Notre collègue Jean-Pierre Fourcade a souhaité présenter à notre commission le rapport du comité d'évaluation de la mise en oeuvre des dispositions, relatives à la modernisation des établissements de santé, de la loi HPST dont il est le président.

Je suis déjà venu devant vous il y a quelques mois alors que nous n'avions pas encore commencé nos auditions sur le terrain. Depuis, le comité d'évaluation, mis en place au début de 2010, a rencontré plus de cinq cents personnes à Paris et dans dix régions.

Le comité veut se faire l'écho de la double demande des professionnels de santé : que le cadre législatif et réglementaire du fonctionnement des hôpitaux soit enfin stabilisé ; que le législateur s'abstienne d'aller trop loin dans les détails et leur laisse davantage de souplesse dans l'application. Stabilité et souplesse sont donc les deux mots-clés qui guident nos trente-trois recommandations et les quatre parties du rapport.

La création des agences régionales de santé (ARS) s'est heurtée, pendant toute une première période, à des problèmes de statuts du personnel, de redéploiement et de positionnement d'effectifs. Ensuite, seulement, elles ont commencé à s'intéresser de près aux schémas directeurs, aux discussions avec les élus et les professionnels, y compris avec ceux du secteur médico-social qui s'étaient sentis, dans un premier temps, un peu délaissés.

Le mot-clé de la loi HPST est « décloisonnement » ; le fait d'avoir créé des ARS aux conseils de surveillance assez larges permet de rapprocher les diverses autorités responsables de organisation de l'offre de soins.

Nous avons formulé trente-trois recommandations ; certaines, portant sur le court terme, concernent les comportements, les marges de manoeuvres, les assouplissements possibles. Les autres, plus importantes, portent sur le moyen terme. Le rapport est divisé en quatre parties : la gouvernance des établissements publics de santé ; l'hôpital dans son environnement ; le décloisonnement du système de santé ; enfin, le dispositif d'accompagnement.

Malgré, naturellement, quelques critiques, la nouvelle organisation de la gouvernance hospitalière n'a pas suscité de rejet d'ensemble ; le fameux débat entre médecin président de la commission médicale d'établissement (CME) et directeur de l'hôpital est dépassé ; le vrai problème, maintenant, est de faire fonctionner des établissements assez lourds comme ceux de Paris, Lyon ou Marseille. Dans les CHU de taille moyenne les relations sont bonnes ; les relations entre directoire, conseil de surveillance et CME sont bonnes dès lors que le directeur a pris sur lui de ne pas appliquer strictement les textes et de continuer à solliciter l'avis des deux autres instances.

D'où nos recommandations : que le conseil de surveillance délibère sur les orientations stratégiques et financières pluriannuelles de l'établissement et sur leurs modifications ; qu'il soit consulté par le directeur général de l'ARS sur la lettre de mission du directeur de l'établissement de santé ; qu'il soit saisi par le directeur pour arbitrage en cas de désaccord entre le président du directoire et les autres membres du directoire - sans remonter à l'ARS ou au cabinet du ministre...

En matière de directoire, toutes les pratiques sont admises. Il y a des directoires de trois personnes - directeur général, président de la CME et doyen de la faculté de médecine ; d'autres sont élargis à des invités permanents et comprennent de quatorze à vingt personnes. Cela fonctionne correctement. Instance de mise en oeuvre des orientations délibérées par le conseil de surveillance, ses débats font l'objet d'un compte rendu diffusé à tous les responsables de l'établissement. La plupart des médecins sont choqués de ce que la loi prévoit qu'on « informe » la commission médicale d'établissement, au lieu de lui demander son avis sur les orientations pluriannuelles de l'établissement, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, ainsi que sur l'organisation des pôles. Les pôles : dans un cadre budgétaire aussi contraint, il y a peu de délégations budgétaires et peu de délégation de personnel. Il faudra aller progressivement dans ce sens lorsque les hôpitaux retrouveront leur équilibre financier. Ces trois instances - directoire, conseil de surveillance et CME, ainsi que le comité technique d'établissement, organisation représentative du personnel - doivent participer à la gestion.

Nous proposons d'aller plus loin à moyen terme et d'en arriver à un dispositif d'intéressement collectif des équipes médicales à l'intérieur des pôles. Cela permettrait de faire régresser le secteur privé à l'hôpital et profiterait aux médecins exerçant des fonctions de management. Au total, donc, nous faisons seize recommandations sur l'organisation des hôpitaux.

La deuxième partie du rapport porte sur l'hôpital et son environnement. Nous avons vu sept à huit communautés hospitalières de territoire (CHT), notamment celle constituée par le CHU de Nancy et le centre hospitalier régional de Metz. Ces CHT, en période de démarrage, fonctionnent correctement, ayant évité le risque de centralisation des activités dans l'établissement chef lieu. Mais ce dispositif ne convient pas du tout aux lourdes structures de Paris, Lyon ou Marseille ; l'idée de faire une seule CHT en Ile-de-France paraît peu sensée. Nous préconisons donc que les CHT puissent, à leur demande, bénéficier de la personnalité morale ; que les grands établissements puissent participer à plusieurs CHT ; de même, les centres hospitaliers membres d'une CHT doivent pouvoir participer à une autre CHT dédiée aux activités de psychiatrie.

La loi a créé un conseil national de pilotage (CNP) des vingt-six ARS, qui réunit chaque mois leurs représentants, y compris d'outre-mer, et fait office de tamis pour la diffusion des circulaires et papiers : lors de la première année, pas moins de trois cents instructions ont été envoyées aux vingt-six ARS....

Sur l'environnement de l'hôpital, nous avons posé trois problèmes de fond. Nous recommandons d'abord que, à court terme, les ARS bénéficient d'une grande fongibilité de leurs moyens d'intervention. La dernière loi de financement de la sécurité sociale a amorcé le mouvement ; il faut aller plus loin. La commission des finances a entendu les conclusions du rapport de Jean-Jacques Jégou sur les Migac : l'enveloppe, 8 milliards d'euros, semble élevée mais dès lors que ces dotations sont ventilées en tranches et sous-tranches, son impact est minime au niveau de chaque ARS.

