Nous commençons nos travaux avec l'examen du rapport sur la proposition de loi relative à la déshérence des contrats de retraite supplémentaire.

La proposition de loi que nous avons aujourd'hui à examiner concerne la retraite supplémentaire et vise à lutter contre la déshérence des produits d'épargne retraite.

La retraite supplémentaire n'est pas très répandue en France. Les contrats d'épargne retraite sont des contrats de capitalisation, souscrits soit par certaines entreprises au profit de leurs salariés, soit par des individus, notamment des professions libérales, afin de compléter les rentes des régimes de retraite obligatoires à la cessation d'activité professionnelle. Les prestations sont versées le plus souvent sous forme de rente viagère, parfois en capital à la demande du retraité, et à l'âge qu'il souhaite.

Il existe de nombreux produits - plan d'épargne retraite populaire (PERP), plan d'épargne pour la retraite collectif (Perco), Madelin, « article 39 » , etc. -, qui ont tous vocation à s'éteindre au profit des nouveaux plans d'épargne retraite, prévus par la loi relative à la croissance et la transformation des entreprises (loi Pacte). En 2018, la retraite supplémentaire représentait 4,5 % des cotisations, tous régimes confondus, obligatoires ou non, pour 2,4 % des prestations.

Dans différents rapports, dont le dernier date de 2018, l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) a donné l'alerte quant aux risques de déshérence de contrats de retraite supplémentaire.

L'ACPR estime à 10,6 milliards d'euros le total des contrats non liquidés passé l'âge de 62 ans. Or, non seulement tous les Français ne partent pas à la retraite à cet âge, mais le départ à la retraite ne rend absolument pas obligatoire la liquidation du produit d'épargne retraite. D'ailleurs, ces montants baissent si l'on retient un seuil d'âge plus élevé : il y aurait 5,4 milliards d'euros de contrats non liquidés passé 65 ans et seulement 1,8 milliard d'euros passé 70 ans.

Il semble donc que les bénéficiaires choisissent de liquider ces contrats bien après leur départ à la retraite ; si les contrats ne sont pas liquidés, cela ne signifie pas nécessairement qu'ils sont en déshérence. Toutefois, plus l'âge du titulaire est avancé, sans que la liquidation ait été sollicitée, plus il est probable que le produit soit en déshérence, sans que l'on puisse en être certain.

L'ACPR constate que les risques sont plus forts pour les contrats à adhésion obligatoire, autrement dit souscrits par les entreprises sans que les informations sur les salariés bénéficiaires soient nécessairement complètes ou mises à jour et, parfois, sans que le salarié lui-même en ait connaissance.

En 2014, la loi Eckert a visé à résorber la déshérence des contrats inactifs et de l'assurance vie. Les contrats de retraite supplémentaire, souvent sans terme, se sont trouvés hors de ce champ. La loi Pacte a précisé que les contrats sans terme étaient désormais couverts par ces dispositions. En outre, la loi Sapin II a renforcé l'information des salariés sur les contrats de retraite supplémentaire au moment de leur départ en retraite.

Néanmoins, ni l'ACPR ni la Cour des comptes n'ont jugé ces nouvelles dispositions suffisantes, et ces deux instances ont proposé différentes pistes de travail.

Le comité consultatif du secteur financier (CCSF) s'est saisi de cette question. Il a publié une recommandation, que notre collègue député Daniel Labaronne, membre de cette instance, a cherché à traduire dans cette proposition de loi.

Le dispositif repose sur une nouvelle fonctionnalité, qui serait proposée par le site « Info Retraite », géré par le groupement d'intérêt public (GIP) Union Retraite. C'est le coeur de l'article 1er. L'assuré, qui consulte le site au titre de ses droits à la retraite obligatoire, pourrait voir désormais s'afficher également les éventuels contrats de retraite supplémentaire qu'il détient.

Le mécanisme proposé est un répertoire, créé à cet effet, sur lequel les gestionnaires de produits d'épargne retraite, autrement dit les assureurs, verseraient des informations relatives aux contrats et à leurs souscripteurs. À partir de cette base de données, le GIP devrait identifier le souscripteur et mettre à sa disposition, au moyen de son service en ligne, des informations relatives aux contrats détenus.

Dans l'esprit, ce dispositif répond à l'attente des gestionnaires et suit les pistes suggérées par l'ACPR et la Cour des comptes. Je vous propose donc de le retenir dans ses grandes lignes, sous réserve de certaines modifications à la fois de principe et opérationnelles.

La première modification porte sur la formulation de ces nouvelles fonctionnalités et sur le lieu où nous désirons les inscrire.

La formulation retenue par l'Assemblée nationale semble consacrer un nouveau « droit à l'information ». Elle laisse à penser que l'ensemble des informations sur les contrats détenus sera disponible sur le site du GIP. Or ce n'est ni l'objet ni la réalité du dispositif.

En outre, l'Assemblée nationale inscrit ces informations au sein de l'article du code de la sécurité sociale relatif au droit à l'information, qui est garanti aux assurés en matière de retraite obligatoire, droit relatif par surcroît au système par répartition. Il faut éviter toute confusion entre retraite obligatoire et retraite supplémentaire.

Pour ces deux raisons, l'amendement de clarification COM-2 vise à modifier la désignation de ces nouvelles fonctionnalités et à les transférer au sein du code monétaire et financier, aux côtés des produits institués par la loi Pacte.

Pour ce qui concerne la mise en oeuvre du dispositif, il convient de renforcer le schéma opérationnel et d'apporter des garanties quant au mécanisme retenu.

D'une part, je souhaite que soient exclues des données transmises par les gestionnaires les informations relatives aux sommes afférentes aux contrats. Ce n'est pas la mission du GIP. Au surplus, il me paraît dénué de sens d'indiquer des montants estimatifs ; ce choix pourrait même dissuader les bénéficiaires de réclamer leur retraite supplémentaire quand les sommes sont faibles, ce qui est très souvent le cas. En outre, il faut éviter que le bénéficiaire confonde cette somme avec les prestations de retraite obligatoire affichées sur le même site « Info Retraite ». À cette fin, je vous propose en outre de renforcer les mentions informatives sur ces fonctionnalités.

D'autre part, aucun retour d'information du GIP vers les gestionnaires n'est prévu. Je vous propose de le permettre tout en l'encadrant ; le silence du texte empêche pour l'heure ce retour.

D'un point de vue opérationnel, il me semble pertinent que les gestionnaires aient connaissance de l'issue - positive ou non - de l'identification du souscripteur. Cela pourrait les aider à cibler leurs recherches sur les contrats qui sont vraiment en déshérence. Dans le même sens, je propose d'indiquer si le souscripteur est un usager récent du site.

En revanche, je tiens à ce que la protection des données personnelles et le droit au respect de la vie privée soient garantis. Ce « sens retour » sera donc précisé de manière extrêmement limitative. C'est le sens de l'amendement COM-3.

Pour que ces fonctionnalités nouvelles montrent leur efficacité, elles doivent également être connues. L'article 2 prévoit une campagne de communication financée par les gestionnaires de retraites supplémentaires. Il se trouve que la rédaction de l'article 1er permet de satisfaire ces exigences tant de réalisation que de financement. Je vous propose donc, par l'amendement COM-5, la suppression de cet article, qui me paraît redondant.

