Bienvenue à tous les nouveaux membres de cette commission et félicitations à tous pour votre élection ! Nous devons procéder à l'élection de notre président et de notre rapporteur général puis à la désignation des vice-présidents et des secrétaires.

Le président donne lecture des délégations de vote.

Conformément à l'alinéa 2 ter de l'article 13 du Règlement du Sénat, l'élection du président a lieu au scrutin secret. Si la majorité absolue des suffrages exprimés n'a pas été acquise au premier ou au deuxième tour de scrutin, au troisième tour la majorité relative suffit. Le dépouillement sera effectué par les deux plus jeunes membres présents de la commission. Je demande donc à M. Philippe Mouiller et Mme Frédérique Puissat de bien vouloir prendre place auprès de moi. Y va-t-il des candidats à la présidence de la commission ?

La majorité sénatoriale présente la candidature de M. Alain Milon.

Tout en respectant le choix démocratique, le groupe socialiste et républicain ne participera pas à l'élection du président.

Le groupe La République En Marche (LREM) participera au vote, mais ne présente pas de candidat.

Le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen (RDSE) participera au vote, mais ne présente pas de candidat.

Le scrutin est ouvert. Puis les scrutateurs procèdent au dépouillement.

Les résultats du scrutin sont les suivants :

Nombre de votants : 40

Bulletins blancs ou nuls : 3

Suffrages exprimés : 37

Majorité absolue : 19

Alain Milon a obtenu 37 voix. Je le proclame donc président de la commission des affaires sociales et je l'invite à rejoindre le fauteuil de président.

Merci pour votre confiance, à celles et ceux qui me la renouvellent comme à ceux et celles qui ne me connaissent pas encore. Merci d'être membres de cette commission, où le travail est toujours coordonné : nous avançons ensemble.

Après une année politique chargée, où nous avons tous connu, à des degrés divers, succès et échecs, je voulais vous dire que ma longue carrière politique m'a enseigné une chose : le balancier revient toujours un jour ou l'autre. Nous avons beaucoup entendu critiquer les élus. Je souhaite aussi vous dire que vous êtes seuls légitimes, notamment par rapport à ceux qui vous donnent des leçons - vous voyez de qui je parle. Or la légitimité, c'est l'essentiel. René Char - un poète du Vaucluse - disait que l'essentiel est souvent menacé par l'insignifiant...

J'aurai à coeur de d'organiser nos travaux dans la convivialité et la coordination, en y associant les représentants de tous les groupes. Nous continuerons à tenir, une fois par mois, des petits déjeuners autour d'une personnalité choisie, sans enregistrement ni compte rendu. Et nous effectuerons des déplacements thématiques.

Conformément à l'article 13 alinéa 6 du règlement, nous devons procéder maintenant à la désignation de notre rapporteur général, qui est élu dans les mêmes conditions que le président. J'ai reçu la candidature, pour le groupe Union Centriste, (UC), de Jean-Marie Vanlerenberghe.

Le scrutin est ouvert. Puis les scrutateurs procèdent au dépouillement.

Les résultats du premier tour sont les suivants :

Nombre de votants : 40

Bulletins blancs ou nuls : 10

Majorité absolue : 16

Suffrages exprimés : 30

Jean-Marie Vanlerenberghe a obtenu 30 voix. Je le proclame rapporteur général.

Nous allons poursuivre la constitution du bureau de notre commission, avec la désignation des vice-présidents et des secrétaires. Selon l'alinéa 2 quater de l'article 13 du Règlement, pour la désignation des vice-présidents, les groupes établissent une liste alphabétique de candidats selon le principe de la représentation proportionnelle, en tenant compte de la représentation déjà acquise à un groupe pour le poste de président. Le bureau des commissions permanentes comporte en principe huit vice-présidents. Toutefois, le nombre des vice-présidents est, le cas échéant, augmenté pour assurer l'attribution d'au moins un poste de président ou de vice-président à chaque groupe.

Pour respecter cette règle, nous devrons donc aujourd'hui désigner des vice-présidents ainsi répartis : trois pour le groupe Les Républicains (LR), deux pour le groupe socialiste et républicain, un pour le groupe UC, un pour le groupe LREM, un pour le groupe RDSE, un pour le groupe communiste, républicain et citoyen et écologiste (CRCE) et un pour le groupe République et Territoires - Les Indépendants (RT-LI).

Les candidatures suivantes m'ont été adressées : pour le groupe LR, M. René-Paul Savary, M. Gérard Dériot et Mme Colette Giudicelli ; pour le groupe socialiste et républicain, M. Yves Daudigny et Mme Michelle Meunier ; pour le groupe UC, Mme Elisabeth Doineau ; pour le groupe LREM, M. Michel Amiel ; pour le groupe RDSE, M. Guillaume Arnell ; pour le groupe CRCE, Mme Laurence Cohen ; pour le groupe RT-LI, Daniel Chasseing.

Le nombre de candidats est égal au nombre de sièges à pourvoir. Les vice-présidents sont ainsi désignés.

Nous devons maintenant procéder à la désignation de cinq secrétaires. En application de l'alinéa 3 de l'article 13 du Règlement, les groupes établissent la liste des candidats aux fonctions de secrétaire selon le principe de la représentation proportionnelle et compte tenu de leur représentation déjà acquise pour les autres postes du bureau. Les cinq postes de secrétaires se répartissent donc comme suit : trois pour le groupe LR, un pour le groupe socialiste et un pour le groupe Union centriste.

J'ai reçu les candidatures suivantes : pour le groupe LR, M. Michel Forissier, Mmes Pascale Gruny et Corinne Imbert ; pour le groupe socialiste et républicain, Mme Corinne Féret ; pour le groupe UC, M. Olivier Henno.

Le nombre de candidats étant égal au nombre de sièges à pourvoir, les secrétaires sont ainsi désignés.

Avant d'entamer nos travaux, je souhaite saluer la mémoire de Nicole Bricq, qui siégeait au sein de notre commission. Son décès brutal, le 6 août dernier, nous a tous profondément émus. Nous l'avions quittée à peine quatre jours plus tôt, à l'issue de la discussion du projet de loi d'habilitation sur la réforme du code du travail, au terme d'un débat auquel elle avait pris une part extrêmement active.

