Séance en hémicycle du 16 novembre 2023 à 14h30

La séance est reprise.

La parole est à Mme Solanges Nadille.

Monsieur le président, lors du scrutin n° 46 portant sur l’ensemble de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, Mme Samantha Cazebonne et M. Olivier Bitz souhaitaient voter pour.

Acte est donné de cette mise au point, ma chère collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre Ier du titre Ier de la troisième partie, aux amendements portant articles additionnels après l’article 22.

TROISIÈME PARTIE

Dispositions relatives aux dépenses pour l’exercice 2024

TITRE Ier

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Chapitre Ier

Poursuivre la transformation du système de santé pour renforcer la prévention et l’accès aux soins

Je suis saisi de six amendements identiques.

L’amendement n° 378 rectifié est présenté par M. Genet.

L’amendement n° 635 rectifié est présenté par M. Canévet et Mme N. Goulet.

L’amendement n° 682 rectifié ter est présenté par Mme Gruny, MM. Milon et Paccaud, Mmes Belrhiti, Petrus, Micouleau et Jacques, MM. Panunzi, Sol et Belin, Mmes Aeschlimann et Canayer, M. Piednoir, Mme Joseph, MM. Brisson, Cuypers, Klinger, Cadec et Chatillon, Mmes Dumont et Demas, MM. Lefèvre et Darnaud, Mme Ventalon, M. Sido, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Pellevat, Saury et Bouchet, Mme Primas, M. Burgoa, Mme Estrosi Sassone, MM. J.B. Blanc, Sautarel et Gremillet, Mme Lassarade et M. Pointereau.

L’amendement n° 1007 rectifié quater est présenté par MM. Longeot, Tabarot, P. Martin, Henno et S. Demilly, Mmes Saint-Pé et Jacquemet, MM. Duffourg et Menonville et Mme Antoine.

L’amendement n° 1299 rectifié bis est présenté par M. Tissot, Mme Bonnefoy, MM. Bourgi, Devinaz, Fichet, Pla, Cozic, P. Joly et Kerrouche et Mmes Monier et Conway-Mouret.

L’amendement n° 1344 rectifié bis est présenté par Mme Schillinger, MM. Rambaud, Buis et Buval, Mmes Havet et Duranton et M. Rohfritsch.

Ces six amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 22

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 7° bis de l’article L. 162-9, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 7° Le cas échéant, les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes ou aux auxiliaires médicaux interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité ; »

2° L’article L. 162-12-2, est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le cas échéant, les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux infirmiers interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité. » ;

3° Après le 5° de l’article L. 162-12-9, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …) Le cas échéant, les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux masseurs-kinésithérapeutes interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité ; »

4° Après le 6° de l’article L. 162-14, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le cas échéant, les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux directeurs de laboratoires privés d’analyses médicales interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité. » ;

5° Après le 12° de l’article L. 162-16-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le cas échéant, les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux pharmaciens titulaires d’officine interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité. » ;

6° L’article L. 322-5-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le cas échéant, les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux entreprises de transports sanitaires interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

L’amendement n° 378 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour présenter l’amendement n° 635 rectifié.

Il s’agit d’un amendement déposé par notre collègue Michel Canévet.

L’article 72 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a habilité les partenaires conventionnels, dans le cadre de la convention médicale, à négocier les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux médecins interrompant leur activité pour cause de maternité ou de paternité, afin de les aider à faire face, pendant cette période, aux charges inhérentes à la gestion de leur cabinet médical.

Cet amendement vise à permettre la négociation de cet avantage dans le champ conventionnel des différentes professions de santé, afin d’instaurer une égalité de traitement.

La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 682 rectifié ter.

Je souhaite insister sur la nécessité d’une égalité entre les médecins et les autres professionnels de santé en matière de congés de maternité et de paternité.

Il s’agit d’un sujet important, notamment pour les femmes, dont la part augmente dans ces professions. Il est nécessaire de les accompagner par une aide leur permettant de mieux gérer leur cabinet. J’ai ainsi rencontré une jeune femme chirurgien-dentiste qui peinait à rembourser ses emprunts après avoir créé son cabinet.

Cette mesure répond vraiment à une réelle attente du terrain. En outre, elle pourrait aider à l’installation de jeunes praticiens, dont nous avons tant besoin sur nos territoires.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 1007 rectifié quater.

Il est défendu, monsieur le président, mais je souhaite encore insister sur la nécessité d’étendre cette aide, notamment pour les territoires ruraux.

Les amendements n° 1299 rectifié bis et 1344 rectifié bis ne sont pas soutenus.

Quel est l’avis de la commission ?

Je souscris aux propos exprimés en défense de ces amendements.

La commission émet un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ces dispositions soulèvent indéniablement des interrogations pertinentes.

Comme vous le savez, les professionnels libéraux sont aujourd’hui affiliés à un régime distinct du régime général de la sécurité sociale, qui ne prévoit pas, à proprement parler, de congés de paternité ou de maternité standardisés.

Cependant, ces professionnels disposent d’aides spécifiques en cas d’arrêt lié à la maternité. Ils peuvent ainsi prétendre à une allocation forfaitaire dite de repos maternel, s’élevant à environ 3 500 euros par mois, ainsi qu’à une indemnité forfaitaire d’interruption d’activité, calculée par jour d’arrêt de travail. Ce dispositif peut être complété par la prime de naissance et le remboursement intégral des frais médicaux.

En cas de congé de paternité, les professionnels de santé ont droit à une indemnité journalière forfaitaire, pour une durée minimale de vingt-cinq jours, prolongée à trente-deux jours en cas de naissances multiples.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a en effet instauré le principe d’une compensation spécifique pour les médecins, dans le cadre de négociations conventionnelles. Pour autant, cette mesure ne constitue pas une violation du principe d’égalité, car les autres professionnels bénéficient d’un dispositif similaire.

Ces dispositions ne couvrent donc pas intégralement les revenus perdus. C’est là toute la différence entre le statut libéral et le statut socialisé, qui se rapproche de celui d’un salarié.

Pour autant, cette situation étant bien prise en compte, mon avis sur ces amendements identiques est défavorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 635 rectifié, 682 rectifié ter et 1007 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 22.

L’amendement n° 1082 rectifié bis, présenté par Mmes Vermeillet et N. Goulet, MM. Laugier et Kern, Mme O. Richard, MM. Mizzon et Henno, Mmes Gatel, Saint-Pé, Sollogoub, Perrot et Gacquerre, MM. P. Martin et J.M. Arnaud, Mme Jacquemet et MM. Duffourg et Bleunven, est ainsi libellé :

Après l’article 22

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de l’article 72 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

Ce rapport analyse plus largement l’opportunité d’élargir le versement d’une aide financière complémentaire à l’ensemble des professionnels de santé pour cause de congé maternité ou paternité.

La Haute Autorité de santé est consultée pour la production du rapport précité.

La parole est à Mme Sylvie Vermeillet.

L’article 72 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a habilité les partenaires conventionnels, dans le cadre de la convention médicale, à négocier les modalités et le versement d’une aide financière complémentaire aux médecins interrompant leur activité pour cause de maternité ou de paternité, afin de les aider durant cette période.

Mon amendement visait à demander un rapport sur cette question, mais, compte tenu de l’adoption des amendements identiques précédents, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 1082 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 474 rectifié bis est présenté par Mme N. Delattre, MM. Bilhac, Cabanel et Daubet, Mme Girardin, MM. Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj et Mme Pantel.

L’amendement n° 622 rectifié ter est présenté par M. Canévet, Mmes N. Goulet et O. Richard, MM. Delcros, Longeot, Kern, Duffourg et Courtial, Mme Havet et MM. Folliot, S. Demilly, Henno et Bleunven.

L’amendement n° 762 rectifié bis est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

L’amendement n° 967 rectifié est présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 22

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du 2°, après les mots : « centres de santé », sont insérés les mots : « en prenant en compte les spécificités de ces derniers » ;

2° Après le 8°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le cas échéant des dispositifs d’aide prenant en compte le contexte économique et sanitaire des centres de santé ».

L’amendement n° 474 rectifié bis n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour présenter l’amendement n° 622 rectifié ter.

Il s’agit là encore d’un amendement de Michel Canévet.

Les centres de santé constituent un acteur important de l’accès aux soins de premier recours, proposant une offre de soins de prévention pluridisciplinaire que nous connaissons tous.

Leur modèle économique actuel et les problématiques qui lui sont propres font l’objet d’attentions particulières : l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) a été missionnée en mars 2023 pour les évaluer.

Le présent amendement tend à proposer que des dispositifs d’aide soient négociés pour ces centres de santé au sein de l’accord national les concernant, prenant en compte les équilibres budgétaires, en attendant la reconnaissance et la valorisation des missions de service public qu’ils remplissent : territorialité, accessibilité financière, soins non programmés et permanence des soins.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 762 rectifié bis.

Cet amendement, issu d’une proposition de la Mutualité française, vise à doter de dispositifs d’aide les centres de santé, dans le cadre de l’accord conclu entre ceux-ci et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam).

Une question sous-tend cette proposition : souhaitons-nous soutenir ces centres de santé ? Les difficultés financières auxquels ceux-ci font face sont dues à l’inflation, à l’augmentation des coûts d’énergie et des besoins de santé de la population, mais aussi à leur propre dispositif économique, qu’il convient de revoir et d’aider.

Comme vous, je suis régulièrement interpellée, dans le cadre de mon mandat municipal, pour que la Ville de Paris soutienne ce type de modèle, et nous avons mis en place le dispositif Paris Med’ à cette fin.

Ces centres sont un maillon essentiel d’une nouvelle organisation de l’offre de soins, plus décentralisée, que nous saluons. Ils ont une autre qualité majeure : en plus d’être publics et, évidemment, en secteur 1, ils permettent un exercice regroupé, de plus en plus demandé, par les médecins et les professionnels de santé comme par les usagers.

Alors que l’hôpital rencontre de nombreux problèmes, il est très important que ces centres puissent être des soutiens effectifs pour lutter contre la désertification médicale et pour contourner l’effet de silo et l’engorgement propres à l’hôpital public.

La parole est à Mme Céline Brulin, pour présenter l’amendement n° 967 rectifié.

Cet amendement vise également à mieux prendre en compte les spécificités des centres de santé, lesquels sont devenus des acteurs incontournables de l’accès aux soins de premier recours, aux côtés d’autres modes d’exercice libéral, par exemple dans des maisons de santé pluriprofessionnelles. Or nous constatons que ce n’est pas encore le cas.

Une mission de l’Igas est en cours pour examiner la diversité de leurs modèles économiques. J’insiste sur ce point, car nombre d’entre eux sont portés par des collectivités territoriales, qui s’impliquent fortement, tant en matière d’investissements que de fonctionnement, pour répondre aux besoins de la population en soins de premier recours.

La situation actuelle ne saurait se prolonger : nous devons nous pencher rapidement et attentivement sur ce dossier, notamment sur les modes de rémunération des professionnels et sur le soutien à apporter aux collectivités. Beaucoup de choses restent à faire pour reconnaître pleinement l’existence de ce mode d’exercice et son utilité.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements visent à apporter aux centres de santé non pas un soutien financier de façon générale, mais une aide particulière, dans le cadre de l’accord national les concernant.

Or ces demandes me semblent satisfaites, car des dispositions existent, qui sont susceptibles de couvrir ce besoin.

Ainsi, les accords nationaux peuvent déjà prévoir une rémunération versée en contrepartie du respect d’engagements individualisés. Ceux-ci peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, la prise en charge des patients souffrant de pathologies cliniques, l’amélioration des pratiques, de la continuité et de la coordination des soins, ainsi que la formation et l’information des professionnels de santé. Le champ est donc vaste.

En contrepartie de ces missions complémentaires, les centres de santé peuvent voir leurs rémunérations modifiées et percevoir des aides.

En conséquence, l’avis de la commission est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

En complément des propos du président Mouiller, je précise qu’un accord existe déjà entre l’assurance maladie et les centres de santé. Toutefois, celui-ci ne couvre pas certaines activités spécifiques, non plus que les contraintes particulières de certains centres de santé.

L’expression « centre de santé » peut englober des acteurs privés, qui se lancent dans la fourniture sans limites de soins non programmés. Dans ce contexte, la mission de l’Igas a vocation à établir des typologies précises, sur la base desquelles un nouvel accord conventionnel pourra être élaboré.

Il me semble essentiel de ne pas considérer, avant un examen plus approfondi, que tout ce qui est associé à l’expression « centre de santé » est automatiquement validé. Les possibilités offertes sont déjà très larges ; il ne me semble pas nécessaire de les compléter.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Nous avions déposé un amendement en ce sens, mais il n’a pas été soutenu. Je tiens à souligner l’importance déterminante des centres de santé, qui jouent un rôle clé contre la désertification médicale, bien que je convienne avec vous, monsieur le ministre, qu’il en existe différentes catégories.

Il me paraît essentiel de porter une attention particulière au soutien de ceux que gèrent les communes, les intercommunalités ou les régions, comme c’est le cas dans mon territoire, où l’Occitanie en développe beaucoup, en salariant les médecins, une forme d’exercice qui attire plus qu’auparavant les jeunes médecins.

Exactement !

Je tiens donc à insister sur la nécessité de distinguer clairement ces centres de ceux qui sont gérés par d’autres entités. J’ai déjà évoqué le rôle de Ramsay, je n’y reviens pas.

Le rapport de l’Igas devra établir une distinction nette entre les structures à but non lucratif et les autres ; à défaut, nous risquerions d’encourager la marchandisation de la santé et sa financiarisation, ce qui serait inacceptable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 622 rectifié ter, 762 rectifié bis et 967 rectifié.

L’amendement n° 257, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer les mots :

la première occurrence du mot : « à »

par les mots :

le mot : « amélioration »

et les mots :

la prévention

par les mots :

de la prévention

La parole est à M. le président de la commission.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 257.

Je mets aux voix l’article 22 bis, modifié.

La parole est à Mme Anne Souyris, sur l’article.

Stigmatisation des malades mentaux, psychophobie, manque de moyens en psychiatrie et réforme inefficace du financement de cette spécialité : le constat est atterrant, et les moyens sont faibles pour soigner la santé mentale des Français.

En 2022, le dispositif Mon soutien psy promettait une avancée majeure vers le remboursement des consultations en santé mentale. Nous avions l’espoir que la santé mentale serait mise au même plan que la santé physique et que la stigmatisation des personnes malades mentales perdrait du terrain devant la prise en charge des troubles psychiques.

En 2024, le constat est désolant. Le dispositif se désintéresse des personnes en grande souffrance mentale, pour prendre en charge seulement des souffrances psychiques d’intensité légère à modérée ; il ne concerne ni les urgences ni les risques suicidaires, dans un pays qui compte près de 10 000 décès par suicide par an…

Nous avions constaté, par exemple, une augmentation de plus de 40 % des tentatives de suicide chez les jeunes à Paris à la suite de la covid. Ce problème est tout à fait spécifique.

Les professionnels sont délaissés, et le tarif prévu, fixé à 30 euros la séance, est largement insuffisant pour une profession qui demandait déjà auparavant une revalorisation salariale. Le dispositif comprend huit séances annuelles, d’environ trente minutes chacune, soit seulement quatre heures par an consacrées à la santé mentale.

Seuls 11 % des bénéficiaires relèvent de la complémentaire santé solidaire (CSS), alors que ce dispositif devait s’orienter prioritairement vers les personnes précaires. Il ne compensera ni les sous-effectifs de la psychiatrie ni le manque de considération envers les personnes malades mentales.

Selon l’association Manifestepsy, les 50 millions d’euros de budget dépensés pour cette mesure, qui concerne 0, 13 % des Français, auraient pu être injectés dans le service public pour créer 200 postes de psychologues pérennes.

La parole est à M. Olivier Henno, sur l’article.

J’ai souhaité intervenir pour dénoncer la dégradation de la psychiatrie. L’article 22 ter touche de fait à une vérité profonde : la santé mentale de nos concitoyens se dégrade de manière accélérée, dès la préadolescence, malheureusement.

Il est donc particulièrement judicieux de déceler dans le monde scolaire les besoins de prise en charge de nos plus jeunes concitoyens afin, ainsi, de les aiguiller.

Pour autant, ce dépistage va accroître les besoins de prise en charge des pathologies psychologiques et psychiatriques, alors même que des centaines de milliers d’heures de prise en charge médicale ne sont pas financées et ne sont donc pas disponibles pour ces jeunes patients.

La réforme du financement de la psychiatrie hospitalière, lancée il est à deux ans, n’est en effet toujours pas finalisée. On augmente donc la demande, alors que les capacités de prise en charge médicale de ces pathologies continuent de diminuer.

Cette situation est d’autant plus grave que tous les praticiens s’accordent pour estimer que la prise en charge très précoce d’une pathologie de santé mentale rend celle-ci plus facilement réversible. Au contraire, sa non-prise en charge la transforme pour le patient en pathologie chronique, qui grèvera fortement les budgets sociaux tout au long de sa vie.

Plus de 50 % des arrêts de travail dans notre pays sont liés à des pathologies de santé mentale, dont le traitement est d’autant plus long qu’il est tardif.

Je demande donc la création d’une mission d’évaluation de la réforme, afin de vérifier que l’attribution des budgets publics est adaptée aux enjeux de la santé mentale dans notre pays et que le financement de celle-ci est structurellement assuré pour les prochaines années.

La parole est à M. le ministre.

Je partage les préoccupations du Sénat sur ce sujet. Nous aurons l’occasion, dans quelques articles, de renforcer la présence d’infirmiers spécialisés en psychiatrie au sein des services d’urgence et des centres 15, dont l’efficacité est avérée.

Nous devons en effet – je le dis très simplement – reconstruire une gradation de la prise en charge psychiatrique, laquelle ne saurait reposer exclusivement sur les psychiatres, car ceux-ci sont aujourd’hui formés en nombre insuffisant par nos facultés de médecine. Dans le cadre de la négociation conventionnelle avec les médecins, j’ai d’ailleurs demandé en priorité la revalorisation de leurs actes, car ils sont actuellement sous-évalués, à l’instar de ceux des pédiatres.

Pour autant, nous devons inventer de nouvelles formes en la matière. En Gironde, par exemple, un travail remarquable est mené avec les infirmières de pratique avancée en psychiatrie, qui jouent un rôle essentiel dans la prise en charge et le repérage, en coordination avec la médecine scolaire.