Enfin, l'article 4, ajouté en commission à l'Assemblée nationale, détaille un dispositif expérimental permettant à des généalogistes d'assumer une mission, rémunérée, de recherche des bénéficiaires de contrats de retraite supplémentaire placés, après dix ans de déshérence, à la Caisse des dépôts et consignations.

Cet article pose différents problèmes, qu'il s'agisse de sa rédaction ou de la mise en oeuvre du dispositif : ce dernier est trop peu encadré, et une telle mission n'est pas du ressort de la Caisse des dépôts et consignations. Il ne me semble pas souhaitable de maintenir cet article. Je vous en propose donc la suppression par l'amendement COM-6.

Enfin, je vous suggère de tirer les conclusions des modifications de structure du texte en supprimant la division en deux titres (amendements COM-1 et COM-4).

Ainsi modifié, ce texte améliorera l'information des retraités. Mais je vois mal comment il pourra concerner ceux qui sont à la retraite depuis quinze ans et plus : les intéressés n'iront probablement pas sur le site « Info Retraite ».

J'approuve une partie des conclusions de Mme le rapporteur : on n'arrivera que progressivement à garantir une bonne information en la matière, quels que soient les régimes. Il faut clairement faire la distinction entre la retraite obligatoire et les régimes supplémentaires ; en ce sens, l'inscription dans le code monétaire et financier est une bonne formule.

Il faut garder à l'esprit les ordres de grandeur : les retraites par répartition représentent 320 milliards d'euros et, en l'occurrence, il s'agit de 5 à 10 milliards d'euros, selon l'âge retenu. Certains contrats ne sont jamais liquidés et entrent directement dans les successions ; sur le plan de la fiscalité, on est en droit de se poser des questions. Je comprends qu'un certain nombre de bénéficiaires temporisent.

Il me semble intéressant de permettre la recherche de bénéficiaires par des généalogistes. Plutôt que de supprimer l'article, peut-être pourrait-on mieux encadrer l'expérimentation dont il s'agit ?

Je salue le travail de Mme le rapporteur, mais je m'interroge : quel est le sens de ces contrats ? À qui profitent-ils réellement ? À l'évidence, un grand nombre d'entre eux ne sont jamais réclamés. De deux choses l'une : ou bien les structures concernées font en sorte que les fonds parviennent à leurs bénéficiaires, ou ces contrats n'ont pas lieu d'exister. D'une manière ou d'une autre, je vois mal pourquoi légiférer sur ce sujet.

Ces contrats ont été institués il y a fort longtemps, souvent par des entreprises, soucieuses de fidéliser leurs salariés par une rémunération indirecte. S'y ajoutent bon nombre de contrats individuels, autrement dit souscrits par les professions libérales, conscientes du fait que leurs retraites seront très faibles. Souvent, ces contrats sont très anciens. La loi Pacte va d'ailleurs assurer une unification en la matière.

Les contrats en déshérence ont souvent pour bénéficiaires des personnes qui, après quelques années, ont quitté l'entreprise qui les avait souscrits. Les assureurs disposent de l'adresse à laquelle les intéressés résidaient dans les années 1970. Tout le monde ne prévient pas ses assureurs de ses changements d'adresse et, à trente ans, on ne pense guère à sa retraite - en tout cas, il en était ainsi à mon époque. J'ajoute que, souvent, il s'agit de montants réduits.

Quoi qu'il en soit, ces contrats ont pour but d'augmenter le montant des retraites et, avec la loi Pacte, les retraites supplémentaires devraient s'accroître considérablement.

Les généalogistes ne travailleront pas gratuitement. La recherche de bénéficiaires de petites sommes les intéressa-t-elle ? Cette disposition résulte d'un amendement voté par l'Assemblée nationale dans la précipitation, sans avoir été réellement travaillé. Quant à la Caisse des dépôts et consignations, elle exerce une mission d'information ; son rôle n'est absolument pas de rechercher des bénéficiaires. Elle n'est pas équipée à cette fin et elle n'a pas vocation à passer des conventions avec les généalogistes pour mener des recherches à partir de la base Ciclade.

Enfin, la somme d'argent en déshérence est bien moindre après 70 ans, et elle est émiettée en de nombreux petits contrats. S'y ajoute le problème du secret bancaire et ces dispositions posent de sérieux problèmes d'accès à des données personnelles.

Dans les conseils départementaux, on connaît pourtant tout l'intérêt des recherches généalogiques. Pourquoi ne pas lancer l'expérimentation pour tenter de retrouver certains contrats ?

Les petites sommes n'intéresseront pas les généalogistes. En revanche, tous les assurés ont un compte « Info Retraite » : pourquoi lancer une mécanique si lourde, impliquant les généalogistes, alors qu'il suffit d'indiquer sa nouvelle adresse ?

Cette solution est peut-être prématurée ; il faut examiner précisément sa compatibilité avec la réglementation sur les données personnelles et la loi informatique et libertés. Pour l'heure, nous proposons un retour minimum, avec la liste des personnes qui ne se sont jamais rendues sur le site du GIP et qui, en conséquence, n'ont manifestement pas connaissance de leurs contrats.

Tous les partenaires sont d'accord pour mettre en oeuvre ce système. Il permettra sans doute de prévenir la déshérence des contrats ; mais, pour les contrats passés, il n'aura sans doute pas beaucoup d'utilité.

L'amendement COM-1 est de nature rédactionnelle.

L'amendement COM-1 est adopté.

Le titre Ier est ainsi modifié.

L'amendement COM-2 vise à clarifier l'intention du dispositif, qui renforce l'accès à certaines informations plus qu'il ne consacre un droit nouveau à l'information. Ces dispositions doivent figurer dans le code monétaire et financier. Enfin, il faut distinguer clairement retraite obligatoire et retraite supplémentaire.

L'amendement COM-2 est adopté.

L'amendement COM-3 vise à mieux encadrer les échanges d'informations entre le GIP et les gestionnaires. Il s'agit de restreindre, en tout cas dans un premier temps, les informations susceptibles d'être transmises au GIP, qui n'a pas à connaître les montants portés par les contrats d'épargne retraite. Il s'agit également d'organiser le retour d'informations du GIP vers les gestionnaires.

L'amendement COM-3 est adopté.

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-4 est de nature rédactionnelle.

L'amendement COM-4 est adopté.

Le titre II est ainsi modifié.

L'amendement COM-5 tend à supprimer l'article 2, dont les dispositions semblent déjà satisfaites, notamment par l'alinéa 8 de l'article 1er.

L'amendement COM-5 est adopté.

L'article 2 est supprimé.

L'amendement COM-6 tend à supprimer le dispositif expérimental impliquant les généalogistes ; aucune des personnes que j'ai auditionnées ne s'est prononcée pour ce système, pas même le rapporteur de l'Assemblée nationale.

L'amendement COM-6 est adopté.

L'article 4 est supprimé.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Comme chaque année, la commission doit désigner ses rapporteurs pour avis sur le projet de loi de finances. Cette désignation intervient en général avant l'été, mais le calendrier de cette année a été adapté au renouvellement.

Nous poursuivons nos travaux dédiés au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2021 avec l'audition de MM. Fabrice Gombert, président, et Thomas Fatome, directeur général, de la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM). Je leur souhaite la bienvenue, puisque c'est leur première audition devant notre commission.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site internet du Sénat et consultable à la demande. Je rappelle que le port du masque et la distance d'un siège entre deux commissaires sont obligatoires ; je vous remercie de bien vouloir y veiller tout au long de cette audition.