Nicole Bricq avait été élue sénatrice de Seine-et-Marne en 2004, après avoir effectué un mandat de cinq ans à l'Assemblée nationale. Elle était devenue rapporteur général de la commission des finances en 2011, avant d'être nommée ministre du commerce extérieur en 2012, fonction qu'elle a exercée jusqu'en 2014.

Spécialiste reconnue des questions économiques et financières, Nicole Bricq s'était aussi pleinement investie dans les travaux de notre commission des affaires sociales, dont elle était devenue membre en 2014. Durant ces trois années, elle a participé très assidûment à nos discussions, en commission et en séance. Sa grande connaissance des affaires publiques, ses convictions affirmées et un esprit critique souvent acéré forgeaient une forte personnalité qui nous aura incontestablement marqués comme elle a marqué nos travaux. Sa brusque disparition n'en a été que plus vivement ressentie par les membres de notre commission.

En votre nom, je souhaite associer la commission à la peine éprouvée par sa famille, par ses proches et par ses collègues de groupe. Je vous demande quelques instants de recueillement en hommage à Nicole Bricq. Son éloge funèbre sera prononcé par le Président Larcher mercredi prochain à 14 h 30.

Mmes et MM. les sénateurs se lèvent et observent une minute de silence.

Tout d'abord, je félicite M. Milon de son élection à la tête de notre commission et souhaite la bienvenue à nos nouveaux collègues.

La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 a habilité le Gouvernement - bien souvent contre l'avis de notre commission - à prendre par voie d'ordonnance des mesures relevant du domaine de la loi sur de nombreux sujets : au total, 33 ordonnances ont été publiées au titre de cette loi, et seulement deux d'entre elles ont à ce jour été ratifiées. Les ordonnances entrent en vigueur dès leur publication au Journal officiel ; mais elles doivent faire l'objet du dépôt d'un projet de loi de ratification déposé dans les délais prévus pour ne pas devenir caduques. Tant qu'elles n'ont pas été ratifiées par une loi, elles conservent une valeur réglementaire ; de ce fait, leur régularité peut être contestée devant le juge administratif.

Notre commission est aujourd'hui saisie de trois projets de loi ratifiant quatre ordonnances prises sur le fondement de la loi « santé » de janvier 2016 : l'ordonnance n° 2017-31 du 12 janvier 2017 de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de ladite loi ; l'ordonnance n° 2017-48 du 19 janvier 2017 relative à la profession de physicien médical ; l'ordonnance n° 2017-50 du 19 janvier 2017 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé ; enfin, l'ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017 relative à l'adaptation des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé.

Ces projets de loi ont été adoptés en première lecture à l'Assemblée nationale le 19 juillet dernier. Seul celui ratifiant l'ordonnance relative aux ordres a été modifié par l'ajout d'articles additionnels.

Le premier projet de loi tend à ratifier une ordonnance procédant à diverses coordinations avec les dispositions de la loi « santé ». Ces modifications, essentiellement techniques et rédactionnelles, n'appellent pas d'observation particulière. Je vous propose une adoption sans modification.

Le deuxième projet de loi tend à ratifier deux ordonnances publiées le même jour mais portant sur des sujets distincts.

La première, relative à la profession de physicien médical, ne soulève pas de difficulté majeure ; elle répond à une attente forte intéressés et fait l'objet d'un consensus parmi les professionnels de santé que j'ai entendus. Le physicien médical intervient au sein d'une équipe pluridisciplinaire en radiothérapie, en médecine nucléaire et en imagerie médicale. Dans la radiothérapie, son rôle est de s'assurer, aux côtés du radiothérapeute, du caractère approprié des modalités du traitement (type de rayons, dosage, répartition par séance) et du bon fonctionnement des équipements. L'exercice de cette profession exige un niveau d'études supérieures de niveau Master et une formation diplômante délivrée par l'Institut national des sciences et techniques nucléaires (INSTN). Il s'agit d'une profession jeune, en forte croissance au cours de la décennie écoulée, les autorités sanitaires ayant augmenté le nombre d'étudiants admis dans cette filière afin de couvrir les besoins importants.

Aujourd'hui, la majorité des 650 physiciens médicaux exercent en cabinet libéral, en milieu hospitalier et dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Pourtant, le cadre juridique est longtemps resté quasi-exclusivement réglementaire et peu étoffé alors qu'il est fondamental pour la sécurité et la qualité de la prise en charge des patients. Nous avons tous en tête les incidents survenus à Épinal en 2005 ou à Toulouse en 2007 du fait d'une surexposition de patients à des rayonnements ionisants.

La nécessité de renforcer les dispositions relatives aux physiciens médicaux a été soulignée tant par l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) que par l'Institut national du cancer (INCa) dont l'un des objectifs, dans le cadre du Plan cancer 2014-2019, est d'aboutir à une meilleure définition des responsabilités et des missions propres au physicien médical au sein d'une équipe pluridisciplinaire.

L'ordonnance intègre par conséquent la profession de la physique médicale dans le code de la santé publique, aux côtés des pharmaciens. Elle consacre une définition de la profession au niveau législatif et prévoit ses conditions d'exercice. Il est en particulier précisé que le physicien médical « s'assure notamment que les équipements, les données et procédés de calcul utilisés pour déterminer et délivrer les doses et les activités des substances radioactives administrées au patient sont appropriés et permettent de concourir à une optimisation de l'exposition aux rayonnements ionisants. » Les mesures d'application de ces dispositions sont renvoyées à un décret en Conseil d'État pris après avis de l'Académie nationale de médecine. Le dispositif se conforme à une directive européenne de 2013 qui impose une reconnaissance, par chaque État membre, des experts en physique médicale. Je vous propose d'approuver la ratification de cette ordonnance qui répond à un besoin et à des exigences réels.

