Au nom de la commission, je souhaite la bienvenue à Mme Catherine Deroche, devenue sénateur de Maine-et-Loire en remplacement de Christian Gaudin et affectée dans notre commission à la place de René Vestri. Elle a fait ses premières armes parmi nous lors de l'examen du projet de loi portant réforme des retraites, c'était un bon galop d'essai !

Avant de laisser la parole à Alain Vasselle, je rappelle que le projet de loi de programmation des finances publiques qu'il va vous présenter sera discuté en séance publique mercredi 3 novembre à 14 heures 30.

Pour la deuxième fois, nous examinons, ce matin, un projet de loi de programmation des finances publiques. La création de cette catégorie de lois, instituée lors de la révision constitutionnelle du 23 juillet 2008, s'inscrit « dans l'objectif d'équilibre des comptes des administrations publiques », peut-on lire au nouvel alinéa de l'article 34 de la Constitution. Désormais, la stratégie en matière de finances publiques élaborée par le Gouvernement, à l'occasion de la transmission du programme de stabilité à la Commission européenne début décembre, est soumise au vote du Parlement, ce qui constitue un réel progrès.

De même, avec cette catégorie de lois, nous disposons enfin d'une approche globale des comptes publics, qui intègre les finances de l'Etat, celles de la sécurité sociale et celles des collectivités territoriales dans une perspective pluriannuelle. Auparavant, le débat général se limitait à l'évolution des prélèvements obligatoires, et donc aux seules recettes, la réflexion sur les dépenses étant renvoyée aux projets de loi de finances et de financement. Toutefois, en matière sociale, nous disposions, depuis le vote de la loi organique du 2 août 2005, d'une annexe B au projet de loi de financement de la sécurité sociale. Celle-ci comportait une projection des recettes et des dépenses pour les quatre années à venir, tant pour le régime général que pour l'ensemble des régimes obligatoires de base. Malgré ses limites, que nous avions soulignées ces dernières années, cette annexe a pour mérite incontestable de faire apparaître des tendances, et donc le difficile chemin de retour à l'équilibre.

Avec ce projet de loi, nous disposons d'un outil de bonne gouvernance qui apportera un éclairage complet sur l'ensemble de nos finances publiques, soit environ la moitié de la richesse nationale. Toutefois, il ne constitue qu'une programmation : les prérogatives du législateur financier et celles du législateur financier social sont préservées. Cette situation évoluera si le Gouvernement retient la proposition du rapport Camdessus de créer une nouvelle catégorie de loi, les « lois-cadre de programmation des finances publiques » qui s'imposeraient juridiquement aux lois de finances et aux lois de financement, sous le contrôle du Conseil constitutionnel. Nous n'en sommes pas là. A ce stade, le Premier ministre a seulement lancé une consultation sur le pilotage des finances publiques et l'introduction dans la Constitution d'une règle d'équilibre des finances publiques, chère au groupe centriste. En la matière, l'expérience des deux dernières années, et singulièrement du premier projet de loi de programmation, incite à la prudence. De fait, la crise, qui venait de se déclarer, a eu tôt fait d'amoindrir la pertinence de l'exercice. Comme l'indique le Gouvernement dans l'exposé des motifs de ce texte, « la trajectoire des comptes publics inscrite dans la loi de programmation du 9 février 2009 a été rendue caduque par la crise économique et financière qui a conduit à une dégradation rapide et marquée des finances publiques ». Le Gouvernement ayant fait le choix, d'une part, de laisser jouer les stabilisateurs automatiques, d'autre part, de mettre en place un plan de relance significatif, nous devons désormais remettre nos comptes publics sur une trajectoire de désendettement, crédible et efficace.

La tâche sera plus complexe qu'elle ne l'était il y a deux ans. L'objectif clairement affiché par le Président de la République, repris dans le dernier programme de stabilité présenté à nos partenaires européens, est de ramener le déficit public à 3 % du Pib en 2013. Un objectif ambitieux ! A l'horizon 2011, il est prévu de le contenir à 6 % du Pib. Pour ce faire, le Gouvernement retient plusieurs principes : l'effort de redressement doit engager Etat, sécurité sociale et collectivités locales ; la maîtrise des dépenses est au coeur de la stratégie de consolidation des comptes publics ; enfin, le développement d'instruments de gouvernance des finances publiques, qui ont fait la preuve chez nos voisins, est essentiel pour infléchir les tendances.

Comment se présente le projet de loi ? Il définit pour la période 2011 à 2014 une « trajectoire en dépenses et en recettes » pour les finances publiques et une programmation triennale plus précise par mission pour les dépenses de l'Etat.

Bref, de la super-austérité !

Conformément au nouvel objectif d'équilibre des comptes des administrations publiques, inscrit à l'article 34 de la Constitution, il propose une stratégie de redressement dans la perspective d'une réduction du déficit à 2 % du Pib en 2014. Celle-ci, outre qu'elle s'appuie sur la définition de règles de comportement, repose sur une maîtrise ambitieuse des dépenses et une sécurisation des recettes. Le chapitre Ier du texte, qui fixe les objectifs généraux des finances publiques, contient la programmation du redressement des comptes sur la période 2011-2014 avec l'évolution du solde par catégorie d'administrations et une évolution de la dette publique, année après année. Le II porte sur l'évolution des dépenses de l'ensemble des administrations publiques, de l'Etat et de la sécurité sociale. Après le chapitre III relatif aux recettes de l'Etat et de la sécurité sociale, le IV vise à limiter le recours à l'endettement pour certains organismes publics. Enfin, le chapitre V tend à renforcer l'information du Parlement en organisant le suivi de la mise en oeuvre de la programmation, avec la réalisation d'un bilan annuel de la loi.

En outre, le projet de loi s'accompagne d'un rapport qu'il est proposé d'approuver à l'article 2. Ce rapport, assez détaillé, précise le contexte macro-économique et les hypothèses retenues, les objectifs poursuivis pour les finances de l'Etat, celles de la sécurité sociale et celles des collectivités locales, ainsi que les conditions de réalisation de la loi de programmation. S'agissant des finances sociales, les principales hypothèses macro-économiques, identiques à celles figurant à l'annexe B du projet de loi de financement pour 2011 que nous examinerons mercredi prochain en commission, sont : un redressement progressif de la croissance en 2010 et 2011 avec des taux respectifs de 1,5 % en 2010, 2 % en 2011, puis plus dynamique, avec un taux moyen de 2,5 % par an, à partir de 2012 ; une augmentation de la masse salariale estimée à 2 % en 2010, à 2,9 % en 20l1 et à 4,5 % par an les trois années suivantes ; une inflation hors tabac de 1,5 % en 2010 et 2011, puis de 1,75 % les années suivantes. Je rappelle que nous devons nous fixer des objectifs ambitieux, sans quoi nous nous ferons taper sur les doigts par l'Europe !

