Séance en hémicycle du 30 novembre 2019 à 14h30

La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion en nouvelle lecture du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Chapitre II

Simplifier et moderniser les relations avec l’administration

L’amendement n° 192, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Nous souhaitons, comme lors de la première lecture, supprimer cet article.

Les Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) accomplissent un travail centré sur des objectifs précis, en faisant preuve d’une grande indépendance, notamment à l’égard de l’État.

Nous ne connaissons pas encore les contours de votre future réforme des retraites, mais nous sommes pour notre part opposés à l’instauration d’un système par points, qui conduira à la baisse des pensions de retraite, particulièrement pour les femmes.

Le Premier ministre a annoncé que le projet d’unification des régimes de retraite ferait l’objet d’un projet de loi, devant être déposé au début de 2020. Dès lors, cet article n’a pas sa place dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. En effet, selon l’étude d’impact, ces « différentes étapes permettront que l’unification du recouvrement des cotisations sociales constitue utilement un acquis pour la mise en œuvre future de la réforme des retraites ».

Vous anticipez donc ici sur le projet de réforme des retraites, dont on n’a pas encore débattu, qui n’est même pas encore consolidé ni connu. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

Par cohérence avec la position de la commission, qui soutient la démarche d’unification du recouvrement des cotisations et contributions sociales prévue par l’article 10, nous sommes défavorables à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement mène un travail d’unification du recouvrement des cotisations et contributions sociales. Il n’y a pas de volonté de préempter le débat sur les retraites, comme je l’ai souligné en première lecture. L’avis du Gouvernement sur cet amendement est défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 192.

Je mets aux voix l’article 10.

Les amendements n° 57 rectifié et 58 ne sont pas soutenus.

L’amendement n° 120, présenté par M. Antiste, Mme Jasmin, MM. Todeschini et Lalande, Mme G. Jourda, M. Duran, Mmes Monier et Artigalas et M. Temal, est ainsi libellé :

I. - Après l’alinéa 15

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le même article L. 662-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les travailleurs indépendants mentionnés à l’alinéa précédent, en mesure de justifier les retards de règlement supérieurs à trente jours de la part des collectivités des Antilles-Guyane, ainsi que les conséquences réelles et mesurables sur leur santé financière, peuvent faire valoir leur droit à déroger au versement des cotisations et contributions sociales par voie dématérialisée. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Maurice Antiste.

On entend systématiser, au travers du PLFSS pour 2020, la dématérialisation de la déclaration et du recouvrement des cotisations et contributions sociales, dans les conditions et délais impartis par les Urssaf. Or, ce faisant, on méconnaît la situation financière des travailleurs indépendants ultramarins, qui, à seuls, représentent près de 90 % du tissu économique des outre-mer.

En effet, du fait des retards de paiement, pourtant régulièrement dénoncés, ces travailleurs indépendants sont très souvent fragilisés, ce qui crée des situations d’inégalité face aux obligations fiscales, sociales et financières.

Leur situation à cet égard n’est pas prise en compte légalement. Il faut le rappeler, dans les départements français d’Amérique (DFA), le délai de paiement se situe nettement au-dessus du délai réglementaire : il est de 97 jours en Martinique, de 75 jours en Guyane et de 90 jours, voire de plus de 100 jours, en Guadeloupe. En outre, ces délais ne cessent de s’allonger, compromettant gravement la survie des activités.

Les mesures prévues en matière de dématérialisation des déclarations et de règlement des cotisations sont donc totalement incompatibles avec la réalité de nos territoires. Cet amendement vise ainsi à corriger des situations d’injustice fiscale et sociale qui touchent les travailleurs indépendants, particulièrement dans les outre-mer, en protégeant ces travailleurs des conséquences dommageables du retard ou du non-respect des délais légaux de règlement par les clients, notamment les collectivités.

Quel est l’avis de la commission ?

D’une part, la dérogation au paiement des cotisations par voie dématérialisée ne saurait s’analyser comme une autorisation de retard de paiement.

D’autre part, la situation des travailleurs indépendants attendant un paiement d’une collectivité antillaise ou guyanaise ne diffère pas de celle des travailleurs indépendants subissant des retards de paiement de la part de n’importe quel autre client.

Néanmoins, peut-être le Gouvernement pourra-t-il nous éclairer et apporter des éléments de réponse sur les actions qu’il convient de mener pour régler le problème de fond que représentent ces retards de paiement.

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous avons conscience qu’un certain nombre d’entreprises subissent des retards de paiement, notamment dans les territoires ultramarins, en particulier de la part des collectivités locales – j’ai quelques exemples très précis en tête…

Cela étant, s’il faut mener une action pour réduire ces délais de paiement et faire en sorte de normaliser la situation, la dérogation que vous proposez de créer ne nous paraît pas constituer une solution opportune pour résoudre les difficultés rencontrées, d’autant que, d’après nos services, les très petites entreprises des Antilles comme de la Guyane ne rencontrent pas de difficultés particulières pour accéder au marché bancaire.

Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable, sans que cela remette en cause le travail que nous devons mener sur la question des délais de paiement en général, notamment dans les territoires ultramarins.

La parole est à M. Maurice Antiste, pour explication de vote.

Vous convenez donc, monsieur le secrétaire d’État, de la légitimité de ma requête.

Je suis prêt à retirer mon amendement dès lors que vous ouvrez une perspective de règlement de ce problème. Dites-moi que la cause n’est pas perdue…

La parole est à M. le secrétaire d’État.

Pour ne parler que des entreprises d’outre-mer, je peux affirmer qu’un travail est mené, dans le cadre des différentes actions lancées par le ministère des outre-mer, en lien avec le ministère de l’action et des comptes publics.

Pour ce qui concerne, plus précisément, les délais de paiement des entreprises par les collectivités locales et les administrations publiques, nous avons mis en place un certain nombre de contrats d’accompagnement et de redressement, entre le ministère de l’action et des comptes publics, le ministère des outre-mer et le ministère de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales. En effet, qui dit « redressement » dit « trésorerie », et donc « diminution des délais de paiement ».

Monsieur Antiste, l’amendement n° 120 est-il maintenu ?

M. Maurice Antiste. Je n’hésiterai donc pas à me recommander de M. le secrétaire d’État pour demander à la ministre des outre-mer de me recevoir…

Je retire mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 120 est retiré.

Je mets aux voix l’article 11.

L’amendement n° 193, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéas 2 à 10

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

…° Le III de l’article L. 133-4-2 est abrogé ;

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Nous avions dénoncé, en première lecture, l’article 13, qui, en plus de ne pas annuler les exonérations de cotisations, prévoit de moduler les sanctions financières prononcées à l’encontre des employeurs commettant des infractions de travail dissimulé. Nous avions mis en garde contre le risque que, demain, les sanctions soient adaptées à chaque entreprise.

Le journal Libération a confirmé nos craintes, exposant que c’était déjà le cas, puisque Muriel Pénicaud, la ministre du travail, est intervenue directement pour faire sauter une amende infligée à un chef étoilé, alors que les inspecteurs du travail ont constaté à trois reprises que ce restaurateur ne tenait pas le décompte des heures travaillées par son personnel et ne comptabilisait donc pas les heures supplémentaires. Cet employeur aurait dû payer une amende, mais il a écopé d’un simple avertissement, après avoir écrit à la ministre…

L’inspection du travail, c’est impartial ! En cuisine comme ailleurs, en cas de non-respect du code du travail, tout le monde doit être logé à la même enseigne. Or, en l’occurrence, c’est deux poids, deux mesures. Les syndicats d’inspecteurs du travail ont attaqué la décision de leur supérieur devant le tribunal administratif. En attendant la décision du juge administratif, ne généralisons pas, comme le prévoit cet article 13, de telles pratiques.

Quel est l’avis de la commission ?

Par cohérence avec la position qu’elle a exprimée lors de l’examen des deux derniers PLFSS, consistant à soutenir la faculté d’annulation partielle du bénéfice des allégements de cotisations et contributions sociales, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis !

Je mets aux voix l’amendement n° 193.

Je mets aux voix l’article 13.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

L’article 14 vise à simplifier le travail des agents impliqués dans la lutte contre la fraude, notamment au détachement, en particulier dans le monde agricole.

Selon le rapport public annuel de 2019 de la Cour des comptes, le détachement au titre de l’intérim représente 21, 9 % du total de l’emploi dans l’agriculture. Au total, 516 000 salariés détachés ont été déclarés en 2017, ce qui fait de la France le deuxième pays d’accueil et le quatrième pays d’envoi de travailleurs détachés, selon les statistiques européennes.

Les travailleurs détachés dans notre pays sont majoritairement des ressortissants portugais, polonais, allemands, français, belges, espagnols, italiens et roumains. Ces huit nationalités représentent près de 70 % du flux de la main-d’œuvre détachée en France. Je voulais apporter ces précisions pour dissiper tout phantasme…

Je concentrerai mon propos sur le sentiment de ras-le-bol, l’amertume, la déception éprouvés par les agents des services de contrôle face à cette fraude. En effet, récemment, trois procédures judiciaires engagées contre des entreprises étrangères pour travail dissimulé se sont soldées par des relaxes, au grand dam de l’inspection du travail. Ces décisions judiciaires sont mal vécues par les services de contrôle : ces derniers voient leurs investigations réduites à néant et, de surcroît, ils ont l’impression que les règles de l’Union européenne, récemment consacrées par la Cour de cassation, entravent leur lutte contre le travail illégal.

Au travers de cette intervention, nous avons voulu appeler votre attention, madame, monsieur les secrétaires d’État, sur le travail difficile des inspecteurs du travail, les moyens financiers et humains des services de contrôle ayant été de surcroît réduits.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, sur l’article.

Je veux appuyer les propos de Mme Cohen.

Dans le cadre de la mission sur la fraude sociale que nous ont confiée le Premier ministre, le ministre de l’action et des comptes publics et la ministre des solidarités et de la santé, Carole Grandjean et moi-même nous sommes penchées sur la question de la poursuite des fraudeurs. On observe un delta gigantesque entre l’action des agents de terrain et le suivi de ces procédures. Nos tribunaux ne sont pas en état de poursuivre les contrevenants, d’où un sentiment d’impunité intolérable chez des gens dont les agissements créent des ruptures d’égalité et des distorsions de concurrence dans nos territoires.

Nous faisons, dans notre rapport, un certain nombre de propositions à ce sujet. Mme Cohen soulève un point extrêmement intéressant et important. Il faudra s’interroger sur les moyens donnés à la justice pour poursuivre les délinquants en matière sociale.

Je mets aux voix l’article 14.

Chapitre III

Réguler le secteur des produits de santé

La parole est à Mme Michelle Gréaume, sur l’article.

L’article 15 introduit une clause de sauvegarde, comparable à celle qui existe pour les médicaments, pour les dispositifs médicaux pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation. Il prévoit ainsi un mécanisme de régulation du secteur des dispositifs médicaux innovants, notamment en matière de cardiologie et d’orthopédie.

Nous avons tous en tête le scandale des « implant files », révélé voilà juste un an. Les journalistes d’investigation du journal Le Monde avaient démontré les défaillances existant dans l’accès des dispositifs médicaux au marché, notamment en ce qui concerne le manque de contrôle et de traçabilité.

Dans le même temps, vous avez décidé de réduire le coût des médicaments à l’hôpital. Pourtant, le dispositif que vous proposez n’a pas vocation à se déclencher ; il s’agit d’un dispositif de dernier ressort, applicable lorsque les négociations n’ont pas permis de limiter suffisamment les dépenses.

Selon nous, l’objectif de diminution des prix des médicaments, qui doit conduire les industriels à réduire leurs marges, ne peut être atteint qu’au moyen de mesures fortes de régulation.

C’était l’une des raisons du dépôt de notre amendement tendant à prévoir la création d’un pôle public du médicament, car c’est seulement en rétablissant une capacité publique de production de médicaments que l’on pourra imposer aux industriels de réduire leurs marges. C’est d’autant plus nécessaire que ces industriels, qui ont bénéficié de moyens publics, via le crédit d’impôt recherche, à hauteur de 6, 2 milliards d’euros en 2019, font payer deux fois le coût à la collectivité, puisque tant l’assurance maladie que les hôpitaux paient les médicaments au prix fort.

Si nous partageons votre objectif de réduction du coût des médicaments de la liste en sus, madame, monsieur les secrétaires d’État, cette clause de sauvegarde devra, pour que l’on puisse l’atteindre, être rendue beaucoup plus contraignante et incitative pour les industriels du médicament.

L’amendement n° 170, présenté par M. Henno et Mmes Guidez, Dindar et C. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits bénéficiant d’une prise en charge au titre de l’article L. 165-1-5 du présent code, ainsi que ceux présentant, après avis de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37, un niveau d’amélioration du service attendu innovant, sont exclus du périmètre de l’assiette définie à l’article L. 138-19-8, selon des modalités définies par décret.

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

L’article 15 instaure une clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux pris en charge au titre de la liste mentionnée dans cet article.

En cohérence avec les mesures prises par le Gouvernement pour soutenir l’innovation dans le secteur des dispositifs médicaux et afin de ne pas créer de pénurie de dispositifs innovants que les patients réclament, il est proposé que soient exclus du périmètre d’application de la clause de sauvegarde les technologies prometteuses bénéficiant du dispositif d’accès précoce prévu à l’article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale et les produits justifiant d’un niveau d’amélioration du service attendu (ASA) innovant lors de leur évaluation par la Haute Autorité de santé (HAS).

Les dispositifs concernés sont en nombre très limité, mais ils sont nécessaires à une offre de soins de qualité. Dans son rapport de 2018, le Comité économique des produits de santé (CEPS) indique qu’il a instruit les dossiers de seulement onze dispositifs présentant une ASA de niveau II ou de niveau III.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends bien l’intention des auteurs de cet amendement, qui veulent protéger l’innovation en matière de dispositifs médicaux, mais je trouve à leur proposition plusieurs inconvénients.

Tout d’abord, cet amendement vise à exonérer de la clause de sauvegarde les dispositifs médicaux présentant une amélioration de service attendu « innovant », terme qui ne se trouve nulle part dans la typologie de la commission spécialisée de la HAS.