J'en viens maintenant à la plus sensible des questions qui nous sont posées dans le cadre de la ratification de ces ordonnances, celle de l'accès partiel aux professions médicales et paramédicales, également portée par le second projet de loi soumis à notre examen.

Il s'agit d'un sujet certes extrêmement technique, mais qui mérite de faire l'objet d'un examen attentif de notre commission, compte tenu des conséquences importantes qu'il pourrait entraîner pour l'organisation et la cohérence de notre système de santé.

 · De quoi s'agit-il ?

Nous ne sommes pas sans savoir qu'il existe déjà, dans l'ensemble des pays de l'Union européenne, une procédure de reconnaissance automatique permettant à certaines professions, dont les exigences minimales de formation ont été harmonisées au niveau communautaire, d'exercer dans un autre pays que celui dans lequel elles ont été formées. La liste des diplômes concernés est fixée par la directive 2005/36/CE : il s'agit notamment des professions de médecin, d'infirmier, de dentiste, de sage-femme ou encore de pharmacien.

Pour certains professionnels ne pouvant bénéficier ni de cette procédure de reconnaissance automatique, ni de la procédure de reconnaissance de droit commun, mais souhaitant effectuer une mobilité dans un autre État membre, la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) a estimé que l'État d'accueil devait tout de même les autoriser à exercer, en limitant cet exercice aux tâches pour lesquelles ils ont compétence. Une interdiction d'exercer prononcée à l'encontre de professionnels se trouvant dans une telle situation constituerait, selon les instances communautaires, une entrave à la liberté d'établissement.

Cette situation s'explique par le fait que les différents États membres de l'Union européenne ont effectué des choix divers en matière d'organisation de leurs systèmes de santé respectifs, articulés autour de professions dont les contours ne se recoupent pas nécessairement d'un pays à l'autre. Il s'agissait, dans ce cas précis, d'un masseur-balnéothérapeute formé en Allemagne, dont la CJUE a estimé qu'il devait pouvoir bénéficier d'un accès partiel à la profession de kinésithérapeute en Grèce, pour les seuls actes auxquels il avait été formé.

Cette jurisprudence a été traduite dans la directive communautaire du 20 novembre 2013 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, qui devait être transposée en droit national au plus tard le 18 janvier 2016.

Notre pays se trouve donc déjà en retard sur ses obligations communautaires, et s'expose à ce titre à des procédures de sanction en l'absence de ratification rapide de l'ordonnance relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé.

Voilà donc, résumés à grands traits, le contexte et la genèse de cette mesure, à laquelle - je le dis sans plus de suspense - je suis tout à fait opposée.

J'entends bien les arguments avancés par le Gouvernement à l'appui de ce projet de loi, et je dois d'ailleurs reconnaître que la direction générale de l'organisation des soins (DGOS) du ministère de la santé fait preuve d'une écoute attentive et d'une grande pédagogie à l'appui de la position gouvernementale.

Au terme des auditions que j'ai conduites, je suis d'ailleurs bien évidemment sensible à la menace des sanctions pesant sur la France en cas de non transposition de cette mesure. Je prends également acte des analyses juridiques successivement conduites par le Conseil d'État et par la direction des affaires juridiques (DAJ) du ministère de l'économie, qui ont semble-t-il conclu de manière concordante à l'impossibilité d'exclure a priori les professions de santé du champ de la transposition de la directive de 2013.

Je relève enfin que l'ordonnance qu'il s'agit de ratifier comporte également des mesures allant dans le bon sens, qu'il s'agisse de la mise en place d'une carte professionnelle européenne ou de l'instauration d'un mécanisme d'alerte à l'échelle communautaire, qui assure la bonne information des États membres lorsqu'un professionnel de santé a été frappé d'une interdiction d'exercer, et contribue ainsi à garantir la sécurité des patients.

Surtout, je relève que le principe de l'accès partiel est entouré, dans la directive de 2013 comme dans l'ordonnance, d'importantes garanties ; il ne s'agirait pas d'autoriser du jour au lendemain l'ensemble des professionnels européens qui le souhaitent à venir exercer en France. Trois conditions sont nécessaires pour pouvoir bénéficier d'un accès partiel, parmi lesquelles l'obligation d'une pleine qualification du professionnel pour exercer dans son pays d'origine l'activité pour laquelle il sollicite un accès partiel, ainsi que le caractère « objectivement séparable » de l'activité sollicitée en accès partiel des autres activités relevant de la profession correspondante en France. À titre d'exemple, les activités de pédicurie seraient objectivement séparables de celles de podologie pour la profession de pédicure-podologue, et un accès partiel pourrait sans doute être demandé pour l'une ou l'autre de ces activités.

En outre, contrairement à la procédure de reconnaissance automatique, qui s'applique à des professions, celle de l'accès partiel concerne des professionnels : en d'autres termes, l'autorisation d'exercer serait soumise dans ce cadre à un examen au cas par cas des demandes présentées auprès de l'État d'accueil.

Selon les informations transmises par le Gouvernement, qui travaille actuellement à un projet de décret assurant la mise en oeuvre de ce dispositif, cet examen individuel des demandes nécessiterait notamment un avis de l'ordre dont relèverait la profession concernée. Il sera alors toujours possible de refuser l'exercice en accès partiel pour des raisons d'intérêt général tenant à la protection de la santé publique.

En dépit de ces précisions, il ne me paraît cependant pas souhaitable d'entériner sans plus de discussion ni de délai la mise en place d'une telle procédure d'accès partiel, pour au moins quatre raisons.

Je suis en premier lieu frappée par le degré d'impréparation qui entoure la mise en place d'une évolution aussi fondamentale pour l'exercice professionnel dans notre pays.

