Nous commençons nos travaux par l'examen du rapport pour avis de notre collègue rapporteure générale Élisabeth Doineau sur le projet de loi de programmation des finances publiques 2023-2027.

Notre traditionnel tunnel budgétaire de l'automne commence cette année par l'examen du projet de loi de programmation des finances publiques, dont l'avenir paraît bien incertain.

En effet, l'Assemblée nationale a rejeté hier ce texte en première lecture et pourrait confirmer son vote lors de la navette. De son côté, le Gouvernement, tout en insistant sur les dangers à ne pas adopter ce texte - le ministre Gabriel Attal nous en a parlé hier matin -, a clairement indiqué qu'il ne ferait pas usage de la procédure définie au troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution afin d'en obtenir l'adoption. Nous verrons donc ce qu'il adviendra.

La saisine de notre commission concerne cinq articles, évidemment relatifs aux comptes sociaux et au domaine des lois de financement de la sécurité sociale. L'article 17 est relatif aux objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) jusqu'en 2025 et à l'évolution de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et de ses sous-objectifs à cette même échéance. L'article 18 concerne les dépenses de gestion administrative des organismes de sécurité sociale. L'article 19 reconduit le principe, qui figurait déjà dans la précédente loi de programmation des finances publiques (LPFP), d'une mise en réserve d'une fraction de 0,3 % de l'Ondam. L'article 20 reconduit également deux dispositifs de l'ancienne LPFP relatifs à l'encadrement des « niches sociales ». Enfin, l'article 24 prévoit que le Gouvernement transmette au Parlement, avant le 15 octobre de chaque année, une décomposition des recettes, des dépenses et du solde des administrations de sécurité sociale, en distinguant les Robss, la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), le Fonds de réserve pour les retraites (FRR), les régimes complémentaires de retraite et les hôpitaux.

Du fait du rejet du projet de loi par l'Assemblée nationale, c'est la version initiale de ce texte qui nous est soumise.

L'article 17 illustre les paradoxes de la LPFP dans le domaine de la sécurité sociale puisque l'horizon de programmation n'est que de trois ans. Cet horizon est inférieur à celui qui figure chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, dont l'annexe B donne chaque année une vision quadriennale des comptes sociaux et de l'Ondam. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 ne fait pas exception et donne au Parlement des prévisions portant jusqu'à l'année 2026.

Si une vision à trois ans constitue un progrès pour les finances de l'État au regard de la stricte annualité des lois de finances, il n'en va pas de même pour les comptes de la sécurité sociale.

Sur le fond - et nous en reparlerons dès la semaine prochaine dans le cadre de l'examen du PLFSS -, les prévisions du Gouvernement apparaissent à la fois optimistes et mal documentées. À cet égard, l'Ondam mérite notre attention.

L'Ondam devrait ainsi, suivant cette trajectoire, être inférieur en 2023 à 244,1 milliards d'euros ; en 2024 à 249,7 milliards d'euros et en 2025 à 256,4 milliards d'euros. Ces montants correspondent du reste au tendanciel décrit dans le PLFSS pour 2023 et son annexe B.

Pour le sous-objectif relatif à la ville, la trajectoire est un taux de 2,9 % en 2023, puis 2,3 % en 2024 et 2025. Pour le sous-Ondam relatif aux établissements de santé, le taux d'évolution serait de 4,1 % en 2023, puis 2,9 % en 2024 et 2,8 % en 2025. Au-delà de 2025, nous n'avons plus aucune trajectoire pour ces sous-objectifs, dont certains pèsent quand même environ 100 milliards d'euros, la direction de la sécurité sociale estimant que tout cela relève d'hypothèses « conventionnelles » et ne nécessite pas de justification.

Ces différents chiffres appellent plusieurs observations, car cette trajectoire apparaît fragile et parfois d'une crédibilité discutable.

Concernant l'Ondam, si l'on évoque souvent le taux d'évolution - c'est la présentation de l'annexe B au PLFSS -, je préfère que nous parlions du montant en euros. Le rythme d'évolution à 2,6 % à l'horizon de 2027 n'a rien à voir avec ce qu'aurait été le même taux il y a cinq ans.

En effet, la crise sanitaire, mais surtout les revalorisations du Ségur ont produit un saut du niveau de dépenses, et ce de manière pérenne. La base de calcul n'a plus rien à voir. Nous sommes passés d'un Ondam de l'ordre de 200 milliards d'euros en 2019 à un Ondam qui frôlerait les 250 milliards d'euros dans deux ans. Lorsque nous discutions de 2,3 % d'augmentation de l'Ondam en 2019, cela représentait 4,6 milliards d'euros de dépenses supplémentaires, mais un tendanciel à 2,6 % en 2027 correspond à 6,7 milliards d'euros - ayons ces chiffres à l'esprit.

Cela étant dit, cette trajectoire est pour le moins ambitieuse, « exigeante », nous a pudiquement dit Thomas Fatome mercredi dernier.

Ce taux qui aurait semblé très satisfaisant il y a quelques années - il est nettement supérieur aux taux que nous avons connus durant la décennie 2010 - paraît difficilement tenable, car les incertitudes sont grandes sur l'impact financier de la crise sanitaire en 2023 et dans les années ultérieures. De plus, nous voyons bien l'ampleur des besoins de santé, l'ampleur des attentes en matière de rénovation de l'hôpital, mais aussi l'ampleur de l'impact financier que représente aujourd'hui le choc d'innovation dans le secteur du médicament. Par ailleurs, le contexte inflationniste rend le taux réel de progression bien moindre que celui qui est affiché. Sur ce point, si le ministre des comptes publics considère que l'inflation ne se reproduit pas de manière identique sur les dépenses de santé, force est de constater qu'elle est parfois plus forte encore sur certaines des charges principales des hôpitaux, comme l'énergie. Enfin, et surtout, le Gouvernement comme le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) reconnaissent qu'il faudra prendre des mesures fortes d'économies pour garantir le respect de cette trajectoire. Mais nous n'avons aucune donnée sur ces mesures. Régulera-t-on enfin l'Ondam de ville et si oui, comment ? Cela acte-t-il le retour explicite d'économies sur l'hôpital ?

Concernant le reste des Robss, je ne peux, là aussi, que regretter le caractère particulièrement lacunaire des informations transmises par le Gouvernement.

Pour m'en tenir à l'exemple le plus significatif, l'évolution des dépenses de la branche vieillesse est censée intégrer dès 2023 les effets d'une réforme des retraites, mais ni ses paramètres ni même son impact financier ne sont précisés dans un quelconque document. Et malgré mes demandes réitérées, je n'ai pas eu d'éléments d'information.

