'instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (ITEP) sont avec internat en raison notamment des coûts financiers des transports pour les établissements par exemple, même pour de très jeunes enfants. C'est vrai dans les métropoles et plus encore dans les départements ruraux. On adresse d'ailleurs un grand nombre d'enfants en Belgique, faute d'établissements en France. En ce qui concerne les adolescents, il faut réfléchir à la question des tentatives de suicide, des hospitalisations en service adulte, des insuffisances de prises en charge et au passage entre service de psychiatrie de l'enfant vers celui de psychiatrie adulte, qui n'est simple ni pour les jeunes ni pour les parents. On manque également de maisons des adolescents en zone rurale.

Docteur Colette Bauby, médecin au centre de PMI de Gennevilliers. - Nos propositions sont les conséquences des problèmes que nous venons d'évoquer. Nous sommes des professionnelles de première ligne dont la mission est d'assurer le développement global de l'enfant le meilleur possible. Il est nécessaire d'élaborer des dispositifs qui rapprochent la dimension pédiatrique de la dimension pédopsychiatrique. Pour ce faire, il faut actuellement une convention entre les services de PMI et de pédopsychiatrie mais celle-ci n'est pas pour autant pérenne. Il existe pourtant de multiples exemples de travail en commun, à l'instar de la collaboration conduite dans le Département de la Côte d'Or par le Dr Fritz, alors médecin responsable. Je participe à un groupe d'accueil parents-enfant, qui a commencé ses travaux à Gennevilliers, en janvier 1998 et qui s'est transformé en une unité de petite enfance au sein du CMP qui assure également des consultations, le travail avec une psychomotricienne et une prise en charge beaucoup plus large des enfants. Ces activités font l'objet d'un rapport que je laisse à votre disposition. En France, de nombreux moyens de travail commun ont été créés par des centres de PMI et de pédopsychiatrie : des pédiatres travaillent ainsi dans les CMP et organisent des consultations conjointes tandis que des pédopsychiatres et des psychologues travaillent en PMI. De telles démarches, qui aboutissent à un soin commun et au partenariat si important pour la prise en charge des enfants, doivent être développées. A l'issue de vingt années d'expérience, il me paraît judicieux qu'un pédiatre soit présent à chaque inter-secteur de pédopsychiatrie. A trop séparer ce qui concerne le corps et l'esprit, on fait fausse route. Ces réflexions, qui concernent les tout-petits, sont aussi valables pour les plus grands.

Vous ne partagez pas un tel constat par conséquent ?

Dr Colette Bauby. - Pas vraiment.

Ne faudrait-il pas qu'il y ait un pédopsychiatre dans chaque service de PMI ?

Dr Colette Bauby. - Peut-être. Telle a également été ma réflexion lorsque j'ai préparé cette audition.

Nous avons trouvé un tel constat caricatural, à l'instar de certaines assertions qui nous ont été faites lors d'une autre audition. Ces dernières évoquaient une défaillance du secteur médico-social alors qu'en tant que responsables départementaux, nous constatons plutôt une défaillance de la pédopsychiatrie ! Notre point de vue sur cette situation diffère nécessairement.

Etes-vous bien impliqués dans les schémas départementaux de la petite enfance et de la parentalité ?

Dr Colette Bauby. - Le schéma départemental dans les Hauts-de-Seine a précipité la destruction assez importante de ce qui existait il y a une dizaine d'années.

Est-ce que le réseau peut apporter une ébauche de réponse à vos préconisations ?

Dr Colette Bauby. - Ma collègue, le docteur Maryse Bonnefoy, abordera cette question des réseaux dans le traitement de l'autisme.

Dr Sylvaine Gissinger. - La question des réseaux se pose également pour le suivi des enfants vulnérables. Certains fonds de l'ARS peuvent abonder le suivi des enfants en secteur libéral s'il n'y a pas d'autres solutions.

Dr Colette Bauby.°- Il faudrait pouvoir trouver des solutions qui ne soient pas stigmatisantes. Un enfant qui présente des troubles du comportement n'est pas forcément handicapé et il est assez troublant de devoir passer par la MDPH pour obtenir une auxiliaire de vie scolaire qu'on désigne désormais comme une aide humaine.

J'entends que l'orientation par la MDPH présente une dimension stigmatisante mais elle permet d'obtenir certains financements. Sans doute, trop d'enfants peuvent être orientés vers la MDPH sans relever du handicap au sens strict. Les familles disent parfois l'inverse. De telles situations s'avèrent fort compliquées !

Dr Colette Bauby. - L'incitation financière biaise également les choses.

D'un département à l'autre, la situation peut varier. Mais je m'étonne d'une telle décision car le département des Hauts-de-Seine n'est pas un département pauvre !

Dr Sylvaine Gissinger. - C'est pour cela que nous avions formulé des recommandations nationales pour la PMI afin d'atteindre cette uniformisation.

Dr Colette Bauby. - Et de garantir l'amélioration des normes en vigueur !

La psychologue ne relève pourtant pas de la MDPH !

Dr Maryse Bonnefoy. - Demander l'allocation enfant handicapé permet de payer les psychomotriciens ou l'ergothérapeute.

Il existe toutefois un observatoire des normes qui vise leur uniformisation. Toutefois, on ne saurait occulter les disparités territoriales liées à des questions de moyens et consécutives à des choix politiques.

Pensez-vous que ces prises en charge pourraient être financées autrement ?

Dr Colette Bauby. - Si les psychomotriciens et les psychologues étaient pris en charge par la Sécurité sociale, il y aurait moins de dérapage.

Nous sommes un certain nombre d'élus départementaux dans notre mission d'information qui sont en prise directe avec la PMI. Votre constat était relativement pessimiste. Aussi, y-a-t-il des facteurs d'espoir dans nos départements ? La question de l'harmonisation des dispositifs sur l'ensemble du territoire national implique celle des moyens. Point n'est en effet besoin d'emboliser la MDPH qui est suffisamment sollicitée si l'on peut trouver une solution. Il serait également intéressant de renforcer la présence des psychologues à l'école.

Dr Colette Bauby. - En effet, les psychologues à l'école seraient indispensables.

Je trouve que le bilan que vous venez de nous dresser est apocalyptique. Comme élue, je suis choquée par ce que je viens d'apprendre. Dans mon territoire, j'ai l'impression que les choses se déroulent de manière relativement satisfaisante et bénéficient du travail d'équipes constamment motivées. Votre évocation de la situation des Hauts-de-Seine, qui serait selon vous en cours de destruction, semble emblématique de ce qui se passe au niveau national.

Parmi les préconisations les plus concrètes possibles, le remboursement d'une sorte de panier de soins psychologiques serait une option évitant de passer par les MDPH déjà surchargées et d'éviter que les organes concernés déclinent leurs responsabilités en matière financière. Faire en sorte que les psychologues cliniciens, qui suivent des enfants, puissent être remboursés à hauteur par exemple d'une dizaine de séances, a d'ailleurs fait l'objet de demandes récurrentes durant nos précédentes auditions.

Dr Colette Bauby. - A l'instar de ce qui se produit pour les maisons des adolescents (PASSADO). Dans certains cas, une telle démarche pourra s'avérer suffisante.

C'est si ce panier de prise en charge s'avère insuffisant que la MDPH pourra alors être sollicitée.

Dr Maryse Bonnefoy. - L'idée sous-jacente à la constitution de réseaux dédiés aux enfants vulnérables est de proposer aux familles des temps de psychomotricité ou d'ergothérapie qui soient pris en charge. Tous ces actes hors-nomenclature nous posent vraiment problème malgré leur nécessité. Dans les secteurs les plus précaires, le réseau des enfants vulnérables de Lyon propose une prise en charge conjointe en orthophonie et en psychomotricité avec des groupes de parents.

Comment définissez-vous la grande vulnérabilité ?

Dr Maryse Bonnefoy. - Dans le réseau préalpin, cette grande vulnérabilité est définie par la prématurité, intervenant avant trente-deux semaines d'aménorrhée, ou les séquelles d'un accident périnatal, ainsi que l'ensemble des enfants présentant une pathologie génétique ou un trouble du développement, voire ceux dont les parents ont eux-mêmes des troubles psychiatriques.

Cette définition est de nature plus sanitaire plus que sociale ?

Dr Maryse Bonnefoy. - La grande précarité est aussi prise en compte.

Quel regard portez-vous sur l'évolution de votre profession ainsi que sur l'application de la loi du 5 mars 2007 ? Vous avez évoqué les informations préoccupantes dont le traitement peut prendre beaucoup de temps. Cette loi a-t-elle permis des avancées ou, au contraire, engendré des difficultés supplémentaires ?

Dr Colette Bauby. - J'ai été médecin dans les Hauts-de-Seine entre les années 1970 et 2010 où le service de PMI a connu une montée en charge durant mes premières années d'exercice. Ce service est malheureusement aujourd'hui en cours de destruction. A terme, il ne restera plus qu'un seul centre de protection maternelle et infantile par ville, quelle que soit sa dimension. De ce fait, le service proposé, tant aux enfants, aux jeunes, aux parents, qu'aux femmes enceintes, n'a plus à rien à voir avec ce qui était proposé il y a une décennie. Le travail de dépistage et de prévention primaire et globale ne peut plus être conduit, ce qui est extrêmement problématique dans ce département. Notre groupe de travail associant le service de pédopsychiatre à la PMI repose sur une convention qui ne devrait pas être renouvelée, ce qui me paraît fort dommageable.

L'extinction de la PMI s'impose-t-elle à vous, puisque les médecins ne sont plus attirés par ce métier, ou met-elle en cause une volonté politique ?

Dr Maryse Bonnefoy. - La Métropole de Lyon vient de recruter un certain nombre de jeunes médecins et nous accueillons des internes qui peuvent ensuite décider d'opter pour cette spécialité. Je ne pense pas qu'une baisse des vocations soit inéluctable et à l'origine de cette extinction. Avec les difficultés des autres services, notamment hospitaliers ou pédopsychiatriques, la PMI est revenue sur le devant de la scène avec les demandes de dépister les situations le plus précocement possible avec des visites de puéricultrices à domicile. Nous avons ainsi été davantage demandés par la suite.

Ne faisons pas de cette situation difficile une généralité, mais il est vrai que des lacunes existent et ne peuvent que nous interpeller comme législateurs. Dans mon département nous peinons à recruter des médecins pour les services de PMI. Au-delà de cela, celle-ci bénéficie de moyens inchangés et je suis très attachée à ce que les bilans sensoriels soient effectués à la totalité des enfants d'une classe d'âge donnée. C'est là une première porte d'entrée.

Heureusement, de nombreux départements possèdent un service de PMI qui fonctionne. Dans vos départements respectifs, certaines missions ont-elles été reprises par d'autres collectivités et, si tel est le cas, pour quelles raisons ? Les bilans sensoriels pour les enfants de quatre ans y sont-ils conduits et selon quel taux ?

Dr Sylvaine Gissinger. - On parle désormais d'un bilan sensoriel tandis qu'auparavant, on conduisait un bilan de santé plus global qui impliquait un dialogue avec les parents, le cas échéant. Les exigences ont ainsi été diminuées.

Ce n'est pas vrai que dans ce domaine. On peut également évoquer la diminution de la médecine scolaire.

Dr Sylvaine Gissinger. - Le déconventionnement des actes de PMI par la Caisse d'assurance maladie a induit, pour le seul département du Val-de-Marne où je travaillais, une perte d'un à deux millions d'euros ; les actions conduites par les PMI s'en trouvant fatalement diminuées. L'application de la loi du 5 mars 2007 a progressivement congestionné la PMI au profit de la protection de l'enfance. Comme médecin de circonscription d'action sanitaire et sociale, mon temps s'est progressivement accentué vers la protection de l'enfance, au détriment des actions de prévention primaire.

Un tel constat correspond à la situation de nombreux départements qui connaissent une augmentation des informations préoccupantes induisant celle des enfants placés confiés au président du département. A moyens constants, une telle situation est déjà compliquée, alors que dire lorsque les moyens diminuent !

L'esprit de la décentralisation est de confier la responsabilité dans un cadre précis. Plus le cadre est précis, plus la situation se complique et ce d'autant plus lorsque les demandes se multiplient sans que des moyens financiers nouveaux n'y soient consacrés. Le projet de l'enfant, tel qu'en dispose la loi, peut devenir une source de complication à l'échelle locale, du fait de son caractère évolutif et de ses aspects contraignants. A force de trop demander, on ne peut atteindre le résultat escompté.

Dr Colette Bauby. - On ne peut pas dire que le tableau est pire qu'il y a plusieurs d'années. Des progrès ont été enregistrés sur ces quarante dernières années, au niveau psychiatrique et dans la prise en charge globale de la santé des enfants. Nous ne souhaitons pas régresser, à l'issue de ces avancées importantes. S'occuper des problèmes des enfants au niveau du collège est déjà tardif, lorsqu'il est possible de le faire dès la petite enfance. Il est dommage d'attendre une dizaine d'années et on ne peut tout rattraper.

