Interventions sur "l’hôpital" de Jean-Marie Vanlerenberghe

L’article 23 est important, nous sommes tous d’accord. Il est urgent d’améliorer la situation de l’hôpital, du point de vue tant de son fonctionnement que de son financement. Concernant le financement, j’ai été président d’hôpital il y a plusieurs années. J’ai vécu le système du forfait, et je vous assure que, si l’on est passé à la T2A, c’est parce qu’il ne fonctionnait pas bien. Nous pouvons peut-être revenir sur certains dispositifs rattachés à la T2A, mais nous commettrions une erreur à tout supp...

...s qu’il faut quelque peu revenir sur ce système. Même si le mélange n’est pas tout à fait défini, les principes du système énoncé par le ministre me conviennent, à condition, comme le rappelait Alain Milon, d’être proche du terrain, de vivre les réalités et d’écouter les directeurs d’hôpitaux et les élus. Venons-en au fonctionnement. Plusieurs membres du groupe UC ont auditionné le directeur de l’hôpital de Valenciennes. Cet établissement fonctionne bien, ses finances sont suffisantes, il remplit les missions définies par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, et son management est bon. Tout le monde a l’air satisfait…

Il faut prendre en compte le fonctionnement et le financement pour pouvoir réussir la réforme de l’hôpital.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, de toutes parts monte la même complainte : il faut plus ! Plus d’argent pour l’hôpital, plus de médecins et de soignants, plus de crèches, plus d’argent pour les retraites, plus de moyens pour la cinquième branche – sujet dont vous parlera ma collègue Jocelyne Guidez. Bref, autant de questions, mesdames, messieurs les ministres, pour le Gouvernement. Et pour nous, une seule question : le PLFSS pour 2023 y répond-il vraiment ? En apparence, je dirais oui. Avec 601 milliards d’eur...

...ire d’État, mes chers collègues, l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale par le Sénat a été un peu plus mouvementé qu’à l’accoutumée. Notre assemblée a ainsi considéré, lors de la première lecture, ne pas être en mesure de se prononcer de façon suffisamment éclairée. En effet, le Gouvernement devait annoncer, la semaine suivante, un certain nombre de mesures concernant l’hôpital susceptibles de peser sur les comptes de la sécurité sociale alors que nous ne disposions d’aucun élément chiffré. De même, la commission mixte paritaire, convoquée la veille de l’annonce du plan gouvernemental, a rapidement constaté son désaccord politique et le caractère un peu vain de l’exercice dans ce contexte particulier. De ce fait, l’Assemblée nationale a été saisie, en nouvelle lecture,...

...t amendement de suppression. En dépit de craintes légitimes, en particulier celle d’un déclassement de certains établissements périphériques, notre commission a soutenu la réforme des hôpitaux de proximité prévue par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Ce modèle peut, s’il est réellement innovant, contribuer à faire la nécessaire liaison entre la ville et l’hôpital. Pour l’heure, même si nous regrettons de devoir décider du financement sans avoir toute la visibilité utile sur le reste, notamment sur la gouvernance, nous estimons que la réforme proposée permettra de sécuriser ces établissements.

...ournal du dimanche, les parlementaires que nous sommes sont irrités – c’est peu dire ! –, mais aussi inquiets quant au rôle du Parlement. Nous sommes irrités, car cet article, dont vous dites qu’il n’est pas une interview, annonce tout de même que vous avez réussi votre négociation – je vous en félicite ! – et que le Président de la République a tranché. Des moyens nouveaux seront accordés à l’hôpital – nous nous en réjouissons ! –, les carrières seront revalorisées – je l’ai lu en toutes lettres, et c’est très bien ! –, et la dette pourrait être reprise par l’État : 30 milliards d’euros, ce n’est pas négligeable. Ce souhait était déjà formulé depuis fort longtemps par notre commission. Madame la ministre, tout cela est très bien, et je vous félicite encore d’avoir pu en obtenir autant au cou...

