Nous poursuivons nos auditions préparatoires à l'examen du PLFSS pour 2017, en nous intéressant aujourd'hui à la situation de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP). Je souhaite la bienvenue à Mme Marine Jeantet, directrice des risques professionnels de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

En ce qui concerne les équilibres financiers de la branche AT-MP, le PLFSS pour 2017 prévoit le maintien d'un solde excédentaire, ce qui devrait permettre d'apurer entièrement la dette. Je rappelle que celle-ci n'a jamais fait l'objet de reprise par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) et que cette résorption résulte du seul ajustement des cotisations sociales des employeurs. En revanche, le PLFSS pour 2017 ne comporte pas de mesures nouvelles en matière de couverture des risques professionnels.

Dans ce contexte, j'aimerais que vous nous précisiez comment ce PLFSS a été accueilli par la commission accidents du travail-maladies professionnelles et que vous nous présentiez les principales orientations de la branche pour les années à venir, avant de donner la parole à notre rapporteur, Gérard Dériot, ainsi qu'aux sénateurs qui souhaitent vous interroger.

Notre branche connaît effectivement un excédent, ce qui est assez rare dans l'histoire de la Sécurité sociale. Cette situation s'explique par le fait qu'en tant qu'assureur, nous ajustons la tarification en fonction des risques observés, et que les partenaires sociaux qui pilotent notre branche veillent à respecter son équilibre financier avec un grand sens de leurs responsabilités. Lors de la présentation du budget de notre branche devant la commission accidents du travail-maladies professionnelles, cinq voix favorables ont été recueillies, contre trois votes négatifs et une abstention.

Ce budget se caractérise tout d'abord par une part importante des transferts (19 % des charges de la branche) pour indemniser notamment les victimes de l'amiante et compenser la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles (1 milliard d'euros depuis trois ans), ce qui constitue un frein à l'action de la branche selon les partenaires sociaux. Par ailleurs, le poids des dépenses liées aux contentieux est considérable, puisqu'il représente 400 millions d'euros, soit 60 % des litiges traités par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

Notre branche développe des actions de prévention depuis 1946, tandis que nos agents de prévention des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) mettent en oeuvre non seulement des programmes nationaux de prévention en matière de troubles musculo-squelettiques (TMS), de chute de hauteur et d'exposition aux substances cancérigènes, mais aussi des programmes régionaux pour répondre aux spécificités des territoires. Dans le cadre de l'actuelle convention d'objectifs et de gestion (COG) de la branche, une évaluation de ces actions de prévention est en cours, ce qui constitue une nouveauté pour nos services. Nous réfléchissons également depuis un an et demi avec les organisations patronales à faire évoluer la tarification du risque AT-MP pour les TPE-PME à travers la création d'un mécanisme de bonus-malus car aujourd'hui, du fait de la mutualisation des risques en fonction du secteur d'activité, les entreprises qui connaissent beaucoup d'accidents du travail ne sont pas incitées à mettre en place des actions de prévention. Nous souhaitons également simplifier certains dispositifs et améliorer l'information des branches professionnelles sur les règles actuelles pour assurer une équité de traitement des entreprises sur le territoire.

Nous améliorons également la qualité de service à l'égard des employeurs dans le cadre de la COG actuelle. Si les agents des Carsat connaissent bien les grandes entreprises, il est nécessaire de leur offrir une analyse à l'échelle du groupe et non plus seulement de leurs établissements et d'accorder davantage d'attention aux petites entités en développant notamment des outils numériques.

Le renforcement de la qualité de service doit également bénéficier aux assurés. Partant du constat que la France, contrairement à beaucoup d'autres pays, ne disposait pas de mesures d'accompagnement médical et de réinsertion professionnelle des personnes victimes d'accidents du travail, nous avons lancé une expérimentation qui a concerné six cents personnes. Victimes d'accidents traumatiques, de lombalgies ou de stress post-traumatique, ces personnes doivent être soutenues pour faciliter leur retour et leur maintien dans l'emploi. Nous avons beaucoup de progrès à faire en la matière. La prochaine COG devra aborder cette question essentielle et complexe car elle implique une coopération approfondie entre les médecins du travail, les médecins traitants, les médecins-conseils et les organismes de sécurité sociale notamment.

