Séance en hémicycle du 18 septembre 2015 à 21h30

La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’article 21 ter.

L’amendement n° 551, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Avant les mots :

et élaborer

insérer les mots :

, de la recherche et de l’innovation en santé au service des usagers.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Madame la ministre, vous attachez une attention toute particulière à l’innovation, notamment à ses conséquences pour l’organisation de notre système de santé. De la même manière, nous pensons que le progrès médical – nous connaissons l’excellence de la France dans ce domaine – peut participer au progrès collectif et à la nécessaire réconciliation de l’ensemble des acteurs du monde de la santé, qu’il s’agisse des soins ambulatoires ou en hôpital, au bénéfice des patients.

Les professionnels de santé, notamment dans la médecine de ville, vont être conduits à jouer un rôle de plus en plus important, rendu possible et favorisé par les progrès médicaux et techniques. Une prise en charge ambulatoire améliorée et coordonnée permettra également d’éviter bon nombre d’hospitalisations, revalorisant sans dépenses supplémentaires cette activité ambulatoire. Pour que les professionnels de santé et les usagers du système de santé puissent s’approprier les progrès médicaux au sein des parcours de santé, nous pensons qu'il est nécessaire de favoriser le développement de l’innovation et de l’information sur celle-ci.

Cet amendement tend donc à compléter les missions de la Haute Autorité de santé, afin qu’elle puisse participer au développement de l’évaluation de la recherche et de l’innovation en santé. Ses recommandations devront permettre une amélioration de l'information et de la formation et influencer les pratiques des professionnels de santé, afin qu’ils dispensent des soins de proximité, de manière décloisonnée, partagée, proche des préoccupations des patients.

L’amendement vise un objectif similaire à celui du nouveau dispositif « forfait innovation », qui tend à proposer au plus vite les technologies les plus innovantes aux patients concernés.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement ajoute aux missions de la Haute Autorité de santé la participation au développement de l’évaluation de la recherche et de l’innovation en santé.

De fait, par son rôle de diffusion des bonnes pratiques, la HAS accompagne déjà l’innovation en santé. Aller plus loin dans cette voie pourrait créer, selon la commission, une ambiguïté sur ses missions : doit-elle avoir un rôle prospectif ou se limiter à décrire le meilleur état de l’art en matière de santé ?

La commission sollicite le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je demande également le retrait de l’amendement.

Madame la sénatrice, je comprends votre souci d’insister sur la place de l’innovation et la nécessité de mettre celle-ci au service des usagers. Malheureusement, l’emploi du terme « recherche » dans votre amendement crée un risque d’ambiguïté, car il fait écho aux fonctions d’autres organismes d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur ou d’organismes de recherche comme l’INSERM, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale. En tout état de cause, le projet de loi comporte un article habilitant le Gouvernement à clarifier et moderniser les missions de la HAS par voie d’ordonnance. C’est dans le cadre de ce travail que ces missions pourront être précisées.

Madame Campion, l’amendement n° 551 est-il maintenu ?

Compte tenu des précisions données par Mme la ministre, je le retire.

L’amendement n° 551 est retiré.

Je mets aux voix l’article 21 ter.

Les amendements n° 86 rectifié et 87 rectifié bis, présentés par M. Commeinhes, Mme Mélot, M. Houel, Mme Deromedi et MM. Calvet et Charon, ne sont pas soutenus.

Je mets aux voix l’article 21 quater.

L’amendement n° 1107, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 21 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au bénéfice d’une information de qualité, d’un meilleur accompagnement, d’une sécurisation accrue au bénéfice des usagers, de la lutte contre le mésusage de la psychologie et de la reconnaissance des professionnels que sont les psychologues, il est instauré un code de déontologie opposable adossé à un haut conseil des psychologues.

Les modalités d’application du présent article seront déterminées par décret.

La parole est à M. Jean Desessard.

Les psychologues travaillent en grande majorité au sein d’équipes de soins ou en partenariat avec elles. L’exercice de leur profession exige l’obtention d’un diplôme du niveau du master. Ils sont qualifiés pour accomplir des actes tant préventifs que curatifs liés à leur domaine de compétence. Pourtant, il n’existe pas à ce jour de projet cohérent de l’État qui permettrait de mettre à profit les compétences des psychologues.

Force est de constater que cette profession n’est représentée nulle part, pas même dans une instance du système de santé. Elle ne relève pas du Haut Conseil des professions paramédicales et ne dispose pas d’une commission ad hoc à l’image de celle qui existe pour les préparateurs en pharmacie. Nulle instance nationale ne permet donc de réguler la déontologie de l’exercice professionnel et, par là même, de protéger les citoyens français contre les mésusages de la psychologie.

Dans une très large majorité, les professionnels psychologues ne souhaitent pas l’instauration d’une instance ordinale pour leur profession, pour éviter de reproduire l’erreur faite avec les infirmiers, qui rejettent massivement l’ordre qui leur a été imposé – à raison de plus de 450 000 infirmiers salariés sur un total de 498 000. Il serait donc pertinent d’aller plus loin encore dans l’institutionnalisation en dotant la profession d’un haut conseil des psychologues, qui lui donnerait une plus grande visibilité sociale et une meilleure représentation institutionnelle, tout en assurant une sécurité accrue aux consultants par le contrôle déontologique qu’il exercerait. Ce haut conseil des psychologues serait financé par la profession de manière à ne pas créer de charge publique.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vous suggère de retirer votre amendement, monsieur le sénateur. En effet, la profession de psychologue n’est pas une profession de santé réglementée. L’instauration d’un haut conseil, selon les modalités que vous envisagez, est très loin de faire l’unanimité parmi les professionnels et leurs représentants, car elle pourrait conduire à s’interroger sur une forme d’homogénéisation des pratiques.

J’ajoute que nous aurons l’occasion, dans la suite de l’examen de ce texte, de discuter de dispositions relatives à la psychologie et aux psychologues.

Monsieur Desessard, l’amendement n° 1107 est-il maintenu ?

M. Jean Desessard. Je le maintiens, monsieur le président, parce que ce soir j’ai le soutien d’au moins 10 % de l’hémicycle...

Je mets aux voix l’amendement n° 1107.

L’amendement n° 258 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Mouiller, Mayet, Commeinhes, Charon, Saugey et B. Fournier, Mme Deromedi, MM. Trillard et Pellevat, Mme Mélot et M. Houel, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 200 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Rédiger ainsi cet alinéa :

IV. – Pour l’application du présent article, les professionnels participant directement à un projet d’accompagnement constituent une équipe de prise en charge, au sens des articles L. 1110-4 et L. 1110-12 du code de la santé publique, au sein de laquelle peuvent être échangées et partagées, dans les conditions prévues par ces articles, les informations relatives à l’état de santé, à la situation sociale ou à l’autonomie des personnes bénéficiaires, dans la limite de ce qui est strictement nécessaire à l’exercice de la mission de chaque professionnel.

La parole est à M. Guillaume Arnell.

Cet amendement vise à clarifier la situation des professionnels qui interviennent dans les domaines sociaux et médico-sociaux et n’ont pas vocation à donner des soins, parce qu’ils n’assurent pas la prise en charge sanitaire des patients. Seuls les professionnels de santé qui participent effectivement au suivi sanitaire d’un même patient appartiennent à une équipe de soins.

Quel est l’avis de la commission ?

On voit mal la portée de cet amendement, mon cher collègue, dans la mesure où son objet indique qu’il entend limiter les échanges aux professionnels de santé, mais où son dispositif prévoit que ceux qui participent directement au projet pourront échanger des informations concernant le patient. Or l’expérimentation porte sur des projets d’accompagnement sanitaire, social et administratif. Les professionnels sociaux et médico-sociaux ont donc vocation à y participer directement.

Je vous suggère donc de retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Arnell, l’amendement n° 200 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 200 rectifié est retiré.

L’amendement n° 104 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet et Charon, Mme Deromedi, M. Houel et Mme Mélot, n’est pas soutenu.

Je mets aux voix l’article 22.

L’amendement n° 560, présenté par Mmes Blandin et Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 22

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les comptes rendus des examens utilisant les techniques d’imagerie radiologique interventionnelle et scintigraphique mentionnent en millisieverts la dose reçue par le patient.

La parole est à M. Jean Desessard.

Les auteurs de cet amendement proposent que les comptes rendus d’actes thérapeutiques ou diagnostiques mettant en œuvre des rayonnements ionisants mentionnent la dose à laquelle le patient a été exposé.

Aujourd’hui, il est déjà prévu que les informations relatives à l’exposition du patient figurent dans le rapport de procédure médicale. Dans cette logique, ces informations pourraient gagner à figurer dans le compte rendu de l’acte, au moins pour les actes exposant le plus aux rayonnements : scanner, procédure interventionnelle, etc.

Cette information nous paraît essentielle, car il s’agit de simplifier l’accès à l’information et de garantir davantage de transparence, ainsi qu’une meilleure prévention.

Quel est l’avis de la commission ?

Il n’est pas sûr que l’indication de la dose – de quoi ? – reçue en millisieverts – vous nous expliquerez quel est ce type d’unité – renforce réellement l’information du patient. Il relève de la responsabilité du prescripteur et du médecin qui réalise l’acte de s’assurer que l’examen est adapté à l’état du patient et ne nuira pas à sa santé.

La commission vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Un arrêté de 2006 définit déjà les informations dosimétriques devant figurer dans le compte rendu des actes utilisant les rayonnements ionisants. Pour le reste, cette disposition n’est pas du domaine de la loi. Je vous suggère donc de retirer votre amendement, monsieur le sénateur.

Monsieur Desessard, l’amendement n° 560 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 560.

L’amendement n° 561, présenté par Mmes Blandin et Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 22

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un avertissement sur les comptes rendus des examens utilisant les techniques d’imagerie radiologique interventionnelle et scintigraphique invite le patient à signaler au médecin prescripteur les examens similaires précédemment effectués.

La parole est à M. Jean Desessard.

Cet amendement s’inscrit dans la même logique que le précédent et sera sans doute condamné à connaître le même sort… Il vise à renforcer l’information du patient en prévoyant que les comptes rendus d’actes thérapeutiques ou diagnostiques mettant en œuvre des rayonnements ionisants comportent un avertissement à l’intention du patient, l’invitant à signaler au médecin prescripteur les examens similaires précédemment effectués.

Le médecin référent ordonne les actes, il connaît et centralise ces informations afin d’éviter les abus d’exposition aux rayonnements, mais beaucoup d’examens ne passent pas par lui : il en va ainsi des examens dentaires, gynécologiques, ostéopathiques ou rhumatologiques.

Cet amendement vise donc à améliorer la prévention, tout en donnant la possibilité aux patients d’être acteurs de leur santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de l’amendement abordent un vrai sujet, mais l’invitation à signaler au médecin prescripteur les examens similaires précédemment effectués arrivera peut-être un peu tard si elle figure dans le compte rendu. Ce type d’information relève plutôt du suivi par les médecins et du DMP.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 561.

L'amendement n° 471, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, D. Gillot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le chapitre V du titre IV du livre II du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 245-8 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, la référence : « du 1° » est remplacée par les références : « des 1° à 4° » ;

b) À la seconde phrase, les mots : « de ces frais » sont remplacés par les mots : « des frais relevant du 1° du même article » et la référence : « 1° de l’article L. 245-3 » est remplacée par la référence : « même 1° » ;

2° Au deuxième alinéa de l’article L. 245-13, après la référence : « L. 245-3 », sont insérés les mots : « et que la prestation est versée directement au bénéficiaire ».

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Cet amendement vise à permettre aux départements de mettre en place un mécanisme de tiers payant pour l’achat des aides techniques, pour les dépenses d’aménagement du logement et du véhicule, ainsi que pour les aides exceptionnelles faisant l’objet d’un financement par la PCH, la prestation de compensation du handicap, dès la décision d’attribution de l’aide prise par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées.

Une telle mesure, qui permettrait d’améliorer la qualité de service à l’usager en facilitant l’accès à ces aides par la suppression de l’avance de frais et la diminution des délais pour leur obtention, nous semble avoir toute sa place dans le titre II du projet de loi, lequel vise à faciliter le parcours de santé.

Par ailleurs, cette disposition, annoncée lors de la conférence nationale du handicap qui s’est tenue à l’Élysée le 11 décembre 2014, doit permettre une simplification des procédures pour les départements en allégeant le contrôle d’effectivité de la dépense.

Pour ces raisons, nous vous proposons le rétablissement de cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement est contraire à la position adoptée par la commission en juillet.

Nous avons supprimé l’article 22 bis créant un système de tiers payant pour les aides techniques financées par la PCH pour plusieurs raisons.

D’abord, cet article n’a qu’un lien très indirect avec le texte en discussion.

Ensuite, il ne fait que créer une faculté pour les départements. Or certains ont déjà fait le choix de mettre en place le tiers payant. Sa portée pratique risque donc d’être limitée.

Enfin, son impact n’est pas assez évalué. En particulier, rien ne garantit que le libre choix de leurs fournisseurs d’aides techniques par les bénéficiaires de la PCH soit préservé avec cet article.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis favorable à cet amendement, qui vise à rétablir un article mettant en place un dispositif de tiers payant pour la prestation de compensation du handicap.

Ce dispositif, annoncé, répond aux attentes des associations. L’article 22 bis trouve donc toute sa place dans le texte de loi puisqu’il tend à améliorer et à fluidifier le parcours de santé des personnes en situation de handicap.

Je mets aux voix l'amendement n° 471.

En conséquence, l'article 22 bis est rétabli dans cette rédaction.