S’agissant de l’évaluation du dispositif Mon soutien psy, elle doit être opérée globalement. J’entends les critiques d’Anne Souyris, concernant, notamment, le tarif et l’adressage, mais le dispositif fonctionne mieux que cela dans certaines régions. La mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de l’Assemblée nationale a procédé à une évaluation rapide, mais une analyse plus globale est nécessaire ; je la lancerai.

Je propose de collaborer étroitement avec les commissions des affaires sociales des deux chambres, pour que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 contienne un axe orienté vers la santé mentale. La nécessité d’une telle approche ressort de tous nos échanges avec les élus locaux ou dans l’espace public.

Nous devons donc inventer cette gradation, qui n’existe pas encore, dans la prise en charge de la santé mentale. Le succès de certains dispositifs, comme les secouristes en santé mentale, qui ont formé 75 000 personnes aux premiers secours en santé mentale en un an, montre combien une telle gradation est indispensable.

Je compte donc en faire un des axes majeurs du PLFSS pour 2025. D’ici là, nous ferons tout ce que nous pourrons pour avancer rapidement.

L’amendement n° 258, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Remplacer le mot :

également

par les mots :

, en outre,

La parole est à M. le président de la commission.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 258.

L’amendement n° 862 rectifié, présenté par Mmes Guidez, Sollogoub, Romagny et Devésa, MM. Vanlerenberghe et Henno et Mme Doineau, est ainsi libellé :

Après le mot :

scolaires

insérer les mots :

travaillant ensemble de manière coordonnée

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Cet amendement est également rédactionnel. Il vise à préciser que la faculté d’adressage s’inscrit dans une logique de parcours de soins coordonnés, avec une coopération étroite entre, d’une part, les médecins et les personnels de santé scolaires, et, d’autre part, les professionnels de santé scolaire et les professionnels de santé de ville.

Quel est l’avis de la commission ?

La coordination est logique en la matière, mais il est toujours préférable de l’écrire – et plus encore de la mettre en pratique !

J’émets donc un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je reprends à mon compte tous les mots du président Mouiller.

Le Gouvernement émet également un avis favorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 862 rectifié.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote sur l’article.

Monsieur le ministre, vous avez évoqué la grande misère de la psychiatrie. Avec notre collègue Jean Sol, j’ai élaboré une proposition de loi relative aux causes de l’irresponsabilité pénale et aux conditions de réalisation de l’expertise en matière pénale, qui concerne également la problématique de la psychiatrie en milieu carcéral, ainsi que les enjeux de radicalisation et de suivi.

Il serait bon que le rapport que vous évoquez aborde également la question de l’irresponsabilité pénale et celle de la psychiatrie en milieu carcéral, qui sont importantes et emportent de multiples conséquences. La psychiatrie liée aux incarcérations et à la radicalisation est également en très grande difficulté.

Je suggère donc que cette problématique soit intégrée dans les travaux que vous mènerez en prévision du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

Je mets aux voix l’article 22 ter, modifié.

L’amendement n° 962 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l’article 22 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 79 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 est abrogé.

La parole est à Mme Céline Brulin.

Par cet amendement, je souhaite avant tout souligner combien il est affligeant de constater l’absence de la question de la santé mentale dans ce PLFSS.

Vous avez indiqué vouloir en faire un axe fort du PLFSS 2025, mais, en la matière, comme dans d’autres domaines, on ne saurait attendre plus longtemps compte tenu de l’urgence de la situation.

Nous le constatons, les structures chargées de la santé mentale, comme les centres médico-psychologiques, sont en grande difficulté, incapables d’accueillir de nouveaux patients, ce qui les contraint à fixer des rendez-vous dans des délais inacceptables ; il en va de même des centres médicopsychopédagogiques (CMPP), qui prennent en charge les enfants.

Dans la fonction publique hospitalière, les psychologues commencent leur carrière avec un salaire net de 1 600 euros, soit la rémunération la plus basse à ce niveau de qualification.

Le dispositif Mon parcours psy fait l’objet de très lourdes critiques, voire d’un boycott, de la part des psychologues, qui considèrent qu’il ne répond pas à nos préoccupations communes.

J’ai entendu votre intention de procéder à son évaluation globale. Sans prétendre vous donner de conseil, monsieur le ministre, il me semblerait approprié de prendre langue avec les collectifs de psychologues, qui sont atterrés et désespérés par leur situation. Ils refusent de revenir à une époque où leur profession était auxiliarisée, sans que le titre et la fonction de psychologue clinicien soient pleinement reconnus.

Cet amendement visant à demander un rapport, je sais le sort qui lui sera réservé, mais il nous paraît essentiel d’aborder ce sujet dans le cadre de ce PLFSS.

Quel est l’avis de la commission ?

Je partage le constat de Mme Brulin concernant la situation actuelle et la nécessité d’agir.

Pour autant, il existe peu de dispositifs, mais dans ce cas, il y en a un. Je ne comprends donc pas sa volonté de le supprimer, même s’il est incomplet : il a au moins le mérite d’exister.

Plus de 140 000 personnes ont été orientées vers Mon parcours psy, et le Gouvernement souhaite aller plus loin dans le PLFSS 2025.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je m’interroge sur cet amendement visant à l’abrogation du dispositif ; à mon sens, une évaluation eût été plus appropriée.

Il est indéniable que le dispositif existe, bien qu’il soit sujet à des critiques – lesquelles, de mon point de vue, ne sont pas aussi univoques que ce que vous suggérez – et qu’il présente des lacunes.

Concernant les psychologues, le débat principal me semble porter sur l’attractivité de la profession. Or l’exposé des motifs de votre amendement laisse penser que ce système ne serait qu’un cache-misère, visant à renvoyer au secteur privé la prise en charge de la psychiatrie ou de la santé mentale, que l’on entendrait dès lors soustraire au secteur public. Je me dois d’exprimer mon désaccord sur ce point.

Je suis opposé à votre approche tant sur cet aspect que sur l’abrogation du dispositif. J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 962 rectifié.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 420 rectifié bis, présenté par MM. Sol, Milon et H. Leroy, Mme Berthet, M. Khalifé, Mmes Puissat et Malet, MM. Pellevat, Burgoa et Sautarel, Mme Lopez, MM. Bonhomme, Cambon et Bouchet, Mme Muller-Bronn, MM. Bruyen, Belin et D. Laurent, Mme Drexler, MM. Reynaud, Brisson, Paumier, Somon, Chatillon, Tabarot, Panunzi et Anglars, Mme Gruny, M. Pointereau, Mmes Lassarade et Micouleau, M. Cadec, Mme Josende, M. Mandelli, Mmes Belrhiti, M. Mercier, Bonfanti-Dossat et Aeschlimann, MM. Gremillet et Sido, Mme Joseph et M. Bouloux, est ainsi libellé :

Après l’article 22 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement une évaluation portant sur l’application de l’article 79 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Cette évaluation s’attache à dresser un bilan qualitatif et financier du dispositif « Mon soutien psy » dans le but d’analyser les éventuelles révisions de son fonctionnement ou des modalités d’accès de ce dernier qui semble ne pas donner entière satisfaction aux patients ainsi qu’aux praticiens.

La parole est à M. Jean Sol.

Je le précise d’emblée, par cet amendement, il est demandé la réalisation, non pas d’un rapport, mais d’une évaluation quantitative et qualitative – je vous rejoins sur ce point, monsieur le ministre – du dispositif Mon soutien psy, qui a été instauré en 2022 et dont le budget pour 2024 s’élève à 170 millions d’euros.

Une évaluation qualitative, quantitative et financière de ce programme pourrait conduire à ajuster son fonctionnement et ses modalités d’accès, afin de donner entière satisfaction aux patients et aux praticiens.

Si des difficultés sont identifiées, la réaffectation d’une partie des crédits alloués à Mon soutien psy permettrait de financer le recrutement de psychologues – ils sont en nombre insuffisant aujourd’hui, vous en conviendrez, monsieur le ministre –, notamment dans les centres médico-psychologiques (CMP) et dans les centres médicopsychopédagogiques (CMPP).

Dans un contexte très difficile pour la santé mentale et au regard du faible nombre de psychiatres et de pédopsychiatres, une telle réaffectation permettrait aussi de revaloriser les salaires et d’améliorer les conditions de travail des psychologues.

L’amendement n° 1267 rectifié, présenté par Mme Rossignol, M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Poumirol, MM. Redon-Sarrazy, Kerrouche, Chantrel et Lurel, Mme Bélim, MM. Jacquin, Ziane, Ouizille et Michau, Mmes Bonnefoy et Harribey, MM. Temal et Durain, Mme G. Jourda, MM. Féraud et Cardon, Mme Blatrix Contat, MM. Cozic, P. Joly et Stanzione, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Chaillou, Tissot et Marie, Mme Artigalas, MM. Mérillou, Gillé et Montaugé, Mme Linkenheld et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 22 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de l’article 79 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Ce rapport s’attache à dresser un bilan du dispositif « Mon soutien psy » et des conséquences en matière de restrictions des conditions d’accès aux soins mentaux pour toutes et tous. Il considère également l’éventualité d’un arrêt du dispositif en vue de réaffecter les crédits alloués à « Mon soutien psy » vers le recrutement de psychologues en centres médico-psychologique (CMP) et centres médicopsychopédagogiques (CMPP) et la revalorisation de leurs salaires et conditions de travail.

La parole est à Mme Marion Canalès.

Un an et demi après son instauration, le dispositif Mon soutien psy est au mieux un échec, au pire un gaspillage d’argent public, au détriment d’une prise en charge à la hauteur des besoins des Françaises et des Français en matière de santé mentale.

L’annonce de l’augmentation du budget alloué au dispositif, à hauteur de 170 millions d’euros pour 2024, demeure totalement insuffisante pour remédier aux nombreuses incohérences de ce dispositif.

À ce titre, ni le déploiement d’une enveloppe supplémentaire ni un changement de nom ne suffiront à substituer Mon soutien psy à une réelle prise en charge par la sécurité sociale des consultations de psychologues pour toutes et tous.

Cet amendement vise donc à demander une évaluation – j’ai entendu vos arguments, monsieur le ministre – du dispositif, afin de réorienter les financements de manière plus efficace.

J’ajoute que les maires rencontrent des difficultés croissantes dans le cadre des procédures d’urgence ou d’hospitalisation sans consentement qu’ils doivent engager. Au parcours administratif, qui est complexe, s’ajoute en effet le conditionnement de la procédure à l’intervention d’un médecin, ce qui complique encore les choses.

Les élus, en particulier les maires, sont en première ligne face à tous les désespoirs. Il nous faut donc bâtir des dispositifs de santé mentale adaptés.

L’amendement n° 1090 rectifié bis, présenté par M. J. M. Arnaud, Mmes Jacquemet et Billon, M. Bleunven, Mme Romagny et MM. Kern, Henno et Laugier, est ainsi libellé :

Après l’article 22 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de l’article 79 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Ce rapport s’attache à dresser un bilan du dispositif « Mon soutien psy » et des conséquences en matière de restrictions des conditions d’accès aux soins mentaux pour tous. Il considère également l’éventualité de l’arrêt du dispositif en vue de réaffecter les crédits alloués vers le recrutement de psychologues en centres médico-psychologiques et en centres médico-psychopédagogiques.

La parole est à M. Olivier Henno.

Il est défendu, monsieur le président.

L’amendement n° 1256 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, MM. Jomier et Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Redon-Sarrazy, Kerrouche, Chantrel et Lurel, Mme Bélim, MM. Jacquin, Ziane, Ouizille et Michau, Mmes Bonnefoy et Harribey, MM. Temal et Durain, Mme G. Jourda, MM. Féraud et Cardon, Mme Blatrix Contat, MM. Cozic, P. Joly et Stanzione, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Chaillou, Tissot et Marie, Mme Artigalas, MM. Mérillou, Gillé et Montaugé, Mme Linkenheld et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 22 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de l’article 79 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022. Ce rapport s’attache à évaluer l’opportunité et la faisabilité de supprimer l’adressage préalable réalisé par le médecin traitant, le nombre-plafond de séances de psychologues prises en charge par an, le conventionnement préalable avec les professionnels concernés ainsi que la fixation d’une durée-plafond des séances prises en charge.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Comme celui que ma collègue Marion Canalès vient de défendre, le présent amendement vise, non pas à abroger le dispositif, mais à demander un rapport d’évaluation.

Ce rapport doit en particulier évaluer l’opportunité de supprimer l’adressage préalable par un médecin traitant. Cela peut paraître paradoxal, car les psychologues ne sont pas des professionnels de santé, mais la procédure d’adressage constitue un frein à l’accès de nos concitoyens à l’aide psychologique dont ils ont besoin.

J’estime que le rapport doit également intégrer une évaluation du nombre maximal et de la durée des séances prévues dans le dispositif.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est clair que ce sujet inquiète ! La prise en charge de la santé mentale est en quelque sorte le parent pauvre de notre système de soins. Vous-même semblez partager ce constat, monsieur le ministre.

Un certain nombre de rapports ont déjà été réalisés – vous avez d’ailleurs évoqué un rapport sénatorial, monsieur le ministre.

Si je ne suis pas certain qu’un rapport supplémentaire soit opportun à ce stade – j’appliquerai du reste notre jurisprudence en la matière –, il me paraît nécessaire que la commission des affaires sociales s’empare de ce sujet, qui a trait à la fois à la santé des Français et à l’engagement des collectivités. Nous pourrons ainsi examiner vos propositions pour le PLFSS 2025 en connaissance de cause, monsieur le ministre.

Même si la commission se réserve un droit de suite sur ce sujet à court terme, mon avis est donc défavorable sur ces quatre amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, qui a instauré Mon soutien psy, prévoit la remise au Parlement par le Gouvernement d’un rapport d’évaluation qualitatif et quantitatif de ce dispositif au plus tard au milieu de l’année 2024.

Il nous faudra assumer de tirer le fil jusqu’au bout, en étudiant notamment le profil et la formation des psychologues qui participent à ce dispositif et en se demandant s’il ne serait pas nécessaire de créer des formations de psychologues en pratique avancée, voire de créer un ordre des psychologues.

En tout état de cause, il est temps de nous assurer que la ressource qui existe est effectivement mobilisable. Dans ce cadre, les travaux que la commission des affaires sociales pourrait entreprendre trouveront tout leur sens, en sus du rapport gouvernemental. J’estime que le sujet le mérite.

Quoi qu’il en soit, ces amendements étant satisfaits, j’en demande le retrait. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Ce rapport sera très attendu, mais j’estime qu’il convient aussi d’ouvrir, en concertation avec les psychologues, une réflexion sur le conventionnement. Celui-ci permettrait que les consultations de psychologie soient remboursées comme des consultations médicales.

Le dispositif Mon soutien psy ne permet pas d’apporter un soutien efficace aux personnes les plus précaires. Compte tenu de la recrudescence de la souffrance psychologique que nous observons dans notre société, il me paraît essentiel que, avec le corps des psychologues, nous élaborions des dispositifs adaptés.

La parole est à Mme la rapporteure générale.

Nous avons déjà débattu de ce sujet l’année dernière dans cet hémicycle, lorsque le dispositif a été mis en place, monsieur le ministre.

Nous constatons dans nos territoires la faillite de notre système de soins psychologiques et psychiatriques.

Nous avons donc accueilli ce dispositif avec beaucoup d’attentes, mais aussi un peu de désespoir, parce que celui-ci n’a pas recueilli l’accord de tous les psychologues et que les modalités de son organisation n’étaient pas claires. En d’autres termes, ce dispositif avait certes le mérite d’exister, mais il faut reconnaître que nous en redoutions la faillite.

J’estime que la nécessaire évaluation qui en sera faite devra tenir compte de deux points d’attention.

Le premier a trait au problème crucial que pose la santé mentale des jeunes dans notre société. À ce titre, les maisons des adolescents font un travail formidable, mais elles ne sont pas assez soutenues, alors que leurs carnets de rendez-vous explosent. Il me paraît donc essentiel de renforcer le soutien financier apporté à ces structures.

Le second point d’attention est la nécessité de travailler avec les organisations qui existent dans nos territoires.

Il serait par exemple opportun que les psychologues œuvrent avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) partout où elles existent – je sais que leur généralisation est un projet cher à Agnès Firmin Le Bodo –, car cela permettrait d’intégrer dans leur exercice une approche pluridisciplinaire de proximité et de faire le lien avec le peu de psychiatrie qui demeure implantée dans nos territoires. Nous pourrions ainsi coordonner une véritable politique de prise en charge de la santé mentale.

En tout état de cause, il me paraît essentiel de travailler sur la proximité et de s’appuyer sur les structures existantes.

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Pour rebondir sur les propos de Mme la rapporteure générale, si une évaluation du dispositif Mon soutien psy, qui a effectivement le mérite d’exister, conduira peut-être à modifier le temps de consultation pour le porter de trente à quarante-cinq minutes, ou pour augmenter le nombre de séances de huit à neuf, j’estime que ce n’est pas ainsi que nous résoudrons le problème sur lequel nous sommes alertés aujourd’hui.

Les structures existantes – les maisons des adolescents, évoquées par Mme la rapporteure générale, les CMP et les CMPP que j’ai évoqués –, qui ont déjà fait la preuve de leur efficacité, ont besoin d’être soutenues, car certains de nos concitoyens qui s’adressent à ces structures n’obtiennent de rendez-vous que deux ou trois ans plus tard.

Il n’est déjà pas facile socialement, culturellement et humainement de faire une telle démarche lorsque l’on est en état de souffrance psychologique, mais les personnes qui font cette démarche se voient de plus répondre de revenir deux ou trois ans plus tard. Imaginez les dégâts qu’une telle réponse peut causer, mes chers collègues !

Par ailleurs, de l’avis des psychologues – on peut l’entendre – comme des patients, la procédure d’adressage par un médecin traitant ne fonctionne pas. Au regard du phénomène de désertification médicale que nous connaissons et des 6 millions de Français qui n’ont pas ou plus de médecin traitant, le pragmatisme commande de ne plus conditionner une consultation auprès d’un psychologue à l’adressage par un médecin.