Dans ce cadre, l'objectif de réduction du déficit public à 2 % du Pib en 2014 et, pour les seules administrations de sécurité sociale à 0,5 % du Pib en 2014, repose sur un premier élément : la maîtrise de la dépense. Un objectif chiffré de dépenses est fixé pour l'ensemble des régimes obligatoires. Il correspond à une croissance annuelle moyenne des dépenses de 3,3 %, inférieure en volume d'environ un point à celle du Pib. La réforme des retraites permettra d'améliorer le solde de la branche vieillesse d'environ 10 milliards à l'horizon 2014. Pour la branche maladie, le taux d'évolution annuel de l'Ondam a été fixé, de manière ambitieuse, à 3 % en 2010, 2,9 % en 2011 puis 2,8 % en 2012 et les années suivantes. Cet objectif est exigeant mais pas inatteignable, comme le montrent les résultats de 2010. Nous devrions terminer cette année avec une progression de l'Ondam à 3 %, soit le plus bas niveau atteint depuis des années. De surcroît, ce sera le premier Ondam réellement respecté depuis 1997. Pour contenir la progression des dépenses de santé, dont l'évolution tendancielle est supérieure à 4 % par an, il faudra trouver chaque année au moins 2,3 milliards d'économies. Le rapport annexé au projet de loi fait état de la nécessité d'engager des réformes structurelles pluriannuelles : l'amélioration des synergies entre les différents types de prise en charge - ambulatoire, hospitalier, médico-social -, la modernisation des modes d'exercice des professionnels - nouveaux modes de rémunération, promotion du contrat d'amélioration des pratiques individuelles -, ou encore le renforcement de l'efficacité de l'hôpital. Si des économies peuvent être réalisées, prenons garde : la mise en oeuvre des décisions est souvent beaucoup trop lente. Pour les autres branches, le rapport comporte peu d'indications, sinon la nécessité d'assainir les finances de la branche AT-MP, et « l'impératif d'adapter la politique familiale aux évolutions économiques et sociales », ce qui reste assez flou, vous en conviendrez.

Deuxième élément : la sécurisation des recettes, qui passe par une dynamique suffisante des ressources du régime général et la poursuite de la stratégie de réduction des niches sociales. Le projet de loi de programmation prévoit une progression annuelle de 4,1 % des produits du régime général. Cet objectif exigeant, un peu supérieur à ce qui a été enregistré dans les années précédant la crise, est directement lié à l'évolution de la masse salariale. Or un point en moins pour celle-ci représente environ 2 milliards de ressources en moins pour la sécurité sociale. Autre méthode : contenir la progression des niches sociales. Bien des années avant le Gouvernement et l'Assemblée nationale, notre commission défendait l'idée d'une taxation des stock-options et de l'instauration d'une flat tax, dénommée aujourd'hui forfait social. L'an dernier, nous avions également proposé une annualisation du calcul de ces allégements pour dégager plus de 2 milliards par an, demande à laquelle le Gouvernement a opposé une fin de non-recevoir avant de la reprendre pour financer la réforme des retraites ! Je ferai de nouvelles propositions lors de l'examen du projet de loi de financement la semaine prochaine. En effet, la recherche de nouvelles recettes est indispensable pour assurer l'équilibre des finances sociales face au défi du vieillissement de la population et de l'amélioration des prises en charge. Je pense particulièrement au déficit structurel de la branche maladie que la seule maîtrise des dépenses, fût-elle extrêmement rigoureuse, ne suffira pas à combler.

Troisième élément, les règles de bonne gouvernance et d'encadrement des dépenses fiscales et des niches sociales. Les nouveaux principes de fixation d'un montant minimum de hausse des prélèvements obligatoires chaque année et de stabilisation en valeur du coût des niches fiscales et sociales durant la programmation, prévus à l'article 9, seront plus efficaces, je l'espère, que la règle de gage adoptée il y a deux ans. Je suis également favorable à la définition d'une durée de quatre ans pour toute niche nouvelle ou extension de dispositif dérogatoire, à l'article 9 bis, ainsi qu'au principe de l'affectation au désendettement de tout surplus de recettes à l'article 10, qui reprend, en somme, l'idée d'une clause de retour à meilleure fortune que je vous ai proposée lors du projet de loi organique sur la gestion de la dette sociale. Les derniers articles prévoient un meilleur suivi des niches sociales et fiscales : présentation du coût annuel des niches chaque année avant le 15 octobre ainsi que d'un bilan des dispositifs créés, modifiés ou supprimés au cours de l'année passée ; présentation d'un rapport d'évaluation d'une mesure dans les trois années suivant son entrée en vigueur ; enfin, chaque année avant la fin juin, un bilan de la mise en oeuvre de la loi. Ces articles répondent aux souhaits régulièrement exprimés par notre commission. Tout, en effet, n'est pas parfait : les prévisions sur le budget de l'Etat sont, hélas !, toujours plus précises que celles portant sur les finances de la sécurité sociale.

Pour conclure, le Gouvernement promettait un retour à l'équilibre de la sécurité sociale en 2012 il y a deux ans, puis un déficit difficilement stabilisé à 30 milliards jusqu'en 2013 l'an passé, pour envisager cette année un déficit de 15 milliards en 2014. Si l'exercice de la programmation comporte de réelles limites, il nous oblige toutefois à inscrire nos débats financiers dans une perspective pluriannuelle et, partant, à mieux mesurer le chemin à parcourir pour réduire nos déficits. Cela est hautement souhaitable. De fait, c'est grâce à la prise de conscience de l'ampleur du déficit de l'assurance vieillesse que l'opinion publique a compris la nécessité de la réforme des retraites. Je vous propose donc de donner un avis favorable à l'adoption de ce projet de loi tout en présentant plusieurs demandes au Gouvernement. Celui-ci doit s'engager à respecter les trajectoires et à corriger le tir au fil de l'année, comme le préconise le rapport Briet sur l'Ondam ; à rendre compte fidèlement au Parlement de l'évolution des recettes et des dépenses, notamment, en matière sociale, celle des dépenses hospitalières ; à poursuivre la tâche ardue de la maîtrise des dépenses et de la révision des niches, tant fiscales que sociales. A la commission de veiller à ce que le Gouvernement soit au rendez-vous de ses attentes en assumant pleinement ses missions de contrôle et d'évaluation. La tâche sera compliquée par la perspective des élections en 2012, mais nous devons donner au Gouvernement le sentiment que nous sommes vigilants.

Le Conseil des prélèvements obligatoires a rendu un rapport sur les niches fiscales et sociales des entreprises, dont la performance n'est pas avérée. Afin qu'il ne reste pas une déclaration d'intentions, va-t-on s'efforcer cette année de traduire ses préconisations en propositions concrètes ?

Cet intéressant rapport jette une lumière crue sur l'état de nos finances sociales... En vérité, ce projet de loi de programmation constitue le premier acte du plan de super-austérité que la majorité lance pour répondre aux impératifs du pacte de stabilité européen. Après la réforme des retraites, le ton est donné ! La question des niches fiscales et sociales reste taboue : celles-ci s'élèvent à 172 milliards quand la dette sociale est de 130 milliards. En 2002, en d'autres conditions économiques certes, les comptes étaient à l'équilibre, puis on a laissé filer... Les hypothèses de taux de croissance et de progression de la masse salariale, retenues dans ce projet de loi, sont largement surestimées. Et nous savons ce que signifie la maîtrise ambitieuse des dépenses publiques : bientôt, la France rejoindra l'Angleterre ! Votre GVT - glissement-vieillesse-technicité -, qui assurerait une progression des traitements de la fonction publique, s'assimile plutôt à une glaciation générale des salaires et des retraites, qui n'a jamais été aussi forte. Sans compter que les collectivités territoriales vont voir leurs dotations diminuer, elles qui sont aujourd'hui les seuls moteurs de la croissance. Quant à la progression de l'Ondam, vous avez oublié de mentionner, dans votre présentation, qu'elle a été fixée par le Président de la République lui-même dans un discours ! Il est inacceptable de démanteler, au nom de la lutte contre les déficits, nos services publics, à l'heure où la précarité et la pauvreté explosent.