L'amendement n° 633, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après l’article L. 1111-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1111-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1111-3-1. – Pour toute prise en charge effectuée par un établissement de santé, le patient reçoit, au moment de sa sortie, un document l’informant, dans des conditions définies par décret, du coût de l’ensemble des prestations reçues avec l’indication de la part couverte par son régime d’assurance maladie obligatoire et, le cas échéant, de celle couverte par son organisme d’assurance complémentaire et du solde qu’il doit acquitter. »

La parole est à Mme la ministre.

L’article 23 visait à imposer aux établissements de santé de remettre au patient, le jour de sa sortie de l’hôpital, un document détaillant le coût global de sa prise en charge, à savoir les soins et les prestations annexes, avec l’indication de la part couverte par l’assurance maladie et éventuellement par les organismes d’assurance complémentaire.

Je suis étonnée que ces dispositions, qui sont un gage de transparence, aient été supprimées par la commission. Il ne s’agit en aucun cas de stigmatiser le patient et de lui dire qu’il coûte trop cher au système de santé. Il s’agit de lui délivrer une information fiable sur le coût d’une hospitalisation, qui, comme je le dis souvent, peut être heureuse, par exemple à l’occasion d’une naissance, ou constituer un moment plus difficile.

Il me paraît normal à un moment où l’on parle beaucoup de transparence, d’information, de coûts que les usagers du système de santé soient informés du montant des prestations qu’ils peuvent recevoir.

Quel est l’avis de la commission ?

Si la commission a supprimé cet article, c’est parce qu’elle a estimé qu’il représentait une charge irréaliste pour les hôpitaux publics. Je note d’ailleurs que le Gouvernement n’a toujours pas fourni d’éléments sur le coût de cette mesure.

L’étude d’impact d’octobre 2014 indique pourtant que « la mise en œuvre de cette mesure nécessite une évolution à la fois des processus métier du domaine accueil-facturation-recouvrement et des systèmes d’information portée par le programme Simphonie (SIMplification du Parcours administratif HOspitalier et Numérisation des Informations Echangées) ; celui-ci a vocation à simplifier le parcours du patient, déterminer à sa sortie les coûts de sa prise en charge et favoriser le paiement immédiat par le patient de son reste à charge ». L’étude d’impact précise en outre que « les coûts générés et une première estimation des gains attendus sont en cours d’évaluation par le Secrétariat général pour la modernisation de l’action publique ».

Un an après, disposons-nous des chiffres liés aux coûts générés et aux gains attendus, ainsi que d’un calendrier de mise en œuvre ? Si la réponse est négative, l’avis de la commission sera défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 633.

En conséquence, l'article 23 est rétabli dans cette rédaction.

L'amendement n° 677, présenté par M. Labazée, Mme Jourda, MM. Madrelle et Tourenne, Mme Yonnet, MM. Montaugé, Leconte, J.C. Leroy, Cazeau et F. Marc, Mme Khiari, MM. Godefroy, Courteau et Manable, Mme Lienemann, M. Raynal et Mme Espagnac, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce document doit obligatoirement faire figurer les informations détaillées relatives à l'état nutritionnel du patient.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

Le 12 juillet 2013, Mme la ministre des affaires sociales et de la santé confiait aux professeurs Serge Hercberg et Arnaud Basdevant la mission de faire des propositions concrètes destinées à donner un nouvel élan au programme national nutrition santé et au plan obésité. Cette demande s’inscrivait dans les actions de la stratégie nationale de santé publique, qui visait prioritairement à réduire les inégalités sociales et territoriales en matière de santé, en mettant particulièrement l’accent sur la jeunesse et les populations vulnérables.

Le professeur Arnaud Basdevant indique que, « malgré de nombreux constats, rapports, initiatives, le dépistage et la prise en charge de la dénutrition n’a pas connu les progrès attendus. C'est le constat de plusieurs enquêtes de terrain indiquant que 80 % des dénutritions ne sont pas diagnostiquées et soignées en établissement de santé. »

La dénutrition peut toucher jusqu'à 70 % des personnes âgées sortant de l’hôpital. Cet amendement a donc pour objet de garantir un meilleur suivi de l’état nutritionnel des patients.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de cet amendement souhaitent que la lettre de liaison ville-hôpital comporte des informations détaillées sur l’état nutritionnel du patient.

Pour être gentil, je dirai qu’il ne me paraît pas opportun de détailler dans la loi le contenu de la lettre de liaison.

Pour être un peu moins gentil, ou pour plaider en faveur de l’hôpital, je dirai qu’il me paraît extrêmement difficile de détailler l’état nutritionnel d’un patient dans une lettre de liaison.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Quel est l’objectif de la lettre de liaison ? Il est d’éviter ce que nous constatons trop souvent aujourd’hui, à savoir une situation de rupture entre le moment où le patient sort de l’hôpital et celui où il est pris en charge par le médecin traitant ou des médecins ambulatoires.

La lettre de liaison doit non pas être enserrée dans un cadre contraint – la Haute Autorité de santé émettra des recommandations –, mais permettre au médecin hospitalier d’indiquer au médecin traitant l’état de santé du patient et la prise en charge qui lui paraît s’imposer. Si c’est une personne âgée, par exemple, qui a été hospitalisée durablement, il est probable qu’une alerte sera faite sur son état nutritionnel. En revanche, si c’est une personne qui sort d’une intervention orthopédique, une telle information n’est pas nécessairement utile.

N’imposons pas des normes trop précises pour la lettre de liaison. Vous en citez une, madame la sénatrice, mais on pourrait en imaginer non pas dix ou vingt autres, mais cinquante, cent, voire deux cents. À ce moment-là, la lettre de liaison perdrait de son intérêt. C’est pourquoi je sollicite le retrait de votre amendement.

Madame Yonnet, l’amendement n° 677 est-il maintenu ?

Lorsque nous avons eu ce débat en commission, nous avons évoqué les personnes fragiles et isolées et le fait que le plan canicule avait permis aux préfectures de recenser les personnes les plus vulnérables.

Il faut savoir que certaines personnes âgées se laissent mourir de faim, parce qu’elles ne peuvent plus descendre de chez elles et qu’elles n’ont personne pour les aider. Le médecin traitant passe bien une fois par semaine, mais il importe surtout d’organiser un suivi.

J’ai bien entendu vos arguments, madame la ministre. Effectivement, la lettre de liaison risquerait de contenir trop d’informations. Par sagesse, je retire donc l’amendement, mais j’aimerais qu’une réflexion sur le sujet des personnes âgées malnutries soit menée.

L’amendement n° 677 est retiré.

L'amendement n° 678 rectifié, présenté par M. Labazée, Mmes Jourda, Meunier et Emery-Dumas, M. Madrelle, Mme Bricq, MM. Tourenne, Godefroy, Raoul, Montaugé, Leconte, J.C. Leroy, Cazeau et F. Marc, Mme Khiari, MM. Courteau et Manable, Mmes Perol-Dumont, Lienemann et Cartron, M. Raynal et Mmes Espagnac et Yonnet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La lettre de liaison rappelle, pour chaque patient, les recommandations vaccinales qui lui sont spécifiques.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

Cet amendement vise à ajouter une dimension préventive à la lettre de liaison, dont l’objectif initial est de fournir au médecin traitant comme au patient les informations essentielles à la continuité de la prise en charge. Or une bonne continuité de la prise en charge, notamment pour les patients au parcours de soins complexe, dépend également de la bonne application de mesures préventives simples, dont les praticiens, comme les patients, doivent être informés. La lettre de liaison peut ainsi constituer un outil de rappel des recommandations vaccinales spécifiques à chaque patient et de son statut de vaccination, afin d’éviter que ce dernier ne se retrouve exposé à des risques majeurs, pourtant facilement évitables.

Alors que la couverture vaccinale en France baisse depuis plusieurs années, les professionnels de santé ont un rôle clé à jouer pour que les patients soient informés des recommandations vaccinales qui leur sont spécifiques.

L’enquête « Vaccination des personnes immunodéprimées en France : connaissances, perceptions, réalités et attente », réalisée en septembre 2013 par le groupe de réflexion AVNIR, Associations VacciNation Immunodéprimées Réalité, avec plus de 3 000 participants, souligne la nécessité d’une information sur la vaccination circulant de façon plus efficace entre les patients et les acteurs concernés. Le sondage constate que 91 % des répondants souhaitent être davantage informés sur les vaccins recommandés en fonction de leur état de santé. Les résultats ont été présentés aux journées nationales d’infectiologie en juin 2014 et ont fait l’objet d’une publication dans la revue internationale Vaccine en juin 2015.

Quel est l’avis de la commission ?

Pour ma part, je ne sais pas ce qu’est une recommandation vaccinale spécifique au malade. En outre, il ne me semble pas que cette information trouve sa place dans la lettre de liaison. À défaut d’un retrait de l’amendement, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis que pour l’amendement précédent, pour les mêmes raisons.

Quels que soient les enjeux de la vaccination dans notre pays, il ne peut pas s’agir d’une case à cocher systématiquement.

Madame Yonnet, l’amendement n° 678 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 678 rectifié est retiré.

Les amendements identiques n° 119 rectifié, présenté par MM. Commeinhes et Mandelli, Mmes Mélot et Hummel, M. Houel, Mme Deromedi et MM. Charon et Calvet, et n° 179 rectifié ter, présenté par MM. Vasselle, B. Fournier, Laménie, Mayet et Cambon, ne sont pas soutenus.

L'amendement n° 668 rectifié, présenté par Mme Garriaud-Maylam, M. Allizard, Mmes Deromedi et Duchêne et M. Duvernois, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 25 rectifié bis, présenté par Mme Lamure, M. Chasseing, Mme Deromedi, MM. Chaize et Mouiller, Mme Micouleau, M. de Legge, Mme Cayeux, M. César, Mme Duchêne, M. de Nicolaÿ et Mme Gruny, n'est pas soutenu.

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe, pour explication de vote sur l’article.

Je me réjouis que la commission ait conservé cet article très important.

La liaison entre la ville et l’hôpital est essentielle si l’on veut réduire les actes inutiles et surabondants. Je me félicite donc, madame la ministre, que vous consacriez par la loi cette lettre de liaison, qui existe déjà mais qui, bien qu’obligatoire, n’est malheureusement rédigée qu’une fois sur deux.

Espérons que la sanctuarisation de cet acte essentiel permettra d’améliorer l’économie générale de la santé. Je pense non seulement à la qualité des soins, mais aussi à la diminution de ces actes inutiles que j’ai à plusieurs reprises stigmatisés – tout comme vous – lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je compte sur cette mesure pour nous permettre d’avancer encore un peu plus cette année sur la voie de l’amélioration de l’économie générale de la santé.

Bravo !

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Je veux rendre hommage au rapporteur général Vanlerenberghe, qui avait fait voter cet article au Sénat dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je mets aux voix l'article 24.

L'amendement n° 337 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Béchu et Cadic, Mme Deromedi et MM. Fouché, Gremillet, Kennel, Laménie, Morisset, Mouiller, Nougein et Requier, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 673 rectifié bis, présenté par M. Médevielle, Mme Micouleau et MM. Chatillon, Bonnecarrère, Roche, Namy, Cigolotti, Canevet, Guerriau, Cadic et Tandonnet, n'est pas soutenu.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 37 rectifié est présenté par Mme Morhet-Richaud, MM. Béchu, Cambon, Commeinhes et de Nicolaÿ, Mmes Duchêne et Duranton, MM. Houel et Lefèvre, Mme Lamure, MM. Mandelli, Masclet, Mayet, Morisset, Mouiller, D. Robert, Gremillet et Danesi et Mme Mélot.

L'amendement n° 1067 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 6

Après le mot :

soins

insérer les mots :

ou à la prévention

L'amendement n° 37 rectifié n'est pas soutenu.

La parole est à M. Jean Desessard, pour présenter l’amendement n° 1067.

Il paraît nécessaire d’inclure la prévention, tant primaire que secondaire, dans le cadre des échanges entre professionnels identifiés prenant en charge une même personne.

Tel est le sens de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement paraît intéressant, sous réserve qu’il ne conduise pas à diffuser trop d’informations sur l’état de santé des patients.

La commission, qui s’est réunie hier, a donc décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis favorable à cet amendement, parce qu’il apporte un complément utile et lève toute ambiguïté. En effet, l’équipe qui prend en charge un patient a besoin d’échanger des informations tant dans le cadre des soins que dans celui de la prévention.

Je mets aux voix l'amendement n° 1067.

L’amendement n° 88 rectifié, présenté par MM. Commeinhes et Mandelli, Mme Mélot, MM. Karoutchi, Charon, Calvet et Houel et Mme Deromedi, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 89 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet et Charon, Mme Deromedi et M. Houel, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 76 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet et Charon, Mmes Deromedi et Hummel, M. Houel et Mme Mélot, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 90 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Mélot, M. Houel, Mme Deromedi et MM. Calvet et Charon, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 749, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 21

Après la première occurrence du mot :

établissement

insérer les mots :

ou centre

La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.

L’article 25 définit l’élaboration et le déploiement du dossier médical partagé et donne au passage une liste des personnes pouvant échanger les informations relatives aux patients. Ces personnes sont regroupées dans la notion « d’équipe de soins ».

Cependant, cette notion d’équipe de soins servant de base au partage de l’information entre les professionnels de santé ne prend pas en compte les centres de santé, alors même que ces structures ont été des précurseurs en matière de travail d’équipe et de partage d’informations. Il nous apparaît donc indispensable d’ajouter cette précision.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons discuté de cet amendement hier soir en commission, et nous avons trouvé la précision intéressante.