Les comptes de la branche maladie sont très fortement marqués par la crise sanitaire, par la contraction des recettes, due au recul de la masse salariale, et par l'augmentation des dépenses, en particulier celles de l'agence Santé publique France, qui est financée par l'assurance maladie.

Au-delà de la crise sanitaire, le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques ou encore la diffusion de thérapies ciblées très bénéfiques pour les patients, mais coûteuses pour la collectivité, s'ajoutent à la nécessité de doter correctement l'hôpital et la médecine de ville. Nous sommes devant une crise du financement devenue structurelle, que la crise sanitaire n'a fait qu'accentuer.

Je vous laisse la parole pour un bref propos introductif, avant que ne s'expriment notre rapporteure, puis les commissaires qui souhaitent vous interroger. Nous disposons d'une heure trente avant de passer à la branche retraite : j'invite donc chacun à faire preuve de concision.

C'est un grand honneur pour moi d'être auditionné aujourd'hui, et pour la première fois, devant votre commission.

La gouvernance de la CNAM est globalement similaire à celle des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), présentes dans vos départements. Depuis son origine, le conseil de la CNAM est le représentant des assurés sociaux et des entreprises. Il rassemble des représentants de l'ensemble des partenaires sociaux, de la CGT jusqu'au Medef, et de la société civile - associations représentatives des patients et Mutualité française. Cette composition variée, incluant des personnes non expertes venant de la France entière, stimule les débats et contribue au lien de confiance entre les citoyens assurés sociaux et l'assurance maladie. Je vous invite à être vigilants lorsque vous vous prononcerez sur les équilibres de la gouvernance du futur cinquième risque.

La réforme de 2004 a modifié le mode de gouvernance de l'assurance maladie, en confiant la gestion opérationnelle à son directeur général. Aujourd'hui, le conseil que je préside depuis le début de l'année 2020 assume un rôle d'orientation, de suivi et d'évaluation. Il vote également plusieurs budgets nationaux, qu'il s'agisse de la prévention, de la lutte contre les addictions ou de l'action sociale de l'assurance maladie.

Le PLFSS a été examiné et débattu par le conseil de la CNAM le 5 octobre dernier. On a enregistré six voix favorables, douze voix défavorables et dix abstentions, dont six prises d'acte.

Je souligne le rôle essentiel de l'assurance maladie face à la crise de la covid-19, aux côtés de l'État, des agences sanitaires et des territoires. C'est en adaptant dans l'urgence nos dispositifs d'arrêt de travail et de téléconsultation que nous avons pu verser des revenus de substitution et préserver l'accès aux soins essentiels. Les conseils de la CNAM et des CPAM ont beaucoup aidé les pouvoirs publics. L'assurance maladie s'est découvert une nouvelle vocation : contribuer à la santé publique via les plateformes téléphoniques « Contact covid », que nous mettons en oeuvre aux côtés des agences régionales de santé (ARS). Toutes ces missions se poursuivent, mais elles pèsent fortement sur notre socle d'activités.

Au sujet du PLFSS pour 2021, la diversité de représentation au sein du conseil de la CNAM ne permet pas de dégager un avis consensuel. Néanmoins, plusieurs axes forts se dessinent.

Parmi les points de convergence, je citerai le consensus sur l'importance et la pérennité de la dégradation des comptes sociaux, qui, sous l'effet de ciseaux d'une augmentation des dépenses combinée à une chute des recettes, fait peser la menace d'un déficit durable de l'assurance maladie, ce déficit se traduisant par un allongement de la durée de vie de la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).

D'autres points font consensus : le caractère nécessaire des augmentations de revenus accordées au personnel des établissements de santé médico-sociaux dans le cadre du Ségur, ainsi que des investissements réalisés en parallèle à la reprise de dette hospitalière annoncée en décembre dernier ; ou encore le rejet de la taxe sur les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM), visant à récupérer des sommes qui n'auraient pas été versées à ces organismes pendant la crise, du fait du ralentissement d'activité ou de la prise en charge à 100 % par l'assurance maladie. Certains dénoncent un empressement à agir, alors que les conséquences sur les dépenses ne sont pas claires, quand d'autres y voient un risque de report de coûts vers les assurés. Enfin, certains sont réservés et pensent que le produit de cette taxe devrait être fléché vers un fonds garantissant la pérennité du dispositif de portabilité des droits de l'assurance maladie complémentaire, pour les salariés perdant leur emploi, si l'entreprise assurée fait elle-même faillite.

Il est nécessaire de réinstaurer une instance de gouvernance pour le fonds CSS - complémentaire santé solidaire -, ex-couverture maladie universelle (CMU). Le PLFSS le supprime purement et simplement. Son éclatement entre la direction de la sécurité sociale, la CNAM et l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) nuira aux analyses et au suivi de cette dépense, qui est un investissement social en direction des plus précaires.

La mise en place du forfait « urgences » sans hospitalisation postérieure suscite des interrogations. À l'évidence, ce forfait s'inscrit dans la réforme des modes de paiement mise en oeuvre à la suite du rapport Aubert et remplace le ticket modérateur actuel. Plusieurs membres du conseil manifestent leur incompréhension : pourquoi les personnes souffrant d'une affection de longue durée (ALD) et les femmes enceintes ne sont-elles pas dispensées de ce forfait ? Cette lacune risque d'entraîner un non-recours aux soins. N'aurait-il pas fallu attendre que le service d'accès aux soins en ville ait été mis en place ?

Le montant de ce forfait est une autre question cruciale. Selon nous, il aurait dû être décidé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).

Nous soutenons la facilitation de l'accès aux thérapies les plus innovantes et compassionnelles, ainsi qu'aux innovations des modes de prise en charge que sont les hôtels hospitaliers et les maisons de naissance.

Enfin, selon nous, une situation d'urgence sanitaire ne saurait conduire à restreindre le rôle de débat de notre conseil sur les textes du Gouvernement. Or l'article 36 du PLFSS remplace les saisines pour avis par une simple information.

D'autres points soulèvent des divergences plus ou moins marquées. Plusieurs syndicats de salariés dénoncent le décalage entre les espérances suscitées par les annonces gouvernementales et la réalité des chiffres figurant dans le PLFSS. Les coupes budgétaires perdurent aux dépens de l'hôpital public, avec des fermetures de lits annoncées et des suppressions de postes. Globalement, alors que la période est aux investissements, ce PLFSS maintient, pour certains postes, une approche budgétaire inappropriée aux enjeux.

Alors que l'épidémie a, pour certains, mis au jour des carences de préparation et de budget, la dette aurait pu être répartie différemment entre l'État et l'assurance maladie. S'y ajoute une crainte : que le coût de la crise ne soit, à un moment ou un autre, déporté vers les entreprises.

La création du cinquième risque reste critiquée par certains représentants des employeurs. D'autres, notamment du côté des salariés, soulignent le flou persistant en matière de gouvernance, ainsi que l'absence de pérennité et d'adéquation entre l'enjeu et les financements envisagés.

La création de cette nouvelle branche répond à un enjeu sociétal majeur et les membres du conseil examineront avec vigilance les éléments inclus dans le futur projet de loi relatif à l'autonomie, texte qui s'inspirera du rapport Vachey. D'ores et déjà, certains pointent l'insuffisance des moyens accordés aux acteurs du domicile et la non-prise en compte des aidants.