Quelles sont les économies envisagées pour assurer la maîtrise des dépenses de la branche maladie, sujet également évoqué par le Premier président de la Cour des comptes ? De même, en matière de sécurisation des recettes - le terme est particulièrement bien choisi car il est raisonnable de ne pas espérer d'augmentation -, quelles mesures prendre ?

L'économie, comme les gros paquebots, supporte mal les changements brutaux de cap. Or, en quelques semaines à peine, nous sommes passés d'un plan de relance qui, malgré ses défauts, a permis de maintenir l'économie à flot avec le concours des collectivités territoriales, à une cure d'austérité qui dit désormais son nom et aggravera la précarité, la pauvreté et le chômage.

Pour réduire les déficits publics, vous choisissez d'agir d'abord sur les dépenses. Peine perdue ! Si des gains de productivité sont possibles, les dépenses de santé, par exemple, vont nécessairement augmenter en raison de l'accroissement de la demande et du renchérissement du coût des techniques médicales. Certains Français, déjà, reportent tel ou tel soin, faute de moyens. Nous refusons de mettre en danger nos services publics. Quant à l'action sur les recettes, elle est toujours abordée de manière déguisée en raison du diktat qui pèse dans notre pays sur toute hausse des prélèvements obligatoires. Posons, de manière ouverte, la question des recettes et des niches sociales qui sont totalement inutiles à l'essor économique de notre pays, et arrêtons cette mise en cause constante des collectivités territoriales. Non seulement elles participent à la croissance, mais elles n'empruntent que pour investir. Aujourd'hui, on porte atteinte au principe de libre administration des collectivités territoriales. Que se passera-t-il, demain, lorsque leurs ressources seront asséchées et qu'elles ne pourront même plus être donneurs d'ordres ?

L'image du paquebot est parlante : la difficile évolution des mentalités fait parfois obstacle aux réformes structurelles nécessaires au respect de l'Ondam mentionnées dans le rapport annexé au projet de loi. Il est question d'améliorer les synergies entre les différents types de prise en charge. Mais prenons l'exemple de l'accueil temporaire qui réduirait les prises en charge hospitalière et médico-sociale : un décret a été publié, et nous ne sommes toujours pas capables de prendre en charge les personnes les plus vulnérables. Cette situation pèse sur nos finances sociales. La commission ne pourrait-elle pas se pencher sur ce type novateur de prise en charge ? Autre sujet dont il est question dans le même rapport : l'adaptation de la politique familiale. Nous devons remettre à plat les prestations familiales, notamment la prestation d'accueil du jeune enfant, la Paje dont je suis l'une des promotrices, mais qui n'est plus adaptée.

La prévision est effectivement un art difficile... M. Douste-Blazy annonçait en 2004 un retour à l'équilibre en 2007 grâce au dossier médical personnalisé ; un peu plus tard, M. Bertrand avançait la date de 2009 et on nous parle aujourd'hui de 2012 ! Devant un réel problème de financement, le Gouvernement biaise en reportant la charge sur les générations futures - et je ne parle pas des retraites - via l'allongement de la durée de vie de la Cades. Quel manque de courage politique ! Même avec les hypothèses optimistes retenues dans le projet de loi, nous aurons un déficit.

En outre, pourquoi n'avoir rien dit la privatisation rampante de notre système de santé ? Les assurés, du fait de la politique de déremboursement et de l'augmentation du reste à charge, doivent nécessairement souscrire une mutuelle. Or de plus en nombreux sont ceux qui n'en ont pas les moyens. Résultat, les catégories les plus fragiles seront les premières victimes de ce refus d'augmenter les prélèvements obligatoires.

Enfin, l'hôpital ne doit pas être le bouc émissaire des problèmes de l'assurance maladie d'autant qu'il ne se résume pas à la prise en charge, dont l'efficacité, je le crains, risque de diminuer. On y utilise aussi des médicaments. Le renchérissement de 20 % du coût des médicaments hors T2A de la liste en sus par an posera un gros problème à long terme !

M. Vasselle, dans son rapport, a fait un excellent exercice de lucidité. De fait, les économies ne suffiront pas pour faire face à un allongement de la durée de vie. Les familles fragiles, j'y insiste, ne doivent pas subir ces moindres remboursements. Certains dossiers n'avancent pas assez vite, notamment celui de l'hospitalisation à domicile et des dialyses. L'hôpital de Dunkerque accueille jour et nuit des patients alors que cette intervention se pratique parfaitement à domicile.

La programmation est un exercice intéressant à condition de le pratiquer de manière exhaustive. A considérer l'hypothèse retenue pour la progression de la masse salariale, la marge est parfois ténue entre le volontarisme et l'irréalisme. Prenons garde au risque de démobilisation. Il faut mener une réflexion plus globale : sur les prélèvements obligatoires et l'amélioration de leur progressivité - je pense à la TVA qui frappe pauvres et riches à égalité ou encore à la fiscalité du patrimoine - ; je pense aux dépenses - loin d'être laxiste en la matière, je suis partisan, comme en Allemagne, d'un meilleur positionnement des dépenses dans le cadre d'une programmation - je pense aussi au sens de la restructuration à mener dans un contexte de vieillissement de la population - quid des affections de longue durée et des difficultés dans les années à venir avec les nouveaux médicaments et les nouvelles thérapies ? Je pense, enfin, aux collectivités territoriales - quelles seront les conséquences de la réforme de la taxe professionnelle en 2014 ? - elles qui sont déjà en difficulté tout en représentant pas moins de 70 % de l'investissement public. Le rapport, même s'il reste insuffisant, a le mérite de mettre le doigt sur les points sensibles.

A lire ce rapport, le vieillissement de la population apparaît comme une cause du déficit public évalué à 47 milliards en 2018 et à 100 milliards en 2050. Est-ce un reproche adressé aux personnes âgées ? A qui va-t-on demander de faire des efforts ? J'espère que l'on ne suivra pas le modèle de l'Angleterre, qui consiste à ne pas soigner certaines maladies à partir d'un certain âge.

Je passe rapidement sur les compliments et les réserves d'usage : des travaux de qualité suscitent une réflexion collective.

Nous restons ici confrontés à un problème de fond, que nous n'avons pas su résoudre malgré toutes les tentatives. Comment concilier des prescriptions libérales et des prestations socialisées ? On sent qu'une réponse suppose une modification des comportements. On ne fera rien sans les professionnels de santé, et c'est pourquoi j'avais en 1993 défendu la loi sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé - au moment de me succéder, Mme Veil m'avait avoué que sa majorité l'empêcherait d'utiliser les outils que je lui laissais... Je m'inquiète en outre de l'évolution du concept de solidarité. Il y a eu le ticket modérateur qui a provoqué la plus grande pétition de l'histoire, sous forme de cartes postales adressées au président de la République, avant que le Premier ministre ne revienne sur son projet ; nous avons ensuite essayé les franchises, mais la dérive du concept de solidarité s'accélère, et des organismes complémentaires qui osent s'intituler mutuelles proposent maintenant un bonus malus pour la maladie ! Nous assistons à une remise en cause de la solidarité et des principes sur lesquels la sécurité sociale est fondée. Nous pouvions être fiers d'un système dans lequel les plus modestes pouvaient être soignés comme les plus riches, mais cela est remis en question.