Nous nous rangerons à l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Votre amendement, madame la sénatrice, est très intéressant. Toutefois, comme plusieurs amendements relatifs aux centres de santé que vous avez déposés, il est satisfait. Les centres de santé sont inclus dans la définition du 1° du nouvel article L.1110-12 du code de la santé publique. La mention des centres de santé apparaîtra explicitement dans la liste des structures fixée par le décret prévu à cet alinéa.

Au bénéfice de ces explications, je vous invite à retirer votre amendement.

Madame Gonthier-Maurin, l'amendement n° 749 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 749 est retiré.

L'amendement n° 546, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 21

Après les mots :

dans le même établissement de santé

insérer les mots :

, ou au sein du service de santé des armées

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

La mission prioritaire du service de santé des armées est le soutien sanitaire aux forces armées. Pour remplir cette mission, il dispose de centres médicaux, chargés de la médecine de premier recours, et d’hôpitaux, disposant de services spécialisés. Le soutien sanitaire se décline également en opérations extérieures, autour de ces deux composantes que sont la médecine générale et la médecine spécialisée.

L’ensemble des professionnels du service de santé des armées a vocation à prendre en charge les militaires, que ce soit au sein de leur unité ou en intervention sur un théâtre d’opération extérieure, au cours d’une évacuation sanitaire ou au sein d’un hôpital militaire. Pour remplir au mieux cette mission, les professionnels du service de santé des armées ont donc le même besoin de communiquer entre eux aisément que les professionnels exerçant par exemple au sein d’un même établissement de santé. Il est donc demandé que, à l’identique des établissements de santé ou des établissements médico-sociaux, les professionnels du service de santé des armées participant directement à la prise en charge d’un patient soient considérés comme une équipe de soins.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 546.

Je suis saisi de deux amendements.

L'amendement n° 750, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 58

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

… Au 2° de l’article L. 162-1-14-1, les mots : « le tact et la mesure », sont remplacés par les mots : « un plafond dont le montant est défini par décret » ;

La parole est à Mme Laurence Cohen.

La notion de tact et de mesure est difficile à appréhender, car rien ne permet de mesurer à partir de quel plafond un dépassement excède le tact et la mesure.

Afin de rendre les dispositions plus efficaces, nous proposons, d’une part, de définir par décret le montant du plafond de dépassement d’honoraires et, d’autre part, d’interdire et de sanctionner les dépassements d’honoraires appliqués aux tarifs de prestations pratiquées au titre d’une ou de plusieurs missions de service public.

L'amendement n° 751, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Après l’article L. 162-1-14-1, il est inséré un article L. 162-1-14-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -1 -14-… – Peuvent faire l’objet d’une sanction prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie les établissements de santé qui exposent les assurés sociaux au cours de l’exercice d’une mission de service public à des dépassements d’honoraires. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement est défendu.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 750 et 751 ?

L’amendement n° 750 a déjà été examiné à plusieurs reprises. Il n’y a pas lieu, selon nous, de revenir dans ce texte sur la notion de tact et de mesure. La commission a donc émis un avis défavorable.

Les dépassements d’honoraires étant interdits dans le cadre de l’exercice des missions de service public, il n’y a pas lieu de prévoir un mécanisme de sanction spécifique. La commission demande donc le retrait de l’amendement n° 751 ; à défaut, son avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis également défavorable à ces amendements.

Madame la sénatrice, vous proposez que le plafond de dépassement d’honoraires soit défini par décret. Le Gouvernement, quant à lui, a choisi une logique différente, en privilégiant la négociation conventionnelle. Un avenant à la convention médicale interdit ainsi les dépassements excessifs avec une limite fixée à 150 % du tarif conventionné.

L’amendement n° 751 appelle de ma part deux observations.

D’abord, le projet de loi initial fait référence au service public hospitalier, tandis que le texte de la commission des affaires sociales fait référence aux missions de service public. Par cohérence, je ne peux pas être favorable à votre amendement, qui fait lui aussi référence aux missions de service public.

Ensuite, outre le fait qu’un établissement public ne peut pas procéder à des dépassements d’honoraires dans le cadre de l’activité publique, je vous rappelle qu’un directeur général d’une agence régionale de santé a la possibilité de sanctionner un établissement qui ne respecte pas les obligations contenues dans son contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Or le respect du caractère opposable des tarifs à l’hôpital public fait évidemment partie du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Je veux préciser à Mme la ministre que la commission des affaires sociales a bien maintenu la notion de service public hospitalier. Nous avons mentionné les missions de service public pour les cliniques privées.

Madame Cohen, les amendements n° 750 et 751 sont-ils maintenus ?

Non, je les retire, monsieur le président.

Les amendements n° 750 et 751 sont retirés.

Je mets aux voix l'article 25, modifié.

L'amendement n° 670 rectifié, présenté par Mme Garriaud-Maylam, M. Allizard, Mme Duchêne et M. Duvernois, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 880 rectifié, présenté par MM. Amiel, Guérini et Requier, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 370 rectifié, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne et M. Médevielle, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 841, présenté par Mmes Benbassa et Archimbaud, M. Desessard, Mmes Blandin et Bouchoux et MM. Gattolin, Labbé, Dantec et Placé, est ainsi libellé :

Après l’article 25 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Haut Conseil de la santé publique remet au Gouvernement et au Parlement, au plus tard dix-huit mois après la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant, d’une part, la mise en pratique du secret médical et du secret professionnel appliqué dans le domaine de la santé et, d’autre part, l’effet des dispositions de la présente loi relatives au secret médical, au secret professionnel appliqué dans le domaine de la santé et à l’échange et le partage d’informations entre professionnels de santé et non-professionnels de santé sur le respect de la vie privée des patients, de leur dignité et du secret des informations les concernant.

La parole est à M. Jean Desessard.

Le présent amendement vise à ce que le Haut Conseil de la santé publique remette un rapport au Gouvernement et au Parlement dans les dix-huit mois qui suivent la promulgation de la loi.

Il est demandé à cette instance d’apporter une expertise sur la question du secret médical et du secret professionnel appliqué dans le domaine de la santé.

Plus précisément, ce rapport devra évaluer l’effet des dispositions de la future loi relative au partage d’informations entre professionnels de santé et non-professionnels de santé sur le respect de la vie privée des patients, de leur dignité et du secret des informations les concernant.

Les non-professionnels de santé peuvent partager des informations sur les patients avec les professionnels de santé. Cela pose des questions d’éthique auxquelles il est nécessaire de répondre.

Quel est l’avis de la commission ?

C’est le premier rapport de la soirée…

M. Jean Desessard. Je suis pour les rapports le vendredi soir !

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 841.

Chapitre VI

Ancrer l’hôpital dans son territoire

L'amendement n° 426 rectifié quater, présenté par M. Montaugé, Mme Ghali, M. Cornano, Mme Bataille, MM. Raoul et Antiste, Mmes Emery-Dumas et Féret et MM. Lalande et Cabanel, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’agence régionale de santé veille à ce que l’accès aux soins, notamment dans les établissements de santé, soit garanti dans des délais raisonnables, quelles que soient les caractéristiques géographiques, climatiques et saisonnières du territoire.

L’agence régionale de santé veille également à ce que les interventions dispensées par les établissements de santé pourvus de services d’urgence soient assurées 24 heures sur 24 et tout au long de l’année par ces services sur leurs territoires de santé.

La parole est à M. Maurice Antiste.

Cet amendement a pour objet de rétablir l'article 26, qui fixe les conditions dans lesquelles l'accès aux soins doit être mis en œuvre, et de garantir sur l’ensemble du territoire national une prise en charge d’urgence de qualité, quel que soit le moment de l’année.

Aujourd’hui, il arrive parfois que des réorganisations temporaires ne permettent pas de garantir aux populations des territoires de santé concernés une qualité d’accès et de prise en charge égale à celle constatée sur d’autres territoires correctement pourvus en organisations et en capacités d’intervention.

Le sous-amendement n° 1218, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 426 rectifié quater, alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme la ministre.

L’amendement n° 426 rectifié quater répond à une préoccupation du Gouvernement, qui avait soutenu l’ajout d’une telle mission parmi les compétences des agences régionales de santé, à savoir s’assurer que les urgences fonctionnent toute l’année sans interruption. Néanmoins, il comporte également des dispositions relatives aux urgences qui ne relèvent pas du domaine législatif. Il renvoie en effet à des conditions techniques de fonctionnement déjà définies dans la partie réglementaire du code de la santé publique.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 426 rectifié quater tend à rétablir un article prévoyant que l’agence régionale de santé veille à ce que l’accès aux soins soit garanti dans des délais raisonnables et à ce que les interventions dispensées par les établissements de santé pourvus de services d’urgence soient assurées vingt-quatre heures sur vingt-quatre et tout au long de l’année.

La commission a émis un avis défavorable sur ces dispositions non codifiées et dont la rédaction est imprécise. En effet, les « interventions » auxquelles il est fait référence désignent-elles uniquement les urgences ou toutes les interventions hospitalières ?

La commission a considéré que l’article 26 A était satisfait par l’actuel article L. 1434-7 du code de la santé publique, qui dispose que « le schéma régional d’organisation des soins a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique ». Nous avons donc estimé que cet article était de nature déclaratoire et n’avait pas sa place dans une loi de santé.

La commission a également émis un avis défavorable sur le sous-amendement du Gouvernement, mais comme nous sommes minoritaires dans l’hémicycle ce soir…

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1218.

Je mets aux voix l'amendement n° 426 rectifié quater, modifié.

En conséquence, l'article 26 A est rétabli dans cette rédaction.

La parole est à M. Maurice Antiste, sur l'article.

J’avais déposé un amendement d’appel sur cet article afin d’appeler une nouvelle fois l’attention sur le maintien de certains services en Martinique et en Guyane.

La dotation des MIGAC, les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, est prévue à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale. Cet article prévoit que cette dotation participe notamment à la mise en œuvre des orientations du schéma régional d’organisation des soins, à l’amélioration de la qualité des soins, à la réponse aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, au financement des missions de service public des établissements de santé telles que la permanence des soins, la prise en charge des soins palliatifs, l’enseignement universitaire et post-universitaire, la recherche et la formation, les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination, l’aide médicale urgente, la lutte contre l’exclusion sociale, les actions de santé publique, la prise en charge des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques.

Il semble que la neurochirurgie, la chirurgie cardiaque, la neuroradiologie interventionnelle, la réanimation polyvalente et néonatale, le service des grands brûlés puissent être considérés comme inclus dans ces missions, au titre de la permanence des soins ou des orientations du schéma régional des soins. L’article L. 6112-1 du code de la santé publique relatif aux missions de service public des établissements de santé pourrait néanmoins être complété afin de mentionner que les domaines et services médicaux que je viens de mentionner relèvent de la permanence des soins, lorsque la taille du bassin de population est trop petite pour assurer un financement équilibré de ces services par la tarification à l’activité.

Tel est le sens de l’amendement d’appel que j’avais déposé sur cet article et ce sujet importants pour nous, parlementaires et citoyens ultramarins.

La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.

L’article 26 est une disposition phare du projet de loi. Il signe le rétablissement du service public hospitalier que nous avions vu, en 2009, tronçonné par missions qui pouvaient être concédées à la carte. Reste qu’il ne s’agit pas ici de refaire l’histoire ; je veux seulement souligner à l’intention de nos concitoyens que le projet de loi tend à rétablir un mot. Ce mot peut tout changer pour la personne contrainte de se rendre dans un établissement de santé.

Avant 2009, l’article L. 6112-2 du code de la santé publique prévoyait que ces établissements devaient être en mesure d’accueillir les patients ou d’assurer « leur admission » dans un autre établissement. La loi du 21 juillet 2009 dite « loi HPST » a substitué au terme « admission » celui « d’orientation », ce qui m’avait conduit à interroger la ministre de la santé de l’époque lors du débat qui s’était tenu en séance sur le bilan de la loi HPST, un an après. « Garantir l’admission », c’était clair : l’établissement qui ne pouvait ou ne souhaitait pas prendre en charge un patient avait l’obligation de s’assurer qu’il était effectivement pris en charge par un autre établissement. Mais que signifiait « garantir l’orientation » ? Suffisait-il de tendre le bras et de dire : « c’est là-bas » ? Ma question n’avait alors pas trouvé réponse.

Il est donc fort heureux que le projet de loi rétablisse sans ambiguïté aucune l’ancienne obligation de s’assurer de la prise en charge effective du patient par un autre établissement de santé lorsqu’il ne peut être accueilli dans celui où il se présente d’abord.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Le service public hospitalier est pour nous une étiquette dont le seul contenu réel est l’obligation de pratiquer des tarifs opposables sur l’ensemble des activités de l’établissement. Pour autant, nous ne sommes pas opposés à la notion de service public hospitalier, que les établissements publics et les personnels hospitaliers considèrent comme une reconnaissance de la spécificité de leurs tâches.

Si nul ne songe à contester cette spécificité, les établissements privés et, parmi eux, les établissements privés à but lucratif, jouent néanmoins un rôle essentiel dans l’offre de soins aux patients sur nos territoires. Il n’y a d’ailleurs pas de raison d’opposer public et privé, qui fonctionnent le plus souvent en bonne intelligence au service des patients.

Tout en admettant le rétablissement du service public hospitalier et ses règles, qui excluent de fait les cliniques privées, nous avons jugé indispensable de rétablir un équilibre et de reconnaître la place des établissements privés. Nous avons donc maintenu la possibilité pour ces établissements privés d’exercer des missions de service public créées par la loi HPST, avec toutes les garanties qui s’attachent actuellement pour les patients à l’exercice de ces missions, y compris les tarifs opposables. Le service public hospitalier recouvrira pour sa part les établissements publics et privés à but non lucratif. C’est pour nous une position d’équilibre.