Les investissements importants consentis en faveur du numérique en santé dans le cadre de la relance semblent justifiés. Toutefois, veillons à maintenir des possibilités de relations humaines en présentiel. De nombreuses personnes ne maîtrisent pas les outils informatiques et n'en possèdent pas. Notre pays n'est pas encore parfaitement équipé en matière de réseaux.

Pour ce qui concerne la prise en charge à distance, le développement de la téléconsultation est une réussite ; certains auraient souhaité l'étendre aux télésoins.

Le congé paternité est bien ressenti comme un progrès social, mais certains représentants des employeurs s'interrogent : est-il pertinent de le mettre en oeuvre l'année prochaine, alors que de nombreuses entreprises seront en difficulté ? Cette nouveauté pourrait entraîner des problèmes d'organisation dans les très petites entreprises (TPE).

Enfin, quelques membres de notre conseil ont souligné la nécessité de reprendre de manière globale la structure de financement de la sécurité sociale. Le dispositif actuel, qui mélange des cotisations, des compensations venant du budget de l'État et des fractions de taxes diverses adaptées chaque année, nuit à la visibilité du système et à la compréhension par les citoyens. Ce vaste sujet mériterait un débat du Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFi-PS).

L'ensemble des projections financières et des mesures pourront être ajustées en fonction de l'évolution de la pandémie qui nous frappe durement depuis le printemps dernier ; nous en avons pris bonne note.

Au-delà du PLFSS pour 2021, j'évoquerai divers problèmes structuraux liés aux outils de régulation.

Tout d'abord, la méthode d'élaboration des PLFSS et le calendrier retenu posent des difficultés. Une année normale de préparation du PLFSS commence, dans les administrations et les services des caisses nationales, dès le printemps. Les grands équilibres du texte sont fixés dès le début de l'été. Un ensemble de réunions d'arbitrage a ainsi abouti au texte que nous avons découvert la semaine dernière.

À aucun moment de ce processus le conseil de la CNAM n'est sollicité, ne serait-ce que pour proposer des idées ou exprimer un avis motivé portant sur l'évolution des grandes masses de la dépense et des recettes. Ce manque d'association de la démocratie sociale, joint aux exigences du programme européen de stabilité et aux équilibres définis dans le débat d'orientation des finances publiques de juin dernier, contraint fortement les débats. Or la sécurité sociale est un élément politique qui recueille un large consensus dans notre pays.

Nous ne pourrons renforcer le lien de confiance entre les administrés et les décideurs si nous ne faisons pas un effort d'association de toutes les parties prenantes. Il ne s'agit pas de basculer vers une transparence à outrance, impliquant des solutions extrêmes, mais, bien au contraire, de créer des moments de respiration démocratique. En somme, un tel choix provoquerait un choc de confiance en direction des partenaires.

Le conseil de la CNAM ne dispose au mieux que d'une semaine pour se prononcer sur un texte si dense et dimensionnant que le PLFSS. La transmission du texte a lieu le jour de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, qui présente les projections financières pour l'année suivante. Mon prédécesseur a déjà demandé au HCFi-PS l'allongement du délai de consultation des caisses ; je le demande à mon tour.

Pour ce qui concerne les mesures du PLFSS, je rappelle l'existence du rapport « charges et produits » établi par la CNAM et voté par son conseil au mois de juillet de chaque année. Ce document dresse une analyse détaillée des dépenses de santé de l'année précédente et propose une liste d'actions pour maîtriser la croissance des coûts en renforçant l'efficience de la dépense - certains parlent de qualité, ou encore de pertinence.

La maîtrise des dépenses de santé ne peut pas être uniquement comptable ; il s'agit de mieux dépenser. Au-delà des questions de méthode, les outils ne sont pas parfaits. C'est en toute connaissance des forces et faiblesses des projets de loi de finances que les créateurs des PLFSS ont doté ces textes budgétaires d'originalités nombreuses. Cette année, nous avons pris conscience du caractère absolument fondamental d'un investissement durable en santé. Dans ce secteur, les coups de rabot budgétaires sont totalement délétères, notamment lorsqu'ils touchent la préparation aux urgences sanitaires. La probabilité était forte que les stocks constitués ne servent jamais, mais le risque est survenu.

Je plaide pour une pluriannualité de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), qui aille au-delà de ses annexes. Nous pourrions nous doter d'une loi de programmation des finances sociales, qui, elle aussi, renforcerait la confiance des acteurs. Les débats de chaque année deviendraient des moments de rectification, et nous serions cohérents avec la temporalité des grands défis qui s'imposent à nous : la lutte contre les conséquences des inégalités sociales, la modernisation des infrastructures, la prévention des maladies non transmissibles, la perte d'autonomie et les actions de gestion du risque.

Ce PLFSS est exceptionnel à bien des égards, en particulier par le creusement significatif du déficit. En 2019, nous étions proches de l'équilibre, avec un déficit de 1,5 milliard d'euros. Or ce déficit approchera les 30 milliards d'euros en 2020 et, selon les projections, les 19 milliards d'euros en 2021.

C'est un cataclysme pour l'équilibre financier de la sécurité sociale et, plus précisément, de la branche maladie, qui supporte une grande partie de ce déficit.

De même l'Ondam doit augmenter de 7,6 % en 2020 et de près de 6 % en 2021, hors prise en compte des dépenses liées au covid. Notre branche est donc placée face à des enjeux de soutenabilité à long terme, même si un certain nombre d'éléments financiers ont été précisés avec les textes relatifs à la Cades adoptés cet été.

Plusieurs points du PLFSS mobilisent toute notre attention : la traduction des mesures relatives au Ségur de la santé et à la reprise de dette des établissements de santé ; la création de la cinquième branche de la sécurité sociale - l'assurance maladie est soucieuse de préserver l'unicité des dépenses d'assurance maladie, à travers un Ondam couvrant de manière exhaustive les dépenses de santé ; ce point important a été souligné par nos partenaires, notamment les infirmières et les médecins libéraux ; les évolutions du congé paternité, dont la mise en oeuvre incombera à l'assurance maladie ; ou encore le nouveau dispositif de régulation des médicaments innovants, avec une réforme en profondeur des mécanismes d'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) et de recommandation temporaire d'utilisation (RTU). Ces dispositifs étaient devenus d'une grande complexité. En distinguant un accès précoce et un accès compassionnel, le nouveau mécanisme est de nature à accroître la lisibilité, la transparence et l'efficacité de l'accès aux marchés et de la régulation.

D'autres sujets sont en relation directe avec les négociations conventionnelles engagées, par l'assurance maladie, avec les médecins libéraux et avec l'ensemble des professionnels de santé depuis le début de septembre dernier, dans le cadre des négociations interprofessionnelles ; deux articles au moins du PLFSS ont un impact sur ces négociations.

Tout d'abord, le PLFSS prolonge la prise en charge à 100 % de la téléconsultation jusqu'à la fin de l'année 2021. Avec les professionnels de santé - principalement les médecins -, nous avons engagé la définition d'un nouveau cadre conventionnel pérenne, après les dérogations mises en oeuvre pendant la crise sanitaire, qui a vu le recours aux téléconsultations multiplié par plus de 100. Ces négociations ne sont pas encore conclues, mais nous avons identifié un certain nombre de pistes.