Allez à Tenon !

En 1993, le déficit atteignait 17 milliards ... de francs. Combien aujourd'hui ? Informer et mettre un terme à la dérive du concept de solidarité représente un gros travail.

Je partage ce qui a été dit par mes collègues de gauche, mais je rejoins aussi Mme Desmarescaux sur la dialyse et Mme Hermange sur le manque de réactivité sur l'hospitalisation à domicile. S'agissant des recettes, s'il y a accord sur le diagnostic, nous divergeons sur l'ordonnance. Bien sûr, il ne faut pas jeter l'argent par les fenêtres, mais il ne faut pas non plus que les économies pèsent sur les plus démunis. De même, on ne peut pas approuver la révision générale des politiques publiques (RGPP) et voter la suppression de 100 000 emplois dans la fonction publique, tout en tablant sur une augmentation de la masse salariale, comme si les économies réalisées par l'Etat ne se répercutaient pas sur d'autres budgets. Cela s'apparente à de la schizophrénie.

Quand même !

Oui, le Gouvernement va faire porter l'essentiel de l'effort sur les salariés. Quant aux niches fiscales, ce petit fascicule montre qu'on leur préfère des économies de bouts de chandelle. Certaines dispositions apparaissent redondantes. Les exonérations sur les heures supplémentaires coûtent 3 milliards, mais on préfère parler des exonérations des zones de revitalisation rurales. Les mesurettes ne servent à rien. La vraie question, je le vois bien quand je fais le budget de ma commune, c'est d'augmenter les recettes en s'adaptant à la réalité. Je suis d'accord avec Mme Hermange, on ne va pas dans le sens de l'innovation, qui a un coût mais qui en évite d'autres. Les réseaux médicalisés permettent, par exemple, d'éviter des hospitalisations.

Soyons réalistes : ce texte programme la rigueur, que ses articles justifient très succinctement. On pose des principes, dont le premier est qu'il faut être en accord avec l'Europe, d'où les 3 %, d'où toute une série de mesures comme des fonctionnaires qu'on retire à l'Education nationale. L'on peut dégager des économies dans certains ministères, mais pas dans ce secteur ! On justifie aussi ce qui se passe au niveau des collectivités locales (la réforme, qui a du mal à passer en commission mixte paritaire, annonce la suppression de la région ou, plus probablement, du département). Quant à la santé, on justifie la régression que constitue un Ondam ramené à 2,8 %. On prend les choses par le mauvais bout. Si la santé a un coût, il ne faut pas oublier la demande de santé. Pour réaliser sur la dialyse les économies que souhaite M. Van Roeckeghem, il faut que les patients subissent des systèmes plus longs et plus douloureux. Puisque les coûts vont augmenter, l'Ondam doit l'être aussi. On préfère faire n'importe quoi et, dans deux ans, l'on changera de gouvernement... M. Vasselle arborait d'ailleurs, en présentant ce projet, le sourire qui lui est familier quand il ne croit pas à ce qu'il dit, tant les chiffres annoncés sont irréalistes. Mais ce document extrêmement important a failli passer inaperçu.

Les mots ne sont pas équivalents, et rigueur n'est pas nécessairement synonyme de rentabilité. M. Teulade a évoqué la dérive du concept de solidarité, mais il y aurait aussi à dire sur les prestations socialisées : à force de décharger les familles, elles s'en remettent entièrement à la société, ce qui a un coût. Nous sommes des élus de terrain, nous avons tous visité les urgences. Je connais bien les hôpitaux parisiens - j'ai été à l'improviste à Lariboisière comme dans la maternité de Tenon, ou d'autres établissements - : on ne peut laisser dire que l'on n'est pas accueilli dans les hôpitaux publics.

Des opérations sont retardées d'un an !

On accueille même ceux qui sont en situation irrégulière.

On accueille même ceux qui devraient l'être en ambulatoire, ce qui est une partie du problème.

Il y a eu plus de commentaires que de questions. M. Marini répondra sur l'impact des mesures budgétaires, je m'en tiendrai pour ma part aux lois de financement de la sécurité sociale. Le débat général nous permettra d'aborder tous les sujets.

L'un des objectifs du texte est l'examen des niches fiscales évoquées par M. Barbier. Si l'on ne dispose pas d'un bilan pour chacune, l'idée est bien de les évaluer et de les limiter dans le temps. Je formulerai des propositions la semaine prochaine. Les solutions ne sont toutefois pas faciles à trouver, parce que l'on manque d'une estimation de leur impact. L'an dernier, le Gouvernement s'était opposé à l'annualisation en expliquant que 80 000 emplois étaient en jeu, mais il met aujourd'hui cette mesure en oeuvre. Quant aux allègements de charges sur les heures supplémentaires, qui coûtent de 20 à 30 milliards, il évoque entre 800 000 et un million d'emplois qui seraient en jeu, ce que confirme le rapport Tavernier, d'ailleurs non publié. La commission des finances est-elle en mesure de procéder à une évaluation ? Je n'ai pas pour ma part l'expertise nécessaire. On voit en revanche que certaines niches pourraient disparaître, mais cela ne concerne pas le PLFSS.

M. Fischer a fait beaucoup de commentaires. J'ai bien compris ses préoccupations. Les chiffres 2010-2011 sont assez proches de la réalité, les objectifs 2013-2014 sont très ambitieux. Personne ne nie que la croissance des dépenses sera plus dynamique que celle des recettes. Les nouvelles molécules sont plus coûteuses et la population vieillit - Mme Desmarescaux y a d'ailleurs fait allusion, nous aurons 200 000 centenaires dans quelques dizaines d'années ! Je reste persuadé que l'on peut dégager des marges à l'hôpital sans compromettre l'efficacité des soins : on peut mieux utiliser le potentiel et optimiser nos moyens. Quant à l'impact sur les complémentaires, cela nous fait entrer dans le périmètre des finances publiques. La mutualité parle de 7 % à 8 % d'augmentation, le Gouvernement de 1 % à 1,5 %. J'ai demandé au cabinet de M. Baroin de me communiquer les éléments sur lesquels il s'appuie pour justifier ses estimations. On avait en effet d'abord prévu 3,2 milliards d'euros pour financer la Cades, prélevés sur les assureurs, mais l'on a ensuite décidé, par amendement à l'Assemblée nationale, de passer par la branche famille.

M. Laménie m'a interrogé sur les recettes retenues pour l'assurance maladie. Ce sont celles que l'on connaît, pour 2,5 milliards d'euros : tarifs, déremboursements, dépenses de transports, référentiels, ambulatoire... J'entends parler de la sécurisation des recettes depuis que je suis parlementaire. Le seul remède est de sécuriser celles de la Cnaf par une disposition organique. Quand je l'ai proposé, le Gouvernement n'y était pas favorable et il n'y avait pas de majorité pour cela. On se heurte en outre à l'écueil maastrichtien. Si l'on avait suivi M. Camdessus on aurait mis dans la loi de finances toutes les dispositions à caractère fiscal avant de les ventiler entre les branches, ce qui nous aurait ramenés à la situation antérieure à 1996.

