Nous commençons par des amendements de vos rapporteurs.

L'amendement n° 1211 est un amendement de conséquence. Dès lors que les équipes médicales communes et la mise en place de pôles inter-établissements sont possibles dans la convention constitutive du groupement, il convient que l'établissement support puisse en assurer la gestion commune.

L'amendement n° 1211 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 1212.

L'amendement n° 1209 corrige une erreur matérielle.

L'amendement n° 1209 est adopté.

Nous reprenons les autres amendements.

L'amendement n° 1174 rectifié ter crée une exonération de charges sociales et fiscales au bénéfice des médecins qui choisissent de s'implanter dans un quartier prioritaire de la politique de la ville. Avis défavorable.

Il conviendrait d'adopter des dispositions analogues pour les milieux ruraux.

Il vaudrait bien mieux accorder des points retraite aux médecins qui poursuivent leur activité après l'âge légal de la retraite.

Nous avons déjà fait cette proposition.

Certes relativement restrictif, cet amendement traite d'un problème qui appelle des réponses urgentes : il arrive que des élus construisent des maisons de santé qui restent vides faute de médecins.

Une maison de santé doit être créée par les soignants eux-mêmes : il n'y a pas de bons résultats sans volonté de projet médical. Il faut faire passer ce message aux élus.

En PACA, toutes les créations de maisons de santé dont j'ai eu à connaître étaient appuyées sur un projet médical.

L'amendement n° 466 porte les mêmes dispositions que les deux amendements précédents, mais le libellé de pacte territoire santé est remplacé par celui de pacte national de lutte contre les déserts médicaux.

L'amendement n° 79 rectifié bis crée lui aussi un pacte territoire-santé, mais sa rédaction est différente.

L'amendement n° 80 rectifié exonère les établissements et services médico-sociaux de sanctions ne respectant pas les conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement définies par les textes, dans les cas où le pacte territoire santé n'aurait pas prévu de mesures spécifiques leur permettant de s'y conformer. L'impossibilité matérielle pour ces services de se conformer à ces obligations du fait de la carence des pouvoirs publics ne saurait les exonérer des sanctions qui peuvent en découler. Avis défavorable.

L'amendement n° 13 rectifié a pour objet de favoriser la participation des étudiants en médecine à la pratique ambulatoire et de créer un stage obligatoire d'initiation à la médecine générale pour la validation du deuxième cycle des études médicales. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 13 rectifié.

Nous sommes évidemment opposés à l'amendement n° 515 rectifié, qui prévoit la fixation de la durée maximale de l'autorisation d'exercice de la médecine à titre de remplaçant, ainsi que les conditions de sa prorogation éventuelle, par un décret en Conseil d'État. De plus, il est satisfait par le dernier alinéa de l'article L. 4131-2 du code de la santé publique.

L'amendement n° 14 étend aux médecins le dispositif de régulation à l'installation reposant sur le principe selon lequel, en zone sur-dotée, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone.

En l'absence de précision, un gynécologue pourrait s'installer à la place d'un ophtalmologiste !

J'entends ces remarques, mais l'amendement a le mérite de proposer des réponses au problème des déserts médicaux et de l'équilibre entre territoires ruraux et urbains. Nous devons trouver un moyen de le rendre plus acceptable au lieu de le rejeter. On accepte bien que de jeunes enseignants, au terme de leurs études, soient envoyés dans des banlieues difficiles. Sans porter atteinte à la liberté d'installation - nous sommes tout de même loin de la médecine soviétique - il s'agit d'assurer une présence médicale dans les territoires ruraux. Dans une ville de mon département, qui compte 18 000 habitants, il manquera bientôt trois médecins généralistes.

Dans son rapport d'information sur les déserts médicaux, M. Maurey avait proposé un conventionnement orienté en fonction des besoins. Cet amendement, voté à l'unanimité par la commission de l'aménagement du territoire, s'inspire de cette idée. Soyons cependant prudents : le 3 octobre, les médecins lancent une grève illimitée.

Ce n'est pas un amendement comme celui-ci qui va les apaiser !

Le problème ne pourra être réglé que par une discussion entre le ministère et les syndicats.

C'est un débat à mener dans le cadre des négociations conventionnelles plutôt que de procéder par la loi.

Nous sommes en effet très loin de la médecine soviétique. Comme l'a montré le récent rapport de la Cour des Comptes, à la différence de l'Allemagne, nous avons la chance d'avoir une médecine libérale au plein sens du terme.