Ensuite, le PLFSS prolonge la convention médicale actuelle jusqu'au premier trimestre de 2023. Ce choix est cohérent au regard du calendrier des élections professionnelles, prévues au printemps prochain. Il implique la négociation d'un avenant conventionnel, que nous avons engagée dès septembre dernier. Nous faisons en sorte qu'elle aboutisse, si c'est possible, avant la fin de cette année.

Un autre article crée un cadre pérenne pour la prise en charge exceptionnelle, par l'assurance maladie, d'un certain nombre de dépenses face à un risque sanitaire grave. Ce cadre nous permettra d'être réactifs, en lien avec le pouvoir réglementaire, face à des crises qui, par définition, sont difficiles à anticiper.

Au-delà des deux années qui viennent, nos modes de régulation sont en question, à l'instar de l'avenir de l'Ondam lui-même. Les ministres concernés ont saisi le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) de cette question. Un Ondam pluriannuel et davantage médicalisé pourrait être une réponse pertinente dans la durée ; l'assurance maladie sera partie prenante de cette réflexion, sur les volets politique et technique.

En parallèle, nous sommes appelés à rénover et à renouveler nos approches de maîtrise médicalisée des dépenses et de gestion du risque. Nous avons ouvert ce chantier en cette rentrée. Pour ce qui concerne la maîtrise médicalisée, nous sommes aujourd'hui face à des « rendements décroissants ». À travers notre soutien à l'exercice coordonné d'accompagnement de la structuration de l'offre de soins, en particulier en ville, nous disposons de leviers, notamment pour améliorer les pratiques de prescription. Nous souhaitons nous y employer de manière renouvelée.

L'avis défavorable du conseil de la CNAM n'est pas une surprise : la méthode d'élaboration du PLFSS pose effectivement question. On comprend le contexte si particulier de cette année, mais on a vraiment l'impression que ce texte a été élaboré « à la hussarde ». Les uns et les autres n'ont que peu de temps pour s'en imprégner.

L'article 32 prolonge la prise en charge à 100 % des téléconsultations jusqu'au 31 décembre 2021, afin de favoriser leur déploiement. Où en sont les discussions avec les organismes complémentaires pour permettre une prise en charge selon les modalités de droit commun ? Dans son avis sur le PLFSS, l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) considère que ces outils sont d'ores et déjà disponibles. Quel est votre avis sur ce sujet ?

En parallèle, dans le prolongement du Ségur, vous avez engagé des discussions relatives à la télémédecine avec des syndicats de médecins. Quel est le calendrier retenu ? Dans ce cadre, comment abordez-vous l'assouplissement de la règle dite « du déjà vu », autrement dit l'obligation d'avoir eu une consultation en présentiel l'année précédant la téléconsultation, notamment au regard des enjeux que pose le développement des plateformes de e-santé ? Suivant la définition retenue, la téléconsultation doit toujours être organisée en alternance avec des consultations en face à face. Quelle est votre position sur ce point ?

En outre, quel est l'avenir du télésoin, développé de manière accélérée pendant la crise sanitaire par plusieurs professions de santé ? Selon quel calendrier seront définies les conditions de pérennisation de ces mesures avec les professionnels concernés ?

De surcroît, dans le dossier de presse du PLFSS pour 2021, le Gouvernement évalue à 15 milliards d'euros les dépenses exceptionnelles engagées par l'assurance maladie en 2020 pour contribuer à répondre à la crise sanitaire. Toutefois, le dispositif d'indemnisation des professionnels de santé libéraux, institué fin avril pour compenser la baisse d'activité pendant le confinement, n'est pas cité dans ce cadre. Quel est le bilan de ce dispositif pour les professionnels, qui se sont connectés sur le site Ameli en vue de leur indemnisation ? Ces crédits relèvent peut-être directement de Bercy, mais comment le dispositif a-t-il été géré ?

Enfin, l'Ondam 2021 réserve une provision de 2 milliards d'euros pour les tests covid-19. Sur quelle base l'évaluation a-t-elle été faite ? Selon vous, est-il souhaitable de prolonger la prise en charge de ces tests à 100 %, sans ordonnance et sans limite ? Comment cette mesure s'articule-t-elle avec l'accord conventionnel de maîtrise de la dépense, dont le renouvellement a été discuté en 2019 avec les biologistes ?

Pour les téléconsultations, le problème est avant tout opérationnel. La prise en charge à 100 % en tiers payant facilite évidemment le recours à ce dispositif. En outre, pour prévoir l'intervention des organismes complémentaires, toutes les conditions techniques doivent être réunies. Du point de vue de l'assurance maladie obligatoire, le service d'acquisition des droits intégrée (ADRi) permet la consultation des droits en ligne par les professionnels de santé libéraux ; ce logiciel dédié est aujourd'hui opérationnel. Quant aux organismes complémentaires, ils ont accompli, au cours des dernières années, un grand travail d'alignement de leurs dispositifs et de déploiement des services via l'inter-AMC. À ce jour, seuls sept éditeurs de logiciels disposent d'une fonctionnalité dite « droits AMC » intégrée dans les logiciels, laquelle ne concerne que 13 % des médecins.

À ce stade, nous ne pourrions pas développer la téléconsultation dans des conditions de facturation et de prise en charge satisfaisantes pour nos assurés, avec un ticket modérateur normal. Il faut attendre un plus fort déploiement des dispositifs de prise en charge par les organismes complémentaires, qui soient directement opérationnels pour les professionnels de santé.

D'ailleurs, le ministre des solidarités et de la santé entend conserver un système simple d'accès à la téléconsultation, afin que son utilisation s'ancre du côté tant des médecins que des patients. Lorsque les conditions opérationnelles seront réunies, il sera normal de revenir à une prise en charge équivalant à celle des consultations en présentiel. C'est une perspective de moyen terme.

Au sujet de la condition « du déjà vu », nous avons engagé les discussions avec les médecins libéraux pour fixer un cadre pérenne et établir, dans la durée, un certain nombre de dérogations. Selon nous, l'exigence d'une consultation dans les douze derniers mois est moins pertinente pour les soins spécialisés que pour la médecine générale. C'est un point de consensus avec les syndicats de médecins libéraux. Il faut ouvrir plus largement la téléconsultation et l'inscrire dans un parcours de soins cohérent.

Les statistiques montrent que, pendant la crise, 82 % des téléconsultations se sont faites avec le médecin traitant, ce qui est à la fois logique et rassurant.

La négociation se poursuit sur ces sujets afin de parvenir à un équilibre entre consultations en présentiel et téléconsultations.

Nous avons également engagé des discussions sur les télésoins avec les professions paramédicales afin de les intégrer dans le parcours de soins des patients et de fixer des règles dans la durée.

L'assurance maladie a fait preuve d'une réactivité remarquable et a mis en place au mois d'avril un dispositif d'accompagnement d'un certain nombre de professionnels dont l'activité a brutalement chuté pendant le confinement, parfois à hauteur de 95 %. Il s'est agi de couvrir leurs charges fixes. Au 1er octobre 2020, un peu plus de 1,1 milliard d'euros d'avances ont ainsi été versées aux professionnels de santé, sur 1,6 milliard d'euros de demandes. Plus de 200 000 professionnels de santé en ont bénéficié. Un dispositif de régulation sera mis en place à la fin 2020 pour tenir compte de la réalité de l'activité constatée de ces professionnels.