À l'heure où il nous est demandé de ratifier cette ordonnance de transposition, et donc d'apporter la touche finale au mouvement de reconnaissance de l'accès partiel depuis son apparition dans la jurisprudence européenne il y a maintenant plusieurs années, on ne dispose d'aucun d'élément d'évaluation concernant non seulement le nombre de professionnels qui seraient susceptibles de formuler une demande en France, mais également sur la nature même des professions qui pourraient être concernées. La ministre a certes indiqué, lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, qu'une cartographie des différentes professions de santé existant dans les États membre de l'UE avait été demandée aux instances communautaires ; il me semble cependant que cette demande intervient bien tard. Comment, sans même connaître les professions en jeu, le Gouvernement peut-il prétendre préparer un texte d'application garantissant la sécurité de l'ensemble des situations ? Il me semble que l'on avance ici à l'aveugle, et, si vous me pardonnez l'expression, que l'on mettrait la charrue avant les boeufs en autorisant un dispositif dont nous ne connaissons pas même la réelle portée concrète.

En second lieu, cette mesure me semble de nature à désorganiser en profondeur l'organisation actuelle de notre système de santé - qui n'est certes pas parfaite, mais qui a au moins le mérite de garantir généralement la qualité et la sécurité des soins dispensés aux patients.

Il ne s'agit pas ici de faire un procès d'intention aux professionnels formés dans d'autres pays, dont je ne remets pas en cause la compétence : c'est la compatibilité de l'accès partiel avec l'organisation et l'efficacité de notre système de santé que j'interroge ici. La reconnaissance d'un accès partiel ne pourra en effet qu'aboutir à une fragmentation des professions, dont on peine encore à mesurer toutes les conséquences. Je me demande ainsi comment les services hospitaliers pourraient fonctionner avec des équipes réunissant des professionnels n'ayant pas tous le même champ de compétence, ou comment il pourrait être possible de contrôler qu'un professionnel exerçant en accès partiel dans la sphère libérale n'outrepasse pas le champ de ses compétences. Qui plus est, je vous avoue ma perplexité quant à cette évolution à l'heure où le débat semble plutôt porter sur une élévation de la qualification des professionnels médicaux et paramédicaux dans le cadre européen LMD, et où l'enjeu crucial pour l'avenir de notre système de santé paraît plutôt résider dans le développement des coopérations interprofessionnelles et la généralisation d'un fonctionnement en réseau. La création de « sous-professions » -et j'utilise cette expression au sens organique, sans jugement de valeur aucun- ne pourra qu'aller à l'encontre de cette évolution, et plus généralement qu'apporter une complexité supplémentaire à l'organisation de nos professions de santé.

Alors que l'on dénonce depuis longtemps l'existence d'une médecine à deux vitesses dans notre pays, comment ne pas craindre qu'une telle évolution ne débouche sur un système de soins à multiplicité de vitesses ?

D'autant que, et c'est ma troisième observation, on ne peut que redouter que les problèmes de qualité des soins et de sécurité sanitaire qui pourraient être entraînés par la reconnaissance d'un accès partiel ne frappent d'abord les patients les moins informés, qui recouvrent bien souvent les populations les plus fragiles.

Il me semble d'ailleurs que l'on peut raisonnablement craindre, sans céder sur ce point à une trop forte méfiance, que ces professionnels puissent être recrutés par des établissements de santé en pénurie de personnels, ou encore par des collectivités territoriales frappés par la désertification médicale, ce qui ne pourrait qu'aboutir à renforcer les inégalités territoriales.

En quatrième lieu, je me contenterai de recenser rapidement les principales difficultés pratiques pointées par les différents acteurs auditionnés.

On peut ainsi s'interroger sur le surcoût qui pourrait être engendré pour la sécurité sociale si des patients se trouvent contraints de consulter deux professionnels au lieu d'un, compte tenu de la limitation des compétences du premier ; sur l'effet d'aubaine que cette mesure pourrait représenter pour les professionnels et surtout pour les formateurs étrangers, alors que la formation des personnels médicaux et paramédicaux fait déjà l'objet d'un marché très disputé dans certains pays de l'UE ; sur la sécurité réellement garantie au patient, alors que des difficultés importantes sont d'ores et déjà constatées dans le cadre de la procédure de reconnaissance automatique, s'agissant notamment de la compétence linguistique des professionnels ou de leur niveau réel de formation (selon l'ordre des chirurgiens-dentistes, 10 % des nouveaux diplômés de cette spécialité en UE n'ont jamais effectué d'examen clinique et n'ont reçu qu'une simple formation théorique).

Les inquiétudes sur ce dernier point sont d'autant plus fortes que le projet de décret d'application prévoit un simple avis consultatif des ordres des professionnels concernés par l'accès partiel, qui ne pourront donc s'opposer de manière contraignante à une autorisation d'exercice dans ce cadre.

L'ensemble de ces observations me semble largement, sinon unanimement partagé par les acteurs du monde de la santé. C'est bien sûr le cas des professionnels de santé, qui regrettent unanimement l'absence de concertation effectuée par le gouvernement précédent sur cette mesure, et se prononcent d'une seule voix (ce qui est assez rare pour être souligné !) en faveur de son retrait. La ministre elle-même a indiqué devant l'Assemblée nationale connaître, mais aussi comprendre les inquiétudes suscitées par ce texte. Il est d'ailleurs révélateur que les raisons invoquées par le Gouvernement à l'appui de la ratification de cette ordonnance ne résultent que des obligations communautaires, et ne portent pas sur l'intérêt intrinsèque de la procédure d'accès partiel.

Il me paraît dès lors invraisemblable de sacrifier, contre l'avis de tous les acteurs de la santé, l'organisation et la qualité de notre système de santé à des considérations essentiellement juridiques, quand la discussion devrait être avant tout technique et politique. L'Allemagne a quant à elle fait un autre choix de transposition, en n'ouvrant pas l'accès partiel à l'ensemble des professions de santé ; même si, selon le Gouvernement, elle se trouverait dès lors exposée à des sanctions européennes, cela montre qu'une autre solution est toujours possible, et que le Gouvernement devrait avant tout oeuvrer à trouver une solution acceptable par tous au niveau européen.

Pour l'ensemble de ces raisons, je vous propose de ratifier ce projet de loi pour la seule partie de l'ordonnance ne portant pas sur l'accès partiel, et de supprimer en revanche les dispositions mettant en place cette procédure.