Quelles sont les actions menées par la direction des risques professionnels de la Cnam pour lutter contre la sous-déclaration des AT-MP ? La branche AT-MP versera en effet cette année encore 1 milliard d'euros à la branche maladie pour compenser cette sous-déclaration. Je m'interroge sur le montant de cette estimation, réalisée au doigt mouillé tous les trois ans. Est-il normal de demander aux entreprises de financer la Cnam ? Cette situation n'est pas satisfaisante, on doit pouvoir évaluer plus rigoureusement cette sous-déclaration. Le dernier rapport de la commission chargée d'évaluer l'ampleur de la sous-déclaration plaide avec raison pour davantage d'efforts pour rendre plus homogènes les pratiques des CPAM et des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), et pour améliorer le signalement des accidents du travail en amont par les hôpitaux.

Les accidents du travail connaissent une baisse régulière grâce à la responsabilisation des employeurs et des salariés, même si l'on observe ces dernières années un tassement. S'il est normal que les accidents de trajet soient comptabilisés parmi les accidents du travail, ils peuvent fausser la perception des données car ils n'ont pas lieu directement sur le lieu de travail.

Pouvez-vous préciser les mesures qui seront prises par la branche pour réaliser les 20 millions d'euros d'économies de gestion prévues dans le PLFSS pour 2017 ?

Ces dernières années, un nombre croissant de pathologies psychiques d'origine professionnelle ont été reconnues par la voie complémentaire des CRRMP. S'agissant de la reconnaissance par la voie générale, pouvez-vous préciser la part de pathologies psychiques prises en charge en tant qu'accident du travail ? Comment cette part évolue-elle dans le temps ?

Enfin, pouvez-vous nous préciser si un approfondissement de la réforme de la tarification est toujours à l'ordre du jour et, si oui, avec quelles orientations et selon quel calendrier ?

S'agissant de l'évolution de la sinistralité en matière d'accidents du travail, nous observons effectivement un palier après des chutes très importantes ces dernières décennies. Pour mémoire, on compte 34 accidents du travail pour 1000 salariés aujourd'hui, soit dix fois moins qu'il y a cinquante ans. La France connaît une évolution comparable à celle des autres pays en Europe. L'Allemagne se situe légèrement en-dessous, comme le montrera notre prochain rapport de gestion. Le nombre d'accidents de trajet est étroitement lié à la présence ou non d'hivers rigoureux et à l'évolution de la politique de sécurité routière, sur laquelle notre branche n'a pas de prise.

Le poids des rentes est très important dans les dépenses de la branche. Si les dépenses liées à l'amiante diminuent, les TMS représentent 87 % des maladies professionnelles reconnues.

Je reconnais qu'il existe un problème de méthodologie pour calculer le montant de la sous-déclaration. Cette question est très complexe et des travaux sont en cours à l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) et à l'ex-Institut de veille sanitaire (InVS), aujourd'hui intégré à Santé publique France, pour avancer sur ce sujet d'ici le premier semestre 2017. J'ajoute que la sous-déclaration ne concerne pas tant les accidents du travail que les maladies professionnelles, car ces dernières doivent être déclarées non par l'employeur mais par l'assuré. Nous suivons actuellement une cohorte de personnes souffrant de mésothéliome et nous constatons que tous ne demandent pas la reconnaissance en maladie professionnelle, alors que le lien avec l'amiante ne fait aucun doute. Il n'est pas simple pour des personnes malades et retraitées de monter un dossier de reconnaissance de maladie professionnelle, pour des raisons aussi bien techniques que psychologiques. C'est pourquoi nous avons sensibilisé récemment des personnes souffrant d'un cancer de la vessie et prises en charge par l'assurance maladie au titre des affections de longue durée (ALD), pour leur indiquer que cette maladie était souvent en lien avec l'environnement professionnel et qu'elles pouvaient demander conseil à leurs médecins en vue de faire les démarches permettant d'obtenir une rente. Cette campagne de sensibilisation a porté ses fruits puisque les demandes de reconnaissance ont été multipliées par six.