C'est pourquoi, vous l'aurez compris, j'émets de fortes réserves sur la crédibilité des chiffres que nous présente le Gouvernement.

Pour autant, le nouveau cadre organique nous permettra de vérifier le respect, voire le non-respect, de cette trajectoire puisqu'un « compteur des écarts » devra faire apparaître dans toutes les prochaines lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) les éventuelles dérives par rapport aux objectifs de cette loi de programmation.

Je vous suggère donc de prendre le Gouvernement au mot et de proposer à la commission des finances le maintien de cet article, tout en l'amendant afin de prolonger la trajectoire des dépenses des Robss et de l'Ondam. En effet, le compteur des écarts doit concerner toutes les LFSS jusqu'à l'année 2027 - il importe que l'horizon de programmation ne se limite pas à l'année 2025. La nouvelle rédaction de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale fait de ce compteur un élément obligatoire de la LFSS de l'année.

L'article 18 prévoit de stabiliser les dépenses de gestion administrative des organismes de sécurité sociale pendant la période de programmation. Je vous proposerai un amendement de précision.

L'article 19 porte sur la « mise en réserve » de l'Ondam. Concrètement, il s'agit de « geler » en début d'exercice une fraction de l'Ondam pour assurer le respect du montant voté. Cette mise en réserve, classique sur le budget de l'État, existe depuis 2010 sur les dotations relevant de l'Ondam et depuis 2014 sur l'ensemble des crédits. Le Gouvernement peut ou non « dégeler » en fin d'exercice tout ou partie des crédits mis en réserve. Le montant minimal est fixé depuis 2010 à « au moins 0,3 % » et suit en réalité ce taux. Pour 2022, cela représente 710 millions d'euros.

Là aussi, soyons honnêtes : comment est concrètement mise en oeuvre cette réserve ?

Elle est mise en oeuvre cette année pour 47 % au moyen du « coefficient prudentiel » appliqué sur les tarifs hospitaliers, qui permet de les minorer en début d'année ; pour 21 % en gelant une partie des dotations hospitalières ; pour 0 % sur l'Ondam de ville, car cela n'a pas de sens de mettre en réserve le remboursement des feuilles de soins et aucun mécanisme de régulation n'existe sur les rémunérations mêmes forfaitaires des professionnels de santé. L'hôpital porte donc en réalité 68 % des mises en réserve, ce qui représente un gel de 0,51 % de ses crédits.

En écho aux travaux de la commission d'enquête sur la situation de l'hôpital et le système de santé en France, mais aussi aux auditions menées par Corinne Imbert, il convient de dire qu'il faut cesser de faire porter les débordements de l'Ondam de ville sur la régulation de l'hôpital. Il est sans doute temps de trouver des mécanismes de régulation infra-annuelle de l'Ondam de ville. La logique selon laquelle l'hôpital, pour connaître le niveau réel de ses crédits, attend traditionnellement de savoir si la ville n'a pas trop coûté doit cesser. Je vous proposerai donc un amendement visant, d'une part, à fixer le taux de la mise en réserve - ce serait non plus un « plancher », mais un taux fixe - et, d'autre part, à inscrire de manière claire que la mise en réserve est homogène sur l'ensemble des sous-objectifs, en vue de mettre fin à l'effort supplémentaire demandé à l'hôpital.

L'article 20 prévoit de reconduire le principe d'un bornage à trois ans de toutes les « niches sociales » adoptées à compter de 2023 et de limiter à 14 % du montant des recettes des Robss et du FSV le coût maximal des niches sociales. Cet article, qui prend la forme d'une pétition de principe non normative, n'est que peu d'utilité. Le principe du bornage a d'ailleurs été bafoué à de nombreuses reprises au cours du quinquennat.

Néanmoins, d'un point de vue symbolique, sa suppression pourrait être problématique. Elle pourrait d'ailleurs ne pas être retenue par la commission des finances, qui ne dispose pas de tels outils au niveau organique pour les niches fiscales. Je ne vous proposerai donc aucun amendement le concernant.

Enfin, l'article 24 prévoit que le Gouvernement transmette chaque année au Parlement une décomposition du solde du sous-secteur des administrations de sécurité sociale (Asso), tout en précisant les différents éléments de cette décomposition : les Robss et les organismes concourant à leur financement ; les organismes concourant à l'amortissement de leur dette, avec la Cades, ; les organismes concourant à la mise en réserve de recettes à leur profit, avec le FRR, ; les autres régimes d'assurance sociale - assurance chômage et organismes de retraite complémentaire, mais pas les organismes complémentaires d'assurance maladie, qui sont en dehors du champ des Asso - ; et les organismes dépendant des assurances sociales (Odass), c'est-à-dire, pour l'essentiel, les établissements publics de santé, mais aussi Pôle emploi. Je vous proposerai un amendement afin de préciser que la décomposition du solde du sous-secteur des Asso transmise à l'automne doit concerner l'année en cours et l'année à venir. Cette disposition, au demeurant cohérente avec la pratique actuelle du Gouvernement, se justifie d'autant plus que la LFSS de l'année comprend une partie rectificative pour l'année en cours. Surtout, cet amendement disposera que cette décomposition soit également transmise au Parlement pour ce qui concerne l'exercice clos chaque année, avant le 1er juin, soit au moment du dépôt du projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale.

En conclusion, malgré toutes les imperfections de ce texte, que je ne vous ai pas cachées, je vous suggère de donner un avis favorable à l'adoption des articles dont nous nous sommes saisis pour avis tels que modifiés par les amendements que je vous soumettrai.

Je vous remercie pour ce rapport très clair, alors que les projets de loi de programmation des finances publiques suscitent toujours des questionnements.

Je remercie Élisabeth Doineau pour sa pédagogie, décortiquer ce document est toujours un exercice difficile.

De nombreuses interrogations demeurent quant à la sincérité des chiffres. La trajectoire semble optimiste au regard des recettes attendues et des charges qui semblent sous-évaluées d'autant que l'enjeu est de redresser certaines situations. Les besoins seront plus importants que prévu.

Ce projet de loi, même s'il n'est qu'un outil de travail intermédiaire, nous donne des éléments pour l'examen du PLFSS dans la mesure où l'Ondam s'appuie sur la trajectoire proposée.

Merci pour ce rapport dont nous partageons globalement la philosophie.

Permettez-moi de souligner au préalable que nous devons porter un regard général sur le projet de loi de programmation des finances publiques, les seuls articles qui nous sont soumis pour avis ne sauraient déterminer notre vote.

Nous pouvons avoir des doutes sur la trajectoire proposée en termes de finances sociales, sans parler de l'inflation. Comparer les chiffres n'a pas de sens en termes de progression, le niveau d'inflation est bien supérieur aux prévisions. De plus, j'ai appris hier que, s'agissant des dépenses énergétiques, les établissements de santé ne bénéficieraient d'aucun financement supplémentaire, alors que la facture est multipliée par cinq.