Le conventionnement sélectif est une question d'importance, mais par respect à l'égard de la négociation, il me semble prématuré de fixer un cadre avant que celle-ci ne commence. Aussi intéressant soit-il, cet amendement est inadapté.

À la différence des médecins libéraux, les enseignants sont fonctionnaires. Dans « libéral », il y a « liberté ». Pour ma part, je crois aux vertus de la discussion. J'en ai assez que l'on mette en avant le coût des études de médecine pour l'État. Ces étudiants travaillent avec acharnement ; qu'on leur applique les mêmes principes qu'aux autres.

Il faut pourtant trouver des incitations à l'installation des jeunes parce que 15 000 médecins continuent à exercer après l'âge de la retraite faute de remplaçant, que 25 % des diplômés ne s'installent pas et que ceux qui le font veulent travailler à des heures précises... Nous avons besoin d'étudiants, or étudier la médecine exige d'y passer 12 heures par jour. Au cours des prochaines années, nous attendons une baisse de 10 % du nombre de médecins couplée à une augmentation de 10 % de la population. Les hôpitaux sont désormais obligés de recruter des médecins roumains ou nord-africains. Il faut augmenter le numerus clausus, prévoir des stages chez des praticiens dès les premières années, et enfin mettre en place, par l'intermédiaire des ARS et de la sécurité sociale, des incitations à l'installation en milieu rural.

Il y a deux types de solutions. D'abord, les incitations. C'est le choix qu'a fait le Gouvernement, notamment en matière de ressources et de formation, avec des réussites certaines quoiqu'insuffisantes. Ensuite, les mesures coercitives, comme pour les infirmiers, dont les résultats restent à évaluer. Le Gouvernement n'a pas souhaité mettre en place un tel dispositif pour les médecins, soit en interdisant les installations dans les zones sur-dotées, soit en obligeant à l'installation dans les zones sous-dotées. Je soutiens pleinement ce choix, les médecins n'étant pas des fonctionnaires.

Mises en place en 2010, les mesures incitatives que vous évoquez sont en passe de réussir : un millier de maisons de santé sont en cours de constitution. Cependant, comme il faut dix ans pour faire un médecin, elles prendront leur plein effet à la fin de la décennie. Quant aux mesures coercitives, les infirmiers et les kinésithérapeutes les acceptent parce qu'elles ont été mises en place dans le cadre de la convention négociée entre les caisses d'assurance maladie et leurs syndicats.

Les jeunes médecins que nous avons reçus ont insisté sur le fait qu'ils n'accepteraient de s'installer que dans les territoires où la pluridisciplinarité est assurée. Rien ne sera possible si la profession ne joue pas un rôle moteur. L'augmentation du numerus clausus est une piste à explorer : nous faisons venir des médecins de l'étranger, alors que nos étudiants, qui parfois ont manqué leurs examens à quelques places près, sont contraints de s'y rendre pour poursuivre leur cursus ! Enfin, il faut trouver des maîtres de stage.

La mécanique angoissante des remplacements contribue à l'aggravation des difficultés, surtout dans les zones déjà mal desservies.

L'amendement n° 323 rectifié bis précise que l'obligation de négocier doit viser à favoriser l'installation des médecins dans les zones déficitaires.

L'intention n'est pas coercitive : nous voulons amener les médecins à bien peser leur installation après avoir échangé avec leur ARS ou leur caisse de sécurité sociale.

Je demande le retrait de cet amendement car il est satisfait : l'article, dans la formulation de la commission, prévoit une négociation dans le cadre de la convention, à la fois dans les zones sur-dotées et dans les zones sous-dotées.

Avis défavorable à l'amendement n° 909, qui interdit les dépassements d'honoraires aux médecins non signataires du contrat d'accès aux soins. Le contrat d'accès aux soins est un outil de nature conventionnelle et non coercitive.

Et 95 % des médecins traitants, voire davantage, ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires.

L'amendement n° 669 rectifié traite de la prise en charge de la douleur par les médecins généralistes. Avis défavorable : un médecin qui ne prend pas en charge la douleur ne fait pas son métier.

Il n'aurait pas été cohérent de donner à un avis favorable à cet amendement alors que vous avez rejeté, hier, le nôtre sur la dénutrition. Cela relève des bonnes pratiques.