S'agissant du problème de la facturation des hôpitaux, il est en grande partie résolu car celle-ci est intégrée dans les logiciels de PMSI, si bien que les régularisations se font automatiquement. L'imputation du risque est exacte. En revanche, nous avons toujours des difficultés pour individualiser et imputer les dépenses qui nous concernent.

J'en viens à la question des économies de gestion demandées à la branche. Elles sont mutualisées au sein de la Cnam et il n'y a pas de spécificités de la branche AT-MP, même si nos agents sont répartis entre les CPAM et les CARSAT. Cependant, on ne peut pas réaliser les mêmes gains d'économies au sein de la branche AT-MP qu'au sein de la branche maladie. La reconnaissance d'une maladie professionnelle prend du temps car il faut mener une enquête au cas par cas. Comme en matière de prévention, on ne peut pas augmenter indéfiniment les économies de gestion.

Contrairement à une idée longtemps répandue, les maladies psychiques d'origine professionnelle sont reconnues depuis longtemps. Le flux de demandes n'a pas explosé ces dernières années, en revanche le nombre de cas reconnus a augmenté car de nombreux freins administratifs ont été levés au niveau de la saisine des CRRMP. Il fallait par exemple que l'état de santé du demandeur soit consolidé avant la saisine, ce qui était très compliqué car l'état psychique évolue en permanence : nous avons remplacé cette notion par une appréciation de la gravité potentielle de la pathologie. C'est pourquoi une demande sur deux environ aboutit désormais à une reconnaissance, soit plus de 400 cas en 2015. En tant que médecin, j'ai pu assister à des réunions de comités et constater que les dossiers étaient très lourds et compliqués. Dans un grand nombre de cas, les demandeurs ont auparavant formé un recours devant le conseil de prud'hommes à la suite d'un licenciement.

S'agissant de la prise en charge de ces pathologies au titre des accidents du travail, nous ne disposons pas de données précises faute de codage, la dernière étude sur des bases médicales remontant aux années 2008 et 2009 : les accidents du travail représentaient alors 1% du flux des incapacités permanentes. Je souhaite toutefois actualiser cette étude.

Pourriez-vous nous indiquer le niveau de la dette accumulée par la branche auprès de l'Acoss ? Dans le rapport que j'avais réalisé avec Catherine Deroche, nous avions souligné la nécessité de l'apurer. Vos excédents y sont-ils consacrés ?

La dette sera totalement apurée à la fin de l'année 2016.

C'est une très bonne nouvelle !

Et sans aucun versement à la Cades. Nous sommes une petite branche exemplaire.

C'est parce que ce sont les entreprises qui paient.

Nous avons une gestion paritaire très responsable.

Grâce aux excédents que vous dégagez, vous allez pouvoir développer de nouvelles actions.

Par ailleurs, le prélèvement sur la branche AT-MP au profit de l'assurance maladie m'a toujours chagriné. Il est passé en quelques années de 200 millions à un milliard d'euros, à la suite des recommandations du rapport Diricq. A titre personnel, je m'interroge : en plus de la compensation des sous-déclarations, ne s'agit-il pas d'un moyen de ponctionner les ressources de la branche AT-MP pour limiter le déficit de l'assurance maladie ? Il faut revoir cette estimation.

Pensez-vous que la révision de la tarification pourra avoir une incidence positive sur le volume du contentieux ?

Enfin, je pense que des efforts supplémentaires doivent être réalisés en faveur des personnes qui ont été exposées à l'amiante. Les personnes qui l'ont été dans des sites reconnus ne font face à aucune difficulté pour obtenir leur prise en charge au titre des maladies professionnelles. En revanche, celles qui l'ont été dans des sites qui ne le sont pas relèvent de l'assurance maladie.