Permettre aux psychologues d’accueillir des patients directement serait aussi une manière de reconnaître leur métier et leur statut de professionnels de santé. Et si tel n’est pas votre avis, mes chers collègues, je suggère que nous en débattions.

Je mets aux voix l’amendement n° 420 rectifié bis.

Je mets aux voix l’amendement n° 1267 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 1090 rectifié bis.

Je mets aux voix l’amendement n° 1256 rectifié.

L’amendement n° 259, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :

I. – Le chapitre 2 du titre VI du livre I du code de la sécurité sociale est complété par une section ainsi rédigée :

« Section 13 : Financements dérogatoires de certaines activités de soins

« Art. L. 162 - … . – Le financement de l’activité de traitement du cancer par radiothérapie est assuré par des forfaits. Ceux-ci sont déterminés au regard de la technique de radiothérapie utilisée et modulés selon les caractéristiques des patients.

« Lorsque l’activité mentionnée au premier alinéa du présent article est réalisée dans un établissement de santé, la prise en charge de cette prestation est assurée dans les conditions prévues à l’article L. 162-22-3 du présent code. »

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le Gouvernement remet au Parlement avant le 1er septembre 2024 le bilan de l’expérimentation relative au financement de l’activité de traitement du cancer par radiothérapie.

La parole est à M. le président de la commission.

L’article 22 quater prévoit d’inscrire le principe du financement de l’activité de traitement du cancer par radiothérapie par des forfaits.

Cette pérennisation d’une expérimentation entreprise en 2014, régulièrement sollicitée par les parlementaires, est bienvenue. Il paraît toutefois peu opportun de prévoir une prise en charge pérenne dans une disposition de droit autonome.

Le présent amendement vise donc à codifier la disposition proposée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 259.

Je mets aux voix l’article 22 quater, modifié.

La parole est à M. le président de la commission.

Monsieur le ministre, mes chers collègues, permettez-moi, en amont de la discussion de cet article, de faire ce que l’on pourrait appeler un point de méthode concernant la réforme du financement de l’hôpital pour les activités de médecine-chirurgie-obstétrique-odontologie, dites activités MCO, dont le coût s’élève à pas moins de 78 milliards d’euros.

Le Gouvernement propose une réforme dont le principe nous convient. La commission d’enquête sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France, dont Catherine Deroche était le rapporteur l’an passé, avait recommandé l’adoption d’un modèle fondé sur trois piliers. Les « compartiments » prévus à l’article 23 correspondent peu ou prou à ce que le Sénat souhaitait.

En fait, nous avons une difficulté, non pas avec le schéma retenu, mais avec sa mise en œuvre.

Sur ce point, nous ne pouvons pas adhérer à la démarche. L’étude d’impact du projet de loi, pour le moins laconique, se borne à indiquer un calendrier sommaire de mise en œuvre étalée. Elle ne comporte aucune précision sur le champ des activités qui vont voir leur financement évoluer. Quid, par exemple, des maternités ou de la pédiatrie ? Quid de la gériatrie ?

La seule finalité revendiquée de la réforme est de réduire la part de la tarification à l’acte (T2A), ce qui ne peut être une fin en soi.

La Cour des comptes appelait récemment, comme la commission d’enquête l’an dernier, à ne pas minorer le rôle de la T2A. Il convient à notre sens d’examiner l’objectif fixé activité par activité. Une réforme du financement doit soutenir une stratégie d’offres de soins, et non l’inverse.

L’étude d’impact ne dit rien non plus ni sur le coût de la réforme – c’est tout de même un comble pour un projet de loi de financement – ni sur son impact financier pour les établissements eux-mêmes. Vous avez indiqué devant la commission qu’il y aurait des gagnants et des perdants, mais sans préciser lesquels, monsieur le ministre. Nous, nous voulons savoir !

Pendant dix ans, nous avons dû revoir presque chaque année les dispositifs introduits par les réformes de la psychiatrie et des soins médicaux de suite et de réadaptation (SSR). Ces réformes ont aussi montré les difficultés rencontrées par le Gouvernement pour produire des simulations des effets redistributifs de ces réformes.

Telles sont les raisons pour lesquelles la commission propose de préciser le dispositif et d’en réaliser une véritable évaluation avant d’envisager sa mise en œuvre générale.

Vous précipitez une réforme pour satisfaire aux annonces faites par le Président de la République. Soyons humbles, monsieur le ministre, avançons de manière sérieuse, ordonnée et sécurisée. L’hôpital le mérite.

La parole est à M. Alain Milon, sur l’article.

La sortie du « tout T2A », présentée comme une idée majeure, ne signifie pas grand-chose.

Nous n’avons en effet jamais été dans un système « tout T2A », la part liée à l’activité n’ayant représenté dans les premières années que les deux tiers des ressources des établissements. Cette part a diminué au fur et à mesure que les dépenses liées aux listes en sus et aux missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (Migac) augmentaient, pour s’établir à 59 % en 2019, la cible étant de 49 % en 2026.

Depuis 2020, les établissements sont de plus placés hors T2A du fait de la mise en place de la garantie de financement et de la sécurisation modulée à l’activité.

Les trois compartiments de financement proposés se décomposent ainsi : un financement à l’activité, des dotations pour des missions spécifiques – missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (Merri), aide à la contractualisation, forfait annuel, dotation populationnelle, urgences – et un groupe de dotations sur objectifs de santé publique recyclant les missions d’intérêt général (MIG) et les fonds d’intervention régionaux (FIR) avec un financement issu des programmes d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq) et du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (Caqes), avec de nouveaux objectifs de santé publique territoriaux qui, honnêtement, sont incertains.

En somme, monsieur le ministre, on reconduit ce qui existe déjà, en lui donnant une autre dénomination.

L’échelle tarifaire doit être revue. Les écarts entre les grilles de coûts et les grilles tarifaires ont été identifiés depuis longtemps sans être résorbés. Il est donc à mon avis inutile de mener des travaux supplémentaires. La Cour des comptes a signalé récemment le cas de la gynécologie-obstétrique, qui semble la plus défavorisée.

Les nouveautés se trouvent dans les dotations non programmables pour soins critiques. Le principe est d’allouer des financements mixtes, constitués d’un socle fixe et d’une part à l’activité, comme le modèle T2A le prévoit depuis sa création en 2004.

Monsieur le ministre, même si ces propositions de répartition dites nouvelles peuvent intéresser les établissements hospitaliers, vous conviendrez que le problème essentiel est celui de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam). Si vous dotez correctement les soins critiques, sur quelle activité ces montants seront-ils prélevés ?

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

L’article 23 est l’une des dispositions essentielles de ce PLFSS, puisqu’il applique l’engagement, pris par le Président de la République en 2017, en 2018 et de nouveau cette année, de réformer la T2A.

La T2A représente actuellement 76 % du financement des actes de médecine-chirurgie-obstétrique-odontologie. En 2018, le Gouvernement avait pourtant annoncé sa volonté de plafonner à 50 % la part de la T2A dans le financement des établissements.

La question que je me pose est la suivante : la sortie de la T2A va-t-elle se poursuivre, ou allons-nous-en rester à cette portion de tarification à l’activité qui baisse seulement de 57 % à 49 % ? Si cette seconde option était retenue, cela ne pourrait s’apparenter à une sortie de la T2A, ni même à une diversification des modes de financement de la santé.

Pour notre part, nous pensons que le financement de l’hôpital passe par la fin des enveloppes fermées, une vision pluriannuelle des budgets de fonctionnement et une prise en compte de l’activité pondérée aux missions de santé et aux besoins des publics.

Avec l’article 23, nous en sommes hélas ! encore loin.

La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

Permettez-moi à mon tour de présenter la position de mon groupe sur l’article 23.

La question de l’Ondam est essentielle – Alain Milon l’a rappelé. Mais l’Ondam étant ce qu’il est, il nous faut bien déterminer les modalités de répartition du financement des hôpitaux.

Notre groupe a maintes fois réclamé une diminution de la part de la T2A, non pas par plaisir, mais pour faire en sorte que la T2A finance ce qu’il est utile qu’elle finance. Nous avons désormais l’expérience de différents modèles de financement – le prix de journée avant 1983, la dotation globale et un financement majoritairement par la T2A.

S’il n’y a pas de système parfait, il importe de tirer des leçons des évolutions. En l’occurrence, il convient de réserver la T2A aux activités programmées et standardisées.

L’article 23 que nous présente le Gouvernement va bien dans ce sens. Nous l’accueillons donc positivement. Nous ne partageons pas la position de la commission, qui entend reporter le calendrier.

Cette réforme complexe s’étalera sur des années, et il y aura effectivement des gagnants et des perdants. Il faut que les gagnants soient ceux qui le méritent et que les perdants soient ceux qui, actuellement, se sont lancés dans une course à l’activité, qui est une dérive de la T2A, au prix, parfois, de l’efficience et de la pertinence des soins.

Pour notre part, nous sommes prêts à discuter de façon ouverte avec le Gouvernement pour faire avancer cette réforme.

À l’Assemblée nationale, Mme la rapporteure générale a introduit le financement par forfait de la dialyse. Nous soutenons cet ajout à la suite de l’article 22 ter sur le financement des forfaits de radiothérapie dans le cadre du traitement contre le cancer. C’est un bon exemple de la manière dont nous abordons ce débat.

La parole est à M. le ministre.

Nous abordons l’un des articles les plus importants de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Contrairement à ce que j’ai entendu, il n’est pas seulement le décalque d’une volonté présidentielle. Sur toutes les travées de cet hémicycle comme de l’Assemblée nationale, le « tout T2A » – même si, comme l’a indiqué le sénateur Milon, il n’a jamais réellement existé – a fait l’objet de critiques nombreuses et très documentées.

Contrairement à une approche que nous avions pu défendre dans le passé et contrairement à ce que certains ont cru comprendre des annonces du Président de la République, le changement que le Gouvernement présente n’a pas pour objet d’instaurer un modèle en vertu duquel la part de T2A dans le financement de chaque établissement de France serait fixée à 48 %, le pourcentage d’activités de santé publique à X et le pourcentage des activités spécifiques de recours à Y.

Comme l’a indiqué Bernard Jomier à l’instant, il s’agit de réserver la T2A aux activités qui s’y prêtent. Pour une clinique de chirurgie qui ne fait que de la prothèse de hanche, la T2A reste le meilleur système de financement.

Par ailleurs, et vous le savez mieux que moi, tant vous êtes experts en la matière, mesdames, messieurs les sénateurs, la dotation globale ou le budget global privilégient les acteurs qui sont les plus puissants vis-à-vis du ministère, les autres acteurs, qui sont dans un angle mort du soutien politique, si j’ose dire, faisant office de variable d’ajustement.

Nous souhaitons au contraire que la rémunération dépende de l’activité, de sorte que le case-mix de tarification corresponde au case-mix de l’activité.

Nous souhaitons notamment, monsieur le sénateur Milon, que les Migac ne soient plus utilisées comme une variable d’ajustement permettant d’aider quelques grands centres hospitaliers universitaires (CHU) à faire face.

Pour ma part, je défends la cohérence des trois briques que constituent l’activité, les activités de santé publique et les activités spécifiques de recours. J’ai du reste mentionné, et ce n’est pas un hasard, ces trois mêmes briques dans la lettre de cadrage que j’ai adressée à l’assurance maladie pour la négociation conventionnelle avec les médecins, car je crois que c’est au fond le même sujet.

Contrairement à ce que vous avancez, monsieur le président de la commission, cette réforme ne sort pas de nulle part. Nous avons bien entendu mené de longues concertations avec les fédérations hospitalières. Et, à rebours de ce que propose Mme la rapporteure Imbert par l’amendement n° 260, je crois que, une fois que nous nous sommes assurés d’avoir un parachute, il faut sauter.

J’estime pour ma part qu’une expérimentation par région n’est ni pertinente au regard du fonctionnement de notre système de santé ni conforme au principe de solidarité nationale. En effet, comment régler le cas d’un malade résidant à Alès qui serait suivi pour un cancer à l’Institut Gustave Roussy (IGR) ? Comment prendre en compte le rôle de recours de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) ? Cela suppose un système très complexe.

Nous disposons de deux ans pour appliquer cette réforme de manière progressive, avant sa généralisation en 2026, et, dans l’intervalle, nous réaliserons des simulations très régulièrement avec les fédérations.

Il n’existe pas de mode de tarification miraculeux. Si les autres pays ne l’avaient pas trouvé, le génie français l’aurait fait !

Vous avez cité les cas des SSR et de la psychiatrie, monsieur le président de la commission. Il est exact que, depuis maintenant dix ans, nous modifions chaque année les dispositifs, car ce que nous prenons d’un côté est perdu de l’autre.

Ma philosophie, dont je conviens qu’elle est plus rustique, consiste à entreprendre la réforme tout en nous donnant deux ans pour corriger d’éventuelles anomalies, qu’elles soient structurelles ou conjoncturelles, en apportant de nouveaux financements. Il peut en effet arriver qu’un établissement joue un rôle particulier dans un département, ou que sa patientèle soit particulière.

Je suis convaincu que cette philosophie est la bonne, car les établissements de santé n’auront plus à craindre de financer des activités essentielles, telles que la prise en charge des femmes victimes de violences – il faut aujourd’hui avoir fait Polytechnique pour remplir une fiche MIG ! –, ni de s’engager en matière de santé publique dans des campagnes de prévention ou d’aller vers.

Il importe à mes yeux que tous les établissements qui en ont la possibilité puissent être des établissements de recours.

Cette réforme ne résoudra certes pas tous les problèmes d’un coup de baguette magique, mais j’estime que la reporter au profit d’une expérimentation n’est pas nécessairement la méthode adéquate pour construire le meilleur système.

Ces trois piliers et cette méthode sont solides ; ils ont été validés par les fédérations, avec lesquelles nous travaillons depuis dix mois. Si elles étaient vent debout contre cette réforme, sans doute en auriez-vous entendu parler, monsieur le président de la commission.

Nous avons devant nous un important chantier. Le chemin n’est pas pavé de roses, mais il nous permettra de mettre en œuvre une réforme de la T2A qui ne sera pas seulement quantitative.

L’amendement n° 260, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Avant l’alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – A. – À partir du 1er janvier 2025 et pour une durée de trois ans, le Gouvernement est autorisé à conduire une expérimentation relative à l’évolution du modèle de financement des établissements de santé pour les activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d’odontologie.

Ce modèle distingue, aux côtés des tarifs afférents aux prestations, des dotations relatives à des objectifs de santé publique et d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des dotations relatives à des missions d’intérêt général et contribuant à la continuité des soins et à la couverture des charges liées à des missions et activités spécifiques.

B. – Un décret détermine les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au A du présent paragraphe. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires participant à cette expérimentation, dans la limite de trois régions dont l’une est située outre-mer.

Pour la mise en œuvre de la présente expérimentation, le Gouvernement est autorisé à appliquer à partir du 1er janvier 2025 dans les territoires concernés certaines des modifications prévues aux I et II du présent article.

C. – Au plus tard le 1er septembre 2027, le Gouvernement adresse au Parlement un rapport d’évaluation. Celui-ci présente l’impact du modèle expérimenté sur l’offre de soins et les indicateurs de santé publique des territoires ainsi que l’impact financier de la réforme sur les établissements de santé. Il expose enfin les modalités opérationnelles nécessaires à la généralisation de l’expérimentation et les dispositifs de sécurisation des ressources envisagés en vue de la transition de l’ensemble des établissements de santé vers ce modèle.

La parole est à M. le président de la commission.

Par le présent amendement, nous proposons, comme je l’ai indiqué précédemment, de procéder dans un premier temps à une expérimentation.

Permettez-moi de revenir sur la méthode, monsieur le ministre. J’entends que vous avez travaillé et documenté cette réforme. Je comprends aussi les précautions que vous prenez.

Au fond, vous nous proposez de modifier la loi tout de suite pour y déroger demain matin, car on ne sera pas en mesure de l’appliquer et, éventuellement, de revenir en arrière, ou du moins de changer la loi dans deux ans si cela ne va pas.

Nous vous proposons pour notre part de mener les mêmes travaux, en nous accordant un temps d’analyse et d’évaluation de trois ans, voire de deux ans, afin d’inscrire la réforme dans le dur de la loi et de l’appliquer quand elle sera prête. Vous conviendrez que ce serait tout de même plus rassurant pour les acteurs.

Vous indiquez que les fédérations ne sont pas vent debout. Certes, mais le sont-elles jamais quand il est question de financement des hôpitaux ? Généralement, elles s’efforcent plutôt de se faire bien voir…

Je puis vous dire que les fédérations sont très inquiètes de l’évolution qui est attendue. Leurs membres redoutent un fonctionnement en enveloppes fermées, qui n’incitera pas les acteurs à se dévoiler, puisqu’ils ne savent pas s’ils seront gagnants ou perdants.

Si les établissements publics étaient assez favorables à cette réforme, ils se demandent désormais si, comme c’est déjà arrivé dans le passé, ils ne vont pas être perdants.

Les règles du jeu ne sont pas connues, monsieur le ministre. Pourtant, le Gouvernement inscrit dès aujourd’hui cette réforme dans le dur de la loi. Nous sommes prêts à accompagner ces évolutions, mais il y a vraiment un problème de méthode, monsieur le ministre : le rôle du Parlement n’est pas d’expérimenter des idées immédiatement inscrites dans la loi.

Il faut d’abord tester les réformes, puis, une fois que nous sommes convaincus de leur bien-fondé, les graver dans le dur de la loi.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le président de la commission, mon point de vue est le négatif du vôtre, au sens photographique du terme !

Lorsque je suis entré en fonction, je me suis d’abord fait la même réflexion que vous. L’article ne modifie que la partie législative du code de la santé publique, celle dont les articles sont précédés de la lettre « L ». Or expérimenter la tarification des hôpitaux au moyen de modifications de la partie législative du code sans l’aval du Parlement pose question.

En ce qui concerne la méthode, je préfère toutefois d’abord poser les trois piliers du nouveau modèle et montrer toutes les modifications législatives que cette réforme implique, puis vous rendre régulièrement des comptes sur son suivi jusqu’en 2026, plutôt que de demander à mes services de tester, en vase clos avec les fédérations hospitalières, des éléments structurants du mode de financement de l’hôpital.

J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

J’entends les remarques du président de la commission, et je partage certaines de ses réserves : cette réforme échappera en grande partie au législateur.

