Commission des affaires sociales

Réunion du 29 avril 2009 : 1ère réunion

Résumé de la réunion

Les mots clés de cette réunion

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La réunion

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Debut de section - PermalienPhoto de Annie David

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a tout d'abord désigné Mme Annie David, rapporteur sur la proposition de résolution européenne n° 340 (2008-2009) présentée en son nom, pour la commission des affaires européennes, en application de l'article 73 bis du règlement, sur la proposition de directive portant modification de la directive 92/85/CEE concernant la mise en oeuvre de mesures visant à promouvoir l'amélioration de la sécurité et de la santé des travailleuses enceintes, accouchées ou allaitantes au travail (E 4021).

Puis elle a procédé, sur le rapport de M. Alain Milon, à l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Debut de section - PermalienPhoto de Guy Fischer

a noté que la commission commence l'examen d'un projet de loi particulièrement important sur lequel plus de mille quatre cents amendements ont été déposés. Il a regretté les conditions dans lesquelles s'engage cet examen car les groupes ne disposeront que d'un délai très bref après l'adoption du texte de la commission pour élaborer de nouveaux amendements portant sur cette nouvelle rédaction. Il s'est en outre déclaré en total désaccord avec la présence du Gouvernement au sein de la commission, qui provoque une confusion entre le temps de la commission et celui de la séance publique.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Procaccia

a fait valoir que la présence du Gouvernement en commission n'est que la conséquence de la récente décision du Conseil constitutionnel.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a observé que la commission applique pour la première fois les nouvelles règles de procédure résultant de la révision constitutionnelle de juillet 2008. Tous les parlementaires devront à l'avenir choisir entre le dépôt d'amendements dès avant l'examen d'un texte en commission, s'ils estiment essentiel que leur position soit prise en compte dans les travaux de la commission, ou la présentation de leurs propositions au stade de la séance publique, si le plus important est pour eux la possibilité de les défendre devant le Sénat.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Cazeau

s'est élevé contre les conditions dans lesquelles la commission doit examiner le projet de loi. La révision constitutionnelle aurait dû permettre un débat plus serein et plus approfondi que par le passé, ce qui ne sera pas le cas. Il a souhaité que le Sénat entende les protestations du monde de la santé contre ce texte.

Debut de section - PermalienPhoto de Isabelle Debré

s'est interrogée sur les moyens de rationnaliser le travail de la commission dans le cadre de la nouvelle procédure. Quel intérêt y a-t-il à examiner quinze amendements identiques ? Les cosignatures d'amendements conservent-elles un intérêt ? La présence du Gouvernement pendant l'ensemble des travaux de la commission ne réduira-t-elle pas singulièrement l'intérêt de la séance publique ?

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a rappelé que le droit d'amendement est consubstantiel à la fonction de parlementaire et que rien ne permet de le limiter. La cosignature des amendements en commission n'est guère utile dès lors que tous les commissaires doivent en principe assister aux réunions. La présence du Gouvernement en commission résulte du texte même de la Constitution tel que l'interprète le Conseil constitutionnel. Au moment d'aborder l'examen des amendements au projet de loi, les commissaires doivent avoir à coeur d'élaborer le meilleur texte possible, même si le Sénat doit ensuite prendre des décisions différentes de celles de la commission en séance publique.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Procaccia

a fait valoir que la présence du Gouvernement en commission ne changera rien aux positions de celle-ci et permettra peut-être d'éviter la reprise de certains débats en séance publique.

Debut de section - PermalienPhoto de François Autain

a regretté que les amendements du rapporteur n'aient pas été mis à disposition des commissaires avant la réunion, observant que ces amendements, s'ils sont adoptés, ne feront plus l'objet de discussions en séance publique sauf si des amendements les remettant en cause sont déposés. Il est particulièrement difficile pour les commissaires de se prononcer de manière éclairée sur des amendements découverts en arrivant en commission.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a indiqué que le rapporteur lui-même n'a disposé que d'un temps particulièrement limité pour examiner les quelque mille deux cents amendements déposés par les sénateurs. Par ailleurs, tous les amendements ont été transmis aux groupes qui en ont fait la demande aussitôt après avoir été imprimés.

Debut de section - PermalienPhoto de Sylvie Desmarescaux

a regretté la tension existant au sein de la commission au moment d'engager l'examen d'un texte essentiel sur lequel un grand nombre de sénateurs ont beaucoup travaillé.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a observé que le Sénat a disposé d'un délai de préparation particulièrement long après le vote de l'Assemblée nationale.