Il n'est pas tabou de discuter du périmètre des interventions de l'hôpital public, mais le Gouvernement porte ce débat en creux. Contraindre le budget des hôpitaux revient à réduire leur périmètre. Mais qu'on nous le dise clairement ! Ayons un véritable débat sur cette question. D'un point de vue politique, cette trajectoire n'est pas donc sincère.

Même si nous partageons la philosophie sous-tendue par l'amendement concernant les mises en réserve - on n'a pas à transférer la charge des uns sur les autres -, nous contestons le principe même de la réserve. C'est pourquoi nous ne le voterons pas.

Concernant les soins de ville, nous sommes bien entendu favorables à une meilleure maîtrise, mais nous sommes face à une déstructuration de l'organisation de l'offre de soins en ville. Les parcours de soins sont remis en cause par la pénurie. Nous ne sommes pas défavorables au partage des tâches, au contraire, mais encore faut-il que nous soyons en capacité d'analyser les conséquences financières. Toutes les études réalisées en Grande-Bretagne montrent que les dépenses sont plus importantes lorsqu'un infirmier fait une consultation, car il prescrit plus d'examens complémentaires.

Je partage un certain nombre d'arguments avancés par mon collègue Bernard Jomier. Avec ce projet de loi, j'ai l'impression de lire la rédaction d'un élève de troisième ! On ne nous présente ni un texte politique ni un texte technique. D'un côté, l'administration procède à des « manipulations » pour équilibrer à tout prix les comptes et, de l'autre, le Gouvernement entend protéger tous les secteurs pour éviter qu'ils ne fassent des vagues. C'est caractéristique dans le domaine de la santé, mais également pour la branche vieillesse : on parle d'économies à hauteur de 8 milliards d'euros grâce à une hypothétique réforme dont personne ne connaît les contours.

Je suis très dubitatif quant à la portée de ce projet de loi de programmation, qui pourrait pourtant être intéressant. Quel est le rôle du législateur en la matière ?

Le projet de loi de programmation des finances publiques et le PLFSS se combinent. C'est la moindre des choses, je l'ai dit, que nous ayons les mêmes prévisions sur une année donnée.

J'entends bien que la trajectoire imposée à l'hôpital n'est pas débattue. Certes, mais pour l'heure, ne l'oublions pas, le déficit de la sécurité sociale se creuse.

Monsieur Mouiller, nous nous sommes déjà interrogés sur la sincérité des comptes de 2021, car la Cour des comptes n'avait pas certifié les comptes. On a le sentiment qu'aucun secteur ne fait l'objet d'une remise à plat ; les choses ont bien changé depuis la création de l'Ondam. Avant 2019, on déplorait que l'Ondam soit excessivement bas ; aujourd'hui, regardons les chiffres plutôt que les taux de progression. En quatre ans, la progression de l'Ondam s'élève à près de 22 %, mais il faut compter avec la crise sanitaire et le Ségur de la santé.

Les besoins sont criants aussi bien dans les hôpitaux que dans les établissements médico-sociaux. Le rapport d'information de nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier sur la prise en charge médicale des personnes dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) le montre.

Monsieur Jomier, je comprends que vous analysiez le projet de loi dans son ensemble et que vous ne votiez pas l'amendement sur les mises en réserve.

Le Gouvernement revendique un Ondam hospitalier n'intégrant aucun impératif d'économies, en dehors des produits de santé. Il serait peut-être intéressant que le Sénat travaille sur le fond et que nous fassions des propositions.

Nous l'avions fait.

Nous avons produit avec Catherine Deroche un rapport d'information sur l'Ondam. Nous avions proposé de disposer d'une vision globale et avions évoqué l'idée d'une régionalisation de l'Ondam.

Pour suivre une logique de parcours du patient, on pourrait envisager une fluidité entre les différentes sous-sections de l'Ondam au travers des réserves partagées.

Nous avions demandé que les réserves soient gelées pendant trois ans. Le taux fixe et le fait qu'elles ne soient pas focalisées sur l'hôpital constituent déjà un progrès.

L'amendement COM-44 vise à compléter la trajectoire financière. Le nouveau cadre organique des lois de financement de la sécurité sociale impose que ces lois incluent, chaque année, un compteur des écarts entre les dépenses prévues par la loi de programmation des finances publiques en vigueur et le PLFSS déposé.

Pour les Robss et la FSV, l'amendement intègre les dépenses prévues pour 2026, à savoir 669 milliards d'euros.

L'amendement COM-44 est adopté.

L'amendement COM-45 complète le tableau relatif à l'Ondam pour l'année 2026 à hauteur de 263,1 milliards d'euros et l'année 2027, à hauteur de 269,9 milliards d'euros.

L'amendement COM-45 est adopté.

L'amendement de précision COM-46 vise à préserver la marge de manoeuvre des organismes de sécurité sociale en matière de dépenses de gestion administrative en permettant une éventuelle diminution de ces dépenses sur la période 2023-2027.

L'amendement COM-46 est adopté.

L'amendement COM-47 prévoit d'encadrer la mise en réserve que le Gouvernement entend reconduire concernant l'Ondam. D'une part, il fixe le taux de la mise en réserve : il ne s'agirait plus d'un taux minimal de 0,3 %, mais d'un taux fixé à ce niveau. D'autre part, il prévoit l'application de ce taux de gel des crédits à l'ensemble des sous-objectifs, et ce afin de prévenir une « sur-mise en réserve » de certains sous-objectifs et particulièrement ne plus faire porter aux établissements de santé l'essentiel de cette mise en réserve.

L'amendement COM-47 est adopté.

L'amendement COM-48 précise que la décomposition du solde des Asso que le Gouvernement enverra au Parlement au moment du dépôt du PLFSS de l'année concerne l'exercice en cours et l'exercice à venir. De plus, il prévoit qu'une décomposition similaire soit adressée au Parlement pour ce qui concerne l'exercice clos au moment du dépôt du projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale. Le Parlement disposera ainsi des outils de comparaison pertinents tout au long du cycle budgétaire pour l'ensemble du périmètre des Asso.

L'amendement COM-48 est adopté.

Nous entendons à présent MM. Éric Blachon, président de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav), et Renaud Villard, directeur général, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo, qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Je remercie par avance les intervenants pour la concision de leur propos. Nous disposons d'une heure avant de passer à la suite de notre ordre du jour.

Monsieur le président, vous avez la parole.

J'entamerai mon propos en soulignant le caractère incertain et fragile de la situation et, donc, des projections.