Le troisième et dernier projet de loi prévoit enfin de ratifier l'ordonnance du 27 avril 2017 relative au fonctionnement des ordres des professions de santé, prise sur le fondement de l'article 212 de la loi santé de janvier 2016. Notre commission s'était opposée à cette habilitation, introduite au cours des débats, compte tenu du caractère sensible du sujet. Deux ordonnances ont été publiées : l'une le 16 février 2017, modifiant à titre principal la composition des conseils ordinaux, de manière à favoriser la parité ou à l'adapter à la réforme territoriale ; l'autre, publiée deux mois plus tard, est la seule visée par le projet de loi de ratification. L'enchevêtrement de ces deux textes pose pourtant quelques problèmes de lisibilité. Sur le fond, on peut s'interroger sur la décision du Gouvernement de ne pas les présenter ensemble à la ratification. D'après la réponse des services du ministère de la santé, une ratification rapide de ce second texte, qui comporte des mesures sensibles, contestées par les ordres y compris par la voie de contentieux, a été privilégiée pour des raisons de sécurité juridique.

Nombre des mesures contenues dans ce texte traduisent des recommandations formulées par le Conseil d'Etat, l'Igas ou la Cour des comptes en réponse à des pratiques contestables relevées à l'occasion de contrôles ou missions d'inspection ; récemment encore, dans son rapport annuel de février 2017, la Cour a pointé des dysfonctionnements au sein de l'ordre des chirurgiens-dentistes.

De nature et de portée diverses, les dispositions de l'ordonnance sont articulées autour de deux principaux objectifs : améliorer la transparence dans le fonctionnement interne des ordres et mettre leurs instances disciplinaires en conformité avec les exigences d'indépendance et d'impartialité. Il s'agit notamment d'appliquer aux conseils nationaux les principes et procédures des marchés publics, sous réserve d'adaptations à prévoir par décret ; de renforcer l'échelon national, via l'édiction d'un règlement intérieur, la publication d'un rapport d'activité, la certification de comptes combinés au niveau national ou encore la responsabilité du suivi de la politique immobilière ; de renforcer le régime des incompatibilités, entre les fonctions ordinales et syndicales d'une part, entre les fonctions ordinales et disciplinaires d'autre part, et d'encadrer les modes de désignation et d'indemnisation des membres des instances disciplinaires.

Les représentants des sept ordres professionnels, que j'ai reçus lors d'une audition conjointe, ont regretté le manque de concertation, notamment pour prendre en compte les spécificités de chacun. Ils contestent plusieurs dispositions, jugées inadaptées. Les soumettre aux règles des marchés publics entraînera des charges lourdes, ou des incompatibilités jugées restrictives pour trouver des « forces vives ». Plusieurs d'entre eux, dont l'ordre des médecins, ont déposé des recours devant le juge administratif. Je vous proposerai des amendements visant à revenir sur plusieurs dispositions dont l'utilité ou la pertinence posent question.

D'autres mesures plus ciblées sont contestées par la profession, par exemple la possibilité pour un pharmacien d'officine d'être remplacé, en cas d'empêchement, dans la limite de trois ans au lieu des deux ans déjà prévus dans la loi santé de 2016 : les motifs invoqués - des « circonstances exceptionnelles » - sont jugés trop flous. Je vous proposerai de revenir à la situation antérieure.

L'Assemblée nationale a complété le projet de loi par cinq articles, à l'initiative du rapporteur et du Gouvernement. L'article 2 prévoit que l'arrêté ministériel fixant le montant des indemnités versées aux présidents de chambres disciplinaires sera pris « après consultation » des ordres, ce qui apparaît fondé dans la mesure où ces indemnités sont à leur charge. L'article 3 procède à des coordinations rédactionnelles. Mais l'enchevêtrement entre les dispositions introduites par l'ordonnance de février et celle d'avril impose d'améliorer la cohérence.

L'article 3 bis fixe l'âge limite des magistrats administratifs nommés à la présidence de chambres disciplinaires en référence à l'âge en fin de mandat et non à l'âge au moment de la nomination, pour laisser plus de souplesse au Conseil d'État dans les désignations. En revanche, la notion d'âge « révolu » qui s'applique également aux candidats aux élections ordinales doit être clarifiée en raison des divergences d'interprétation qu'elle a suscitée. J'interpellerai la ministre sur ce point.

L'article 4 modifie les conditions d'entrée en vigueur du régime des incompatibilités : celles-ci s'appliqueraient non plus de manière uniforme à compter du 1er janvier 2018, mais au fur et à mesure du renouvellement des instances, pour les membres élus. Ce, pour éviter d'imposer de nouvelles élections en cours de mandat.

Enfin, l'article 5 reporte d'un an, 2020 au lieu de 2019, l'entrée en vigueur de dispositions relatives à la certification des comptes combinés et aux marchés publics, pour laisser le temps aux ordres de s'adapter à ces évolutions lourdes. Je vous proposerai d'aller plus loin en revenant sur le principe même de l'application aux ordres des procédures de marché publics.

Si nombre de mesures contenues dans l'ordonnance vont dans le sens d'une plus grande transparence dans le fonctionnement des instances ordinales, de nature à conforter la confiance des professionnels de santé à leur égard, des ajustements et améliorations me semblent encore nécessaires. Aussi, sous réserve des amendements que je vous présenterai, je vous propose d'adopter également ce projet de loi.

Nous examinerons ces projets de loi de ratification en séance publique le 11 octobre prochain. Je précise que j'ai demandé fin juillet à Mme Imbert de se charger du rapport : pendant que certains battaient la campagne électorale et d'autres partaient en vacances, elle a donc travaillé d'arrache-pied et je l'en remercie.

Je veux avant toutes choses adresser mes félicitations à Mme la rapporteur, dont j'approuve sans réserve les conclusions sur ces textes. Son travail met en évidence l'intérêt du bicamérisme et la qualité du travail du Sénat. L'article 49.3 ou le recours aux ordonnances sont des armes aux mains du Gouvernement pour faire vivre la démocratie. Mais ces moyens peuvent aussi entraîner l'adoption de dispositions aux effets pervers. En confondant vitesse et précipitation, le Gouvernement peut ne pas voir toutes les conséquences des dispositions qu'il prend, en l'espèce sur notre système de santé.

