Nous examinons maintenant les amendements extérieurs.

Je suis défavorable aux amendements n°s 1 et 2, ainsi qu'aux amendements de conséquence n°s 3, 5 et 6, qui visent à restreindre l'expérimentation des maisons de naissance en les intégrant au sein des maternités et en n'autorisant leur création que dans les seuls établissements publics ou privés à but non lucratif.

Les amendements n°s 8 et 13 rectifié tendent à reformuler la condition de sécurité prévue par la proposition de loi, selon laquelle les maisons de naissance doivent être attenantes à une structure d'obstétrique avec laquelle elles passent une convention. L'amendement n° 13 rectifié vise à remplacer le terme « attenante » par celui, synonyme, de « contiguë », et à ajouter qu'un accès direct doit être aménagé entre les deux structures pour permettre un transfert rapide des parturientes en cas de complication. L'amendement n° 8 propose que les maisons de naissances soient attenantes à un service de gynécologie-obstétrique et que l'avis favorable du chef de service soit nécessaire pour conclure la convention avec ce service.

Je suis favorable à l'amendement n° 13 rectifié du groupe socialiste, qui apporte une précision utile sans nuire aux chances de l'expérimentation. Je suis en revanche défavorable aux rigidités supplémentaires introduites par l'amendement n° 8. Je pense que nous devons être conscients de la réalité du terrain. Des transferts de femmes ou de nouveaux-nés sont aujourd'hui régulièrement effectués d'une maternité de niveau I vers une maternité de niveau II ou III, qui sont souvent distantes de plus de 30 kilomètres ; pourtant, personne ne propose d'installer des maternités de niveau III sur l'ensemble du territoire. Laissons la Haute Autorité de santé et le Gouvernement mettre en pratique l'expérimentation et restons, en ce qui nous concerne, au niveau de l'encadrement législatif comme le prévoit la Constitution.

Je souscris aux explications qui nous ont été apportées par Muguette Dini. Je ne vois pas comment, d'un point de vue technique et géographique, on pourrait accoler l'ensemble des maisons de naissance à un service de gynécologie-obstétrique. En conséquence, je suis défavorable à l'amendement n° 8 qui me paraît trop restrictif.

Je remercie Madame la rapporteure pour son soutien à notre amendement. J'aimerais, sans remettre en cause les qualités professionnelles des sages-femmes, apporter une précision à vos propos : les transferts entre maternités sont réalisés avec un encadrement de médecins obstétriciens et anesthésistes.

Je comprends tout à fait le sens de l'amendement n° 13 rectifié. Une chose cependant me chagrine dans la rédaction proposée : alors que nous menons actuellement une bataille contre l'inflation des normes, je crains que l'exigence d'un « accès direct » de la maison de naissance à la maternité n'aboutisse à créer des discriminations sur le territoire selon l'application plus ou moins zélée qui en sera faite.

Je tiens beaucoup à la mention d'un « accès direct », qui me semble essentielle pour assurer la sécurité des maisons de naissance. Les expériences actuellement menées montrent que les maisons de naissance s'accommodent très bien de cette condition, qui pourra prendre des formes très diverses en pratique - un couloir à franchir, un ascenseur à emprunter, ou même un sous-sol à parcourir dans le cas d'un hôpital organisé en pavillons. Rien cependant n'empêchera de modifier cette exigence si l'expérimentation montre qu'elle est trop contraignante ; pour le moment, appliquons le principe de précaution de manière équilibrée.

Je suis défavorable à l'amendement n° 12, qui propose d'adjoindre dans l'article 1er le terme « maïeuticiens » à celui de « sages-femmes ». Cette précision n'est pas utile au regard du code de la santé publique. Celui-ci définit « la profession de sage-femme », qui peut naturellement être exercée par un homme ou une femme. Le terme de maïeuticien en revanche n'apparaît pas dans le code, et il serait donc impropre de l'utiliser dans la loi.

Si à l'inverse le texte de la proposition de loi n'avait mentionné que le masculin d'une profession, nous n'aurions pas hésité à y faire figurer également son féminin, quand bien même cette précision aurait été redondante.

Je suis du même avis.

Le code comprend un chapitre consacré à la « profession d'infirmier ou d'infirmière ». On pourrait imaginer que, de la même façon, le titre du chapitre consacré à la profession de sage-femme vise les maïeuticiens. Il faudrait alors modifier directement le code ; mais ce n'est pas notre objet aujourd'hui.

Je suis d'accord avec cette idée, mais il ne faudrait pas que cela aboutisse à faire finalement disparaître le beau terme de sage-femme.

Je suis défavorable à l'amendement n° 9, qui apporte des précisions qui ne relèvent pas du domaine de la loi.

L'amendement n° 14 rectifié vise à inscrire dans la loi les principes d'égalité d'accès aux services de gynécologie et d'égalité de traitement des parturientes entre catégories d'établissements. Il n'a pas de portée normative, et en cela est contraire à la jurisprudence du Conseil constitutionnel. Il me semble qu'il s'adresse d'abord au Gouvernement et à la politique de santé qu'il entend mener. Je propose donc de demander l'avis du Gouvernement.

Il s'agit en effet d'un amendement d'interpellation à destination du Gouvernement. Il lui permettra de s'exprimer sur la question que nous nous sommes posée du lien, ou de la confusion, entre la fermeture des petites maternités et l'expérimentation des maisons de naissance - même si Madame la rapporteure a souligné à juste titre qu'un tel lien ne pouvait être directement établi.

Cet amendement me semble extrêmement important en ce qu'il doit nous permettre d'avoir un débat au fond, et parce qu'il apporte des garanties pour les territoires. La proposition de loi vise à offrir à une minorité de femmes la possibilité d'accoucher dans des conditions physiologiques, mais elle ne crée pas les conditions qui permettraient à toutes les femmes d'avoir réellement le choix de la prise en charge de leur accouchement.