En réalité, c’est le détail de cette réforme qui en fera ou non la réussite.

Cependant, l’amendement de la commission tend à tout reporter à 2028 ! Quel message cela revient-il à envoyer aux hôpitaux, qui réclament unanimement de revenir sur la T2A ? Il n’y a pas de débat entre nous : je ne suis pas pour supprimer totalement cette tarification ; je suis d’accord avec Alain Milon sur ce point.

En 2023, nous disons aux hôpitaux que la réforme se fera en 2028. Nous passons un temps infini à changer les processus, ce qui est normal, car cette réforme est complexe. Mais, alors que cette réforme sera longue, la commission veut encore allonger le calendrier.

Selon l’objet de l’amendement n° 260, la réforme serait « précipitée ». Non, nous ne partageons pas ce point de vue. Il y aurait une forme de sagesse à conserver le calendrier proposé par le Gouvernement et à retirer cet amendement. La commission a soulevé des éléments intéressants, mais, de grâce, ne reportons pas cette réforme de manière excessive.

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Nous ne souhaitons pas non plus repousser la date de ces changements, même s’ils sont très modestes, auxquels nous sommes favorables. S’il ne faut pas retarder cette échéance, c’est parce que de nombreux d’acteurs demandent depuis très longtemps que l’on réforme le financement de l’hôpital et que l’on diminue la part de la T2A, voire que cette dernière soit entièrement supprimée.

En revanche, je rejoins le président de la commission sur l’une de ses remarques : cette réforme est prévue à enveloppe constante.

Si la situation de l’hôpital était confortable, ou du moins acceptable, cela pourrait s’entendre, et les acteurs n’y verraient pas l’ombre d’un problème. Mais, tout le monde le sait, la moitié des hôpitaux sont en déficit et toutes les professions médicales connaissent de tels problèmes d’activité que des services doivent fermer et que l’on ne peut pas ouvrir le nombre de lits nécessaire.

Comment demander aux hôpitaux de conduire une telle réforme, si modeste soit-elle, dans ces conditions ? Alors que cela mériterait que l’on étudie leurs moyens, vous leur demandez de faire 500 millions d’euros d’économies supplémentaires.

Lorsque les mesures du Ségur ont été présentées, il me semblait que le peu d’argent mis sur la table donnerait de l’air et que, même si cela ne les rendait pas euphoriques, les professions médicales profiteraient d’une bouffée d’oxygène.

Ce n’est pas ce qui s’est passé : il y a eu tellement d’oubliés… Je n’ai jamais vu de prime susciter autant de mécontentements ! Cette réforme, même modeste, est tout de même attendue. Mais, si elle se fait à enveloppe constante, elle mécontentera de nouveau tout le monde.

Il faut faire un geste, monsieur le ministre !

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je prie le président de la commission de m’excuser, mais je ne voterai pas non plus le report de cette réforme, qui me semble extrêmement intéressante, même si elle n’est pas complètement finalisée.

Monsieur le ministre, quelques éléments de votre intervention méritent d’être développés, notamment la proximité de la réforme et l’individualité des établissements. Si nous allions dans cette direction, cette réforme deviendrait passionnante. Mais, monsieur le ministre – parce qu’il y a un « mais » –, une telle transformation ne pourra être menée que si elle est accompagnée d’une révision très approfondie du financement de la santé en France.

La parole est à Mme la rapporteure générale.

Nous sommes tous d’accord pour dresser le constat que l’hôpital va mal, quand bien même nous connaissons quelques établissements qui se portent bien.

Nous avons tous entendu que la T2A n’était pas le mode de financement le plus judicieux des hôpitaux, même si elle ne représente pas l’intégralité des ressources des établissements.

Monsieur le ministre, au travers de cet article, vous proposez de changer la part de financement de la T2A. Nous sommes tous d’accord : il faut améliorer les financements liés à la qualité des soins ou aux objectifs de santé publique, favoriser les dispositifs de coordination ou d’autres liés à la prise en charge des situations aiguës, auxquels se rattachent les forfaits supplémentaires.

Toutefois, les choses ne me semblent pas aussi simples. Il manque plusieurs éléments dans cette réforme.

Nous regrettons l’absence de réflexion sur l’investissement dans les hôpitaux. Le rapport de la Cour des comptes sur la situation financière des hôpitaux publics après la crise sanitaire signale que, avant même la crise, la situation financière des hôpitaux était déjà difficile, en raison des lourds investissements réalisés auparavant.

Pendant la crise, la garantie de financement a représenté une bulle d’oxygène pour les hôpitaux en difficulté. Cependant, les choses se sont corsées depuis : les établissements ont besoin de travaux ; ils doivent parfois être totalement revus.

Il manque donc à votre projet toute une partie portant sur ce que l’on attend de l’hôpital de demain, donc sur les investissements. Comment imagine-t-on les hôpitaux de demain ? Je rêve d’un ministre qui serait le Vauban de l’hôpital public et qui reverrait l’ensemble des hôpitaux sur le plan national…

De plus, il manque aussi une réflexion au sujet de la régulation des dépenses. Comment interroger la pertinence des dépenses, afin d’améliorer les recettes des hôpitaux ? Il est très important d’embarquer les chefs d’établissements dans la recherche de la performance et de la dépense efficiente.

Le dernier point qui manque, c’est une réflexion sur la manière d’associer les établissements à l’Ondam.

Les sous-objectifs de dépenses sont communiqués aux hôpitaux, mais comment embarquer l’ensemble des professionnels dans la recherche d’une meilleure dépense, afin que les recettes correspondent à cet engagement national ? Il faut un système de donnant-donnant : favoriser les investissements, mais avec en contrepartie des engagements.

La parole est à M. le ministre.

Je vous rassure, madame la rapporteure générale, je ne pense pas un seul instant que la question soit simple.

L’Ondam hospitalier a progressé de 50 milliards d’euros depuis 2019. Madame la sénatrice Brulin, j’entends vos propos : le mécontentement dont vous parlez n’est pas totalement incompréhensible, car il y a eu après la covid un effet de décompensation collective, en particulier à l’hôpital.

En revanche, aujourd’hui, même si je ne m’en gargarise pas, car nous sommes encore loin de ne pas avoir de lits vacants faute de personnels, partout nous rouvrons des lits. Nous réalisons les meilleures campagnes de recrutement depuis une dizaine d’années. Cela dit, le problème étant davantage la fidélisation que l’attractivité de ces métiers, je ne m’en réjouis pas outre mesure.

Madame la rapporteure générale, je voudrais bien être Vauban, mais je ne sais pas ce que les membres de la majorité sénatoriale lui auraient dit lors de l’examen de la loi de programmation des finances publiques (LPFP) de 1688…

Il n’y aura pas et il ne peut pas y avoir de compensation entre les efforts d’efficience que les établissements font tous les jours et l’effort majeur de financement de ces établissements. Ce dernier comprend notamment les 19 milliards d’euros mobilisés par le Ségur, qui sont, je le répète, grignotés par l’inflation et l’augmentation des coûts de construction. Cela provoque parfois du découragement, car nous ne pouvons pas mener à bien tous les projets prévus.

Enfin, je n’ai jamais dit que cette réforme se ferait à enveloppe fermée. Je ne le dis pas, parce que je ne le pense pas.

Si nous souhaitons que l’hôpital public fasse davantage de prévention et de santé publique, le but de la réforme n’est pas de viser d’abord l’efficience. Il faut certes chercher l’efficience, et la garantie de financement a peut-être fait parfois revenir quelques mauvais réflexes. Mais l’hôpital est suffisamment sous tension depuis assez longtemps pour ne pas y chercher de mammouth à dégraisser, comme le disait un illustre ministre…

La réforme ne se fera pas à enveloppe fermée, notamment sur l’activité. Je suis prêt à revoir la question des dotations en fonction des éléments que l’on constatera. Je suis convaincu que l’on attribue à l’Ondam hospitalier des dépenses qui relèvent du champ de la prévention : est-ce par exemple aux maternités d’acheter du Beyfortus ?

Un chantier se trouve devant nous, mais nous ne reviendrons pas à une enveloppe financière que l’on redistribuerait aux établissements.

Nous suivons une ligne de crête : d’un côté, il faut maintenir l’exigence d’efficience auprès des établissements, parce qu’elle est l’un de leurs facteurs de transformation ; de l’autre, la dépense progresse chaque année, et je suis prêt à étudier sa répartition entre la ville et l’hôpital, ainsi que dans les trois compartiments de financement des activités hospitalières. Le jeu n’est pas à somme nulle.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Le GEST non plus ne souhaite pas reculer l’échéance de remise en cause de la T2A à l’hôpital.

La réforme de la T2A est tellement demandée qu’elle constitue une urgence pour l’hôpital. Mais elle ne suffira pas : il y a clairement un problème d’investissements dans les établissements hospitaliers. Pour avoir été membre du conseil de surveillance de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), j’ai constaté que nous étions obligés de vendre des terrains pour réaliser les travaux nécessaires. Cela devient problématique : notre hôpital ne peut pas être réduit comme peau de chagrin.

Pour cette raison, monsieur le ministre, il est extrêmement important que vous indiquiez qu’il n’y aura pas d’enveloppe fermée. Nous l’entendons, et j’espère que ce sera bien le cas.

Par ailleurs, il est important que la commission des affaires sociales puisse suivre, à l’aide de points d’étape, les expérimentations sur la remise en cause progressive de la T2A, afin que nous puissions l’évaluer et répondre au plus vite à l’état d’urgence subi par l’hôpital.

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe, pour explication de vote.

L’article 23 est important, nous sommes tous d’accord. Il est urgent d’améliorer la situation de l’hôpital, du point de vue tant de son fonctionnement que de son financement.

Concernant le financement, j’ai été président d’hôpital il y a plusieurs années. J’ai vécu le système du forfait, et je vous assure que, si l’on est passé à la T2A, c’est parce qu’il ne fonctionnait pas bien. Nous pouvons peut-être revenir sur certains dispositifs rattachés à la T2A, mais nous commettrions une erreur à tout supprimer d’un coup.

Pour l’avoir vécu, le financement au forfait était un peu réalisé selon la tête du client : quand on était du bon côté du manche, proche du Gouvernement, on était bien servi ; quand c’était l’inverse, il y avait des années maigres. C’était cela, la réalité !

Il y avait également des disparités entre les hôpitaux de l’Assistance publique à Paris et les hôpitaux de province. Telle était aussi la réalité : je vous parle de ce que j’ai vécu.

Quand nous sommes passés à la T2A, nous avons applaudi. Mais, comme toute réforme a ses limites, on s’aperçoit désormais qu’il faut quelque peu revenir sur ce système.

Même si le mélange n’est pas tout à fait défini, les principes du système énoncé par le ministre me conviennent, à condition, comme le rappelait Alain Milon, d’être proche du terrain, de vivre les réalités et d’écouter les directeurs d’hôpitaux et les élus.

Venons-en au fonctionnement. Plusieurs membres du groupe UC ont auditionné le directeur de l’hôpital de Valenciennes. Cet établissement fonctionne bien, ses finances sont suffisantes, il remplit les missions définies par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) et son management est bon. Tout le monde a l’air satisfait…

Votre temps de parole est écoulé, mon cher collègue.

Il faut prendre en compte le fonctionnement et le financement pour pouvoir réussir la réforme de l’hôpital.

Mme Laurence Rossignol. À ce rythme, nous siégerons dimanche… Au moins, cela nous épargnera la messe !

La parole est à M. le président de la commission.

Je répondrai à notre collègue Anne Souyris, qui s’inquiétait du suivi de l’expérimentation, que notre commission organisera bien entendu un point d’étape pour suivre l’évolution de cette réforme.

Je vous le rappelle, mes chers collègues, nous étudions le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Lors de la discussion générale, nous avons quasiment tous commencé nos propos en parlant de la sincérité des comptes et de l’Ondam, ainsi que des perspectives financières pour 2024.

Nous débattons désormais de la réforme de la tarification des hôpitaux. Or l’étude d’impact du projet de loi indique noir sur blanc, à sa page 202, que cette réforme n’aura pas d’impact financier en dehors des 12 millions d’euros consacrés à la prise en charge des personnes vulnérables. Monsieur le ministre, soit la réforme a un impact financier, soit elle n’en a pas. Mais le premier cas signifie que l’enveloppe est constante : je ne sais pas le dire autrement.

Vous nous dites à présent que la réforme aura en réalité un impact financier. Mais, dans ce cas-là, puis-je vous demander quel sera son montant ? Nous examinons une loi de financement de la sécurité sociale, et non une loi de réorganisation du système de santé. Quel sera l’impact financier de cette réforme ? Autre manière de poser cette question : cet impact est-il intégré dans les prévisions budgétaires que vous nous présentez aujourd’hui ?

Je vais vous aider, monsieur le ministre : le mieux, afin de garder le cap, c’est d’appeler à voter notre amendement, car une expérimentation n’a pas d’impact financier.

Très bien !

Dites clairement que vous ne voulez pas de cette réforme !

La parole est à M. le ministre.

M. Aurélien Rousseau, ministre. Monsieur le président de la commission, je vous remercie d’avoir lu avec autant d’attention l’étude d’impact. Pour être précis, la réforme n’aura pas d’impact financier durant la période 2025-2026, à part les 12 millions d’euros que vous mentionniez.

C’est à partir de la mise en œuvre de la réforme que ces éléments évolueront, en fonction des retours des démonstrateurs dans les territoires. La page 202 de l’étude d’impact ne concerne que la période 2025-2026, soit la phase de démonstration de la réforme.

Cela dit, pour être tout à fait clair, je ne prétends pas que l’on annonce des Ondam en progression annuelle de 7 % à partir de 2027 !

Non, leur évolution sera négative !

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mes chers collègues, cela fait maintenant un quart d’heure que nous discutons de cet article.

Nous avons le temps !

Je m’étonne de la position de la commission. La demande de réformer la T2A date quasiment de la création de ce dispositif.

Lors des auditions que nous avons organisées, nous avons tous été alertés. La Fédération hospitalière de France et les directeurs d’hôpitaux se montrent plutôt favorables à une réorganisation de la T2A et penchent pour l’améliorer à l’aide des trois piliers proposés par le Gouvernement.

Or la commission insiste pour demander un report à 2028, soit dans cinq ans, alors que l’on connaît l’état des hôpitaux et l’importance de leurs besoins de financement.

Franchement, si la commission ne veut pas de cette réforme, qu’elle le dise clairement. Aujourd’hui, nous devons prendre une décision.

Allons-nous écouter ou non les directeurs d’hôpitaux et les présidents de commissions médicales d’établissement (CME), en allant dans le sens de cette évolution ? Une telle réforme sera longue et complexe. Il faudra certainement l’améliorer en la suivant de près, mais elle commencerait à répondre à une demande que l’on entend depuis des années.

Exactement !

La parole est à Mme Marion Canalès, pour explication de vote.

Pourquoi remettre à demain ce que l’on peut commencer à faire aujourd’hui, alors que les impacts financiers sont peu importants, comme le Gouvernement l’indique ?

Aujourd’hui, tous les acteurs appellent de leurs vœux cette réforme, qui prendra beaucoup de temps. Nos hôpitaux sont déjà mal en point, nous en avons longuement parlé.

Il faut une réforme progressive de la T2A : cela devrait faire consensus dans cet hémicycle.

M. Laurent Burgoa. Ne nous donnez pas de leçons de morale !

Cela n’a rien à voir avec la morale !

Vous voyez de la morale partout ! Et il en faut, parfois, de la morale…

Je mets aux voix l’amendement n° 260.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis de la commission est favorable et que celui du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 47 :

Le Sénat a adopté.

Pas terrible, n’est-ce pas ?

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 1362, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 32

Après les mots :

fixé chaque année

rédiger ainsi la fin de l’alinéa :

par la loi.

II. – Alinéa 34

Supprimer cet alinéa.

III. – Après l’alinéa 145

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

I bis. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au deuxième alinéa de l’article L. 162-22-9, les mots : « arrêté par l’État » sont remplacés par les mots : « fixé par la loi » ;

2° Au début du troisième alinéa de l’article L. 162-22-13, les mots : « L’État » sont remplacés par les mots : « La loi » ;

3° Le deuxième alinéa de l’article L. 162-22-18 est ainsi rédigé :

« Le montant de cet objectif est fixé chaque année par la loi en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. » ;

4° Au deuxième alinéa de l’article L. 162-23, les mots : « arrêté par l’État » sont remplacés par les mots : « fixé par la loi ».

IV. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…° Le I bis entre en vigueur au 1er janvier 2024.

La parole est à M. le président de la commission.

Avec cet amendement, qui vise à améliorer la transparence des crédits hospitaliers, nous poursuivons notre débat sur la transparence financière.

Les objectifs de dépenses de l’activité des MCO, des dotations Migac et des activités de psychiatrie, ainsi que des unités de soins de longue durée (USLD) et de soins médicaux et de réadaptation, sont définis en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

Ces sous-objectifs de dépenses, qui conditionnent directement le pilotage des dépenses de ces différentes activités, sont aujourd’hui définis par arrêtés ministériels.

Nous considérons qu’il convient de soumettre ces différentes enveloppes d’encadrement des dépenses au législateur, et d’obliger ainsi le Gouvernement à justifier ces montants lors de la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale ou d’un autre projet de loi.

L’adoption de cet amendement permettrait ainsi de préciser la ventilation de l’Ondam hospitalier, à défaut d’une construction plus fine des sous-objectifs.

En 2024, le Gouvernement n’a pas donné suite à la demande de la commission de disposer des prévisions de dépenses des différents champs d’activité hospitaliers. Les enveloppes de ces sous-objectifs dépassent pour certaines une dizaine de milliards d’euros, voire 70 milliards d’euros. Le Parlement mérite d’avoir cette discussion budgétaire.

L’amendement n° 1278, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Redon-Sarrazy, Kerrouche, Chantrel et Lurel, Mme Bélim, MM. Jacquin, Ziane, Ouizille et Michau, Mmes Bonnefoy, Harribey et G. Jourda, MM. Temal, Durain, Féraud et Cardon, Mme Blatrix Contat, MM. Cozic, P. Joly et Stanzione, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Chaillou, Tissot et Marie, Mme Artigalas, MM. Mérillou, Gillé et Montaugé, Mme Linkenheld et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 34

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Un décret en Conseil d’État, après avis de la Haute Autorité de Santé précise les éléments pris en compte pour la détermination de cet objectif.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Le rapport de la Cour des comptes publié en juillet dernier au sujet de la tarification à l’activité recommande des ajustements pour garantir une tarification plus équitable et un meilleur alignement avec les objectifs de qualité des soins.