Si les amendements présentés par Mme le rapporteur n'étaient pas votés, nous nous orienterons vers système de santé à plusieurs vitesses. Ce n'est pas le souhait de notre commission. Notre philosophie est simple : tout être humain résidant sur notre territoire -chaque mot compte- a droit à la même qualité de soin.

La rapidité avec laquelle doit être rédigée une ordonnance favorise l'absence de concertation. Dans ces conditions, le rôle du Sénat, qui partage la finalité de ces ordonnances, est d'y apporter les correctifs nécessaires.

Je tiens à mon tour à féliciter Mme le rapporteur pour la qualité de son travail. Il est indispensable de regarder ces trois textes dans le détail. Le Sénat peut le faire, c'est l'avantage du bicamérisme.

L'accès partiel aux professions médicales et paramédicales est la pire des choses qui puissent arriver à notre système de santé. Pour chaque profession, l'existence de diplômes et de formations bien définis, dont les contenus ont été adaptés au fil des années, offre toutes les garanties pour un système de santé fiable. Il y a toujours, hélas, des accidents malheureux. Mais la sécurité maximale de notre système tient à l'intégrité des professions de santé et à la qualité de leur formation.

Avec la reconnaissance de l'accès partiel, les tarifs pratiqués seraient certes largement inférieurs à ceux actuellement en vigueur, mais nous entrerions surtout dans un système de santé à plusieurs vitesses, avec tous les dangers que cela peut entraîner en matière de sécurité sanitaire. Je voterai donc l'amendement qui sera déposée par Mme le rapporteur.

Je voterai également les amendements sur le texte relatif aux ordres des professions de santé, qui me semblent indispensables.

Je tiens à remercier les commissaires pour la confiance qu'ils m'ont témoignée en me nommant une nouvelle fois rapporteur général de la commission des affaires sociales.

J'adresse à mon tour mes félicitations à Mme le rapporteur pour son travail sur ces textes. Je m'étonne qu'il ait fallu plus d'un an pour rédiger les ordonnances prévues par un texte adopté en janvier 2016. Je ne comprends pas que, dans ces conditions, l'on n'ait pas eu le temps de procéder aux auditions nécessaires. Sur le fond, je m'interroge sur un point. Nous sommes contraints par le droit européen ; la proposition de Mme le rapporteur consistant à ne pas ratifier la partie des ordonnances relatives à l'accès partiel ne nous fait-elle pas encourir le risque d'une sanction de l'Union européenne ?

Toutes mes félicitations à Mme le rapporteur : ses vacances furent courtes mais son travail intellectuel enrichissant !

Les dispositions relatives à la profession de physicien médical faisaient l'objet d'une demande réelle du milieu, en plus d'être un des objectifs du Plan cancer. Nous y sommes, je crois, tous favorables.

Accorder l'accès partiel aux professions médicales et paramédicales revient à conférer à un professionnel de santé étranger le droit de s'installer en France pour y pratiquer, de manière partielle, une activité. Cette question soulève donc, en réalité, des questions sur notre système de soins, sur la sécurité offerte aux patients, que nous voulons.

La directive du 20 novembre 2013 aurait dû être transposée, au plus tard, en janvier 2016. Avec cette ordonnance, nous ne sommes qu'à un pas de la possibilité de saisine de la CJUE. L'Allemagne a choisi de ne pas transposer cette directive à la lettre. La France traînera-t-elle l'Allemagne devant la CJUE ? À titre personnel, j'aimerais entendre les explications de Mme la ministre, à propos notamment des garanties relatives à la mise en oeuvre du dispositif. Nous mesurons en effet le danger de ce dispositif.

Je voudrais enfin souligner le fait qu'une ordonnance dont nous parlons tire les conséquences de la réintroduction par la loi de la notion de service public hospitalier, au lieu de celle de « missions de service public », pour les établissements hospitaliers. Le groupe socialiste et républicain y était très attaché.

Le rapport de Mme Imbert est en effet très pointu. Il comporte des points sur lesquels nous nous retrouvons.

Nous ne partageons pas ses conclusions, en revanche, sur l'ordonnance de mise en cohérence des textes. La loi de 2016 avait marqué un progrès en réintroduisant la notion de service public hospitalier. L'ordonnance affaiblit cette exigence. L'article 99, notamment, qui visait à s'assurer du respect de l'interdiction du dépassement honoraire, n'est pas repris ici.

Nous sommes, nous aussi, très critiques quant à l'introduction d'un accès partiel aux professions médicales et paramédicales. Nous y sommes même opposés ! Conçue pour favoriser la mobilité des professionnels, elle aboutit à assouplir l'exigence de reconnaissance des formations et des qualifications. La création de métiers intermédiaires dans le domaine de la santé ne pourra qu'entraîner une forme de déréglementation et nivellera notre système par le bas.

J'ajoute que ces métiers intermédiaires ne seraient qu'une rustine bien inefficace pour résoudre le problème global de pénurie de personnel médical. Il faut tout revoir : le recrutement, la rémunération, la carrière des professionnels de santé.

Quant à la reconnaissance de la profession de physicien médical, elle constitue une réelle avancée, qui ne doit cependant pas nous dispenser d'une réflexion sur la nécessaire accélération du recrutement au sein des services de radiothérapie.

Enfin, nous tenons à rappeler notre position de principe sur les ordres des professions de santé. Nous y sommes en effet opposés. Ce sont des organisations corporatistes, qui défendent des intérêts particuliers. Or le texte de l'ordonnance ne règle aucun des dysfonctionnements qui les touchent - faute, par exemple, d'instaurer un système démocratique de représentation des personnels.

Je tenais à confirmer ici le constat dressé par Mme le rapporteur sur les difficultés rencontrées sur le terrain par les professionnels de santé. Les dentistes, notamment, expriment une réelle inquiétude.

Je rappelle que, pour l'accès partiel, l'Allemagne a adopté un régime d'interdiction sauf exception. Pourquoi ne ferait-on pas la même chose ?