Aux termes de l'amendement n° 727, un projet territorial de santé mentale devrait correspondre à un bassin de population de moins de 75 000 habitants. Cela pourrait poser problème dans certaines zones.

S'il est louable d'associer les centres de santé à l'élaboration du projet territorial en santé mentale, comme le prévoit l'amendement n° 178 rectifié bis, la rédaction de l'alinéa 19 ne les exclut aucunement. Avis défavorable.

L'amendement n° 81 rectifié inclut l'actualisation du projet régional de santé parmi les préconisations du diagnostic territorial partagé en santé mentale. Cet amendement est superfétatoire. Retrait ?

M. Hyest dénoncerait le « notamment ».

Et il aurait raison.

L'amendement n° 1108 précise que le projet territorial de santé mentale organise l'accès à un programme d'accès et de maintien dans le logement à destination de certains publics fragiles. Avis défavorable : l'article 13 fixe des principes généraux et il n'est pas nécessaire de descendre à ce niveau de détail.

De plus, l'arrêt du traitement par les patients à leur retour à domicile est fréquent ; il entraîne une reprise des troubles et rend à nouveau nécessaire le placement en milieu psychiatrique.

C'est à la fois préjudiciable sur le plan humain et coûteux pour la sécurité sociale.

L'arrêt du traitement au retour à domicile est en effet un risque. Il est parfois de bon ton dans certains milieux de dénoncer les placements abusifs en hôpital psychiatrique, les sectes le font pour recruter. Soyons vigilants : avec les retours à domicile prématurés, nous sommes plutôt dans l'excès inverse.

J'ai moi-même rédigé avec Catherine Génisson un rapport prônant un renforcement de l'accompagnement des malades.

Dans le Pas-de-Calais, la prise en charge des malades, autrefois centralisée dans de grands établissements, a considérablement évolué et l'on dispose d'appartements thérapeutiques.

L'amendement n° 44 rectifié prévoit la publication du diagnostic territorial partagé en santé mentale sur le site internet des ARS : son objet ne correspond pas à son dispositif, sa rédaction proposée pose problème et il est satisfait par l'alinéa 31 de l'article 13. Retrait.

L'amendement n° 1133 rectifié introduit la mention du rôle des conseils locaux de santé dans la mise en oeuvre des actions définies par le projet territorial de santé mentale ; il rend obligatoire la constitution d'une communauté psychiatrique de territoire en l'absence de groupement hospitalier de territoire (GHT) relatif à l'activité de psychiatrie, complète les dispositions relatives à la psychiatrie de secteur et prévoit des mesures d'accompagnement des familles et des aidants des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques. Il revêt un caractère coercitif et, dans certaines de ses dispositions, superfétatoire.

L'amendement n° 467 a le même objet. Avis défavorable.

L'article L. 3221-3 définissant les missions générales de la psychiatrie de secteur, il n'est pas opportun d'atteindre le degré de précision que propose l'amendement n° 82 rectifié. Avis défavorable.

L'amendement n° 411 rectifié bis précise la nature des associations avec lesquelles les établissements intervenant en santé mentale peuvent signer une convention et le champ de l'intervention de ces associations, en le bornant à la participation à la mise en oeuvre d'une démarche thérapeutique, plutôt qu'à son application pleine et entière. Avis défavorable.

C'est néanmoins un amendement intéressant.

Il pourrait relever de l'article 41 de la Constitution.

En effet.

L'amendement n° 1105 demande un rapport...

L'amendement n° 83 rectifié ouvre la possibilité pour la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées d'orienter vers un établissement de santé ou vers une plateforme territoriale d'appui à la coordination des parcours de santé complexes. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 84 rectifié, qui crée une procédure d'urgence pour la CDAPH, figure dans la liste des amendements transmise par la commission au Président du Sénat en application de l'article 41 de la Constitution. Par conséquent, avis défavorable.

En apportant des précisions sémantiques relatives aux pratiques d'isolement et de contention dans les établissements psychiatriques, l'amendement n° 1134 rectifié va dans le sens de notre rédaction, qu'elle complète. Avis favorable.

L'amendement n° 504 rectifié ter, qui remplace l'expression « placement en chambre d'isolement » par « admission en chambre d'isolement » et « prescription d'un psychiatre » par « décision d'un psychiatre », est contraire aux propositions de la commission.

Les psychiatres sont attachés au terme de « prescription ».