Debut de section - PermalienPhoto de André Lardeux

a souligné que la réforme de la Constitution, qu'il n'a pas votée, ne revalorise en rien le rôle du Parlement. Il a souhaité que la commission dispose de locaux plus adaptés pour tenir ses réunions dans le cadre de la nouvelle procédure.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Vasselle

s'est demandé si la commission, compte tenu de la décision du Conseil constitutionnel, peut valablement délibérer en l'absence du Gouvernement.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a répondu que le Gouvernement vient en commission dès qu'il le souhaite et intervient à chaque fois qu'il le veut. On ne peut reprocher à la commission de travailler en l'absence du Gouvernement si celui-ci ne souhaite pas assister aux réunions. Par ailleurs, les conditions de travail de la commission seront améliorées après la réfection complète de sa salle de réunion au cours de l'été prochain.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Thérèse Hermange

a souhaité que les amendements soient diffusés avant la réunion de la commission pour que tous les commissaires puissent travailler dans de bonnes conditions.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a confirmé que le groupe UMP a bien reçu l'ensemble des amendements déposés à l'expiration du délai-limite.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

a regretté que le Gouvernement puisse être présent à tout moment en commission tout en notant que la pratique seule permettra de vérifier si cette évolution est réellement néfaste pour le Parlement. Au Parlement européen, tous les débats en commission sont publics et les commissaires européens y participent à chaque fois qu'ils le souhaitent.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

a souhaité que l'examen des amendements permette à tous les commissaires de défendre leurs propositions dans de bonnes conditions.

La commission a alors commencé l'examen des amendements sur lesquels elle a pris les décisions suivantes :

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Sur l'amendement n° 474, M. Alain Milon, rapporteur, a noté que les amendements d'ordre financier relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale et non du présent texte, qui est une loi d'organisation.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacky Le Menn

a estimé qu'il existe des liens très forts entre les questions de tarification et l'économie du titre Ier du projet de loi car la tarification à l'activité (T2A) produit de nombreux effets pervers sur le fonctionnement de l'hôpital.

Debut de section - PermalienPhoto de François Autain

s'est déclaré d'accord pour limiter la portée de la T2A tout en jugeant insuffisante la proposition du groupe socialiste.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a relevé que cet amendement, comme certains des suivants, est susceptible d'encourir l'irrecevabilité sociale.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Cazeau

a considéré que la T2A et la convergence portent en elles la mort de l'hôpital.

Debut de section - PermalienPhoto de Gilbert Barbier

a fait observer que les amendements financiers proposés avant l'article 1er sont totalement irréalistes.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Vasselle

a fait valoir que la question de la création d'un secteur conventionnel optionnel est en débat depuis longtemps sans que des décisions concrètes soient prises. Ceci étant, son amendement n° 953 relève sans doute davantage d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Debut de section - PermalienPhoto de François Autain

a estimé que son adoption ne suffirait pas à accélérer la prise de décision sur la question du secteur conventionnel optionnel.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacky Le Menn

a indiqué que l'amendement n° 481 a pour objet d'étendre le plus possible la définition du domicile.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernadette Dupont

et Marie-Thérèse Hermange ont observé que les précisions apportées risquent d'avoir plus d'inconvénients que d'avantages, dès lors qu'il est impossible de prévoir tous les cas.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

a estimé que le terme de domicile couvre en lui-même l'ensemble des lieux où vivent les patients.

Debut de section - PermalienPhoto de Guy Fischer

a fait valoir que beaucoup d'hôpitaux souhaitent externaliser certaines fonctions au risque de privatiser des tâches qu'ils assument. L'amendement n° 514 ne peut qu'accélérer cette évolution préoccupante.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

a noté que la création d'Epic aurait notamment pour conséquence une remise en cause de la fonction publique hospitalière.