La peur des prestations low cost ou de l'apparition de mercenaires des hôpitaux nous amène à nous poser l'éternelle question du numerus clausus, monsieur le président, sur laquelle nous débattrons, j'en suis certain, ultérieurement.

Je tiens à souligner à mon tour la qualité du rapport.

Je rappelle que l'Union européenne est fondée sur la libre circulation des personnes. Pour avoir partagé les travaux de la commission des pétitions du Parlement européen, je peux témoigner du fait qu'il est courant de voir les professionnels s'installer dans un pays et engager ensuite une pétition pour faire accepter leur situation. Avec l'ordonnance sur l'accès partiel, nous allons clairement encourager ce phénomène. Il est d'ores et déjà fréquent que les directeurs d'hôpitaux employant des médecins étrangers appuient leur reconnaissance : ils en ont tant besoin ! J'ajoute que, pour les patients, l'accès partiel aux professions médicales et paramédicales renforce encore la complexité.

À mon tour de féliciter le rapporteur pour son travail ! Comment peut-on autoriser l'accès partiel sans avoir même songé à faire une cartographie des métiers concernés, ou à quantifier le nombre de professionnels susceptibles de venir dans notre pays ?

Il faut constater le fossé existant entre les professionnels français et étrangers en matière de formation et de qualification. Je le vois entre l'Espagne et la France, par exemple. Cela induit de grandes difficultés de gestion du personnel. À mon sens, l'harmonisation des exigences minimales en matière de formation médicale ou paramédicale est fondamentale.

Je félicite à mon tour Mme le rapporteur pour son travail. Je voudrais insister sur l'importance de l'organisation de notre système de santé et de sa cohérence, notamment pour les régions ultrapériphériques (RUP). Cela implique d'évoquer la question du numerus clausus. Dans le domaine des soins dentaires, par exemple, il n'a pas évolué depuis 2010 à La Réunion : il est de 7. Pour la Guyane, un seul étudiant est admis à exercer par an ! Cela pose un vrai problème. Les Réunionnais vont ainsi profiter des soins dentaires offerts à l'Île Maurice, par exemple.

Le numerus clausus est un système injuste car il écarte tous les ans des étudiants qui veulent s'investir. Cette année, à La Réunion, les étudiants écartés avaient tous des moyennes supérieures à 12. Le nombre d'étudiants autorisés à exercer accordé à chaque université est donc un vrai enjeu, auquel s'ajoute, pour les RUP, la nécessaire coordination avec les pays voisins.

Je voterai bien sûr les amendements déposés par Mme le rapporteur.

Il ne faut pas occulter que, dans de nombreux territoires, il existe des problèmes graves liés au manque de praticiens. Il faut comprendre les hôpitaux désireux de recruter des personnels.

Cela dit, et même si l'obligation d'obtenir un avis de l'ordre des professions concernées est une garantie, l'accès partiel pose problème. Il serait déraisonnable de l'autoriser, d'autant que cela paraît aberrant du point de vue médical. En outre, il est anormal de ratifier cette ordonnance dans l'urgence, alors que nous savons devoir le faire depuis plus d'un an.

Malgré la pénurie réelle de professionnels de santé, nous ne pouvons pas mettre la population en danger.

Je félicite moi aussi Mme le rapporteur pour son travail.

Les établissements publics de santé sont engagés dans une démarche de certification et d'habilitation, visant à l'amélioration continue de la qualité des soins. Il serait incohérent d'autoriser l'accès partiel aux professions médicales et paramédicales. Les professionnels sont obligés de se former en continu pour que leurs compétences soient reconnues. Pour eux, il est hors de question de faire marche arrière.

Nous avons fait beaucoup d'efforts, qui coûtent cher aux établissements, publics comme privés. Accorder aux étrangers un accès partiel à ces professions reviendrait à ne pas reconnaître les efforts produits.

Il est important de réviser les formations, de les mettre en cohérence, afin jeter les bases d'une reconnaissance à l'échelle européenne.

Pour ce qui est de l'accès partiel, la logique juridique n'est pas la logique sanitaire. Celle-ci implique une uniformisation à l'échelle européenne. Or nous en sommes loin. La logique juridique est sans appel : il faut se conformer au droit européen. Cela dit, pourquoi ne pas suivre l'Allemagne et opter pour une interdiction de principe, sauf dérogation ?

Avant que la CJUE soit saisie de la non-transposition de la directive, il existe de nombreuses options de négociation avec la Commission. Un accord franco-allemand sur ce sujet pourrait modifier sa lecture.

Je rappelle aussi que la France ne s'est toujours pas mise en conformité avec la directive Nitrates, qui date des années quatre-vingt-dix. Or nous n'avons toujours pas déboursé un centime de pénalité.

Permettez-moi d'être circonspect sur certains aspects du rapport, par ailleurs remarquable.

Je veux surtout parler de l'accès partiel. Quand trop d'arguments concourent à une même conclusion, cela en devient suspect. La présentation du rapport sur cette question paraît un peu à charge, pour ne pas dire un peu corporatiste. Tout le raisonnement repose en réalité sur un postulat, selon lequel les professionnels étrangers pouvant bénéficier d'un accès partiel ne peuvent pas être qualifiés. Or il existe des garanties pour qu'ils le soient !

De ce postulat procède un premier argument : avec l'accès partiel, nous aurions droit à une médecine à deux vitesses.

Puis un deuxième : ce sont forcément les populations vulnérables qui seront les victimes de ce système. Or il me semble que toutes les garanties nécessaires à un système de santé fiable existent. Il y a tout de même suffisamment de règles pour éviter qu'il y ait des « sous-médecins » !

Je remarque que la reconnaissance des professionnels pratiquant une profession pleine et entière dans un autre État membre ne pose pas autant problème. Qui veut noyer son chien l'accuse de la rage... Je rejoins donc Yves Daudigny dans sa volonté d'entendre la ministre sur la question.

N'appliquer que partiellement la directive européenne revient à nous faire courir un risque. Que les Allemands le fassent ne nous autorise pas à le faire : tous les autres pays l'appliquent correctement !