Les amendements identiques n° 246 rectifié bis, présenté par MM. Houpert, Cadic, Longuet, Saugey, de Raincourt et Mayet, Mme Deromedi, MM. Lefèvre, Joyandet, Charon et Guerriau et Mme Loisier, et n° 278, présenté par M. Barbier, ne sont pas soutenus.

Je suis saisi de douze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 642, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 9, seconde phrase

Après les mots :

des professionnels de santé

insérer les mots :

et à la formation initiale des sages-femmes

II. – Alinéas 20 à 41

Supprimer ces alinéas.

III. – Alinéa 60

Rétablir le 1° dans la rédaction suivante :

« 1° Ils peuvent être désignés par le directeur de l’agence régionale de santé pour participer aux communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l’article L. 1434-11. » ;

IV. – Alinéa 85

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 6112 -4 -2 – Pour l’application des règles régissant les autorisations mentionnées au chapitre II du titre II du présent livre, il n’est pas tenu compte du fait que l’établissement assure le service public hospitalier défini à l’article L. 6112-2.

La parole est à Mme la ministre.

La présentation de M. le président de la commission des affaires sociales est habile, mais, dans l’esprit du Gouvernement, le service public hospitalier, ce n’est pas simplement une étiquette : ce sont des engagements pris et des droits pour nos concitoyens. À cet égard, les dispositions de l’amendement n° 642, qui tend à rétablir la rédaction initiale du présent article, répondent à deux préoccupations.

Premièrement, la notion de service public hospitalier, déclinée à travers des garanties fondamentales, doit pouvoir être rétablie. Ces garanties fondamentales, c’est à la fois l’accessibilité financière, la permanence de l’accueil et l’égal accès aux soins. Ce ne sont pas de simples slogans mais des garanties concrètes.

Deuxièmement, l’ensemble des établissements de santé doivent être éligibles. Il ne faut pas les discriminer a priori. Le principe de l’adhésion ou de l’appartenance au service public hospitalier doit être étendu à tout établissement qui, indépendamment de son statut, répond aux garanties exigées.

Le Gouvernement souhaite que l’équilibre atteint initialement, lequel permet de lever des incompréhensions, soit rétabli à la faveur de cette discussion.

Bravo !

L'amendement n° 472, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, D. Gillot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 9, seconde phrase

Après les mots :

de santé

insérer les mots :

et à la formation initiale des sages-femmes

II. – Alinéas 20 à 41

Supprimer ces alinéas.

III. – Alinéa 85

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 6112 -4 -2. – Pour l’application des règles régissant les autorisations mentionnées au chapitre II du titre II du présent livre, il n’est pas tenu compte du fait que l’établissement assure le service public hospitalier défini à l’article L. 6112-2.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Étant donné l’exposé on ne peut plus clair que vient de faire Mme la ministre, je serai brève.

Lors de la discussion de la loi HPST, nous avons débattu très longuement de la dislocation, de la vente à la découpe du service public hospitalier. Je le rappelle, il s’agissait, avec ce texte de loi, de définir quatorze missions de service public hospitalier susceptibles d’être choisies, à leur bon gré, par les uns ou par les autres.

Au-delà de la définition du service public hospitalier, qu’a rappelée avec force Mme la ministre, je le dis très clairement à mon tour : tout établissement de santé est éligible au service public hospitalier. Aujourd’hui, c’est ce principe que nous devons affirmer vigoureusement. Ce dernier doit permettre d’éviter des polémiques stériles et s’appliquer dès lors que l’on veut réaliser ce service public hospitalier dans sa globalité.

Madame la ministre, je vous remercie de votre amendement, qui tend à rétablir le texte initial de cet article. Ce dernier est tout à fait fondamental pour l’organisation de notre système de santé.

L'amendement n° 753, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéas 20 à 41

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.

La commission des affaires sociales a rétabli la possibilité, pour les établissements privés, d’exercer des missions de service public.

Mes chers collègues, vous le savez, nous sommes opposés à la privatisation des missions de service public de santé et du service public hospitalier. Il s’agit là d’une dérive issue de la loi HPST, dont l’une des grandes innovations réside dans la division du service public de santé en treize missions de service public. Cette mesure ouvre la voie aux inégalités dans l’accès aux soins et permet aux établissements de santé lucratifs de choisir, parmi leurs missions, celles qu’ils jugeront les plus rentables.

C’est donc en toute logique que nous vous invitons à supprimer les alinéas 20 à 41 du présent article.

L’amendement n° 49 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Deromedi, MM. Malhuret et Houel et Mme Mélot, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 48 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Deromedi, M. Malhuret, Mme Deseyne, M. Houel et Mme Mélot, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 260 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Mayet, Commeinhes, Charon, Saugey et B. Fournier, Mme Deromedi, M. Trillard, Mme Mélot et M. Houel, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 47 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet et Charon, Mme Deromedi, MM. César, Malhuret, P. Leroy et Houel et Mme Mélot, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 682, présenté par M. Labazée, Mme Génisson, M. Lorgeoux et Mme Espagnac, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 64

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … Ils peuvent participer aux groupements de coopération sanitaire prévus à l'article L. 434-12.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Il est défendu.

L'amendement n° 755, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéas 80 à 86

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

La commission a adopté un amendement, déposé par M. Karoutchi, tendant à autoriser les établissements privés à exercer une activité de soins prenant en charge des patients en situation d’urgence et à associer ces structures au service public hospitalier. Jusqu’à présent, le code de la santé publique excluait cette possibilité pour les établissements privés et soumettait à autorisation les établissements qui devaient appartenir au service public hospitalier.

Ces alinéas représentent une dérive alarmante.

Alors que l’hôpital public fait face à de graves difficultés, en termes de moyens humains et financiers, au lieu de développer les dispositifs permettant d’accueillir correctement des patients en situation d’urgence, on préfère en quelque sorte sous-traiter aux établissements privés les déficits des urgences publiques.

Autant les établissements privés à but non lucratif participent à l’exercice d’une mission d’intérêt général, autant les établissements à but lucratif s’en éloignent : leur premier objectif est la recherche de la rentabilité financière en matière de santé.

L’amendement n° 358 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Béchu et Cadic, Mme Deromedi et MM. Fouché, Kennel, Laménie, D. Laurent, Lemoyne, Morisset, Mouiller, Nougein, Requier et Bouvard, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 52 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon, Calvet et Lemoyne, Mme Deromedi, MM. Malhuret et Houel et Mme Mélot, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 756, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 86

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La délivrance ou le renouvellement de l’autorisation peuvent être subordonnés à la participation à une ou plusieurs des missions de service public prévues à l’article L. 6112-1, à l’engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération de nature à favoriser une utilisation commune des moyens, le service public de la permanence de soins ou à la pratique de tarifs opposables. » ;

La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.

L’un des objectifs du projet de loi semble bien être de favoriser la permanence des soins sur tout point du territoire à la fois en quantité – je pense aux équipes pluridisciplinaires susceptibles d’intervenir – et en qualité.

Cette permanence des soins, justement mesurée par les agences régionales de santé, qui tiendraient compte de l’avis des professionnels et des acteurs de la société dans son ensemble, semble devoir correspondre aux exigences de santé publique.

Outre l’efficacité technique des modes de traitement des affections, le développement de la recherche ou l’accomplissement de missions de service public, ces exigences impliquent, à nos yeux, un enjeu essentiel : l’égal accès aux soins de tous les patients présents sur un territoire donné.

Or force est de le constater : la persistance de la pratique des dépassements d’honoraires, au-delà de la prise en charge des tarifs conventionnés par le système d’assurance maladie et les régimes complémentaires, est à l’évidence un frein à l’égalité de traitement des patients et des assurés sociaux. Elle constitue, de fait, un obstacle plus qu’un atout pour toute politique de santé publique digne de ce nom. En effet, elle éloigne les plus vulnérables, les plus modestes de nos concitoyens de l’accès à un service de santé de qualité. Il faut avoir à l’esprit toutes les conséquences qu’un tel choix peut avoir à moyen et long terme.

Vouloir que les conventions conclues sous les auspices des agences régionales de santé incluent la notion de tarif opposable est donc une simple mesure de bon sens, que je ne peux que vous encourager à valider en adoptant cet amendement, mes chers collègues.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 642, 472, 753, 682, 755 et 756 ?

Par l’amendement n° 642, le Gouvernement cherche à rétablir dans sa rédaction initiale l’article 26, que la commission a modifié.

La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, ainsi que sur les amendements n° 472 et 753, qui ont le même objet.

Les dispositions de l’amendement n° 682 comportent une erreur de référence. Au demeurant, la participation des établissements aux groupements de coopération sanitaire est déjà possible. Aussi, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

L’amendement n° 755 a reçu un avis défavorable.

À propos de l’amendement n° 756, je signale que les missions de service public sont déjà pratiquées à tarif opposable. Aller au-delà ne paraît pas conforme à la liberté des praticiens exerçant en clinique. En conséquence, la commission a également émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Bien entendu, le Gouvernement est favorable aux amendements n° 472 et 753.

En revanche, je demande à Mme Génisson de bien vouloir retirer l’amendement n° 682. M. le rapporteur l’a dit : le code de la santé publique indique déjà que les groupements de coopération sanitaire peuvent être constitués entre des établissements de santé, des établissements médico-sociaux et des professionnels libéraux. Préciser que les établissements du service public hospitalier peuvent participer à ces groupements laisserait à penser, en creux, que tel n’est pas le cas pour des établissements ne participant pas au service public hospitalier.

Sur l’amendement n° 755, le Gouvernement émet un avis défavorable. Il s’agit de reconnaître aux établissements privés exerçant une activité d’urgence un statut d’association au service public hospitalier, dès lors que les obligations du service public hospitalier s’imposent à tous. Je rappelle que, en vertu du droit existant, il n’y a pas de lien entre le régime des autorisations et l’appartenance éventuelle au service public hospitalier.

Quant à l’amendement n° 756, il appelle également, de la part du Gouvernement, un avis défavorable. Je le répète : l’objectif n’est pas d’établir un lien entre le droit, les autorisations et les missions de service public.

Je mets aux voix l'amendement n° 642.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 259 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je mets aux voix l'amendement n° 472.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que celui du Gouvernement est favorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 260 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je mets aux voix l'amendement n° 753.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que celui du Gouvernement est favorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 261 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Madame Génisson, l'amendement n° 682 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 682 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 755.

Je mets aux voix l'amendement n° 756.

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe.

Lors du scrutin n° 257, M. Pozzo di Borgo a été comptabilisé comme n’ayant pas pris part au vote, alors qu’il souhaitait voter contre.

Acte vous est donné de cette mise au point, mon cher collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.

Dans la discussion des articles, nous poursuivons l’examen des amendements déposés à l’article 26.

L'amendement n° 259 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Mouiller, Mayet, Commeinhes, Charon, Saugey et B. Fournier, Mme Deromedi, M. Trillard, Mme Mélot et M. Houel, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 829 rectifié bis, présenté par MM. Patient, Antiste, Cornano, Karam, S. Larcher et J. Gillot, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les départements et régions d’outre-mer, ils peuvent coopérer en raison de l’éloignement et l’isolement des acteurs de santé et de l’adaptation des outils de coopération sanitaire à leurs spécificités. » ;

La parole est à M. Maurice Antiste.

Cet amendement vise à renforcer la coopération entre les différents acteurs de santé dans les départements et régions d’outre-mer, en raison de leurs spécificités qui nécessitent des adaptations.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement paraît satisfait par la création des groupements hospitaliers de territoire. La commission en demande donc le retrait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement est effectivement satisfait par la création des groupements hospitaliers de territoire et l’existence des groupements de coopération sanitaire. J’en demande également le retrait.

Monsieur Antiste, l’amendement n° 829 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 829 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 919, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 11

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 6111 -1 -1. – Dans le cadre de la mise en œuvre du projet régional de santé, les établissements de santé mettent en place des permanences d’accès aux soins de santé adaptées aux personnes en situation de précarité, visant à faciliter, par un accompagnement soignant et social, leur accès au système de santé, aux réseaux institutionnels ou associatifs d’accueil et d’accompagnement social, et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la mise en œuvre de leurs droits. À cet effet, ils concluent avec l’État des conventions prévoyant, en cas de nécessité, la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui sont délivrés gratuitement à ces personnes et notamment à celles qui ne bénéficient pas d’une couverture médicale.

La parole est à M. Jean Desessard.

Créées au sein des établissements de santé, les permanences d’accès aux soins de santé, ou PASS, sont des dispositifs essentiels pour l’accès aux soins des personnes en situation de précarité. Elles sont indispensables pour rendre effectifs les objectifs prioritaires du projet de loi de réduire les inégalités sociales et territoriales en matière de santé et offrent un accès aux soins et un accompagnement social aux patients les plus démunis, notamment ceux qui ne bénéficient pas d’une couverture sociale, dans la perspective d’un retour à l’offre de soins de droit commun.

Pour les établissements de santé, les permanences d’accès aux soins de santé contribuent également à organiser en interne le repérage de ces patients et à assurer un accompagnement en matière de santé construit dans le cadre d’un partenariat élargi avec les acteurs des secteurs de la santé, du social et du médico-social.

Or on constate aujourd’hui des disparités dans la mise en œuvre de ces permanences de soins sur les territoires. Certaines d’entre elles n’accueillent que des personnes ayant des droits ouverts, et l’accès sans frais aux consultations de médecine générale, aux médicaments, aux actes techniques – analyses biologiques, examens radiologiques – ainsi qu’aux services d’interprétariat n’est pas toujours possible.