En outre, les dispositifs médicaux ayant bénéficié d’une ASA « importante » ou « majeure » étaient au nombre de trois en 2017 ; la portée de l’amendement me paraît en conséquence plutôt faible.

Enfin, je le signale, l’article 28 bis du présent projet de loi prévoit déjà des dispositions spécifiques en matière de dispositifs médicaux innovants, qui s’appliqueront avant l’évaluation, par la HAS, de l’amélioration du service attendu. Cet article permettra à l’exploitant de négocier, avec le ministère, la compensation maximale à laquelle ouvre droit, selon lui, le dispositif, avant l’inscription sur la liste des produits et prestations et, par conséquent, avant l’inclusion dans l’assiette de la clause de sauvegarde.

Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis !

Je retire l’amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 170 est retiré.

L’amendement n° 16, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 15

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 138-19-… – Les exploitants redevables de la contribution qui, en application des articles L. 162-17-5 et L. 165-4, ont conclu avec le comité économique des produits de santé, pour au moins 90 % du prorata du montant mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 138-19-10 constaté au cours de l’année civile au titre des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 et pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation conformément à l’article L. 162-22-7 qu’ils exploitent, une convention en cours de validité au 31 décembre de l’année civile au titre de laquelle la contribution est due et conforme aux modalités définies par un accord conclu, le cas échéant, en application du premier alinéa de l’article L. 162-17-4, peuvent signer avec le comité, avant le 31 janvier de l’année suivant l’année civile au titre de laquelle la contribution est due, un accord prévoyant le versement, sous forme de remise, à un des organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désigné par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, de tout ou partie du montant dû au titre de la contribution.

« Les exploitants signataires d’un accord mentionné au premier alinéa du présent article sont exonérés de la contribution si la somme des remises versées en application de ces accords est supérieure à 80 % du total des montants dont elles sont redevables au titre de la contribution. À défaut, une entreprise signataire d’un tel accord est exonérée de la contribution si la remise qu’elle verse en application de l’accord est supérieure ou égale à 80 % du montant dont elle est redevable au titre de la contribution.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement vise à introduire, à côté de la nouvelle clause de sauvegarde des dispositifs médicaux, un mécanisme incitant à la négociation conventionnelle, similaire à celui qui existe pour les médicaments. Il s’agit de permettre aux futurs redevables de la contribution, avant l’établissement de leur créance, de conclure, avec le comité économique des produits de santé, une convention susceptible d’exonérer l’exploitant en cas de versement d’une remise conventionnelle.

Nous proposons également, au travers de cet amendement, de renforcer le caractère incitatif de cette convention en prévoyant un abattement forfaitaire de 20 %, identique à celui qui est pratiqué dans le secteur du médicament.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La commission souhaite inciter les entreprises à nouer des conventions avec le CEPS, afin de pouvoir être exonérées d’une partie du montant de leur contribution.

Nous sommes défavorables à cette proposition, car sa mise en application reviendrait à pratiquer de façon presque systématique un abattement de 20 % sur la contribution due, puisque la quasi-totalité des produits font déjà l’objet d’une convention. C’est la même raison qui avait conduit à la suppression de l’abattement de 20 % prévu dans le cadre du mécanisme W portant sur la clause de sauvegarde pour le virus de l’hépatite C.

La mise en œuvre du dispositif pourrait même créer, parfois, une forme d’effet d’aubaine. Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 16.

L’amendement n° 171, présenté par M. Henno et Mmes Guidez, C. Fournier et Dindar, est ainsi libellé :

Alinéa 25

1° Première et seconde phrases

Remplacer l’année :

par l’année :

2° Seconde phrase

Remplacer, deux fois, l’année :

par l’année :

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

L’article 15 instaure une clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux pris en charge au titre de la liste mentionnée à cet article. Le présent amendement tend à apporter de la sécurité juridique à la mise en œuvre effective de cette taxe.

Pour piloter une mise en œuvre pertinente du dispositif au cours de l’année 2020 et définir tous les bons outils de calcul de cette taxe par le CEPS et les industriels, il est proposé de décaler d’un an le déclenchement de la clause de sauvegarde. Cette année blanche, de transition, ne remettrait pas en cause le dispositif et permettrait à l’administration fiscale, au CEPS et aux entreprises de se préparer.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends la motivation de cet amendement, qui vise à accorder aux exploitants de dispositifs médicaux inscrits sur la liste en sus un délai pour se préparer à l’application de cette nouvelle clause de sauvegarde.

Pour autant, l’amendement de la commission des affaires sociales que nous venons d’adopter laisse la possibilité aux exploitants de négocier des remises conventionnelles jusqu’au 31 janvier de l’année suivant l’année civile au titre de laquelle la contribution est due. Cela laisse aux exploitants jusqu’au 31 janvier 2021 pour conclure des remises et diminuer leur exposition à la clause de sauvegarde. Cela me paraît être un délai suffisant.

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je retire l’amendement !

L’amendement n° 171 est retiré.

Je mets aux voix l’article 15, modifié.

La parole est à Mme Corinne Féret, sur l’article.

J’ai souhaité intervenir à ce moment du débat pour évoquer l’aide à domicile, car je considère que les mesures concrètes prévues par le PLFSS pour les services d’aide à domicile, qui interviennent auprès de personnes âgées ou en situation de handicap, sont totalement insuffisantes au regard des enjeux immédiats, sur lesquels nous nous accordons tous.

Malgré les conclusions du rapport remis en mars dernier par Dominique Libault, qui souligne le rôle essentiel de ces services et chiffre les besoins, malgré le tout récent rapport de l’ancienne ministre Myriam El Khomri, ciblé sur l’attractivité des métiers du grand âge et de l’autonomie, malgré, enfin et surtout, les engagements du Premier ministre, qui déclarait, lors de son discours de politique générale, que « dès le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous enclencherons une première étape, avec des mesures favorisant le maintien à domicile », les moyens ne sont pas au rendez-vous.

Ce secteur est à bout de souffle, il ne parvient plus à répondre à l’intégralité des demandes d’accompagnement, faute de personnel. Ainsi, en 2018, une demande sur dix n’a pu être honorée. Ces métiers n’attirent pas, en raison de conditions de travail dégradées – on y enregistre deux fois plus d’accidents du travail que dans le BTP – et de rémunérations trop faibles : treize années d’ancienneté sont nécessaires avant de pouvoir être rémunéré au-dessus du SMIC.

Dans les territoires ruraux, comme ceux du Calvados, c’est un vrai problème ; il est toujours plus difficile de répondre à la détresse de celles et ceux qui perdent leur autonomie et aux inquiétudes de leurs proches.

Les causes de cette situation sont multiples. Les services engagent d’ores et déjà de nombreuses actions pour y remédier, mais le principal levier reste la rémunération, tragiquement basse dans le secteur de l’aide à domicile.

C’est pourquoi il aurait fallu, dès ce PLFSS, prendre une mesure d’urgence pour lutter contre la précarité croissante des salariés et faciliter le recrutement dans ce secteur, en lui redonnant enfin une réelle attractivité.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L’amendement n° 17 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission.

L’amendement n° 78 rectifié est présenté par Mme N. Delattre, M. Corbisez, Mme Costes, M. Dantec, Mmes Guillotin, Jouve et Laborde et M. Requier.

L’amendement n° 134 est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 7

Supprimer les mots :

au 5° bis du III de l’article L. 136-1-1, au 3 bis de l’article L. 136-8, aux huitième, onzième et douzième alinéas de l’article L. 137-15,

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 17.

Cet amendement vise à rejeter les nouvelles non-compensations par l’État proposées dans le PLFSS. C’est un amendement de cohérence avec les positions adoptées par le Sénat sur l’article 3 du projet de loi.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 78 rectifié.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 134.

Il s’agit d’un amendement de cohérence avec l’opposition aux non-compensations que nous avons exprimée ce matin.

L’amendement n° 195, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Supprimer les mots :

, au 3 bis de l’article L. 136-8, aux huitième, onzième et douzième alinéas de l’article L. 137-15

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Au-delà de la non-compensation, dont je me réjouis qu’elle soit rejetée par la commission, je souhaite insister sur un élément qui n’a pas encore été évoqué : l’étatisation progressive de la sécurité sociale.

Il suffit d’observer la part du produit de la TVA transférée à la sécurité sociale pour constater la transformation de notre système de protection solidaire. La fiscalisation de la sécurité sociale conduite depuis des années a réduit la part des cotisations sociales dans le financement, ce qui n’est pas sans incidences.

On peut craindre, d’ailleurs, que, d’ici à quelques années, la part des cotisations devienne minoritaire dans le financement de la sécurité sociale, ce qui risque de parachever son étatisation.

L’article 17 soulève bien des questions sur l’avenir de notre système de protection solidaire, notamment sur son mode de financement.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 195 ?

Cet amendement n’est pas tout à fait identique aux trois autres.

Il ne l’est pas du tout !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Dans ces conditions, j’émets un avis défavorable !

Ce n’est pas parce qu’il est différent qu’il n’est pas bon !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ces amendements rouvrent le débat sur la question des relations financières entre l’État et la sécurité sociale que nous avons eu à l’article 3. L’avis du Gouvernement est défavorable, en cohérence avec les positions exprimées précédemment.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Je veux ajouter un argument à ceux qu’ont développés par Yves Daudigny et Laurence Cohen pour s’opposer à la non-compensation.

On voit bien que l’État entretient le déficit de la sécurité sociale de façon délibérée. Cela a une incidence sur les personnes qui travaillent dans le domaine de la santé ou dans le secteur social, qui reçoivent en permanence le message qu’ils coûtent cher à la Nation et qu’ils doivent s’organiser différemment pour faire baisser le déficit. Ce message extrêmement pervers contribue à nourrir le malaise actuel des personnels des Ehpad et des hôpitaux. C’est aussi par de tels mécanismes de non-compensation, qui entretiennent artificiellement le déficit de la sécurité sociale, que la Nation maltraite les professionnels de la santé et du secteur social.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Je veux insister, à la suite notamment de mes collègues Bernard Jomier et Laurence Cohen, sur le changement radical de modèle en cours et sur ses conséquences à moyen et à long terme.

Il faut expliquer à nos citoyens que, selon que l’argent vient de l’État ou de la sécurité sociale, les contribuables ne sont pas les mêmes.

On nous explique que notre modèle est caduc parce qu’il est déficitaire : c’est l’arme de dissuasion massive ! Selon vous, qui êtes favorables à toujours plus de baisses de la dépense publique, il faudrait quasiment supprimer l’État !

Qui profite de l’affaiblissement de la sécurité sociale ? Ce sont les assureurs privés. De fait, plus on donnera le sentiment que notre système ne couvre pas correctement les risques, plus se développeront les systèmes assurantiels individuels privés.

Nous voyons ainsi la situation se dégrader subrepticement et de manière pérenne. On veut nous faire croire que le coût du travail serait la cause de tous nos problèmes et que les cotisations seraient tellement élevées qu’on ne peut même plus compenser les exonérations. En vérité, depuis que l’on baisse le coût du travail, le pays ne fait que perdre en attractivité et sa désindustrialisation est massive. On se trompe de cause ! Ce ne sont pas les cotisations et le coût du travail qui nous plombent.

C’est quoi, alors ?

Ce n’est pas cela ! Sinon, depuis le temps qu’on les réduit, on aurait dû voir notre compétitivité s’améliorer, ce qui n’est pas le cas.

Nous devons, au contraire, augmenter les salaires. De fait, si les cotisations sont basses, c’est d’abord parce que les salaires stagnent. D’ailleurs, l’État prévoit que les salaires n’auront pas augmenté à l’horizon 2030 et que, pour cette raison, les régimes de retraite seront en déficit, d’où la nécessité d’une réforme… La même logique s’applique en permanence !

Enfin, l’égalité salariale entre les hommes et les femmes permettrait de mieux équilibrer nos régimes de protection sociale !

La parole est à M. Michel Canevet, pour explication de vote.

Il conviendrait de l’étudier.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 17, 78 rectifié et 134.

En conséquence, l’amendement n° 195 n’a plus d’objet.

L’amendement n° 159, présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mme Lepage, M. Lurel, Mmes Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Supprimer la référence :

L. 241-17,

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement marque notre opposition à la désocialisation et à la défiscalisation des heures supplémentaires.

Est apparue la notion de travailleurs pauvres. L’émergence de cette réalité, dans le monde et dans notre pays, est lourde de conséquences.

À la fin de l’année dernière, lorsque le Gouvernement a souhaité augmenter les revenus, il n’a pas été question de relever les salaires : il a recouru à une prime d’activité. De même, le présent PLFSS prévoit, pour les personnels soignants, une distribution de primes de toute nature, mais pas une augmentation du point d’indice ou des salaires.

Or, si les primes sont évidemment appréciables à court terme, elles n’entrent pas dans le salaire ni dans le calcul des droits à la retraite. Dès lors, ces pis-aller sapent la progression normale des salaires. C’est ce qui explique la position de notre groupe contre la désocialisation et la défiscalisation des heures supplémentaires.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission comprend très bien l’intention des auteurs de cet amendement, qui vise une mesure récente de baisse des recettes motivée par une hausse du pouvoir d’achat.

Dans le même temps, sans remonter aux dérogations passées à la loi Veil, nous exprimons notre refus de nouvelles non-compensations.

En l’espèce, la commission et le Sénat ont approuvé, l’an dernier, cette non-compensation, dans un contexte financier qui, il est vrai, était plus favorable.

Compte tenu de cette contradiction, nous nous en remettons à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur Yves Daudigny, vous avez mis à profit la présentation de l’amendement pour rappeler une position de principe sur les heures supplémentaires, position que le Gouvernement ne partage pas.

Votre amendement vise, en réalité, à supprimer le principe de non-compensation du coût de la désocialisation des heures supplémentaires pour le budget de la sécurité sociale. Il renvoie, lui aussi, au débat que nous avons eu, à l’article 3, sur les principes des relations financières entre l’État et la sécurité sociale.

Sans rouvrir ce débat, le Gouvernement exprime un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 159.

L’amendement n° 18, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéa 39

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement tend à supprimer le plafonnement de la compensation à la sécurité sociale du coût des exonérations de cotisations sociales propres aux jeunes entreprises innovantes.