A moyen terme, deux réformes sont nécessaires. Mais nous n'avons pas tranché. Première question : faut-il s'orienter vers la définition d'objectifs régionaux des dépenses de l'assurance maladie, autrement dit, régionaliser l'Ondam au bénéfice d'un Ordam ? Ensuite, l'extrême centralisation de la Cnam s'accommode mal de la régionalisation réalisée par les ARS. Il faudrait donc créer - au-delà du conseil national de pilotage - une véritable structure de pilotage national de la politique de santé - une agence nationale de santé - qui coifferait l'ensemble des différentes institutions, y compris l'assurance maladie, et mettrait fin aux rivalités entre les différentes institutions.

Enfin, les rapports de l'hôpital et notamment des CHU avec l'université. Au niveau des CHU, cela fonctionne bien, les doyens sont intégrés dans les directoires. Mais un très bel hôpital sud-francilien vient d'être construit à Evry, pour 1 milliard d'euros, qui n'a strictement aucun échange avec l'université d'Evry... Nous proposons donc que, au-delà du doyen de la faculté de médecine, le président de l'université ou son représentant soit membre du conseil de surveillance des CHU et que le directeur général du CHU soit membre du conseil d'administration de l'université et des conseils de gestion des UFR concernés.

La troisième partie du rapport a trait au décloisonnement du système de santé. Pour réaliser cet objectif, les ARS ne sont pas outillées puisqu'elles ne disposent que des instruments de planification du système de santé. Les unions régionales des professionnels de santé (URPS) fonctionnent très bien et je constate avec satisfaction qu'absolument tous les métiers de santé y sont représentés ; chacune de ces catégories s'étant, dans un premier temps, plainte de sa situation, elles en sont venues ensuite à discuter ensemble des vrais sujets. Le schéma d'organisation de la médecine ambulatoire se met en place mais il faudrait accélérer.

Le décloisonnement des professions de santé est une nécessité. Il convient d'étudier, dans chaque ARS, comment les patients sont pris en charge avant l'hospitalisation, comment, à l'hôpital, le lien est fait avec l'amont, puis, après l'hospitalisation, comment leur sortie est organisée - hospitalisation à domicile, kinésithérapie, maison de retraite ou de handicapés etc. Cet ensemble de réseaux, en voie de gestation, est encore insuffisant ; je pense que le texte que nous avons voté sur les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) et les maisons de santé améliorera l'amont et l'aval de l'hôpital. Ce nécessaire décloisonnement des professions de santé n'en est qu'à son point de départ, mais il est en route.

La loi HPST ne traite pas de la psychiatrie mais les médecins psychiatres ont accepté de se plier à la règle commune pour la nomination des chefs de service, de pôles etc. Ils se sont montrés intéressés par la constitution de communautés hospitalières de territoire en psychiatrie, notamment en Ile-de-France où une telle CHT est en voie de se former autour de Sainte-Anne. Tout cela ne fonctionne pas trop mal et permet d'attendre la grande loi promise sur la santé mentale. En Martinique, l'hôpital du Lamentin dispose maintenant d'un établissement de santé moderne constitué, d'un côté, d'un hôpital classique, de l'autre, d'un hôpital psychiatrique. Le décloisonnement est en marche.

La quatrième et dernière partie du rapport est consacrée au dispositif d'accompagnement. Celui-ci ne nous est pas apparu à la hauteur des enjeux. Il est essentiellement concentré sur l'agence nationale d'appui à la performance (Anap), laquelle a des crédits et des programmes mais ne parvient pas à les réaliser. A l'école des hautes études en santé publique (EHESP) existe un institut de management hospitalier. Il pourrait utilement devenir un institut commun à cette école et à l'école nationale supérieure de sécurité sociale, où seraient formés les directeurs d'hôpitaux et d'établissements de santé privés, les chefs et cadres de pôle, les présidents de CME, les responsables du secteur médico-social, ceux des ARS. Un immense effort de formation commune est nécessaire. Il faudrait revoir le périmètre des actions de l'Anap et y réintégrer la formation des médecins de ville, tombée en déshérence ou abandonnée à l'industrie pharmaceutique. Il faudrait donc engager un immense effort de formation à partir des universités ou écoles existantes.

Nous avons rencontré deux grands problèmes, extérieurs à notre champ d'étude : la répartition géographique des professionnels de santé, à laquelle sont consacrés les articles 1 et 2 de ma proposition de loi ; et l'insolvabilité d'une partie de la population du fait des dépassements d'honoraires, dans le public comme dans le privé.

Ce rapport est un rapport d'étape, d'autant qu'il a fallu un an pour préparer les décrets, que certains sont à réécrire et que, même, tous ne sont pas sortis - ne parlons pas de cette malheureuse affaire des biologistes... En conclusion, j'en reviens à mon propos initial : le terrain attend avant tout davantage de stabilité dans les règles et davantage de souplesse dans leur application.

Nombre de vos recommandations sont semblables à celles qu'avait émises notre commission. Seront-elles suivies d'effet ? Pourriez-vous nous préciser ce que serait le dispositif d'intéressement collectif et comment il serait mis en place ?

Nous observons un rapide mouvement de regroupement des cliniques privées, si bien que la concurrence public/privé devient aiguë. Dans certains établissements privés ou sans but lucratif - à l'institut mutualiste Montsouris, par exemple -, on teste un nouveau système de rémunération des médecins, qui tient compte des actes médicaux, mais aussi des présences et du fonctionnement de l'équipe médicale. Il faut étudier cette formule, qui se pratique notamment dans mon département, à l'hôpital Foch, ou dans le privé en Guadeloupe. Au lieu de ne s'occuper que de la rémunération du médecin ou du chirurgien, on prend en compte l'équipe médicale ; un tel intéressement améliorerait l'assiduité et l'efficacité du service. Songez à ce qui s'est passé dans un grand établissement de l'assistance publique où le chef de service - parce qu'il voulait partir ailleurs - a décidé d'arrêter toute chirurgie cardiaque ; l'activité a atteint le seuil critique si bien que l'ARS envisage de fermer le service. Cela prouve qu'un système fondé sur l'activité effective, et non sur le titre, peut être plus intéressant, notamment pour les jeunes praticiens qui en tireraient des perspectives de carrière hospitalière.