Dans ce contexte, relativement contraint, nous enregistrons une réduction des déficits, tant de la branche vieillesse que du Fonds de solidarité vieillesse (FSV). Le déficit de la branche passe de 3,7 milliards d'euros en 2020 à 1,1 milliard d'euros en 2021 ; le solde cumulé du FSV et de la branche est négatif de 2,6 milliards d'euros en 2021, contre 6,2 milliards d'euros en 2020. Pour 2023, ce déficit devrait se creuser légèrement, avant une nette dégradation qui le porterait à 13,6 milliards d'euros en 2026, en lien avec des hypothèses de forte inflation.

À nouveau, ces éléments vous sont communiqués dans un contexte macroéconomique incertain et sachant que nous agissons sous la contrainte d'une situation démographique en tension, avec une hausse attendue du nombre de retraités pour une population stable de cotisants.

En 2030, 21 millions de personnes auront atteint l'âge de 60 ans. Nous devons poursuivre et amplifier la politique de prévention, dont la vertu est de réduire les coûts de la réparation. Il faut anticiper pour ne pas subir. C'est l'esprit qui anime l'action sociale conduite par la Cnav, en cohérence avec les objectifs fixés par l'État.

Toutefois, malgré tous nos efforts, le manque d'effectif ne nous permet plus d'assurer notre mission de service public. Notre modèle de production, fortement sollicité sur les missions hors convention d'objectifs et de gestion, s'en trouve bouleversé. Anticipant une très nette hausse de la liquidation des droits directs au cours des prochaines années, nous craignons une dégradation du solde à l'horizon de 2025.

Le PLFSS pour 2023 ne contient que peu de mesures concernant directement la branche retraite. On citera principalement le renforcement de la lutte contre la fraude et le soutien à l'autonomie, deux sujets que nous avons largement anticipés. Examiné par le conseil d'administration de la Cnav, ce projet a reçu un avis majoritairement défavorable.

Effectivement, peu d'articles de ce PLFSS nous concernent directement. Je mentionnerai néanmoins l'article 41 relatif à la lutte contre la fraude, comportant deux mesures que nous accueillons avec beaucoup d'intérêt.

La première vise à donner à nos enquêteurs assermentés un accès nouveau à des données auxquelles ils n'avaient pas juridiquement accès jusqu'à présent, en leur conférant des pouvoirs de cyber-enquête.

La seconde concerne la simplification du régime des sanctions, aujourd'hui d'une rare complexité, ce qui peut pénaliser les assurés et décourager les directeurs de caisses. Il s'agirait de clarifier la chaîne en supprimant la phase de recours amiable pour saisir directement, le cas échéant, la commission des pénalités.

Ces deux mesures nous permettront d'améliorer nos dispositifs de lutte contre la fraude, domaine dans lequel nous sommes plutôt performants.

Le PLFSS est assez « vierge » sur la partie retraite - pour des raisons que vous imaginez sans doute bien mieux que moi -, d'où la concision de mon propos liminaire.

Les articles concernant la branche vieillesse sont en effet très limités.

Les projections montrent bien que le déficit va se creuser dans les années à venir. Elles montrent aussi la lenteur de la montée en charge des réformes. Sauf à choisir des méthodes très brutales, il faut tenir compte de ce délai entre la prise de décision et son application pleine et entière.

Les carrières longues posent toujours un véritable problème. Qu'en sera-t-il en cas de report de l'âge légal de départ en retraite ? Votre analyse montre une diminution du nombre de personnes concernées. Pouvez-vous développer ce point ?

Nous souhaitons aussi un éclaircissement sur la question de la durée de cotisation. Quelle est la proportion de personnes partant avec une pension à taux plein et de personnes subissant une décote ?

Nous vous avons également demandé des simulations des effets d'un décalage de l'âge de départ à la retraite, d'une accélération de la réforme Touraine - pour atteindre 43 annuités dès la génération 1967 au lieu de la génération 1973 - et un cumul de ces deux mesures. Il me semble que nous ne les avons pas reçues.

Avez-vous dû accroître vos effectifs dans le cadre de la lutte contre la fraude ?

Je souhaite aussi attirer votre attention sur le fait que, à titre personnel, j'ai connaissance d'un nombre important de personnes ayant du mal à liquider leur pension de retraite. Elles sont contraintes de suivre un parcours administratif très long et ne trouvent personne au bout du fil en cas de difficulté. Elles ne trouvent pas non plus de solution au niveau des maisons France Services, alors que ces structures sont censées constituer un point d'entrée et disposer de tous les numéros utiles.

Le portail permettant théoriquement à chacun de suivre l'évolution de ses droits est-il bien utilisé ? En particulier, les évolutions apportées au niveau des retraites supplémentaires ont-elles porté leurs fruits ?

Cette semaine, l'Institut Montaigne a proposé une piste de réflexion sur la modulation du niveau des cotisations sociales en fonction de l'âge des salariés. Aviez-vous déjà réfléchi à cette possibilité ?

Monsieur le rapporteur, je vous rejoins sur la lenteur de montée en charge des réformes : la réforme Touraine l'achèvera en 2035, tandis que la réforme Woerth l'a achevée en 2017. Pour éviter tout effet « Big Bang », nous sommes sur des rythmes très lents. Cette forte inertie dans la montée en charge des réformes paramétriques impose de les anticiper suffisamment en amont.

Le nombre de départs anticipés pour carrière longue présente une évolution en dents de scie. Au lancement du dispositif, en 2003, nous avons connu un démarrage extrêmement rapide, suivi par un ralentissement en 2009, lié au durcissement des conditions d'accès, puis par un redémarrage en 2012 sous l'effet de leur assouplissement par le président Hollande. Mais, en réalité, l'érosion du dispositif est désormais forte. Elle résulte notamment de la loi Touraine, puisque celle-ci prévoit une augmentation de la durée d'assurance, ce qui permet à de moins en moins d'assurés d'être éligibles à la retraite anticipée pour carrière longue, à moins d'avoir commencé à travailler avant 17 ans. Par ailleurs, les nouvelles générations, nées après la crise pétrolière, ont connu des conditions de scolarité et de carrière bien différentes des générations précédentes, avec des entrées plus tardives dans la vie active et des carrières plus « hachées ».

On estime que les retraités partant avec une décote représentent entre 8 et 10 % du flux. Il y a un attachement culturel très fort au taux plein, conjugué à l'impact financier lourd du départ avec décote. C'est pourquoi, d'ailleurs, nous vérifions toujours avec l'assuré qu'il est bien certain de vouloir partir de manière définitive avec une décote. Cette précaution allonge la démarche, mais nous semble de droit, au regard de l'impact de cette décision sur le montant de la pension.