Bien évidemment, il ne s’agit pas pour nous de supprimer ces exonérations : il s’agit de faire respecter le principe de leur compensation. Il y va d’environ 26 millions d’euros en prévision. Je suppose que l’arbitrage gouvernemental n’a pas permis au ministre concerné d’obtenir cette somme… Il me paraît en effet absolument illogique que nous ne passions pas par la voie normale. D’après le rapport Charpy-Dubertret, qui constitue la référence du moment pour le Gouvernement, cette exonération ciblée devrait être compensée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 18.

Je mets aux voix l’article 17, modifié.

La parole est à Mme Monique Lubin, sur l’article.

J’évoquerai un sujet patrimonial landais, que j’ai déjà eu l’occasion d’aborder avec vous, monsieur le secrétaire d’État. Mes collègues trouveront peut-être incongru que je le fasse dans le cadre de l’examen d’un PLFSS, texte qui traite de questions aussi sérieuses que la situation des personnels des Ehpad et la souffrance dans les hôpitaux, mais la question que je veux soulever est directement liée à un vote intervenu lors de l’examen du PLFSS pour 2015.

Il s’agit des conséquences, pour la course landaise, de la suppression des assiettes forfaitaires de cotisations votée en 2015. En effet, cette mesure peut amener la disparition de cette part de la culture patrimoniale de mon département.

J’avais déposé des amendements, qui n’ont pu être défendus en première lecture, malgré le soutien de mes collègues de la commission des affaires sociales, que je remercie ; vous savez pour quelle raison, monsieur le secrétaire d’État. En raison de la dure règle de l’entonnoir, je n’ai pu les redéposer pour cette nouvelle lecture.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 prévoyait la prise d’un décret établissant la liste des assiettes forfaitaires qui pourraient perdurer. Ce décret n’a toujours pas paru. Vous est-il possible de faire en sorte qu’il soit publié et que cette liste retienne l’assiette forfaitaire spécifique aux courses landaises telle qu’elle existait en 2015 – et non pas celle que nous avons obtenue dernièrement, via un rattachement aux fédérations sportives ?

Je vous remercie de votre écoute, monsieur le ministre. Le sujet, je le répète, peut paraître incongru, mais il me fallait absolument pouvoir l’aborder !

La parole est à M. le secrétaire d’État.

Madame la sénatrice, nous avons eu un échange sur ce sujet voilà une dizaine de jours.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a procédé à une forme de normalisation dans un certain nombre de secteurs, inspirée par une volonté de régulariser certaines activités culturelles ou sportives, que l’on qualifie parfois de « patrimoniales ».

Il était prévu que ces dispositions, votées à la fin de l’année 2014, soient appliquées au 1er janvier 2018. Nous en avons d’ores et déjà reporté l’application, pour les seules courses landaises, de deux exercices – 2019 et 2020. Si rien n’est modifié, le régime s’appliquera à elles au 1er janvier 2020.

Les organisateurs de courses landaises nous ont alertés sur les difficultés que cette application pourrait entraîner. Comme je vous l’ai indiqué, le débat n’a pas eu lieu lors de l’examen du PLFSS à l’Assemblée nationale, pour une raison qui m’échappe. Ma collègue Geneviève Darrieussecq nous a saisis, Gérald Darmanin, Agnès Buzyn et moi-même, de cette difficulté. Un certain nombre d’élus, dont vous faites partie, ont appelé l’attention du Gouvernement sur ce sujet.

Une première réunion s’est tenue voilà quelques heures au ministère de l’action et des comptes publics avec les différents services concernés. Cette réunion sera suivie d’une autre, à laquelle nous souhaitons associer la fédération qui organise les courses landaises, ainsi que le préfet du département, pour trouver une bonne solution.

Je souhaite rester prudent, mais nous avons, peut-être ou certainement – j’hésite sur le mot à employer –, une solution réglementaire, que vous avez d’ailleurs esquissée.

Il faudra, cependant, rapprocher les chiffres divergents avancés par les uns et par les autres. Au reste, si ces chiffres ne sont pas les mêmes à ce stade, c’est aussi que les organisateurs n’ont pas tous la même taille. Par ailleurs, certains participants prennent part à des courses nombreuses et importantes, tandis que d’autres ont une pratique relevant beaucoup plus de l’amateurisme, plus ponctuelle et très locale ; les implications sont différentes.

Je pense que, dans les prochains jours, nous pourrons trouver une solution pour garantir la viabilité des courses, tout en nous inscrivant dans la voie de la normalisation et de l’encadrement choisie en 2014. Il s’agit de définir les bonnes modalités ; nous y travaillons ! Les conseillers de ma collègue Geneviève Darrieussecq ont été associés à la première réunion préparatoire. J’espère que nous aurons l’occasion de vous rassurer autant que possible dans les prochains jours.

L’amendement n° 197, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

L’article 18 porte sur les relations entre l’État et la sécurité sociale.

Vous connaissez notre position : nous déplorons l’absence de compensation par l’État des 3 milliards d’euros dépensés l’an dernier en réponse à la crise des « gilets jaunes ».

L’annexe 5, sur 300 pages, fait état des rapports multiples et complexes entre les deux budgets. En 2019 a été décidé, par exemple, l’élargissement des allégements généraux aux cotisations de retraite complémentaire et à celles d’assurance chômage, qui se traduit par une perte de recettes estimée à 8, 2 milliards d’euros, devant s’établir à 11 milliards d’euros en 2020. Or le Gouvernement a décidé de réformer le fonctionnement de l’assurance chômage et celui de notre système de retraites, en invoquant la nécessité de prendre des mesures pour rétablir les équilibres financiers…

Monsieur le secrétaire d’État, la source de toutes vos réformes régressives se trouve peut-être dans les allégements et les exonérations de cotisations sociales. Nous demandons, par conséquent, la suppression de l’article 18.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable, en cohérence avec sa recommandation de voter cet article récapitulatif des compensations budgétaires d’exonérations ciblées à la sécurité sociale.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 197.

Je mets aux voix l’article 18.

L’amendement n° 198, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Nous retirons l’amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 198 est retiré.

Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 19 et de l’annexe C.

Je mets aux voix l’article 20.

Nous nous abstenons.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Nous souhaitons profiter de l’examen de l’article 21 pour évoquer l’endettement, qui permet au Gouvernement de justifier des plans de restructuration drastique dans le domaine de la santé et dans le secteur médico-social.

Nous voulons répéter ici que, comme le déficit, la dette de la sécurité sociale est causée par les politiques d’exonération de cotisations sociales.

En effet, mes chers collègues, si la sécurité sociale s’endette, ce n’est pas parce qu’elle souffre de son mode de fonctionnement. Rappelons que notre système de sécurité sociale repose sur deux piliers : d’un côté, les cotisations des salariés et des employeurs ; de l’autre, les prestations sociales. La sécurité sociale souffre, depuis maintenant des dizaines d’années, de la suppression progressive des cotisations patronales par voie d’exonérations ou d’allégements.

Monsieur, madame les secrétaires d’État, alors qu’il est prouvé qu’elle ne guérit pas du tout les maux de la sécurité sociale et qu’elle tend, au contraire, à les aggraver, vous poursuivez dans cette logique, en faisant glisser le financement des prestations sociales vers la fiscalité, avec la CSG et la CRDS notamment, ce qui a pour conséquence de faire participer tous les contribuables, y compris les plus précaires, à des politiques favorisant les grandes entreprises.

Notre modèle de sécurité sociale souffre également des fraudes patronales, dont le montant s’établit – faut-il le répéter ici ? – entre 6 milliards et 25 milliards d’euros. Ces chiffres émanent non pas du groupe CRCE, mais du dernier rapport annuel des magistrats de la Cour des comptes. Quand on cherche de nouveaux financements, il serait peut-être intéressant de suivre les recommandations de cette institution ; mais, visiblement, vous ne le faites que lorsque cela vous arrange !

Pour que cette question de la dette de la sécurité sociale soit réglée une bonne fois pour toutes, il convient d’en finir avec les politiques d’exonération de cotisations sociales, de s’attaquer aux fraudes patronales ainsi qu’aux niches sociales, lesquelles représentent 90 milliards d’euros, de manière à retrouver les recettes nécessaires au financement des dépenses de la sécurité sociale.

Nous croyons aux vertus pédagogiques de la répétition : depuis le début de la discussion, les membres de mon groupe essaient de réaffirmer, de diverses façons, les principes qui nous semblent fondamentaux.

Avec la crise et les manifestations, le Gouvernement doit vraiment trouver des moyens pour répondre aux besoins et aux urgences.

La parole est à M. René-Paul Savary, sur l’article.

La position du Gouvernement est assez dramatique !

Que nous enseigne la comparaison des articles de recettes – les articles 18, 19 et 20 – et des articles de dépenses de ce PLFSS ? Alors que les dépenses vont continuer à augmenter, les recettes sont volontairement diminuées. À terme, l’effet de ciseaux sera terrible !

Il est grave de préparer une réforme des régimes de retraite sans assurer l’équilibre de la branche vieillesse. Il est également grave de prendre des mesures pour répondre aux difficultés que connaît l’hôpital en ne les finançant que par la dette ! Nous avons là la preuve que le déficit est organisé !

Je mets aux voix l’article 21.

Je mets aux voix l’article 22.

Nous nous abstenons !

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 135 est présenté par Mme Lubin, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

L’amendement n° 199 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Monique Lubin, pour présenter l’amendement n° 135.

Mme Monique Lubin. Je m’en tiendrai là pour ce qui concerne les courses landaises ! Mon intervention de tout à l’heure suffira à me faire entrer dans l’histoire du Sénat…

Le groupe socialiste et républicain s’oppose à l’article 23, qui présente la nouvelle trajectoire pluriannuelle de recettes et de dépenses de la sécurité sociale, en entérinant un déficit de 5, 6 milliards d’euros en 2020.

Il nous est demandé d’approuver une trajectoire budgétaire intenable en ce qui concerne les établissements de santé et le financement de la perte d’autonomie. La trajectoire budgétaire jusqu’en 2023 présentée par le Gouvernement va entraîner une augmentation de la pression sur l’hôpital public et les professionnels de santé, ainsi que les usagers. Ce constat reste vrai même après les nouvelles et énièmes annonces du 20 novembre dernier.

Le déficit prévisionnel de la sécurité sociale présenté dans cet article n’a aucun sens économique, car il est imputable à la seule décision du Gouvernement de ne pas compenser à la sécurité sociale la perte de recettes qu’il a lui-même organisée.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 199.

L’amendement est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à la suppression de cet article, même si elle est loin de partager l’ensemble des orientations qui figurent dans le rapport annexé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Je m’étonne de voir notre collègue René-Paul Savary émettre un vote contradictoire avec sa brillante intervention de tout à l’heure, à laquelle je souscris entièrement. J’en étais à me demander si je n’allais pas lui proposer de rejoindre les travées du groupe CRCE !

Maintenant, c’est M. le rapporteur général qui émet un avis défavorable sur nos amendements, après s’être déclaré tout à fait d’accord avec nous sur le fond ! Est-ce l’effet de la fatigue ou un manque de logique ?

Je n’ai pas dit que j’étais d’accord !

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Nous sommes tous d’accord, mes chers collègues, pour dire au Gouvernement que, à force de ne pas entendre le Sénat ni d’écouter les mouvements sociaux, il alimente une tension dans le pays qui est extrêmement néfaste et qui peut très mal tourner.

Le Sénat a le devoir de voter en cohérence avec les critiques qu’il formule. Si nous contestons les choix qui sont faits, la trajectoire qui nous est proposée sans poser l’acte du désaccord politique, nous donnons le sentiment de faire nous aussi partie de ceux qui parlent sans agir. Or, sur ce sujet, nous sommes attendus !

Concernant la non-compensation des exonérations de cotisations sociales par l’État, on explique aux salariés qu’ils vont « bénéficier » de l’exonération des cotisations sociales sur les heures supplémentaires, mais, en l’absence de compensation, on leur reprend cet avantage en réduisant les prestations sociales. En refusant le financement des exonérations par l’État, on affaiblit la sécurité sociale, mais on porte aussi un mauvais coup au monde salarié.

La parole est à M. le rapporteur général.

La lettre du Premier ministre que j’ai évoquée tout à l’heure explique peut-être la position nuancée de la commission sur le rapport annexé. En effet, le Premier ministre a souhaité apporter deux assurances.

D’une part, comme vous l’avez noté, les transferts de la sécurité sociale vers l’État que nous contestions l’an dernier ont été supprimés dans le PLFSS pour 2020. Dont acte.

D’autre part, le Gouvernement indique n’envisager aucun autre transfert ou non-compensation pour 2021 et 2022. Voilà qui répond en partie à vos interrogations.

Un « tiens » vaut mieux que deux « tu l’auras » !

J’ai bien dit « en partie », ma chère collègue.

En tout cas, ces deux assurances nous conduisent à faire preuve d’un peu d’indulgence…

Je mets aux voix les amendements identiques n° 135 et 199.

Annexe B

Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie pour les quatre années à venir

La présente annexe décrit l’évolution des agrégats de dépenses, de recettes et de soldes du régime général, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse pour la période 2020-2023.

Par rapport aux prévisions du PLFSS pour 2019, le solde des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s’est dégradé, dans le contexte des mesures d’urgence décidées à la fin de l’année 2018, ainsi que du fait d’une situation économique moins favorable qu’anticipée. En conséquence, il est nécessaire de revenir sur les mesures d’accélération du désendettement et de transfert de recettes au budget de l’État qui avaient été décidées l’an dernier, et de décaler la date de retour à l’équilibre tenant compte de ce contexte (I). Cette trajectoire tient compte de l’absence de hausse de prélèvement sur les ménages ou les entreprises, des efforts de maîtrise de la dépense, et du cadre renouvelé des relations financières entre l’État et la sécurité sociale (II). Ces efforts permettront à la branche Famille et la branche Accidents du travail et maladies professionnelles de dégager des excédents dès 2020 d’atteindre l’équilibre en 2023 (III).

I. – Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 tire les conséquences d’une situation économique moins favorable que prévue et des mesures d’urgence économiques et sociales de fin 2018.