Merci pour ce rapport qui semble avoir pris la mesure de la difficulté qu'a eue notre commission à mettre en place cette loi, face au Gouvernement et à la majorité. Vous reprenez en partie ce que nous avions alors demandé. Je suis d'accord avec vous pour que le conseil de surveillance délibère sur les orientations stratégiques de l'établissement : plusieurs de nos amendements portaient sur ce point, qui ont été refusés. J'espère que ces mesures feront l'objet d'une proposition de loi Fourcade n° 2 ! Sur le directoire, j'ai eu le plaisir d'entendre enfin ce que je voulais entendre depuis longtemps. Vous proposez que les CHR participent à plusieurs CHT : nous craignions que, ce faisant, les CHU ne prennent le dessus sur les CHT pour ne plus former qu'un seul CHU régional ou départemental, ce qu'il faut éviter. Vous proposez que le président d'université soit membre du conseil de surveillance du CHU et que le directeur général du CHU soit membre du conseil d'administration de l'université. Nous l'avons dit cent fois ! Et aussi que la présidence du conseil de surveillance de l'ARS pourrait être confiée à un élu ou à une personnalité qualifiée.

A propos de la psychiatrie : la loi HPST devait organiser l'hôpital, quel que soit le type d'établissement ; nous avons toujours dit que la psychiatrie était une spécialité médicale comme une autre, que, de ce fait, les établissements psychiatriques devaient être organisés comme les autres hôpitaux, mais que, cependant, une loi sur la santé mentale était nécessaire. Vous recommandez une « organisation intersectorielle de l'hospitalisation complète en psychiatrie ». Comment l'envisagez-vous ? Je ne connais pas d'établissement non spécialisé qui ait un service de psychiatrie.

D'une façon générale je voulais voir si le nouveau dispositif fonctionnait. J'ai constaté une grande souplesse d'application sur le terrain. Les syndicats de psychiatres, au départ réticents, sont devenus plus réceptifs à la fin de notre mission et la création du CHT d'Ile de France, autour de Sainte-Anne, marque une évolution importante. Il s'agit d'étudier qui reçoit le malade psychiatrique : c'est souvent l'hôpital général qui le garde s'il a un lit disponible mais qui, sinon, le renvoie ailleurs. Comment et où se fait ce renvoi ? Et que fait-on de ceux qui sortent de l'hôpital psychiatrique ? Tout cela n'est pas encore au point. Et pour les jeunes, les adolescents souffrant de troubles psychiatriques, il existe les maisons de santé jeunes, les urgences pédiatriques etc. : il faut mettre de l'ordre dans tout cela, mettre en place un réseau et créer une continuité entre pédopsychiatrie et psychiatrie.

Vous recommandez une meilleure articulation entre les médecines hospitalière et de ville. Or, j'observe que, dans les banlieues, ou les quartiers dit sensibles, le premier réflexe des habitants est d'aller directement aux urgences, non d'aller chez le généraliste de ville. Dans ces conditions, comment mieux articuler les deux secteurs ? Par ailleurs, les anciens financements de l'Etat - via les Ddass - pour la prévention, n'existent plus. Dans ces mêmes quartiers sensibles, les actions de prévention sont toujours indispensables. Or, les appels à projet des ARS ne répondent pas à ce besoin.

Nos recommandations sur le décloisonnement traitent de l'articulation entre les deux médecines ; les ARS n'ont pas assez de moyens pour l'améliorer. Les URPS sont de bons éléments de rapprochement et des expériences intéressantes sont tentées dans certaines régions avec les pharmaciens. Certains proposent la constitution de fonds régionaux pour organiser ce système de liaison et répondre à votre souci. Il faut comprendre que, la première année, les ARS ont consacré les trois quarts de leur temps à lire les papiers venant de Paris et à tenter de concilier les sept statuts du personnel. Il aurait fallu un statut unique... Je ne suis pas sûr que, dans les centres urbains, les gens aillent directement aux urgences : la plupart vont chez le généraliste ou dans les maisons de santé, et nous créons précisément les médecins référents pour les inciter à le faire. J'ai autrefois créé une maison médicale qui a réussi à beaucoup limiter le recours aux urgences. Il faut les développer.

Cette loi HPST me fait penser à cet adage du Canard enchaîné : « Pourquoi faire compliqué quand on peut faire inextricable ? ». Sur l'Ondam et l'Ordam : on devrait pouvoir connaître ce que coûte telle ou telle pathologie selon les régions. A l'époque des ARH, je m'étais déjà battu sur le financement des maisons médicales, l'Urcam et l'ARH se renvoyant la balle. Pour les financer, je ne vois toujours rien venir. A propos de zones sous-médicalisées, le ministre Xavier Bertrand avait annoncé un premier zonage en 2006. Où en sommes-nous ? Lorsqu'est apparue dans ma région la première maison médicale en 1971, on s'est fait taper sur les doigts par l'Ordre des médecins d'alors. Mais aujourd'hui, celle de Prades est fermée dès le samedi midi, ainsi que la nuit. Je suis médecin et je trouve que mes jeunes confrères exagèrent.

Enfin, où en est-on de la tarification à l'activité en psychiatrie ?

Je n'ai pas les compétences pour répondre !

Quid du médico-social ? Les maisons départementales décident des orientations vers les établissements ; les ARS, de la création ou non de places dans des établissements qui ne relèvent pas tous de la même tutelle... Y a-t-il « fongibilité asymétrique », ce concept fumeux ?

Parmi les recommandations du rapport figurent le respect du Plan santé outre-mer et la désignation d'un référent ministériel de haut niveau affecté à sa mise en oeuvre. Avez-vous identifié localement des points de blocage ou le problème tient-il uniquement au financement ?

Il faut expérimenter l'Ordam. Le secteur privé a fait pression pour une convergence des tarifs : le public devra rapidement progresser sur le coût des pathologies. En Languedoc-Roussillon, le privé réalise autant d'actes chirurgicaux que le public, qui compte pourtant deux CHU !

S'agissant des territoires de santé, les ARS ont fait des choix différents. Ainsi, en Franche-Comté, les quatre départements sont couverts par un seul territoire de santé ; en Auvergne, pour quatre départements, pas moins de cent vingt-trois territoires de santé, regroupés en quinze « supports » ! On verra les résultats à l'usage.

Qui identifie les zones sous-médicalisées ?

C'est le travail des ARS. Toutes ne l'ont pas encore fait, mais ne les accablons pas !