Vu le nombre des mineurs isolés dont il faut s'occuper, on atteint manifestement la limite de l'exercice ! Il est nécessaire de trouver des solutions puisque ces nouvelles missions doivent être assumées au détriment des fonctions initialement attribuées aux services !

Dr Colette Bauby. - De ce fait, le travail de prévention globale ne peut plus être conduit. L'aide sociale à l'enfance connaît une situation analogue, avec une charge de travail grandissante qui contraste avec une baisse de ses personnels. Ainsi, nous avons accueilli dans notre groupe d'accueil un petit enfant, placé au mois de juin après avoir changé de famille parce que l'assistance familiale était surchargée. En effet, l'aide sociale à l'enfance n'a eu ni le temps ni les moyens de prévenir la mère elle-même handicapée, physique et mental, de ce changement familial. C'est là un cas de maltraitance institutionnelle !

Il faut rappeler le contexte qui a présidé à la création de la protection de la petite enfance. Faut-il faire évoluer les missions de la PMI en fonction de l'évolution de la société et des soins ? Je me suis longtemps posé la question avec les directeurs dans les Bouches-du-Rhône.

Dr Maryse Bonnefoy. - Il faut toutefois préserver cet unique service de prévention !

Dr Colette Bauby. - Avec la santé scolaire !

S'agissant à nouveau de la loi du 5 mars 2007 qui a été importante pour la protection de l'enfance, comment effectuez-vous l'examen du quatrième mois de grossesse et que vous apporte-t-il en termes de périnatalité ?

Dr Colette Bauby. - Cet examen est très important mais doit être conduit dans le respect des parents par les sages-femmes. Il ne faut pas forcément dévier tout de suite vers la protection de l'enfance. Un tel état d'esprit prévaut depuis plusieurs années.

C'est certes un risque, du fait de la définition de cet examen par la loi elle-même. Parvenez-vous à organiser cet examen dans les structures qui sont les vôtres ?

Dr Maryse Bonnefoy. - Conduire un tel examen est très complexe, en raison du manque grandissant de sages-femmes qui accomplissent un travail remarquable, lorsqu'elles peuvent le faire, notamment dans les milieux de grande précarité. Leur action préventive est remarquable et permet d'éviter le sur-handicap, mais encore faut-il les garder.

C'est sur cette note d'espoir que nous terminons cette audition. Merci Mesdames de votre participation.

Vous nous avez brossé un tableau relativement apocalyptique de la situation. Comme président de département, la situation ne me paraît guère aisée mais je ne pense pas qu'elle soit aussi désespérée. Pensez-vous que la formation devrait être différente pour répondre aux nouveaux enjeux et devenir pluridisciplinaire ? Encore faudrait-il surmonter toutes les inerties pour amorcer cette évolution ! Il faudrait que nos propositions permettent d'ébaucher les services du XXIème siècle.

Dr Sylvaine Gissinger. - A la fois en matière de formation initiale et continue dans une perspective interdisciplinaire.

Dr Colette Bauby. - Également, en matière de formation commune dans des services différents, qu'il s'agisse notamment des services de pédopsychiatrie et de l'aide sociale à l'enfance. Il est très important de disposer de ces formations communes. Il faut également faire attention au maintien et veiller au développement des liens entre ces différents services, que ce soit entre la PMI et la pédopsychiatrie, la psychiatrie adulte et infantile. La situation des territoires est, à cet égard, inégale. Sans solidité de ces liens, il ne peut y avoir de maillage.

Dès qu'il manque un acteur, le maillage ne peut fonctionner convenablement. L'un des professeurs que nous venons d'auditionner nous a signalé la confusion dans le jugement des travailleurs sociaux sur la parentalité des parents se trouvant dans une situation difficile. On peut parfois signaler comme maltraitance ce qui relève de troubles mentaux. Confirmez-vous une telle évolution ?

Dr Maryse Bonnefoy. - Nos services de PMI ne confondent pas ce qui relève de la maltraitance avec les difficultés de la famille.

Une telle remarque nous a en effet interpellés. Avez-vous l'impression que la loi du 5 mars 2007 a fait surgir la maltraitance de partout ?

Si nous avons souhaité vous entendre conjointement, c'est pour aborder une question centrale pour notre mission d'information sur la prise en charge des troubles psychiatriques des mineurs qui est celui de l'épidémiologie et des connaissances statistiques sur les prises en charge. Sur ces deux points, il semble que le niveau d'incertitude soit plus important que pour d'autres disciplines du fait notamment d'une réticence de certains praticiens à fournir des chiffres pour éviter toute stigmatisation de telle ou telle population.

L'épidémiologie est cependant au coeur de toute politique de santé publique, de même que les statistiques de la Drees sont un élément essentiel pour le bilan que l'on peut faire des politiques menées, des réussites, comme des besoins.

Je vous cède donc la parole pour un bref propos introductif à la suite duquel le rapporteur, Michel Amiel, puis les autres sénateurs présents, vous poseront des questions. Je rappelle que cette audition est ouverte au public et à la presse.

Professeur Bruno Falissard, pédopsychiatre et biostatisticien. - Je tiens à préciser mes conflits d'intérêts : je suis consultant en méthodologie des statistiques pour la plupart des firmes pharmaceutiques et je m'occupe de l'association internationale de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. J'ai donc un lien d'intérêts très fort avec ma spécialité clinique.

Vous nous avez demandé de quels éléments nous disposons sur la prévalence des maladies psychiatriques chez les mineurs en France. De fait, nous avons des informations assez précises sur la prévalence des maladies mais pas sur celle des malades. C'est la même chose pour la plupart des maladies ayant un phénotype dimensionnel. A peu près la moitié d'entre nous avons des signes cliniques et radiologiques d'arthrose du genou, le plus souvent sans le savoir. Il ne s'agit donc pas d'un problème de santé et la société n'a pas à le prendre en charge. C'est la même chose pour les problèmes psychiatriques. La prévalence des maladies psychiatriques dans la plupart des pays occidentaux, à l'exception des addictions, est à peu près constante. Nous avons des données de grande qualité, chaque pays a réalisé une grande étude pour une maladie donnée. En ce qui concerne les addictions, l'observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) produit lui aussi des données de grande qualité. Avoir des données sur les malades est beaucoup plus compliqué. Cela renvoie d'ailleurs à la définition de ce qu'est un malade.

L'apport des études de cohorte dans la mesure de la prévalence des maladies est nul. Ces études ne servent pas à cela. Pour mesurer la prévalence, il faut des études transversales répétées. Les cohortes permettent d'avoir des trajectoires de soins.

Vous nous avez également demandé si le profil des pathologies psychiatriques au sein de la population, en particulier des mineurs, a évolué au cours du temps. L'évolution observée est essentiellement liée aux instruments de mesure, par exemple en ce qui concerne l'autisme. La question se pose de savoir si les troubles du comportement alimentaire ont augmenté. C'est vraisemblable. Mais les données ne montrent qu'une augmentation mineure et on peut donc dire que la plupart des pathologies psychiatriques chez les enfants et les adolescents sont stables.

Les études épidémiologiques permettent-elles de faire des hypothèses sur les causes et/ou les éléments déclencheurs de ces troubles ? Je milite pour l'abandon du mot « cause » en épidémiologie analytique car il est trop chargé de culpabilité et a amené beaucoup de déboires dans le passé. Il existe tellement d'éléments déclencheurs, qui sont en interaction, qu'il est en fait très difficile d'avoir une action de santé publique sur ces éléments, à l'exception de quelques-uns d'entre eux comme par exemple les actes de violence dans l'environnement des enfants en bas âge.

Dispose-t-on d'éléments sur l'évolution dans le temps des troubles psychiatriques des malades ? Nous disposons de données assez solides à partir d'études de cohorte qui montrent que l'on passe de l'anorexie à la boulimie, d'un état dépressif à un trouble bipolaire. Ces données participent à un étayage des pathologies psychiatriques, contrairement à ce que beaucoup de personnes pensent.

Pour améliorer la prise en charge psychiatrique des mineurs, il faudrait tout d'abord arrêter la déqualification des professionnels que l'on observe en ce moment et qui est une catastrophe sanitaire. Il faut ensuite un socle commun de connaissances entre tous les acteurs car la pédopsychiatrie est un soin pluriel, qui mobilise beaucoup d'intervenants, des enseignants aux psychiatres. Il faut un vocabulaire commun qui n'existe pas aujourd'hui. Cela passe par la formation. Il faut enfin une réorientation des tâches des uns et des autres. Par exemple, beaucoup de pédopsychiatres ont une activité de psychothérapie. Je ne suis pas sûr que cela soit raisonnable. Dans la plupart des pays du monde, les pédopsychiatres peuvent avoir une activité de psychothérapie à la marge mais certainement pas en coeur de métier.

En ce qui concerne la recherche en France dans le domaine de la santé et de la médecine, c'est normalement l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) qui est concerné. De fait, à l'exception de la génétique de l'autisme qui ne sert globalement à rien sauf pour prendre la décision de réaliser une interruption thérapeutique de grossesse lorsque celle-ci est à risque, ce qui est respectable, les résultats des travaux des neurosciences au cours des vingt dernières années n'ont eu aucun impact sur la prise en charge des enfants. C'est un constat. Il faudrait investir l'argent public dans des choses qui servent aux patients. Dans l'immédiat, il faudrait pouvoir évaluer les psychothérapies, savoir quelles sont les pratiques de nos collègues en France. Celles-ci sont-elles conformes à des recommandations nationales ou internationales, plus ou moins valides mais qui existent ? Il faudrait voir l'évolution des patients en fonction de l'utilisation de tels ou tels soins.

Les propos du professeur soulignent la tendance des travailleurs sociaux à culpabiliser les parents au lieu de voir un trouble chez eux.

Dr Sylvaine Gissinger. - D'où l'intérêt des évaluations pluridisciplinaires conduits par la PMI Pour comprendre la situation d'un petit enfant.

Dr Colette Bauby. - D'où l'intérêt également d'un travail commun consistant notamment à recevoir ces familles et à comprendre ce qui s'y passe ! On croise nos informations. Dans certaines situations qui ne relèvent ni de la maltraitance ou de l'insuffisance, une guidance parentale, avec un regard bienveillant et positif, va permettre à ces parents de surmonter un certain nombre de difficultés. Un tel regard individualisant implique également du temps et des moyens.

Et sur les outils d'évaluation ?

Pr Bruno Falissard. - C'est une question qui revient souvent. L'un de nos ministres avait dit il y a quelques années que la souffrance psychique ne se mesure pas et qu'on ne peut donc pas évaluer les psychothérapies. Il est vrai qu'on ne peut pas mesurer la souffrance psychique d'un point de vue philosophique. Mais en pratique c'est possible. En ce qui concerne l'enfant, on est en présence du regard des parents, de l'enseignant, de l'enfant et du soignant. On sait statistiquement que ces quatre regards peuvent avoir des corrélations très faibles. Mais cela contribue à la complexité du tableau clinique. Par exemple, un enfant dépressif peut être vu comme tel uniquement à la maison et donc pas à l'école. C'est la réalité clinique de la dépression. Nous avons aujourd'hui un arsenal d'évaluations qui sont même compatibles avec des théories psychanalytiques. Il y a eu des essais randomisés de thérapies psychanalytiques, y compris de méta-analyses, qui montrent que c'est efficace. Donc la page a été tournée.

Docteur Anne-Laure Sutter-Dallay, responsable de l'unité fonctionnelle, réseau de psychiatrie périnatale du pôle universitaire de psychiatrie adulte du centre hospitalier Charles Perrens. - Je suis d'accord avec les développements du Professeur Falissard. Je m'occupe plus spécifiquement de la santé mentale périnatale.

En ce qui concerne la prévalence des maladies psychiatriques chez les mineurs, il faut bien prendre en compte le fait qu'un enfant évolue. Il y a la perspective développementale, en distinguant les troubles des 0-3 ans, des 3-6 ans, des 6-12 ans et des adolescents. Nous disposons d'un assez grand nombre d'éléments sur la prévalence des troubles chez les enfants à partir de 6 ans. Mais en ce qui concerne les troubles de l'attachement, les troubles du développement précoce, les pathologies du sommeil ou encore les pathologies interactives, il manque des données consistantes. Il en va de même pour la question de savoir ce que deviennent ces troubles chez les enfants par la suite.

Les études de cohorte nous éclairent beaucoup sur les facteurs qui peuvent interagir sur le déclenchement des troubles. Ce sont des choses difficiles à évaluer mais grâce à des cohortes intéressantes qui permettent un suivi longitudinal des enfants, on pourra mieux connaître les facteurs de risque.