Pour 2020, le Gouvernement retient des hypothèses de croissance du PIB de 1, 3 % en 2020 (après 1, 4 % en 2019) et de 2, 8 % de la masse salariale privée (après 3, 3 % en 2019) ainsi qu’une hypothèse d’inflation hors tabac (1, 0 %) stable par rapport à 2019.

Pour les années 2021 à 2023, le Gouvernement retient un scénario de croissance robuste et régulière sur l’ensemble de la trajectoire. L’inflation augmenterait progressivement avec un effet à la hausse sur les salaires nominaux conduisant à une accélération progressive de la masse salariale.

Le Haut Conseil des finances publiques a rendu le 27 septembre 2019 un avis sur ces prévisions macroéconomiques qu’il considère comme atteignables pour 2019 et plausibles pour 2020. Il estime ainsi que les prévisions d’inflation, d’emploi et de masse salariale retenues par le Gouvernement pour 2019 sont cohérentes avec les informations disponibles et raisonnables pour 2020.

Le tableau ci-dessous détaille les principaux éléments retenus pour l’élaboration des prévisions de recettes et objectifs de dépenses décrits dans la présente annexe.

PIB en volume

Masse salariale

Inflation hors tabac

ONDAM

L’amélioration de la conjoncture économique et la maîtrise des dépenses ont permis une réduction significative des déficits sociaux en 2018 prolongeant la trajectoire positive lors des sept années précédentes.

En 2019 les perspectives de croissance, moins favorables que prévu en raison notamment d’un environnement international moins porteur, reportent le retour à l’équilibre durable de l’ensemble des régimes de base, sans remettre toutefois en cause la stratégie du Gouvernement en matière de redressement des comptes sociaux, ni l’objectif de désendettement de la sécurité sociale.

En effet, le déficit du régime général serait réduit à -0, 3 milliard d’euros en 2023. À cette même date, le déficit du fonds de solidarité vieillesse (FSV) ne serait plus que de -0, 3 milliard d’euros ; le déficit consolidé régime général + FSV atteindrait ainsi +0, 1 milliard d’euros. L’équilibre des comptes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement ne serait quant à lui pas atteint à cette même date, en raison de la trajectoire plus dégradée de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités territoriales. En 2023, le déficit global pour l’ensemble des régimes obligatoires atteindrait -1, 1 milliard d’euros.

En l’absence de retour à l’équilibre dès 2020 sur le champ du régime général, il n’est par ailleurs plus envisageable de prévoir des transferts de recettes à la CADES et à l’État. Par conséquent, pour les années 2020 à 2022, le PLFSS pour 2020 supprime les dispositions de la LFSS pour 2019 qui avaient prévu l’affectation à la CADES des ressources de CSG (1, 6 milliard d’euros en 2019, 1, 8 milliard d’euros l’année suivante, et 1, 5 milliard d’euros supplémentaires à compter de 2022) destinés à l’apurement de la dette qu’il était envisagé de lui transférer dans une limite de 15 milliards d’euros. Symétriquement, en l’absence d’excédent des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, la loi de finances prévoit la suppression de la réduction à due concurrence de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale.

Le désendettement de la sécurité sociale se poursuivra néanmoins à un rythme élevé. La prévision d’amortissement de dette par la CADES est fixée à 16, 7 milliards d’euros, après 16 milliards d’euros prévus en 2019 et 15, 4 milliards d’euros constatés en 2018. Fin 2020, la CADES devrait avoir remboursé près de 190 milliards d’euros de dettes depuis sa création, confortant l’objectif de remboursement de la totalité des dettes transférées restantes, soit 105, 3 milliards d’euros d’ici 2025. Ces niveaux sont très supérieurs à celui du déficit courant prévu par la loi (-5, 6 milliards d’euros sur le champ des ROBSS + FSV en 2020), ce qui permet de constater un désendettement effectif au niveau de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

II. – Cette trajectoire s’inscrit dans un cadre de maîtrise de la dépense, d’absence de hausses de prélèvement et de simplification des relations entre l’État et la sécurité sociale.

L’année 2019 a été marquée par une importante évolution du financement de la sécurité sociale du fait de la mise en place de la réduction de 6 points de cotisations d’assurance maladie pour les rémunérations inférieures à 2, 5 fois le SMIC en substitution du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) et du crédit d’impôt de taxe sur les salaires (CITS). En outre, depuis le 1er octobre (le 1er janvier pour certains secteurs), les allégements généraux de cotisations sociales ont été renforcés au niveau du SMIC afin d’encourager la création d’emploi. Ils portent désormais sur les contributions d’assurance chômage et de retraite complémentaire. Ainsi, au niveau du SMIC, plus aucune cotisation ou contribution sociale, payée habituellement par toutes les entreprises, n’est due, à la seule exception de la cotisation au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles pour la part correspondant à la sinistralité des entreprises. Le PLFSS pour 2020 ne revient pas sur ce schéma.

Le PLFSS ne prévoit par ailleurs aucune mesure significative de hausse des cotisations ou contributions dues par les employeurs ou les entreprises. Il est toutefois prévu de limiter l’effet favorable de la déduction forfaitaire spécifique (DFS), abattement d’assiette originellement représentatif des frais professionnels dans certains secteurs, sur la réduction générale de cotisations employeurs qui a été renforcée dans la LFSS 2018 et qui exonère, à compter du 1er octobre 2019, l’employeur de la totalité des cotisations patronales pour l’emploi d’un salarié au SMIC. Cet avantage sera plafonné à compter du 1er janvier 2020 par voie réglementaire à 130 % des allègements généraux de droit commun. Cette mesure permettra de limiter les interférences entre différents dispositifs d’exonérations et se traduira par un effet positif sur les recettes d’environ 0, 4 milliard d’euros sans impact sur la rémunération nette des salariés.

Le projet de loi de finances prévoit de limiter le bénéfice de l’exonération de cotisations sociales dont bénéficient les micro-entrepreneurs créateurs d’entreprise pour qu’elles n’excèdent pas celles dont bénéficient les autres travailleurs indépendants, et se limitent à une année blanche de cotisations sociales pour la création ou la reprise d’une entreprise. Le coût de cette exonération étant compensé par le budget de l’État, cette mesure n’a pas d’effet direct sur les ressources des branches.

Conformément, par ailleurs, aux recommandations du rapport remis au Parlement en 2018 sur les relations financières entre l’État et la sécurité sociale, et à l’exception des suppressions de taxes à faible rendement, les baisses de prélèvements obligatoires décidées depuis 2019 sont supportées par l’État ou la sécurité sociale, en fonction de l’affectation de ces derniers, sans qu’il soit nécessaire ensuite de procéder à des transferts de compensation dans un sens ou dans l’autre.

Aussi, en cohérence avec la LFSS pour 2019, le PLFSS pour 2020 prévoit donc par exception à l’article L.131-7 du code de la sécurité sociale que ne feront pas l’objet d’une compensation budgétaire par l’État les pertes de recettes correspondant à l’exonération de cotisations salariales au titre des heures supplémentaires réalisées du 1er janvier au 31 août 2019 du fait de la loi portant mesures d’urgence économiques et sociales ainsi que la révision à la baisse du taux de contribution sociale généralisée (CSG) applicable aux retraités ayant un revenu fiscal de référence inférieur à 22 580 € pour une personne seule (34 636 € pour un couple).

Les mesures en dépenses porteront l’essentiel de l’effort pour corriger l’évolution des soldes des branches prestataires par rapport à leur évolution tendancielle. En effet, en dehors des dispositions revenant sur les affectations de recettes à l’État et la CADES à compter de 2020 déjà mentionnés, qui sont sans effet du point de vue des redevables de prélèvements sociaux, l’ensemble des mesures nouvelles en recettes n’a un impact positif qu’à hauteur de 0, 2 milliard d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

L’effort sur la progression des dépenses sera réalisé en particulier sur les dépenses d’assurance maladie entrant dans le champ de l’ONDAM. Par ailleurs, la revalorisation maîtrisée et différenciée des prestations versées par les branches famille et vieillesse limitera la progression des dépenses des branches prestataires en permettant, par rapport à une mesure générale d’indexation sur l’inflation, une économie de 0, 5 milliard d’euros à l’échelle de l’ensemble des régimes.

III. – D’ici 2023, l’ensemble des branches, à l’exception de l’assurance vieillesse, reviendrait à l’équilibre sur la base des mesures proposées dans le PLFSS 2020.

S’agissant de la branche Maladie, depuis 2019, les ressources de la CNAM ont été profondément transformées, du fait de l’affectation d’une fraction supplémentaire de TVA à la CNAM en contrepartie de la suppression de 6 points de cotisations d’assurance maladie pour les salaires inférieurs à 2, 5 SMIC. Du fait de cette affectation supplémentaire, la fraction de TVA affectée à la CNAM s’élève à 41, 1 milliards d’euros en 2019 et les impôts et taxes représentent désormais 28 % des ressources de la branche.

Cette structure des ressources sera peu modifiée en 2020. Les mesures en recettes de la LFSS amélioreront les ressources de la CNAM du fait de la suppression des affectations de recettes à la CADES et à l’État (3, 1 milliards d’euros), excédant le coût de la baisse de la CSG sur les revenus de remplacement (1, 6 milliard d’euros). Les mesures de limitation des niches sociales, notamment la limitation des allègements généraux dont bénéficient les rémunérations sur lesquelles s’applique la déduction forfaitaire spécifique (DFS) pour frais professionnels permettront un gain de 0, 1 milliard d’euros pour la branche Maladie, légèrement compensée par la limitation de la compensation par l’État de l’exonération des jeunes entreprises innovantes (JEI).

Au global, les mesures en recettes permettront un accroissement de ses ressources de 1, 6 milliard d’euros environ à compter de 2020.

L’objectif national de dépense d’assurance maladie est révisé pour 2020 et sa progression est portée de 2, 3 % à 2, 45 % pour tirer les conséquences des annonces du Gouvernement pour le réinvestissement de l’hôpital public annoncé par le Premier ministre et la ministre des solidarités et de la santé le 20 novembre 2019. Des financements supplémentaires sont ainsi fléchés sur l’hôpital, à hauteur de 1, 5 milliard d’euros sur trois ans, dont 300 millions d’euros supplémentaires dès 2020, soit une révision de l’ONDAM pour 2020, dont la progression est portée de 2, 3 % à 2, 45 %.

Ces 300 millions d’euros supplémentaires se traduisent par un relèvement du sous-objectif « Dépenses relatives aux établissements de santé », dont l’évolution s’établira à 2, 4 %.

Les mesures de revalorisation des aides-soignants, décidées en cohérence avec les travaux en cours sur le grand âge et l’autonomie, bénéficieront aux personnels hospitaliers comme à ceux du secteur médico-social, d’où un relèvement, également, du sous-objectif « Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées.

S’agissant de la branche Accidents du travail et maladies professionnelles, aucune mesure n’est prévue par le PLFSS pour 2020 pour modifier les ressources de la branche en 2020.

Le PLFSS pour 2020 permettra à cette branche de réaliser 0, 1 milliard d’euros d’économies en dépenses, du fait de la revalorisation différenciée des prestations sociales et de la suppression de la possibilité d’opter pour un versement des rentes en capital.

Ces mesures permettront à la branche de dégager un excédent de 1, 1 milliard d’euros en 2019 et de 1, 4 milliard d’euros en 2020, ce niveau de solde étant par la suite conventionnellement stabilisé sur 2021-2023.

La branche Vieillesse du régime général serait à nouveau déficitaire de 2, 1 milliards d’euros en 2019, après trois années en excédent, malgré des dépenses modérées par la revalorisation des pensions limitée à 0, 3 %. Ce déficit s’accroîtrait à 2, 7 milliards d’euros en 2020. En revanche, l’évolution en 2020 sera favorable en prenant en compte l’amélioration du solde du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) de -2, 3 milliards d’euros à -1, 4 milliard d’euros. Cette évolution contrastée résulte principalement de la fin du financement du minimum contributif par le fonds.

Au niveau de l’ensemble des régimes vieillesse de base, en tenant compte du FSV, le solde resterait inchangé en 2020 par rapport à 2019 à -4, 6 milliards d’euros.

Le PLFSS pour 2020 ne prévoit pas de mesure affectant significativement les ressources de la branche Vieillesse, à l’exception de la disposition prévoyant l’absence de compensation à cette branche du coût de l’anticipation au 1er janvier 2019 de l’entrée en vigueur de l’exonération de cotisations sociales au titre des heures supplémentaires, disposition qui n’a pas d’effet au-delà de la seule année 2019. En effet, pour 2020, la LFSS pour 2019 avait déjà prévu de compenser à cette branche le coût de l’exonération des cotisations salariales au titre des heures supplémentaires et complémentaires et de préserver ses recettes. L’assurance vieillesse bénéficiera à ce titre à compter de 2020 de l’affectation de ressources aujourd’hui affectées à la branche Famille à hauteur de 2 milliards d’euros.

En 2020, ses recettes bénéficieront comme celles de la branche Maladie de l’effet de la réduction du coût de la DFS (voir supra) pour un gain de 0, 1 milliard d’euros.

Les dépenses de la branche évolueront à un rythme supérieur à celui des recettes jusqu’en 2023, en dépit de la mesure de revalorisation différenciée des dépenses de prestations en 2020 dont la branche Vieillesse est la principale bénéficiaire puisque cette disposition permettra une économie en 2020 de 0, 3 milliard d’euros pour la branche Vieillesse du régime général et 0, 4 milliard d’euros pour l’ensemble des régimes de retraite.

De 2021 à 2023, le déficit de la branche Vieillesse s’accroîtrait progressivement pour atteindre -6, 6 milliards d’euros en fin de période (ROBSS+FSV). L’hypothèse retenue de revalorisation des pensions des régimes de base est à compter de 2021 celle de la prévision d’inflation pour l’ensemble des retraités.

Pour la branche Famille, en 2020, les recettes seront principalement améliorées sous l’effet de la suppression des affectations de recettes à la CADES et à l’État auxquelles la branche devait contribuer à hauteur de 1, 2 milliard d’euros. En contrepartie elles seront réduites, en application des dispositions de la LFSS pour 2019, déjà prises en compte, à hauteur de 2, 0 milliards d’euros correspondant au coût pour la branche Vieillesse des exonérations de cotisations salariales sur les rémunérations perçues au titre des heures supplémentaires.