Sans zonage, point de mesures incitatives !

La transformation des établissements médico-sociaux a été facilitée. Reste le problème des contrats des médecins venant y travailler.

Nous nous sommes rendus en Martinique et en Guadeloupe, malheureusement pas à la Réunion. Beaucoup de choses sont en panne. D'où notre suggestion qu'un membre du cabinet du ministre de la santé, ou du ministre de l'outre-mer, soit chargé du suivi du Plan santé outre-mer, qui a été négocié avec l'ensemble des parlementaires ultramarins.

N'étant pas un spécialiste de ces questions, je m'exprime en tant qu'élu et patient potentiel. Sur mon territoire, les cliniques se regroupent pour constituer un pôle privé d'excellence en cancérologie. En face, l'hôpital public se sent abandonné... Comment faire pour que les deux partenaires travaillent ensemble, en ayant chacun le sentiment de faire oeuvre utile, notamment en matière de recherche ?

Selon des syndicats de médecins, certaines maisons de santé sont soutenues par des laboratoires. Comment se garantir de toute dérive en matière de prescriptions ?

On ne pourra conserver tous nos hôpitaux et toutes nos cliniques. L'Ile-de-France compte quatorze centres de chirurgie cardiaque, or cette activité est en baisse du fait des évolutions technologiques. Faut-il tous les conserver ?

Certainement pas !

Le bon outil, c'est le groupement de coopération sanitaire (GCS). A chacun sa spécialité. A Fontainebleau, où j'ai accompagné le Président de la République, on rapproche une clinique privée et un petit hôpital public. C'est la seule voie pour éviter le débauchage de médecins et d'infirmières.

Monsieur Kerdraon, il faut en effet se protéger de tout risque de dérive dans les maisons de santé. J'ai d'ailleurs défendu, contre l'avis d'Alain Milon, le maintien des fondations médicales. Attention aux financements qui viennent de n'importe où !

Cela fait vingt ans que je me penche sur ces problèmes. Si l'on a progressé dans la prise en compte des difficultés économiques, on n'a jamais su concilier prescriptions libérales et prestations socialisées. Je crois au conventionnement entre hôpital et cliniques. Les expériences ont été concluantes, qu'il s'agisse de matériel ou de prestations. Mais il faut que les personnels soient d'accord. Je crois à l'expérimentation locale en la matière.

Pourquoi ne pas prendre en charge la formation des étudiants en médecine s'ils s'engagent par la suite à exercer en milieu rural ? En 1947, on payait bien aux futurs enseignants leurs études, en échange de dix années de service public !

On en est revenu.

Pourquoi ne pas aller plus loin que ce qui existe déjà ? En quoi un tel système est-il contraire à l'exercice libéral de la médecine ? Demain, nous aurons en milieu rural de vrais déserts médicaux. Sans responsabilisation des acteurs, prescripteurs comme consommateurs, point de salut !

La loi a créé les contrats d'engagement de service public : les études sont financées, à condition que le jeune médecin s'engage à s'installer en zone sous-médicalisée. Mais les doyens ne poussent pas à la conclusion de tels contrats, la formation des médecins est axée sur l'hôpital plus que sur l'exercice en cabinet, et les ARS ne semblent pas prendre la mesure du problème. On peine à trouver des candidats : à peine deux cents contrats ont été signés sur les quatre cents prévus...

Il faut poursuivre l'expérimentation. L'accélération du regroupement des cliniques privées est dangereuse. Les cliniques ne sont plus achetées par une société de médecins comme naguère, mais par des groupes à capitaux étrangers qui réclament une rentabilité à court terme et n'hésiteront pas à se retirer si les rendements sont insuffisants ! M. Durousset, président de la fédération de l'hospitalisation privée, a donné à son livre un titre provocateur : Le privé peut-il guérir l'hôpital ? Avec la féminisation de la profession, la solution passe par des structures collectives et par un système de financement qui dépasse le paiement à l'acte.

S'agissant des fondations hospitalières, ce n'est que sur la forme que Jean-Pierre Fourcade et moi-même divergeons, pas sur le fond.

Par ailleurs, selon le dernier rapport du Conseil de l'ordre, de plus en plus de jeunes médecins s'installent en milieu rural, dans le cadre des maisons de santé, ce qui est relativement encourageant.

Gare aux a priori ! On voit trop souvent dans le thermalisme une thérapeutique inutile héritée du passé, qui ne survit que parce qu'elle représente un enjeu économique : l'argent de la sécurité sociale serait utilisé pour l'aménagement du territoire... Ces idées reçues sont fausses. Pas moins de 500 000 personnes par an font une cure conventionnée de trois semaines. Seuls les soins sont remboursés, il faut le rappeler. Ces curistes sont atteints de maladies chroniques, seules indications de la médecine thermale : on ne peut les assimiler à des vacanciers !

Les soins sont prescrits par des médecins et assurés par des masseurs-kinésithérapeutes, des infirmiers et des agents thermaux, au nombre de 5 500, dont la qualification fait depuis le 13 mai l'objet d'une certification. Outre les salariés des établissements thermaux, plus de 300 professionnels de santé dispensent des soins lors des cures : psychologues, nutritionnistes ou diététiciens, podologues, sophrologues. La qualité de la prise en charge est déjà un facteur important de mieux-être. Enfin, les établissements thermaux sont des établissements de soins, soumis à de rigoureuses règles d'hygiène et sécurité.

La médecine thermale a donc vocation à s'intégrer pleinement aux réseaux de soins. Les liens avec divers CHU, hôpitaux et regroupements sont déjà tissés sur l'ensemble du territoire. Pourquoi, alors, une telle défiance vis-à-vis de la médecine thermale ?

Première cause : la primauté donnée en France au médicament. Or, pour les affections chroniques, la cure est d'une efficacité très supérieure au médicament. Pour perdre cinq kilos, valait-il mieux prendre du Mediator ou suivre une cure dans un établissement ad hoc ? Les effets des cures sont immédiats et durables. Surtout, la cure ne produit aucun effet secondaire. Son rapport bénéfice-risque est toujours positif et le coût pour la sécurité sociale moindre que celui d'une surconsommation médicamenteuse qui présente en outre un risque d'iatrogénie. Il est heureux que nous revenions aujourd'hui de cet attachement exclusif au médicament.