Les troubles psychiatriques évoluent avec le temps et avec la société. Il est très difficile de mettre en évidence les interactions de la société sur le développement des troubles, l'effet de la qualité des soins qui évolue et des diagnostics qui sont de meilleure qualité. Ces facteurs influencent forcément les résultats des études.

Il faut prendre en compte la place des parents et celle des pathologies mentales des parents sur le développement des enfants et la survenue des troubles, du tout-petit à l'adolescent, quelles que soient les études. La santé mentale des parents est primordiale dans le développement des enfants, y compris pour les jeunes adultes. Les études tendent à montrer que les familles monoparentales auraient plus de difficultés. Cela renvoie à l'importance du soutien à la parentalité, du début de la vie à l'adolescence et après.

Le retard de diagnostic des pathologies psychiques est avéré chez l'adulte, notamment pour les troubles de l'humeur. Chez les enfants, c'est peut-être moins évident, il y a aussi la notion de symptôme à recadrer dans la notion de développement puis de pathologie avérée. On parle facilement de pathologie pour les troubles neuro-développementaux. C'est plus compliqué à mesurer pour les autres troubles, le retard de diagnostic étant aussi lié aux difficultés des parents à amener leurs enfants aux soins. Le recours à la psychiatrie reste très stigmatisant.

En ce qui concerne les troubles plus légers, il faudrait pouvoir partager un socle de connaissances communes et de savoir-faire avec les pédiatres et avec les médecins généralistes. En psychiatrie périnatale, nous sommes très en lien avec les sages-femmes, les puéricultrices de la protection maternelle et infantile (PMI). Elles sont nos premiers interlocuteurs. On essaie de les former au fil du temps et des avancées du travail en commun. Elles ont vraiment besoin d'aide au même titre que les pédopsychiatres ont besoin de formations sur l'approche sociale, les moyens d'activer un travailleur social etc., aspects qui ne font pas nécessairement partie de la formation initiale.

Vous ne partagez pas un tel constat par conséquent ?

Dr Colette Bauby. - Pas vraiment.

directeur de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). - Nous avons peu investi le champ de la psychiatrie des mineurs ces dernières années. Nous avons fortement investi un certain nombre de problématiques sur la question des majeurs au sens large et sur le suicide en particulier. A la demande de la ministre des affaires sociales et de la santé, nous pilotons l'observatoire national du suicide depuis quatre ans. Il y a des sujets à l'interface avec les mineurs, en particulier les adolescents, tout particulièrement le suicide, sur lesquels nous avons mené des travaux. Mais nous ne pouvons pas travailler sur toutes les thématiques en même temps. La mission que vous menez nous oblige à nous poser des questions sur nos futurs travaux. Lorsque nous envisageons nos futurs travaux, nous établissons la liste des différentes données disponibles et de leurs limites. De manière générale, quelles que soient les pathologies, il est de toute façon toujours difficile d'estimer des besoins de soins. Les économistes de la santé ont des difficultés à aborder la question sous le prisme des besoins au motif que dans le domaine de la santé le besoin est toujours infini. Cela vaut d'autant plus pour la santé mentale que le diagnostic est compliqué. Sur des données parfois partielles, on a quelques fois des prévalences qui peuvent être assez variables dans la littérature. Cela étant, il nous paraît tout de même important de ne pas uniquement se pencher sur le recours aux soins mais de s'interroger également sur la prévalence des pathologies. Pour avoir une vision transversale, le facteur d'entrée retenu par les études doit être la personne. C'est ce qu'on appelle les travaux en population générale. Cela est assez compliqué pour les enfants. Nous avons des travaux en cours pour mener une grande enquête sur la santé mentale en population générale dans deux ou trois ans. Cela n'a pas été fait en France depuis quinze ans. Mais cela sera probablement ciblé sur les adultes. Même si on voulait intégrer les adolescents, on se heurterait assez vite à la difficulté liée aux relations avec les parents, à la question de savoir s'ils doivent être informés de tout ce qui figure dans le questionnaire et à toutes les implications que cela peut avoir sur la qualité de l'information obtenue. C'est une question à laquelle la Drees s'est confrontée l'année dernière dans des enquêtes relatives à la périnatalité et une autre en cours sur la santé à l'école des élèves de troisième. Nous avons inclus dans cette dernière un auto-questionnaire avec quelques questions sur les pensées suicidaires, les automutilations, etc.

Le deuxième type d'entrée par laquelle la prise en charge des mineurs peut être évaluée est le recours aux soins, soit par les établissements de santé, soit par la ville et le libéral. De plus en plus, ces données sont chaînées, ce qui permet d'étudier les parcours des personnes, y compris maintenant un peu dans le secteur médico-social. Cependant, les enfants qui consultent en ambulatoire dans un établissement ont un numéro anonymisé qui diffère du numéro qui leur sera attribué lorsqu'ils seront hospitalisés. On sait donc compter les recours aux soins en ambulatoire en établissement mais on ne sait absolument pas d'où viennent les enfants et où ils vont après. Il y a certainement ici des choses qui pourraient évoluer, sachant que l'anonymisation se fait aujourd'hui dans des conditions de sécurité élevées.

L'autre manque dans les données est celui des diagnostics en ville. Lorsqu'on essaie d'évaluer comment se forment les parcours, par exemple le recours au psychiatre en aval du médecin généraliste, on ne sait pas quels sont les diagnostics établis chez les médecins généralistes. Des systèmes d'information plus riches existent maintenant à l'étranger. Nous aurons également accès à ce genre d'outils dans une dizaine d'années lorsque les dossiers médicaux alimenteront des bases de données de recherche. Aujourd'hui, on ne sait pas quel est le motif d'un recours aux soins d'un médecin généraliste, ni pour les adultes, ni pour les enfants. Pour avoir cette information, il faut passer par des enquêtes et des cohortes spécifiques, et donc à des outils lourds et coûteux.

Nous avons trouvé un tel constat caricatural, à l'instar de certaines assertions qui nous ont été faites lors d'une autre audition. Ces dernières évoquaient une défaillance du secteur médico-social alors qu'en tant que responsables départementaux, nous constatons plutôt une défaillance de la pédopsychiatrie ! Notre point de vue sur cette situation diffère nécessairement.

Cet état des lieux devrait-il selon vous déboucher sur une préconisation qui serait de « lever ce tabou » sur le premier point que vous évoquez ?

Etes-vous bien impliqués dans les schémas départementaux de la petite enfance et de la parentalité ?

Dr Colette Bauby. - Le schéma départemental dans les Hauts-de-Seine a précipité la destruction assez importante de ce qui existait il y a une dizaine d'années.

En tant que directeur de la Drees, je le pense.

Pr Bruno Falissard. - Je le pense également.

Nous pensons également, et nous y réfléchissons avec la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), qu'il faut construire un outil de suivi de la médecine générale au sens large, tout particulièrement du premier recours. L'objectif est de pouvoir alimenter cette base de données avec des diagnostics. Il faut pour cela l'accord des professionnels et en particulier des médecins. Le collège de médecine générale y est assez favorable.

S'agissant du retard de diagnostic, nous n'avons ni données, ni la capacité à imaginer aujourd'hui un outil qui répondrait à la question. En revanche, se pose la question du délai d'attente pour accéder à un psychiatre dès lors que l'on a cherché à prendre un rendez-vous. Sur ce sujet, il existe très peu de données. C'est d'ailleurs le cas de manière transversale pour l'ensemble du système de soins. Il en existe dans le domaine de la cancérologie où l'on utilise des indicateurs. Il en va de même pour certains secteurs de soins comme les IRM où cela fait l'objet de mesures. Une enquête sur une cohorte de l'Inserm est actuellement en cours pour mesurer le délai entre le moment où la personne ou sa famille cherche à obtenir un rendez-vous et celui où le rendez-vous est décroché et pour savoir ce qui se passe entre ces deux moments et les raisons pour lesquelles le rendez-vous n'est pas obtenu. Nous espérons que les effectifs seront suffisants pour pouvoir cibler les enfants sur le thème de la santé mentale. Cela me semble possible car c'est une enquête menée sur 30 000 personnes. C'est une enquête innovante que nous avons débutée il y a trois mois.

La plupart des données sont publiées. Il existe environ 500 000 contacts en établissement de santé, 90 % en ambulatoire et 10 % en hospitalisation partielle ou totale, s'agissant des mineurs. Ces chiffres concernent les établissements qui disposent d'une autorisation en psychiatrie. Les hospitalisations complètes sont en augmentation. La prise en charge en ambulatoire est quant à elle en légère diminution depuis quelques années. Une partie des enfants en ambulatoire sont peut-être passés en ambulatoire mais on ne sait pas les suivre, ce qui pose la question des doubles comptes. Il existe également un peu plus de 20 000 hospitalisations dans les établissements MCO (médecine, chirurgie, obstétrique), dans lesquels on retrouve probablement des séjours qui ont vocation à se dérouler dans ces établissements. En particulier, un cinquième de ces séjours concernent l'alcoolisme, donc plutôt des adolescents entrés par les urgences. D'autres ont peut-être lieu en MCO par manque de places dans les établissements spécialisés en psychiatrie.

S'agissant des chiffres sur l'activité dans le secteur libéral, il faut les demander à la Cnam, en particulier en ce qui concerne les recours aux psychiatres pour les enfants. Pour le moment, nous n'avons pas accès à la totalité des données du Sniram (système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie).

Nous décomptons entre 2 000 et 2 500 pédopsychiatres, dont 778 qui ont la spécialisation, environ 1 200 qui ont une compétence en psychiatrie et 400 qui ont un diplôme non qualifiant. Le nombre de pédopsychiatres qui disposent de la spécialisation est en forte baisse ces dernières années. Leur âge moyen est élevé, avec un grand nombre d'entre eux âgés de plus de 55 ans. La question se pose bien sûr de savoir si ces différentes formes de qualification sont ou non équivalentes et donc s'il faut prendre en compte l'ensemble de ces professionnels en tant que pédopsychiatres. Nous pouvons vous fournir des chiffres plus précis sur la répartition entre l'exercice en établissement et celui en libéral. Dans une perspective de long terme, le volume des psychiatres est relativement stable. L'alerte porte donc surtout sur les pédopsychiatres.

D'un département à l'autre, la situation peut varier. Mais je m'étonne d'une telle décision car le département des Hauts-de-Seine n'est pas un département pauvre !

Dr Sylvaine Gissinger. - C'est pour cela que nous avions formulé des recommandations nationales pour la PMI afin d'atteindre cette uniformisation.

Dr Colette Bauby. - Et de garantir l'amélioration des normes en vigueur !

Qu'est-ce que les psychiatres attendent des statistiques et de l'épidémiologie ?

Pr Bruno Falissard. - Nous avons vraiment besoin d'évaluer les stratégies de soins non pharmacologiques. L'évaluation des soins se fait par essais randomisés. Lorsqu'il s'agit de médicaments, ce sont les entreprises pharmaceutiques qui financent. Lorsqu'il s'agit de soins non pharmaceutiques, on ne peut bien sûr pas demander aux psychanalystes de payer pour évaluer les thérapies. En l'absence d'évaluation, on considère que ces soins n'entrent pas dans la « evidence-based medecine » et on propose donc de ne pas utiliser ces soins, ce qui est absurde. C'est le cas dans l'ensemble des pays du monde. C'est peut-être même encore pire ailleurs qu'en France. On sait pourtant quelle méthodologie utiliser pour évaluer des soins non pharmacologiques. Mais c'est un véritable investissement.

S'agissant des trajectoires des patients, il nous faut savoir pour un patient donné de quel diagnostic il fait l'objet à tel âge, où il est pris en charge ensuite, comment il évolue au cours du temps, combien il a vu de soignants, ce que ses parents en pensent. Il s'agit d'un travail de cohorte, qui ne nécessite pas de prélèvements d'ADN... Aujourd'hui dans une cohorte, 75 % du budget correspond aux prélèvements et aux congélateurs.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Je confirme que l'on manque cruellement d'évaluation de nos systèmes de soins en dehors des prises en charge médicamenteuses et des vulnérabilités génétiques.

On n'évalue pas non plus le temps qu'il est nécessaire de passer en réunions dans notre discipline et cela nous est reproché à l'hôpital. Or la souffrance mentale doit être métabolisée par les soignants et cela demande du temps et nécessite de l'échange entre membres de l'équipe.

Il faut aussi du temps d'échange entre les différents professionnels, la PMI, les travailleurs sociaux et medico-sociaux, les soignants mais aussi les familles pour trouver la prise en charge adaptée et acceptée par tous. L'utilité de ce temps n'est pas évaluée.

Avec le recul, que pensez-vous de la mesure connue sous le nom d'amendement Accoyer ?