Conformément aux objectifs défendus dans le plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, cet amendement vise à garantir un maillage territorial de qualité et de proximité grâce à une définition plus complète de ces permanences assurant l’accès aux soins pour tous ainsi qu'à l’inscription de la PASS dans un partenariat institutionnel et associatif élargi.

L'amendement n° 353 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Béchu et Cadic, Mme Deromedi et MM. Fouché, B. Fournier, Kennel, Laménie, Lemoyne, Mayet, Médevielle, Morisset, Mouiller, Nougein, Requier et Bouvard, n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 919 ?

Cet amendement a été rejeté une première fois, en juillet dernier, par la commission. La motivation de la commission est toujours la même : nous estimons que cet amendement est satisfait par l’article L. 6112-6 du code de la santé publique. En conséquence, je vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir le retirer ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Desessard, l'amendement n° 919 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 919.

Les amendements identiques n° 159, présenté par M. Barbier, n° 427, présenté par M. Vasselle, et n° 557 rectifié, présenté par MM. Chasseing et Cadic, Mme Deromedi et MM. Fouché, Kennel, Laménie, Mayet, Médevielle, Morisset et Nougein, ne sont pas soutenus.

L’amendement n° 1175, présenté par M. Vasselle, n’est pas soutenu.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 50 rectifié est présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Deromedi, MM. Malhuret, Chasseing, Grand et Houel et Mme Mélot.

L'amendement n° 160 rectifié est présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 55

Supprimer cet alinéa.

L’amendement n° 50 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 160 rectifié.

L’alinéa 55 de l’article 26 rend opposables les garanties du service public hospitalier à des établissements de santé qui n’y participent pas nécessairement. Aussi, nous proposons de le supprimer.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a déjà rejeté cet amendement, estimant qu’il faut garantir aux patients une prévisibilité suffisante pour ce qui concerne les frais auxquels ils s’exposent.

En conséquence, je vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Arnell, l'amendement n° 160 rectifié est-il maintenu ?

Je connais le sort qui va lui être réservé... Aussi, je le retire.

L'amendement n° 160 rectifié est retiré.

L'amendement n° 46 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Deromedi et MM. D. Robert, P. Leroy, Malhuret et César, n’est pas soutenu.

Je mets aux voix l'article 26.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 262 :

Le Sénat a adopté.

L'amendement n° 1000, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 26

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la seconde phrase du premier alinéa du II, après le mot : « logiciels », sont insérés les mots : « apportent une aide à la conciliation médicamenteuse des patients ambulatoires ou hospitalisés à leur entrée et sortie de l’hôpital, à partir de l’exploitation des données de l’historique des remboursements du patient et de son dossier pharmaceutique (le patient ou son entourage, confirmant la prise effective des médicaments remboursés ou délivrés), » ;

2° À la seconde phrase du premier alinéa du III, après le mot : « logiciels », sont insérés les mots : « permettent aux pharmaciens d’accéder aux mêmes fonctionnalités que les médecins en matière d’aide à la conciliation médicamenteuse, ».

La parole est à M. Jean Desessard.

Cet amendement vise à introduire comme exigence attendue de la certification des logiciels d’aide à la prescription et d’aide à la dispensation, dont est chargée la Haute Autorité de santé, un module d’aide à la « conciliation médicamenteuse » qui s’appuierait sur la prise en compte des données de l’historique des remboursements et du dossier pharmaceutique, par le biais du serveur du Conseil national de l’ordre des pharmaciens.

En effet, la conciliation médicamenteuse, l’une des cinq priorités définies par l’Organisation mondiale de la santé lors des transitions de soins, consiste, avant de prescrire un ou plusieurs médicaments à un patient, à identifier son traitement complet et, le cas échéant, à préciser pour chaque ligne, son maintien, sa suspension – par exemple pendant une intervention –, son arrêt ou sa substitution.

À l’entrée du malade, la conciliation médicamenteuse constitue la première étape du « circuit du médicament » à l’hôpital, indissociable de la prescription d’entrée. Toute divergence, en particulier non intentionnelle, peut s’avérer préjudiciable à la sécurité du patient, notamment l’omission d’un traitement vital, la re-prescription d’un mauvais dosage ou d’une mauvaise substitution. La prescription d’un médicament incompatible avec un autre médicament qui aurait déjà été pris par le patient, sans que le médecin le sache, faute d’avoir pu effectuer la conciliation médicamenteuse, peut aussi avoir des conséquences dramatiques.

La prescription de sortie du patient de l’hôpital doit également réintroduire si possible, s’ils sont encore pertinents, les médicaments personnels que prenait le patient à son entrée si ceux-ci ont été suspendus parce qu’ils étaient absents du livret thérapeutique de l’établissement.

Paradoxalement, il est à noter qu’un certain nombre de logiciels certifiés en ville ont déjà cette fonctionnalité, mais aucun ne l’a à l’hôpital. C’est pourquoi nous avons déposé cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

La Haute Autorité de santé assure déjà la certification des logiciels et prend toutes les mesures nécessaires pour que ceux-ci soient une aide efficace à la prescription.

En conséquence, la commission vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Desessard, l’amendement n° 1000 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 1000.

L'amendement n° 1001, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 26

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le III de l’article L. 161-38 du code de la sécurité sociale, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« ... – La Haute Autorité de santé établit la procédure de certification des logiciels d’aide à la préparation des doses à administrer ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique. Ces logiciels apportent une aide infirmière au calcul des doses, débits, volumes, vitesses de perfusion pour la préparation des doses à administrer, en particulier pour les formes injectables et buvables, à leur étiquetage complet et conforme à la réglementation avec impression des étiquettes dans la salle de soins ou sur le chariot de distribution des médicaments, et permettent également de tracer les opérations réalisées par l’infirmière pour préparer les doses. »

La parole est à M. Jean Desessard.

Cet amendement vise à élargir le périmètre de la certification et les exigences attendues pour les logiciels hospitaliers d’aide à la prescription et à la dispensation aux étapes infirmières de préparation des doses à administrer, d’étiquetage de ces doses et de traçabilité des tâches effectuées par l’infirmière. Cette dernière est sans aucun doute le professionnel de santé actuellement le plus démuni de tout support logiciel dans l’exécution de ses tâches, qui présentent un haut risque d’erreur.

La HAS, probablement en partenariat avec l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, pour ce qui concerne l’étiquetage, serait parfaitement habilitée à définir le référentiel susceptible d’améliorer la qualité et la sécurité des pratiques infirmières dans ce domaine à risque élevé, je le répète, pour la sécurité des patients.

Aujourd’hui, faute d’exigences formalisées en la matière, les logiciels qui couvrent la prise en charge médicamenteuse du patient ne gèrent pas ces étapes, alors qu’elles sont pourtant cruciales en matière de sécurité des soins. Le plus souvent, l’infirmière colle sur la poche une étiquette imprimée lors de l’admission du patient et se contente d’inscrire au marqueur, de manière pas toujours très lisible, le nom du médicament ajouté dans la poche, parfois en abréviation, et toujours de manière très incomplète.

Les logiciels n’apportent aujourd’hui aucune aide concrète et systématique au calcul des doses, des volumes, des débits et des vitesses de perfusion.

C’est non pas la compétence du personnel infirmier qui est ici remise en question, mais plutôt l'injonction contradictoire permanente face à laquelle les infirmières sont placées. En effet, il est évident que seule l’impression d’une étiquette complète, réalisée dans la salle de soins ou sur le chariot de distribution des médicaments à partir du logiciel « prescription–administration », permettrait d’offrir à l’infirmier un support à la préparation des « gouttes buvables » et d’identifier à la fois le patient et le ou les médicaments présents dans le gobelet, à la dose prescrite jusqu’au moment de l’administration.

Sans un tel dispositif, l’arrêté du 6 avril 2011 reste totalement inapplicable. Les logiciels n’apportent aucune aide face aux risques d’incompatibilités physico-chimiques entre les principes actifs ajoutés dans le gobelet ; il peut y avoir jusqu’à cinq principes actifs mélangés dans un même gobelet.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement semble poser des problèmes de faisabilité. Aussi, la commission aimerait connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Cet amendement est certes très intéressant, mais la mise en place de la mesure prévue rendra plus administratif encore le travail de l’infirmière. L’énoncé de cet amendement ne doit pas laisser à penser que les infirmières ne font pas correctement leur travail : elles ont beaucoup de conscience professionnelle et d’expérience.

Il serait plus utile que l’infirmière discute pendant cinq minutes avec le patient plutôt que de consacrer ce temps à écrire trois pages de consignes, alors qu’elle maîtrise parfaitement le sujet. Au-delà de la question de la nature – réglementaire ou législative – de la mesure proposée, je suis opposée à cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 1001.

L'amendement n° 1002, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 26

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le III de l’article L. 161-38 du code de la sécurité sociale, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« … – La Haute Autorité de santé établit la procédure de certification des logiciels d’aide à l’administration des médicaments. Celle-ci requiert la mise en œuvre d’un circuit du médicament informatisé en boucle fermée qui permet, en combinant la prescription électronique et l’administration des médicaments assistée par la lecture code-barres de chaque dose à administrer réalisée au chevet des malades ou résidents, de s’assurer de la conformité à la prescription des médicaments prêts à être administrés : “Le bon médicament, au bon malade, à la bonne dose, par la bonne voie, au bon moment”. »

La parole est à M. Jean Desessard.

Cet amendement reprend le même dispositif que l’amendement précédent.

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1002.

L'amendement n° 53 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon, Calvet et Lemoyne, Mmes Deromedi et Mélot et M. Houel, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 932, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 26

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’accès aux urgences en milieu rural portant notamment sur la formation initiale et sur la formation continue des médecins dans le domaine des urgences ainsi que sur la mise en réseau des services d’urgences, des services de sapeurs-pompiers et des médecins libéraux pour mieux répondre aux besoins.

La parole est à M. Jean Desessard.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. M. Desessard en est à son deuxième rapport du vendredi soir...

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 932.

L’amendement n° 999, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 26

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport analysant les possibilités et les conditions de mise en place dans les hôpitaux d’une administration assistée des médicaments par lecture à code-barres au lit du malade, et l’aide logicielle à la préparation des doses à administrer.

La parole est à M. Jean Desessard.

Déployée par 80 % des hôpitaux nord-américains, l’administration des médicaments assistée par lecture à code-barres au lit du malade permet d’intercepter des erreurs d’administration et de renforcer la traçabilité des médicaments administrés. Plus précisément, les « 5B » de l’administration médicamenteuse, c’est-à-dire le bon médicament, au bon malade, à la bonne dose, par la bonne voie et au bon moment, sont vérifiés au lit du malade par lecture code-barres des doses unitaires de médicaments et du bracelet d’identification du patient. En France, les conditions ne sont toujours pas réunies pour débuter le déploiement de cette technique ; il conviendrait d’en identifier les raisons.

Par ailleurs, l’infirmière est l’un des professionnels de santé pour lesquels le support logiciel est le moins développé, qu’il s’agisse du calcul des doses ou de l’étiquetage des préparations à haut risque d’erreur.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Je constate qu’il s’agit du troisième rapport en moins de dix minutes…

L’avis de la commission est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 999.

L’amendement n° 1210, présenté par M. Milon et Mmes Deroche et Doineau, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

Remplacer le chiffre :

VII

par le chiffre :

VIII

II. – Alinéa 2

Remplacer le chiffre :

VII

par le chiffre :

VIII

III. – Alinéa 4

Remplacer la référence :

L. 6327-1

par la référence :

L. 6328-1

IV. – Alinéa 7

Remplacer la référence :

L. 2371-1

par la référence :

L. 6328–1

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination de références.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1210.

Je mets aux voix l'article 26 bis A, modifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L’amendement n° 617 est présenté par M. Daudigny, Mme Bataille, M. Cazeau, Mmes Emery-Dumas et D. Gillot, M. Labazée, Mme Lienemann, MM. Manable, F. Marc, Marie et Masseret et Mmes Schillinger et Yonnet.

L’amendement n° 1106 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

À la troisième phrase du premier alinéa de l'article L. 6143-2 du code de la santé publique, après les mots : « qu'un », sont insérés les mots : « projet d'organisation de la prise en charge psychologique et un ».

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 617.

Le projet d’établissement de l’hôpital constitue, aux termes de l’article L. 6143-2 du code de la santé publique, la politique générale de l’établissement ; il est établi sur la base du projet médical et comporte un projet de prise en charge des patients, ainsi qu’un projet social.

L’Assemblée nationale a jugé qu’il était de l’intérêt des patients et du personnel médical que ce projet d’établissement comporte également un volet relatif à la prise en charge psychologique. Elle a complété en ce sens l’article précité, avec l’avis favorable de son rapporteur et du Gouvernement. Notre commission a supprimé cette disposition, pour des raisons que, je l’avoue, j’ai mal comprises – sans doute mon cerveau n’a-t-il pas bien fonctionné, car les explications étaient sûrement très claires.

Je les ai d’autant moins comprises que la commission avait auparavant estimé que « la dimension psychologique des prises en charge hospitalières est importante ». Pourquoi, dans ce cas, vouloir cantonner ces prises en charge aux soins ? Cette conception me paraît tout à fait contradictoire avec l’approche globale de la personne hospitalisée qu’il s’agit de promouvoir : une approche qui, justement, ne se cantonne pas au seul aspect somatique. Quid, en effet, si l’on suit ce raisonnement, du projet social d’ores et déjà prévu dans le projet d’établissement ?