Les dépenses seront ralenties en 2020 du fait de la revalorisation différenciée et maîtrisée des prestations servies par la branche, qui permettra une économie de 0, 1 milliard d’euros après 0, 3 milliard d’euros en 2019. Les charges seront en contrepartie accrues par les coûts inhérents au dispositif d’intermédiation des pensions alimentaires ainsi que par la réduction des frais de gestion supportés par l’État au titre des prestations servies pour son compte par la branche (– 0, 1 milliard d’euros).

Le solde de la branche sera positif : 0, 7 milliard d’euros en 2020, après 0, 8 milliard d’euros en 2019.

À compter de 2021, l’hypothèse retenue de revalorisation des prestations familiales est celle de la prévision d’inflation. Le solde de la branche serait amélioré sur la période 2021-2023, y compris en tenant compte des rééquilibrages entre branches envisagés et atteindrait 1, 6 milliard d’euros en 2023.

Prévisions des recettes, dépenses et soldes du régime général, de l’ensemble des régimes de base et du FSV

Recettes, dépenses et soldes du régime général

2019 (p)

2020 (p)

2021 (p)

2022 (p)

2023 (p)

Maladie

Recettes

Dépenses

Solde

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

Dépenses

Solde

Famille

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Régime général consolidé

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes de l’ensemble des régimes obligatoires de base

2019 (p)

2020 (p)

2021 (p)

2022 (p)

2023 (p)

Maladie

Recettes

Dépenses

Solde

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

Dépenses

Solde

Famille

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Régimes obligatoires de base consolidés

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse

2019 (p)

2020 (p)

2021 (p)

2022 (p)

2023 (p)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse

2019 (p)

2020 (p)

2021 (p)

2022 (p)

2023 (p)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

2019 (p)

2020 (p)

2021 (p)

2022 (p)

2023 (p)

Recettes

Dépenses

Solde

L’amendement n° 238, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Annexe B, alinéa 2, dernière phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Ces efforts permettront aux branches autres que la branche Vieillesse de dégager des excédents : dès 2020 pour les branches Famille et Accidents du travail et maladies professionnelles et en 2023 pour la branche Maladie (III).

La parole est à M. le secrétaire d’État.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 238.

Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 23 et de l’annexe B, modifié.

Mes chers collègues, je vais mettre aux voix la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Je vous rappelle que, lorsque le Sénat n’adopte pas les dispositions de cette partie, la quatrième partie du projet de loi est considérée comme rejetée.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Que les choses soient claires : les positions que j’ai défendues tout à l’heure peuvent conduire soit à mettre fin à la discussion du PLFSS, soit à vouloir tout de même examiner les dépenses. Nos concitoyens attendent, me semble-t-il, de connaître notre point de vue sur les dépenses. Notre choix est donc parfaitement cohérent, quoi que puissent en penser les collègues des travées d’en face qui nous ont adressé des remarques amicales…

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Nous avons beaucoup de points de désaccord sur les recettes du PLFSS, même si des amendements tendant à supprimer des non-compensations envisagées ont été adoptés. Cependant, nous souhaitons pouvoir examiner les dépenses figurant dans la quatrième partie. Le groupe socialiste et républicain s’abstiendra donc sur la troisième partie.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je pense que notre position est claire pour tout le monde. Je vous renvoie aux arguments que nous avons exposés en défendant notre motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité. Chacun l’aura compris, nous voterons contre la troisième partie.

À mon sens, le Sénat devrait entendre la protestation des personnels de santé et ne pas continuer à examiner un budget qui ne répond absolument pas à la crise aiguë de l’hôpital.

Personne ne demande plus la parole ?…

Je mets aux voix, modifié, l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 51 :

Le Sénat a adopté.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2020

TITRE IER

POURSUIVRE LA TRANSFORMATION DU SYSTÈME DE SOINS

Chapitre Ier

Réformer le financement de notre système de santé

L’amendement n° 200, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

L’article 24 A prévoit une trajectoire pluriannuelle de financement pour les établissements de santé. Une telle mesure est bienvenue : ces établissements réclament depuis longtemps de la visibilité et de la lisibilité. Toutefois, nous nous interrogeons sur la pertinence d’une vision pluriannuelle sans augmentation des moyens. S’il s’agit, comme aujourd’hui, d’annoncer aux hôpitaux qu’ils auront moins de moyens pour les quatre prochaines années, ceux-ci pourront se projeter… dans la déprime et la baisse de la qualité de soins !

Nous demandons donc la suppression de l’article 24 A.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 24 A répond à une attente forte des acteurs hospitaliers : disposer d’une plus grande visibilité sur leurs ressources.

Le système actuel crée une incertitude permanente, obérant les capacités des établissements à opérer des choix de moyen terme, comme en matière d’investissements ou pour l’innovation.

Le protocole prévu dans cet article n’empiètera pas sur les prérogatives du Parlement : le vote annuel de l’Ondam restera l’acte décisionnel.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 200.

L’amendement n° 160, présenté par Mme Jasmin, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Grelet-Certenais, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, Artigalas et Conconne, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mme Lepage, M. Lurel, Mmes Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

À la fin de sa période d’application, le comité procède à l’évaluation du protocole.

La parole est à M. Victorin Lurel.

L’article 24 A pose le principe d’un financement pluriannuel, sur une base contractuelle uniquement, des établissements de santé publics et privés, afin d’assurer une stabilité de leurs ressources sur plusieurs années. Cette garantie s’inscrit dans le cadre d’un protocole signé entre l’État et les représentants de ces établissements, dont le suivi et l’application sont dévolus au comité économique de l’hospitalisation publique et privée. Le risque est que cette garantie ne soit qu’une garantie de moyens insuffisants…

Cet amendement vise donc à prévoir qu’une évaluation du protocole, avec le cas échéant des préconisations pour un nouveau protocole, sera réalisée par le comité à la fin de sa période d’application.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Le texte prévoit déjà de confier au comité économique de l’hospitalisation le suivi et l’application du protocole sur la trajectoire pluriannuelle des ressources. La commission ne voit pas d’inconvénient à expliciter le fait qu’il en assurera également l’évaluation.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’article 24 A prévoit déjà que le comité est chargé du suivi et de l’application du protocole. La demande est donc déjà satisfaite. C’est pourquoi le Gouvernement demande le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Je le maintiens.

Je mets aux voix l’amendement n° 160.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote sur l’article 24 A.

Nous voterons cet article, car il correspond partiellement à une préconisation que René-Paul Savary et moi avions formulée dans notre rapport : un Ondam pluriannuel apportera une plus grande visibilité par rapport aux différents acteurs. Certes, il reste encore du chemin à parcourir…

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote sur l’article.

Le groupe RDSE votera cet article. Donner une visibilité pluriannuelle du financement répond à une demande forte des établissements hospitaliers, qu’ils soient privés ou publics.

Ils veulent surtout une augmentation de l’Ondam !

Je mets aux voix l’article 24 A.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, sur l’article.

Les hôpitaux de proximité et les groupements hospitaliers de territoires (GHT) situés sur le même territoire qu’un CHU subissent, à l’instar des communes rurales appartenant à la même intercommunalité qu’une grosse commune, de terribles disparités !

À l’hôpital d’Argentan, que j’ai visité cette semaine, on m’a indiqué que le GHT contraint cet hôpital de proximité à se soumettre aux règles des appels d’offres. Ainsi, l’achat de pain, qui s’effectuait auparavant localement, se fait désormais dans le cadre d’un appel d’offres. Résultat, le pain est livré depuis Évreux, il coûte plus cher et il arrive congelé… Ce n’est ni très écologique ni très favorable au commerce de proximité !

Il faudrait que les GHT puissent, à l’instar de ce qui se pratique dans les intercommunalités, négocier avec les hôpitaux de proximité une charte liant les établissements de manière équilibrée en matière de plannings, d’approvisionnements, etc., et prévoyant le cas échéant la possibilité de déroger aux règles des appels d’offres.

Ils ne sont peut-être pas très débrouillards !

Peut-être… C’est pour cela que je m’exprime en leur nom, monsieur le rapporteur général !

En tout cas, je sollicite Mme la secrétaire d’État pour que nous puissions obtenir de telles chartes dans le cadre des négociations à venir sur les groupements hospitaliers. Privilégions les hôpitaux de proximité !

L’amendement n° 201, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Cet amendement vise à supprimer l’article 24, dont le volet budgétaire entérine la mort des hôpitaux de proximité.

Depuis trente ans, beaucoup d’hôpitaux de proximité ont disparu, et votre loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, contre laquelle notre groupe s’est battu, finit d’achever ceux qui restent !

Ce PLFSS conforte encore nos craintes : le financement prévu des hôpitaux de proximité est tout bonnement impropre à les maintenir en état de fonctionnement.

Le Gouvernement peut bien continuer à affirmer le contraire, mais, lors de notre tour de France de plus de 160 hôpitaux, nous avons pu voir comment des établissements existants sont transformés en « hôpitaux de proximité », réduits à l’état de coquilles vides et privés de leurs services essentiels. Le Gouvernement détourne l’expression « hôpitaux de proximité », car il sait que les Françaises et les Français, tout comme de nombreux élus, y sont attachés.

Avec mon groupe et le groupe de la Gauche démocrate et républicaine de l’Assemblée nationale, nous avons déposé une proposition de loi visant à redéfinir les hôpitaux de proximité comme étant des établissements dotés d’un service des urgences, d’une maternité de niveau 1, de services de médecine et de chirurgie, de services de soins de suite et des structures pour les personnes âgées, travaillant en lien avec un réseau de centres de santé et la psychiatrie de secteur.

Si vous voulez répondre efficacement aux revendications des personnels des hôpitaux et des patients, je vous suggère de considérer sérieusement notre proposition de loi, qui répond à leurs attentes de manière exhaustive. Il est clair que l’Ondam doit être réévalué à 4, 5 %, voire à 5 % par an pour investir dans la rénovation des hôpitaux, recruter du personnel soignant et non soignant et augmenter les salaires.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

En dépit de craintes légitimes, en particulier celle d’un déclassement de certains établissements périphériques, notre commission a soutenu la réforme des hôpitaux de proximité prévue par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Ce modèle peut, s’il est réellement innovant, contribuer à faire la nécessaire liaison entre la ville et l’hôpital.

Pour l’heure, même si nous regrettons de devoir décider du financement sans avoir toute la visibilité utile sur le reste, notamment sur la gouvernance, nous estimons que la réforme proposée permettra de sécuriser ces établissements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement vise à maintenir les établissements dans le droit commun, c’est-à-dire à les soumettre à la seule tarification à l’activité (T2A).

Pourtant, le nouveau modèle de financement leur est bien plus favorable. Il permet, d’une part, de sécuriser leurs recettes actuelles en appliquant une garantie pluriannuelle de financement à toute leur activité de médecine, et, d’autre part, de leur conférer de nouvelles marges de manœuvre en créant une dotation de responsabilité territoriale pour financer les nouvelles missions prévues par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, en articulation étroite avec les acteurs du territoire, aux premiers rangs desquels les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

En outre, 100 millions d’euros ont été prévus dans la construction de l’Ondam sur 2020 et 2021 pour accompagner la mise en œuvre de la réforme des hôpitaux de proximité.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Si la mise en place des hôpitaux de proximité suscite des appréhensions chez certains, nombre de territoires et d’établissements la perçoivent plutôt comme une occasion de construire des liens entre la ville et l’hôpital, en particulier dans le contexte de l’installation des communautés professionnelles territoriales de santé.

L’hôpital de proximité permet surtout de répondre aux problèmes épidémiologiques de la société actuelle, comme la prise en charge de personnes atteintes de maladies plurichroniques, ainsi que des personnes âgées ou handicapées. Les propositions naîtront sur le terrain.

Chère Nathalie Goulet, la difficulté est effectivement de construire une gouvernance qui soit suffisamment pluripartite. La gestion des hôpitaux de proximité et des GHT devra aussi associer des élus attentifs à l’achat local et à l’organisation territoriale. La gouvernance doit être partagée entre les professionnels de santé, les élus et l’ensemble des institutions.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Car c’est de la propagande !

Les prétendus hôpitaux de proximité ne seront que de vagues centres de soins. Ils ne compteront pas suffisamment de services pour répondre aux besoins hospitaliers de proximité.

Le Gouvernement prétend vouloir investir dans l’hôpital, mais tous les spécialistes le savent : le plan que l’on nous vend est à des années-lumière de ce qui serait nécessaire !

Autre exemple de mensonge : on nous annonce la reprise d’un tiers de la dette de l’hôpital, soit environ 10 milliards d’euros, mesure supposés offrir 800 millions d’euros de marges de manœuvre en 2020. C’est faux ! Selon la Fédération hospitalière de France (FHF), les annuités de remboursement de l’ensemble de la dette sont de 850 millions d’euros. Un tiers de ce total, cela fait environ 300 millions d’euros. Au regard des problèmes à résoudre et des 84 milliards d’euros de budget des hôpitaux, ce sont des cacahuètes ! Le plus grave est que l’argent ne sera versé aux hôpitaux que s’ils suivent la fameuse feuille de route pluriannuelle de restriction des dépenses !

Les Français croient qu’il y a plus d’argent à l’hôpital, mais ce n’est pas vrai. Il y a 800 millions d’euros d’économies et on a libéré 200 millions d’euros de plus cette année. C’est un véritable jeu de dupes !

C’est de l’enfumage !

Tout cela va mal se terminer, pour notre système de soins et pour notre démocratie !

On promet aux Français des hôpitaux de proximité, mais ils découvriront bientôt qu’on les trompe. Nous ne pouvons pas voter cela !

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Je voterai contre cet amendement, pour plusieurs raisons.

Certains hôpitaux dits « de proximité, » ceux qui sont sur les territoires les plus isolés, sont aujourd’hui en voie de dévitalisation. Il s’agit ici de leur apporter un financement autre que la T2A, de leur permettre d’avoir une visibilité pluriannuelle et de travailler en lien avec la médecine de ville. Le cahier des charges des hôpitaux de proximité représente, pour bon nombre d’établissements, une vraie chance ! Nous ne visitons probablement pas les mêmes hôpitaux…

J’évoquerai le cas de l’hôpital de Pont-à-Mousson. Les élus locaux n’y croyaient plus tellement, et la population n’y allait plus. L’établissement s’est engagé de manière volontaire dans un projet de santé labellisé « hôpital de proximité ». Aujourd’hui, il a tissé des liens importants avec son CHU, les gardes sont assurées et il propose des consultations avancées. Cet hôpital a retrouvé la confiance de la population.