Nous souhaitons que, en tant qu’autorité publique indépendante, la Haute Autorité de santé (HAS), qui détient une expertise dans l’évaluation des dispositifs médicaux, dans les recommandations de bonne gestion du service de santé et dans l’attribution de l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq), soit étroitement associée à la définition des indicateurs et de l’évolution de ce financement.

Cette proposition s’inscrit dans la continuité des recommandations du rapport Hôpital : sortir des urgences, qui a été adopté par le Sénat en 2022 et qui préconise un renforcement du rôle de la HAS dans l’attribution des financements aux établissements de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les deux amendements me semblent très différents.

Je vais émettre un avis défavorable sur l’amendement n° 1362, car je ne vois pas comment il serait concrètement possible de satisfaire cette demande. Je comprends la proposition, mais, alors que nous examinons les objectifs de l’Ondam pour 2024, nous ne savons pas exactement quel sera le montant des dépenses pour 2023 et nous ne disposons toujours pas des chiffres stabilisés pour l’exécution 2022.

Si le Gouvernement passe par des arrêtés ministériels, c’est pour pouvoir stabiliser ces chiffres en dehors du calendrier du PLFSS.

L’amendement n° 1278 vise quant à lui à élargir les compétences de la HAS, en invitant cette autorité indépendante à se prononcer sur les modalités de financement en fonction des bonnes pratiques qu’elle aura identifiées. Il faudrait sans doute tout d’abord modifier les missions de la HAS, car cela ne relève pas de ses missions.

Par ailleurs, je ne suis pas favorable à confier à une même autorité, aussi indépendante soit-elle, l’analyse des bonnes pratiques et l’attribution de financements. La distinction entre ces deux activités ne me semble pas en soi une mauvaise chose.

J’émets donc un avis défavorable sur ces deux amendements.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 1278 ?

Je partage l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 1278.

Est-ce le rôle de la HAS que de s’immiscer dans des choix politiques, puisque les dispositions budgétaires traduisent des choix politiques ? Cela ne revient-il pas à lui donner trop d’importance ? N’est-ce pas empiéter sur le rôle du Parlement ?

J’émets donc un avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 1362.

En conséquence, l’amendement n° 1278 n’a plus d’objet.

L’amendement n° 262, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 41, dernière phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Au regard des spécificités de certains traitements, la prise en charge de certaines prestations d’hospitalisation peut être assurée par des forfaits déterminés au regard des modes de prise en charge et modulés selon les caractéristiques des patients.

La parole est à M. le président de la commission.

Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité, le Gouvernement a retenu un amendement visant à inscrire dans la loi la prise en charge par forfait du traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale.

Nous avons déjà évoqué le financement par forfait du traitement du cancer par radiothérapie.

Nous proposons ici de recourir à une formulation plus générale, afin d’avoir la possibilité d’ouvrir ultérieurement ce mode de prise en charge à d’autres types de traitement. La rédaction que nous proposons permet en particulier d’y inclure la dialyse, que Bernard Jomier a largement évoquée.

Le sous-amendement n° 1290 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Redon-Sarrazy, Kerrouche, Chantrel et Lurel, Mme Bélim, MM. Jacquin, Ziane, Ouizille et Michau, Mmes Bonnefoy, Harribey et G. Jourda, MM. Temal, Durain, Féraud et Cardon, Mme Blatrix Contat, MM. Cozic, P. Joly et Stanzione, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Chaillou, Tissot et Marie, Mme Artigalas, MM. Mérillou, Gillé et Montaugé, Mme Linkenheld et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Amendement n° 262

I. Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

Remplacer cette phrase par deux phrases ainsi rédigées :

II. – Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Pour les activités de traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale, le forfait est déterminé par des critères liés aux caractéristiques des patients et des indicateurs d’amélioration de la qualité et de la pertinence des soins ainsi que des indicateurs populationnels incluant, notamment, l’amélioration et d’accélération à l’accès à la greffe rénale.

La parole est à M. Bernard Jomier.

J’adhère aux propos du président de la commission, mais je regrette que la commission propose de retirer la mention expresse de la dialyse, introduite par Stéphanie Rist à l’Assemblée nationale, alors qu’elle ne propose pas de supprimer, à juste titre d’ailleurs, la mention du traitement du cancer par radiothérapie.

La question est ancienne, et je me souviens d’ailleurs que le président de la commission avait présenté, voilà quelques années, des amendements relatifs à la dialyse à La Réunion.

L’occasion se présente à nous d’avancer sur la rémunération par forfait de la dialyse, avec des objectifs très clairs : une meilleure efficience, l’accélération du développement de la greffe rénale, même si ce n’est pas, loin de là, le seul outil – nous rediscuterons sans doute un jour du plan Greffe et de son état d’avancement –, et le développement des méthodes ambulatoires, par préférence à la dialyse en établissement.

L’apport de l’Assemblée nationale sur ce point me paraît intéressant. Vous évoquiez, monsieur le président de la commission, la nécessité d’avancer pas à pas. Eh bien, c’est ce que nous pouvons faire ici : avançons sur la question de la dialyse rénale en mentionnant expressément ce traitement dans le texte !

Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n° 1290 rectifié ?

La commission est extrêmement réservée sur cette proposition : avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour le Gouvernement, qui est sur ce sujet en accord total avec Mme la rapporteure générale de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, il existe deux types d’activités qui méritent une réflexion sur la forfaitisation : la radiothérapie et la dialyse.

Pour la première, je pense que cela ne fait pas de doute ; d’ailleurs, la financiarisation de ce secteur, indice d’importantes marges pour les acteurs privés, montre que l’on peut passer à un financement par forfait.

Pour la seconde – je ne sais pas quelle était au juste la motivation initiale de Mme la rapporteure Corinne Imbert quand elle a rédigé cet amendement –, les choses sont quelque peu différentes.

En effet, s’il y a de très gros acteurs, qui font de la dialyse de façon industrielle, si j’ose dire, il y a également, dans nombre de départements, des associations qui proposent la dialyse à domicile et relèvent du secteur privé solidaire. Il nous faut donc procéder plus finement pour ce type de traitement, afin de ne pas mettre en difficulté ce second type d’acteurs.

En tout état de cause, bien que ces deux sujets relèvent en principe du domaine réglementaire, nous avons fait le choix politique de les élever au niveau du PLFSS, afin d’envoyer un signal clair : les secteurs qui font l’objet d’une financiarisation sont ceux dans lesquels il y a, sinon du profit, du moins une forme de rente ; nous allons donc leur porter une attention particulière et, dans de tels cas, le meilleur outil est le forfait.

J’en viens maintenant à l’amendement et au sous-amendement en discussion.

L’intention des auteurs de l’amendement n° 262 me semble satisfaite par le texte issu de l’Assemblée nationale. J’émets donc un avis défavorable.

Pour ce qui concerne le sous-amendement n° 1290 rectifié de Bernard Jomier, je suis gêné par la précision de la rédaction proposée, notamment par la mention de la qualité.

L’association de patients Renaloo, dont je ne conteste pas la légitimité, a beaucoup soutenu cette disposition, mais le niveau de détail, notamment pour ce qui a trait à la qualité, est trop élevé et prématuré. En outre, nous n’avons pas encore échangé avec les autres associations de patients, notamment dialysés, alors que cela me paraît indispensable.

Le Gouvernement émet donc également un avis défavorable sur ce sous-amendement.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1290 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 262, modifié.

L’amendement n° 417 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 56

Supprimer cet alinéa.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

La parole est à M. Bernard Fialaire.

Les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) en général et les centres de lutte contre le cancer en particulier relèvent pleinement du service public de santé.

Dans certains territoires, les établissements privés à but non lucratif sont même les seuls à assurer la permanence des soins. Quant aux centres de lutte contre le cancer, ils jouent un rôle crucial face à l’augmentation de l’incidence des cancers.

Or la différence de traitement dont ils font l’objet par rapport à l’hôpital public les pénalise fortement d’un point de vue financier. Entre le coefficient de pondération du Ségur de la santé et le coefficient de reprise des allégements sociaux et fiscaux, la minoration des tarifs des centres de lutte contre le cancer est passée de 2, 5 % en 2022 à 2, 73 % en 2023, ce qui représente 39, 5 millions d’euros.

Je vous laisse imaginer l’incidence de cette mesure sur leurs ressources, surtout dans un contexte de tensions inédites de recrutement.

Dans la mesure où les praticiens des centres de lutte contre le cancer n’exercent pas d’activité libérale, et puisque ces structures sont entièrement consacrées au service public de santé, je propose, au travers de cet amendement, de supprimer la minoration de tarifs selon les catégories d’établissement.

Quel est l’avis de la commission ?

J’ai l’impression, mon cher collègue, que le dispositif de votre amendement ne correspond pas à votre intention.

En effet, cet amendement tend à empêcher, en fin d’année, le dégel tarifaire, qui permet de valoriser l’activité au juste tarif et non au tarif minoré des coefficients prudentiels. Cela ne correspond pas, je crois, à votre intention.

Par conséquent, la commission ne peut qu’être défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage l’avis du président de la commission.

Le dispositif de l’amendement porte sur la suppression du coefficient prudentiel, alors que l’exposé des motifs évoque le coefficient de minoration appliqué aux Espic et à Unicancer.

J’ai annoncé et confirmé que nous supprimerions en l’espace de deux années le coefficient de minoration. En revanche, il ne faut surtout pas supprimer la mise en réserve prudentielle, qui s’applique à tous les établissements de santé.

Par conséquent, en raison, d’une part, de cette divergence entre les motifs et le dispositif de l’amendement, et, d’autre part, de l’engagement que j’ai pris de supprimer le coefficient de minoration, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

Je retire mon amendement !

L’amendement n° 417 rectifié est retiré.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 441 rectifié sexies est présenté par Mmes Malet, Billon, Guidez, Belrhiti et Bonfanti-Dossat, M. Burgoa, Mmes Di Folco, Gosselin et Jacques, MM. Laménie et Genet, Mmes Lopez, M. Mercier et Micouleau, MM. Panunzi, Sol, Somon, Tabarot et Gremillet, Mme Joseph, M. H. Leroy et Mme Petrus.

L’amendement n° 1164 rectifié bis est présenté par Mme Aeschlimann et MM. Sautarel, Khalifé, Paccaud, Cadec et Longeot.

L’amendement n° 1262 rectifié est présenté par Mme Bélim, MM. Lurel et Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Redon-Sarrazy, Kerrouche, Chantrel, Ziane, Ouizille et Michau, Mme Bonnefoy, M. Jacquin, Mme Harribey, MM. Temal et Durain, Mme G. Jourda, MM. Féraud et Cardon, Mme Blatrix Contat, MM. Cozic, P. Joly et Stanzione, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Chaillou, Tissot et Marie, Mme Artigalas, MM. Mérillou, Gillé et Montaugé, Mme Linkenheld et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 57

Après le mot :

fixe

insérer les mots :

chaque année

La parole est à Mme Viviane Malet, pour présenter l’amendement n° 441 rectifié sexies.

La revalorisation du coefficient géographique permettant de compenser les surcoûts supportés par les établissements de santé d’Île-de-France, de Corse et d’outre-mer est essentielle pour le bon fonctionnement des activités hospitalières.

L’annonce d’une revalorisation du coefficient applicable à La Réunion, qui passe de 31 % à 34 %, est une bonne nouvelle, mais il reste à chiffrer la prise en compte des missions non ou peu compensées par l’État : évacuations sanitaires, oncologie pédiatrique, allogreffes, greffes osseuses ou encore missions de recours hyperspécialisées.

Depuis plusieurs années, les hommes et femmes politiques de tous bords confondus et les personnels hospitaliers n’ont cessé d’alerter le Gouvernement sur la nécessité d’actualiser ce coefficient. Afin que ce problème ne perdure pas, le présent amendement vise donc à instaurer une révision annuelle de ces surcoûts.

La parole est à Mme Marie-Do Aeschlimann, pour présenter l’amendement n° 1164 rectifié bis.

Notre collègue l’a excellemment expliqué, il s’agit d’annualiser la fixation des coefficients géographiques s’appliquant aux tarifs nationaux pour les établissements implantés en outre-mer, afin de compenser les difficultés liées à la situation singulière des territoires ultramarins : insularité, salaires légaux plus élevés, nécessité d’un rattrapage en matière d’équipement et d’entretien, ou encore prix des produits de santé plus élevés en raison de la vie chère.

J’ajoute que les coefficients de certains territoires n’avaient pas été revalorisés depuis 2017. En outre, en 2022, le Président de la République et le Premier ministre s’étaient tous deux prononcés en faveur de cette fixation annuelle.

Par ailleurs, fixer annuellement ces coefficients géographiques permettrait de suivre la situation des territoires ultramarins, qui sont confrontés, je le répète, à des difficultés particulières.

Toutefois, cette disposition n’impliquerait nullement une revalorisation annuelle systématique, je vous rassure. Nous souhaitons certes que les territoires ultramarins ne souffrent pas d’une moindre offre de services de santé, mais nous tenons également à prendre en compte les difficultés financières de l’État.

La parole est à Mme Audrey Bélim, pour présenter l’amendement n° 1262 rectifié.

Je souhaite illustrer cette mesure au travers d’une situation que je connais bien, celle de La Réunion.

Après de longues années d’attente – plus de dix ans –, à la suite d’un mouvement de grève des personnels hospitaliers réunionnais et de la mobilisation de plusieurs hommes et femmes politiques, un accord a enfin été trouvé pour revaloriser le coefficient géographique retenu pour le calcul des dotations.

Toutefois, ce coefficient géographique ayant pour objet de compenser les surcoûts subis par les établissements de santé réunionnais, il ne saurait rester figé, et la question de sa revalorisation ne doit pas être résolue chaque fois par un conflit ou par de longues négociations.

À ce jour, les comptes du centre hospitalier universitaire (CHU) de La Réunion accusent un déficit de 50 millions d’euros, dont plus des deux tiers sont imputables à la faiblesse du coefficient géographique et à l’absence de compensation des mesures du Ségur de la santé. N’oublions donc pas que 70 % du déficit sont imputables à l’État !

Certes, nous avons obtenu une revalorisation de 3 points, mais le rapport indépendant de 2018 plaidait pour une revalorisation de 4 points et la Fédération hospitalière de France (FHF) proposait même une augmentation pendant une année – le temps d’y voir plus clair – de 8 points !

Par ailleurs, le CHU de La Réunion, établissement de référence du sud-ouest de l’océan Indien, accueille, depuis sa création, de plus en plus d’évacuations sanitaires, dont le nombre annuel est ainsi passé de 400 à 1 600.

En outre, lorsque, en raison de la spécialisation des soins, on ne peut y prodiguer directement les soins, le transport aérien des patients entraîne l’augmentation du taux de mortalité.

Tout cela est un état de fait, que l’on doit accepter comme tel, mais notre hôpital public doit, du point de vue financier et matériel, endosser clairement et fièrement son référencement unique au sein de l’océan Indien. Tous les Français et étrangers de la zone viennent s’y faire soigner !

Dans ce contexte, cet amendement vise à protéger et à anticiper les lourdes difficultés de l’hôpital public dans les outre-mer. Les situations catastrophiques évoquées suscitent encore plus notre consternation lorsque l’on sait que les effectifs travaillent sous pression, lorsque l’on considère le nombre important d’emplois précaires et l’absence de fidélisation du personnel soignant – les soignants préfèrent en effet parfois démissionner, voire changer de carrière, tellement leur expérience est pénible –, et lorsque l’on sait qu’un hôpital sous pression entraîne la multiplication des actes de maltraitance envers les malades.

Veuillez conclure, ma chère collègue !

Les hôpitaux publics des outre-mer ont besoin de stabilité ; nous devons penser à la qualité des soins et non à leur continuité « en mode dégradé ». (Mêmes mouvements, sur les mêmes travées.)

Nous sommes la vitrine de la République…

Vous n’avez plus la parole, ma chère collègue !

À ce rythme, nous serons encore là lundi matin…

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est favorable à l’annualisation de la révision de ces coefficients, qui donnera une vision plus précise.

Je profite de ma prise de parole pour poser une question au ministre : puisque nous venons d’évoquer la réforme de la T2A, quel en sera l’impact sur le coefficient géographique des départements d’outre-mer ?

J’émets donc un avis favorable sur ces trois amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Prenons quelques instants pour évoquer ce coefficient géographique.

Dès que j’ai pris mes fonctions, j’ai pu mesurer la vigueur des crispations sur ce sujet, que j’avais déjà étudié dans mes fonctions précédentes ; j’avais par exemple évoqué cette question avec la présidente du conseil régional de La Réunion, Huguette Bello, voilà quelques mois.

J’ai donc demandé à la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) de vérifier ses hypothèses sur le coefficient géographique.

Les conclusions de cette étude d’urgence ont conduit le Gouvernement à décider, indépendamment du conflit social en cours à La Réunion, la revalorisation progressive de ce coefficient pour les territoires dont le retard était avéré. Je le précise, cette évolution ne fera que des gagnants et il n’y aura aucun perdant.

Mesdames Bélim et Malet, le coefficient géographique applicable à La Réunion augmentera dès 2024. Madame Nadille et monsieur le président de séance, à la Guadeloupe et dans d’autres territoires, le coefficient géographique restera stable. Je connais en effet l’attachement du Sénat aux améliorations constantes de la prise en compte des spécificités ultramarines et je rends hommage aux positions des uns et des autres en ce sens, notamment à celles de Dominique Théophile.

Au-delà du coefficient géographique, il existe de nombreuses mesures ayant vocation à tenir compte de la spécificité des territoires ultramarins.

Prenons quelques exemples : le Ségur de la santé a permis de débloquer 759 millions d’euros pour la Guadeloupe, dont 580 millions d’euros pour la reconstruction du CHU, financée à 100 % par l’État et sans emprunt, 448 millions d’euros pour la Martinique, 274 millions d’euros pour La Réunion et 67 millions d’euros pour Mayotte. Je tiens d’ailleurs à avoir une pensée particulière pour les professionnels de santé de ce département, car ils sont confrontés à une situation extrêmement difficile.