Deuxième cause de la perte d'intérêt pour la médecine thermale : l'absence de recherche de haut niveau en la matière. Or cette recherche connaît un réel renouveau. Depuis 2004, à la demande du ministre de la santé Xavier Bertrand, les exploitants thermaux contribuent chacun à hauteur de 2 euros par curiste au financement de projets de recherche, les communes thermales, à hauteur d'1 euro. La sélection des appels à projet est confiée à un comité scientifique indépendant et les résultats des études ont vocation à être publiés. D'ici 2012, 90 % des indications des cures auront fait l'objet d'une étude scientifiquement incontestable pour déterminer le service médical rendu du traitement par l'eau thermale.

L'étude Thermarthrose, publiée dans la première revue rhumatologique mondiale, établit sans conteste le SMR de la cure thermale pour les 40 % de curistes présentant une arthrose du genou. Cette étude, qui porte sur 462 patients ambulatoires à Aix-les-Bains, Balaruc et Dax, ne tient pas compte du repos et du dépaysement que procure le séjour en station thermale. Elle fait apparaître une amélioration statistiquement significative des douleurs et de l'incapacité fonctionnelle, amélioration inchangée au neuvième mois. La cure est au moins deux fois plus efficace que le traitement habituel ; tous les curistes sont à même d'en tirer un bénéfice clinique, constaté par patients et médecins.

Deuxième à être publiée, l'étude Stop-Tag, conduite sur 237 patients, a démontré la supériorité du traitement thermal sur le médicament psychotrope de référence pour le trouble d'anxiété généralisé. L'effet de la cure se maintient au sixième mois. La cure est d'autant plus efficace que l'anxiété est sévère et associée à des signes de dépression.

Quatorze autres projets d'études sont en cours de réalisation, portant sur les problèmes de métabolisme, de phlébologie, les troubles psychosomatiques, les soins de suite après un cancer du sein ou encore les soins de l'aidant d'un malade d'Alzheimer. Les résultats déjà connus sont encourageants et imposent de regarder avec plus d'attention l'apport de la médecine thermale à la santé de nos concitoyens. Si j'ai pu vous en convaincre, mon rôle à la tête du groupe d'études n'aura pas été inutile !

Les comportements changent. A la fin de nos études de médecine, nous passions tous dans la foulée le certificat « thermalisme et climatisme », pour le cas où nous nous verrions dans l'impossibilité d'exercer comme médecin ! Ces études sont pourtant intéressantes. Il faudrait que le thermalisme figure dans le cursus de formation des jeunes médecins. Outre le succès de la thalassothérapie, on constate un regain d'intérêt pour les médecines alternatives. J'insiste sur l'importance de la formation.

Je regrette la désaffection pour le thermalisme, qui fait pourtant beaucoup de bien, notamment aux personnes qui ont du mal à vivre dans notre monde... On a trop laissé dire que les cures étaient des vacances payées par la sécurité sociale ! Attention au tout médicament : il faut nous désintoxiquer ! Le thermalisme n'est pas la panacée, mais son apport n'est pas négligeable, dans notre monde si difficile. Pour en avoir fait l'expérience, je m'en fais l'apôtre. La sécurité sociale ne rembourse ni l'hôtel, ni les repas hypocaloriques, mais uniquement les traitements. Il est vrai que les stations thermales attirent moins les jeunes que les personnes d'un certain âge...

Autrefois, on y envoyait les enfants asthmatiques.

Oui, à La Bourboule !

Si le thermalisme est quelque peu passé de mode, c'est aussi parce que la thalassothérapie ou les soins dispensés en institut proche du domicile offrent les mêmes effets de bien-être que la cure thermale. Quant à ses effets thérapeutiques, ils doivent être précisément quantifiés par des études scientifiques si l'on veut faire taire les mauvaises langues qui y voient un dévoiement de la sécurité sociale.

Plusieurs études sont en cours, financées en partie par les communes, pour démontrer scientifiquement l'efficacité des cures. Il ne suffit pas de dire que le thermalisme participe à l'aménagement du territoire !

Il faut que l'effet thérapeutique soit indéniable pour justifier le remboursement des soins.

Je veux saluer le travail de mon prédécesseur à la tête du groupe d'études, Claude Belot.

Nous aurions souhaité une formation spécifique dans le cadre des études de médecine, sur le modèle du certificat évoqué par Jean-Louis Lorrain. Merci à Alain Gournac d'avoir souligné l'intérêt des cures, dont les résultats sont reconnus. Je n'oppose pas médicament et cure : les deux sont complémentaires. Attention à ne pas confondre thermalisme et thalassothérapie, non remboursée.

Avec pas moins de trois syndicats, il était impossible de mener une action commune jusqu'à la création, en 2002, du conseil national des exploitants thermaux (CNETh), qui signa le renouveau du thermalisme. S'ensuivit la création de l'association française pour la recherche thermale (AFRETh). Financée par le CNETh et les communes thermales, à hauteur de 750 000 euros par an, elle a engagé des études scientifiques de qualité, suivies à l'étranger. Il faut désormais promouvoir le thermalisme auprès du ministère et de la sécurité sociale. J'espère que vous le ferez avec autant d'enthousiasme que moi !

Fi du purisme médical ! Le thermalisme a aussi une dimension économique - pensez aux produits dérivés, comme ceux de La Roche-Posay - et un impact sur le développement local, qu'il faut intégrer dans notre réflexion.

C'est pourquoi les communes donnent 1 euro par curiste à la recherche : elles ont tout intérêt à démontrer que la cure est un soin.

Merci de l'avoir rappelé. Le thermalisme a bien entendu un impact sur l'aménagement du territoire.

Dispose-t-on d'études sur le thermalisme dans les autres pays européens ?

Oui. En Europe de l'Est, les soins de suite et de réadaptation sont confiés aux stations thermales : il n'y a pas, comme en France, de division nette entre médecine thermale et hospitalière, et le thermalisme y est complètement intégré au réseau de soins. On ne pourra contribuer au développement et au suivi du thermalisme sans réflexion internationale.