Certes, je ne dis pas que tous les hôpitaux pourront se reconvertir, mais je pense que certains voudront saisir cette chance. Je soutiens cette démarche de labellisation.

La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour explication de vote.

Pour ma part, je ne suis pas du tout rassurée ! J’entends parler de fermetures d’hôpitaux de proximité, de services, de maternités… On va même jusqu’à réserver des nuitées d’hôtel pour les femmes enceintes qui habitent à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité ! Je persiste à m’inquiéter pour l’avenir des hôpitaux.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Nous ne voterons pas cet amendement de suppression.

L’article 24 présente l’intérêt de prévoir un financement qui ne reposera pas uniquement sur la tarification à l’activité : une dotation en fonction de la population est également prévue. Cela étant, de grandes inconnues demeurent. Nous ne connaissons pas la teneur des ordonnances devant définir la gouvernance des hôpitaux de proximité et les statuts des praticiens. La loi précise bien que les hôpitaux de proximité doivent travailler en lien avec la médecine de ville. Or les auditions que nous avons réalisées ont mis en lumière les incertitudes des professionnels de santé quant au statut des praticiens.

Nous voterons l’article 24 pour ses dispositions relatives au financement des établissements. Nous sommes également favorables à la notion d’hôpitaux de proximité. Mais, comme à chaque PLFSS, sur certains points, on nous demande de signer des chèques en blanc.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je trouve que mes collègues font une confiance assez aveugle en continuant à signer les chèques en blanc que leur présentent les gouvernements successifs, malgré les expériences passées !

Il se peut que la mise en place des hôpitaux de proximité soit effectivement une chance pour quelques établissements, mais ce ne sera certainement pas le cas pour la majorité. Or on fait la loi pour tout le monde !

Sous prétexte d’une démographie en berne et de la nécessité – réelle – d’assurer la sécurité des patients, le Gouvernement restreint les services dans les hôpitaux dits de proximité. Pour nous vendre le dispositif, il nous dit que cela permettra de mieux articuler médecine de ville et médecine hospitalière. Mais si l’hôpital est aujourd’hui plongé dans une crise profonde, mes chers collègues, c’est parce qu’on lui demande beaucoup, notamment de suppléer la médecine de ville ! Nombre de territoires ruraux, périurbains et même urbains sont aujourd’hui dépourvus de médecine de ville. Comment voulez-vous assurer un maillage territorial avec un hôpital réduit à sa plus simple expression et une médecine de ville exsangue ? On nous vend des rêves !

Il faut au contraire renforcer les services et créer des passerelles pour que des médecins puissent se déplacer d’un grand centre hospitalier à un établissement plus modeste. Aujourd’hui, les collectivités, de toutes sensibilités politiques, sont acculées et essayent de trouver des solutions pour offrir des soins de qualité à la population, en ouvrant par exemple des maisons de santé ou des centres de santé. Ce sont ces initiatives qu’il faut soutenir, au lieu de continuer à appauvrir l’hôpital et de nous vendre des choses qui n’existent !

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Je note une certaine confusion dans ce débat : on mélange les GHT, la FHF, la T2A, les hôpitaux de proximité…

Nous en avons beaucoup discuté en commission, les difficultés de la santé et de la médecine viennent de décisions qui ont été prises depuis plus de vingt ans, en premier lieu, bien entendu, les 35 heures. §Je ne condamne pas les 35 heures, mais il apparaît clairement que, non compensée, leur mise en œuvre a entraîné des problèmes majeurs à l’hôpital, notamment en termes de personnel, du fait de la baisse du temps de travail horaire. Les compensations n’ont été décidées qu’ensuite, par un ministre de ma sensibilité politique, M. Mattei, qui a par ailleurs supprimé la permanence des soins pour la médecine libérale… Nous avons donc également notre part de responsabilité dans la situation du secteur de la santé en France, qui n’est, cela étant, peut-être pas aussi catastrophique qu’on le dit : grâce évidemment à l’ensemble des professionnels de santé, nous sommes encore nettement mieux soignés qu’on ne l’est dans d’autres pays, en particulier européens.

Pourvu que ça dure…

Mais il est vrai qu’il y a des difficultés.

Mme la secrétaire d’État a évoqué le projet des hôpitaux de proximité, que Catherine Deroche a très bien défendu. J’ai été rapporteur du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, et j’ai appelé à son adoption, considérant que c’était un bon texte d’organisation du travail entre les professionnels libéraux et les professionnels de santé publique. Mais cette loi ne pourra être efficace que si l’on mobilise les moyens nécessaires à sa bonne application dans les PLFSS.

Le principe de combiner une part de T2A et une part de budget global pour les hôpitaux de proximité est certainement très bon, mais il faudra ensuite examiner l’addition.

Il a été réclamé que l’Ondam soit porté à 5 %. Ce serait évidemment l’idéal, mais les gens qui nous écoutent doivent savoir que cela représenterait une dépense supplémentaire de 8 milliards d’euros chaque année. Où comptez-vous trouver cet argent ? Dans les poches du patron de LVMH ? §Peut-être la première année, mais quid des années suivantes ? C’est à nos concitoyens qu’il faudra faire les poches. Je ne suis pas sûr qu’ils soient d’accord…

Je mets aux voix l’amendement n° 201.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 91 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc, Gabouty et Longeot, Mme F. Gerbaud, MM. Bonne, Lefèvre, de Nicolaÿ, Bonhomme et H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie.

L’amendement n° 136 est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2, deuxième phrase

Supprimer les mots :

du volume d’activité et

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 91 rectifié bis.

La réforme des hôpitaux de proximité s’accompagne d’une transformation de leur modèle de financement, inscrite au PLFSS pour 2020.

Cette évolution du financement est rendue nécessaire par l’incapacité du modèle actuel, instauré en 2016, d’assurer la stabilité et la pérennité des ressources des hôpitaux de proximité.

En effet, si le modèle de 2016 comporte une garantie de financement pour les hôpitaux de proximité, celle-ci est liée au volume d’activité réalisé et n’assure pas, en pratique, la stabilité des ressources des établissements. Les hôpitaux de proximité situés dans un bassin de vie peu dynamique du point de vue démographique voient leur activité stagner, et leurs ressources diminuent en conséquence d’année en année. Dans ce contexte, le déficit cumulé des hôpitaux de proximité a doublé entre 2015 et 2018.

Pour éviter que les mêmes causes ne conduisent aux mêmes effets et afin d’assurer une véritable stabilité des ressources des hôpitaux de proximité, il est proposé de ne pas lier le niveau de leur garantie pluriannuelle de financement au volume d’activité réalisé.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 136.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements traduisent des inquiétudes légitimes, mais la commission en demande le retrait. Elle émettra, à défaut, un avis défavorable.

L’intégration de la notion de volume d’activité dans le mode de calcul suscite bien sûr des interrogations. Pour autant, il ne semble pas illégitime d’intégrer dans une certaine mesure une composante liée à l’activité à ce financement, afin de ne pas pénaliser les établissements dont l’activité est dynamique.

Mme la secrétaire d’État pourra peut-être nous apporter des assurances sur l’équilibre entre les différents critères qui seront pris en compte.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’émettrai le même avis que M. le rapporteur.

Le texte soumis à discussion prévoit critères quatre pour la fixation du niveau de la garantie : les recettes historiques, les besoins de santé du territoire, les qualités de prise en charge et, enfin, le volume de l’activité.

Ce dernier critère n’est donc pas le seul paramètre de fixation de la garantie. Bien au contraire, il s’agit de ne plus faire dépendre les ressources des hôpitaux de proximité de cette seule variable.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Je voudrais dénoncer la tarification à l’acte. On découvre que ce système ne marche pas. Monsieur Milon, il n’est pas vrai que les 35 heures soient la cause de la détérioration de la situation de l’hôpital public : c’est la réforme que vos amis ont faite en 2000 qui l’a provoquée ! Ils ont institué la tarification à l’acte, dont on voit à quel point elle a réduit les capacités d’intervention de nos hôpitaux.

Au contraire !

Dans bien des cas, elle ne prend pas en compte la spécificité de l’hôpital public et des services qu’il rend, au-delà du volume des actes.

Par ailleurs, c’est vous qui avez ouvert la boîte de Pandore en prévoyant que les hôpitaux empruntent directement aux banques, et non plus via l’État. Or le taux auquel emprunte l’État est inférieur de deux points à celui qui est consenti aux hôpitaux. Cela a un coût pour la Nation ! Et je ne parle pas des prêts toxiques souscrits par certains hôpitaux et autres joyeusetés !

La vérité, c’est que cette réforme a marqué le début du grand tournant libéral, dont on voit jour après jour les dégâts qu’il provoque.

Les 35 heures ont été mal préparées à l’hôpital, trop tardivement. On n’a pas formé d’infirmières, de personnels et de médecins en quantité suffisante pour y faire face. J’en conviens, mais cela remonte à vingt ans et ce n’est pas la source déterminante des maux actuels !

Madame Mélot, l’amendement n° 91 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 91 rectifié bis est retiré.

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 136 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 136.

L’amendement n° 92 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc, Gabouty et Longeot, Mme F. Gerbaud, MM. Lefèvre, de Nicolaÿ, Bonhomme, Mayet et H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Cette indemnité peut servir au maintien ou à la création d’un service d’urgence de jour et d’une équipe de service mobile d’urgence et de réanimation, lorsque les hôpitaux de proximité sont distants de plus de quarante kilomètres d’un centre hospitalier régional ou un centre hospitalier universitaire.

La parole est à Mme Colette Mélot.

Les services des urgences traversent une grave crise en France. Le maintien ou la création de services des urgences et/ou d’une équipe de service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) durant la journée semble nécessaire lorsque les hôpitaux de proximité et les territoires sont éloignés des centres hospitaliers régionaux (CHR) ou des centres hospitaliers universitaires (CHU).

Cet amendement vise à renforcer la présence de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire en prévoyant que la dotation de responsabilité territoriale puisse servir à la création ou au maintien dans les hôpitaux de proximité d’un service des urgences de jour ou d’une équipe de SMUR, lorsque ces hôpitaux sont situés à plus de quarante kilomètres d’un CHR ou d’un CHU.

Quel est l’avis de la commission ?

L’indemnité prévue a vocation à rémunérer les actes non cliniques des professionnels libéraux qui interviendront dans les hôpitaux de proximité, afin de favoriser la liaison médecine de ville-hôpital.

Elle n’a pas vocation à rémunérer le maintien ou la mise en place d’un service des urgences, qui sera d’ailleurs possible dans les hôpitaux de proximité, comme l’a prévu la loi Santé.

Ces activités devront trouver un mode de financement mieux adapté. Il ne me semble pas souhaitable de diluer la portée de l’indemnité ici visée.

Je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Madame Mélot, l’amendement n° 92 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 92 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 122, présenté par M. Antiste, Mme Jasmin, MM. Todeschini et Lalande, Mme G. Jourda, M. Duran, Mmes Monier et Artigalas et MM. Jomier et Temal, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

IV. - Dans un délai de six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la revalorisation des coefficients géographiques des outre-mer.

Ce rapport vise à identifier les surcoûts réels qui modifient le prix de revient de certaines prestations des établissements publics ou privés de santé implantés en Martinique, Guadeloupe, Guyane et à La Réunion, de façon à fixer des coefficients géographiques différenciés et adaptés.

La parole est à M. Maurice Antiste.

Cet amendement prévoit la remise d’un rapport sur la revalorisation des coefficients géographiques en Martinique, Guadeloupe, Guyane et à La Réunion, dans le cadre de la réforme du financement de notre système de santé.

Les coefficients géographiques majorants s’appliquent aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels pour tous les établissements de la zone, publics et privés, pour compenser les surcoûts supportés par les établissements de santé des régions d’outre-mer, à l’exception de Mayotte, qui perçoit une dotation forfaitaire.

Les équipements installés outre-mer et les prestations coûtent plus cher en raison des facteurs structurels inhérents à l’insularité et à l’éloignement géographique, comme les frais de transport, le climat et les aléas climatiques, qui dégradent très rapidement les infrastructures, l’importation de certains médicaments ou biens de consommation, les surcoûts de personnel, etc.

Le rapport d’information fait au nom de la délégation aux outre-mer sur la situation des CHU de la Guadeloupe et de La Réunion, démontre que les coefficients géographiques ne sont plus adaptés à la réalité des coûts locaux et doivent être revalorisés. Cette revalorisation apparaît comme un préalable indispensable à toute autre mesure.

Dans un contexte où la réduction des déficits est l’une des priorités, augmenter ces coefficients contribuerait à réduire les charges, voire à annuler le déficit, de la plupart des établissements de santé de ces territoires d’outre-mer.

Cet amendement vise à souligner l’urgence extrême de la situation qui nécessite une juste revalorisation des coefficients géographiques, sans délai.

L’amendement n° 66 rectifié, présenté par Mmes Dindar et Malet, MM. Lagourgue et Magras, Mmes Guidez et Doineau, MM. Cadic, Canevet et Le Nay, Mme Vullien, M. Henno, Mme Vermeillet et MM. Delcros et Moga, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Remplacer les mots :

d’évaluer les coefficients géographiques liés aux facteurs spécifiques de ces territoires et les différents modes de financement dont ils font l’objet

par les mots :

de réévaluer le coefficient géographique de 31 % à 34 %, car en l’état il ne permet plus de couvrir l’intégralité des surcoûts liés à l’insularité et à l’isolement et en outre il ne s’applique pas aux missions d’intérêt général qui pourtant le nécessiteraient pour certaines

La parole est à Mme Viviane Malet.

Le coefficient géographique qui s’applique aux tarifs des séjours hospitaliers valorise des « facteurs spécifiques affectant de manière permanente et substantielle » les coûts des prestations de santé sur un territoire donné.