Pr Bruno Falissard. - Cela a été un prurit nécessaire et salvateur. Beaucoup de psychothérapeutes ont une formation littéraire et un positionnement philosophique par rapport à leurs soins qui est extrême et qui s'intègre à leur pratique de soignant. Ils ont donc vécu comme un choc l'arrivée d'un arsenal juridique. Mais le public doit savoir à qui il a à faire.

Depuis dix ans cela va mieux.

Qu'en est-il de la formation des pédopsychiatres ?

Pr Bruno Falissard. -Quand il s'agit d'une discipline à contours flous, il faut être encore plus rigoureux sur la définition des acteurs qui la pratiquent.

Les pédopsychiatres ont besoin d'une formation aux neurosciences et au système de soins qu'il a en face de lui. Il leur faut aussi une ouverture aux sciences humaines et sociales. Il faut savoir ce qu'est un fonctionnement familial, ce que c'est que l'enseignement face aux élèves. Le déterminisme d'une pathologie ne se trouve pas que dans les neurones. A l'inverse il faut prendre en compte des phénomènes sociaux comme la religion par exemple qui peut protéger des pathologies mentales. On ne peut d'ailleurs étudier cette question car la Cnil s'y oppose.

Il faut donc une culture généralise large et pas seulement biologique ce qui implique quatre à cinq ans d'études après l'examen classant national.

Quelle est la place de la pédopsychiatrie dans les études médicales aujourd'hui ?

Pr Bruno Falissard. - Il y a actuellement sur la planète deux modèles. Les pays où les pédiatres deviennent pédopsychiatres et les pays, comme la France et les États-Unis, où les psychiatres deviennent pédopsychiatres. Je pense que notre modèle est le bon car, comme nous l'avons vu, le pédopsychiatre s'occupe aussi des parents.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Je pense important d'améliorer les connaissances des étudiants pendant leurs années de médecine et notamment de mieux les former à l'entretien avec les malades (les enfants) et les familles.

Pourquoi parliez-vous tout à l'heure de déqualification ?

Pr Bruno Falissard. - Je suis pour ma part professeur de biostatistique et pas de pédopsychiatrie. En parlant de déqualification, je visais le discours sur l'incompétence supposée de la pédopsychiatrie française, notamment sur l'autisme qui ne correspond pas à la réalité.

Sur certains points comme l'autisme il semble que la Belgique fasse mieux que nous.

Pr Bruno Falissard. - Les Belges ont su repenser les tâches des uns et des autres dans le soin. Du coup, ils disposent de plus de personnels pour un coût moindre. Mais cela joue essentiellement pour la prise en charge des enfants lourdement handicapés. Pour le reste, la formation et la pratique des pédopsychiatres de Belgique francophone est proche de celle de leurs confrères français. Les pédopsychiatres néerlandophones sont plus proches pour leur part des pratiques de l'Europe du Nord avec notamment une forte prescription de médicaments.

En France, à l'inverse, on prescrit peu de psychotropes. Moins de 1 % des enfants sont sous psychostimulants contre 10 % aux États-Unis.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - C'est l'interdisciplinarité qui est importante avec la connaissance et le respect des compétences de l'autre. Aujourd'hui tout le monde croit pouvoir faire de la psychiatrie mieux que les psychiatres et pédopsychiatres.

Il faut mettre en place une coordination des réseaux de soins.

Du bien-être à la maladie avérée, comment articuler les choses le mieux possible ?

Pr Bruno Falissard. - C'est un problème dans tous les pays. En tous cas, ce n'est pas aux psychiatres de gérer le bien-être des populations. Tous les psychiatres ne sont pas d'accord avec cette limite. Comme l'expliquait Canguilhem, on passe du côté du pathologique dès lors qu'il y une plainte. En pédopsychiatrie la seule différence est que cette plainte ne vient pas de l'enfant mais du groupe qui l'entoure.

Quant à la prévention primaire, elle ne relève pas de la psychiatrie mais de la politique de santé publique.

L'analyse de Canguilhem est-elle toujours d'actualité sur la définition du normal et de la pathologie en psychiatrie?

Pr Bruno Falissard. - Je le pense. On a aujourd'hui la tentation, notamment le National Institute of Mental Health américain, du phénotype biologique qui permettrait de déterminer qui souffre ou non d'une pathologie psychiatrique. On pourrait ainsi se placer dans une position d'autorité pour dire à quelqu'un qu'il est malade. Or Salvador Dali était bizarre mais c'était un grand artiste qui ne relevait pas de la psychiatrie. A l'inverse, Antonin Artaud était aussi un grand artiste mais il était en souffrance et relevait d'une prise en charge psychiatrique. La maladie mentale est un effondrement du sujet. Cela renvoie au problème que j'évoquais tout à l'heure, nous disposons de statistiques sur la prévalence des maladies mais pas sur le nombre de malades.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Il faut aussi prendre en compte le fait que la maladie des adultes et celle des enfants peut constituer une boucle à la pathologie des uns créant ou renforçant celle des autres.

La Drees dispose-t-elle d'éléments sur le recours aux psychotropes en pédopsychiatrie ?

Il existe toutefois un observatoire des normes qui vise leur uniformisation. Toutefois, on ne saurait occulter les disparités territoriales liées à des questions de moyens et consécutives à des choix politiques.

Nous ne disposons pas de moyens de suivre finement des indicateurs relatifs à la santé mentale à partir des données françaises.

Nous avons néanmoins en cours une mission sur l'évaluation du médicament en vie réelle et les bases de données dans le monde permettent de plus en plus ce type d'évaluation de l'usage des médicaments. On constate néanmoins que ces évaluations sont faites moins dans le domaine de la psychiatrie que dans les autres.

Pr Bruno Falissard. - S'agissant de la prescription des psychotropes, mon équipe Inserm avait mené une évaluation de leur usage à la demande du Parlement il y a quelques années. Les médicaments que nous utilisons ne sont en général prescrits qu'en pédopsychiatrie, nous pouvons donc suivre leur prescription à partir des bases de l'assurance maladie.

Je trouve que le bilan que vous venez de nous dresser est apocalyptique. Comme élue, je suis choquée par ce que je viens d'apprendre. Dans mon territoire, j'ai l'impression que les choses se déroulent de manière relativement satisfaisante et bénéficient du travail d'équipes constamment motivées. Votre évocation de la situation des Hauts-de-Seine, qui serait selon vous en cours de destruction, semble emblématique de ce qui se passe au niveau national.

Quel est l'impact de l'environnement culturel et des nouvelles technologies sur les troubles des enfants et des adolescents ?

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - C'est une illustration de la boucle dont je parlais à l'instant. Les parents en bonne santé permettent une utilisation rationnelle des nouvelles technologies. En soi, elles ne sont cependant pas un élément déclenchant des troubles.

Pr Bruno Falissard. - Des études ont montré que la violence par un enfant sur écran aux côtés d'un adulte n'a pas d'impact sur lui mais qu'elle en a un si l'enfant est seul. Plus que les nouvelles technologies en elles-mêmes, c'est l'accès facile à la pornographie, y compris pour de jeunes enfants, qui me paraît problématique.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Ceci pose la question de la place de la pornographie dans les familles.

Avec la situation économique et sociale, la santé mentale des parents est un des facteurs prédictifs majeurs de la bonne santé et du bon développement des enfants.

Ne faisons pas de cette situation difficile une généralité, mais il est vrai que des lacunes existent et ne peuvent que nous interpeller comme législateurs. Dans mon département nous peinons à recruter des médecins pour les services de PMI. Au-delà de cela, celle-ci bénéficie de moyens inchangés et je suis très attachée à ce que les bilans sensoriels soient effectués à la totalité des enfants d'une classe d'âge donnée. C'est là une première porte d'entrée.

L'esprit de la décentralisation est de confier la responsabilité dans un cadre précis. Plus le cadre est précis, plus la situation se complique et ce d'autant plus lorsque les demandes se multiplient sans que des moyens financiers nouveaux n'y soient consacrés. Le projet de l'enfant, tel qu'en dispose la loi, peut devenir une source de complication à l'échelle locale, du fait de son caractère évolutif et de ses aspects contraignants. A force de trop demander, on ne peut atteindre le résultat escompté.

Dr Colette Bauby. - On ne peut pas dire que le tableau est pire qu'il y a plusieurs d'années. Des progrès ont été enregistrés sur ces quarante dernières années, au niveau psychiatrique et dans la prise en charge globale de la santé des enfants. Nous ne souhaitons pas régresser, à l'issue de ces avancées importantes. S'occuper des problèmes des enfants au niveau du collège est déjà tardif, lorsqu'il est possible de le faire dès la petite enfance. Il est dommage d'attendre une dizaine d'années et on ne peut tout rattraper.

Il faut rappeler le contexte qui a présidé à la création de la protection de la petite enfance. Faut-il faire évoluer les missions de la PMI en fonction de l'évolution de la société et des soins ? Je me suis longtemps posé la question avec les directeurs dans les Bouches-du-Rhône.

Dr Maryse Bonnefoy. - Il faut toutefois préserver cet unique service de prévention !

Dr Colette Bauby. - Avec la santé scolaire !

C'est sur cette note d'espoir que nous terminons cette audition. Merci Mesdames de votre participation.

Si nous avons souhaité vous entendre conjointement, c'est pour aborder une question centrale pour notre mission d'information sur la prise en charge des troubles psychiatriques des mineurs qui est celui de l'épidémiologie et des connaissances statistiques sur les prises en charge. Sur ces deux points, il semble que le niveau d'incertitude soit plus important que pour d'autres disciplines du fait notamment d'une réticence de certains praticiens à fournir des chiffres pour éviter toute stigmatisation de telle ou telle population.

L'épidémiologie est cependant au coeur de toute politique de santé publique, de même que les statistiques de la Drees sont un élément essentiel pour le bilan que l'on peut faire des politiques menées, des réussites, comme des besoins.

Je vous cède donc la parole pour un bref propos introductif à la suite duquel le rapporteur, Michel Amiel, puis les autres sénateurs présents, vous poseront des questions. Je rappelle que cette audition est ouverte au public et à la presse.

Professeur Bruno Falissard, pédopsychiatre et biostatisticien. - Je tiens à préciser mes conflits d'intérêts : je suis consultant en méthodologie des statistiques pour la plupart des firmes pharmaceutiques et je m'occupe de l'association internationale de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. J'ai donc un lien d'intérêts très fort avec ma spécialité clinique.

Vous nous avez demandé de quels éléments nous disposons sur la prévalence des maladies psychiatriques chez les mineurs en France. De fait, nous avons des informations assez précises sur la prévalence des maladies mais pas sur celle des malades. C'est la même chose pour la plupart des maladies ayant un phénotype dimensionnel. A peu près la moitié d'entre nous avons des signes cliniques et radiologiques d'arthrose du genou, le plus souvent sans le savoir. Il ne s'agit donc pas d'un problème de santé et la société n'a pas à le prendre en charge. C'est la même chose pour les problèmes psychiatriques. La prévalence des maladies psychiatriques dans la plupart des pays occidentaux, à l'exception des addictions, est à peu près constante. Nous avons des données de grande qualité, chaque pays a réalisé une grande étude pour une maladie donnée. En ce qui concerne les addictions, l'observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) produit lui aussi des données de grande qualité. Avoir des données sur les malades est beaucoup plus compliqué. Cela renvoie d'ailleurs à la définition de ce qu'est un malade.

L'apport des études de cohorte dans la mesure de la prévalence des maladies est nul. Ces études ne servent pas à cela. Pour mesurer la prévalence, il faut des études transversales répétées. Les cohortes permettent d'avoir des trajectoires de soins.

Vous nous avez également demandé si le profil des pathologies psychiatriques au sein de la population, en particulier des mineurs, a évolué au cours du temps. L'évolution observée est essentiellement liée aux instruments de mesure, par exemple en ce qui concerne l'autisme. La question se pose de savoir si les troubles du comportement alimentaire ont augmenté. C'est vraisemblable. Mais les données ne montrent qu'une augmentation mineure et on peut donc dire que la plupart des pathologies psychiatriques chez les enfants et les adolescents sont stables.

Les études épidémiologiques permettent-elles de faire des hypothèses sur les causes et/ou les éléments déclencheurs de ces troubles ? Je milite pour l'abandon du mot « cause » en épidémiologie analytique car il est trop chargé de culpabilité et a amené beaucoup de déboires dans le passé. Il existe tellement d'éléments déclencheurs, qui sont en interaction, qu'il est en fait très difficile d'avoir une action de santé publique sur ces éléments, à l'exception de quelques-uns d'entre eux comme par exemple les actes de violence dans l'environnement des enfants en bas âge.

Dispose-t-on d'éléments sur l'évolution dans le temps des troubles psychiatriques des malades ? Nous disposons de données assez solides à partir d'études de cohorte qui montrent que l'on passe de l'anorexie à la boulimie, d'un état dépressif à un trouble bipolaire. Ces données participent à un étayage des pathologies psychiatriques, contrairement à ce que beaucoup de personnes pensent.