Je partage la préoccupation de Mme Hermange sur la lenteur à laquelle nous évoluons. Nous prendrons des initiatives. La même réponse vaut pour les dialyses : pourquoi certains départements ou régions sont-ils très dynamiques et d'autres pas du tout ?

Fidèle à lui-même, M. Autain m'a appelé à beaucoup d'humilité et il est vrai que la réalité dément souvent les prévisions de la veille. Nous tablions l'an dernier sur un déficit de 30 milliards en 2010 ; il ne sera que de 20 milliards, grâce à la progression des recettes comme au respect de l'Ondam. L'on peut néanmoins identifier d'autres recettes, le Gouvernement s'y est efforcé et nous avons pris des initiatives, ainsi sur le forfait social. M. Fischer en a énoncé d'autres à l'occasion de la CMP sur les retraites. Encore faut-il qu'elles ne nuisent pas à notre compétitivité : il faut trouver un point d'équilibre. La réforme fiscale, souhaitée par M. Le Menn, s'engagera au printemps prochain dans la perspective d'une harmonisation avec l'Allemagne.

Le remède au vieillissement de la population évoqué par Mme Printz réside dans la réforme des retraites. On ne peut jamais faire un copier-coller de la politique des Américains et des Anglais. La mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) a prévu d'aller en Angleterre ; si vous êtes intéressée, inscrivez-vous.

M. Teulade a opposé prescriptions libérales et prestations socialisées. Je préciserai juste à l'intention de Mme David que la masse salariale dont il s'agit n'inclut pas les fonctionnaires. Que M. Cazeau se rassure, je partage ses interrogations. La prévision est un exercice bien difficile. Un Ondam de 2,8 % marque-t-il une régression ? Nous verrons cela à la fin de l'année prochaine. Nous devons progresser vers une maîtrise médicalisée des dépenses. Nous avançons déjà d'année en année, mais il faut aller plus vite sur l'hôpital.

Les conclusions du rapport sont approuvées.

Acte est donné de cette communication.

Après le projet de loi sur les retraites, il nous faut nous attaquer au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Nous entendons donc ce matin Eric Woerth, Nadine Morano et Nora Berra.

J'ai plaisir à vous retrouver après cette longue période d'interruption...

Le déficit des comptes sociaux, qui était de 23,1 milliards en 2010, sera ramené à 21 milliards en 2011. Les mesures du PLFSS reflètent nos orientations : rationalisation des dépenses, mais engagement pour les publics les plus fragiles.

La branche famille aurait connu un déficit de 3,2 milliards en 2011 mais nous l'avons contenu à 3 milliards grâce à deux mesures. La première consiste en une harmonisation des modes de calcul de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje), dont il résultera une économie de 64 millions ; la seconde concerne l'allocation logement, désormais calculée à compter du dépôt de la demande, sans effet rétroactif de trois mois, soit une économie de 140 millions. On préserve le caractère social de ces aides sans en modifier les règles d'accès et, dans le même temps, 200 000 places d'accueil pour les jeunes enfants seront créées, grâce à 1,3 milliard d'argent public accordé entre 2009 et 2012 dans le cadre d'une convention avec la Cnaf.

Pour le secteur médico-social, notre volonté se traduit par une hausse de l'Ondam pour 2011 de 3,8 %, ce qui est significatif. Nous changeons le mode de calcul et abandonnons une comptabilité d'engagement pour être plus près des réalités, c'est-à-dire de la création des places. Pour 2010, nous proposons de restituer 100 millions à l'assurance maladie : les maintenir à la CNSA ne créerait aucune place supplémentaire. Pour la première fois depuis 1997, nous respecterons l'Ondam en 2010. Le plan pour les personnes âgées se poursuit et le plan Alzheimer, qui commence à se traduire sur le terrain, reste une priorité.

Le sujet des retraites a été largement abordé. Le déficit de la branche vieillesse s'établira à 6,9 milliards d'euros, celui du FSV à 3,9 milliards. La réforme qui vient d'être adoptée évitera que le déficit de la branche passe à 10 milliards d'euros. Les mesures de recettes sont efficaces immédiatement alors que les mesures d'âge produisent progressivement leurs effets. Les premières dégageront 3,5 milliards d'euros, dont 3,2 milliards seront affectés à la Cnav. Sur le produit des mesures d'âge, soit 1,7 milliard d'euros, 200 millions iront au FSV.

La mesure clef pour la branche AT-MP est l'allongement du délai de prescription pour les dossiers des victimes de l'amiante. La Cour de cassation ayant mis en évidence un vide juridique, nous avons porté le délai de prescription de quatre à dix ans et prévu que les personnes qui avaient été touchées par le délai de quatre ans disposeront de deux années supplémentaires. Nous avons prévu un point de départ identique pour toutes les victimes, sans distinguer les contaminations au travail ou environnementales. Nous avons cherché la meilleure date et cela reste notre intention.

Le déficit de la branche famille sera de 2,6 milliards d'euros en 2010 et de 3,2 milliards en 2011. Nous avons choisi de préserver une politique familiale ambitieuse et généreuse : je signerai très prochainement les arrêtés revalorisant les prestations familiales de 1,5 %. Nous consacrons 100 milliards d'euros à la politique familiale, soit 5,1 points de Pib.

Les mesures techniques d'harmonisation seront source d'économies. La suppression de la rétroactivité pour le versement de l'allocation logement représente 240 millions. Cette allocation, de 219 euros en moyenne, bénéficie à 6 290 000 personnes. La Paje sera versée à compter du mois suivant la naissance, ce qui dégagera un gain de 64 millions. Environ 800 000 personnes sont concernées. Les autres aides - prime pour la naissance, de 889 euros, Paje ou complément de libre choix de mode de garde - représentent 12,1 millions.

Nous avons signé une convention d'objectifs et de gestion avec la Cnaf pour augmenter l'offre de garde, grâce notamment aux récentes dispositions sur les assistants maternels. Enfin, l'augmentation du crédit d'impôt famille, de 25 % à 50 %, a favorisé la création de crèches d'entreprise. Nous tiendrons nos objectifs pour 2012.

L'Ondam pour les personnes handicapées connaîtra une progression de 3,3 % en 2011, après 2,8 % en 2010. Le Président de la République a confirmé, le 13 septembre dernier, devant les associations, qu'il n'y aurait pas d'économies dans le secteur du handicap : la solidarité sera totale. Le plan 2008-2012 prévoit l'ouverture de plus de 50 000 places ; nous avons pris de l'avance, et 45,5 % des places sont déjà notifiées. Les objectifs seront tenus en 2011, avec 4 600 places, dont 1 046 pour enfants.

Nous relevons le plafond de ressources de l'aide à la complémentaire santé pour éviter que les bénéficiaires de l'allocation adultes handicapés (AAH) n'en soient exclus. C'est un effort de 23 millions en 2011, de 45 millions en 2012 et de 82 millions en 2013 pour l'assurance maladie. Pour éviter la désinsertion professionnelle, les personnes en arrêt de travail à la suite d'un accident non professionnel pourront accéder à des actions de formation professionnelle tout en percevant des indemnités journalières. Enfin, nous créons quarante groupes d'entraide mutuelle (Gem), consacrés à l'accueil des personnes handicapées à la suite d'un traumatisme crânien.