Nous vous devons effectivement, monsieur le rapporteur, le chiffrage d'une combinaison entre allongement de la durée d'assurance et report de l'âge de départ à la retraite. Nous réparerons cet oubli le plus rapidement possible.

S'agissant de la fraude, trois leviers ont été employés pour améliorer nos performances. Premièrement, les effectifs de contrôleurs assermentés, ayant des prérogatives proches de celles des officiers de police judiciaire, sont passés d'une cinquantaine à près d'une centaine de personnes. Deuxièmement, des contrôleurs assermentés ont été recrutés. Troisièmement, nous avons accru la performance de nos outils de repérage des risques de fraude.

J'en viens aux difficultés dans les démarches administratives. Malheureusement, entre 5 % et 10 % des dossiers que nous traitons sont un peu kafkaïens. Ils ne doivent toutefois pas faire oublier les 90 % à 95 % d'autres !

Deux évolutions majeures sont à noter à ce propos. D'une part, nous avons considérablement réduit les délais : alors que, voilà cinq ans, un départ en retraite au 1er avril devait être mis en paiement avant le 30 mai, cette échéance a été ramenée au 31 mars. D'autre part, nous avons mis en place un service de réclamation, pour lequel nous avons des délais opposables. Nous devons encore nous améliorer sur la détection, le plus en amont possible, des dossiers qui n'entreront pas dans les bonnes cases et demanderont des délais de traitement longs.

En revanche, je m'inscris en faux sur l'absence d'interlocuteurs : nous répondons à plus de 85 % des appels qui nous sont adressés, avec un délai moyen de 5 minutes d'attente. Nous pouvons toujours nous améliorer, mais nous répondons !

Les maisons France Services ont toutes noué un partenariat avec nous, qui leur garantit un contact privilégié. Autrement dit, madame Gruny, la théorie vous contredit... La pratique, elle, vous donne raison ! Afin d'améliorer la situation, les ministres Stanislas Guerini et Caroline Cayeux nous ont récemment annoncé le déploiement - de mémoire - d'un demi-effectif par département pour animer, resserrer ce partenariat et éviter qu'il ne soit désincarné.

La loi sur les contrats de retraite supplémentaire en déshérence est bel et bien mise en oeuvre. Le droit à l'information inclut donc désormais ces contrats. Je n'ai pas d'éléments sur l'impact en termes de non-recours, mais plus de 80 % des contrats sont remontés à la date de juillet dernier, ce qui devrait nous offrir un levier très puissant sur la question des droits en déshérence.

Enfin, j'ai regardé trop rapidement l'étude de l'Institut Montaigne. Leur proposition me semble assez proche de la dynamique envisagée en 2018 et 2019, c'est-à-dire une articulation entre durée d'assurance et âge de départ à la retraite. Cela donne un modèle très pur en termes mathématiques, mais difficilement compréhensible pour les assurés.

Il faut avoir conscience que nous sommes maintenant dans un système industrialisé de la retraite. Nous avons besoin de process efficaces et, comme dans toute industrie, nous nous heurtons aux 10 % de production posant problème. Comme l'a indiqué Renaud Villard, 90 % des nouveaux retraités sont satisfaits de nos services et nous travaillons à améliorer la situation pour les 10 % restants. En effet, il est inacceptable qu'une personne se retrouve en situation de rupture financière parce que son dossier n'a pas été traité en temps et en heure.

Aujourd'hui, 12 millions d'espaces personnels assurance vieillesse ont été créés. C'est une bonne orientation pour le futur. Mais désincarner la relation pose tout de même problème, compte tenu du niveau d'illettrisme, d'illectronisme ou du nombre de personnes vivant en dehors des zones de couverture. Nous avons donc choisi de mettre l'accent sur la relation.

Par ailleurs, les réformes qui se mettent en place se heurtent toujours à un problème de transfert de charge. Les futurs retraités, qui pourraient travailler encore quelques années de plus pour atteindre l'âge souhaité par le Gouvernement, vont avoir à traverser un moment délicat, puisque la tendance, on le sait, est de ne pas conserver les séniors jusqu'au bout. Le monde patronal a des propositions sur le sujet, la discussion est engagée, mais il faut être conscient de cette possibilité de transfert de charges au niveau des comptes publics.

De quoi parle-t-on exactement quand on parle de fraudes au niveau de la Cnav ?

Par ailleurs, il est aujourd'hui très facile de monter un dossier de retraite si l'on a suivi une carrière relativement peu complexe. Ceux qui rencontrent des difficultés ont souvent des dossiers compliqués. Les agents des maisons France Services, en dépit de leur bonne volonté, ne sont pas omniscients. En conséquence, pouvez-vous nous dire comment les choses se passent concrètement pour ceux qui font appel à ce réseau ?

Quelles actions la Cnav mène-t-elle pour simplifier les démarches et le parcours des personnes âgées désireuses d'obtenir une aide financière pour le maintien à domicile ?

Vous avez évoqué le manque d'effectif au sein de la Cnav, qui porte préjudice à ses missions de service public. J'ai lu avec beaucoup d'intérêt que la Cnav avait versé 957 000 euros au cabinet McKinsey pour un rapport de 50 pages et un diaporama PowerPoint. Je suis étonnée de voir que, d'un côté, on déplore ne plus pouvoir jouer son rôle de service public et, de l'autre, on paie un tel montant à un cabinet de conseil. Est-ce une pratique régulière pour la Cnav ?

Il faut avoir cotisé 5 trimestres avant son vingtième anniversaire pour pouvoir bénéficier du dispositif de retraite anticipée pour carrière longue. Qu'en est-il des femmes ayant eu un enfant avant leur vingtième anniversaire ? Pourquoi ne bénéficient-elles pas de ce dispositif ?

En matière de fraude, il semblerait que de nombreux centenaires vivant à l'étranger continuent de toucher leur retraite. Croisez-vous les fichiers non seulement en France, mais aussi à l'étranger ?

Ma question complète celle de Mme Lubin. Est-ce normal que, dans ce PLFSS, le seul article relatif aux retraites concerne les fraudes ? Tout le monde, dans le débat public, parle de fraude. On donne le sentiment aux citoyens qu'elle est la seule cause des déficits de la sécurité sociale, ce qui est évidemment faux. À combien estimez-vous son poids réel ?

Les fraudes, pour la Cnav, représentent 300 millions à 400 millions d'euros par an. C'est considérable, mais, rapportées à 150 milliards d'euros de recettes, peu en proportion.

Nous recensons trois catégories principales de fraudes : la dissimulation de décès à l'étranger ; la fraude aux minima sociaux - la personne oublie de déclarer certaines ressources ; et la fraude à la résidence - la personne oublie de mentionner un départ à l'étranger pour des minima sociaux soumis à condition de résidence.