Cette démarche transversale nous paraît justifier l’intervention des professionnels compétents en matière psychologique. Ainsi, chaque hôpital aura la possibilité d’adapter et de coordonner ses projets, en fonction des disciplines médicales qui lui sont propres et des besoins spécifiques des patients qu’il accueille.

La parole est à M. Jean Desessard, pour présenter l’amendement n° 1106.

Cet amendement est identique à celui que vient excellemment de défendre M. Daudigny.

L’amendement n° 757, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

À la troisième phrase du premier alinéa de l’article L. 6143-2 du code de la santé publique, après les mots : « qu’un », sont insérés les mots : « projet psychologique et un ».

La parole est à Mme Laurence Cohen.

L’argumentation de M. Daudigny, dont l’amendement est très voisin du nôtre, était en effet excellente ; permettez-moi néanmoins de vous exposer celle de mon groupe.

Il s’agit de rétablir un article que la commission des affaires sociales a quelque peu hâtivement supprimé. À la vérité, on pourrait se demander quelle mouche a piqué nos collègues pour qu’ils retirent du projet de loi une disposition importante touchant au projet psychologique des établissements.

Il convient que la dimension psychologique de l’activité hospitalière soit partie intégrante de la démarche de soins, quand bien même cette dimension dépasse à bien des égards les seules personnes en traitement. Faut-il rappeler l’importance du projet psychologique d’un établissement ? Ce projet n’est pas l’appendice de l’activité médicale en direction des patients : il peut recouvrir également la relation entretenue avec les familles des patients et l’interaction entre traitants et traités, sans oublier le questionnement des professionnels hospitaliers eux-mêmes dans l’accomplissement de leurs missions.

Sans doute, les psychologues cliniciens, c’est-à-dire celles et ceux qui disposent d’une expérience importante du milieu hospitalier, souffrent d’un statut imparfait, voire d’une absence de statut, ce à quoi il est temps de remédier ; mais ce n’est pas une raison pour ne pas rétablir l’article 26 bis B du projet de loi. Il faut absolument avoir à l’esprit que l’intervention de ces professionnels est essentielle et travailler à les intégrer durablement dans les équipes hospitalières avec un statut digne de ce nom.

En 2015, mes chers collègues, il importe de mesurer que la qualité des soins, que nous devons préserver, découle d’une approche globale, qui n’est pas seulement curative et préventive, mais s’attache aussi à l’ensemble des données psychologiques ; cette approche repose sur des collaborations diverses entre équipes, au sein desquelles les psychologues ont un rôle important à jouer.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a supprimé le projet psychologique de l’hôpital pour deux raisons.

Premièrement, elle estime que les soins psychologiques font partie du projet de soins et qu’il n’y a pas lieu de leur faire un sort à part. Pour notre part, nous envisageons la médecine d’une manière globale : on soigne un malade dans toutes ses dimensions. Aussi le projet psychologique ne doit-il pas être séparé du projet médical, mais en faire partie intégrante.

Deuxièmement, la commission a considéré que, en l’absence de statut des psychologues dans le code de la santé publique, on voit mal qui élaborerait un tel projet.

Monsieur Daudigny, je ne suis pas du tout d’accord avec vous. Un projet de soins n’est pas purement somatique : le malade doit être appréhendé dans sa globalité, à la fois soigné pour ses maladies et rééquilibré sur le plan psychologique. De mon point de vue, si le projet psychologique de l’hôpital est séparé du projet médical de soins, c’est que les psychologues ne font pas partie de la médecine ; tel serait le corollaire de l’adoption de ces amendements. Or les psychologues hospitaliers œuvrent tout autant à la guérison d’un patient que les cardiologues, si ce dernier est en cardiologie, ou les cancérologues, s’il est en cancérologie – un secteur dans lequel la dimension psychologique est spécialement importante.

Si l’on veut instaurer un projet psychologique séparé du projet de soins, que l’on instaure aussi un projet dermatologique, un projet pédiatrique, un projet de chirurgie osseuse et un projet de chirurgie digestive. Moyennant quoi, on ne fera plus de la médecine, mais des spécialités médicales !

Je puis me tromper, mais je considère vraiment qu’un projet psychologique séparé n’a pas de sens. Dans un hôpital, un projet médical doit être global, et la psychologie doit naturellement y être incluse ; nous n’avons jamais dit que la psychologie et la psychiatrie n’existaient pas.

Nous parlerons tout à l’heure des groupements hospitaliers de territoire de psychiatrie. Si l’on place la psychiatrie à part de la médecine, comme on l’a fait pendant des années, il se produit que, dans les services de psychiatrie, les malades meurent beaucoup plus jeunes qu’ailleurs, faute de recevoir des soins somatiques.

Mes chers collègues, promouvons une médecine globale en réunissant l’ensemble des spécialités dans un programme médical unique, qui traite des soins destinés à toutes les parties du corps, y compris le cerveau !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour ma part, j’émets un avis favorable sur ces amendements.

J’entends bien qu’il existe un projet médical global ; mais il se trouve que les psychologues ne sont pas des professionnels médicaux, ce dont il faut tenir compte.

Par ailleurs, je rappelle que, jusqu’à l’adoption de la loi HPST, la psychologie était spécifiquement identifiée comme contribuant au projet de l’hôpital. La suppression de cette mention en 2009 a abouti à un déclassement de fait de la reconnaissance accordée à ces professionnels et à l’accompagnement qu’ils assurent.

C’est pourquoi il me paraît nécessaire que le projet d’établissement comporte un projet d’organisation de la prise en charge psychologique, qui garantira la prise en compte de la dimension psychologique des patients.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Il est vrai que les psychologues ne sont pas des professionnels médicaux, mais prévoir un projet psychologique séparé du projet global ne fait qu’accuser cette situation en marquant qu’ils sont à côté du reste de la médecine. C’est encore pire !

La médecine, à nos yeux, est un tout. La psychologie n’est certes pas encore une profession médicale, mais d’autres professionnels exercent à côté des médecins sans être des professionnels médicaux : professionnels paramédicaux, ils font d’une certaine manière partie du projet.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

En ce qui me concerne, j’avoue que la formule « projet psychologique de l’hôpital » m’interpelle.

Il est bien évident que la dimension psychologique de la prise en charge des malades est importante. En outre, la dimension psychologique concerne à la fois les relations entre les soignants et les patients, celles entre les soignants et celles entre l’administration, les soignants et les patients. Je voterai donc les deux amendements identiques.

J’ajoute que la psychologie à l’hôpital ne relève pas uniquement des psychologues, même s’ils ont évidemment un rôle spécifique à jouer ; elle relève de l’ensemble de la communauté soignante de l’hôpital.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Notre intention n’est pas de mettre à part la dimension psychologique, mais de souligner son importance et son caractère global : elle intègre, entre autres relations, celles des soignants avec les soignés et celles entretenues avec les familles. Quant aux professions paramédicales dont M. le rapporteur a parlé, elles participent au projet médical global.

Au moment où les aspects psychologiques font l’objet de réflexions intenses, ne pas faire mention de cette dimension dans le projet de loi de modernisation de notre système de santé serait un recul. Nous voulons redonner ses lettres de noblesse au projet mis en œuvre en milieu hospitalier, qui doit prendre en compte toutes les dimensions. Mes chers collègues, on a trop tendance à juger le projet hospitalier froid et à trouver qu’il dénie la nécessité de prendre compte la souffrance pour que nous n’insistions pas aujourd’hui sur la dimension psychologique.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Ma prise de parole sera très brève en raison de l’excellente intervention de Laurence Cohen.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 617 et 1106.

En conséquence, l'article 26 bis B est rétabli dans cette rédaction, et l'amendement n° 757 n'a plus d'objet.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

Cet article permet d’appliquer le droit de priorité en matière d’urbanisme à l’AP-HP, l'Assistance publique – Hôpitaux de Paris.

Face à la pression foncière dans la capitale, il est nécessaire de renforcer les moyens dont dispose l’AP-HP pour construire de nouveaux services de santé. En intégrant l’AP-HP dans la liste des établissements publics soumis au droit de priorité des communes, nous pouvons espérer que les constructions s’achèvent plus rapidement.

Cela étant, des agents de l’AP-HP nous ont informés du fait qu’ils bénéficiaient jusqu’à présent de logements sur le contingent de l’AP-HP durant leurs fonctions et qu’ils pouvaient y demeurer en tant que locataires une fois à la retraite. Or ils ont donné l’alerte, car le Gouvernement a annoncé son intention de modifier les baux des agents retraités en leur ajoutant une clause de fonction, ce qui pourrait signifier l’exclusion des agents retraités de leurs logements, alors même que leurs revenus ont considérablement été réduits et qu’eux-mêmes rencontrent des difficultés pour se reloger.

Si nous partageons l’idée qu’il est important de rendre les hôpitaux attractifs et qu’il faut faciliter l’installation de jeunes praticiens dans la capitale où les coûts de l’immobilier sont extrêmement dissuasifs, nous nous étonnons cependant qu’une telle mesure ait été prise. Sans compter que dans le même temps nous augmentons les capacités de l’AP-HP en matière immobilière avec l’article 26 bis C.

Madame la ministre, nous vous alertons sur un sujet sensible, qui demande une prise en charge des personnes concernées.

Je mets aux voix l'article 26 bis C.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 527 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.

L'amendement n° 758 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le titre IV du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la fin du 6° de l’article L. 6141-2-1, les mots : « fixées par décret » sont remplacés par les mots : « prévues à l’article L. 6145-16-1 » ;

2° Après l’article L. 6145-16, il est inséré un article L. 6145-16-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6145 -16 -1. – I. – Les établissements publics de santé et leurs groupements ne peuvent souscrire des emprunts auprès des établissements de crédit que dans les limites et sous les réserves suivantes :

« 1° L’emprunt est libellé en euros ;

« 2° Le taux d’intérêt peut être fixe ou variable ;

« 3° La formule d’indexation des taux variables doit répondre à des critères de simplicité ou de prévisibilité des charges financières des établissements publics de santé et de leurs groupements.

« II. – Un contrat financier adossé à un emprunt auprès d’un établissement de crédit ne peut avoir pour conséquence de déroger au I.

« III. – Un décret fixe les conditions d’application du présent article, notamment :

« 1° Les indices et les écarts d’indices autorisés pour les clauses d’indexation des taux d’intérêt variables mentionnés au 2° du I, ainsi que le taux maximal de variation du taux d’intérêt ;

« 2° Les critères prévus au 3° du I ;

« 3° Les conditions d’application du II. »

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour présenter l’amendement n° 527.

L’article 26 bis a été supprimé par la commission. Il visait à encadrer le recours aux emprunts par les établissements publics de santé, en particulier le recours des hôpitaux publics aux emprunts toxiques. Cet article prohibait notamment tout emprunt libellé en devises, problème qui ne concerne malheureusement pas que les hôpitaux publics.

Or aujourd’hui les emprunts toxiques représentent 3 milliards sur les 30 milliards d’euros de dettes contractées par les hôpitaux publics. Ce chiffre a doublé en raison en particulier du déplafonnement du franc suisse.

Il convient donc d’interdire sans délai à ces établissements de contracter de nouveau pour l’avenir de tels emprunts toxiques en s’inspirant, tout en les rendant plus rigoureuses, des règles prévues pour les collectivités territoriales. C’est pourquoi le rétablissement de cet article est très important pour la santé financière de nos hôpitaux.

La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin, pour présenter l'amendement n° 758.

La question de la dette des établissements hospitaliers n’est pas secondaire dans notre pays, notamment depuis que certains d’entre eux ont dû souscrire des emprunts dits « structurés » pour faire face à la construction de leurs équipements. Ces établissements, qui n’ont pas vocation à dégager des bénéfices – et moins encore à devenir des plateformes d’investissement –, ont contracté une dette évaluée à 30, 4 milliards d’euros à la fin de l’année 2013. Cette dette financière de moyen ou long terme pour l’essentiel a représenté 961 millions d’euros d’intérêts la même année.

Nous voulons éviter autant que possible que les établissements hospitaliers ne connaissent la mésaventure et les inconvénients d'un financement externe trop « accroché » aux seuls marchés financiers et à leur logique interne, qui ne rime pas avec celle de la qualité des soins.

S’agissant des besoins de financement, il ne serait pas scandaleux qu’une partie du fonds d'épargne géré par la Caisse des dépôts et consignations à partir de l'encours du livret A et du livret de développement durable soit mobilisée pour faire face aux besoins de financement des établissements hospitaliers, eu égard à la nature d'établissements publics de ces derniers et aux disponibilités du fonds.

Malgré la baisse du taux d'intérêt et la relative contraction de la collecte ces temps-ci, la Caisse de dépôts et des consignations détenait plus de 360 milliards d'euros d'encours au titre des deux livrets défiscalisés à la fin du mois de juillet dernier, dont une bonne partie était disponible.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 26 bis reprenait très largement les dispositions du décret 2011–1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l’emprunt par les établissements publics de santé et complété depuis par diverses mesures visant à encadrer plus strictement les conditions d’emprunt des établissements de santé.

Cet article a été supprimé par la commission, non pas, bien évidemment, pour des raisons de fond – la lutte contre les emprunts toxiques est un objectif partagé par tous –, mais parce que faire en quelque sorte remonter dans la loi des dispositions réglementaires non seulement ne change rien à l’état du droit, mais rend celui-ci moins souple et moins adaptable.

À quelques jours près, ces amendements seraient même tombés sous le coup de l’article 41 de la Constitution.

Dans ces conditions, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

J’ajoute qu’il existe certes les emprunts toxiques contractés par les hôpitaux, mais n’oublions pas les emprunts tout court.

