L'amendement n° 841 demande un rapport sur le secret médical. Avis défavorable

Avis défavorable à l'amendement n° 426 rectifié quater, qui rétablit un article relatif aux ARS que nous avions supprimé.

Les amendements n° 246 rectifié bis et 278 suppriment l'article 26 relatif au service public hospitalier. Avis défavorable.

Les amendements n° 642 et 472 reviennent à la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale. Avis défavorable.

Prévu par l'amendement n° 49 rectifié, le remplacement du principe de l'égal accès à des soins de qualité, retenu par la commission sur la base du code de la santé publique, par celui de l'accessibilité des soins définie par décret ne nous semble pas opportun. Retrait ou rejet.

L'amendement n° 48 rectifié inclut l'efficience parmi les obligations liées aux missions du service public. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 260 rectifié offre aux pôles de santé la possibilité de solliciter les établissements participant au service public hospitalier en cas de carence de l'offre de soins. Cela ne garantit pas une réponse favorable. Retrait ou rejet.

Avis défavorable à l'amendement n° 47 rectifié, qui supprime la notion de participation des établissements du service public hospitalier aux communautés professionnelles de territoire.

L'amendement n° 682, qui prévoit la participation aux groupements de coopérations sanitaire des établissements participant au service public hospitalier, comporte une erreur de référence. Retrait ou rejet.

L'amendement n° 755 supprime les alinéas 80 à 86 de l'article 26. Avis défavorable.

Je demande le retrait de l'amendement n° 358 rectifié bis, qui précise que les établissements participant aux urgences assurent de plein droit le service public hospitalier.

La possibilité de soumettre l'exercice des missions de service public à la pratique des tarifs opposables prévue par l'amendement n° 756, est déjà une réalité. Avis défavorable.

L'amendement n° 259 rectifié donne la possibilité aux établissements de participer à la structuration des parcours de santé à la demande des pôles de santé. Là encore, cette possibilité ne garantit pas une réponse positive, et ne nécessite pas une mesure législative. Retrait ou rejet.

L'amendement n° 829 rectifié bis est satisfait par la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

L'amendement n° 919 qui définit les permanences d'accès aux soins de santé (PASS), que nous avions déjà rejeté au mois de juillet, est satisfait par l'article L. 6112-6 du code de la santé publique.

Les amendements identiques n° 159, 427 et 557 rectifié suppriment l'obligation pour les établissements participant au service public hospitalier de pratiquer intégralement les tarifs opposables. L'amendement n° 1175 prévoit des dérogations par décret. Avis défavorable.

Les amendements identiques n° 50 et 160 rectifiés suppriment la garantie de tarifs opposables. Avis défavorable.

L'obligation pour les logiciels d'aide à la prescription de contenir une aide à la conciliation médicamenteuse, prévue par l'amendement n° 1000, est inutile puisque la HAS assure déjà la certification des logiciels. Retrait ou rejet.

L'élargissement des logiciels d'aide à la prescription à l'aide infirmière, prévu par les amendements n° 1001 et 1002, semble poser des problèmes de faisabilité.

Avis défavorable à l'amendement n° 53 rectifié qui demande un rapport sur l'application du service d'efficience dans les établissements de santé.

Le rapport demandé par l'amendement n° 932 porte sur l'accès aux urgences en milieu rural.

Même avis sur l'amendement n° 999 qui demande un rapport sur l'administration assistée des médicaments par lecture à code-barres au lit du malade.

Les amendements n° 617, 1106 et 757 rétablissent le projet psychologique à l'hôpital. Avis défavorable.

Les amendements identiques n° 527 et 758 rétablissent la rédaction de l'Assemblée nationale à propos de l'encadrement des emprunts des hôpitaux, qui relève à nos yeux du domaine réglementaire. Avis défavorable.

Les amendements n° 473 et 759 rétablissent un article que nous avons supprimé parce qu'il ne constituait qu'un rappel du droit existant.

L'amendement n° 760 supprime l'article 27 relatif aux GHT. Avis défavorable.

Demande de retrait ou avis défavorable aux amendements n° 1136 rectifié et 474, qui ouvrent la possibilité de créer des GHT en psychiatrie.

Pourquoi ?

Nous ne voulons pas que l'on retire la psychiatrie des hôpitaux généraux pour créer des GHT spécialisés. Nous souhaitons au contraire que les établissements de psychiatrie soient intégrés aux GHT généraux, pour favoriser les échanges et éviter une dérive vers des GHT de spécialité.