Le risque est donc réel, mais ce n'est pas en luttant contre la fraude que l'on ramènera la branche vieillesse à l'équilibre.

S'agissant des centenaires, nous en comptabilisons 16 000 sur les 15 millions de retraités, dont 1 000 vivent à l'étranger. Sur ces 1 000, peut-être que 100 à 200 sont morts, mais la pension moyenne de ces centenaires s'établit à 240 euros par mois. Autrement dit, si nous sommes sur une fraude totale de 500 000 euros, c'est le maximum ! Cela ne signifie pas que nous ne nous attaquons pas au problème : nous avons accès aux tables de mortalité et aux pyramides des âges, par exemple en Algérie, pays étranger comptant le plus de bénéficiaires d'une pension de retraite française ; nous confrontons ces données à nos propres tables de mortalité ; au moindre doute, nous diligentons un contrôle sur place. Enfin, la loi permet désormais aux pensionné d'apporter la preuve de leur existence par le biais de la biométrie ; nous menons actuellement une expérimentation visant à permettre la pleine application de ces dispositions.

Nous n'avons donc pas le main qui tremble en matière de lutte contre la fraude. Pour autant, j'insiste, ce n'est pas cela qui nous permettra d'équilibrer nos comptes.

Nous considérons France Services, au regard de notre réseau, comme le « dernier kilomètre ». Il n'est pas en capacité de répondre sur le fond avec l'expertise requise, mais il offre un accompagnement à l'assuré et permet de le mettre en relation avec nos services. L'enjeu, pour moi, sera maintenant d'y projeter des agents via des entretiens web. Bien que n'étant pas majeur par rapport aux canaux principaux de la Cnav, ce réseau nous permet de gérer le cas de 100 000 assurés, que nous aurions eu du mal à atteindre sans cela.

Pour les personnes âgées et leur accès aux aides, c'est une simplification radicale que nous avons mise en oeuvre. Nous avons construit, en lien avec la nouvelle cinquième branche, un parcours de demande d'aide, en ligne ou sur support papier. Ce dispositif, lancé en 2021, est opérationnel et 12 départements l'ont déjà adopté. Dans ce cadre, nous avançons les aides sollicitées et nous discutons ensuite avec les départements pour définir la nature de l'aide, APA ou aide sociale de la Cnav. Avec ce parcours, nous nous inscrivons dans une logique de partenariat et de co-construction, notamment avec l'Assemblée des départements de France (ADF).

Je précise, pour répondre à la question sur le cabinet McKinsey, que les charges de personnel de la Cnav s'élèvent à 1,4 milliard d'euros. Ce n'est pas avec le montant de cette étude, moins d'un million d'euros, que je pourrais augmenter les salaires ! Nous avons bénéficié, dans ce cadre, d'une démarche d'accompagnement extrêmement longue, justifiée par le fait que le Gouvernement - nous étions alors en septembre 2019 - venait de mettre sur la table un projet de réforme systémique. J'aurais été irresponsable si je n'avais pas pris le temps de me faire assister par une aide extérieure pour anticiper un tel choc. La Cnav a bien évidemment des compétences et des conseils en interne, mais pas pour absorber une telle transformation ! Dans son rapport sur le sujet, Mme Éliane Assassi souligne que la mission de la société McKinsey n'a pas produit d'effets : je n'allais pas continuer à engager de l'argent public pour une réforme abandonnée en mars 2020 ! J'ajoute que la Cnav a une consommation infinitésimale de prestations de sociétés de conseil en stratégie en temps normal et, tout à fait humblement, je me permets d'indiquer que la proposition de loi que vous avez adoptée récemment semble de bon aloi. Elle ne mettra pas en difficulté le gestionnaire que je suis !

Enfin, ne sont réputés cotisés pour l'accès à la retraite anticipée pour carrière longue que quelques trimestres correspondant à des aléas de carrière, maladie ou chômage. Les majorations de durée d'assurance liées aux enfants ne sont pas prises en compte dans ce cadre.

Nous pouvons avoir des ambitions et imaginer des maisons France Services compétentes dans tous les domaines, mais les faits s'imposent à nous. On ne peut leur demander qu'un premier niveau d'intervention, même s'il est très utile. Nous allons en tout cas travailler dans le sens d'une amélioration, tout comme nous travaillons à la simplification des démarches des assurés.

La Cnav est un grand service public, qui répond à des injonctions gouvernementales et légales. C'est ce qu'expliquait Renaud Villard à propos du cabinet McKinsey. Il faut savoir ce que l'on veut : si on nous demande d'être toujours au rendez-vous, sans nous permettre d'anticiper, c'est problématique ! Je reconnais néanmoins un défaut de notre part au niveau de la communication. Nous allons nous améliorer dans ce domaine.

Dernier point, nous sommes tous très intéressés par la prévention. Si nous continuons sur la trajectoire de nette réduction de notre budget d'action sociale, nous ne serons plus en capacité de faire de la prévention et de l'action sanitaire et sociale, notamment pour permettre aux personnes âgées de rester à domicile.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Nous entendons à présent Mme Anne Thiebeauld, directrice des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo, qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Je remercie par avance les intervenants pour la concision de leur propos. Nous disposons d'une heure avant de passer à l'audition suivante.

Madame la directrice, vous avez la parole.

Le PLFSS comprend peu de dispositions sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) de la Cnam, en dehors des aspects financiers.

Après une situation atypique de déficit en 2020, de l'ordre de 200 millions d'euros, la structuration des comptes de 2021 et les prévisions pour les années suivantes montrent un retour à une situation excédentaire, telle que la branche en connaît depuis les années 2012 et 2013, essentiellement sous l'effet de la reprise d'activité et de l'atténuation des contraintes sanitaires. L'excédent de la branche est évalué à 2 milliards d'euros pour 2022 et 2,2 milliards d'euros pour 2023.

Les missions de la branche, comme vous le savez, sont interdépendantes et s'appuient sur un réseau implanté dans différents organismes de sécurité sociale, aux niveaux régional et départemental. Elles consistent, d'une part, en la prévention des risques professionnels - mission qui s'adresse aux entreprises du régime général - et, d'autre part, en l'indemnisation des salariés en situation d'incapacité temporaire ou permanente.

En matière de santé au travail, l'année 2021 reste marquée par l'effet de la crise, avec un niveau d'activité partielle encore un peu parasitant pour l'établissement des statistiques annuelles de la branche.

Jusqu'en 2019, l'indice de fréquence des accidents de travail s'établissait autour de 33 ou 34 pour mille salariés. En neutralisant l'effet de l'activité partielle, il passe, en 2020 et 2021, à 30 ou 31 pour mille salariés. Il faudra voir si cette baisse se confirme dans la durée.