Pour améliorer la prise en charge psychiatrique des mineurs, il faudrait tout d'abord arrêter la déqualification des professionnels que l'on observe en ce moment et qui est une catastrophe sanitaire. Il faut ensuite un socle commun de connaissances entre tous les acteurs car la pédopsychiatrie est un soin pluriel, qui mobilise beaucoup d'intervenants, des enseignants aux psychiatres. Il faut un vocabulaire commun qui n'existe pas aujourd'hui. Cela passe par la formation. Il faut enfin une réorientation des tâches des uns et des autres. Par exemple, beaucoup de pédopsychiatres ont une activité de psychothérapie. Je ne suis pas sûr que cela soit raisonnable. Dans la plupart des pays du monde, les pédopsychiatres peuvent avoir une activité de psychothérapie à la marge mais certainement pas en coeur de métier.

En ce qui concerne la recherche en France dans le domaine de la santé et de la médecine, c'est normalement l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) qui est concerné. De fait, à l'exception de la génétique de l'autisme qui ne sert globalement à rien sauf pour prendre la décision de réaliser une interruption thérapeutique de grossesse lorsque celle-ci est à risque, ce qui est respectable, les résultats des travaux des neurosciences au cours des vingt dernières années n'ont eu aucun impact sur la prise en charge des enfants. C'est un constat. Il faudrait investir l'argent public dans des choses qui servent aux patients. Dans l'immédiat, il faudrait pouvoir évaluer les psychothérapies, savoir quelles sont les pratiques de nos collègues en France. Celles-ci sont-elles conformes à des recommandations nationales ou internationales, plus ou moins valides mais qui existent ? Il faudrait voir l'évolution des patients en fonction de l'utilisation de tels ou tels soins.

Et sur les outils d'évaluation ?

Pr Bruno Falissard. - C'est une question qui revient souvent. L'un de nos ministres avait dit il y a quelques années que la souffrance psychique ne se mesure pas et qu'on ne peut donc pas évaluer les psychothérapies. Il est vrai qu'on ne peut pas mesurer la souffrance psychique d'un point de vue philosophique. Mais en pratique c'est possible. En ce qui concerne l'enfant, on est en présence du regard des parents, de l'enseignant, de l'enfant et du soignant. On sait statistiquement que ces quatre regards peuvent avoir des corrélations très faibles. Mais cela contribue à la complexité du tableau clinique. Par exemple, un enfant dépressif peut être vu comme tel uniquement à la maison et donc pas à l'école. C'est la réalité clinique de la dépression. Nous avons aujourd'hui un arsenal d'évaluations qui sont même compatibles avec des théories psychanalytiques. Il y a eu des essais randomisés de thérapies psychanalytiques, y compris de méta-analyses, qui montrent que c'est efficace. Donc la page a été tournée.

Docteur Anne-Laure Sutter-Dallay, responsable de l'unité fonctionnelle, réseau de psychiatrie périnatale du pôle universitaire de psychiatrie adulte du centre hospitalier Charles Perrens. - Je suis d'accord avec les développements du Professeur Falissard. Je m'occupe plus spécifiquement de la santé mentale périnatale.

En ce qui concerne la prévalence des maladies psychiatriques chez les mineurs, il faut bien prendre en compte le fait qu'un enfant évolue. Il y a la perspective développementale, en distinguant les troubles des 0-3 ans, des 3-6 ans, des 6-12 ans et des adolescents. Nous disposons d'un assez grand nombre d'éléments sur la prévalence des troubles chez les enfants à partir de 6 ans. Mais en ce qui concerne les troubles de l'attachement, les troubles du développement précoce, les pathologies du sommeil ou encore les pathologies interactives, il manque des données consistantes. Il en va de même pour la question de savoir ce que deviennent ces troubles chez les enfants par la suite.

Les études de cohorte nous éclairent beaucoup sur les facteurs qui peuvent interagir sur le déclenchement des troubles. Ce sont des choses difficiles à évaluer mais grâce à des cohortes intéressantes qui permettent un suivi longitudinal des enfants, on pourra mieux connaître les facteurs de risque.

Les troubles psychiatriques évoluent avec le temps et avec la société. Il est très difficile de mettre en évidence les interactions de la société sur le développement des troubles, l'effet de la qualité des soins qui évolue et des diagnostics qui sont de meilleure qualité. Ces facteurs influencent forcément les résultats des études.

Il faut prendre en compte la place des parents et celle des pathologies mentales des parents sur le développement des enfants et la survenue des troubles, du tout-petit à l'adolescent, quelles que soient les études. La santé mentale des parents est primordiale dans le développement des enfants, y compris pour les jeunes adultes. Les études tendent à montrer que les familles monoparentales auraient plus de difficultés. Cela renvoie à l'importance du soutien à la parentalité, du début de la vie à l'adolescence et après.

Le retard de diagnostic des pathologies psychiques est avéré chez l'adulte, notamment pour les troubles de l'humeur. Chez les enfants, c'est peut-être moins évident, il y a aussi la notion de symptôme à recadrer dans la notion de développement puis de pathologie avérée. On parle facilement de pathologie pour les troubles neuro-développementaux. C'est plus compliqué à mesurer pour les autres troubles, le retard de diagnostic étant aussi lié aux difficultés des parents à amener leurs enfants aux soins. Le recours à la psychiatrie reste très stigmatisant.

En ce qui concerne les troubles plus légers, il faudrait pouvoir partager un socle de connaissances communes et de savoir-faire avec les pédiatres et avec les médecins généralistes. En psychiatrie périnatale, nous sommes très en lien avec les sages-femmes, les puéricultrices de la protection maternelle et infantile (PMI). Elles sont nos premiers interlocuteurs. On essaie de les former au fil du temps et des avancées du travail en commun. Elles ont vraiment besoin d'aide au même titre que les pédopsychiatres ont besoin de formations sur l'approche sociale, les moyens d'activer un travailleur social etc., aspects qui ne font pas nécessairement partie de la formation initiale.

directeur de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). - Nous avons peu investi le champ de la psychiatrie des mineurs ces dernières années. Nous avons fortement investi un certain nombre de problématiques sur la question des majeurs au sens large et sur le suicide en particulier. A la demande de la ministre des affaires sociales et de la santé, nous pilotons l'observatoire national du suicide depuis quatre ans. Il y a des sujets à l'interface avec les mineurs, en particulier les adolescents, tout particulièrement le suicide, sur lesquels nous avons mené des travaux. Mais nous ne pouvons pas travailler sur toutes les thématiques en même temps. La mission que vous menez nous oblige à nous poser des questions sur nos futurs travaux. Lorsque nous envisageons nos futurs travaux, nous établissons la liste des différentes données disponibles et de leurs limites. De manière générale, quelles que soient les pathologies, il est de toute façon toujours difficile d'estimer des besoins de soins. Les économistes de la santé ont des difficultés à aborder la question sous le prisme des besoins au motif que dans le domaine de la santé le besoin est toujours infini. Cela vaut d'autant plus pour la santé mentale que le diagnostic est compliqué. Sur des données parfois partielles, on a quelques fois des prévalences qui peuvent être assez variables dans la littérature. Cela étant, il nous paraît tout de même important de ne pas uniquement se pencher sur le recours aux soins mais de s'interroger également sur la prévalence des pathologies. Pour avoir une vision transversale, le facteur d'entrée retenu par les études doit être la personne. C'est ce qu'on appelle les travaux en population générale. Cela est assez compliqué pour les enfants. Nous avons des travaux en cours pour mener une grande enquête sur la santé mentale en population générale dans deux ou trois ans. Cela n'a pas été fait en France depuis quinze ans. Mais cela sera probablement ciblé sur les adultes. Même si on voulait intégrer les adolescents, on se heurterait assez vite à la difficulté liée aux relations avec les parents, à la question de savoir s'ils doivent être informés de tout ce qui figure dans le questionnaire et à toutes les implications que cela peut avoir sur la qualité de l'information obtenue. C'est une question à laquelle la Drees s'est confrontée l'année dernière dans des enquêtes relatives à la périnatalité et une autre en cours sur la santé à l'école des élèves de troisième. Nous avons inclus dans cette dernière un auto-questionnaire avec quelques questions sur les pensées suicidaires, les automutilations, etc.

Le deuxième type d'entrée par laquelle la prise en charge des mineurs peut être évaluée est le recours aux soins, soit par les établissements de santé, soit par la ville et le libéral. De plus en plus, ces données sont chaînées, ce qui permet d'étudier les parcours des personnes, y compris maintenant un peu dans le secteur médico-social. Cependant, les enfants qui consultent en ambulatoire dans un établissement ont un numéro anonymisé qui diffère du numéro qui leur sera attribué lorsqu'ils seront hospitalisés. On sait donc compter les recours aux soins en ambulatoire en établissement mais on ne sait absolument pas d'où viennent les enfants et où ils vont après. Il y a certainement ici des choses qui pourraient évoluer, sachant que l'anonymisation se fait aujourd'hui dans des conditions de sécurité élevées.

L'autre manque dans les données est celui des diagnostics en ville. Lorsqu'on essaie d'évaluer comment se forment les parcours, par exemple le recours au psychiatre en aval du médecin généraliste, on ne sait pas quels sont les diagnostics établis chez les médecins généralistes. Des systèmes d'information plus riches existent maintenant à l'étranger. Nous aurons également accès à ce genre d'outils dans une dizaine d'années lorsque les dossiers médicaux alimenteront des bases de données de recherche. Aujourd'hui, on ne sait pas quel est le motif d'un recours aux soins d'un médecin généraliste, ni pour les adultes, ni pour les enfants. Pour avoir cette information, il faut passer par des enquêtes et des cohortes spécifiques, et donc à des outils lourds et coûteux.

Cet état des lieux devrait-il selon vous déboucher sur une préconisation qui serait de « lever ce tabou » sur le premier point que vous évoquez ?

En tant que directeur de la Drees, je le pense.

Pr Bruno Falissard. - Je le pense également.

Nous pensons également, et nous y réfléchissons avec la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), qu'il faut construire un outil de suivi de la médecine générale au sens large, tout particulièrement du premier recours. L'objectif est de pouvoir alimenter cette base de données avec des diagnostics. Il faut pour cela l'accord des professionnels et en particulier des médecins. Le collège de médecine générale y est assez favorable.

S'agissant du retard de diagnostic, nous n'avons ni données, ni la capacité à imaginer aujourd'hui un outil qui répondrait à la question. En revanche, se pose la question du délai d'attente pour accéder à un psychiatre dès lors que l'on a cherché à prendre un rendez-vous. Sur ce sujet, il existe très peu de données. C'est d'ailleurs le cas de manière transversale pour l'ensemble du système de soins. Il en existe dans le domaine de la cancérologie où l'on utilise des indicateurs. Il en va de même pour certains secteurs de soins comme les IRM où cela fait l'objet de mesures. Une enquête sur une cohorte de l'Inserm est actuellement en cours pour mesurer le délai entre le moment où la personne ou sa famille cherche à obtenir un rendez-vous et celui où le rendez-vous est décroché et pour savoir ce qui se passe entre ces deux moments et les raisons pour lesquelles le rendez-vous n'est pas obtenu. Nous espérons que les effectifs seront suffisants pour pouvoir cibler les enfants sur le thème de la santé mentale. Cela me semble possible car c'est une enquête menée sur 30 000 personnes. C'est une enquête innovante que nous avons débutée il y a trois mois.

La plupart des données sont publiées. Il existe environ 500 000 contacts en établissement de santé, 90 % en ambulatoire et 10 % en hospitalisation partielle ou totale, s'agissant des mineurs. Ces chiffres concernent les établissements qui disposent d'une autorisation en psychiatrie. Les hospitalisations complètes sont en augmentation. La prise en charge en ambulatoire est quant à elle en légère diminution depuis quelques années. Une partie des enfants en ambulatoire sont peut-être passés en ambulatoire mais on ne sait pas les suivre, ce qui pose la question des doubles comptes. Il existe également un peu plus de 20 000 hospitalisations dans les établissements MCO (médecine, chirurgie, obstétrique), dans lesquels on retrouve probablement des séjours qui ont vocation à se dérouler dans ces établissements. En particulier, un cinquième de ces séjours concernent l'alcoolisme, donc plutôt des adolescents entrés par les urgences. D'autres ont peut-être lieu en MCO par manque de places dans les établissements spécialisés en psychiatrie.

S'agissant des chiffres sur l'activité dans le secteur libéral, il faut les demander à la Cnam, en particulier en ce qui concerne les recours aux psychiatres pour les enfants. Pour le moment, nous n'avons pas accès à la totalité des données du Sniram (système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie).