Cela dit, mesdames les sénatrices, j’émets un avis défavorable sur votre proposition d’annualisation de la révision de ce coefficient.

D’une part, même si c’est secondaire, la rédaction de ces amendements laisse à penser que seule la FHF devrait être consultée.

D’autre part, le coefficient géographique est structurant pour la visibilité pluriannuelle des établissements. Or une révision annuelle, indépendamment de l’extrême lourdeur qu’elle représenterait pour l’administration – on peut considérer que c’est un argument quelque peu technocratique, mais le problème est réel –, entraînerait chaque année une remise en cause du budget.

Si certaines mesures de soutien ponctuel, notamment en trésorerie, sont revues et objectivées chaque année, le coefficient géographique, lui, doit plutôt permettre aux établissements de bénéficier d’une visibilité sur plusieurs années des recettes reposant sur la prise en compte des spécificités ultramarines.

Enfin, pour ce qui concerne le conflit social à La Réunion, Fadila Khattabi, ministre déléguée auprès de la ministre des solidarités et des familles, chargée des personnes handicapées, s’est rendue voilà quelques jours dans cette île, où elle a rencontré le personnel de l’hôpital.

Pour ma part, je travaille avec l’agence régionale de santé (ARS), afin de concevoir les réponses pertinentes. Contrairement à ce que vous avez affirmé, madame la sénatrice, ce ne sont pas les mouvements sociaux et la mobilisation subséquente qui ont conduit à la révision du coefficient géographique. Mais la situation particulière de Mayotte, qui pèse fortement sur La Réunion, n’est effectivement pas neutre, et je vous prie de croire que nous travaillons d’arrache-pied sur ce dossier.

J’émets donc un avis défavorable sur ces trois amendements identiques.

La parole est à Mme Audrey Bélim, pour explication de vote.

Rendre possible une révision annuelle n’implique pas forcément que le coefficient géographique sera réévalué chaque année. Il s’agit simplement de garantir une stabilité et une sécurité pour ces territoires.

Il y va de la santé publique et de la qualité des soins – par opposition à une continuité des soins en mode dégradé – dans les territoires d’outre-mer. Si l’on peut réviser ce coefficient annuellement, on pourra peut-être anticiper certaines situations désastreuses.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 441 rectifié sexies, 1164 rectifié bis et 1262 rectifié.

L’amendement n° 263, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 98

Remplacer la première occurrence de la référence :

L. 162-22

par la référence :

L. 162-22-6

La parole est à M. le président de la commission.

Il s’agit de la correction d’une erreur matérielle.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 263.

L’amendement n° 30 rectifié bis, présenté par MM. Milon, Burgoa, J.-B. Blanc et Khalifé, Mmes Demas, Lassarade et Petrus, M. Somon et Mme Malet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 100

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« … – En vue d’assurer un suivi de l’utilisation des fonds affectés à la dotation populationnelle, un bilan de l’exécution des budgets et des comptes de l’année précédente, élaboré sur la base des données transmises par chaque agence régionale de santé, est adressé au Parlement avant le 15 octobre de chaque année. » ;

La parole est à M. Alain Milon.

L’article 23 du projet de loi modifie l’article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale, relatif au financement de la psychiatrie.

La mise en œuvre de la réforme du financement des activités de psychiatrie a fait la démonstration, depuis 2020, de l’insuffisance des dispositions législatives qui lui sont consacrées – seulement deux articles dans le code de la sécurité sociale –, ainsi que du caractère parfois inapproprié des nombreuses dispositions réglementaires prises pour leur application.

Parmi ces dispositions figure l’encadrement trop peu contraignant du pouvoir réglementaire pour ce qui concerne le compartiment financé par le biais de la dotation populationnelle dans le secteur de la psychiatrie.

Afin d’y remédier, le présent amendement, sur le modèle de ce qui existe déjà à l’article L. 1435-10 du code de la santé publique pour l’utilisation des dotations du fonds d’intervention régional, tend à prévoir la rédaction d’un rapport annuel dressant le bilan de l’utilisation de la dotation populationnelle dans le domaine des activités de psychiatrie.

De cette manière, les objectifs assignés par le législateur à cette nouvelle modalité de financement pourront être annuellement contrôlés par le Parlement.

Quel est l’avis de la commission ?

S’agissant d’une demande de rapport, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 30 rectifié bis.

L’amendement n° 1279, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Redon-Sarrazy, Kerrouche, Chantrel et Lurel, Mme Bélim, MM. Jacquin, Ziane, Ouizille et Michau, Mmes Bonnefoy, Harribey et G. Jourda, MM. Temal, Durain, Féraud et Cardon, Mme Blatrix Contat, MM. Cozic, P. Joly et Stanzione, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Chaillou, Tissot et Marie, Mme Artigalas, MM. Mérillou, Gillé et Montaugé, Mme Linkenheld et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 105

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Aux termes de la loi, le Gouvernement remet au Parlement avant le 15 septembre de chaque année un rapport sur le financement des établissements de santé et sur les perspectives d’évolution de celui-ci.

Il ne nous paraît pas légitime d’abroger cette disposition, d’où cet amendement de suppression de l’alinéa 105.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à supprimer l’abrogation des dispositions codifiées qui prévoient la publication d’un rapport annuel sur la situation financière des établissements de santé.

Or l’annexe 6 du PLFSS porte précisément sur ce sujet. Il ne paraît donc pas souhaitable de maintenir ce rapport, dont le thème est couvert par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

En revanche, on pourrait discuter du format de cette annexe, monsieur le ministre. Bien que la loi organique impose un format aisément exploitable, les données chiffrées ne sont pas mises à disposition dans des conditions satisfaisantes pour le contrôle parlementaire. J’en profite pour envoyer ce message…

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’annexe 6 du présent projet de loi doit en effet permettre d’éclairer le Parlement – je prends bonne note du caveat du président de la commission ! – sur les actions menées dans le domaine du financement des établissements et inclure un bilan rétrospectif, ainsi que sur les évolutions envisagées. Son champ est même plus large que le rapport annuel prévu dans la disposition abrogée par l’alinéa 105.

Puisque l’on ne perdra rien en supprimant ce rapport, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, en l’état, je ne vois pas comment l’annexe 6 permettra de présenter les évolutions liées à la réforme, que nous approuvons, du mode de financement des hôpitaux.

Néanmoins, si vous me certifiez que cette annexe sera transformée et que l’on pourra y suivre les évolutions de la T2A et la montée en gamme des autres dotations, je suis prêt à retirer mon amendement. Simplement, cela doit être clair !

La parole est à M. le ministre.

Soyons donc clairs : l’annexe 6 doit être exploitable pour suivre les évolutions législatives qui seront adoptées ou considérées comme adoptées par le Parlement. Nous modifierons cette annexe de façon à y inclure ce que vous évoquez.

Merci !

Monsieur Jomier, l’amendement n° 1279 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 1279 est retiré.

L’amendement n° 264, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 128

Rédiger ainsi le début de l’alinéa :

3° Dans sa rédaction résultant du 1° du présent E,

La parole est à M. le président de la commission.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 264.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 148 rectifié bis est présenté par MM. Milon, Burgoa, J.-B. Blanc et Khalifé, Mmes Demas et Petrus et M. Sol.

L’amendement n° 606 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’alinéa 175

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« III. – Après le 3° du E de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« …°Par dérogation aux dispositions du 1° et 2° du présent E, les modalités de financement antérieures à l’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, demeurent applicables jusqu’au 31 décembre 2024 pour les établissements mentionnés au d et au e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ».

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 148 rectifié bis.

Le présent amendement vise à maintenir de manière transitoire, jusqu’au 31 décembre 2024, les modalités actuelles de financement des établissements privés des soins médicaux et de réadaptation (SMR), le temps d’appréhender la nouvelle facturation et de déterminer efficacement les conditions de la bascule.

Cela permettra d’accompagner la réforme du financement des SMR sans remettre en cause son entrée en vigueur.

Une telle disposition apportera de la souplesse aux acteurs, qui conserveront une base de référence historique, sans représenter de coût supplémentaire pour les finances publiques.

La parole est à M. Bernard Fialaire, pour présenter l’amendement n° 606 rectifié bis.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

L’adoption de cet amendement conduirait à reporter une réforme qui est entrée en vigueur, à la demande de notre commission, le 1er juillet dernier. Le débat avait été difficile au Sénat, le Gouvernement jouant au stop and go sur cette réforme dans chaque PLFSS depuis trois ans, avec des amendements de dernière minute.

Cette réforme, que nous avons soutenue, se met difficilement en œuvre. Aussi, un retour en arrière ne semble pas pertinent.

La commission entend être cohérente. Elle a donc émis un avis défavorable sur ces amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Aurélien Rousseau, ministre. Je vais me lever pour donner mon avis, puisque, semble-t-il, quand on reste assis pour commenter un amendement de M. Milon, on est battu…

C’est de la superstition !

M. Aurélien Rousseau, ministre. Je ne suis pas superstitieux, madame la sénatrice : cela porte malheur…

Sur le fond, je partage l’analyse du président de la commission. Je me suis même demandé si vous considériez que les établissements de santé anciennement concernés par les objectifs quantifiés nationaux (OQN) n’étaient pas encore touchés par la réforme, alors qu’ils le sont. Adopter un tel amendement impliquerait donc de revenir en arrière, y compris pour eux.

C’est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 148 rectifié bis et 606 rectifié bis.

M. Alain Milon. Il faudra vous lever à chaque fois, monsieur le ministre…

L’amendement n° 597 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :

Alinéas 179 et 180

Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

2° Au 2°, la date : « 28 février 2026 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2028 » ;

3° La première phrase du sixième alinéa est complétée par les mots : « pour l’année 2026, à compter du 1er mars jusqu’au 28 février 2027, pour l’année 2027, à compter du 1er mars 2027 jusqu’au 28 février 2028 et, pour l’année 2028, à compter du 1er mars 2028 et jusqu’au 31 décembre 2028 » ;

4° Au huitième alinéa, la date : « 1er janvier 2026 » est remplacée par la date : » 31 décembre 2028 ».

La parole est à Mme Maryse Carrère.

Il s’agit également de la réforme du financement des SMR, mais cette fois à propos des établissements publics.

Cette réforme, très attendue, met fin à la dualité des modes de financement entre la dotation annuelle de financement et les prix de journée, qui aboutissait à un sous-financement chronique des établissements publics.

Malheureusement, la réforme, entrée en vigueur en juillet dernier, se traduirait, au terme de la période de transition, par un impact négatif sur les ressources du secteur public hospitalier. Quelque 50 % des établissements publics et 60 % des CHU seraient perdants, pour un coût estimé à 36 millions d’euros, soit 1 % de leurs ressources actuelles.

Il semble donc nécessaire de prendre le temps de sécuriser la réforme, de corriger ses imperfections techniques et de procéder aux ajustements nécessaires.

C’est pourquoi le présent amendement a pour objet d’allonger de deux ans la période de transition, jusqu’à 2028, afin que les établissements publics puissent continuer, dans l’intervalle, à utiliser le mode de financement actuel.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends tout à fait les préoccupations de l’auteur et des consignataires de l’amendement, puisque nous avons souligné combien il était difficile de mettre en œuvre cette réforme.

Néanmoins, la période de transition arrêtée prend fin en 2026. Prévoir dès maintenant de la prolonger jusqu’en 2028 me semble prématuré. Attendons, puis nous en rediscuterons !

La commission émet donc un défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La période de transition court en fait jusqu’au 31 décembre 2027. Nous aurons le temps d’adapter le dispositif.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 597 rectifié.

L’amendement n° 265, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 188 à 203

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

VII. – Les I et II et VI entrent en vigueur le 1er janvier 2028.

VIII. – Les III à V entrent en vigueur le 1er janvier 2024.

La parole est à M. le président de la commission.

À la suite de l’expérimentation relative à l’évolution de la T2A, cet amendement vise, en cohérence, à reporter au 1er janvier 2028 l’entrée en vigueur de la réforme du financement du MCO et à préserver jusqu’à la fin de l’année 2025 le mécanisme de sécurisation modulé à l’activité.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous en avons déjà débattu.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 265.

Je mets aux voix l’article 23, modifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L’amendement n° 26 rectifié quater est présenté par MM. Milon, Burgoa, J. B. Blanc et Khalifé, Mmes Demas, Lassarade et Petrus, M. Somon et Mmes Malet et Aeschlimann.

L’amendement n° 605 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin et MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol, Laouedj et Roux.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 3° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, après les mots : « facteurs spécifiques », sont insérés les mots : « et notamment la concurrence frontalière, ».

La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour présenter l’amendement n° 26 rectifié quater.

M. Khalifé Khalifé. Je remplace M. Milon, ce qui soulagera M. le ministre…

Cet amendement a pour objet l’application au sein d’établissements implantés dans des régions où les coûts sont plus élevés de coefficients géographiques aux tarifs nationaux de prestations. Sont notamment concernés l’Île-de-France, la Corse et les outre-mer.

Les zones frontalières sont confrontées à des difficultés particulières du fait de la concurrence avec des pays comme le Luxembourg ou la Suisse : le personnel soignant s’y voit offrir des rémunérations substantiellement supérieures – jusqu’à trois à quatre fois plus élevées !

Cette difficulté est accrue dans le contexte de crise de l’attractivité des professions médicales. Dans le Jura, dans l’Ain, en Moselle ou encore dans le Doubs, les établissements hospitaliers sont confrontés à des problèmes de recrutement et de fidélisation du personnel.

Il est vous est dès lors proposé, mes chers collègues, d’accepter l’application du coefficient géographique dans ces zones.

La parole est à Mme Maryse Carrère, pour présenter l’amendement n° 605 rectifié bis.

Cet amendement identique est porté par notre collègue de Meurthe-et-Moselle, Véronique Guillotin. Dans un contexte de crise générale de l’attractivité des professions médicales et paramédicales, les zones frontalières subissent une double peine du fait de la concurrence avec des pays dans lesquels les rémunérations sont largement supérieures.

Par exemple, chez ma collègue, à Mont-Saint-Martin, près des frontières belge et luxembourgeoise, 50 postes d’infirmiers ne sont pas pourvus à l’hôpital ; tout un étage a dû être fermé ! La raison en est simple : au Luxembourg, les infirmières sont payées deux à trois fois plus qu’en France.

Il est donc urgent de prendre en compte cette situation. Les établissements sont pour l’instant sans solution – il faut les sortir de cette crise aiguë ! –, tandis que les patients de ces zones frontalières sont clairement abandonnés.

L’amendement n° 392 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends les préoccupations de nos collègues concernant les coûts induits par la concurrence frontalière, que subissent parfois les établissements de certains territoires et qui entraîne d’importantes difficultés de recrutements.

Comme je l’ai l’indiqué au sujet des amendements identiques de Mmes Malet, Aeschlimann et Bélim sur l’actualisation des coefficients, les territoires frontaliers ont des contraintes particulières qu’il faut prendre en compte.

Cependant, les ajouts de cet amendement me semblent uniquement d’ordre rédactionnel, ouvrant la voie à une énumération non souhaitable de critères. La rédaction applicable, plus générale, permet de satisfaire pleinement la prise en compte des enjeux frontaliers. Nous sommes tout à fait conscients des difficultés, mais nous disposons actuellement de tous les éléments pour faire en sorte que cette concurrence soit intégrée dans le coût de fonctionnement.

C’est pourquoi la commission émet un avis défavorable sur ces amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne suis pas sûr que le véhicule du coefficient géographique soit le bon pour atteindre les objectifs.

Vous avez raison, le sujet est crucial, et la question se pose avec une particulière acuité sur les frontières suisse et luxembourgeoise, et de manière moindre sur les frontières allemande et belge. Toutefois, l’enjeu est plutôt de mieux rémunérer les soignants ou d’éviter leur départ dès la fin de leurs études.

Le volet de l’indemnité de résidence est plus utile que le coefficient géographique en la matière. Cette indemnité en faveur des zones frontalières de la Suisse a été annoncée par mon collègue Stanislas Guerini.

J’ai discuté de ce sujet avec le président de la collectivité européenne d’Alsace. Croyez bien que nous trouverons des solutions, même si les différentiels de rémunération sont quelquefois si élevés que nous avons l’impression d’élever un barrage contre le Pacifique ! Sur le modèle de ce que nous avons mis en place pour la Suisse, nous réfléchissons à mettre en œuvre une indemnité de résidence pour les frontières avec le Luxembourg, l’Allemagne et la Belgique.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces amendements identiques.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Pour faire un aparté sur ces zones, il existe un marronnier : le rapport sur la fraude sociale transfrontalière. Chaque année, il m’est assuré que celui-ci sera réalisé. Cette fois, il a été retoqué au titre de la Constitution : article 41, 45…

J’attire néanmoins votre attention sur cette fraude. Elle devait faire l’objet d’un rapport du Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss), mais ce n’est toujours pas le cas.

Pour régler le problème des zones transfrontalières, il faut absolument se pencher sur celui de la fraude sociale qui est liée. En effet, des personnes touchent le chômage en France et travaillent en Allemagne, en Belgique, au Luxembourg ou en Espagne.

Je n’ai pas pu le mettre en avant cette année parce que mon amendement n’a pas été retenu, mais le sujet demeure. Le problème se posait en 2018, en 2019, en 2020, en 2021, etc. Ma demande est une victoire de l’optimisme sur l’expérience !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 26 rectifié quater et 605 rectifié bis.

L’amendement n° 659 rectifié bis, présenté par MM. Buval, Théophile et Patient, Mme Nadille, MM. Fouassin et Lemoyne, Mme Duranton et MM. Buis et Rambaud, est ainsi libellé :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 3° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, après les mots : « facteurs spécifiques », sont insérés les mots : «, liés notamment à l’éloignement, à l’insularité, aux contraintes géographiques ainsi qu’à la précarité sanitaire des populations. »

La parole est à Mme Solanges Nadille.

Je m’apprêtais à défendre un amendement de mon collègue Frédéric Buval, qui vise à appliquer des coefficients géographiques différenciés aux établissements de santé dans les territoires ultramarins.

Cependant, monsieur le ministre, vous avez déjà apporté une réponse. Je vous interpelle tout de même sur l’urgence à réévaluer ces coefficients : les besoins et les attentes de nos établissements et de nos professionnels de santé sont nombreux.