La décision de prendre en charge les tests à 100 % et sans ordonnance visait à étendre le recours aux tests au mois de juillet, à une époque où l'on effectuait entre 200 000 et 300 000 tests hebdomadaires, et à conjuguer une approche diagnostique individuelle et de dépistage. On réalise aujourd'hui 1,2 million de tests hebdomadaires. De ce fait, notre pays a dû faire face à un allongement des délais de prise de rendez-vous et de rendu des tests. La situation est redevenue normale au cours des quinze derniers jours, la mise en place de la priorisation ayant permis, dans plus de 85 % des cas, de rendre les résultats en moins de 36 heures.

Nous considérons que les tarifs fixés avec nos partenaires biologistes leur permettent d'investir et de recruter pour faire face à leurs charges. L'impact majeur des dépenses de biologie impliquait de geler sur 2019 la mise en oeuvre du protocole pluriannuel. Nous aurons avant la fin de l'année des négociations conventionnelles avec les syndicats de biologistes libéraux pour envisager l'année 2021. À ce stade, il est difficile de faire des prévisions sur le niveau de recours aux tests, compte tenu de l'arrivée des tests antigéniques.

Le PLFSS prévoit un déficit durablement dégradé, qui se stabiliserait au-delà de 17 milliards d'euros en 2022. Un tel niveau paraît difficilement soutenable. Les recettes en 2024 seront inférieures de 3,3 milliards d'euros à celles de 2019. Les dépenses connaîtront quant à elles une augmentation de 12 milliards d'euros par rapport à 2019.

Toutefois, dans la mesure où une branche autonomie sera créée à partir de 2022, une partie des recettes et des dépenses qui étaient affectées aux personnes âgées et au handicap devraient être retirées de la branche maladie. J'aimerais avoir quelques éclaircissements sur ce point, ainsi que sur la contribution sociale généralisée (CSG).

La CSG représentait 45 % des ressources de la branche, elle ne représentera plus que 25 %. Quelle part de la dégradation résulte d'une dérivation vers la branche autonomie ?

Estimez-vous opportun de charger l'assurance maladie de nouvelles dépenses, notamment les dépenses relatives aux investissements immobiliers des hôpitaux ? Ces nouvelles dépenses préfigurent-elles le transfert des hôpitaux à la branche maladie ?

De manière plus générale, comment reprendre à moyen terme le chemin de l'équilibre des comptes de l'assurance maladie ?

Une enquête de la Cour des comptes pointe une absence d'estimation précise du préjudice subi en raison de la fraude par plusieurs organismes, notamment le vôtre. Elle parle même, s'agissant de votre caisse, d'un refus de principe de procéder à une telle estimation. Or il s'agit d'un sujet d'importante financière et sociale au vu des sentiments d'injustice qu'entraîne la fraude. Quelles actions comptez-vous entreprendre afin que la CNAM produise au plus vite des données fiables sur la fraude qu'elle subit, qu'elle soit détectée ou non ?

Plus largement, comment comptez-vous renforcer la lutte contre la fraude aux prestations, notamment contre les surfacturations opérées par les professionnels de santé ? Comptez-vous mettre réellement en oeuvre les dispositions légales relatives au déconventionnement de ces professionnels ? Convient-il de renforcer ces dispositions ?

Enfin, pouvez-vous faire le point sur le nombre de cartes Vitale en circulation et sur leur sécurisation ?

Nous partageons votre constat sur les conséquences au cours des prochaines années des pertes de recettes en 2020. J'indique toutefois qu'une partie du déficit est d'ores et déjà financé par l'allongement de la durée de vie de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) décidée par le Gouvernement au mois de juillet.

La cinquième branche ne doit pas avoir de conséquences sur le solde de l'assurance maladie, dès lors que le transfert de CSG s'accompagne également du transfert des dépenses. Les dépenses supplémentaires liées au Ségur et aux mesures supplémentaires pour 2021, s'il n'y avait pas eu de cinquième branche, auraient été portées dans les comptes de l'assurance maladie. Il y a donc bien une réorganisation des recettes et des dépenses, une identification plus claire et plus homogène des dépenses relatives à l'autonomie via cette cinquième branche, sans conséquence financière, au moins à court terme sur le solde de l'assurance maladie.

Aujourd'hui, les hôpitaux sont financés à plus de 90 % par l'assurance maladie obligatoire et à 10 % par les complémentaires santé ou les ménages. Le financement de l'investissement hospitalier relève aujourd'hui à 100 % des recettes que l'assurance maladie apporte aux établissements de santé. Il ne me semble donc pas qu'il y ait de changement majeur dans la répartition des charges. Je ne crois pas qu'il faille distinguer d'un côté un financeur de l'investissement, de l'autre un financeur des soins courants, les deux étant étroitement liés. L'assurance maladie, institutionnellement, est partie prenante des différents comités d'investissement qui existent et est appelée à émettre des avis dans ce cadre.

L'évaluation de la fraude dans le domaine de l'assurance maladie est particulièrement délicate. Nous finançons des prestations en espèces, en nature, nous remboursons des soins dans des conditions très différentes selon les professionnels de santé. La fraude est donc extrêmement disparate. Cela étant, l'assurance maladie n'est pas restée inactive puisqu'elle a développé une cartographie des risques - fraude à la CMU, à la tarification à l'activité par exemple. Nous allons par ailleurs engager des travaux en 2021 pour satisfaire cette demande d'évaluation légitime et répondre aux interrogations ou couper court aux évaluations fantaisistes.

L'investissement de l'assurance maladie dans ce domaine est significatif. Près de 1 600 agents travaillent à la lutte contre la fraude. En 2019, 286 millions d'euros de fraudes et d'activités fautives ont été détectés, soit une nette augmentation par rapport à 2018. L'évolution de nos systèmes d'information devrait également nous permettre de détecter plus en amont les différents types de fraudes.

Il y avait 150 000 cartes Vitale surnuméraires au mois de juin 2020, essentiellement pour les différents régimes spéciaux, contre 600 000 au 31 décembre 2019, soit une division par quatre. Le programme de contrôle que nous menons avec la Mutualité sociale agricole (MSA) et la direction de la sécurité sociale nous incite à penser que le chiffre diminuera encore très nettement d'ici à la fin de l'année 2020 : nous mettrons en fin de vie près de 140 000 cartes surnuméraires. Celles qui peuvent encore exister en raison d'un changement de régime ou d'une perte de carte ne traduisent pas nécessairement une utilisation frauduleuse. Bien entendu, nous devons être exemplaires sur le sujet.

Le texte réglementaire sur lequel le déconventionnement doit s'appuyer n'a pas encore été pris. Nous devons disposer de tous les leviers existants. En matière de lutte contre la fraude, nous menons des actions de contrôle en amont et de sensibilisation qui sont très importantes. C'est sur cela que nous voulons mettre l'accent en priorité.

Il me paraît curieux de créer une cinquième branche. La vieillesse et de la perte d'autonomie font partie de la vie. Leur accompagnement ne devrait-t-il pas relever de l'assurance maladie ?

Le « congé de paternité », que vous avez évoqué, s'appelle en réalité « congé de paternité et d'accueil de l'enfant » depuis 2013. D'un point de vue terminologique, il me semble important de bien mentionner l'intitulé exact, qui englobe toutes les familles.