Nous décomptons entre 2 000 et 2 500 pédopsychiatres, dont 778 qui ont la spécialisation, environ 1 200 qui ont une compétence en psychiatrie et 400 qui ont un diplôme non qualifiant. Le nombre de pédopsychiatres qui disposent de la spécialisation est en forte baisse ces dernières années. Leur âge moyen est élevé, avec un grand nombre d'entre eux âgés de plus de 55 ans. La question se pose bien sûr de savoir si ces différentes formes de qualification sont ou non équivalentes et donc s'il faut prendre en compte l'ensemble de ces professionnels en tant que pédopsychiatres. Nous pouvons vous fournir des chiffres plus précis sur la répartition entre l'exercice en établissement et celui en libéral. Dans une perspective de long terme, le volume des psychiatres est relativement stable. L'alerte porte donc surtout sur les pédopsychiatres.

Qu'est-ce que les psychiatres attendent des statistiques et de l'épidémiologie ?

Pr Bruno Falissard. - Nous avons vraiment besoin d'évaluer les stratégies de soins non pharmacologiques. L'évaluation des soins se fait par essais randomisés. Lorsqu'il s'agit de médicaments, ce sont les entreprises pharmaceutiques qui financent. Lorsqu'il s'agit de soins non pharmaceutiques, on ne peut bien sûr pas demander aux psychanalystes de payer pour évaluer les thérapies. En l'absence d'évaluation, on considère que ces soins n'entrent pas dans la « evidence-based medecine » et on propose donc de ne pas utiliser ces soins, ce qui est absurde. C'est le cas dans l'ensemble des pays du monde. C'est peut-être même encore pire ailleurs qu'en France. On sait pourtant quelle méthodologie utiliser pour évaluer des soins non pharmacologiques. Mais c'est un véritable investissement.

S'agissant des trajectoires des patients, il nous faut savoir pour un patient donné de quel diagnostic il fait l'objet à tel âge, où il est pris en charge ensuite, comment il évolue au cours du temps, combien il a vu de soignants, ce que ses parents en pensent. Il s'agit d'un travail de cohorte, qui ne nécessite pas de prélèvements d'ADN... Aujourd'hui dans une cohorte, 75 % du budget correspond aux prélèvements et aux congélateurs.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Je confirme que l'on manque cruellement d'évaluation de nos systèmes de soins en dehors des prises en charge médicamenteuses et des vulnérabilités génétiques.

On n'évalue pas non plus le temps qu'il est nécessaire de passer en réunions dans notre discipline et cela nous est reproché à l'hôpital. Or la souffrance mentale doit être métabolisée par les soignants et cela demande du temps et nécessite de l'échange entre membres de l'équipe.

Il faut aussi du temps d'échange entre les différents professionnels, la PMI, les travailleurs sociaux et medico-sociaux, les soignants mais aussi les familles pour trouver la prise en charge adaptée et acceptée par tous. L'utilité de ce temps n'est pas évaluée.

Avec le recul, que pensez-vous de la mesure connue sous le nom d'amendement Accoyer ?

Pr Bruno Falissard. - Cela a été un prurit nécessaire et salvateur. Beaucoup de psychothérapeutes ont une formation littéraire et un positionnement philosophique par rapport à leurs soins qui est extrême et qui s'intègre à leur pratique de soignant. Ils ont donc vécu comme un choc l'arrivée d'un arsenal juridique. Mais le public doit savoir à qui il a à faire.

Depuis dix ans cela va mieux.

Qu'en est-il de la formation des pédopsychiatres ?

Pr Bruno Falissard. -Quand il s'agit d'une discipline à contours flous, il faut être encore plus rigoureux sur la définition des acteurs qui la pratiquent.

Les pédopsychiatres ont besoin d'une formation aux neurosciences et au système de soins qu'il a en face de lui. Il leur faut aussi une ouverture aux sciences humaines et sociales. Il faut savoir ce qu'est un fonctionnement familial, ce que c'est que l'enseignement face aux élèves. Le déterminisme d'une pathologie ne se trouve pas que dans les neurones. A l'inverse il faut prendre en compte des phénomènes sociaux comme la religion par exemple qui peut protéger des pathologies mentales. On ne peut d'ailleurs étudier cette question car la Cnil s'y oppose.

Il faut donc une culture généralise large et pas seulement biologique ce qui implique quatre à cinq ans d'études après l'examen classant national.

Quelle est la place de la pédopsychiatrie dans les études médicales aujourd'hui ?

Pr Bruno Falissard. - Il y a actuellement sur la planète deux modèles. Les pays où les pédiatres deviennent pédopsychiatres et les pays, comme la France et les États-Unis, où les psychiatres deviennent pédopsychiatres. Je pense que notre modèle est le bon car, comme nous l'avons vu, le pédopsychiatre s'occupe aussi des parents.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Je pense important d'améliorer les connaissances des étudiants pendant leurs années de médecine et notamment de mieux les former à l'entretien avec les malades (les enfants) et les familles.

Pourquoi parliez-vous tout à l'heure de déqualification ?

Pr Bruno Falissard. - Je suis pour ma part professeur de biostatistique et pas de pédopsychiatrie. En parlant de déqualification, je visais le discours sur l'incompétence supposée de la pédopsychiatrie française, notamment sur l'autisme qui ne correspond pas à la réalité.

Sur certains points comme l'autisme il semble que la Belgique fasse mieux que nous.

Pr Bruno Falissard. - Les Belges ont su repenser les tâches des uns et des autres dans le soin. Du coup, ils disposent de plus de personnels pour un coût moindre. Mais cela joue essentiellement pour la prise en charge des enfants lourdement handicapés. Pour le reste, la formation et la pratique des pédopsychiatres de Belgique francophone est proche de celle de leurs confrères français. Les pédopsychiatres néerlandophones sont plus proches pour leur part des pratiques de l'Europe du Nord avec notamment une forte prescription de médicaments.

En France, à l'inverse, on prescrit peu de psychotropes. Moins de 1 % des enfants sont sous psychostimulants contre 10 % aux États-Unis.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - C'est l'interdisciplinarité qui est importante avec la connaissance et le respect des compétences de l'autre. Aujourd'hui tout le monde croit pouvoir faire de la psychiatrie mieux que les psychiatres et pédopsychiatres.

Il faut mettre en place une coordination des réseaux de soins.

Du bien-être à la maladie avérée, comment articuler les choses le mieux possible ?

Pr Bruno Falissard. - C'est un problème dans tous les pays. En tous cas, ce n'est pas aux psychiatres de gérer le bien-être des populations. Tous les psychiatres ne sont pas d'accord avec cette limite. Comme l'expliquait Canguilhem, on passe du côté du pathologique dès lors qu'il y une plainte. En pédopsychiatrie la seule différence est que cette plainte ne vient pas de l'enfant mais du groupe qui l'entoure.

Quant à la prévention primaire, elle ne relève pas de la psychiatrie mais de la politique de santé publique.

L'analyse de Canguilhem est-elle toujours d'actualité sur la définition du normal et de la pathologie en psychiatrie?

Pr Bruno Falissard. - Je le pense. On a aujourd'hui la tentation, notamment le National Institute of Mental Health américain, du phénotype biologique qui permettrait de déterminer qui souffre ou non d'une pathologie psychiatrique. On pourrait ainsi se placer dans une position d'autorité pour dire à quelqu'un qu'il est malade. Or Salvador Dali était bizarre mais c'était un grand artiste qui ne relevait pas de la psychiatrie. A l'inverse, Antonin Artaud était aussi un grand artiste mais il était en souffrance et relevait d'une prise en charge psychiatrique. La maladie mentale est un effondrement du sujet. Cela renvoie au problème que j'évoquais tout à l'heure, nous disposons de statistiques sur la prévalence des maladies mais pas sur le nombre de malades.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Il faut aussi prendre en compte le fait que la maladie des adultes et celle des enfants peut constituer une boucle à la pathologie des uns créant ou renforçant celle des autres.

La Drees dispose-t-elle d'éléments sur le recours aux psychotropes en pédopsychiatrie ?

Nous ne disposons pas de moyens de suivre finement des indicateurs relatifs à la santé mentale à partir des données françaises.

Nous avons néanmoins en cours une mission sur l'évaluation du médicament en vie réelle et les bases de données dans le monde permettent de plus en plus ce type d'évaluation de l'usage des médicaments. On constate néanmoins que ces évaluations sont faites moins dans le domaine de la psychiatrie que dans les autres.

Pr Bruno Falissard. - S'agissant de la prescription des psychotropes, mon équipe Inserm avait mené une évaluation de leur usage à la demande du Parlement il y a quelques années. Les médicaments que nous utilisons ne sont en général prescrits qu'en pédopsychiatrie, nous pouvons donc suivre leur prescription à partir des bases de l'assurance maladie.

Quel est l'impact de l'environnement culturel et des nouvelles technologies sur les troubles des enfants et des adolescents ?

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - C'est une illustration de la boucle dont je parlais à l'instant. Les parents en bonne santé permettent une utilisation rationnelle des nouvelles technologies. En soi, elles ne sont cependant pas un élément déclenchant des troubles.

Pr Bruno Falissard. - Des études ont montré que la violence par un enfant sur écran aux côtés d'un adulte n'a pas d'impact sur lui mais qu'elle en a un si l'enfant est seul. Plus que les nouvelles technologies en elles-mêmes, c'est l'accès facile à la pornographie, y compris pour de jeunes enfants, qui me paraît problématique.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Ceci pose la question de la place de la pornographie dans les familles.

Avec la situation économique et sociale, la santé mentale des parents est un des facteurs prédictifs majeurs de la bonne santé et du bon développement des enfants.

Mesdames, nous vous remercions d'avoir répondu à notre invitation. Nous nous intéressons à la prise en charge psychiatrique des mineurs, sujet qui agrège de multiples acteurs.

La structure scolaire, de l'enseignant aux autres personnels, tient à ce titre une place majeure, aux différentes étapes des troubles. Par ailleurs, le développement des troubles de l'apprentissage ainsi que les réflexions autour de l'avenir de la médecine scolaire renforcent nos interrogations.

Nous vous avons transmis plusieurs questions. Je vous passe donc sans plus tarder la parole pour un bref propos introductif.

Notre rapporteur, Michel Amiel, puis les autres sénateurs vous poseront ensuite quelques questions.

Je rappelle que notre audition est ouverte au public et à la presse.

cheffe du bureau de la santé, de l'action sociale et de la sécurité de la Direction générale de l'enseignement scolaire (DGESCO) du Ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche. - La question des troubles psychiatriques des mineurs et de leur prévention est un sujet au coeur des préoccupations des acteurs éducatifs. Sont mobilisés sur ce sujet, en plus des personnels sociaux et de santé, l'ensemble de la communauté éducative, les équipes pédagogiques et éducatives mais aussi les partenaires de l'école dans le cadre des missions de chacun.

Le champ de la santé mentale à l'école recouvre beaucoup de domaines notamment le champ de la prévention des conduites addictives et celui de l'éducation à la sexualité et de la protection de l'enfance lorsque l'on sait que pour 96 % des personnes, les violences sexuelles commises quand elles étaient mineures ont eu des conséquences sur leur santé mentale.

La santé mentale fait également partie du champ de la promotion et de la prévention de la santé dans le cadre du parcours éducatif en santé. Mais il s'agit aussi pour nous de mettre en place un environnement sécurisant. Vous le savez l'école a été soumise aux enjeux sociétaux avec la menace terroriste et nous accordons une attention particulière à la prise en charge des enfants victimes ou témoins et au fait que les exercices de simulation que nous organisons ne réactivent pas de traumatismes.

Face à ce domaine très large nous disposons d'un certain nombre d'instruments.

Les ministres des affaires sociales et de la santé et de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche ont signé une convention cadre le 29 novembre 2016 afin de renforcer la collaboration et définir un programme commun d'actions. Parmi les thèmes retenus figure la promotion du bien-être psychique et de la santé mentale.

De plus, six des neuf mesures du plan bien-être annoncé par le président de la République concernent directement l'éducation nationale. Nous les déclinons dans le cadre de conventions passées entres les agences régionales de santé (ARS) et les rectorats.

Nous participons à la politique de prévention du suicide à la fois en participant aux différents groupes du conseil national de santé mentale (groupe bien-être et groupe prévention suicide) et de l'observatoire national du suicide.

Nous collaborons ou oeuvrons pour plusieurs enquêtes notamment l'enquête HBSC menée sous l'égide de l'OMS, à laquelle participe une unité Inserm. Cette enquête porte notamment sur la thématique du bien-être.

Nous participons aussi à l'enquête santé, élaborée avec la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), passée dans les classes de troisième et dont les résultats sont attendus en 2018. Elle aborde la question de la santé mentale et des tendances suicidaires.

Nous avons avec l'agence Santé publique France un accord cadre et un plan annuel d'actions communes pour l'identification de programmes de prévention efficaces en milieu scolaire.

Au niveau de l'éducation nationale, la sensibilisation est menée dans le cadre de formations qui sont relatives aux différents sujets que j'ai cité.