Les données de volumétrie constatées pour les accidents de travail et les maladies professionnelles atteignent, à la fin de 2021, un niveau légèrement inférieur à celui de 2019. À nouveau, le caractère structurel de cette baisse devra être confirmé.

L'activité de la branche a repris, avec près de 40 000 visites en entreprise pour des accompagnements en prévention, la poursuite du déploiement des programmes et un peu plus de 70 millions d'euros d'aide financière directe attribués aux entreprises.

En tarification, le taux moyen de cotisation calculé était de 2,24 % pour 2022 et, a posteriori, il s'établit à 2,03 %. C'est un des taux les plus bas connus au cours des dernières années.

En matière de reconnaissance du caractère professionnel des accidents et des maladies, les résultats montrent une bonne homogénéité de service sur le territoire.

Hors articles financiers, et en miroir avec la branche maladie, les articles du PLFSS concernant la branche sont consacrés à la lutte contre la fraude, avec l'encadrement du recours à la téléconsultation et les mesures concernant la méthodologie et le profil des investigateurs.

La majorité des maladies professionnelles sont liées aux troubles musculo-squelettiques (TMS). Pouvez-vous nous donner des éléments d'évaluation sur le programme de prévention de la branche AT-MP dans ce domaine ?

Les troubles psychiques liés au travail occupent également une place importante. Quel coût représente leur prise en charge pour la branche ? Quelles actions sont mises en oeuvre pour limiter les risques psychosociaux ?

La Cour des comptes a consacré un chapitre de son dernier rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale à la maîtrise des risques professionnels dans les établissements et services médico-sociaux, où la sinistralité apparaît particulièrement élevée. Elle se prononce en faveur d'incitations financières individualisées en fonction de la sinistralité de chaque structure, alors que le secteur bénéficie d'un taux de cotisation AT-MP collectif. Qu'en pensez-vous ? Quelles actions de prévention sont menées dans ce secteur ?

Compte tenu de la trajectoire excédentaire de la branche, des réflexions sont-elles menées sur un rééquilibrage ? Quelles sont les pistes envisagées ? Peut-on rendre de l'argent aux employeurs pour qu'ils fassent plus de prévention encore ?

Le PLFSS propose également de fixer à 1,2 milliard d'euros pour 2023 le montant du transfert opéré au titre de la sous-reconnaissance des AT-MP au sein de la branche maladie. L'accroissement de ce transfert n'est-il pas susceptible de décourager les efforts de la branche et des entreprises en faveur de la prévention ? Comment justifier que le montant du versement soit encore pris en compte dans le calcul des cotisations AT-MP des employeurs ?

Enfin, il conviendrait que l'on nous dise à quoi sert ce transfert de 1,2 milliard d'euros... S'il était affecté à la prévention de pathologies liées au travail ou à la lutte contre la sous-déclaration, je comprendrais mieux !

Effectivement, 90 % des maladies professionnelles sont des TMS. Ceux-ci concernent la grande majorité des secteurs d'activité. Pour la branche AT-MP, c'est une préoccupation forte et ancrée dans la durée.

Nous déployons depuis 2014 un programme national de prévention de ces troubles, dit TMS-Pros. Tous les cinq ans, nous menons sur ce programme un exercice d'évaluation très approfondi. Les entreprises peuvent y adhérer de manière volontaire, mais ce sont surtout les préventeurs des caisses d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) qui ciblent des entreprises de leur territoire, en fonction du taux de sinistralité. Il faut que la sinistralité soit avérée, c'est-à-dire que l'entreprise ait perdu plus de 600 journées de travail au cours de l'année précédente, contre une moyenne avoisinant 300 jours. Depuis 2014, environ 13 000 établissements sont entrés dans le programme ; ils sont 8 000 depuis 2018. Les secteurs d'activité principalement concernés sont le secteur médico-social, le commerce de détail, la grande distribution, la métallurgie, le bâtiment, le transport et la logistique.

La démarche est pertinente dans sa structuration, avec un programme assez classique d'accompagnement en quatre étapes : diagnostic de la situation ; identification des situations exposantes ; développement d'un plan d'action ; évaluation de ses effets. Sont aussi évalués positivement les critères de ciblage des entreprises précités, l'approche sectorielle et les offres de services que nous proposons. Nos partenaires, principalement des fédérations professionnelles, jugent très majoritairement le programme utile, ainsi que les entreprises qui l'ont suivi.

Dans les points à améliorer, il faut valoriser positivement et financièrement les entreprises qui investissent dans ce programme de prévention. C'est une piste de réflexion. L'outil informatique accompagnant TMS-Pros a également connu quelques soucis.

Comme toute politique publique de prévention, la grande difficulté est de mesurer objectivement l'impact en termes d'évitement de risque. Néanmoins, on constate que l'indice de fréquence de survenue des TMS baisse deux fois plus vite au sein des entreprises engagées dans TMS-Pros depuis 2014 que dans les autres entreprises. L'effet est encore plus intense pour le secteur de l'aide et des soins à la personne : les cas de TMS ont progressé de 14 % entre 2014 et 2019 dans le secteur, tandis qu'ils baissaient de 8 % au sein des entreprises ayant suivi le programme.

S'agissant des troubles psychiques, ils occupent également une part croissante. On voit traditionnellement la prise en charge à titre professionnel de ces troubles à travers les maladies professionnelles, qui, pour être reconnues par la branche, doivent entraîner un taux d'incapacité permanente supérieur à 25 %. Le seuil de gravité étant relativement élevé, le nombre de ces maladies est légèrement supérieur à 1 500 par an. Mais on sait moins que la branche prend aussi en charge annuellement 12 000 accidents de travail au titre des troubles psychosociaux. La valeur du risque de ces affections psychiques représente environ 200 millions d'euros en accidents de travail et 166 millions d'euros en maladies professionnelles, pour une valeur du risque totale de 9 milliards d'euros. Trois secteurs sont principalement concernés : le secteur médico-social, le transport, notamment de personnes, et le commerce de détail. Ils ont un point commun, le rapport au public.

En termes d'action de prévention, nous menons une démarche d'alerte et de sensibilisation auprès d'entreprises qui présentent un taux d'absentéisme particulièrement fort, deux à trois fois supérieur à la moyenne du secteur. Nous pouvons alors les accompagner dans le déploiement de démarches de prévention. Pour cela, nous pouvons leur proposer de la documentation, des formations, des outils d'aide à l'objectivation du risque, etc. Nous avons également travaillé sur un réseau de consultants en risques psychosociaux (RPS) labellisés auxquels les entreprises peuvent faire appel.