L'amendement n° 85 rectifié transpose dans les établissements et services sociaux ou médico-sociaux les mesures d'encadrement du placement en chambre d'isolement et de contention. Or ces mesures ne peuvent être prises qu'en milieu psychiatrique.

En donnant aux sages-femmes la possibilité de déclencher le recours aux fonctions d'appui, l'amendement n° 155 rectifié ne s'inscrit pas dans la logique des articles 12 à 14, qui reconnaissent le rôle pivot du médecin traitant, et notamment du médecin généraliste, dans la coordination du parcours de soins. Avis défavorable.

L'amendement n° 181 rectifié bis prévoit que l'évaluation annuelle des fonctions d'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexe est faite en concertation avec les représentants des centres de santé. Or la concertation implique l'ensemble du monde médical, et pas seulement les centres de santé : la formulation de l'article est générale. Avis défavorable.

Il n'est pas opportun d'imposer, comme le fait l'amendement n° 257 rectifié bis, un avis conforme des équipes de soins primaires et des pôles de santé pour la mise en place des plateformes d'appui à la coordination des parcours de santé complexes : les équipes de professionnels n'en sont pas les seuls bénéficiaires, et leur intervention alourdirait inutilement le processus. Avis défavorable.

L'amendement n° 886 rectifié crée dans le code de la santé publique, un article consacrant les missions du médecin de deuxième recours de proximité ; il est satisfait par l'article 12 ter A.

Les amendements identiques n° 728, 884 rectifié et 918 incluent les services de PMI et les permanences d'accès aux soins de santé dans la liste des acteurs assurant des soins de premier recours dressée par l'article L. 1411-11. Or cet article s'inscrit dans une logique de définition générale des soins de premier recours, et les missions de ces services sont définies dans des articles dédiés. Avis défavorable.

L'amendement n° 632 revient à la rédaction de l'article 15 telle qu'elle nous a été transmise par l'Assemblée nationale : il rétablit la possibilité d'accéder à la régulation téléphonique de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) par le numéro 15, qui est commun avec l'aide médicale urgente, et supprime la précision selon laquelle les établissements de santé ne peuvent, sur décision du directeur de l'ARS, se substituer aux professionnels libéraux dans le cadre de la PDSA. Avis défavorable : nous maintenons notre formulation.

Les intentions de cet amendement sont louables ; cependant, il faut délivrer à nos concitoyens un message aussi simple et clair que possible sur l'accès à la permanence des soins. Dans le Nord-Pas-de-Calais, la régulation de la permanence des soins libéraux est assurée par un numéro unique. Attribuer un numéro de garde à chaque médecin créerait de la confusion. Dans la période dite de nuit profonde, on a pu déplorer les excès d'autorité de certaines ARS qui prétendent organiser la permanence ; en de nombreux endroits, pourtant, les médecins ne veulent simplement plus l'assurer.

Le numéro unique est nécessaire pour des raisons de simplicité, quitte à faire ensuite basculer l'utilisateur vers les médecins de garde.

En région parisienne, il existe une plate-forme téléphonique commune entre le 15 et le 18.

Le problème concerne aussi bien la journée que la nuit. Si la population est détournée des médecins traitants, elle se dirigera vers l'hôpital, où le coût d'une consultation pour la collectivité est trois fois plus élevé. Quand on pense que les généralistes donnent 300 millions de consultations par an, on comprend encore mieux la nécessité d'un numéro commun pour la médecine générale.

Avis défavorable à l'amendement n° 194 rectifié : le numéro national proposé n'entraîne pas la disparition des numéros régionaux. Cela rendra le dispositif plus complexe. On aura trois numéros dans ce département, deux dans un autre...

Il faut demander des précisions au Gouvernement.

Le numéro national doit pouvoir être utilisé partout.

Pour le moment, cet amendement est une fausse bonne idée.

Les victimes d'infarctus mourront en cherchant le numéro de téléphone !

Les amendements identiques n° 4 rectifié bis, 641, 730 et 1112 rétablissent l'article 16 bis autorisant les centres de santé à pratiquer des IVG chirurgicales. Avis défavorable.

L'amendement n° 75 rectifié supprime la possibilité reconnue aux centres de planification ou d'éducation familiale de réaliser les vaccinations. Avis défavorable.

Les amendements identiques n° 5 rectifié, 468, 640, 731, 860 rectifié et 1113 rétablissent l'article 17 bis relatif à la suppression du délai de réflexion pour pratiquer un IVG.