Le référentiel des compétences professionnelles des métiers du professorat et de l'éducation qui date de 2013 précise que le professeur ou le conseiller principal d'éducation (CPE) doit « apporter sa contribution à la mise en oeuvre des éducations transversales notamment l'éducation à la santé » et « contribuer à identifier tout signe de comportement à risque et contribuer à sa résolution » et, évidemment, « agir en éducateur responsable et selon des principes éthiques ».

Dans le cadre des formations initiales au sein des ESPE et des formations continues, le professeur ou le CPE reçoit un certain nombre de sensibilisations pour aider à la détection des élèves en situation de mal-être ou de grande difficulté ou de maltraitance.

Les chefs d'établissement et les directeurs d'école sont également sensibilisés car ils sont les garants de la mise en oeuvre d'un projet d'établissement ou d'école, comprenant un ensemble d'actions éducatives, en matière de promotion de la santé, qui s'inscrivent au sein de plusieurs dispositifs et démarches. Dans le cadre du plan Moro-Brison il est prévu à la rentrée 2017 d'accentuer la composante bien-être de ce projet.

Enfin, les psychologues de l'éducation nationale, nouveau corps dont le décret statutaire devrait paraître prochainement, les personnels sociaux et de santé (infirmiers et médecins) participent par leurs missions spécifiques à la prévention et au repérage des troubles psychiatriques des élèves dans le cadre d'un travail en équipes pluri-professionnelles.

La DGESCO a élaboré des guides que vous connaissez certainement dont un avec la fédération française de psychiatrie sur le repérage précoce des signes de souffrances psychiques et de troubles du développement en octobre 2013 à l'usage des infirmiers et assistants de service social de l'éducation nationale.

Dans le cadre du plan d'action bien-être et santé des jeunes, ce guide doit être actualisé et devrait maintenant s'adresser à toute la communauté éducative, notamment à l'attention des personnels enseignants et d'éducation.

Un comité de pilotage va être mis en place par la direction générale de l'enseignement scolaire à partir du 2ème trimestre de l'année scolaire 2016-2017 afin d'engager, d'une part, la relecture et l'actualisation scientifique du guide et, d'autre part, l'insertion de volets pédagogiques et éducatifs.

Le comité de pilotage sera interministériel - direction générale de l'enseignement scolaire (DGESCO), direction générale de la santé (DGS) - et associera la fédération française de psychiatrie et la fondation Deniker.

Plus largement nous avons fait un guide « une école bienveillante face aux situations de mal-être des élèves », à destination des équipes éducatives des collèges et des lycées. Il a été diffusé dans tous les établissements scolaires à la rentrée 2013.

Depuis la rentrée de septembre 2016, le parcours éducatif de santé (PES) donne le cadre à une politique globale et intégrée de la santé des enfants, adolescents et jeunes adultes. Il a été créé par la loi d'orientation et de programmation pour la refondation de l'école de la République du 8 juillet 2013 (article 6), réaffirmé par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, et impulsé par la circulaire n° 2016-008 du 28 janvier 2016.

Dans le cadre d'un comité de pilotage associant notamment Santé publique France et la DGS, nous avons élaboré un guide qui a vocation à recueillir toutes les actions de promotion de la santé.

Nous avons, je l'ai dit, un axe éducation à la sexualité protection de l'enfance. Nous avons mis en place des formations. Un comité national de pilotage « éducation à la sexualité » a été créé en 2013 ; il est composé en 2017, notamment, de représentants de l'inspection générale de l'éducation nationale, de représentants de la DGS, de la DGESCO, de l'enseignement supérieur et de la recherche (ESENESR), d'un représentant de Santé publique France et d'un représentant des ARS. Ce comité a pour mission de concevoir les parcours de formation en éducation à la sexualité ainsi que de suivre la mise en oeuvre du dispositif en académie par les équipes académiques de pilotage qui ont été désignées par les recteurs.

Ces équipes académiques de pilotage pluri catégorielles ont été désignées par les recteurs depuis 2013. Elles sont en charge de porter le dossier « éducation à la sexualité » en académie et d'accompagner les projets d'établissements et d'école sur le sujet. Elles ont été réunies dans le cadre du plan national de formation (PNF) en 2013, 2014, 2015 et 2016 avec comme thème, à la demande de la ministre, la prévention des violences sexistes et sexuelles. Nous organisons actuellement celle de juin 2017. Nous avons fait intervenir plusieurs spécialistes dont le docteur Muriel Salmona.

Nous avons également fait un guide sur la prévention des violences sexistes et sexuelles, diffusé aux équipes pour les aider à orienter en cas de suspicion de maltraitance.

Sur les conduites addictives, l'action du ministère s'intègre dans le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017, coordonnée par la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA).

La prévention des conduites addictives en milieu scolaire vise à développer des compétences psychosociales qui permettent à l'élève de construire sa personnalité et d'acquérir un sens de la responsabilité aussi bien individuelle que collective afin de développer des facteurs de protection, contribuant ainsi à la prévention des conduites addictives. Pour ce faire, nous accentuons la formation de nos personnels, personnels infirmiers mais aussi personnels éducatifs et d'encadrement.

En matière de repérage des enfants victimes notamment en lien avec les risques ou les menaces majeures liés à l'actualité, la notion de victime de violence en milieu scolaire est large et nous formons nos personnels à ces enjeux.

Nous avons renforcé nos partenariats et notamment une convention avec l'association nationale des maisons des adolescents a été signée par la ministre le 16 juin 2016. Nous avons également une convention avec l'INAVEM (Fédération nationale d'aides aux victimes et de médiation).

En cas de survenue d'un événement majeur grave, un lien est fait avec les cellules d'urgence médico-psychologiques (CUMP). En termes de prévention, tout établissement doit effectuer trois exercices sécurité, à minima, dans l'année scolaire. Ces exercices sont adaptés à l'âge des élèves avec une attention particulière pour les tout-petits et sont organisés afin d'éviter tout scénario anxiogène.

Dans le cadre des formations sur les PPMS, les équipes sont sensibilisées sur le risque de réactivation d'un traumatisme antérieur lors de la réalisation d'un exercice, appelées à être vigilantes face à la persistance de préoccupations chez certains élèves, manifestée par des comportements inhabituels (isolement, tristesse, agressivité...), et à communiquer vers les personnels spécialisés (psychologues de l'éducation nationale, assistants de service social, infirmiers, médecins) et les parents des élèves concernés.

Enfin nous avons été particulièrement mobilisés sur la question de la prévention radicalisation depuis septembre 2014. Les spécialistes s'accordent à dire qu'il y a la « faille identitaire » comme terreau de la radicalisation. Nous agissons donc au travers des enseignements et pour favoriser le repérage et le signalement.

Votre exposé donne l'impression d'un très bon maillage des dispositifs. Mais qu'en est-il dans la pratique ? Comment la mise en place concrète de ce cadre s'opère-t-elle ? Quelle est la réception de ces sujets par le personnel scolaire ? Par ailleurs, des outils d'évaluation des dispositifs mentionnés ont-ils été prévus ?

Le passage du théorique à la pratique est rendu plus complexe du fait du nombre de personnels concernés dans le monde scolaire : 1,2 million de fonctionnaires, dont 870 000 enseignants, 13 000 personnels de direction, etc. De fait, après l'impulsion donnée par le ministère, les académies doivent conduire un effort de formation pour décliner le cadre global, ce qui nécessite du temps. Ce fut par exemple le cas en matière de prévention des conduites addictives : cinq séminaires inter académiques ont été organisés en 2016 sur la prévention du dopage et des conduites dopantes, tel le dopage de performance. Pour conduire ce plan, nous avions ciblé certains personnels spécifiques, notamment les inspecteurs d'académie-inspecteurs pédagogiques régionaux (IA-IPR) de sciences de la vie et de la terre et d'éducation physique et sportive, qui devaient ensuite décliner les actions auprès de la communauté éducative de terrain, les chefs d'établissement, les conseillers principaux d'éducation et les enseignants. Le même schéma a été suivi pour la prévention de la radicalisation.

S'agissant de l'évaluation, nous menons des enquêtes sur certaines thématiques ; nous définissons des priorités pour ne pas surcharger les établissements. À son arrivée en 2014, la directrice générale de l'enseignement scolaire avait souhaité réduire le nombre d'enquêtes transmises aux rectorats et aux établissements. En juillet 2016, nous avons étudié la déclinaison des formations en matière de prévention de la radicalisation : sur les trente académies, trois n'avaient pas opéré de déclinaison. Nous sommes conscients que des disparités de mise en oeuvre peuvent exister et nous menons un travail plus rapproché auprès de ces académies.

De façon encore plus précise, la mise en oeuvre des actions au sein de l'ensemble des 68 000 établissements scolaires traduit une différence de culture entre le premier et le second degré. Les 55 000 écoles du premier degré peuvent être parfois plus difficiles à mobiliser sur certaines thématiques, ce qui s'explique principalement par le fait qu'elles ne disposent pas d'équipes pluri catégorielles comme les établissements du second degré.

Le déficit de médecins scolaires est une réalité : sur 1 400 équivalents temps pleins (ETP) prévus dans le budget, seuls 1 100 postes sont effectivement pourvus. Ce n'est donc pas tant un problème de moyens qu'une question de recrutement. De fait, à la demande de la ministre, la direction générale des ressources humaines a lancé un travail pour revaloriser les médecins scolaires, notamment pour rapprocher la grille salariale applicable de celle de la fonction publique territoriale. Un premier effort en ce sens a été effectué en 2016, il sera poursuivi.

Pour autant, l'Éducation nationale ne peut seule répondre à une difficulté plus globale de recrutement de médecins. C'est pourquoi notre réflexion se veut plus large, afin de prioriser certaines missions : si les troubles des apprentissages exigent l'accompagnement d'un médecin, la prévention des conduites addictives peut faire intervenir d'autres acteurs, à commencer par les enseignants qui peuvent intégrer cette perspective dans le cadre d'activités pédagogiques. C'est notamment le sens de la réforme du collège, avec les enseignements pratiques interdisciplinaires (EPI) au niveau du cycle 4, dont un des thèmes s'intitule « corps, santé, sécurité, bien-être ». Notre objectif est donc que l'ensemble des acteurs de l'Éducation nationale se saisisse des questions de santé publique.

La notion de bien-être revient souvent dans votre propos. Notre mission d'information essaye d'appréhender le champ de la santé mentale dans toutes ses dimensions, depuis le bien-être jusqu'à la pathologie avérée, en passant par la souffrance dite ordinaire, que nous traversons tous à un moment ou un autre de notre vie. Comment vous situez-vous par rapport à cette démarche ?

Par ailleurs, disposez-vous d'études attestant d'une augmentation globale de la violence en milieu scolaire ? L'opinion commune voudrait que ce soit le cas. Si l'augmentation de la prévalence des addictions est avérée, qu'en est-il réellement de la violence, alors que le seuil de frustration a beaucoup diminué dans notre société ?

L'enquête « health behaviour in school age children » (HBSC) de novembre 2016 montre qu'au niveau du collège, le harcèlement et les micro-violences auraient diminué entre 2010 et 2014.

Depuis novembre 2012, le ministère a mis en place une politique active en matière de lutte contre le harcèlement, avec notamment la création de la mission de prévention et de lutte contre les violences en milieu scolaire. De même, des actions, comme le prix « Stop au harcèlement », ont permis à la communauté éducative de se saisir de ces sujets et d'en parler collectivement. Nous constatons que les élèves s'emparent bien de ces actions sous forme de prix, notamment au sein des conseils des délégués pour la vie lycéenne (CVL). Aussi le ministère a-t-il demandé aux établissements de mettre en place des conseils équivalents au collège. Les enquêtes soulignent que le harcèlement serait légèrement plus répandu en lycée professionnel.

Comment déclinez-vous la loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance, en particulier s'agissant du protocole « information préoccupante » ? Le personnel de l'Éducation nationale est-il formé à ces sujets ?

Le personnel est effectivement formé : les assistantes de service social, les infirmiers et les médecins le sont nécessairement, mais c'est aussi le cas des directeurs d'école, des inspecteurs de l'Éducation nationale du premier degré et des chefs d'établissement. La formation porte sur les deux types de protocoles, « information préoccupante » et « signalement », de façon initiale et continue.

Le bilan de mise en oeuvre conduit il y a deux ans avait souligné que 88 % des directions des services départementaux de l'Éducation nationale avaient signé un protocole avec le président du conseil départemental. Avec les évolutions de la loi du 14 mars 2016 relative à la protection de l'enfance, l'ensemble des territoires devrait rapidement être couvert. Nous travaillons pour ce faire en étroite collaboration avec la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), à la fois sur les protocoles et sur les schémas départementaux de service aux familles.