Les psychiatres que nous avons entendus ont fait valoir que les services psychiatriques des hôpitaux généraux souhaitaient à la fois faire partie des GHT de ces établissements et à des GHT de psychiatrie. Comment intégrer des hôpitaux de mille lits comme ceux d'Armentières ou de Saint-Venant à un GHT généraliste ? Si l'on nie cette réalité, cela ne fonctionnera pas. Les hôpitaux psychiatriques ont des procédures de gestion spécifiques.

Cette réalité est propre à la région Nord-Pas-de-Calais.

Il ne faut pas confondre un particularisme de spécialité avec un particularisme géographique, qui relève de l'ARS.

De plus, la loi prévoit des possibilités de regroupement des hôpitaux psychiatriques hors GHT.

L'amendement n° 310 rectifié bis donne la possibilité à tout établissement de gérer des compétences pour l'ensemble du groupement. Je suggère de demander l'éclairage du Gouvernement.

Pour des raisons déjà mentionnées, nous sommes défavorables à la possibilité pour un établissement ayant un service de psychiatrie d'adhérer à un GHT psychiatrique, prévue par l'amendement n° 671.

La suppression de l'objectif de rationalisation lié au GHT que porte l'amendement n° 761 ne nous paraît pas opportune.

Nous ne sommes pas non plus favorables à la suppression de la mise en place d'une offre de proximité par les GHT.

Les amendements n° 428 et 55 rectifié précisent, dans une formulation différente, que l'organisation et le projet médical des GHT doivent être sans effet sur les établissements privés qui n'en font pas partie. Nous n'en voyons pas l'utilité.

C'est une évidence !

En revanche, avis favorable à l'amendement n° 545, qui autorise les hôpitaux des armées à rejoindre les GHT.

Les précisions apportées par l'amendement n° 369 rectifié bis sur les modalités de participation des établissements privés au GHT nous semblent bienvenues. Avis favorable.

Avis favorable également à la suppression de la représentation des établissements privés dans les GHT, prévue par l'amendement n° 548.

L'amendement n° 565 autorise l'association à un GHT des professionnels de santé libéraux ou exerçant dans un service de santé au travail, de santé scolaire et universitaire ou de protection maternelle et infantile.

Je ne comprends pas l'intérêt d'une association au GHT.

L'objectif des GHT est d'associer toutes les composantes à la définition d'une politique de santé territoriale ; mais j'entends votre remarque.

L'amendement n° 56 rectifié, qui prévoit le contrôle par les directeurs généraux des ARS des modifications apportées à l'exercice des activités de soins, est satisfait par le texte de l'article. Retrait ou rejet.

Je soumets à votre sagacité l'amendement n° 286 rectifié, qui autorise un établissement à appartenir à plusieurs GHT. Cela vous semble-t-il opportun ?

Le centre hospitalier de Laval se rapproche parfois de celui de Rennes, et dans d'autres spécialités de celui d'Angers.

Si des hôpitaux importants autres que les CHU participent à plusieurs GHT, ne deviendront-ils pas une assistance publique d'intérêt départemental ?

Nous faisons face à deux écueils. Le premier est celui d'un hôpital qui agrégerait l'ensemble des services, vassalisant les autres établissements du GHT. Le second est l'absence d'utilité du GHT, lorsque l'offre de soins n'est pas rationalisée. De plus, si l'on accepte que des hôpitaux généraux rejoignent plusieurs GHT, pourquoi le refuser aux hôpitaux psychiatriques ?

Attention aux conflits d'intérêts ! Il serait utile de procéder à une étude sur cette question ainsi que sur le rôle des CHU en tant qu'hôpitaux de proximité. Le coût d'une même intervention sur une bronchiolite peut varier de un à dix selon qu'elle est pratiquée dans un centre hospitalier ordinaire ou dans un grand CHU. Une différenciation statutaire pourrait être envisagée.

L'amendement n° 762 prévoit la participation des représentants du personnel au choix de l'établissement support et au comité stratégique du GHT. Avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 801, qui confie le vote du budget au conseil de surveillance du GHT.

L'amendement n° 804 rectifié interdit à un directeur d'hôpital au sein du GHT d'occuper ensuite une fonction dans un établissement privé à but lucratif. Avis défavorable.

Avis favorable au changement de date pour la mise en oeuvre du GHT proposé par l'amendement n° 547.

Je ne suis pas convaincu de l'utilité de prévoir, comme le demande l'amendement n° 423 rectifié, la nécessité de l'approbation par le directeur général de l'ARS pour la transformation de la CHT en GHT.

La loi dit qu'en l'absence de projet, la CHT devient automatiquement un GHT, sans intervention des élus. Or si la CHT était essentiellement une mise en commun de moyens, le GHT touche l'ensemble du projet médical.

Je suis plutôt favorable à l'amendement n° 553 rectifié bis qui rend possibles les mutualisations de pharmacies à usage intérieur.