Ce coefficient, qui majore environ 65 % des recettes des hôpitaux, est appliqué aux régions d’outre-mer pour tenir compte des surcoûts structurels de leurs établissements de santé. Il est resté quasiment inchangé à La Réunion, puisqu’il n’a augmenté que d’un point en dix ans, contrairement à ce qui a été décidé pour la Corse ou les autres DOM.

Cette revalorisation est la condition pour que la stratégie sanitaire déployée par le Gouvernement dans les outre-mer trouve sa pleine efficience et que les établissements de La Réunion s’installent durablement dans le paysage hospitalier français comme des pôles d’excellence.

La revalorisation du coefficient géographique permettrait au CHU de La Réunion de disposer de moyens adaptés à la santé des familles réunionnaises et de donner des perspectives plus positives aux malades qui souffrent et aux personnels soignants qui subissent des conditions de travail difficiles.

Je signale qu’une épidémie de dengue, à La Réunion, a entraîné 2 500 passages supplémentaires aux urgences en une année.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Antiste, votre demande nous semble légitime, mais elle est déjà satisfaite par l’alinéa inséré par l’Assemblée nationale, dont la rédaction actuelle me semble suffisamment efficace. Exceptionnellement, la commission n’a pas demandé la suppression de cette demande de rapport, afin que l’évaluation des coefficients géographiques outre-mer soit effectivement menée.

Concernant l’amendement défendu par Mme Malet, il me semble que l’introduction de la demande de rapport par l’Assemblée nationale part bien de l’idée que les coefficients géographiques sont aujourd’hui sous-évalués, ou mal évalués. Cela n’aurait donc guère de portée de figer une conclusion sur le niveau précis auquel fixer ces coefficients, qui peuvent d’ailleurs varier d’une collectivité à l’autre : procédons d’abord à l’évaluation de la situation.

Cependant, comme elle est attachée à ce sujet, la commission souhaite entendre l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Via l’adoption d’un amendement, l’Assemblée nationale a demandé au Gouvernement de remettre d’ici à un an, sur ce sujet, un rapport qui permettra, en fonction des conclusions de l’évaluation, d’augmenter en tant que de besoin les coefficients. Chaque collectivité ou territoire d’outre-mer étant différent, il faudra peut-être des augmentations différenciées.

Je demande le retrait de ces amendements ; sinon, l’avis sera défavorable.

La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur général, cela fait plus d’une dizaine d’années que ce problème est posé, que des solutions sont imaginées, que des rapports sont faits – M. Aubert en a remis un récemment –, que la délégation sénatoriale aux outre-mer et tous les parlementaires ultramarins évoquent le sujet…

J’ai eu à traiter de ce problème quand j’étais président de région. Pour ne pas me contenter de demander à l’État de consentir des efforts, j’ai décidé d’exonérer une kyrielle de médicaments de l’octroi de mer. Or cette exonération n’a abouti qu’à enrichir deux centrales pharmaceutiques, elle n’a jamais été répercutée sur le prix des médicaments pour les patients ou les hôpitaux.

Qu’il s’agisse des transports, des évacuations sanitaires, de la majoration de traitement dans les outre-mer, il y a des surcoûts partout ! L’Assemblée nationale a adopté un amendement visant à demander encore un rapport pour évaluer le montant du surcoût, qui est de 31 % à La Réunion et, me semble-t-il, de 27 % à la Martinique et en Guadeloupe… Il est urgent de décider !

Monsieur Antiste, l’amendement n° 122 est-il maintenu ?

Je vous propose, mes chers collègues, de voter mon amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 122.

Je mets aux voix l’amendement n° 66 rectifié.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote sur l’article 24.

Je voterai l’article 24.

Monsieur le président de la commission, je ne confonds nullement hôpitaux de proximité et groupements hospitaliers territoriaux. Je voulais simplement profiter de la discussion de cet article pour évoquer la question, car, compte tenu des conditions dans lesquelles le projet de loi de financement de la sécurité sociale est examiné, je n’avais pas d’autre occasion de le faire !

Merci pour cette belle explication de vote !

Je mets aux voix l’article 24, modifié.

La parole est à Mme Colette Mélot, sur l’article.

L’article 25 marque l’ambition de réformer en profondeur le financement du secteur de la psychiatrie, longtemps considéré comme le parent pauvre de la médecine.

Les troubles psychiatriques concernent 12 millions de Français chaque année et seraient, d’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la première cause de handicap à l’échelle mondiale à l’horizon 2020.

Madame la secrétaire d’État, je souhaite attirer votre attention sur la situation des services hospitaliers de pédopsychiatrie. En Corrèze, l’urgence dure depuis trente ans ; dans l’Allier, les listes d’attente s’allongent de jour en jour, semaine après semaine, et les services n’ont plus les moyens d’assurer leur mission, faute de places disponibles pour répondre aux demandes d’hospitalisation des familles, des écoles ou de l’aide sociale à l’enfance ; à l’hôpital de Vichy, le service de pédopsychiatrie affiche une liste d’attente de près d’un an, avec 150 demandes d’hospitalisation en cours.

Les équipes sont proches du burn-out et n’ont plus les moyens de répondre aux besoins de la population. C’est pourquoi notre groupe a déposé un amendement visant à prévoir la création d’équipes mobiles départementales de psychiatrie et de pédopsychiatrie.

L’amendement n° 202, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

L’article 25 prévoit la réforme du financement de la psychiatrie.

Madame la secrétaire d’État, alors que vous revenez, au travers de l’article 24, sur la réforme de la tarification à l’activité des hôpitaux (T2A) en mettant en place un forfait en fonction de la population desservie, vous faites exactement l’inverse pour la psychiatrie. En quoi les conséquences négatives de l’introduction de la T2A à l’hôpital ne se retrouveraient-elles pas à l’identique pour les établissements psychiatriques, mais aussi pour les établissements de soins de suite ? Il va falloir nous l’expliquer !

Un rapport de l’IGAS de 2017 soulignait que la progression des ressources affectées à la psychiatrie de service public était régulièrement inférieure à celle des moyens alloués à l’hôpital généraliste. Sur les sept dernières années, les ressources accordées à la psychiatrie publique ont augmenté en moyenne d’un peu plus de 1 % par an, soit un taux d’évolution nettement inférieur à celui de l’Ondam, que nous critiquons déjà âprement.

La faiblesse de la progression de leurs ressources a placé les établissements de santé mentale dans une situation économique, financière et sociale extrêmement préoccupante. Il y a urgence à rétablir un meilleur niveau de financement pour la santé mentale. Malheureusement, telle n’est pas votre proposition, puisque vous avez difficilement débloqué 100 millions d’euros pour le secteur psychiatrique.

Nous avons eu l’occasion d’en parler à la fin de septembre dernier avec M. Frank Bellivier, le délégué interministériel, lors d’une audition par notre commission. La psychiatrie souffre, c’est indéniable, et il faut vraiment prendre des mesures d’urgence, en particulier, comme l’a dit ma collègue Colette Mélot, pour la pédopsychiatrie.

Je ne sais pas où vous avez trouvé des personnels, que ce soient des directeurs d’hôpitaux, des infirmières, des aides-soignantes de psychiatrie, qui souhaitent l’introduction de la T2A dans leur secteur ! On doit certainement pouvoir les compter sur les doigts d’une main…

Quoi qu’il en soit, nous pensons que les soignants en psychiatrie ne sont pas là pour enchaîner les consultations et faire du chiffre : ils dénoncent déjà, précisément, des protocoles qui, pour eux, déshumanisent la relation avec le patient. Ils demandent plus de personnel, une meilleure formation, la mise à disposition de lits d’aval. Quant à la pédopsychiatrie, elle est littéralement sinistrée. Votre idée n’est donc vraiment pas bonne !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement qui vise à supprimer la réforme du financement du secteur psychiatrique, attendue depuis longtemps.

Nous souhaitons toutefois, alors que s’ouvre la discussion sur l’article 25, faire part au Gouvernement de notre inquiétude, inspirée par l’expérience des précédentes réformes financières. Il y a deux ans, par exemple, une réforme peut-être mal maîtrisée du financement a entraîné des mouvements de grève inédits dans le secteur des Ehpad, qui traversait une crise.

Je vous invite, madame la secrétaire d’État, à la prudence et à des échanges suivis avec les acteurs concernés.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cela a été dit à plusieurs reprises, cette réforme structurelle du mode de financement de la psychiatrie, qui n’a pas évolué depuis plus de vingt ans, est indispensable pour réduire les iniquités historiques entre secteurs, mais aussi et avant tout entre territoires. Elle est fortement attendue par les soignants et les patients.

Je rappelle que cette introduction d’une forme de capitation dans notre système de soins est une véritable révolution qui va profiter aux établissements aujourd’hui sous-dotés et aux patients en attente de soins.

Parallèlement à cette réforme, les moyens affectés à la psychiatrie ont d’ores et déjà été renforcés : ainsi, 50 millions d’euros de crédits pérennes supplémentaires ont été alloués à la fin de 2018, puis encore 80 millions d’euros au début de 2019.

L’avis est défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je suis atterrée par ces explications ! Nous parlons ici de secteurs sinistrés ; quelques dizaines de millions d’euros ont été débloqués : c’est certes positif, mais ce n’est rien du tout au regard de l’état des services de psychiatrie et de pédopsychiatrie. Les regroupements de centres médico-psychologiques (CMP) ont des conséquences catastrophiques ! Les listes d’attente sont interminables, des patients psychiatriques errent dans les rues ou sont en prison… Et on nous parle de quelques millions d’euros !

Mme Buzyn a fini par entendre, peut-être plus vite que ses prédécesseurs, qu’il fallait mettre un terme à la T2A, et elle a mené une réflexion sur un autre système de financement pour les hôpitaux généralistes : c’était un début. Or voilà que le Gouvernement propose d’appliquer à la psychiatrie ce qui n’a pas marché pour les hôpitaux généralistes ! Et il dit aux parlementaires de ne pas s’inquiéter ! Franchement, c’est n’importe quoi !

On va continuer à alimenter le désarroi des personnels ! Ils nous disent être contraints, faute d’effectifs suffisants, d’avoir souvent recours à la contention ou à la camisole chimique. Voyez l’état des locaux des hôpitaux psychiatriques ! Mais on nous dit : « Ne vous inquiétez pas ! » Honnêtement, je ne comprends pas !

La parole est à M. le président de la commission.

Je voudrais d’abord redire à mes collègues que si la situation de la psychiatrie est absolument dramatique, c’est à cause non pas de la T2A, mais de la dotation annuelle de fonctionnement (DAF).

On est d’accord !

Si la tarification à l’activité n’est, semble-t-il, pas particulièrement efficace, la dotation annuelle de fonctionnement ne l’est pas non plus, puisqu’elle fixe le niveau des ressources des différents établissements : les hôpitaux riches restent riches, même si leur activité diminue, et les hôpitaux pauvres restent pauvres, même si leur activité s’accroît.

Ce problème ne se règlera probablement pas uniquement en mettant en place la tarification à l’activité. C’est la raison pour laquelle on envisage actuellement un mix entre la DAF et la T2A.

Ensuite, je voudrais revenir sur ce qui est proposé au détour d’un article du PLFSS pour la psychiatrie.

Madame la secrétaire d’État, la psychiatrie est, vous le savez, particulièrement sinistrée. Le propos de Mme Mélot sur la pédopsychiatrie ne fait que rejoindre les conclusions d’un rapport fait, sur la demande de la commission des affaires sociales, par Michel Amiel : on manque de pédopsychiatres un peu partout sur le territoire national et, dans certaines facultés de médecine, il n’y a même plus de professeurs dans cette spécialité…

Il faudra régler ce problème majeur. Plus largement, la psychiatrie a besoin d’une réflexion globale et d’une loi spécifique, portant sur son fonctionnement, sur son financement et sur la formation des psychiatres et des pédopsychiatres. Il faudra également revoir le système de la sectorisation, qui, s’il était pertinent par le passé, ne l’est peut-être plus autant aujourd’hui.

Par ailleurs, je profite de cette occasion pour évoquer le réseau national FondaMental, qui a été mis en place par des psychiatres et dont j’ai été, en tant que responsable politique, l’un des membres fondateurs. Ce PLFSS prévoit une diminution de 700 000 euros de sa dotation. Il serait utile de continuer à aider ce genre d’associations de médecins psychiatres qui veulent faire leur travail non plus comme au temps de Lacan, mais en s’appuyant sur la génétique et la chimie.

La parole est à Mme la secrétaire d’État.

Madame la sénatrice, au travers de votre interpellation, vous soulevez deux questions.

La première est celle des moyens : peut-être ne sont-ils pas suffisants, mais, vous l’avez dit à demi-mot, nous les renforçons depuis le PLFSS de l’année dernière, alors que la psychiatrie était depuis vingt ans la grande oubliée de la santé en France.

La seconde question est celle de la transition : comment met-on en œuvre ces moyens ? Il n’est aucunement question de la T2A dans cet article ! Au contraire, nous partons non pas de l’activité des établissements, mais de leur responsabilité populationnelle, en prévoyant des moyens supplémentaires en cas de prise en charge de mineurs.

Cet article répond vraiment aux attentes des soignants et des patients.

Je mets aux voix l’amendement n° 202.

L’amendement n° 93 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc et Gabouty, Mme N. Delattre, M. Longeot, Mme F. Gerbaud, MM. Lefèvre, Moga, de Nicolaÿ et Bonhomme, Mmes Guillotin et Guidez, M. H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie, est ainsi libellé :

Alinéa 47

Après le mot :

extrahospitalière

insérer les mots :

, de la création d’équipes mobiles départementales de psychiatrie et de pédopsychiatrie

La parole est à Mme Colette Mélot.

Cet amendement vise à permettre la création d’équipes mobiles de psychiatrie et de pédopsychiatrie à l’échelle départementale.

Ces équipes mobiles pourraient intervenir à la demande du médecin traitant au domicile de patients psychotiques refusant de rencontrer un psychiatre, afin d’améliorer le suivi médical du malade.

Elles pourraient également rencontrer les enfants et les équipes des centres départementaux de l’enfance ou des maisons d’enfants à caractère social, afin d’améliorer la prise en charge et le suivi d’enfants malades, notamment dans les départements présentant un manque de lits en établissements spécialisés.