Bref, nous vous présentons un budget de responsabilité, qui maintient les prestations familiales et où la solidarité envers les personnes handicapées est totale.

Preuve que le secteur médico-social est une de nos priorités, les crédits consacrés aux aînés sont en hausse de 4,4 %, avec 412 millions de mesures nouvelles. La moindre progression par rapport aux années précédentes s'explique par le changement du mode de financement du médico-social. Il s'agit d'éviter les excédents de la CNSA tout en maintenant l'engagement de la Nation envers les plus fragiles.

Dans le cadre du plan solidarité grand âge, les ouvertures de places se poursuivront en 2011 : nous avons atteint 91 % des objectifs initiaux, avec 85 000 places financées sur les 93 000 prévues. Il faudra toutefois veiller à l'équilibre entre hébergement et soins à domicile. Enfin, nous ouvrons 80 000 places en maisons de retraite médicalisées.

Dans le cadre du plan Alzheimer, trente-cinq nouvelles maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia) seront ouvertes en 2011, en sus des dix-sept en cours d'expérimentation. Pour diversifier l'appui aux aidants familiaux, soixante-quinze plateformes de répit seront déployées. Nous renforçons les pôles d'activités et de soins adaptés (Pasa), les services de soins infirmiers à domicile, l'accueil de jour, l'hébergement temporaire.

Pour le médico-social, 2011 sera une année de maturité, avec un cercle de financement vertueux : crédits votés en loi de financement de la sécurité sociale, gérés par la CNSA, engagés par l'ARS.

L'allongement des délais de prescription pour l'indemnisation des victimes de l'amiante est une mesure de justice. Le délai courra à compter du premier certificat médical : s'agit-il de la première visite chez le médecin traitant ? La loi Hyest le faisait courir à compter la date de consolidation. N'est-ce pas préférable ?

L'allongement du délai de prescription est une bonne chose. Mieux vaut toutefois s'en tenir à la date du premier certificat médical car la date de consolidation de la maladie est difficile à établir.

Je regrette que l'on n'ouvre pas de voie d'accès individuelle à l'indemnisation, comme le réclament les associations et comme le préconise le rapport Le Garrec. Un amendement de l'Assemblée nationale prévoit de combiner liste des métiers et liste des secteurs à risque. Comment combiner les deux critères ? Il faut prendre en compte les personnes qui ont travaillé dans une entreprise exposée sans en être salariés.

Je suis d'accord avec M. Godefroy, une fois n'est pas coutume : la date du premier certificat est moins contestable que celle de la consolidation, qui pose un problème de définition juridique. En outre, attendre que la maladie se consolide suppose que l'on verse des avances entre-temps. Il peut y avoir un second certificat en fonction de l'évolution de la maladie : c'est sans doute un point à préciser.

Sur l'accès individuel au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), nous attendons le rapport de l'agence nationale de sécurité sanitaire (Anses). Il n'est pas si simple de mêler les deux critères, métier et entreprise.

André Lardeux, notre rapporteur pour la famille, souhaite vous interroger sur le transfert de 0,28 point de CSG de la branche famille à la Cades, sachant que les compensations prévues ne sont pas pérennes. Est-il judicieux de fragiliser ainsi la branche famille et, partant, la jeunesse, pour rembourser la dette ? Pourquoi ne pas augmenter la CSG et la CRDS dès cette année ?

André Lardeux demande également si les prêts pour l'amélioration de l'habitat ouverts aux assistantes maternelles s'appliquent aux maisons d'assistantes maternelles (Mam). Le décret du 9 juin 2010 exclut de son bénéfice les assistantes maternelles qui n'exercent pas à domicile. Comment comptez-vous résoudre ce problème ?

Nous serons très attentifs au financement de la réforme des retraites, qui s'étalera sur les deux lois de finances, avec des nouvelles dispositions fiscales pour 1 milliard d'euros. Cette année, les mesures d'âge rapporteront 200 millions. Le fonds de solidarité vieillesse (FSV) se verra affecter les 3 à 4 milliards restants. La branche vieillesse percevra également le produit du rabotage des niches.

Devons-nous interroger M. Baroin sur le financement ? La branche famille va se trouver fragilisée : moins 2,6 milliards en 2010, moins 3,2 en 2011. Il est curieux de financer la Cades en affaiblissant la branche famille alors que celle-ci est en difficulté... Pouvez-vous nous rassurer sur la dynamique de la recette venant du panier fiscal qui alimentera la branche famille ?

Quelles sont les conséquences de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) pour les conseils généraux ? Le Président de la République a annoncé une réforme avant la fin de l'année : qu'en est-il ? Quel en sera le contenu ? La solvabilisation des personnes atteintes de maladies neuro-dégénératives nécessite des moyens supplémentaires et un meilleur équilibre entre la contribution de l'Etat et celle des départements.

S'agissant des personnes handicapées, l'objectif est-il de maintenir l'aide à la complémentaire santé au niveau actuel ou d'ouvrir à tous le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) ? Dans sa grande générosité, Mme Aubry, alors ministre, en avait exclu les bénéficiaires de minima sociaux ! Ceux-ci n'ont qu'un crédit d'impôt, que l'on n'obtient qu'au terme de multiples démarches administratives, véritable parcours du combattant pour les familles. Il faut absolument simplifier les choses.

Enfin, et je reviens année après année sur ces deux points, sans que rien ne bouge en dépit des engagements des ministres successifs :

- la question de la présidence du conseil de la vie sociale n'est toujours pas réglée : est-il légitime qu'elle soit confiée, dans certains établissements, à des handicapés mentaux qui ne peuvent évidemment l'assurer eux-mêmes ? ;

- la maltraitance passive des handicapés perdure : certains règlements intérieurs interdisent aux adultes de quitter l'établissement plus de quarante-cinq jours par an, pour des questions purement financières : c'est insupportable de les priver ainsi de retourner dans leur famille lorsqu'ils ont la chance d'être entourés ! L'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) n'est accordée que si l'adulte a quitté l'établissement un minimum de huit jours. Je fais, cette année encore, appel au dynamisme et à la ténacité de Mme Morano pour mettre un terme à ces iniquités.

Je salue la décision de la CNSA de débloquer une enveloppe de 60 millions d'euros pour permettre de faire face à des besoins qui avaient été sous-évalués pour 2010.

S'agissant de la réforme de la dépendance, que pensez-vous de la proposition récemment émise de créer une nouvelle journée de solidarité, prise sur les RTT ? Pourquoi ne pas aligner, dès la loi de financement pour 2011, le taux de CSG applicable aux retraités imposables sur celui des actifs ? Quel sera le calendrier de cette réforme ?

L'amendement de l'Assemblée nationale prolongeant l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) est positif, mais pourriez-vous nous préciser les difficultés qui empêchent aujourd'hui sa généralisation ? Pourquoi les parlementaires n'ont-ils pas reçu le rapport d'étape de l'Igas ? Serait-il possible d'en disposer ?