Nous allons adopter un Ondam, mais nous savons qu’il faudra le revoir ; vous l’avez vous-même laissé entendre en affirmant que vous aviez bien l’intention de déposer un projet de loi relatif à l’hôpital, comprenant des mesures nouvelles. Alors, ces mesures n’étaient-elles pas prévisibles ? Elles sont pourtant nécessaires : tout le monde en est d’accord ! Il était donc très facile de faire adopter ce nouvel Ondam par notre assemblée. J’ose encore espérer que, lors de l’examen de l’article 59, qui se tiendra vraisemblablement vendredi ou samedi, en fonction de l’allure de nos débats, vous pourre...

... en jeu, cela concernera au premier chef les branches maladie et vieillesse, qui pèsent à elles seules 470 milliards d’euros de dépenses en 2020. Nous proposerons nos propres solutions, plus structurelles qu’un énième coup de rabot. Elles seront difficiles, sans doute, mais compréhensibles par les Français et de nature à garantir le pouvoir d’achat de tous les retraités et des familles. Quant à l’hôpital, madame la ministre, à l’évidence, les plans d’économie ne suffisent plus, même s’ils sont nécessaires. La réorganisation tarde à produire ses effets. Il faudra donc bien des mesures nouvelles. Alors, respect du principe de compensation, vigilance sur les recettes de la sécurité sociale, maîtrise de ses dépenses : la commission des affaires sociales proposera au Sénat une gestion sérieuse et cap...

...patients, hormis la qualité des soins, parlons des délais d’attente, notamment dans certains services d’urgence. C’est une question d’actualité, n’est-ce pas, madame la secrétaire d'État ? La permanence des soins est défaillante, notamment en médecine de ville, il faut le reconnaître. Il faudrait davantage de maisons de garde en amont des urgences, car le système de santé demeure trop centré sur l’hôpital en France.

En effet, l’hôpital concentre 37 % des dépenses de l’assurance maladie contre 29 % en Allemagne, où la médecine de ville joue pleinement son rôle. La liaison ville-hôpital doit être assurée avec beaucoup plus de rigueur. La moitié seulement des lettres de sortie sont rédigées. La loi les rend pourtant obligatoires. Appliquons la loi pour sécuriser et fiabiliser le parcours de soins et pour économiser de nombreux ac...

Je me réjouis que la commission ait conservé cet article très important. La liaison entre la ville et l’hôpital est essentielle si l’on veut réduire les actes inutiles et surabondants. Je me félicite donc, madame la ministre, que vous consacriez par la loi cette lettre de liaison, qui existe déjà mais qui, bien qu’obligatoire, n’est malheureusement rédigée qu’une fois sur deux. Espérons que la sanctuarisation de cet acte essentiel permettra d’améliorer l’économie générale de la santé. Je pense non seuleme...

...ents étant financés par l’endettement. À ces tensions budgétaires s’ajoutent aujourd’hui des difficultés majeures en matière d’accès au crédit, notamment à la suite de l’affaire des emprunts toxiques. Au final, alors que le déficit global avait atteint 710 millions d’euros en 2007, il était toujours, en 2010, de 488 millions d’euros. Or, on le sait, d’importantes sources d’économies existent à l’hôpital. En amont du système, d’abord, il conviendrait de développer des maisons médicales de garde pour désengorger les urgences. Une consultation dans une telle structure revenant à 62 euros, contre 240 euros dans un service des urgences, 1, 5 milliard d’euros pourraient ainsi être économisés. Une autre source majeure d’économies tient bien sûr à l’informatisation du système et à la mise en place du ...

...e, madame la ministre, mais vous n’avez rien dit sur les actes inutiles ou superfétatoires. Il est tout de même curieux que ce sujet ne soit jamais abordé, alors qu’il y a là une source évidente d’économies à terme. Je le répète, l'Académie nationale de médecine vient de confirmer l’analyse de la MECSS. Madame la ministre, le Gouvernement a-t-il l’intention de mettre en place un plan global pour l’hôpital qui prendrait en compte cette problématique ? Vous avez évoqué une réflexion sur le médicament. Il convient d’aborder enfin cette question, qui est essentielle compte tenu de l’ampleur des économies possibles.