Nous entendrons Mme la ministre en séance sur ces questions. Je tiens seulement à préciser que, lors d'une audition, des représentants de l'ordre des sages-femmes nous ont indiqué redouter la perspective de voir embaucher en France des sages-femmes croates, qui n'ont pour tâche, dans leur pays, que de tenir la main des parturientes.

Nous manquons de personnel médical et paramédical en France : ne pourrait-on pas obliger ces professionnels à accomplir une formation en France, suivie d'un examen ? Nous n'avons pas les moyens de repousser les bonnes volontés, et nous avons de bons formateurs.

Les textes dont nous discutons sont riches, lourds, complexes ; ils nous interpellent sur les questions fondamentales de la qualité et de l'égalité des soins.

J'exerce sur un territoire transfrontalier, désertifié ; le personnel médical et para-médical est souvent originaire des pays de l'Est. Nous avons récemment embauché un pneumologue, qui n'a hélas pas pu exercer longtemps : il n'avait pas, au cours de sa formation dans son pays, appris à faire de nombreux actes, une endoscopie par exemple. Il n'était pas en mesure de répondre aux sollicitations du service hospitalier.

Il faut se poser les bonnes questions. Nous voulons une harmonisation des professions en Europe, si c'est un moyen de les tirer vers le haut. Pour un établissement de santé, il est nécessaire d'embaucher un professionnel sur un ensemble cohérent de compétences.

Sur la transcription partielle de la directive sur l'accès partiel, risquons-nous une sanction européenne ? Oui. Faut-il pour autant céder à la pression et ratifier toute l'ordonnance ? Non. L'Allemagne a fait un autre choix de transposition. Nous aurons une discussion approfondie à ce sujet avec la ministre, la semaine prochaine, en séance.

Ce sujet pose, en tout cas, la question de l'harmonisation de la formation. Mais nous nous situons là dans une autre perspective temporelle. Ce sujet doit être mis sur la table de l'Union européenne. Notre idée n'est pas d'écarter les professionnels de santé européens, dont certains jouissent déjà d'une reconnaissance automatique.

Mon argumentaire n'est donc pas du tout corporatiste : il revient seulement à poser la question de la cohérence de l'accès partiel aux professions de santé avec notre système de soins.

Je n'ai qu'une question en tête : quel est l'intérêt des patients ? Comment garantir la qualité et la sécurité des soins ? Tous les professionnels de santé ont eu à connaître de cas de patients qui ne comprenaient pas ce que certains urgentistes, parlant un français incertain, leur avaient dit. C'est un problème.

La question du numerus clausus est connexe ; nous ne l'aborderons pas à l'occasion de la ratification des ordonnances. Mais je partage ce qui a été dit : l'accès partiel n'est pas la réponse à la désertification médicale. La qualité de soins doit être la même partout.

Il me semble également que l'aspect juridique de la question ne doit pas prendre le pas sur la sécurité sanitaire. La ministre doit donc se retourner vers l'Union européenne et négocier.

Pour ce qui est du service public hospitalier, enfin, il me semble que le texte de l'ordonnance traduit fidèlement les débats parlementaires tenus sur cette question.

L'amendement COM-1 vise à ratifier les dispositions de l'ordonnance relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé, à l'exception de celles mettant en place l'accès partiel à l'exercice d'une profession médicale ou paramédicale en France.

L'amendement COM-1 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le projet de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-1 vise à rétablir de manière lisible et exacte la rédaction finale de l'article L. 4231-7 du code de la santé publique, en abrogeant certaines dispositions des ordonnances de février et d'avril 2017.

Il supprime la référence au règlement intérieur par coordination avec la modification proposée par ailleurs pour les autres ordres.

L'amendement COM-1 est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-2 vise à revenir à une rédaction antérieure à la publication de l'ordonnance concernant les conditions de remplacement d'un pharmacien titulaire d'une officine.

L'amendement COM-2 est adopté et devient article additionnel.

L'ordonnance élargit le régime des incompatibilités entre les fonctions ordinales et disciplinaires. Si plusieurs des évolutions proposées répondent à l'exigence d'indépendance des juridictions ordinales, l'interdiction de cumuler les fonctions d'assesseur d'une instance disciplinaire et celles de président et de secrétaire général d'un conseil n'apparaît pas justifiée : soit elle ne va pas assez loin en ne visant pas les autres membres du bureau, soit elle est inutile, dès lors qu'existe déjà une obligation de déport pour les membres ayant eu connaissance des faits en raison de l'exercice d'autres fonctions ordinales.

L'amendement COM-3 vise donc à supprimer ces dispositions dans les articles concernés du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale.

L'amendement COM-3 est adopté et devient article additionnel.

Pour les ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues, l'ordonnance a restreint aux seuls anciens membres du conseil national la possibilité d'être élus membres de la chambre disciplinaire nationale.

L'amendement COM-4 vise donc à permettre aux membres du conseil national en cours de mandat de continuer à être assesseur à la chambre de discipline nationale par cohérence avec les autres professions.

L'amendement COM-4 est adopté et devient article additionnel.

Dans cet article, l'âge limite pour exercer les fonctions de président a été fixé à 77 ans « révolus » dans les chambres disciplinaires et à 77 ans dans les sections des assurances sociales de ces chambres.

L'amendement COM-5 vise à harmoniser ces termes.

L'amendement COM-5 est adopté.

L'article 3 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'ordonnance prévoit l'élaboration par le conseil national de chaque ordre d'un règlement intérieur.

L'amendement COM-6 vise à supprimer ces dispositions pour laisser aux ordres qui le souhaitent la liberté de prendre une telle initiative.

L'amendement COM-6 est adopté et devient article additionnel.

L'amendement COM-7 tend à supprimer les dispositions de l'ordonnance appliquant aux ordres les règles en matière de marchés publics.

Des ordres se sont déjà organisés. Une telle responsabilisation en ce domaine est préférable.

L'amendement COM-7 est adopté et devient article additionnel.

Le projet de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.