La hausse de l'Ondam médico-social est moins importante que les années passées à cause des nouvelles méthodes de construction, soit. Mais les réserves de la CNSA financent l'investissement dans la réhabilitation d'établissements et l'action de la CNSA est souvent déterminante pour décider les autres financeurs... Comment pourra-t-elle continuer à mettre en place des plans d'aide à l'investissement ?

Pourquoi le Gouvernement refuse-t-il de prendre en compte dans la tarification le différentiel de charges des établissements privés lucratifs ou non lucratifs, différentiel dont l'existence est avérée ?

Enfin, un amendement de l'Assemblée nationale prévoit que les groupements de coopération sanitaire (GCS) prévus par la récente loi HPST n'ont pas le statut d'établissements médico-sociaux. Le Gouvernement va-t-il l'accepter ?

Je regrette l'horaire qui nous est imposé pour cette audition et le peu de temps à consacrer à un sujet aussi important.

Tous les commissaires comprendront que le ministre ne pouvait être auditionné en même temps qu'il assurait, en séance publique pendant trois semaines, la défense du projet de loi sur les retraites.

Je salue la politique familiale du Gouvernement. De plus en plus de femmes travaillent et peinent à faire garder leurs enfants. Les assistantes maternelles sont souvent très isolées : il faut multiplier les maisons de l'enfance.

Le plan Alzheimer prend un bon départ. Oui à l'ouverture de places pour les personnes handicapées, mais attention à certaines situations qui sont à la limite de la maltraitance. Je salue les avancées du plan solidarité grand âge. Il faut toutefois mieux équilibrer hébergement et soins à domicile car la demande est considérable.

Enfin, oui à l'aide aux hôpitaux mal gérés, mais ne pénalisons pas ceux qui sont bien gérés !

Vous avez voté la loi HPST !

Quand commence le grand âge ? Est-ce une question d'âge ou d'état de santé ? Vous proposez de rééquilibrer les aides vers les soins à domicile, mais comment maintenir au domicile des personnes très dépendantes ?

Enfin, quelle est la part respective des collectivités locales et de l'Etat dans le financement des places en établissement ?

N'y a-t-il d'autre choix que de redéployer l'excédent de la CNSA vers l'assurance maladie ? Sur les 15 millions que coûte l'allocation de compensation du handicap dans le Doubs, la CNSA n'en rembourse que 5. Ne pourrait-on redéployer ces excédents en direction des départements déficitaires ?

Quel est le calendrier du plan dépendance ? Avez-vous arrêté des principes de nature à éclairer les dispositions à venir ?

Qu'en est-il du renouvellement des conventions tripartites dans les Ehpad ? La région Languedoc-Roussillon dit manquer de crédits pour renouveler la convention !

Par ailleurs, pourquoi n'avoir pas basculé plus tôt les crédits de la CNSA pour abonder la prestation de compensation du handicap (PCH) ?

Quelle est l'évolution de l'allocation logement ? Quelles sont les perspectives pour la mise en place du cinquième risque ?

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 prévoit une économie de 2,4 milliards sur les dépenses d'assurance maladie, et de 7,2 milliards pour l'ensemble des branches. Cela nous inquiète. Le Gouvernement cherche à rétablir l'équilibre des comptes sociaux pour rentrer dans les clous du pacte de stabilité mais siphonne pour ce faire le fonds de réserve des retraites (FRR), la branche famille et la CNSA !

Combien d'emplois seront supprimés au sein des caisses ? On parle de six mille... La proximité entre les assurés et les organismes ne peut qu'en pâtir.

La Maia implantée en Alsace est un succès. Le concept d'intégration devrait être étendu à l'enfance en danger, au handicap, à l'insertion. Les conseils généraux sont codécideurs, mais aussi porteurs de projets. Quels partenariats peuvent-ils nouer ? Les groupes d'entraide mutuelle (Gem) sont-ils la meilleure solution ?

Ma question porte sur l'égalité professionnelle hommes-femmes. Le projet de loi sur les retraites a prévu une pénalité pour les entreprises défaillantes en la matière. Comment ces sanctions seront-elles mises en place et à quoi servira l'argent ainsi récolté ?

Je veux enfoncer le clou concernant le cinquième risque : il est urgent d'agir, tous les présidents de conseils généraux le disent. Il serait de bonne politique de réaffecter les 100 millions d'excédents de l'Ondam médico-social au financement de l'Apa et de la PCH, plutôt que de les restituer à l'assurance maladie.

Enfin, le Figaro souligne la dégradation de la mortalité infantile en France : notre pays est passé du cinquième au quatorzième rang en Europe en la matière. Avez-vous un éclairage à apporter sur ce chiffre étonnant ?

Quels seront les principes retenus pour le plan dépendance ? Il faut tout faire pour favoriser le maintien à domicile : c'est important psychologiquement pour les personnes et ce n'est pas non plus un mauvais calcul financier.

Le décalage dans le versement de la Paje aura un effet sur la trésorerie en 2011, mais après ? Idem pour l'ouverture de places dans les établissements médico-sociaux : on réalise des économies en 2011, mais après ? Pourquoi ne pas rechercher des financements complémentaires en augmentant la CSG ou la CRDS pour répondre aux besoins croissants de la CNSA ? Vous faites porter le poids de l'Apa et de la PCH aux seuls départements !

Les syndicats de médecins dénoncent la volonté de maîtrise comptable qui fixe l'Ondam à 2,9 %, alors que les dépenses de maladie progressent de plus de 4 % par an et ne vont faire qu'augmenter avec le vieillissement de la population : une personne de quatre-vingts ans consomme six fois plus de soins de santé qu'une personne de vingt ans, et deux fois plus qu'une personne de soixante-dix ans.

Quelles seront les conséquences pour les hôpitaux ? Les revalorisations promises au personnel infirmier signifient-elles la suppression d'emplois ? La pente naturelle d'augmentation de l'Ondam pour l'hôpital est de 3,6 points par an.

Comment les nouveaux modes de garde seront-ils répartis sur le territoire ? Il ne faut pas oublier les territoires ruraux où la demande est grande.

Quelle est la part du financement de l'Etat dans les Maia ?

Je regrette qu'il n'ait pas été question de recettes nouvelles, notamment pour financer la prévention des accidents du travail et maladies professionnelle. Ceux-ci sont trop souvent sous-déclarés. Quelles pénalités pouvez-vous imposer aux entreprises qui n'ont pas rempli leurs obligations en matière de prévention des accidents du travail et de la pénibilité ?

M. Lardeux et M. Vasselle m'ont interrogé sur la solidité du financement de la branche vieillesse. La Cades reçoit désormais des recettes solides mais cela ne revient pas à fragiliser la branche famille puisque celle-ci va d'abord percevoir différentes taxes, qui devaient initialement aller à la Cades. Cela dit, tout cela va encore évoluer car il était prévu que le produit de ces taxes devait baisser en 2013. L'Etat garantit donc le financement en lui affectant les économies réalisées sur diverses niches. Nous supprimons, pour tenir compte des réserves exprimées, le « panier de recettes » affecté au financement de la sécurité sociale : les mesures fiscales seront affectées directement aux branches. Je vous renvoie à M. Baroin sur ce point. Nul doute que vous serez vigilants.