Debut de section - PermalienPhoto de Claude Jeannerot

a relevé que la création d'Epic peut au contraire constituer un moyen d'éviter la privatisation totale de certaines fonctions externalisées.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Vasselle

a souhaité que, si la création d'Epic est rendue possible, elle le soit d'abord à titre expérimental, notant que l'externalisation n'est pas nécessairement une mauvaise chose si elle permet de gagner en qualité et en efficacité.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacky Le Menn

a indiqué que l'amendement n° 482 permettrait de sérier des blocs de compétences afin de mieux assurer l'exercice des missions de service public.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Cazeau

a indiqué que la création de blocs de compétences rendrait beaucoup plus lisibles les dispositions relatives aux missions de service public.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

a estimé que la création de ces blocs aurait pour conséquence de placer un grand nombre d'hôpitaux dans l'incapacité de prendre en charge l'ensemble des missions de service public d'un bloc et de les conduire à y renoncer.

Debut de section - PermalienPhoto de François Autain

Sur l'amendement n° 261, M. François Autain a déclaré que son groupe est opposé à la possibilité pour les établissements privés d'exercer des missions de service public et a estimé que le projet de loi met fin au service public hospitalier.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

a souhaité que, pour pouvoir être adopté, l'amendement n° 74 soit déplacé et figure dans le texte proposé pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Vasselle

s'est déclaré favorable à l'amendement tout en observant que certaines missions, telles que la mission universitaire, lui paraissent pouvoir difficilement être confiées aux maisons de santé.

Debut de section - PermalienPhoto de Paul Blanc

a noté que l'amendement a le mérite de prendre en compte la médecine générale, ces maisons de santé pouvant accueillir des stagiaires de cette spécialité.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

a relevé que l'attribution aux centres de santé et aux maisons de santé de missions de service public n'est qu'une faculté.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean Boyer

a fait valoir que l'amendement peut permettre à certains jeunes médecins de découvrir un monde rural moins négatif qu'ils ne le pensent alors même que ce monde rural sera bientôt très déficitaire en médecins.

Debut de section - PermalienPhoto de Gilbert Barbier

Sur son amendement n° 936, M. Gilbert Barbier a estimé que les dépassements autorisés conventionnellement doivent être pris en compte dans le tarif de prise en charge des missions de service public.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

s'est déclaré défavorable à l'application de dépassements, même conventionnels, dans le cadre des missions de service public.

Debut de section - PermalienPhoto de Gilbert Barbier

a fait valoir que des médecins ont des conventions autorisant les dépassements et qu'il n'est pas possible de rompre ce contrat en supprimant les dépassements dans le cadre des missions de service public. Cette situation créera nécessairement des conflits.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a relevé que la possibilité de maintenir des dépassements d'honoraires dans le cadre des missions de service public est la négation même du service public. Les praticiens pourront conserver leurs dépassements d'honoraires pour leurs activités ne relevant pas de l'exercice des missions de service public.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Vasselle

s'est demandé si la rédaction proposée par Gilbert Barbier inclut les tarifs opposables.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

a considéré que l'amendement présenté par Gilbert Barbier crée un service public à double vitesse avec différents types de tarifs, ce qui est particulièrement grave.

Debut de section - PermalienPhoto de Paul Blanc

a souligné qu'il n'est pas possible d'aller contre les conventions signées entre les praticiens et les établissements et que le rejet de l'amendement de Gilbert Barbier marquerait la fin de la politique conventionnelle.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a noté que les conventions prévoient déjà les tarifs opposables.

Debut de section - PermalienPhoto de François Autain

a relevé que toutes les difficultés viennent du fait que le projet de loi tend à confier des missions de service public à des établissements privés à but lucratif.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Cazeau

a souligné que les conventions ne contiennent rien sur l'exercice des missions de service public.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

a rappelé que la fédération hospitalière privée a fait part, lors de son audition par la commission, de son accord pour l'exercice de missions de service public à des tarifs opposables, y compris en suites de soins de personnes admises en urgence.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a fait valoir que le dispositif permettant aux établissements privés d'exercer des missions de service public aux tarifs opposables constitue, en quelque sorte, le pendant de la possibilité qu'ont les praticiens hospitaliers d'avoir une clientèle privée.