Je rejoins le président de la commission lorsqu’il évoque la nécessité d’une loi globale sur la psychiatrie, mais, en attendant, il faut traiter les problèmes.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à préciser le critère de la dotation populationnelle en y intégrant les équipes mobiles départementales.

Bien que je comprenne l’intention, il ne me paraît pas opportun de viser la dotation, établie selon des critères régionaux et répartie par les ARS, pour intégrer des facteurs plus spécifiques aux départements. Le recours aux équipes mobiles départementales de psychiatrie, dont nous soutenons le déploiement, doit être pleinement intégré à la discussion des plans territoriaux de santé mentale, mais il n’est pas pertinent d’en faire une variable du financement des établissements.

Je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Mélot, l’amendement n° 93 rectifié bis est-il maintenu ?

Je le retire, en espérant qu’une solution puisse être trouvée.

L’amendement n° 93 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 206, présenté par Mmes Benbassa, Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 50

Après le mot :

région

insérer les mots :

ainsi que la distance les séparant des établissements des régions limitrophes

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

L’article 25 du PLFSS prévoit une réforme en profondeur du système de financement du secteur psychiatrique français. La dotation populationnelle serait ainsi répartie entre les régions, en tenant compte de différents critères sociaux et démographiques, ainsi que des besoins psychiatriques des populations à l’échelle locale.

Cette réforme loin d’être parfaite a néanmoins pour mérite de poser les bases d’un nouveau système plus décentralisé, qui prendrait en compte certaines demandes formulées par les structures hospitalières et psychiatriques dans nos territoires.

Cependant, nous estimons nécessaire d’affiner encore davantage les critères de répartition des dotations. En effet, le maillage des établissements hospitaliers psychiatriques en France est inégal : certaines régions particulièrement isolées, notamment dans les territoires ruraux, montagnards ou ultramarins, manquent de personnel, d’infrastructures adaptées et, tout simplement, de moyens.

La situation particulière des régions les plus isolées devrait donc être prise en compte pour le calcul et l’attribution des financements de la psychiatrie en France. Ainsi, l’accès aux soins n’étant pas aussi facile selon que l’on habite à Mayotte ou à Paris, le présent amendement prévoit de tenir compte, dans l’attribution des dotations populationnelles, de la distance séparant les régions isolées des régions limitrophes. L’objectif d’un tel mécanisme est bien évidemment de favoriser les territoires souffrant d’un manque d’infrastructures, du fait de leur situation géographique. Ce dispositif devrait à terme permettre de résorber l’une des nombreuses fractures médicales dont souffrent beaucoup de nos territoires.

Quel est l’avis de la commission ?

Je l’ai rappelé, la commission n’est pas favorable à l’alourdissement des critères. Toutefois, cet amendement introduit un critère qui nous semble pertinent pour la définition des dotations populationnelles et qui pourrait permettre d’œuvrer en faveur du décloisonnement entre régions.

La commission a donc émis un avis de sagesse sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La réforme proposée vise justement à mieux doter les régions dont l’offre de soins en psychiatrie est insuffisante. L’outre-mer et certaines régions de montagne seront largement bénéficiaires du rattrapage que nous allons opérer, car le retard de ces territoires est important.

S’agissant de la densité de population, ce critère sera pris en compte par les ARS pour répartir les financements au sein des régions.

À mon sens, cet amendement est satisfait. En conséquence, la commission sollicite son retrait. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Une grande confiance n’exclut pas une petite méfiance… Cet amendement me semble très pertinent ; je le voterai.

Je mets aux voix l’amendement n° 206.

L’amendement n° 67 rectifié, présenté par Mmes Dindar et Malet, MM. Lagourgue et Magras, Mmes Guidez et Doineau, MM. Cadic, Canevet et Le Nay, Mme Vullien, M. Henno, Mme Vermeillet et MM. Delcros et Moga, est ainsi libellé :

Alinéa 51, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

et résorber les inégalités en matière d’offre de soins, notamment au sein des départements et régions d’outre-mer

La parole est à Mme Viviane Malet.

Comme le précédent, cet amendement a pour objet de résorber les inégalités en matière d’offre de soins, notamment au sein des départements et régions d’outre-mer. La Réunion est ainsi l’un des tout derniers départements français en termes de moyens consacrés à la santé mentale : moins de 100 euros par habitant à La Réunion, contre 130 euros en moyenne dans l’Hexagone.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis de sagesse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 67 rectifié.

L’amendement n° 59, présenté par M. Canevet, est ainsi libellé :

Alinéa 107

Rédiger ainsi cet alinéa :

V. - Le 5° du I, les III et IV du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2022.

La parole est à M. Michel Canevet.

Cet amendement prévoit une entrée en vigueur du nouveau modèle de financement de la psychiatrie à partir de 2022. Ce sujet est très important.

Quel est l’avis de la commission ?

Il nous semble prématuré d’appliquer la réforme du secteur sans modalités transitoires, même si nous sommes d’accord sur les objectifs. Prévoir une année supplémentaire de délai avant son entrée en vigueur nous paraît donc tout à fait raisonnable. Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’entends vos inquiétudes, mais il est urgent de faire évoluer le financement de la psychiatrie. Nous continuons à travailler avec les professionnels de la psychiatrie. Le calendrier est certes resserré, mais il est réaliste. En conséquence, l’avis est défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 59.

Je mets aux voix l’article 25, modifié.

L’amendement n° 207, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Cet amendement prévoit la suppression de l’article 26 bis, introduit à l’Assemblée nationale via l’adoption d’un amendement du député Thomas Mesnier.

Cet article vise à maintenir la T2A, que nous avons toujours combattue, pour le financement des hôpitaux, en l’assortissant d’une pondération selon la gravité des affections des patients et l’intensité de leur prise en charge.

Ce système pourrait paraître judicieux pour rémunérer la prise en charge de cas complexes, mais il va aussi inciter les hôpitaux à réorienter plus largement les patients simples vers la médecine de ville, alors que celle-ci manque de praticiens. Comme l’a dit Christophe Prudhomme, porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France, ce retour au forfait de réorientation est hors du temps.

Actuellement, la dotation est calculée sur la base du nombre de passages aux urgences l’année précédente, et 25 euros sont alloués par passage sans hospitalisation.

Non seulement cette dotation populationnelle doit être pondérée par un indice de précarité, afin de prendre en compte les difficultés sociales, mais, surtout, tant qu’il n’y aura pas de véritable augmentation de l’enveloppe financière des établissements de santé, il ne faut attendre aucun miracle de ce dispositif. Celui-ci avait certes été retenu par la mission sur les urgences, mais parmi un panel de solutions et de propositions. C’est en effet un ensemble de mesures qui s’avère nécessaire. Il faut, en amont, des centres de santé, et, en aval, des lits et des personnels supplémentaires. Cette mesure, prise isolément, pourrait aggraver les inégalités sociales au lieu d’améliorer la situation. C’est la raison pour laquelle nous proposons sa suppression.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est défavorable.

La réforme du financement des services des urgences n’apportera pas, en tant que telle, une réponse à la crise des urgences. Néanmoins, le caractère inadapté du mode de financement actuel des urgences a été relevé dans de nombreux rapports, notamment dans celui de nos collègues Laurence Cohen et René-Paul Savary. La commission n’a pas souhaité faire obstacle aux évolutions proposées.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, voilà quelques minutes, Mme Cohen a affirmé que le désengagement de la médecine de ville était la source des difficultés des hôpitaux. Là, vous dites craindre que les hôpitaux lui envoient des patients : soyez cohérents ! L’avis est défavorable.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d’État, nous disons que, le système hospitalier privilégiant les cas compliqués, les autres seront reportés sur les médecins de ville. Or, il en manque. Cela ne fonctionnera pas si la prise en charge globale n’est pas améliorée.

Cette mesure est préconisée dans le rapport de Mme Cohen et de M. Savary, mais, prise isolément, elle peut déstabiliser encore davantage le système.

Je mets aux voix l’amendement n° 207.

L’amendement n° 138, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 6, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Cette dotation est notamment liée à une contractualisation avec les professionnels de santé ambulatoires, mentionnant des horaires de permanence des soins adaptés aux besoins de santé de la population.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement vise à assurer une offre de permanence de soins ambulatoires plus qualitative en l’adaptant mieux aux besoins de la population.

Au travers de son pacte pour la refondation des urgences, la ministre de la santé a souhaité mettre en place des mesures réformant le financement de ces services, en instaurant une part proportionnelle à l’offre de soins existante et à sa qualité. L’existence d’une relation forte entre organisation des soins de ville et activité des services des urgences n’est plus à démontrer. Un meilleur usage des services des urgences passe par une optimisation de l’offre de soins en ville, afin que des demandes de soins non programmés puissent être prises en charge par les médecins libéraux ou les médecins salariés des centres de santé.

Actuellement, la permanence des soins commence à 20 heures. Il serait logique de la faire débuter plus tôt pour l’adapter aux pratiques de la population. Cela correspond à une demande répétée des organisations professionnelles.

Au-delà des enjeux financiers induits, ce dossier renvoie à la question de l’heure maximale jusqu’à laquelle il est légitime que les professionnels de santé travaillent. À partir de quelle heure le travail doit-il être considéré comme un service supplémentaire rendu à la société ?

Il y a aussi un enjeu plus global pour notre système de santé : mieux articuler les activités des hôpitaux, notamment des services des urgences, avec celles de la médecine de ville. Tel est, en filigrane, l’objet de cet amendement. Comme vous le savez, la fixation des horaires de la permanence des soins ambulatoires est de nature réglementaire. Je souhaiterais, madame la secrétaire d’État, entendre votre point de vue sur la question.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est favorable.

L’amendement traite en effet d’un enjeu important, celui du dialogue nécessaire entre les services hospitaliers des urgences et les médecins de ville, de manière à optimiser la permanence des soins et la prise en charge des soins non programmés.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur, vous proposez de lier la dotation pour la qualité des services des urgences à la permanence des soins ambulatoires. Je suis consciente qu’il s’agit d’un point important pour les syndicats de médecins libéraux.

Je rappelle que la permanence des soins est une mission de service public organisée par les ARS en fonction des besoins de la population et de l’offre de soins disponible sur le territoire. Elle fait l’objet d’un cahier des charges régional arrêté après une concertation départementale. Les horaires de la mission de permanence des soins sont ainsi fixés au niveau réglementaire, et non dans la loi.

J’entends les revendications des médecins libéraux, qui souhaitent que l’on aille plus loin et que l’on modifie les horaires de la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Nous ne sommes pas opposés à mener un travail dans ce sens, mais j’insiste sur le fait que les mois à venir doivent prioritairement être consacrés au déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et de leurs missions en matière de soins non programmés.

Nous demandons le retrait de cet amendement d’appel. À défaut, l’avis sera défavorable.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

C’est dommage, madame la secrétaire d’État, car cet amendement de bon sens paraît tout à fait intéressant. Là où les professionnels peuvent s’organiser, il n’y a pas besoin d’une loi, d’un décret ou d’un règlement.

À l’occasion de la préparation de notre rapport, Laurence Cohen et moi-même avons été reçus par le ministère, mais il n’y a jamais eu de suite. Vous auriez pourtant pu vous inspirer de nos préconisations, puisque c’est un ensemble de mesures, et non quelques mesures ponctuelles prises au gré des PLFSS, qui permettra d’améliorer la situation. Cet amendement ne remet nullement en cause les discussions conventionnelles ni le travail complémentaire qui peut être fait entre le public et le privé.

Dans mon département, qui compte 570 000 habitants, il y a, en moyenne départementale, moins d’un appel entre 23 heures et 6 heures du matin. Nul besoin, dans ces conditions, de mobiliser un grand nombre de médecins.

Il me semble préférable que la permanence des soins soit définie, en première intention, par la bonne intelligence collective locale, plutôt que par la loi ou par un décret.

Je mets aux voix l’amendement n° 138.

L’amendement n° 139, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – L’article 43 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 est abrogé.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement vise à supprimer la possibilité d’expérimenter un forfait de réorientation d’un patient par un service ou une unité d’accueil ou de traitement des urgences, introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Cette mesure, présentée en fanfare comme une solution pour désengorger les urgences, semble être tombée aux oubliettes. Cette année, nous avons droit à une nouvelle proposition en matière de financement des urgences.

La problématique majeure que constitue l’engorgement des services hospitaliers d’urgence ne saurait être résolue par le biais de l’instauration de ce forfait, qui vise à facturer une prestation d’hospitalisation pour la réorientation des patients vers les soins de ville. L’Assemblée nationale avait rétabli cette disposition contre l’avis du Sénat, qui l’avait supprimée.

Madame la secrétaire d’État, vous avez tardé à prendre la mesure de la crise actuelle de l’hôpital public et les vagues d’annonces, qui engagent pourtant des sommes non négligeables, semblent toujours décalées.

On a pris l’habitude, depuis une vingtaine d’années, de dire que l’hôpital « traverse une crise ». Mais, cette fois, il ne s’agit pas d’une crise de plus ; nous sommes quasiment arrivés à un point de non-retour, celui où l’hôpital s’affaisse.

L’augmentation des risques due aux moins bonnes prises en charge met les personnels dans une situation intenable. Certains changent carrément de profession. Outre le surmenage, ils ne trouvent plus de sens à leur métier. Le sens du métier de soignant, ce n’est pas d’être rémunéré pour un acte non accompli. Tel est pourtant l’objet du « forfait réorientation » introduit l’an dernier dans la loi.

Il est évident que ce forfait, en plus de ne pas s’inscrire dans une coopération pensée en amont entre la médecine de ville et l’hôpital, ne saurait résoudre la problématique de l’engorgement des services des urgences. Interrogés sur cette mesure, les personnels la rejettent en bloc. Elle n’est ni digne ni en mesure de régler le problème. C’est pourquoi il est plus sage, madame la secrétaire d’État, de supprimer cette disposition.

Quel est l’avis de la commission ?

Le Sénat s’était unanimement opposé, lors de l’examen du PLFSS pour 2019, à l’instauration, à titre expérimental, d’un forfait de réorientation des urgences. Cette expérimentation, qui doit commencer l’année prochaine, n’est pas encore engagée. Par cohérence avec la position qu’elle a exprimée l’an passé, la commission a émis un avis favorable sur cet amendement.