En effet, le choix d'accoucher en maison de naissance sera fait par une minorité de femmes, ne serait-ce qu'en raison de l'absence de péridurale ! Et il sera géographiquement restreint pendant la période d'expérimentation. Mais l'offre se développera si l'expérimentation est positive, ce que j'espère.

L'amendement n° 4 entend réaffirmer que la proposition de loi ne modifie pas les modalités de prise en charge par l'assurance maladie des frais médicaux associés à la grossesse et à l'accouchement. Il n'est bien entendu pas dans mon intention de revenir sur le principe de la prise en charge à 100 %, et il ne me semble pas que cette précision soit strictement nécessaire d'un point de vue juridique. Il serait cependant intéressant que le Gouvernement affirme précisément ses intentions de ce point de vue et je vous propose donc un avis de sagesse.

L'amendement n° 7 propose d'exclure du financement par l'enveloppe Migac les maisons de naissance ayant conclu une convention avec un établissement privé à but lucratif. Je ne suis pas certaine que cela ne constitue pas une rupture d'égalité, et pour cette raison je propose un avis de sagesse.

Je suis défavorable à l'amendement n° 10, qui entend limiter l'expérimentation aux maternités ayant une activité supérieure à 1 000 accouchements par an.

L'amendement n° 11 propose de geler la fermeture d'une maternité, pendant la durée de l'expérimentation, lorsqu'elle est située dans un rayon de cinquante kilomètres autour d'une maison de naissance et que la fermeture est liée au volume d'activité. Si je comprends l'objectif de l'amendement, il me semble cependant que son application pourrait poser problème en zone urbaine ou dans les métropoles. En tout état de cause, le nombre de structures créées dans le cadre de cette expérimentation devrait rester faible. Je suis donc défavorable à cet amendement.

Cet amendement porte les mêmes préoccupations que celui que nous avons déposé concernant l'aménagement du territoire en gynécologie-obstétrique. S'il me semble un peu restrictif, il doit néanmoins permettre au Gouvernement de s'exprimer. J'aimerais ajouter que les fermetures « sèches » de maternités, quel que soit leur niveau d'activité, sont très anxiogènes pour les populations et ne me semblent pas opportunes - même si elles sont justifiées au regard des impératifs de sécurité. Je pense qu'il faut maintenir les structures, ainsi que leurs personnels, et leur confier les consultations prénatales et de suivi post-partum.

On ne peut pas balayer d'un revers de main cet amendement, qui pose une vraie question et qui reprend d'ailleurs certaines interrogations que nous avons exprimées. Il est en effet paradoxal, alors que trop de maternités ont été fermées dans nos territoires en application du couperet des 300 accouchements par an, de proposer aujourd'hui de créer des maisons de naissance qui fonctionneraient en deçà de ce seuil.

Pour ma part, à la fois parce que je considère que c'est une bonne idée et parce qu'il concerne mon département, je voterai cet amendement. Une maison de naissance pourrait en effet être ouverte à Avignon, tandis que deux maternités situées à moins de cinquante kilomètres de la ville seront prochainement fermées. Une telle situation serait difficilement compréhensible pour la population.

Je comprends tout à fait la position de nos collègues. Je maintiens toutefois qu'il n'y a pas de rapport entre la création des maisons de naissance et la fermeture des maternités ; en outre, la rédaction de cet amendement ne me paraît pas adaptée à la situation des grandes agglomérations. Il me semble que nous devrions simplement demander au Gouvernement de s'engager à ne pas autoriser la création d'une maison de naissance si cela pouvait, d'une manière ou d'une autre, perturber l'activité d'une maternité. C'est de toute façon le ministre de la santé qui arrêtera elle-même la liste des maisons de naissance.

J'entends bien qu'il n'y a pas de rapport direct entre la fermeture d'une maternité et l'ouverture d'une maison de naissance, puisque celle-ci doit nécessairement être attenante à une structure d'obstétrique et ne peut donc la remplacer. Il faut cependant reconnaître que la fermeture d'une maternité dont l'activité est en deçà du seuil de 300 accouchements et l'ouverture concomitante d'une maison de naissance, qui réalisera une moindre activité et sera moins médicalisée, sera mal vécue par les populations. Cet amendement nous permettra d'ouvrir la discussion et de demander des précisions au Gouvernement sur ce point.

Pour que cette expérimentation puisse être menée dans de bonnes conditions, il faudrait la réserver aux territoires sur lesquels aucune maternité n'est menacée.

Je suis d'accord avec la proposition de Gérard Roche. Si je comprends l'esprit de cet amendement, je pense que sa rédaction ne convient pas. Ne pas autoriser l'expérimentation des maisons de naissance dans un département ou un secteur au sein duquel des fermetures de maternités sont susceptibles d'être prononcées permettrait de régler le problème plus simplement.

Je maintiens un avis défavorable sur cet amendement, qui m'apparaît impossible à corriger tel qu'il est formulé, car il est nécessaire de réfléchir par bassin de population, au cas par cas. Un rayon de cinquante kilomètres ou les limites administratives du département ne sont pas toujours adaptés pour apprécier la situation. Nous pouvons demander au Gouvernement de s'engager publiquement sur les solutions qui ont été proposées.

Ne pourrait-on pas simplement enlever la référence kilométrique dans la formulation de l'amendement n° 11, ce qui permettrait d'inscrire cette règle dans le cadre plus large du département ?

La référence au département peut se révéler tout aussi restrictive que la mention de cinquante kilomètres au regard des spécificités locales.