Debut de section - PermalienPhoto de Gilbert Barbier

a estimé que le rejet de son amendement revient à entériner l'amendement adopté par l'Assemblée nationale sur la proportion minimale d'actes effectués sans dépassements d'honoraires.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a contesté cette analyse, annonçant que le rapporteur proposera ultérieurement de supprimer ce dernier dispositif.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Giudicelli

a déclaré ne pas comprendre le déroulement des travaux de la commission : les débats sont très confus et les commissaires ne savent pas sur quels amendements ils votent.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a souligné que le travail de commission au Sénat est passionnant, qu'il nécessite évidemment une implication forte de ses membres et qu'il va de soi que chacun peut poser des questions et demander la relecture de dispositifs dont il n'a pas pleinement compris la portée avant de décider de son vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Guy Fischer

a fait observer que, pour cette première expérimentation de la nouvelle procédure d'examen des projets de loi en commission, la présence des commissaires a rarement atteint un niveau aussi élevé.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Leclerc

s'est déclaré désarmé par la procédure. En effet, il n'est pas possible d'identifier précisément les propositions du rapporteur, qui est pourtant la personne qui a le plus travaillé sur le projet de loi, alors que, précédemment, la commission statuait d'abord sur ses propositions avant d'examiner les autres.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Vasselle

s'est demandé si le projet de loi permettra véritablement de progresser dans la définition des missions de service public et a rappelé que, lors de l'examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale, il n'a jamais été possible d'obtenir une présentation claire de la répartition de l'activité des hôpitaux entre les missions de service public et le reste de l'activité.

Debut de section - PermalienPhoto de Gilbert Barbier

a fait valoir que le corps médical est opposé au projet de loi. Il s'est demandé comment se passera le traitement en urgence de patients lorsque le médecin présent a conventionnellement droit à des dépassements d'honoraires.

Debut de section - PermalienPhoto de Paul Blanc

a souligné que les médecins ont une éthique qui les conduit de toute façon à ne pas pratiquer des dépassements d'honoraires dans les services d'urgence, alors même que le projet de loi n'est pas en vigueur. Il a cité l'exemple de « SOS mains » qui conduit des praticiens à pratiquer en urgence des sutures artérielles complexes pour des honoraires dérisoires.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Procaccia

rappelant que les sénateurs ont l'habitude de consulter les amendements déposés sur un projet de loi par voie électronique, a demandé si une telle possibilité pourrait être également offerte avant l'examen du texte par la commission.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a indiqué que la commission a reçu les amendements « en vrac » et dans une multitude de fichiers, rendant impossible tout ordonnancement et diffusion électronique avant la réunion de la commission, en l'absence d'un logiciel comparable au système Ameli utilisé pour le dépôt des amendements au service de la séance. Il a souhaité que cette situation évolue à l'avenir.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean Desessard

s'est étonné qu'il soit impossible d'ordonner très rapidement et simplement les amendements reçus pour les diffuser immédiatement aux Sénateurs.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a indiqué qu'aucun amendement n'est présenté de la même manière et que le classement sur un ordinateur de mille cinq cents amendements figurant dans presque autant de fichiers informatiques est une mission impossible dans un délai aussi court.

Puis la commission a examiné les amendements se rapportant au paragraphe VII de l'article 1er, relatif à la possibilité de rompre les contrats avec les praticiens en cas de refus de révision du contrat pour y prévoir l'exercice des missions de service public.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

s'est déclaré favorable à la suppression de ce paragraphe. Bien qu'il ait d'abord déposé un amendement modifiant ce texte, qui figure dans la liasse distribuée, le déroulement de la discussion le conduit à proposer finalement la suppression de l'ensemble du dispositif.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a observé que cette proposition va beaucoup plus loin que la suppression des seuls amendements adoptés par l'Assemblée nationale, puisque le dispositif initial du Gouvernement disparaitrait également.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Cazeau

a noté également que la disparition pure et simple du paragraphe empêcherait les médecins des cliniques privées d'exercer les missions de service public lorsque leur clinique souhaite y participer.

Debut de section - PermalienPhoto de François Autain

a indiqué approuver, pour l'essentiel, les améliorations apportées à ce texte par l'Assemblée nationale, qui visent à permettre que tous les patients puissent disposer de soins à des tarifs acceptables. Beaucoup de patients renoncent aujourd'hui à certains soins du fait de leur coût.

Debut de section - PermalienPhoto de Gilbert Barbier

s'est déclaré en plein accord avec la proposition du rapporteur de supprimer l'ensemble du paragraphe VII. Il a en tout état de cause souhaité que la commission supprime la disposition permettant de résilier le contrat d'un praticien sans indemnités, ainsi que la disposition sur la proportion minimale d'actes réalisés sans dépassements d'honoraires.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Vasselle

a, à son tour, approuvé la proposition du rapporteur tout en se demandant si la suppression totale du dispositif ne conduira pas à la mise en place d'un pouvoir de réquisition en cas d'impossibilité d'exercer les missions de service public dans un établissement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Pierre Godefroy

s'est fait l'écho d'articles de presse faisant état de terrains d'entente entre la majorité et le Gouvernement. Doit-on en conclure que cette suppression fait partie de ces accords ?