Le bureau de notre commission a décidé, en novembre dernier, de conduire une mission d'études sur la santé et le logement en Martinique et en Guyane. La délégation, que je présidais, était composée de Brigitte Bout, Annie David, André Lardeux, Jacky Le Menn, Raymonde Le Texier et Alain Vasselle ; elle a passé cinq journées très denses dans ces deux départements, du 17 au 23 avril. Notre commission travaille régulièrement sur l'outre-mer, en particulier à l'initiative d'Anne-Marie Payet, notre rapporteur budgétaire depuis 2004. En outre, le Sénat a constitué il y a deux ans une mission commune d'information sur la situation des Dom, dont le rapport a été approuvé à l'unanimité. Notre mission a souhaité se concentrer sur quelques thèmes, et son rapport n'a pas pour ambition de dresser un état des lieux complet des deux départements.

Une remarque liminaire : les normes conçues pour la métropole ou l'Europe sont inadaptées outre-mer, et surtout en Guyane et à Mayotte. En métropole, nous dénonçons souvent l'inflation normative. La délégation du Sénat aux collectivités territoriales parlait récemment de « maladie de la norme » et notre collègue Eric Doligé, qui connaît bien l'outre-mer puisqu'il est rapporteur spécial de la commission des finances, a publié il y a quelques semaines un rapport à ce sujet. Le problème prend en outre-mer des proportions aberrantes. On nous a cité des exemples ubuesques concernant la construction, l'installation électrique et téléphonique ou le traitement des déchets : en Guyane, dans la plus grande zone forestière de France, il n'est pas possible d'utiliser le bois local pour fabriquer des poteaux électriques, parce qu'une norme européenne impose un certain ciment qu'il faut importer ! De l'autre côté de l'Oyapock, au Brésil, les poteaux sont en bois ! Lorsque nous étions en Guyane, des discussions tendues avaient lieu entre la communauté de communes de l'Ouest guyanais et le préfet au sujet du traitement des déchets : une directive européenne impose des règles extravagantes pour ce territoire et son application stricte aurait des conséquences financières désastreuses, pour un gain écologique limité. Nous n'avons pas de solution miracle, mais la France devrait prendre en compte les spécificités ultramarines très en amont, notamment lors des négociations communautaires. Cela vaut surtout pour la Guyane et Mayotte, voisins de pays très pauvres.

On a longtemps considéré que le statut de département, attribué en 1946 dans un contexte mondial de pression sur les pays colonisateurs, entraînait obligatoirement une application stricte, pleine et entière de toute la législation nationale. Or l'article 73 de la Constitution autorise des adaptations, et il est urgent d'en tirer tout le parti : si le principe de l'égalité républicaine est intangible, il doit s'apprécier au vu des différences de situations.

En Martinique, nous nous sommes d'abord intéressés aux hôpitaux. La recomposition de l'offre hospitalière est en cours, puisque les trois établissements publics de médecine, chirurgie et obstétrique - les centres hospitaliers de Trinité et du Lamentin et le CHU de Fort-de-France - fusionneront le 1er janvier 2012. Leur situation financière est catastrophique : leur déficit consolidé s'élève à 55 millions d'euros en 2010, soit 14 % de leurs produits. Le seul CHU affiche un déficit de 28 millions en 2010 ; un plan de redressement a été conclu avec l'agence régionale de santé et nous avons constaté l'engagement du directeur général et des autres responsables pour maîtriser les effectifs par un arrêt des recrutements, augmenter les recettes par un meilleur codage des actes, améliorer les prises en charge par de nouvelles modalités d'hospitalisation et d'utilisation des plateaux techniques, mutualiser les fonctions « support », etc. La maîtrise des effectifs est indispensable : au Lamentin, il y a vingt sages-femmes pour quatre cents accouchements par an ! L'emploi public a longtemps servi d'« amortisseur social » dans les Dom et les hôpitaux en souffrent aujourd'hui ; je comprends que la population et les élus peinent à l'entendre, mais nous devons en être conscients. Il est encourageant de constater que les responsables de l'ARS et du CHU ne manient pas la langue de bois. La période de transition sera difficile car beaucoup de décisions ne peuvent avoir d'effets qu'à moyen terme.

L'Etat ne tient pas assez compte de ces efforts et applique aux hôpitaux de Martinique les mêmes gels de crédits qu'aux autres : ce printemps, le CHU de Fort-de-France s'est vu notifier une baisse de ses dotations liées aux missions d'intérêt général (Migac) de près de 13 millions d'euros pour l'exercice en cours. Cette décision aveugle risque d'être contre-productive. Comment motiver le personnel si l'on change les règles en cours de route ? Il faut laisser aux établissements qui ont conclu un plan de redressement pluriannuel avec leur ARS le temps de se remettre à flot, en déclarant un moratoire des gels et baisses de dotations.

On nous a signalé que l'Etat, qui avait demandé aux établissements et aux professionnels de santé des départements français d'Amérique de se mobiliser pour aider la population haïtienne après le tremblement de terre de janvier 2010, n'avait toujours pas remboursé leurs frais. La Martinique seule a déboursé 1,3 million d'euros ! L'Etat doit les prendre en charge. J'ai cosigné une lettre en ce sens au ministre de la santé ; il m'a répondu qu'il suivait ce dossier de près. Il doit d'ailleurs partir le 20 juillet pour la Martinique.

Depuis la mise en place de la tarification à l'activité, l'Ile-de-France, la Corse et les Dom bénéficient de coefficients géographiques tenant compte des facteurs spécifiques qui modifient le prix de revient de certaines prestations. Pour les Antilles et la Guyane, ce coefficient est de 25 %. Les ARS de Martinique et de Guyane estiment qu'il devrait être relevé ; la première a avancé le chiffre de 29 %. Il n'est évidemment pas possible pour notre commission de procéder aux calculs nécessaires, mais il est urgent que le ministère actualise le coefficient.

Nous avons visité la nouvelle cité hospitalière Mangot-Vulcin, qui remplace l'ancien hôpital du Lamentin. Ce magnifique bâtiment - qui devrait être inauguré par Xavier Bertrand avant la fin de l'été - n'est pas encore complètement financé en raison de surcoûts importants. Des services pourront y être regroupés, pour le plus grand bénéfice de la population ; je rappelle que les communes du Lamentin et de Fort-de-France sont limitrophes.

Enfin, nous avons évoqué des questions spécifiques de santé publique comme la périnatalité ou la drépanocytose : nous y reviendrons plus longuement dans notre rapport écrit.