Pour assurer la diffusion de ces actions, les protocoles sont mis en ligne sur tous les sites des directions académiques. De plus, ils sont systématiquement rappelés à l'occasion des réunions de début d'année des chefs d'établissement du second degré organisées par bassin et figurent dans la formation initiale des directeurs d'école.

La campagne relative au service national d'accueil téléphonique pour l'enfance en danger (SNATED), ou « 119 » pour son numéro téléphonique, est obligatoire. À cet effet, la DGESCO communique auprès des personnels de direction à chaque rentrée scolaire.

médecin conseillère technique, de la Direction générale de l'enseignement scolaire (DGESCO) du Ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche. - De façon globale, les services de l'Éducation nationale portent une grande attention au bien-être, à la souffrance ordinaire et aux pathologies, en essayant de créer un environnement favorable à la santé tant physique que mentale et sociale.

Les enseignants et les élèves eux-mêmes savent très bien repérer la différence entre une souffrance ordinaire et une souffrance spécifique. Aussi devons-nous les encourager à alerter les adultes de leur entourage. Des efforts doivent encore être conduits pour les aider à s'approprier ces questions et à agir en ce sens. Le plan santé bien-être constitue un outil sur cette voie.

Il existe aussi des circuits de professionnels alertés, triant les cas, puis orientant vers le soin en coordination avec les partenaires de soins. La médecine scolaire, véritable médecine de contexte, peut repérer des signes en milieu scolaire qui ne sont pas forcément repérables en ville. De plus, la médecine scolaire permet ensuite d'adapter les prises en charge en fonction de la pathologie et du milieu scolaire, notamment grâce aux projets d'accueil individualisés (PAI), qui permettent aussi de sensibiliser les équipes au cas par cas. La circulaire sur les PAI, qui date de 2003, est en cours d'actualisation, afin notamment de l'adapter aux questions de santé mentale.

Nous essayons également de mieux faire connaître les ressources disponibles. L'inclusion est une démarche collective : il ne s'agit pas uniquement d'accueillir dans une classe des élèves présentant des troubles psychiatriques, mais de faire en sorte que cela s'opère naturellement. Pour ce faire, il est nécessaire soit d'expliquer au cas par cas, soit d'agir plus globalement au travers des projets d'établissement. Les dix dernières années ont marqué un véritable progrès en ce sens, même s'il reste encore beaucoup à accomplir.

Quel est le rôle de la DGESCO vis-à-vis des réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED) ? Dépendent-ils de la DGESCO et, si oui, de quelle façon ? Ces réseaux ont été fortement mis à mal.

Par ailleurs, à propos des violences, si les études semblent attester d'une légère diminution, n'y a-t-il pas de nouvelles formes de violence ? Je pense en particulier aux réseaux sociaux qui peuvent parfois pousser des jeunes à des actes dramatiques. Ne faudrait-il pas éduquer les jeunes à l'esprit critique et à l'utilisation de ces outils ? Les enseignants sont-ils formés pour cela ?

Il y a quelques années, les postes de RASED ont été diminués. Cependant, la dynamique actuelle n'est plus la même.

Avec la disparition de la formation, il est nécessaire de recréer une expertise. Pour autant, même si les organisations ont évolué, toute école appartient à un réseau d'aide spécialisée et pilotée, la différence étant que le pilotage se fait au niveau de l'inspecteur de circonscription de premier degré et que chaque année a lieu un travail pour identifier les écoles qui devront bénéficier du réseau d'aide spécialisée.

Effectivement, les réseaux d'aide spécialisée sont bien intégrés à la DEGESCO. Ces personnels bénéficient d'une formation continue. Ils sont d'ailleurs souvent associés dans des actions de formation au niveau local, ce qui permet une analyse partagée des difficultés et des solutions envisageables.

Nous voulons mettre en place des formations au niveau académique, échelon mieux adapté pour concilier formations spécialisées et nombre réduit de personnels.

S'agissant des réseaux sociaux, la démarche est double : développement de l'école numérique, tenant compte de l'évolution technologique pour ses apports pédagogiques, et traitement des formes d'addiction et accompagnement des élèves vers une prise de conscience du danger de certains messages véhiculés. Un enseignement aux médias et à l'information a ainsi été mis en place dans le cadre des nouveaux programmes. Nous collaborons également depuis plusieurs années avec le centre de liaison de l'enseignement et des médias d'information (CLEMI), qui opère dans le second degré. Mais les élèves de premier degré sont aussi concernés, avec un travail autour de la presse notamment. De surcroît, le développement de l'esprit critique repose de façon plus générale sur l'enseignement moral et civique.

Dans l'articulation avec le médico-social, quel est le rôle des « classes pour l'inclusion scolaire » (CLIS) en primaire et des « unités localisées pour l'inclusion scolaire » (ULIS) en collège ? Quel est leur avenir ?

Seuls les ULIS demeurent aujourd'hui.

Cette évolution traduit le passage de la notion d'intégration à celle d'inclusion. Les ULIS étaient déjà dans le second degré. Depuis deux ans, les ex-CLIS sont devenus des ULIS du premier degré.

Nous souhaitons développer ces unités d'enseignement. Mais il s'agit d'un dispositif spécifique qui ne doit pas empêcher les élèves d'avoir des temps d'inclusion dans des classes de leur niveau ou dans certaines disciplines comme l'éducation physique et sportive par exemple.

Il faut distinguer deux formes d'inclusion : individuelle et collective, via les ULIS. À la rentrée 2015, les troubles psychiques concernaient 52 582 élèves en milieu ordinaire, soit 18,8 % des élèves en situation de handicap. Ces élèves sont un peu moins souvent scolarisés dans un dispositif collectif que les autres élèves en situation de handicap. Mais 92 % des élèves qui bénéficient d'un dispositif collectif sont scolarisés en ULIS troubles cognitifs ou troubles envahissants du développement.

Les élèves en ULIS correspondent-ils bien à une orientation en maison départementale des personnes handicapées (MDPH) systématique ?

Tout à fait.

C'est précisément la raison pour laquelle tous les élèves atteints de troubles psychiques ne sont pas orientés en ULIS car, d'une part, toutes les familles ne souhaitent pas faire un dossier à la MDPH et, d'autre part, la MDPH correspond à un handicap durable, soit supérieur à un an. Par conséquent, ce dispositif ne peut pas concerner les enfants au début d'une pathologie ou souffrant d'un trouble temporaire, par exemple une dépression. Ces enfants relèvent alors d'un PAI et le médecin propose des adaptations.

Les troubles du spectre autistique ont fait l'objet d'une mission particulière et le bureau de notre mission a convenu de ne pas se cantonner à cette question. Toutefois, il est difficile de ne pas l'évoquer rapidement. Quelle est votre approche en termes d'inclusion de ces troubles ?

Ils sont actuellement les plus complexes pour les équipes enseignantes, tant pour la détection, car ces difficultés sont moins visibles que d'autres formes de handicap, que pour l'inclusion scolaire.

Pourtant, ces élèves bénéficient souvent d'un auxiliaire de vie scolaire (AVS) lorsqu'il y a un dossier en MDPH.

Quelle est la formation des AVS ? Quelles seraient vos préconisations sur ce sujet ? En tant que maire, j'ai pu me rendre compte que certains AVS ne bénéficiaient pas toujours d'une formation suffisante. Ne faudrait-il pas renforcer leur formation, voire envisager la création d'un diplôme d'État ?

La formation a été améliorée récemment, en même temps que l'appellation a évolué. Ce sont désormais des accompagnants des élèves en situation de handicap (AESH) dont le statut est plus pérenne qu'auparavant.

La question de leur formation est complexe car il n'est pas attendu des AESH une compétence sur chaque pathologie. La situation est souvent traitée au cas par cas dans les départements : les affectations d'AESH sont opérées en fonction du besoin de l'élève et de l'expérience de l'accompagnant. Mais il pourrait effectivement être envisagé de renforcer la formation en amont.

Si les AESH n'ont pas vocation à être spécialisés, un socle minimum de formation pourrait être établi. Il est plus difficile de prendre en charge un handicap mental ou psychique qu'un handicap moteur ou sensoriel.

La question de la formation est complexe. Il faut considérer le rôle des AESH comme un accompagnant à côté d'autres professionnels, aidant l'élève sans se substituer à lui dans la réalisation des tâches qu'il doit effectuer. Nous avons défini des contenus de formation ; nous devons sans doute renforcer nos efforts. Mais, in fine, tout dépend du projet de l'élève. La fonction d'AESH conjugue donc diversité des cas traités, avec parfois plusieurs élèves accompagnés sur un temps très court, et socle commun de connaissances sur lequel nous travaillons.

Le socle doit précisément intégrer au mieux cette diversité. C'est ce qui a été fait par exemple pour les assistantes familiales, où le projet de l'enfant reste prééminent. La professionnalisation des personnes qui prennent en charge les enfants atteints de handicaps variés est souhaitable : c'est dans l'intérêt de l'enfant et du personnel de l'Éducation nationale.

L'objectif de l'aide est toujours de permettre l'autonomisation progressive des enfants et des adolescents. L'équilibre est donc difficile à trouver. Si l'on pense souvent que plus d'aide sera bénéfique pour l'enfant, ce n'est pas toujours le cas en pratique.

Je veux revenir sur la formation des personnels de l'Éducation nationale sur les conduites addictives. Vous avez mentionné cinq séminaires, qu'en est-il exactement ? A qui s'adressent-ils et combien d'enseignants en bénéficient ?

Dans le cadre du conseil local de sécurité et de prévention de la délinquance (CLSPD) de mon département des Côtes d'Armor, nous travaillons sur ces sujets avec les établissements scolaires et les gendarmeries. Or, il y a deux ans, les enseignants nous ont paru désemparés, ne sachant pas comment réagir face aux élèves.

Par conséquent, à l'échelon de ma commune, nous avons mis en place une collaboration avec des réseaux, dont Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (ANPAA) qui travaille depuis deux ans avec des enseignants volontaires.

Ces séminaires ne sont qu'un exemple. De façon générale, ces formations s'adressent d'abord au personnel d'encadrement académique ; il leur revient ensuite de les décliner dans le cadre de formations académiques. Les formations peuvent être faites au sein des écoles supérieures du professorat et de l'éducation (ESPé) : elles figurent, parmi d'autres thématiques, au sein du tronc commun. Or ce tronc commun ne représente que douze heures : des choix doivent donc être faits entre les différents thèmes.

Nous collaborons également avec le réseau des universités pour l'éducation à la santé (UNIRES) et nous avons un correspondant à la santé dans chacune des ESPé.

À l'échelon académique, les plans académiques de formation (PAF) constituent le cadre pour construire ce type de séminaire. Tous les ans, nous encourageons les référents « addictions » de nos académies, qui sont, selon le choix des recteurs, soit des proviseurs vie scolaire (PVS), soit les médecins conseillers techniques des recteurs, à proposer des séminaires de formation au sein des PAF. Un courrier conjoint DEGESCO-Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA) est envoyé chaque année aux rectorats, rappelant que les chefs de projets MILDECA, qui sont souvent les directeurs de cabinet des préfets, peuvent financer des formations sur ces sujets.

L'information est donc bien diffusée mais les PAF sont également soumis à tous les enjeux sociaux et des choix doivent être effectués. L'école ne peut pas tout faire dans tous les territoires à la même vitesse et de la même façon. Les rectorats travaillent conjointement avec les agences régionales de santé (ARS) à partir des besoins identifiés dans les diagnostics territoriaux : vingt-et-une académies sur les trente ont signé une convention avec leur ARS.

Par ailleurs, les enseignants sont sensibilisés au sujet des addictions, notamment les enseignants de sciences de la vie et de la terre (SVT) ou de sciences et technologies de la santé et du social (ST2S).

J'ajoute que les formations sont choisies par les chefs d'établissement qui peuvent demander des stages organisés directement au sein de l'établissement lorsqu'une situation spécifique est rencontrée. Ces choix s'opèrent in situ et non au niveau de l'académie.

Avant de conclure, je souhaiterais apporter une note positive sur la médecine scolaire. Il y a certes un problème d'attractivité mais les différentes mesures prises, notamment l'accueil d'internes en médecine générale, en pédiatrie ou en psychiatrie dans les départements, ont fait connaître cette profession. Une amorce de remontée des recrutements est observée. Il convient donc de maintenir et accentuer ces efforts.

Prenez-vous des étudiants dès le deuxième cycle ?

Pas pour l'instant, nous recrutons seulement des étudiants du troisième cycle.

Cela pourrait être une solution. Je travaille plus généralement sur la question des déserts médicaux et je crois qu'il serait positif de prendre des étudiants vers la fin du deuxième cycle pour les intéresser à ces pratiques médicales.

C'est une bonne idée.

La réunion est close à 18 h 45.

Le compte rendu de cette audition sera publié ultérieurement.

La réunion est close à 18 h 45.