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

s'est déclaré défavorable à la suppression pure et simple du paragraphe VII. En conséquence, il a repris l'amendement n°1149 précédemment déposé par le rapporteur, souhaitant que le dispositif adopté par l'Assemblée nationale soit encadré, afin de limiter à 30 % de son temps de travail la durée qui peut être imposée à un praticien pour exercer des missions de service public à un tarif opposable. La plupart des médecins consacrent déjà, dans les faits, cette proportion de leur temps à des missions de service public.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

a indiqué que l'amendement n° 73 déposé par son groupe vise à clarifier la situation et que la suppression totale du dispositif n'est pas souhaitable. Il faut préciser les conditions d'exercice des missions de service public par les praticiens qui ont signé des conventions avec leur établissement. Il s'est donc déclaré disposé à retirer son amendement au profit de l'amendement n° 1149.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

a fait valoir que le dispositif adopté par l'Assemblée nationale pose de graves problèmes et a considéré qu'il est nécessaire de prendre du temps pour trouver une solution de réécriture d'ici l'examen du texte en séance publique.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean Desessard

a déclaré ne pas comprendre le revirement du rapporteur, qui demande la suppression du dispositif après avoir déposé un amendement de réécriture.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Leclerc

a noté que l'amendement n°1149 est substantiellement différent du texte adopté par l'Assemblée nationale puisqu'il limite les possibilités d'imposer à un praticien d'exercer des missions de service public à des tarifs opposables.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacky Le Menn

a estimé que l'amendement n° 1149 initialement proposé par le rapporteur est équilibré et que son groupe pourrait le voter.

Debut de section - Permalien
Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports

s'est déclarée favorable à la réécriture du dispositif adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative d'Yves Bur. Une éventuelle suppression du dispositif ne peut être qu'une suppression provisoire dans l'attente de la rédaction d'un nouveau dispositif. Elle a en revanche souhaité la suppression de la disposition relative à la fixation d'une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, votée à l'Assemblée nationale à l'initiative de Jean-Luc Préel.

Debut de section - PermalienPhoto de Guy Fischer

a protesté contre la présence du Gouvernement en commission, notant que la ministre vient déjà d'influencer les décisions de la commission.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Pierre Godefroy

a considéré que l'amendement de suppression n° 42 du paragraphe VII, présenté par André Lardeux, est motivé par le refus de traiter ce sujet dans la loi, ce qui peut laisser supposer que cette suppression ne sera pas nécessairement une solution d'attente.

Debut de section - Permalien
Roselyne Bachelot-Narquin, ministre

a rappelé qu'elle ne fait que prendre acte des évolutions intervenues dans le cadre de la révision constitutionnelle de 2008 qui ont considérablement accru les pouvoirs du Parlement, puisque le Sénat débattra du texte adopté par la commission. En contrepartie, le Gouvernement peut à tout moment donner sa vision des choses, non pas pour délivrer de quelconques injonctions aux parlementaires, mais pour éclairer le débat. Il n'entend utiliser cette possibilité qu'avec parcimonie et discernement en s'exprimant sur une trentaine d'amendements parmi les près de 1 500 déposés.

La commission a alors rejeté l'amendement de suppression n° 42.

Debut de section - PermalienPhoto de Gilbert Barbier

a souhaité qu'à tout le moins il ne soit pas possible de résilier le contrat d'un praticien sans indemnités. Il a estimé inapplicable le dispositif limitant à 30 % de l'activité le temps qu'un praticien peut être obligé de consacrer à des missions de service public.

Debut de section - PermalienPhoto de Nicolas About

a précisé que tout amendement meilleur que celui, n° 1149, initialement présenté par le rapporteur et repris par lui, sera le bienvenu dans le cadre de l'examen des amendements extérieurs.

La commission a adopté l'amendement n° 1149.

Debut de section - PermalienPhoto de Gilbert Barbier

a souhaité sous-amender le dispositif pour supprimer la possibilité de résilier un contrat sans indemnités.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Cazeau

a estimé que le dispositif adopté est équilibré et ne doit pas être modifié.