J'en viens au thème du logement. Peu de temps après notre retour, le Sénat devait examiner la proposition de loi portant dispositions particulières relatives aux quartiers d'habitat informel et à la lutte contre l'habitat indigne dans les départements et régions d'outre-mer et notre collègue Serge Larcher nous a présenté son rapport pour avis. Il ne faut pas voir la situation locale avec nos yeux de métropolitains. A Fort-de-France, il existe de grands quartiers où l'habitat, dit-on, est « informel » : dans les années 1950 et 1960, beaucoup de paysans ruinés par le déclin de la canne à sucre se sont installés sans droit sur des terrains et y ont construit des logements, devenus au fil des années de véritables maisons. Ces logements sont mal accessibles, en raison du terrain - le quartier Trénelle est construit à flanc de colline - ou d'une voirie inadaptée - comme à Volga-Place - et les conditions de vie y sont difficiles. Mais ils ne sont pas tous insalubres : il y a parfois l'eau courante et l'électricité. En nous promenant à Trénelle, nous avons pu apprécier la vie de quartier et le fort sentiment d'appartenance et de solidarité au sein de la population. La proposition de loi, dont l'initiative revenait à Serge Letchimy, ancien maire de Fort-de-France et actuel président du conseil régional, tentait de résoudre les problèmes concrets que cette situation pose à des milliers de gens et aux collectivités locales : c'est un exemple de la nécessaire adaptation de notre législation au contexte particulier de l'outre-mer. Elle a été adoptée à l'unanimité dans les deux assemblées et promulguée le 23 juin dernier. Cet exemple révèle aussi que, dans ces territoires, l'Etat est resté longtemps inerte, de peur de créer des troubles. La population en a pâti.

En Guyane, la situation est tout autre. C'est un territoire immense, grand comme trois fois la Belgique, presque entièrement couvert de forêts tropicales, frontalier du Brésil et du Surinam. Sa population est jeune et augmente d'environ 4 % par an : cette croissance est due pour les trois quarts au solde naturel et pour un quart au solde migratoire. Elle a presque doublé en vingt ans et devrait tripler d'ici 2040. La Guyane a des atouts formidables, naturels en particulier - forêts, minerais... - mais ils sont mal mis en valeur ; or, elle ne subit ni cyclones, ni tremblements de terre.

Tous, nous avons été frappés par l'écart entre la Guyane et la métropole, mais aussi la Martinique, pour ce qui est du développement et des services publics. Une autre différence avec la Martinique est moins apparente mais symptomatique : nous n'avons guère vu de Guyanais à des postes de responsabilité. Nous avons rencontré de nombreux élus : la maire de Cayenne, le président du conseil général, le maire de Saint-Laurent-du-Maroni, notre collègue Georges Patient... Quel dynamisme ! En Guyane, adversité ne rime pas avec morosité. Pourtant, il y a parfois de quoi être désespéré. Je pense à la pression migratoire : le préfet nous disait que c'est un peu comme écoper, c'est nécessaire pour ne pas couler mais la barque se remplit toujours.

Les professionnels de santé font preuve d'un dynamisme remarquable. Malgré des conditions de travail épouvantables, ils sont passionnés par leur métier et ont développé des solutions innovantes comme la télémédecine. Le centre hospitalier de Cayenne gère ainsi plusieurs centres délocalisés de prévention et de soins dans des villages isolés, accessibles uniquement par bateau ou avion ; ils représentent presque 10 % de son budget. Le professionnel, qui y réside ou y passe quelques jours, emporte une « valise » avec un ordinateur, un appareil photo, un électrocardiogramme numérique, un microscope et une webcam. Grâce à ce matériel, il peut communiquer des informations essentielles au diagnostic ou à la définition d'un traitement à des spécialistes établis à Cayenne ou ailleurs : dermatologues, cardiologues, ophtalmologues, gynéco-obstétriciens ou pédiatres. Cette technique est un magnifique succès, obtenu avec le soutien financier du centre spatial et exportable dans l'hexagone ; elle permet d'apporter toute l'offre de soins aux patients qui ne peuvent se déplacer et évite certaines évacuations sanitaires.

Dans la partie du rapport consacrée au logement, nous devrons parler de véritables bidonvilles : des quartiers entiers, assez peuplés, où les habitations sont composées de tôles, ne sont pas raccordées au réseau d'eau potable ou d'assainissement et où les habitants opèrent des connexions sauvages, très dangereuses, au réseau électrique. Un gendarme a utilisé le mot de « favelas ». Les collectivités construisent des logements sociaux, réhabilitent ou étendent les réseaux dans la mesure de leurs faibles moyens. Mais la pression démographique, notamment migratoire, est telle que certains parlent d'un tonneau des Danaïdes.

Le rôle de l'Etat est primordial : il est propriétaire de 90 % du foncier du département. Pendant longtemps, sa politique n'a pas été très active. Des équipes spéciales de gendarmerie ont été mises en place, mais la très mauvaise application des décisions de justice empêche de lutter efficacement contre les marchands de sommeil et l'insalubrité. Ces graves défaillances ont été dénoncées par nos collègues Christian Cointat et Bernard Frimat lors d'une mission pour la commission des lois en février : l'engorgement et l'insuffisance des moyens humains du greffe du tribunal de grande instance de Cayenne les conduisent à parler de « justice virtuelle ». Les responsables de la gendarmerie nous ont confirmé qu'aucun jugement ordonnant la destruction d'une construction illégale n'a été exécuté depuis cinq ans en Guyane. Le conseil des prud'hommes ne rendrait plus de jugement depuis trois ans faute de personnel ! On dit que certaines personnes ont intérêt à organiser ce désordre ; des procédures seraient bloquées par des collusions. Il est vrai que des gens s'enrichissent en revendant des parcelles sur lesquelles ils n'ont pourtant aucun droit. Il faut restaurer au plus vite ce chaînon manquant de l'action de l'Etat en Guyane : la justice.

Nous sous sommes également rendus à Saint-Laurent-du-Maroni, dans l'ouest du département. La frontière y est une illusion, car la facilité de navigation empêche de maîtriser complètement les flux migratoires : en déjeunant chez le sous-préfet, nous apercevions la rive opposée du fleuve, c'est-à-dire le Surinam, l'un des pays les plus pauvres du monde. Les mêmes populations amérindiennes ou bushinenges vivent sur les deux rives, et l'on peut parler d'une « culture du fleuve ».