Vous les avez évoqués, madame Gonthier-Maurin, et affirmé que l’endettement des hôpitaux était important. À cet égard, je souhaite vous rappeler que Jacky Le Menn et moi-même avions réalisé un rapport sur la T2A, la tarification à l’activité, dans lequel il était question des emprunts des hôpitaux. Ce rapport contenait des propositions se fondant sur l’idée que le secteur de la santé n’avait pas à rembourser la dette contractée en matière immobilière.

Nous avions alors établi un parallèle avec des mesures des lois de décentralisation de Gaston Defferre : dès lors que l’éducation nationale reste une priorité et une compétence détenue par l’État – ce qui est normal – mais que les écoles sont construites par les communes, les collèges par les départements, les lycées par les régions et les universités par l’État, on peut considérer de la même façon que le financement des hôpitaux locaux, des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EHPAD, pourrait dépendre des communes, celui des hôpitaux régionaux des départements et des régions, et enfin celui des CHU, les centres hospitaliers universitaires, de l’État. Ainsi, les emprunts pourraient être dégagés du système de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les emprunts toxiques sont un sujet de préoccupation important pour les établissements de santé. Rappelons-nous que le Gouvernement a dû intervenir pour éviter le pire : il a créé un dispositif de sortie des emprunts toxiques pour empêcher que des hôpitaux ne puissent plus honorer des dettes qui auraient explosé malgré eux. Le Gouvernement est donc naturellement favorable à ces deux amendements identiques.

Je vous indique, en outre, mesdames, messieurs les sénateurs, que cette disposition a été explicitement demandée par la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale, la MECSS : l’inscription de l’encadrement des emprunts souscrits par les établissements de santé au niveau législatif vise à donner davantage de force, de visibilité et de continuité à cette démarche.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 527 et 758.

En conséquence, l'article 26 bis est rétabli dans cette rédaction.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 473 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet et Ghali, M. Sueur et les membres du groupe socialiste et républicain.

L'amendement n° 759 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 6141-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ils sont dotés d’un statut spécifique, prévu notamment par le présent titre et la loi n° 86–33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, qui tient compte en particulier de leur implantation locale et de leur rôle dans les stratégies territoriales pilotées par les collectivités territoriales. » ;

2° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les collectivités territoriales participent à leur gouvernance. Elles sont étroitement associées à la définition de leurs stratégies afin de garantir le meilleur accès aux soins et la prise en compte des problématiques de santé dans les politiques locales. »

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour présenter l’amendement n° 473.

Les établissements publics de santé ont toujours été des acteurs essentiels de la vie des territoires, en raison de leur attractivité et du service public qu’ils garantissent. Cette spécificité a justifié un droit particulier et la création d’une fonction publique autonome de celle de l’État ou de celle des collectivités territoriales, traduisant le caractère singulier de ces structures.

Cet amendement recueillera certainement le soutien de l’ensemble de la Haute Assemblée, puisqu’il vise à modifier l’article du code de la santé publique relatif à la définition et à l’organisation générale des établissements et services de santé. Il s’agit de rappeler l’importance de leur implantation locale et, à ce titre, les spécificités juridiques que celle-ci implique.

La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST », a écarté les maires du conseil d’administration des hôpitaux publics ; cet amendement vise au contraire à restaurer l’implication des collectivités territoriales dans la gouvernance de ces derniers. En effet, associer étroitement celles-ci à la définition de la stratégie des hôpitaux publics permettra de garantir un meilleur accès aux soins et la prise en compte des problématiques de santé dans les politiques locales.

La parole est à Mme Éliane Assassi, pour présenter l'amendement n° 759.

Il nous paraît nécessaire d’associer les collectivités territoriales, au travers de leurs représentants, à la gouvernance des établissements publics de santé. Pour nous, il s’agit d’une nécessité démocratique.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame Génisson, je voudrais tout d’abord rectifier une erreur probablement involontaire de votre part : les maires n’ont jamais été écartés des conseils de surveillance des hôpitaux par la loi HPST. Ici, au Sénat, nous nous sommes d’ailleurs battus pour mettre en place ces instances, alors que l’Assemblée nationale les avait un petit peu laissées tomber. Aujourd’hui, les maires font bien partie de ces conseils, ils les président même dans certains cas. On ne peut pas laisser dire de tels mensonges.

En outre, le présent projet de loi ne remplace par les conseils de surveillance des établissements publics par des conseils d’administration. Les conseils de surveillance restent tels qu’ils sont. Par conséquent, au bout du compte, la loi HPST ne contenait pas autant de mauvaises dispositions que cela.

Cela étant, les amendements n° 473 et 759 tendent à rétablir l’article 26 ter A, que la commission avait supprimé, car il ne faisait que rappeler le droit existant. Si l’on introduisait dans les diverses lois des articles à cette seule fin, leur nombre pourrait s’élever à 250, voire davantage.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe, pour explication de vote.

Je soutiens totalement la position de la commission.

Madame Génisson, vous commettez une erreur : en tant que maire, j’ai présidé le conseil de surveillance d’un hôpital. Je n’ai d’ailleurs pas constaté de changement notable entre ce conseil de surveillance et le conseil d’administration antérieur. Le maire n’a pas beaucoup plus de pouvoir qu’auparavant, mais il n’en a pas moins non plus. En réalité, il dispose d’un pouvoir d’influence !

Et le vote du budget alors ? Ce n’est pas anodin !

Certes, mais ce n’était pas le principal pouvoir du maire au sein du conseil d’administration.

Aujourd’hui, le maire peut toujours exprimer un avis sur le budget au sein du conseil de surveillance et je préfère cela plutôt que d’être tenus ensuite par des décisions qui nous échappent souvent. En effet, comme vous le savez, le budget est élaboré en lien avec le ministre ou son représentant. Mieux vaut exercer un contrôle – c’est le rôle du conseil de surveillance –, que d’être tenu par la suite par des emprunts toxiques que l’on n’aurait pas approuvés, et encore moins négociés.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 473 et 759.

En conséquence, l'article 26 ter A est rétabli dans cette rédaction.

L'amendement n° 1213, présenté par M. Milon et Mmes Deroche et Doineau, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – L’ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics est ainsi modifiée :

1° À l’article 71, les mots : «, ainsi que des établissements publics de santé et des structures de coopération sanitaire dotées de la personnalité morale publique » sont supprimés.

2° Au deuxième alinéa du VI de l’article 101, les mots : «, ainsi que les établissements publics de santé et les structures de coopération sanitaire dotées de la personnalité morale publique » sont supprimés.

II. – Après l’article L. 6148-7 du code de la santé publique, sont insérés des articles L. 6148-7-1 et L. 6148-7-2 ainsi rédigés :

« Art. L. 6148 -7 -1. – Les établissements publics de santé et les structures de coopération sanitaire dotées de la personnalité morale publique ne peuvent conclure directement les contrats suivants :

« 1° Les marchés de partenariat mentionnés à l’article 67 de l’ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics dont la valeur est supérieure à un seuil fixé par voie réglementaire ;

« 2° Les contrats de crédit-bail, au sens des articles L. 313-7 à L. 313-11 du code monétaire et financier, qui ont pour objet la réalisation, la modification ou la rénovation d’ouvrages immobiliers répondant à un besoin précisé par la collectivité publique et destinés à être mis à sa disposition ou à devenir sa propriété.

« Cette interdiction ne s’applique pas aux projets dont l’avis d’appel public à la concurrence a été publié avant le 1er janvier 2015.

« Art. L. 6148 -7 -2. – L’État peut conclure, pour le compte d’une personne publique mentionnée à l’article L. 6148-7-1, un des contrats mentionnés au même article sous réserve que l’opération soit soutenable au regard de ses conséquences sur les finances publiques et sur la situation financière de la personne publique. »

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Dans sa rédaction actuelle, l’article 26 ter B fait référence à l’article 34 de la loi n° 2014-1653 du 29 décembre 2014 de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019, article qui a été modifié par l’ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics.

Cet amendement vise donc à coordonner les mesures prévues dans le projet de loi de modernisation de notre système de santé avec les dispositions de l’ordonnance précitée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends tout à fait votre objectif, monsieur le rapporteur. Il s’agit, en effet, de prévoir des dispositions pour le recours des hôpitaux aux marchés de partenariat à la suite de la parution de l’ordonnance du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics. Sont soulevées à cette occasion des questions intéressantes concernant, par exemple, l’accès des hôpitaux aux outils de la commande publique.

Néanmoins, les dispositions que vous proposez nécessitent de mener des études interministérielles, afin que les mesures prévues pour les hôpitaux s’inscrivent dans une démarche cohérente et globale pour l’ensemble des acteurs publics et de la commande publique.

Le Gouvernement sollicite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 1213 est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Adoptant la position de M. Desessard, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 1213.

Je mets aux voix l'article 26 ter B.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

L’article 27 rend obligatoire la création de groupements hospitaliers de territoire, ou GHT, en remplacement des communautés hospitalières de territoire, issues de la loi HPST et jusqu’alors facultatives. Nous pourrions partager les objectifs de maillage territorial, de projet médical partagé et de prise en charge graduée pour une égalité d’accès à des soins hospitaliers sécurisés et de qualité qui le sous-tendent. Madame la ministre, j’ai bien entendu vos arguments : vous avez présenté les GHT comme un outil de lutte contre la désertification médicale et comme étant la garantie d’un hôpital de proximité partout sur le territoire national.

Toutefois, la création des GHT soulève un problème. Demain, une centaine d’entre eux verront le jour regroupant 1 200 à 1 300 hôpitaux. Ces fusions d’établissements et ces directions communes ne peuvent garantir un meilleur accès aux soins ni un recul des inégalités sociales et territoriales. Trois milliards d’euros d’économies devant être réalisés dans le domaine hospitalier, la création de nombre de GHT servira, en réalité, à fermer des services, des établissements et des lits, sous la houlette des ARS.

Ce sont les conventions qui détermineront le contour des nouvelles structures sanitaires et médico-sociales, ainsi que des activités transférées. Elles préciseront aussi les modalités d’organisation et de fonctionnement du groupement, la composition du comité stratégique et, le cas échéant, la mise en place d’instances communes. La désignation de l’établissement support devra être approuvée par les conseils de surveillance à la majorité des deux tiers ou, à défaut, par le directeur général de l’ARS, après avis du comité territorial des élus. Il s’agit donc d’une centralisation considérable.

Cela étant, Annie David m’a demandé de vous relater, mes chers collègues, la situation de la clinique de Saint-Charles de Roussillon, exemple qui illustrera mon propos. L’ARS mène un projet de regroupement d’établissements rejeté à l’unanimité tant par les élus du territoire que par les personnels, car il prévoit de mettre en place un service de chirurgie entièrement ambulatoire et d’envoyer ailleurs les patients ayant besoin d’être hospitalisés.

La situation de cette clinique est un cas d’école en matière de non-respect de la démocratie sanitaire par les ARS et de regroupement à marche forcée, sans prise en compte des réalités locales. En effet, alors qu’un précédent projet faisait l’unanimité parmi les équipes soignantes et les élus locaux, la directrice de l’ARS a opté pour un projet tout autre, qui disperse les activités de soins et les patients entre plusieurs établissements.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous souhaitons la suppression de l’article 27.

L'amendement n° 760, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.

Nous sommes opposés aux GHT, dont la finalité est de regrouper les structures de santé pour accompagner les réductions de moyens de la sécurité sociale après le vote d’un ONDAM, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, à 2 % pour 2015.

La logique de regroupements hospitaliers mise en place par le plan Hôpital 2007 et la loi HPST de 2009 est donc poursuivie par le gouvernement de François Hollande, et nous le regrettons profondément, d’autant que les personnels des hôpitaux rencontrent au quotidien des difficultés de plus en plus grandes. Aussi aurions-nous pu espérer que dans un projet de loi de modernisation de la santé des réponses positives leur soient apportées. Les GHT ne seront pas de nature à les rassurer et à améliorer leur quotidien ; ils auront, au contraire, des conséquences désastreuses sur l’accès aux soins.

Je prendrai l’exemple de l’hôpital Bichat-Claude Bernard, situé dans le 18e arrondissement de Paris. Créé dans les années soixante-dix, cet hôpital moderne a été délaissé depuis des années ; il se trouve aujourd’hui dans une situation catastrophique. Grâce aux GHT, le Gouvernement pourra regrouper des services des hôpitaux Bichat-Claude Bernard, Beaujon et Lariboisière au sein d’un grand établissement installé au nord de Paris, en dehors de la capitale : les terrains envisagés pour la construction de ce nouveau « mégahôpital » se situent sur la commune de Saint-Ouen.

Au prétexte d’un regroupement nécessaire des services, certaines spécialités disparaîtront de l’hôpital Bichat-Claude Bernard, et les urgences seront scindées en deux selon l’importance des soins. Les conséquences sont donc importantes : perte de services reconnue et des urgences de proximité pour l’ensemble des habitants du 18e arrondissement et des alentours, et, in fine pour l’hôpital, la disparition de 400 lits.

Les GHT permettront à l’État de continuer à réduire les capacités d’accueil de nos hôpitaux, ce qui augmentera nécessairement les délais en termes de soins, renforcera les difficultés rencontrées par les personnels et abîmera l’hôpital public.

Pour toutes ces raisons et afin d’éviter que l’ensemble des hôpitaux de notre pays ne subissent le même sort que l’hôpital Bichat-Claude Bernard, nous demandons la suppression de l’article 27 créant les GHT.

Quel est l’avis de la commission ?