Concernant les 100 millions d'excédent, il n'y avait pas d'autre choix possible : la CNSA étant financée de façon étanche par l'assurance maladie, il est logique que les crédits qui ne sont pas dépensés reviennent à l'assurance maladie. Il n'y a pas lieu de prendre sur ces fonds pour palier les difficultés de gestion des départements.

L'objectif global des dépenses médico-sociales (OGD) est constitué pour 1,3 milliard de recettes propres. Il suffirait de passer à 1,2 milliard pour retrouver ces 100 millions !

La question du cinquième risque a déjà été défrichée par divers rapports parlementaires. Pour l'heure, aucune piste n'est privilégiée : le débat doit avoir lieu. Le Président de la République a indiqué qu'il l'ouvrirait une fois la réforme des retraites passée.

Les conventions d'objectifs et de gestion appliquent aux salariés des organismes de sécurité sociale la règle du non-renouvellement d'un départ sur deux. Les transferts ou augmentations de charges, comme la création du RSA, ont toutefois été accompagnés de créations de postes.

L'effet rétroactif de l'allocation logement n'est pas justifié : il faut harmoniser les différentes prestations.

La pénalité de 1 % pour non-respect de l'égalité salariale, prévu dans la loi retraites, sera affectée à la Cnav.

Le financement de l'hôpital relève de la compétence de Roselyne Bachelot-Narquin. Les hôpitaux sont moins nombreux à être déficitaires. La progression de l'Ondam n'est pas une fatalité : 2,9 %, c'est déjà bien en période de sortie de crise, a fortiori 3,8 % pour le médico-social et 4 % pour les personnes âgées.

Les sous-déclarations des accidents du travail et maladies professionnelles sont compensées via une contribution spécifique de 710 millions par an de la branche AT-MP à l'assurance vieillesse.

Enfin, il est prévu que la masse salariale augmente de 2,9 % en 2011, contre 2 % en 2010.

Les assistantes maternelles bénéficient d'un prêt à taux zéro de 10 000 euros pour aménager leur habitat si elles travaillent à domicile. Les regroupements ne peuvent en bénéficier car cette aide ne peut être allouée pour un local loué ou mis à disposition par la mairie. Une piste serait de créer un fond pour subventionner les collectivités mettant un local à disposition des Mam, des opérations petite enfance ou des pôles d'excellence rurale. À partir de 2011, la dotation d'équipement des territoires ruraux subventionnera les projets d'investissement. Les Mam, particulièrement adaptées aux territoires ruraux, pourraient être désignées comme investissement prioritaire. Enfin, un prêt à taux zéro pourrait être ouvert aux Mam constituées en association, sans qu'il soit besoin de passer par une loi.

Nous relevons le plafond pour l'accès à la complémentaire santé de 761 à 799 euros pour suivre l'augmentation de 25 % de l'AAH : il y aura 294 000 bénéficiaires supplémentaires fin 2012.

Je confirme à Alain Vasselle que les textes ne permettent pas à une personne handicapée mentale de présider le conseil de vie sociale. La DDASS est intervenue dans votre département. Si le problème n'a pas été résolu, je m'en occuperai personnellement.

L'extension de la PCH aux aides humaines coûterait 200 millions aux départements. Cela relève du débat sur la dépendance. Certains départements, dont le mien, ont été surdotés. Divers projets sont à l'étude concernant les aides ménagères ; la PCH a rendu de grands services.

Il faut regarder de près les cas de maltraitance affective que vous évoquez.

Les procédures administratives pour les personnes handicapées ont déjà été simplifiées, mais il faut aller plus loin, et créer un groupe de travail dédié. Je serai attentive à vos propositions.

L'Etat consacre 1,3 milliard à l'accueil individuel. Nous développons les relais-accueil petite enfance et consacrons 2,9 milliards par an aux prestations comme le contrat enfance et jeunesse ou la prestation de service unique (PSU). Le site internet www.mon-enfant.fr, qui sera amélioré en 2011, offre aux familles une carte recensant les modes de garde disponibles sur le territoire en temps réel.

Au passage, j'en profite pour signaler combien je regrette que certains départements adoptent une posture politicienne en refusant d'accorder le quatrième agrément aux assistantes maternelles. C'est fort dommageable pour les familles. Idem pour la création de jardins d'éveil, dont un rapport a pourtant démontré l'intérêt pour le développement du langage des jeunes enfants.

Vous fermez les maternelles !

Si l'Etat mettait de l'argent...

Je confirme que l'Etat participe à ces projets à la hauteur de ses engagements. Je vous invite à vous emparer du dispositif.

L'alignement des prestations sera source d'économies pérennes : ce n'est pas un fusil à un coup, un one shot.

Bref, on pourra toujours gagner des sous !

C'est une bonne gestion !

Le Président de la République a été clair : nous aurons un grand débat sur la dépendance.

Monsieur Lorrain, les Gem sont la meilleure solution pour les traumatisés crâniens.

Sur la mortalité infantile, monsieur Daudigny, je vous répondrai par écrit.

L'intégration des médicaments dans le forfait soins est aujourd'hui en cours d'expérimentation. L'étude ayant démarré avec un an de retard, nous poursuivons l'expérimentation jusqu'à fin 2012. Je vous transmettrai le rapport d'étape.

Les excédents de la CNSA servent en effet à financer des investissements. Nous essaierons de pérenniser une ligne budgétaire pour poursuivre les investissements.

Le Gouvernement est défavorable à l'amendement sur le différentiel de charges : la nouvelle allocation des ressources vise à éviter les conséquences de ces écarts de charge. Nous responsabilisons les établissements.

Les groupements de coopération sociaux et médico-sociaux n'auront pas le statut d'établissement : nous sommes dans une logique de groupements de moyens, pas d'établissements.

Très bien.

Le grand âge n'est pas une question d'années mais d'aptitudes, d'autonomie physique et mentale. C'est la question de la dépendance qui est posée.

La CNSA a débloqué 60 millions supplémentaires, soit 90 millions en tout, pour le renouvellement des conventions tripartites.

Ils ne sont pas arrivés jusqu'à Montpellier !

Les Maia sont financées par la contribution solidarité à l'autonomie à hauteur de 12,2 millions. Chacune recrute un pilote et trois coordonnateurs de cas complexes. Les conseils généraux peuvent tout à fait conventionner pour se constituer en Maia.

La question du cinquième risque et de la dépendance ne se réduit pas à la réforme de l'Apa. La prévention de la dépendance passe par l'amélioration des conditions de vie. Nos aînés souhaitent rester chez eux le plus longtemps possible ; ils vieilliront mieux dans leur environnement. Il n'y a pas là de calcul financier : le maintien à domicile revient beaucoup plus cher que le placement en établissement ! Mais il faut retenir la réponse la plus appropriée pour l'autonomie de la personne. Nous n'avons pas de scénario tout prêt : la réforme de la prise en charge de la dépendance sera le fruit de la concertation, que le Président de la République ouvrira dès la réforme des retraites achevée. Le débat durera six mois, le temps d'évaluer tous les dispositifs. Je ne suis pas favorable à une deuxième journée de solidarité : de telles mesurettes ne suffiront pas pour financer la dépendance, il faut réfléchir à des financements innovants. L'Apa représente aujourd'hui 5 milliards : en 2040, ce sera 13 milliards ! Il faut mettre les choses à plat.