La région de Saint-Laurent-du-Maroni connaît une expansion démographique incroyable ; la ville sera la première du département dans quelques années. La pression migratoire y est particulièrement forte, comme à la frontière brésilienne. Les défis sont immenses en termes de logement, d'éducation, de santé, de services publics... Saint-Laurent, dont la population officielle dépasse légèrement 35 000 habitants selon l'Insee, compte vingt-six écoles maternelles et primaires et cinq collèges, on y construit chaque année plusieurs centaines de logements et une école primaire.

Lors de notre entretien, la directrice adjointe de l'hôpital a d'abord dénoncé la violence urbaine : son appartement a été cambriolé plusieurs fois et les infractions violentes sont trois fois plus fréquentes en Guyane qu'en métropole.

Au centre hospitalier, nous avons rencontré des professionnels là aussi passionnés mais on peut vraiment s'étonner qu'ils ne soient pas plus découragés ! Les responsables sont confrontés à un problème de recrutement : faire venir quelqu'un à Saint-Laurent est déjà difficile, mais avec la violence et la faiblesse des moyens, c'est presque mission impossible ! Depuis le début de l'année, six accouchements en moyenne ont lieu chaque jour dans cet hôpital, qui ne dispose que de deux salles. Il y a six berceaux de néonatologie et dix lits en pédiatrie, occupés en grande partie et pour longtemps par des enfants handicapés qui ne peuvent être accueillis ailleurs, faute de centre spécialisé... Beaucoup de consultations ou d'arrivées en maternité sont tardives, si bien que les cas sont souvent complexes et graves ; un médecin nous a dit : « Ici, des enfants meurent encore du fait de diarrhées. »

Or la structure actuelle de l'établissement ne permet plus de répondre à la demande croissante : il est impossible d'hospitaliser certains patients faute de places, les conditions de travail sont accablantes et la sécurité des malades est compromise. A notre retour, nous avons écrit à Xavier Bertrand pour soutenir la construction d'un nouvel établissement. Les travaux n'ayant pas encore commencé, les responsables réclament à juste titre des locaux provisoires pour faire face à la saturation du bâtiment actuel. En Guyane, l'Etat doit donner un véritable « coup de collier ». Je n'ose parler de « plan Marshall », tant l'expression est galvaudée, mais c'est précisément ce qu'il faudrait à ce territoire.

Cette mission a été passionnante et parfois déroutante. Nous espérons que notre rapport fera obtenir quelques avancées au bénéfice de la population.

Vous avez dit que les Guyanais étaient rares à occuper des postes à responsabilité, mais les élus sont bien des gens du pays. La maire de Cayenne, le président du conseil général sont dynamiques et motivés. En accordant le statut de département à ce territoire, ne lui a-t-on pas rendu un bien mauvais service ? Comment les normes métropolitaines pourraient-elles s'y appliquer ? Des adaptations législatives sont nécessaires.

Au-delà du diagnostic, quelles mesures sont-elles envisagées ? Faut-il revoir le statut de département ? Qu'en pensent les services de l'Etat?

Le sous-préfet de Saint-Laurent-du-Maroni a admis sans ambages les difficultés de sa tâche. Les préfets de Martinique et de Guyane disent faire au mieux. Il faudrait également soulever la question du droit du sol. Beaucoup d'habitantes du Surinam, enceintes, traversent le fleuve pour accoucher en France, puis s'y installent ou rentrent chez elles, revenant chaque mois chercher les allocations familiales... Quand les familles restent ou justifient d'une résidence, elles prétendent au RSA. C'est une « pompe aspirante ». Le constat est le même pour les Haïtiens. On pourrait sans doute prendre en charge les gens installés, mais l'afflux doit s'arrêter.

Je me suis rendu ces dernières années en Guyane et j'ai moi aussi constaté des écarts inimaginables avec la métropole. Je connais le responsable de la distribution d'eau à Cayenne, qui m'a révélé comment des discriminations dignes d'un Etat néocolonial se perpétuaient. Mais comparée au Surinam ou à Haïti, la Guyane apparaît comme une région riche, qui attire les étrangers. Les Guyanais ont du mal à imaginer leur avenir. A Maripasoula, les écarts avec la métropole sont encore plus criants. Il faudra des décennies pour les rattraper !

Il y vingt ans déjà, j'avais constaté la misère des Guyanais. La loi sur l'habitat informel résoudra-t-elle certains problèmes ?

La loi concerne en fait la Martinique et la Guadeloupe, pas la Guyane. Il fallait faciliter la régularisation de la situation des gens installés depuis des décennies sur des terrains appartenant à l'Etat ou à des collectivités ; la loi permettra l'aménagement urbain de ces quartiers. En revanche, elle ne s'applique pas en métropole, où des installations côtières illégales auraient pu être concernées. L'expansion démographique a cessé dans les villes martiniquaises, ce qui autorise de telles opérations. Mais en Guyane, les bidonvilles s'étendent ; des gens s'installent même dans la forêt. C'est vrai aussi à Mayotte. Il faut à ces départements un statut spécial : peut-on leur appliquer les mêmes règles qu'aux Dom insulaires de Guadeloupe, de Martinique et de La Réunion ?

A Maripasoula, on applique les normes européennes de traitement des déchets, et l'on exige que les poteaux électriques soient en ciment ! C'est absurde. La commune reçoit une dotation globale de fonctionnement plus faible, parce qu'elle n'a pas de route... Il faut envisager d'autres critères.

Mais l'idée de revoir le statut de ces territoires restera-t-elle un voeu pieux ?

MM. Frimat et Cointat ont fait des propositions auxquelles les parlementaires seraient sans doute favorables. Le Gouvernement est-il prêt à se lancer dans une telle entreprise ? Ne se heurterait-on pas au droit européen ? Il faut s'en remettre aux initiatives des élus ultramarins : la proposition de loi de Serge Letchimy, adoptée à l'unanimité des deux assemblées, en est un exemple. Certains espèrent que la fusion du conseil général et du conseil régional, en Guyane et en Martinique, facilitera la gestion.