Si le congé rémunéré est une belle avancée, il y a un trou dans la raquette : les longues maladies, comme le cancer ou la sclérose en plaques, ne sont pas prises en compte. Je sais bien que cela a un coût. Un impôt de solidarité, à l'instar de la vignette automobile, qui avait été créée en 1956 pour garantir un revenu minimum aux personnes âgées de plus de soixante-cinq ans, serait-il une solution ? Nous serons tous aidants à un moment ou à un autre. Cela renvoie à la problématique de la cinquième branche : à mon sens, un milliard d'euros, c'est peu. Comment pouvons-nous avancer réellement sur le sujet ?

La branche maladie va connaître une évolution importante de son périmètre l'an prochain en raison de la création de la branche autonomie et du transfert de dépenses et de prestations dont elle assurait jusqu'à présent le financement. Sa structure de financement a également fortement évolué du fait de la suppression de six points de cotisations d'assurance maladie sur les rémunérations salariées inférieures à deux SMIC et demi. Que pensez-vous de ces évolutions successives, qui redéfinissent le spectre de vos missions ? Quid de la soutenabilité des dépenses et de la stratégie de restauration d'une trajectoire de retour à l'équilibre en l'absence de recettes nouvelles ?

Puisqu'il vous paraît normal que l'assurance maladie participe au financement de l'immobilier des hôpitaux dans la mesure où elle en utilise les locaux, pensez-vous qu'au nom du principe d'égalité, l'éducation nationale devrait aussi participer au financement des écoles, des collèges et des lycées ?

Selon vous, les Ondam pour 2020 et 2021 sont « considérables ». Pourtant, hors Covid et hors Ségur, ils manquent d'ambition ; ce sont plutôt des Ondam subis. Êtes-vous favorables à une règle d'or sur la pluriannualité de l'Ondam ? Peut-on également réfléchir à la mise en place, comme cela se pratique dans certains pays européens, d'objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (Ordam) ?

Je pense qu'il faudrait maintenir les taxes sur les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) au-delà de 2021. Les OCAM n'ayant pas dépensé beaucoup d'argent pendant la crise du Covid, ne faudrait-il pas leur interdire d'augmenter leurs cotisations l'année prochaine ?

Le Conseil de la CNAM s'est demandé s'il ne faudrait pas flécher une partie de la taxe sur les OCAM, notamment en faveur des salariés qui se retrouveraient sans couverture complémentaire en cas de défaillance de l'entreprise ou de perte d'emploi. Nous sommes également favorables au maintien du remboursement à 100 % des tests, car le reste à charge pourrait être trop important pour les personnes qui perdraient leur complémentaire santé, incitant certaines d'entre elles à ne pas se faire dépister.

Je rejoins Mme Cohen sur la nécessité de maintenir une unité de nos dépenses d'assurance maladie. Le choix du Gouvernement d'allier création de la cinquième branche et maintien des dépenses dans l'Ondam me semble répondre à cet objectif. Je pense que cette structuration gagnerait à être pérennisée dans la durée.

Nous sommes partie prenante à l'accompagnement des aidants. Différents dispositifs d'information existent. Nous nous y associerons. Nous sommes également attentifs à ce que les exonérations soient bien compensées par le budget de l'État ; à ma connaissance, c'est bien le cas.

Il me semble important de ne pas opérer de baisse drastique des dépenses d'assurance maladie au regard des besoins de nos assurés et du haut niveau de protection que nous voulons maintenir. Le retour à l'équilibre financier devra se construire dans la durée, par des politiques pluriannuelles d'efficience de nos dépenses.

L'hôpital est un service public financé par l'assurance maladie. Un financement des investissements hospitaliers par l'État créerait plus de confusion que de clarté dans le pilotage de l'offre de soins. La santé étant financée par l'assurance maladie, il paraît logique qu'il en aille de même de l'hôpital. Une décorrélation entre les financeurs serait source de complexité, voire de déresponsabilisation.

Il ne m'appartient pas de porter un jugement sur le caractère ambitieux ou non de l'Ondam. Mais j'ignore ce que serait un Ondam ambitieux si l'on considère que la politique engagée dans le cadre du Ségur de la santé n'est pas ambitieuse. Les moyens supplémentaires mobilisés, entre autres, sur le volet hospitalier sont très significatifs.

Un dispositif de type Ordam me laisse perplexe. Outre les difficultés techniques que cela susciterait, une telle évolution impliquerait un changement politique assez significatif, avec une déconcentration ou une décentralisation des outils de régulation à l'échelon régional. Je ne suis pas certain que nous y gagnerions en efficacité.

La taxe sur les organismes complémentaires résulte d'un simple constat : le ralentissement massif des soins de ville pendant le confinement a abouti à une diminution des dépenses des tickets modérateurs des organismes complémentaires sans doute à un niveau supérieur à 2 milliards d'euros. L'assurance maladie ayant assumé des dépenses exceptionnelles, il peut sembler normal d'avoir une forme de partage de la charge. Il ne serait pas logique que cela entraîne une augmentation des tarifs des complémentaires au-delà de leur équilibre technique. Mais chaque organisme complémentaire décide de sa pratique tarifaire...

La santé serait « financée par l'assurance maladie » ? C'est historiquement faux ; à une époque pas si lointaine, il fallait cocher « hors assurance maladie » en cas de consultation pour vaccination, l'assurance maladie ne payant pas les actes de prévention. Je sais que c'est une évolution souhaitée par certains. Quel a été le coût pour l'assurance maladie du transfert de l'Agence nationale de santé publique en 2020 ?

Le Sénat avait voté à la quasi-unanimité une demande de rapport sur l'immobilier hospitalier. D'autres solutions de financement existent. Il faut y réfléchir.

En ce qui concerne le forfait « urgences » qui vise, selon le Gouvernement, à limiter le montant du reste à charge pour l'assuré et à simplifier le système, n'y a-t-il pas derrière cette idée l'ébauche de la mise en place d'un payeur unique pour les dépenses hospitalières ?

Est-ce que la téléconsultation constitue à votre sens une réponse, au moins partielle, à la question des déserts médicaux ?

Combien de CPTS fonctionnent aujourd'hui ?

Je voudrais revenir sur la participation versée par la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP) à l'assurance maladie au titre des sous-déclarations. Une évaluation de cette participation était prévue, mais le PLFSS repousse toute modification à 2021, ce qui est dommage, car elle reste forfaitaire à un milliard d'euros. Pourtant, la branche a consenti des efforts, notamment pour améliorer le taux de déclaration. Est-ce que l'évaluation prévue évoquera la question des accidents de travail dits du lundi qui sont pris en charge par la branche AT-MP ? La branche AT-MP a-t-elle vocation à contribuer de façon pérenne à l'amélioration du résultat de l'assurance maladie ? Je rappelle que la branche sera déficitaire en 2020 pour la première fois depuis huit ans.

Les infirmières en pratique avancée suivent une formation bac+5 et sont très utiles pour redonner du temps médical aux médecins. Or leur niveau de formation et leurs missions et responsabilités ont finalement peu de conséquences sur leur rémunération. Les nouvelles grilles indiciaires sont parues en mars 2020 et semblent loin des attentes de la profession. Pouvez-vous nous apporter des précisions à ce sujet ?