Je retire donc cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 659 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 964 rectifié, présenté par Mmes Corbière Naminzo, Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 758-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 758 -1 -…. – Par dérogation au 3° du I de l’article L. 162-22-10 et au 3° du I de l’article L. 162-23-4, les coefficients géographiques prévus par le présent code applicables en Guadeloupe, en Guyane, à La Réunion, en Martinique, à Mayotte, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin fixés chaque année tiennent compte de tous les facteurs modifiant les coûts des établissements. »

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Je défends cet amendement au nom de notre collègue Evelyne Corbière Naminzo, sénatrice de l’île de La Réunion.

Plusieurs dispositions du droit prévoient des adaptations pour tenir compte des particularités des outre-mer, notamment en matière de fonctionnement de la sécurité sociale.

Parmi ces particularités, le coût de la vie plus important pour des revenus moindres creuse les inégalités entre les outre-mer et le territoire hexagonal. Cet enjeu de péréquation est une préoccupation encore insuffisante de nos politiques publiques, ce qui peut avoir des conséquences dramatiques lorsque nos discussions portent sur la santé, la prévention et les soins.

Des coefficients géographiques ont justement été prévus pour limiter ces inégalités et accorder des moyens adaptés à nos établissements hospitaliers dans les outre-mer. Ils sont désormais insuffisants pour combler ces inégalités d’accès à la santé, car ils n’ont pas été réévalués et ne tiennent pas compte de la réalité financière des établissements ultramarins.

C’est ce que notre amendement vise à corriger. Il s’agit d’intégrer l’ensemble des facteurs qui modifient les coûts réels supportés par les établissements.

Sans ces ajustements, les déficits structurels et le sous-investissement qui en découle ne seront pas réglés. La conséquence sera une aggravation de la situation sanitaire pour les habitants des outre-mer, que nous ne pouvons nous résoudre à accepter.

Quel est l’avis de la commission ?

Le sujet ayant déjà été évoqué, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme je l’indiquais, les coefficients géographiques viennent d’être révisés ; le bénéfice est significatif pour La Réunion.

Pour être plus précis et pour répondre également à l’interpellation de Mme la sénatrice Nadille, prenons l’exemple de la précarité. Celle-ci est prise en compte au travers non pas du coefficient géographique, mais de la mission d’intérêt général (MIG) Précarité.

Les départements d’outre-mer mobilisent 25 % de l’enveloppe nationale de ce MIG, pour 3 % de la population. Il s’agit d’une bonne illustration de ce que je voulais dire précédemment : le coefficient géographique n’épuise pas le soutien nécessaire que nous essayons d’apporter aux territoires ultramarins en tenant compte de leurs spécificités.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 964 rectifié.

L’amendement n° 1264, présenté par MM. Ouizille et Jomier, Mmes Poumirol, Canalès et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, MM. Redon-Sarrazy, Kerrouche, Chantrel et Lurel, Mme Bélim, MM. Jacquin, Ziane et Michau, Mmes Bonnefoy et Harribey, MM. Temal et Durain, Mme G. Jourda, MM. Féraud et Cardon, Mme Blatrix Contat, MM. Cozic, P. Joly et Stanzione, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Chaillou, Tissot et Marie, Mme Artigalas, MM. Mérillou, Gillé et Montaugé, Mme Linkenheld et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au II de l’article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, le mot : « sont » est remplacé par le mot : « est », et les mots : « les ratios d’analyse financière et les marges financières nécessaires à l’investissement » sont remplacés par les mots : « l’apport positif des projets des établissements en termes d’offres de soin, dont l’augmentation du nombre de lits ou de la couverture territoriale ».

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Cet amendement du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain vise à supprimer toute mention des ratios d’analyse financière et des marges financières dans les critères d’attribution des crédits d’investissement du Ségur, ainsi qu’à ajouter un critère relatif à l’apport positif des projets des établissements en matière d’offre de soins, dont l’augmentation du nombre de lits ou de la couverture territoriale.

Nous souhaitons inverser la logique : il faut sortir du paradigme uniquement financier, pour partir des besoins de soins de la population. Par exemple, mon département est concerné par la fermeture de services d’une maternité sur le territoire de Guingamp. Celui-ci concentre de nombreuses difficultés sociales, les plus aiguës du département.

Des investissements sont absolument nécessaires dans certains établissements pour assurer leur attractivité. Par conséquent, nous demandons que l’apport positif des projets d’établissements en matière d’offre de soins soit pris en compte.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends tout à fait que l’examen des besoins des territoires fasse partie des éléments d’analyse pour que les investissements soient orientés là où ils sont les plus nécessaires au regard de la situation de l’offre.

Toutefois, il est normal – c’est le minimum ! – de donner de l’argent aux établissements qui ont le plus de mal à investir. Les critères d’analyse financière doivent donc être pris en considération dans le choix. Il faut tenir compte d’un équilibre global, que le législateur et le Gouvernement doivent avoir en vue dans les choix d’investissement.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Une partie des plus grandes difficultés que nous rencontrons à l’heure actuelle, y compris dans des établissements reconstruits récemment, vient de ce que l’analyse financière n’a pas été menée jusqu’au bout. Nous faisons ainsi reposer sur les établissements, notamment sur leur haut de bilan, des charges d’emprunt qui sont en vérité totalement insoutenables.

Par exemple, l’hôpital de Corbeil-Essonnes accomplit un travail remarquable sur son territoire. Pourtant, il doit supporter un investissement déraisonnable, parce que nous avions commis une erreur sur l’analyse financière. Celle-ci est donc indispensable.

Une fois l’analyse réalisée, nous pouvons voir quelle part est supportable pour l’établissement, par le biais d’un emprunt ou de la mobilisation de ressources. Je citais précédemment l’exemple d’hôpitaux ultramarins dans lesquels l’État a pris 100 % des coûts en charge, parce que les structures n’avaient aucune capacité d’autofinancement. Supprimer l’analyse financière reviendrait à créer une véritable bombe à retardement.

Nous prenons totalement en considération dans les décisions d’investissement le rôle et la place sur le territoire d’un établissement. Je dis « totalement », mais cette prise en compte est peut-être insuffisante et perfectible. Reste que l’analyse n’est pas seulement financière. Il ne faut pas la considérer uniquement comme comptable et malthusienne par essence.

L’analyse financière est le meilleur moyen de s’assurer que l’établissement, une fois qu’il aura été ouvert, sera capable de s’en sortir et ne s’enfoncera pas en raison d’un haut de bilan intenable.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 1264.

L’amendement n° 598 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa de l’article 35 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : « Pour les années 2024 et 2025, les établissements bénéficient d’une sécurisation de leurs recettes d’assurance maladie. »

La parole est à M. Bernard Fialaire.

Dans la continuité des amendements présentés tout à l’heure sur la réforme du financement des soins médicaux et de réadaptation, celui-ci vise à garantir les ressources des établissements pour 2024 et 2025.

Il a dû être modifié pour assurer sa recevabilité : il visait à l’origine à garantir aux établissements publics SMR pour les années 2024 et 2025 un financement au moins égal à celui de 2023.

Comme il était indiqué précédemment, la réforme de leur financement fait craindre pour le secteur public une perte estimée à 36 millions d’euros. Si la réforme est souhaitable, elle risque, dans sa forme actuelle et sans les ajustements indispensables, de mettre en difficulté les établissements publics SMR.

Afin de leur garantir des ressources nécessaires, nous souhaitons donc inscrire dans la loi un objectif de sécurisation de leurs recettes d’assurance maladie pour 2024 et 2025, dans l’attente d’une correction de la réforme.

Quel est l’avis de la commission ?

Compte tenu de sa rédaction, il serait difficile de traduire cet amendement de manière opérationnelle. De plus, un dispositif transitoire était prévu.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme vous l’avez indiqué, monsieur le sénateur, une rectification a permis à votre amendement de franchir l’obstacle de la recevabilité. Il en résulte un décalage entre le dispositif et l’exposé des motifs…

Plus fondamentalement, nous ne devons pas jeter l’opprobre sur les dispositifs qui poussent les établissements à assurer de l’activité. Il faut à un moment sortir de la garantie de financement.

Pour prendre un exemple, sans incitation, il est souvent difficile de faire admettre des patients en SMR. Or, s’ils n’y vont pas, les intéressés se rendent dans les hôpitaux, où ils bloquent des lits de médecine, donc en aval les urgences. Par conséquent, toutes les mesures qui incitent à l’activité et à la pleine activité des SMR sont plutôt positives.

Sur le plan de la cohérence légistique, si je puis dire, mais aussi sur le fond, comme je suis en faveur du maintien d’un dispositif d’incitation, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 598 rectifié bis.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 478 rectifié est présenté par Mme N. Delattre, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Daubet et Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet et Guérini, Mme Guillotin, MM. Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

L’amendement n° 627 rectifié bis est présenté par M. Canévet, Mmes N. Goulet et O. Richard, MM. Delcros, Longeot, Kern, Duffourg et Courtial, Mme Havet et MM. S. Demilly, Henno et Bleunven.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet chaque année au Parlement un rapport dressant :

– Un bilan des financements accordés aux établissements relevant du a et du b de l’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale ;

– Un bilan des transpositions aux établissements relevant du b de l’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale des mesures de revalorisations salariales accordées aux établissements relevant du a du même article.

La parole est à M. Bernard Fialaire, pour présenter l’amendement n° 478 rectifié.

Le secteur privé solidaire est né au XIXe siècle de la volonté de s’impliquer dans la cité, de prendre soin des plus faibles et d’accompagner avec dignité nos anciens.

Les établissements de ce secteur exercent les missions de service public de la même façon que les établissements publics. Leur engagement a été similaire pendant la crise de la covid. Ils subissent pourtant des inégalités de traitement par rapport aux établissements publics de santé, que ce soit en matière de tarification des activités et de moyens financiers alloués. Cette iniquité s’est encore accrue avec la crise sanitaire.

Aussi, pour tenter de remédier à ces injustices, cet amendement a pour objet de procéder à une évaluation annuelle, d’une part, des financements alloués au secteur public et au secteur privé assurant le service public hospitalier, afin, le cas échéant, d’apporter des correctifs, et, d’autre part, des revalorisations salariales accordées à ces mêmes catégories d’établissements.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour présenter l’amendement n° 627 rectifié bis.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Puisqu’il s’agit d’une demande de rapport, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La fameuse annexe 6 vise à répondre à la même question, mais j’ai désormais compris qu’elle n’était pas forcément limpide. Nous travaillerons donc sur ce point.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements identiques.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 478 rectifié et 627 rectifié bis.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 1293, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Afin d’accompagner le développement de la prise en charge en hospitalisation à domicile des patients nécessitant des traitements médicamenteux systémiques du cancer, l’État peut autoriser, par dérogation aux dispositions de la section 5 du chapitre 2 du titre VI, certains établissements de santé à percevoir une rémunération forfaitaire pour la mise à disposition d’expertise et l’appui à la prise en charge dans le cadre d’un adressage vers une hospitalisation à domicile.

Cette rémunération ne peut être versée qu’aux établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale autorisés au traitement du cancer par traitements médicamenteux systémiques du cancer.

Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre et d’évaluation de cette expérimentation, notamment les critères de sélection des établissements de santé et les modalités de détermination de la rémunération forfaitaire susmentionnée. La liste des établissements sélectionnés pour participer à l’expérimentation est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Cette expérimentation est prévue pour une durée de trois ans à compter de la parution du décret mentionné à l’alinéa précédent.

Le rapport d’évaluation de l’expérimentation fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement.

La parole est à M. le ministre.

Je retire mon amendement, qui visait à permettre à la commission de présenter le sien…

M. Laurent Burgoa. Quelle galanterie !

L’amendement n° 1293 est retiré.

L’amendement n° 1363 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental et afin d’accompagner le développement de la prise en charge en hospitalisation à domicile des patients nécessitant des traitements médicamenteux systémiques du cancer, certains établissements de santé peuvent être autorisés à percevoir, par dérogation à la section 5 du chapitre 2 du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, une rémunération forfaitaire pour la mise à disposition d’expertise et l’appui à la prise en charge dans le cadre d’un adressage vers une hospitalisation à domicile.

Cette rémunération ne peut être versée qu’aux établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l’article L. 162-22 du même code, autorisés au traitement du cancer par traitements médicamenteux systémiques du cancer.

Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre et d’évaluation de cette expérimentation, notamment les critères de sélection des établissements de santé et les modalités de détermination de la rémunération forfaitaire susmentionnée. La liste des établissements sélectionnés pour participer à l’expérimentation est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Cette expérimentation est prévue pour une durée de trois ans à compter de la publication du décret mentionné au troisième alinéa du présent article.

Avant la fin de l’expérimentation prévue au présent article, le Gouvernement adresse au Parlement un rapport d’évaluation.

La parole est à M. le président de la commission.

La prise en charge hors des murs hospitaliers est une demande des patients. Dans le cadre d’une chimiothérapie, une hospitalisation à domicile (HAD) est parfois possible. Elle se fait alors sur proposition du médecin oncologue, avec l’accord du patient.

Toutefois, les structures d’hospitalisation à domicile n’ont souvent pas en leur sein les capacités d’assurer la prise en charge en cancérologie. La montée en compétences des équipes paramédicales concernées est une nécessité. Celle-ci passe par des partenariats entre les établissements prescripteurs et les structures d’HAD. Il s’agit de permettre aux hôpitaux d’assurer le suivi et l’appui à ces dernières.

Le déploiement de l’HAD dans le cas des chimiothérapies et ces modalités de prise en charge coordonnée se heurtent cependant à un problème de financement.

C’est pourquoi, en accord avec les établissements, hôpitaux de toutes catégories et centres de lutte contre le cancer, il est proposé d’expérimenter le versement d’un forfait aux établissements MCO autorisés au traitement du cancer dans le cas d’un adressage en chimiothérapie à domicile.

L’adoption de cet amendement permettrait d’évaluer l’efficacité d’un tel financement en matière d’incitation à l’HAD en chimiothérapie. En outre, comme à l’article 23, une démarche expérimentale est ici privilégiée dans le contexte de changements profonds engagés sur le financement du MCO.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 1363 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 23.

L’amendement n° 966 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani, Varaillas et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la situation des maternités.

Le rapport évalue les conséquences en matière de continuité et d’accès aux soins pour les populations des conséquences des fermetures de maternités.

La parole est à Mme Silvana Silvani.

En 2022, le taux de natalité de la France a atteint son niveau le plus bas depuis 1946 ; l’année 2020 avait aussi été marquée par un taux de natalité très faible. Cette baisse semble s’être poursuivie au cours de l’année 2023.

Plusieurs facteurs pourraient l’expliquer. S’il en est un qu’il faut évoquer, au-delà des difficultés économiques et de la peur de l’avenir, c’est la peur du présent.

Il est difficile de devenir parent dans des conditions sereines : manque de médecins spécialisés et de pédiatres, difficultés à obtenir des places en crèche dans certaines villes et dans certains départements, fermetures temporaires ou définitives de nombreuses maternités, etc. Autant de raisons de s’inquiéter d’un taux de natalité qui pourrait ne pas remonter de sitôt !

La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a publié en juillet 2021 l’étude La Part des femmes en âge de procréer résidant à plus de 45 minutes d ’ une maternité augmente entre 2000 et 2017 – une période au cours de laquelle 221 établissements avaient été fermés. Cette étude soulignait que 900 000 femmes habitent à plus d’une demi-heure de route d’une maternité.

Durant l’été 2022, au moins 10 % des maternités étaient en situation de fermeture partielle. Le nombre de ces établissements est passé de 816 en 1995 à 478 en 2020, soit une baisse de 42 %. Avec environ 1, 8 enfant par femme en 2020 et en 2022, nous n’assurons plus le renouvellement de la population.

La situation des maternités nous inquiète. C’est pourquoi nous souhaitons évaluer les conséquences en matière de continuité et d’accès aux soins pour les populations des fermetures de maternités. Nous ne pouvons pas nous contenter de faire des constats et de compter les établissements qui ferment ! Nous avons besoin d’une véritable évaluation des effets de ces fermetures d’établissements.

Quel est l’avis de la commission ?

Malgré l’importance du sujet, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement, car il s’agit d’une demande de rapport.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends votre proposition, mais je ne pense pas qu’un lien puisse être établi – peut-être des études le démontreront-elles ? – entre baisse de la natalité et état des maternités.

Par ailleurs, je le répète, le Gouvernement n’a pas de projet de fermeture de maternités. Nous faisons tout pour les maintenir ouvertes. La dernière dont nous avons été conduits à suspendre l’autorisation avait réalisé au cours de l’année dernière 96 accouchements.

Je l’affirme solennellement : jamais nous ne serons conduits pour des motifs financiers à fermer une maternité, mais jamais je ne laisserai ouverte pour des motifs de présence sur le territoire une maternité dans laquelle les gestes qui nécessitent de l’automaticité et des réflexes sont si peu répétés par les praticiens que la sécurité des soins n’est pas assurée.

Par ailleurs, puisqu’il s’agit d’une demande de rapport, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Silvana Silvani, pour explication de vote.

Nous ne pouvons pas simplement répondre à cette question par la négative ! Je prends acte du refus du rapport, même s’il ne s’agit pas d’en réaliser un énième : nous demandons une approche scientifique et rigoureuse des effets des fermetures d’établissements.

Je mets aux voix l’amendement n° 966 rectifié.

L’amendement n° 1046, présenté par MM. Théophile, Patriat et Iacovelli, Mme Nadille, MM. Bitz, Buis et Buval, Mmes Cazebonne et Duranton, M. Fouassin, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Lemoyne, Lévrier, Mohamed Soilihi, Omar Oili et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud et Rohfritsch et Mme Schillinger, est ainsi libellé :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement présente au Parlement un rapport portant sur le financement des établissements de santé de Guadeloupe, de Martinique et de Guyane. Ce rapport étudie notamment la possibilité de réévaluer le coefficient géographique, prévu à l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, appliqué aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels des établissements implantés dans ces zones.

La parole est à Mme Solanges Nadille.

Je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 1046 est retiré.

Mes chers collègues, à la demande du Gouvernement, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

La parole est à M. Daniel Chasseing, sur l’article.