S'agissant de la tarification des établissements médico-sociaux, l'existence de taux forfaitaires se justifie pleinement, mais, sur des secteurs en forte sinistralité, nous perdons un levier très important en prévention : le caractère incitatif de la tarification. Des préconisations ont été faites pour revenir à un dispositif de droit commun, mais ce retour aurait un impact financier douloureux, notamment pour l'hébergement et l'aide à domicile des personnes âgées - le sujet est donc sensible. Pour près de 40 % des établissements, il n'y aurait pas d'incidence et on trouverait quelques gagnants, notamment les établissements pour personnes handicapées, petite enfance et prise en charge de l'adolescence. Le sujet reste ouvert.

Comme je l'indiquais en introduction, le PLFSS prévoit un retour à un excédent significatif et durable de la branche. En tant que directrice des risques professionnels, je n'ai pas de positionnement spécifique sur les perspectives financières. Au sein des finances sociales, il y a une approche transversale de l'équilibre financier des différentes branches : c'est le modèle historique de la sécurité sociale.

La question de la compensation du coût de la sous-déclaration des AT-MP ne renvoie pas à la même problématique : le reversement à la branche maladie n'est pas en lien avec un besoin de combler le déficit de cette branche. Le rapport de la commission chargée d'estimer le coût de la sous-déclaration - commission indépendante, je le rappelle - est très étayé. Il établit techniquement et scientifiquement le phénomène de sous-déclaration, notamment en matière de maladies professionnelles. La déclaration pour les maladies est effectivement laissée à la main des assurés et, dans le cas, par exemple, de cancers professionnels se déclarant avec un effet différé, vingt à trente ans après l'exposition, ce peut être une initiative complexe à entreprendre.

La Cour des comptes a bien mis en évidence l'importante sinistralité du secteur médico-social, en particulier dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et pour les aides soignantes. Elle a avancé des pistes de réflexion mais a également rappelé cette vérité : s'il y avait plus de personnel auprès des patients, il y aurait certainement moins d'accidents de travail et d'arrêts maladie ! Vous avez évoqué des boîtes à outils. Dans ce domaine particulier, envisagez-vous des campagnes pour passer de la logique du curatif à la logique de la prévention ?

Votre tâche n'est-elle pas rendue plus difficile par la suppression des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), surtout si l'on ajoute à cela la pauvreté de la médecine du travail ?

Vous avez évoqué la possibilité de survenue de cancers longtemps après l'exposition, ce qui complique la déclaration en maladie professionnelle. Dans le cas précis de l'amiante, j'ai été alertée sur le fait que d'autres cancers - du larynx, des ovaires, de l'estomac,... - pourraient être dus à une exposition à cette matière, mais ne sont pas reconnus en tant que tels. Un élargissement de la liste aurait-il une incidence sur votre mission ?

Enfin, certains professionnels ont été exposés en nombre à la covid-19, surtout dans la première période de l'épidémie, soit par méconnaissance, soit sous l'action d'employeurs peu scrupuleux. Cette exposition est-elle reconnue, car certains travailleurs ont pu développer des formes extrêmement graves ?

En complément de l'intervention de Michelle Meunier, j'indique qu'une des préconisations de la Cour des comptes est de compléter les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) par un volet accidents du travail, intégrant la prévention, la formation et les moyens matériels, voire immobiliers, prévus pour améliorer la sinistralité. Mais il s'agit d'un secteur aujourd'hui très tendu, à la fois sur le plan financier et sur le plan humain. La question qui se pose est donc : comment pourriez-vous soutenir le secteur médico-social dans ces domaines ?

Nous partageons votre préoccupation sur le médico-social. Pendant la période de mise en oeuvre de la COG 2018-2022, nous avons testé l'intégration d'une démarche sectorielle spécifique pour le secteur, notamment auprès des Ehpad mais aussi auprès des aides à domicile dont les problématiques de risques professionnels ne sont pas tout à fait les mêmes. Environ un millier d'Ehpad ont été embarqués dans le programme TMS-Pros, pour un résultat positif au regard de l'évaluation dont je vous ai fait part. Il s'agit d'une orientation que nous souhaitons renforcer pour la prochaine période : nous envisageons d'augmenter le nombre d'employeurs ciblés par TMS-Pros dans le médico-social, mais aussi d'avoir une approche sectorielle multirisques : outre les RPS que nous avons déjà évoqués, elle portera également sur le risque de chutes de plain pied, qui est le deuxième risque constaté dans le secteur.

L'entreprise qui adhère à TMS-Pros bénéficie d'un accompagnement dans la durée. Le programme comprend d'abord des outils simples et accessibles permettant aux entreprises de ce secteur d'activité, y compris de taille modeste, d'évaluer précisément leurs risques. Il comprend également des offres d'incitations financières - en 2021, 70 millions d'euros ont été dépensés par la branche en aides financières directes. Elles permettent le cofinancement jusqu'à 70 % d'actions de formation pour les personnels ainsi que d'achats d'équipements, par exemple des lève-personne dans les établissements d'hébergement. Ces aides concrètes sont importantes, même si elles ont connu un succès modéré ces dernières années. Elles ne remplaceront naturellement jamais la volonté de l'employeur de s'inscrire dans la démarche, a fortiori compte tenu de la situation de l'emploi dans ce secteur, mais elles existent.

Les CHSCT ont été remplacés par les commissions santé, sécurité et conditions de travail (CSSCT) des CSE qui sollicitent la branche AT-MP ainsi que les préventeurs des Carsat, lesquels peuvent intervenir lors des séances. En dehors de la branche, qui n'a pas de compétence en matière de médecine du travail, les intervenants en prévention au sein des services de prévention et de santé au travail (SPST) peuvent intervenir en premier niveau.

S'agissant de la reconnaissance en maladie professionnelle des cancers liés à l'amiante hors tableaux, une expertise Anses a été réalisée sur ce sujet. Comme vous le savez, la création d'une voie de reconnaissance sous forme de tableau renvoie à une procédure spécifique qui ne relève pas de la direction des risques professionnels mais de la commission spécialisée chargée des maladies professionnelles (CS4) du comité d'orientation des conditions de travail (COCT). Le cas échéant, cette procédure peut déboucher sur la création d'un tableau qui sera mis en application par la CNAM AT-MP. Pour autant, les salariés qui se voient diagnostiquer une maladie hors tableau ont aujourd'hui la possibilité de saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) en cas de taux d'incapacité permanente supérieur ou égal à 25 %.

Enfin, 2 316 cas de covid-19 ont été pris en charge en tant que maladie professionnelle, dont 1 645 au titre du tableau 100 qui concerne les soignants ou les personnes ayant exercé dans un établissement de soins pendant l'épidémie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.