Je voudrais aussi vous interroger la rémunération des infirmières dans le cadre des téléconsultations. Je me réjouis du changement de paradigme de la CNAM sur ces dispositifs. L'effet de la téléconsultation sera indéniable sur les déserts médicaux à partir du moment où il existera un lien entre l'infirmière et le médecin. Or la rémunération des infirmières pour le suivi à domicile des personnes qui ne peuvent pas se déplacer, c'est-à-dire les plus fragiles, notamment les personnes handicapées ou âgées, n'est pas du tout adaptée. Comptez-vous travailler sur cette question ?

Je suis élue d'un territoire transfrontalier, la Meurthe-et-Moselle, qui connaît encore plus qu'ailleurs des problèmes très importants d'attractivité vis-à-vis des professionnels de santé qui préfèrent souvent travailler au Luxembourg. Il est donc très important de permettre aux habitants d'accéder à une offre de soins au Luxembourg ; à défaut, ils doivent parcourir de nombreux kilomètres, plus de cent pour certaines spécialités. Un accord-cadre entre la France et le Luxembourg le permet, mais il semble que la réorganisation des caisses locales d'assurance maladie éloigne la prise de décision de notre territoire, ce qui complique beaucoup les procédures. Nous assistons en conséquence à des renoncements aux soins, évidemment en ophtalmologie, mais aussi en oncologie. Avez-vous connaissance de ces difficultés dans la mise en oeuvre pratique de l'accord-cadre ?

Monsieur Jomier, la part des dépenses de santé prises en charge par d'autres acteurs que l'assurance maladie a toujours été résiduelle. Les antipaludéens ne sont pas considérés comme des dépenses de prévention et, si l'assurance maladie ne les rembourse pas, c'est parce que cette dépense relève d'un besoin individuel.

L'État et l'assurance maladie ont engagé depuis longtemps une simplification de l'organisation et du financement des agences sanitaires. L'assurance maladie a progressivement pris le relais en termes de financement ; je ne crois donc pas qu'il y ait un désengagement. D'ailleurs, le montant de la dotation exceptionnelle de l'assurance maladie à Santé publique France liée au covid-19 s'élève à environ 4,3 milliards d'euros. Ce sont des dispositifs qui relèvent logiquement du champ d'intervention de l'assurance maladie. J'ajoute que, là encore depuis longtemps, les dépenses de l'assurance maladie vont plus vite que celles de l'État, notamment parce qu'elle accompagne de multiples politiques de prévention - obésité, vaccination, alcool, tabac, etc.

En ce qui concerne le forfait « urgences », nous sommes partie prenante de la réforme au niveau technique, mais nous n'en sommes pas à l'initiative. Elle résulte d'abord d'une volonté de simplification. Il faut savoir que, dans le système actuel, les personnes qui sont en affection de longue durée et qui passent aux urgences acquittent dans les deux tiers des cas un ticket modérateur, parce que la pathologie qui justifie ce passage ne relève pas de leur ALD.

Il faut être prudent sur le lien entre téléconsultation et désert médical. Vous le savez, l'assurance maladie est engagée dans une politique volontariste pour consolider l'offre de soins dans les territoires et la téléconsultation ne doit pas être une réponse définitive à un déficit d'offre de soins. Elle peut naturellement constituer un levier, mais pas au prix de l'abandon du soutien à l'offre de soins sur le territoire.

Au mois d'août, 580 projets de CPTS étaient en cours, dont 166 avaient signé une lettre d'intention et 73 pouvaient être considérés comme ayant commencé à fonctionner, puisque leur projet de santé était validé. En outre, 31 CPTS ont d'ores et déjà signé un accord conventionnel avec l'assurance maladie. Nous avons évidemment l'ambition d'augmenter ces chiffres, nous avons fait des propositions et nous continuons de négocier avec les acteurs concernés.

Le Gouvernement a souhaité prolonger d'une année la participation forfaitaire de la branche AT-MP à l'assurance maladie liée à la sous-déclaration. Je n'ai pas d'informations complémentaires à vous fournir. Vous le savez, une commission indépendante présidée par un magistrat de la Cour des comptes mène un travail régulier à ce sujet ; ce travail est utile, il est évidemment perfectible, mais le pilotage du dispositif me semble globalement satisfaisant.

Je n'ai pas non plus d'informations particulières en ce qui concerne les infirmières en pratique avancée, car ce dossier est piloté par le ministère de la santé. Nous allons engager des négociations sur la place des infirmières dans le processus de téléconsultation au début du mois de novembre.

Enfin, nous sommes très attentifs au fait de garder un maillage territorial de qualité des caisses primaires d'assurance maladie afin de maintenir un lien de proximité, mais il existe des mécanismes de mutualisation entre les caisses, notamment pour la réalisation de certaines tâches spécialisées. En tout cas, je n'ai pas connaissance d'éléments particuliers sur la situation de votre département ; je vais me renseigner.

Notre commission a beaucoup travaillé sur la question de l'accès aux innovations. Où en êtes-vous de la révision de la liste en sus et du référentiel des actes innovants hors nomenclature de biologie et d'anatomopathologie (RIHN) ?

Mme Gruny vous a interrogé sur la participation de la branche AP-MP à l'assurance maladie. Je rappelle tout de même que Jean-Pierre Godefroy et moi-même avons publié un rapport sur ce sujet en juillet 2012...

J'ai l'impression qu'on évoque souvent la fraude aux prestations, mais beaucoup moins, me semble-t-il, la fraude aux cotisations. Qu'en est-il ? Un travail d'évaluation est-il également mené à ce sujet ?

Vous avez parlé de coupes budgétaires à l'hôpital et de la diminution du nombre de lits. Qu'en est-il exactement ?

La création d'un cinquième risque dédié à la prise en charge de la dépendance serait un progrès énorme en termes d'équité entre les départements. Il faut savoir que les départements ruraux n'arrivent plus à prendre en charge correctement ce secteur. Mais quelles sont les pistes de financement ? C'est un sujet essentiel, parce que nous avons besoin de moyens très importants, notamment pour augmenter le nombre de soignants et diminuer la précarité des intervenants à domicile.

Vous avez évoqué la téléconsultation, mais elle est souvent impossible à mettre en place en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), car elle est très consommatrice de temps pour le personnel soignant.

En septembre, j'ai rencontré des élus de presque la totalité des communes de mon département et beaucoup d'entre eux ont évoqué devant moi la question de la fraude, notamment du nombre de cartes Vitale en circulation. La CNAM travaille-t-elle sur ce sujet ? Il est très important de clarifier les choses, parce que les estimations sont très variées en la matière.

Madame la présidente, nous allons discuter avec les biologistes sur la question du RIHN à la fin de l'année. En ce qui concerne la liste en sus, le PLFSS qui vous est proposé contient un dispositif d'accès précoce qui devrait améliorer le pilotage.

Madame Poncet, un important effort est réalisé depuis plusieurs années, notamment par l'Acoss et le ministère du travail, pour lutter contre le travail dissimulé et la fraude aux cotisations.

Je ne me risquerai pas à avancer des pistes de financement pour le secteur de l'autonomie et de la dépendance ! Vous le savez, un rapport a été récemment remis au Gouvernement par Laurent Vachey et des concertations seront engagées.

Nous continuerons d'être vigilants sur la fraude à la carte Vitale. Vous le savez, nous travaillons à sa dématérialisation sur les téléphones portables, ce qui permettra notamment de lutter contre la fraude. Nous continuerons de procéder à des évaluations, mais il me semble que certaines estimations sont très surévaluées.

Nous vous remercions de votre participation.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.