Cet article vise à élargir les compétences des pharmaciens, qui ont été amenés à jouer un rôle essentiel en termes de vaccination, notamment contre le covid et la grippe, de dépistage des anticorps ou de réalisation des tests antigéniques.

En vertu de cet article, le pharmacien pourra, après réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) positif, délivrer des médicaments, après expérimentation et formation. Il pourra prescrire un antibiotique en cas de cystite sans fièvre ou d’angine, si le Trod confirme une angine bactérienne.

Par une telle mesure, qui concerne des affections souvent bénignes, il s’agit de garantir l’accès aux soins dans les zones sous-denses et de libérer du temps médical. On dénombre, je le rappelle, 6 millions de rendez-vous pour des angines et 3 millions pour des cystites.

Il convient bien entendu de limiter la prescription d’antibiotiques, en se fondant sur les résultats du Trod. Le pharmacien, qui aura été formé en ce sens, pourra ainsi délivrer des médicaments sans ordonnance. Tel sera le cas pour des cystites sans fièvre et pour des angines, notamment chez les enfants, sans altération de l’état général. Sinon, ces patients devront être vus par un médecin. Sans doute l’âge minimum des enfants susceptibles de bénéficier de ce dispositif doit-il être fixé en concertation avec les pédiatres.

Sur le principe, je suis très favorable à une telle extension des compétences des pharmaciens, surtout en milieu rural. En effet, ils sont souvent les seuls à être ouverts le samedi après-midi et, parfois aussi, le samedi matin. Ils permettront ainsi à ceux qui, le week-end, ont des cystites sans fièvre, très gênantes, ou des angines bactériennes, très souvent virales et bénignes, de ne pas atterrir aux urgences ou de faire 30 kilomètres ou 40 kilomètres pour être pris en charge par les services d’accès aux soins (SAS) ou un médecin de garde. Cela améliorera ainsi l’accès aux soins dans les territoires ruraux.

L’amendement n° 266, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Rédiger ainsi le début de cet alinéa :

« a) Prescrire certains vaccins. La liste et, le cas échéant, les personnes susceptibles de bénéficier de ces vaccins sont déterminées…

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 266.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 415 rectifié est présenté par Mme Lassarade, M. Milon, Mme Berthet, MM. Anglars, Panunzi et Cadec, Mme Dumont, MM. Brisson et Bouchet, Mme M. Mercier, MM. Houpert, Bruyen et Allizard, Mmes Petrus, Micouleau et Gosselin, M. Lefèvre, Mme Aeschlimann, M. Mandelli, Mmes Belrhiti et Bonfanti-Dossat et MM. Gremillet, Sido et Rapin.

L’amendement n° 1272 est présenté par Mme Poumirol, M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mme Rossignol, MM. Redon-Sarrazy, Kerrouche, Chantrel et Lurel, Mme Bélim, MM. Jacquin, Ziane, Michau et Ouizille, Mmes Lubin, Bonnefoy et Harribey, MM. Temal et Durain, Mme G. Jourda, MM. Féraud et Cardon, Mme Blatrix Contat, MM. Cozic, P. Joly et Stanzione, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Chaillou, Tissot et Marie, Mme Artigalas, MM. Mérillou, Gillé et Montaugé, Mme Linkenheld et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5

Après la référence :

b)

insérer les mots :

Pour les seuls patients âgés de plus de 10 ans,

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 415 rectifié.

J’interviens au nom de Mme Florence Lassarade, qui ne peut être présente cet après-midi.

Notre collègue Daniel Chasseing l’a dit, l’article 25 tend à autoriser les pharmaciens d’officine à effectuer des Trod angine, puis à délivrer les traitements antibiotiques en cas de positivité de ces tests.

Sans remettre en cause l’utilité d’une telle mesure, il importe toutefois de distinguer la situation des adultes de celle des enfants. Mme Florence Lassarade, je le rappelle, est pédiatre.

Ce qui peut valoir chez les adultes est complètement différent chez les enfants, qui sont davantage exposés à de nombreux virus et bactéries pouvant être responsables d’infections. Aussi, il est indispensable d’effectuer un examen clinique complet avant de prendre une éventuelle décision de réaliser un Trod et, donc, de prescrire un traitement antibiotique en cas de positivité.

Il importe de poser le bon diagnostic, pour y apporter la bonne réponse thérapeutique, sauf à exposer l’enfant à un risque de perte de chance d’être soigné pour la bonne pathologie et à augmenter, de fait, les coûts de prise en charge.

Par ailleurs, la limite d’âge à la réalisation d’un Trod par une personne inconnue et non rompue à cette pratique est liée à son acceptabilité par l’enfant, laquelle se situe entre 6 ans et 10 ans.

C’est pourquoi cet amendement prévoit que cette mesure ne concernera que les patients âgés de plus de 10 ans.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 1272.

Mon amendement est identique à celui qui a été déposé par Mme Lassarade.

Cet article vise à permettre aux pharmaciens d’officine d’effectuer des Trod et de délivrer des médicaments en cas de positivité des tests.

Toutefois, comme vient de le dire Alain Milon, nous souhaiterions limiter son application aux adultes et aux enfants de plus de 10 ans dans la mesure où il faut effectuer un examen clinique complet des enfants avant de prendre la décision de réaliser une Trod et, donc, de prescrire un antibiotique.

Par ailleurs, la réalisation d’un Trod par une personne inconnue et non rompue à cette pratique est liée à son acceptabilité par l’enfant. C’est pourquoi nous proposons que la mesure ne concerne que des patients âgés de plus de 10 ans.

Je veux également rappeler l’importance de la réalisation de ces Trod, non pas uniquement par les pharmaciens, mais aussi par les médecins, que nous souhaiterions tant voir effectuer ces tests dans le cadre de leurs consultations.

Cette technique est aujourd’hui très fiable. J’ai fait partie des médecins qui, voilà quelques décennies, ont testé leur fiabilité. On le sait donc depuis très longtemps, ces Trod sont très efficaces.

Une telle aide au diagnostic est très importante. Il est du ressort du médecin généraliste de consacrer les deux ou trois minutes nécessaires à la réalisation de ce test, qui permet de faire une prescription adaptée, avant même que le pharmacien ne voie les patients.

Quel est l’avis de la commission ?

Je n’entrerai pas dans le débat concernant l’âge de l’enfant. En la matière, je préfère écouter les spécialistes.

Je vous le rappelle, cet article renvoie à un décret en Conseil d’État pour fixer les conditions d’application de cette nouvelle compétence et pour la limiter, si nécessaire, aux patients de plus de 10 ans.

À cet égard, la compétence de prescription des pharmaciens est d’ores et déjà limitée aux seuls patients âgés de 11 ans et plus.

Par ailleurs, il n’apparaît pas souhaitable de fixer une telle limitation dans la loi, dans la mesure où les choses sont susceptibles d’évoluer en fonction des données scientifiques, des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l’application observée de ces dispositions.

La commission émet donc un avis défavorable sur ces deux amendements identiques non pas sur le principe, mais sur l’intérêt d’inscrire dans la loi une telle limitation.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne suis pas non plus un homme de l’art. Je constate simplement, et je rejoins Mme la sénatrice Émilienne Poumirol sur ce point, que la pratique du Trod est encore trop peu développée. Je me réjouis d’ailleurs de lire que le médecin serait très habitué à faire des Trod, tandis que tel ne serait pas le cas du pharmacien. Je ne suis pas tout à fait sûr que cela soit juste !

L’article renvoie à un décret en Conseil d’État, lequel sera pris après avis de la HAS, en particulier sur cette question spécifique.

Vous le savez comme moi, par le biais des ordonnances de prescription conditionnelle, le médecin peut d’ores et déjà confier au pharmacien le soin de faire le Trod, ce qui est d’ailleurs croquignolet !

Votre premier argument consiste à dire que l’examen clinique de l’enfant est absolument nécessaire. Quant à votre second argument, il me convainc moins.

Quoi qu’il en soit, le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements identiques, considérant que ces questions ne sont pas d’ordre législatif. Je le répète, le texte renvoie à un décret en Conseil d’État, qui sera pris après avis de la HAS.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Je partage à la fois l’esprit des amendements et la réponse, qui consiste à dire que la question relève du domaine réglementaire.

Toutefois, je souhaite attirer l’attention sur un autre point. Dans le cadre des délégations de tâches, ou du nouveau partage de tâches, une tâche n’est pas isolée.

Tout d’abord, comme Mme Émilienne Poumirol l’a dit, nous avons un problème en ce qui concerne la réalisation des Trod. En effet, alors que 9 millions d’angines sont diagnostiquées dans notre pays, seulement un million de Trod sont réalisés. Cherchez l’erreur !

Ensuite, une fois que le diagnostic est établi, il convient de délivrer un traitement, et donc de choisir un antibiotique. Certes, il existe des référentiels, que les pharmaciens sauront appliquer, comme les médecins – j’en suis d’accord –, mais il faudra toutefois qu’ils aient connaissance d’éventuelles interactions et contre-indications, ce qui commence à devenir plus compliqué.

Par ailleurs, qui s’occupera de l’arrêt de travail, si celui-ci s’avère nécessaire ? Quand vous diagnostiquez une angine, vous prescrivez un arrêt de travail. Sur le logiciel du médecin apparaît la durée que l’assurance maladie recommande. Le pharmacien aura-t-il également accès à ce type d’information ?

Dans le cadre des partages de tâches, veillons à instaurer une cohérence ! En effet, nombre de professionnels critiquent et remettent en cause les partages de tâches, qui sont pourtant nécessaires. Ils mettent notamment en avant le fait que le pharmacien ne pourra pas tout faire et que le patient sera finalement contraint de venir les voir, que ce soit pour un certificat pour l’école ou un arrêt de travail.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. L’amendement que j’ai présenté ne pose pas de problème particulier en termes d’arrêt de travail, puisqu’il ne concerne que les enfants de moins de 10 ans.

J’ajoute que les parents des enfants malades peuvent faire eux-mêmes un certificat pour quelques jours.

Je vais maintenir mon amendement, monsieur le ministre, non pas pour vous contrarier, mais pour montrer la volonté du Sénat de faire respecter, dans les règlements futurs et les préconisations de la HAS, cette limite d’âge de 10 ans.

La parole est à M. le ministre.

M. Aurélien Rousseau, ministre. Je ne veux pas rallonger les débats, et je m’excuse de reprendre la parole. Comme vous tous, la perspective de siéger samedi m’angoisse !

Ne distillons pas une espèce de suspicion sur ces sujets ! Et je ne dis pas que c’est ce qui a été fait. Je ne crois pas du tout que les pharmaciens aient l’intention de se substituer aux médecins. Dès qu’ils auront un doute – tel est d’ailleurs l’objet de l’exercice coordonné –, ils renverront le patient vers le médecin.

Pour le coup, l’arbre décisionnel se situe bien en amont du risque. Peut-être l’ai-je déjà évoqué ici, je pense à une scène que beaucoup ont déjà vécue : à 23 heures, un samedi, on découvre qu’on a une cystite.

Mme Laurence Rossignol. Je ne pense pas que ce soit le cas de Bernard Jomier !

On a déjà pris du Monuril dix fois dans sa vie. On arrive devant le pharmacien, mais il ne peut pas en délivrer.

Je le redis, si, dans le cadre de l’examen clinique, il y a une suspicion de pyélonéphrite, le pharmacien renverra le patient chez le médecin. Je n’ai aucun doute sur ce point, les pharmaciens n’essaieront jamais, ne serait-ce que pour des raisons déontologiques, d’aller au-delà des tâches qui leur sont confiées. Je parle donc d’une situation d’urgence pour laquelle il n’y a pas de suspicion de complication.

À mes yeux, le fait que le pharmacien soit un acteur de santé publique est une avancée. Il s’agit non pas simplement d’un partage de tâches, mais d’une mutualisation des compétences.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Il faut le savoir, les pharmaciens sont souvent intégrés dans les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa). Ils disposent alors d’un accès au dossier médical partagé ; j’ajoute qu’il existe aussi un dossier pharmaceutique.

Si je suis d’accord avec ce que vient de dire Bernard Jomier, je rappelle que le pharmacien peut prévenir, grâce à cela, d’éventuelles interactions médicamenteuses.

Je vous rejoins, monsieur le ministre, sur le fait que nous sommes là dans le cadre de traitements ponctuels permettant d’éviter que les patients soient obligés d’aller aux urgences pour une cystite ou une angine. Si, le lundi, il y a des problèmes, ils pourront aller voir leur médecin.

Je profite de l’occasion qui m’est donnée pour rappeler que deux cent cinquante pharmacies ferment chaque année. Il convient d’être vigilant en la matière, en veillant à les conserver, en particulier en milieu rural.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 415 rectifié et 1272.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 856 rectifié est présenté par Mme N. Delattre, MM. Bilhac, Cabanel et Daubet, Mme Girardin et MM. Grosvalet, Guiol et Laouedj.

L’amendement n° 1018 rectifié bis est présenté par MM. Menonville et Bonnecarrère, Mmes O. Richard et Guidez, MM. Bonneau, Courtial, Bouchet et Kern, Mme Canayer, M. Wattebled, Mme Drexler, M. P. Martin, Mmes Jacquemet et Perrot, MM. J.M. Arnaud et Henno, Mme Billon, MM. Chatillon, Tabarot et Duffourg, Mme N. Goulet, MM. Bleunven et Klinger, Mme Saint-Pé, MM. Chauvet et H. Leroy et Mme Antoine.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5

Après la référence :

b)

insérer les mots :

En l’absence de médecin traitant ou de médecin régulateur,

L’amendement n° 856 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour présenter l’amendement n° 1018 rectifié bis.

Cet amendement, déposé par notre collègue Franck Menonville, concerne le parcours d’accès simplifié pour les patients en cas d’angine ou de cystite. Il vise à apporter la précision selon laquelle cette mesure s’applique en l’absence de médecin traitant ou de médecin régulateur.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à cet amendement, qui vise à limiter encore plus le champ d’application de l’article.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis du Gouvernement est également défavorable. En effet, cet amendement n’introduit pas seulement une précision et il ne relève pas du même esprit que la mesure proposée.

Je retire l’amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 1018 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 267, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5, dernière phrase

Après le mot :

délivrer

insérer les mots :

sans ordonnance

II. – Alinéa 6

Après le mot :

délivrent

insérer les mots :

sans ordonnance

La parole est à M. le président de la commission.

Il s’agit d’une précision rédactionnelle !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 267.

Je mets aux voix l’article 25, modifié.

L’amendement n° 424 rectifié ter, présenté par MM. Folliot et J.M. Arnaud, Mme O. Richard, M. Levi, Mme de La Provôté, MM. Kern, Courtial, Duffourg et Canévet, Mme Puissat, MM. Menonville et Bleunven, Mmes Billon, Perrot, Saint-Pé et Loisier et M. L. Hervé, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4211-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « selon une liste établie par le ministre chargé de la santé, après avis du Conseil national de l’ordre des médecins et du Conseil national de l’ordre des pharmaciens » sont remplacés par les mots : « nécessaires à leurs soins » ;

2° Après le premier alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les médecins bénéficiant de cette autorisation sont autorisés à avoir chez eux un dépôt de médicaments et à délivrer les médicaments inscrits sur les prescriptions médicales de tous les professionnels médicaux exerçant leur activité au sein d’une maison de santé au sens de l’article L. 6323-3 du présent code.

« Ils sont autorisés à délivrer aux patients dont ils sont le médecin traitant les médicaments remboursables auxquels s’applique l’article L. 5121-8 du code de la santé publique, qui bénéficient d’une autorisation d’importation parallèle, qui font l’objet d’une distribution parallèle ou qui sont visés au premier alinéa de l’article 17 de la loi n° 92-1477 du 31 décembre 1992 à condition que lesdits médicaments aient été prescrits par des médecins spécialistes.

3° Au deuxième alinéa, après la première occurrence du mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou l’infirmier pratiquant des soins à domicile pour ses patients dépendants » ;

4° Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins bénéficiant de cette autorisation sont inscrits sur les listes des pharmacies établies par les agences régionales de santé. » ;

5° Au sixième alinéa, le mot : « médecins » est remplacé par les mots : « les professionnels de santé » ;

6° Le dernier alinéa est complété par les mots : «, ou bien par les médecins et spécialistes qui exercent avec eux dans le cadre d’une maison de santé » ;

7° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« L’assuré acquitte une participation forfaitaire, en sus de la franchise laissée à la charge de l’assuré en application du III de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, lorsque le médecin lui délivre des médicaments remboursables en application des dispositions du présent article. Son montant est fixé, dans des limites et conditions prévues par un décret en Conseil d’État, par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »

La parole est à M. Olivier Henno.

La situation des territoires en souffrance au regard de la problématique médicale est communément admise. L’inégal accès à la santé a des répercussions sur l’installation et le maintien des habitants dans les zones sous-dotées, en particulier pour les communes enclavées.

Les médecins propharmaciens ont la possibilité de délivrer les médicaments qu’ils prescrivent à leurs patients. Or un certain nombre de médicaments et dispositifs médicaux innovants leur sont refusés, notamment en termes d’approvisionnement, par les fournisseurs pour le motif qu’ils ne sont pas inscrits en tant que propharmaciens sur la liste des officines habilitées.

Cet amendement a donc pour objet d’inscrire les propharmaciens sur les listes établies par les ARS, afin qu’ils puissent participer au mieux au développement de l’offre de soins et à l’effort sanitaire, notamment en cas de crise sanitaire comme la crise du covid-19.

Je m’aperçois que vous n’étiez pas signataire de l’amendement, mon cher collègue…

Défendu !

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à assouplir les conditions d’autorisation d’exercice des médecins propharmaciens exerçant dans une commune dépourvue d’officine autorisée à délivrer directement des médicaments.

La commission est très favorable à ce statut, qui rend d’ailleurs de nombreux services sur les territoires. Toutefois, considérant que l’assouplissement prévu est trop important, elle a émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable pour les mêmes motifs.

Je mets aux voix l’amendement n° 424 rectifié ter.

Je suis saisi de sept amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 878 rectifié bis, présenté par M. Duffourg, Mme Vermeillet, MM. Laugier et Henno, Mme Perrot, MM. Delcros et J.M. Arnaud, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Gremillet, Guerriau et Longeot, Mme Aeschlimann et MM. Bleunven et Maurey, est ainsi libellé :