...aboutir à une rédaction garante d’un meilleur équilibre entre pouvoir administratif et pouvoir médical, d’une part, et entre pouvoir administratif et pouvoir démocratique, d’autre part. Veillons à ce que cet équilibre soit respecté ! En filigrane, c’est toute la question de la place de l’élu dans le système qui se trouve posée. Certains maires me l’ont dit, ils ont déjà renoncé à jouer un rôle à l’hôpital. C’est bien cela qu’il faut éviter. La réalité sera bien sûr à géométrie variable. Elle dépendra du pouvoir d’influence du maire ou du président de la communauté de communes, de ses relations avec le directeur général de l’Agence régionale de santé – le DGARS – et avec le préfet, ce dernier pouvant d’ailleurs jouer un rôle d’arbitre. Prenons un autre exemple, celui des communautés hospitalières...

Ainsi, les bonnes pratiques devraient être rapidement recensées et portées à la connaissance de tous. La loi HPST ne concernant pas uniquement l’hôpital, je souhaiterais dire quelques mots sur son volet relatif aux soins ambulatoires, volet que nous avions – hélas ! – identifié comme étant le parent pauvre de cette réforme au moment du vote du texte. Deux constats s’imposent à ce sujet. Premièrement, si rien ne change, il y aura dans dix ans deux fois moins de médecins généralistes qu’actuellement. Selon l’Ordre des médecins, leur nombre devrai...

...ndement vise simplement à autoriser un établissement hospitalier à signer avec les praticiens des contrats dans lesquels peut figurer ou non une clause de non-concurrence. Une telle clause est prévue pour de nombreux organismes, professions et entreprises : on l’accepte ou on la refuse ! M. le rapporteur a avancé un argument tout à fait recevable selon lequel cette disposition risquait de priver l’hôpital public de talents. Je ne pense pas, pour ma part, qu’une clause de non-concurrence restreignant pendant deux ans seulement la liberté d’installation des praticiens puisse avoir un tel résultat. Cet amendement, tel qu’il a été rectifié sur la suggestion de M. Charasse, ne prévoit rien de plus qu’une simple possibilité d’insérer dans les contrats une clause de non-concurrence. L’argumentation dével...

Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, avant même son examen par le Sénat, le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, notamment son chapitre consacré à la gouvernance, passionne et inquiète non seulement les médecins, mais, plus généralement, le personnel hospitalier. Au cours de cette discussion générale, tandis que Muguette Dini traitera du volet « offre territoriale de soins », je concentrerai mon intervention sur la réforme de la gouvernance territoria...

C’est à l’aune de ces principes que nous avons mesuré l’intérêt du projet de loi, et c’est ainsi que nous y avons apporté des modifications de fond, qui associent la démarche médicale, fondamentale, et la démarche gestionnaire. Le présent projet de loi devait créer les autorités, les pouvoirs et les outils nécessaires à un vrai pilotage régional du système et à une meilleure efficience de l’hôpital. Pour autant, le texte issu des travaux de l’Assemblée nationale ne nous semblait pas exempt de critiques. Nous en formulions deux, en particulier : d’une part, le système proposé nous semblait par trop bonapartiste, trop dirigiste ; d’autre part, il laissait subsister d’importantes zones d’ombre. Reprenons ces deux points. L’objectif de la réforme de la gouvernance est d’améliorer l’efficacité...

C’est ainsi que l’on a fait du directeur de l’ARS un super-préfet sanitaire, flanqué, pour le décor, de deux institutions dépourvues de prérogatives réelles : un conseil de surveillance sans rôle de surveillance et une conférence régionale de la santé et de l’autonomie, organe dit de la « démocratie sanitaire », mais en réalité simple organe consultatif occasionnel et secondaire. À l’hôpital, on retrouve le même schéma : le pouvoir administratif, tout entier incarné dans la personne du directeur, ne trouvait plus face à lui, dans la version du texte issu de l’Assemblée nationale, ni le pouvoir politique des élus ni le pouvoir médical des praticiens. Il contrôlait presque intégralement la composition du directoire, aux fonctions anémiées, et le conseil de surveillance se voyait amputé...