Les GHT répondent à une logique de meilleure adaptation des moyens publics aux besoins des populations, à laquelle la commission souscrit.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Bien que cet article soit important, je serai brève en raison de l’heure tardive. Comme je l’ai déjà souligné à plusieurs reprises, l’instauration des GHT est une mesure non pas « grand public », mais structurante en termes médical et territorial. Il s’agit de réorganiser nos hôpitaux, de leur donner les moyens de faire face aux défis en matière de santé auxquels sont confrontés nos territoires, en développant des projets médicaux par territoire auxquels les communautés médicales adhèrent.

Madame Cohen, il est tout de même piquant de vous entendre contester les GHT en prenant pour exemple le regroupement de cliniques. Cela n’a rien à voir avec les GHT, ceux-ci concernant uniquement les établissements publics. La recomposition ou le maintien des établissements privés en l’état constituent un sujet tout à fait différent, et je ne me prononcerai pas sur la situation locale que vous évoquez.

Madame Gonthier-Maurin, il ne suffit pas de décliner des slogans idéologiques sur la fin supposée de l’hôpital public pour avoir raison !

Vous direz cela aux gens qui font la queue dans les hôpitaux pour se faire soigner !

Madame la sénatrice, que vous parliez de l’hôpital Bichat-Claude Bernard, soit ! Mais puisque vous avez étudié la question, vous devriez le savoir, par principe, aucun GHT ne sera créé à l’AP-HP, ce qui montre qu’il existe des situations spécifiques. Tout l’enjeu est de répondre aux défis territoriaux, de préserver les hôpitaux de proximité et de permettre aux établissements les plus importants de rayonner sur des territoires et de relever les défis du virage de la médecine ambulatoire.

De ce fait, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

J’accepte que les exemples que nous citons soient contestés, mais on ne peut nier la réalité hospitalière, que l’on peut constater en se rendant sur place !

Oui, 400 lits supprimés !

Trois milliards d’euros d’économies faites sur le dos des hôpitaux, des lits supprimés, un personnel épuisé.

Nous ne sommes pas opposés au virage ambulatoire, mais il existe un véritable problème à cet égard. En effet, qui dit soins ambulatoires, dit accès pour tous et, par voie de conséquence, une famille qui prend le relais. Or ce n’est pas toujours possible dans les différents milieux sociaux.

Madame la ministre, oui, des défis doivent être relevés, mais nous devons les relever ensemble, faire preuve de courage et disposer d’un budget important. Et l’argent existe, mais on refuse de le prendre là où il est. On propose des solutions qui n’en sont pas.

La création des GHT permettra certainement d’éviter à des hôpitaux de fermer par le regroupement de services, mais elle fera reculer aussi la proximité. Or en crève ! Regardez toutes les maternités qui ont fermé ! Et ne me dites pas que la situation s’améliore ! Un rapport publié par la Cour des comptes atteste du contraire : les temps d’attente sont interminables, les urgences sont saturées. On est en train de tout casser, on bricole ! Nous demandons un moratoire sur les fermetures ? Ce n’est pas le moment ! Et les exemples que nous citons ne seraient pas judicieux… Ce n’est plus possible !

Les solutions retenues sont mauvaises : la casse du service public de santé continue, les hôpitaux sont asphyxiés. Telle est la réalité, celle dont on nous parle dans les luttes, celle que nous constatons dans nos territoires !

Je mets aux voix l'amendement n° 760.

M. le président. Madame la ministre, mes chers collègues, il est minuit. Je vous propose de poursuivre nos débats jusqu’à zéro heure trente, afin de continuer la discussion des articles jusqu’au titre III.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1136 rectifié, présenté par MM. Amiel, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Guérini, Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5, première phrase

a) Après les mots :

offre de soins

insérer les mots :

territoriale ou

b) Après le mot :

régionale

insérer les mots :

ou tenant à la prise en charge des patients atteints de troubles mentaux,

II. – Au début de l’alinéa 8

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Les établissements publics de santé autorisés en psychiatrie peuvent, après accord du directeur général de l'agence régionale de santé, constituer un groupement hospitalier de territoire relatif à la psychiatrie et santé mentale selon des modalités précisées par décret.

III. – Après l’alinéa 8

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« … – Les établissements publics de santé ayant la psychiatrie pour principale activité peuvent, après accord du directeur général de l'agence régionale de santé dont dépend l'établissement support du groupement hospitalier de territoire concerné, être associés à l'élaboration du projet médical de groupement auxquels ils ne sont pas parties.

« … – Les établissements publics de santé n'ayant pas la psychiatrie pour principale activité peuvent, après accord du directeur général de l'agence régionale de santé dont dépend l'établissement support du groupement hospitalier de territoire de psychiatrie et de santé mentale, être associés à l'élaboration du projet médical de ce même groupe hospitalier de territoire.

IV. – Alinéa 12

Rétablir le IV de l’article L. 6132-1 dans la rédaction suivante :

« IV. – Les établissements publics de santé ayant la psychiatrie pour principale activité peuvent constituer un groupement hospitalier de territoire dédié à cette discipline en vue de permettre une stratégie de prise en charge commune et coordonnée du patient.

« Les établissements publics de santé disposant d'un secteur de psychiatrie peuvent, après accord du directeur général de l'agence régionale de la santé, être associés à l'élaboration du projet médical de ce même groupement.

La parole est à M. Guillaume Arnell.

Par cet amendement, nous proposons la mise en place de groupements hospitaliers de territoire relatifs à la psychiatrie et à la santé mentale.

Le GHT doit constituer une réelle opportunité d'amélioration de l'accès aux soins, de la qualité et de la sécurisation des parcours de soins et de santé sur l'ensemble du territoire national, notamment en cas de carence du maillage territorial, tout en évitant un risque de dilution de la discipline préjudiciable à terme aux patients.

L'amendement n° 474, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 5, première phrase

Après les mots :

dans l’offre de soins

insérer les mots :

territoriale ou

II. - Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les établissements publics de santé autorisés en psychiatrie peuvent, après accord du directeur général de l’agence régionale de santé, constituer un groupement hospitalier de territoire relatif à la psychiatrie et la santé mentale selon des modalités précisées par décret.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Nous n’avons pas la même approche que nos collègues du groupe CRC concernant la mise en place des GHT. Ceux-ci succèdent aux communautés hospitalières de territoire, et quand les choses ne se passent pas trop mal, il faut savoir le dire.

Vouloir mutualiser au nom de l’excellence, au nom de l’exigence de qualité de l’offre de soins, c’est positif.

Permettez-moi de prendre un exemple. Dans le Nord-Pas-de-Calais, une communauté hospitalière de territoire s’était constituée de façon informelle en cardiologie. Dans un bassin de vie, celui d’Arras-Lens-Douai-Béthune, qui compte un million d’habitants, la cardiologie est présente dans chacun des quatre hôpitaux, le plateau technique – avec une prise en charge interventionnelle ou non – se trouvant lui au centre hospitalier de Lens. Les cardiologues de ces quatre hôpitaux interviennent à la fois dans leur propre service et sur le plateau technique. On est donc capable de faire preuve d’imagination tout en ayant, bien évidemment, l’exigence de la qualité de l’offre de soins.

Madame Cohen, vous avez évoqué des problèmes réels, tel l’encombrement des hôpitaux. L’objet du texte que nous examinons, c’est en particulier de redonner toute sa place à la médecine ambulatoire, ce afin de désengorger notamment les services d’urgence et de créer un parcours de soins du malade, de sortir tant soit peu de l’« hospitalo-centrisme » que nous subissons. Et c’est une hospitalière qui vous le dit !

Cela étant, le présent amendement est très proche de celui que vient de présenter Guillaume Arnell. Il vise à mettre en place des groupements hospitaliers de territoire relatifs à la psychiatrie.

Nous avons rencontré les psychiatres, qui souhaitent, quand le service dans lequel ils travaillent est situé au sein d’un hôpital général, que celui-ci soit rattaché au GHT.

Ils considèrent aussi – et cela peut se discuter – que la psychiatrie est un sujet à part entière. Toujours dans le Nord-Pas-de-Calais, il existe de très grands hôpitaux psychiatriques qui montrent à quel point la psychiatrie doit être considérée en tant que telle.

L'amendement n° 310 rectifié bis, présenté par MM. Cambon, César, Charon, Chatillon, Commeinhes, Malhuret, J. Gautier, Saugey, Mouiller et de Nicolaÿ, Mmes Procaccia, Primas et Deromedi et MM. Gournac et Houpert, n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 1136 rectifié et 474 ?

Les amendements n° 1136 rectifié et 474 visent à offrir la possibilité de créer des GHT en psychiatrie.

Madame Génisson, vous avez évoqué la cardiologie dans le bassin de vie d’Arras-Lens-Douai-Béthune. Vous avez également rappelé que nous avions rencontré les psychiatres. D’après ce que j’ai entendu au cours de ces auditions auxquelles vous avez participé, l’idée de créer des GHT en psychiatrie divise beaucoup ces professionnels. Cependant, j’ai le sentiment qu’une très grande majorité d’entre eux est favorable au dispositif prévu par l’article 27 qui permet aux services de psychiatrie des hôpitaux généraux de participer au GHT et, surtout, au secteur de continuer d’exister. Les psychiatres y tiennent beaucoup.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

Si les hôpitaux psychiatriques souhaitent participer aux GHT, pourquoi pas, mais avec d’autres établissements publics de médecine.

Ce que j’ai dit tout à l’heure reste vrai : il s’agit toujours d’une médecine globale. Ces GHT permettront certainement aux personnes atteintes de troubles psychiatriques d’avoir accès à d’autres types de médecines quand elles en auront besoin ; elles pourront ainsi enfin jouir d’une espérance de vie identique à celle de nos concitoyens qui ne sont pas atteints de tels troubles.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement sollicite le retrait de ces deux amendements, qu’il estime satisfaits.

Lors de mon intervention à l’hôpital Sainte-Anne, le 24 septembre 2014, j’ai indiqué que les spécificités de la psychiatrie devaient être prises en compte dans le cadre des GHT.

Qu’il n’y ait pas d’ambiguïté à propos du présent projet de loi.

Les établissements publics de santé spécialisés en psychiatrie doivent être membres d’un GHT, sauf exception tenant à leur spécificité dans l’offre de soins territoriale. Pour autant, le projet de loi n’interdit pas la constitution de GHT dédiés à la psychiatrie – ce n’est pas parce que ce n’est pas imposé et systématisé que c’est interdit – lorsque le diagnostic territorial, conduit en lien avec l’agence régionale de santé, le justifie.

Par ailleurs, dans le cadre de l’examen des amendements déposés en première lecture par le Gouvernement à l’Assemblée nationale à l’article 13 et à l’article 27 du présent texte, j’ai souhaité compléter et enrichir les modalités de coopération existantes par la création de communautés psychiatriques de territoire. Celles-ci sont destinées à permettre à plusieurs établissements exerçant une activité de psychiatrie et qui ne seraient pas membre d’un même GHT de construire un projet médical commun pour cette discipline.

Aussi, l’ensemble des établissements exerçant une telle activité inscrits dans une dynamique territoriale hospitalière polyvalente dans le cadre des GHT pourront préserver des partenariats spécifiques nécessaires au parcours de soins des personnes atteintes de troubles psychiatriques grâce à ces communautés psychiatriques de territoire.

Monsieur Arnell, l'amendement n° 1136 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 1136 rectifié est retiré.

Madame Génisson, l'amendement n° 474 est-il maintenu ?

Pour connaître un hôpital général qui accueille plusieurs services de psychiatrie, je puis attester que les liens entre ceux-ci et l’ensemble des services de l’hôpital sont évidemment une bonne chose.

Pour autant, vous l’avez dit, madame la ministre, il existe une spécificité particulière dans l’exercice de cette spécialité, et il semble nécessaire qu’elle puisse être reconnue.

Vous avez donné des assurances en la matière ; aussi, je retire mon amendement.

L'amendement n° 474 est retiré.

L'amendement n° 671, présenté par Mme Perol-Dumont et M. Labazée, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 761, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 6, deuxième phrase

Supprimer cette phrase.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Monsieur le président, je ne sais pas s’il est nécessaire que nous terminions ce soir l’examen de tous les amendements qui figurent sur le dérouleur. En tout cas, à observer nos travées, on peut parler de désert non pas médical, mais parlementaire… Ce ne sont pas de bonnes conditions de travail !

Cela dit, nous sommes opposés à la logique de rationalisation des modes de gestion qui n’est en réalité qu’un prétexte pour faire des économies dans les hôpitaux au détriment de la qualité du service public de santé.

Dans l’étude d’impact, le Gouvernement estime que cette réforme se traduira par environ 400 millions d’euros d’économies sur trois ans : 270 millions d’euros au titre de la réduction du coût des fonctions techniques, administratives et logistiques, 50 millions d’euros au titre de la baisse de 10 % du recours à l’intérim médical d’ici à 2017 et 38 millions d’euros au titre de la diminution de 5 % du nombre de gardes et d’astreintes.

Le but est bien la recherche d’économies, au détriment, selon nous, d’un projet médical répondant aux besoins des patients et aux enjeux du XXIe siècle. C’est la raison pour laquelle nous présentons cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l'amendement n° 761.

L'amendement n° 1140, présenté par M. Pellevat, n'est pas soutenu.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 428, présenté par M. Vasselle, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 55 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Malhuret, Charon et Calvet, Mmes Deromedi et Mélot et M. Houel, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 545, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … – Les hôpitaux des armées peuvent, après autorisation du ministre de la défense et accord du directeur général de l’agence régionale de santé dont dépend l’établissement support d’un groupement hospitalier de territoire, être associés à l’élaboration du projet médical partagé de ce groupement.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Cet amendement vise à rendre possible l’intégration des hôpitaux des armées au sein des GHT.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?