De plus, le ministère de la défense ne montre pas le bon exemple, alors qu'il fut un temps où il était exemplaire en la matière. A la direction des constructions navales, tous les salariés ont été exposés à l'amiante, et énormément de cas de mésothéliomes sont à déplorer aujourd'hui. Auparavant, le suivi post-consolidation et post-exposition était réalisé par l'entreprise, qui adressait tous les deux ans un courrier aux personnes concernées les invitant à passer une visite médicale de vérification de l'état de leur pathologie. Cette pratique a cessé, et ces personnes doivent désormais présenter une demande d'autorisation préalable pour passer un examen pris en charge par l'assurance maladie. Il faut revoir ce suivi, et comme je l'ai rappelé au ministre de la défense, concernant l'amiante, l'Etat a été condamné pour faute inexcusable. Il doit prendre ses responsabilités.

Quelles sont les mesures qui vont être prises pour diminuer le poids des contentieux ?

En matière de prévention, comment coordonnez-vous vos actions avec les autres acteurs impliqués dans cette problématique, qu'il s'agisse des services de l'Etat, de structures d'entreprises ou d'associations ?

Même si la dette de la branche a été apurée et qu'un léger excédent a été obtenu, il ne serait pas raisonnable de baisser le taux de cotisation des employeurs. Il reste tant d'actions à mener ! Je pense notamment à la reconnaissance des maladies professionnelles, qui prend parfois la forme d'un parcours du combattant, mais surtout à la prévention.

Les problèmes rencontrés entreprise par entreprise ne correspondent pas aux priorités définies au niveau national ou régional. Je me suis récemment rendu dans la zone Capécure, à Boulogne-sur-Mer, où près de 3 500 salariés travaillent à la transformation des produits de la mer. Ils cumulent tous les facteurs de pénibilité : travail de nuit, équipes alternées, charges lourdes, froid. L'inspection du travail, la médecine du travail, les préventeurs des Carsat ou les agents contrôleurs de l'assurance maladie ne sont pourtant jamais présents lors des réunions où sont exposés les problèmes sérieux que ces salariés rencontrent en matière de santé et de sécurité au travail. La question des effectifs de ces services se pose donc.

Par ailleurs, de nombreuses entreprises font un recours abusif à l'intérim, alors que les intérimaires sont souvent assez fragiles et plus exposés aux accidents du travail. Sur cette zone, on constate que 40 % à 50 % du personnel est constitué d'intérimaires permanents, avec des sociétés d'intérim installées dans les entreprises pour aider les employeurs à contourner la loi, alors que le recours au travail temporaire n'est en principe ouvert qu'en cas de surcroît d'activité ou pour remplacer un salarié absent. Cela a pour conséquence de rendre plus difficile la réalisation d'actions de prévention et d'augmenter les inégalités entre salariés, l'alimentation du compte personnel de prévention de la pénibilité de ces intérimaires n'étant pas réalisée car les sociétés d'intérim ne transmettent pas les informations requises.

Je vous soumets donc une idée, pour les zones comme celle-ci où les entreprises exercent la même activité et les salariés sont soumis aux mêmes pressions, aux mêmes charges et aux mêmes contraintes de pénibilité. Ne serait-il pas possible d'envisager la mise en place d'un comité de site, qui se réunirait une fois par an pour dresser un bilan des questions de santé et de sécurité au travail et pour mettre en avant les bonnes pratiques, afin de les généraliser, en présence du médecin du travail, de l'inspecteur du travail et d'un agent de l'assurance maladie ?

Je pense que l'indemnisation des victimes pourrait être améliorée grâce aux excédents que vous dégagez. La reconnaissance des familles des accidentés du travail pourrait aussi l'être. Comment pourrait-on retravailler l'indemnisation des accidentés du travail, en particulier des malades de l'amiante ? De même, il me semble que la réflexion sur la reconnaissance des maladies hors tableau doit être poursuivie afin qu'elle aboutisse dans les meilleurs délais, au-delà des seuls cas des TMS ou du burn-out.

Les procédures de désamiantage soulèvent beaucoup de difficultés en raison de leur complexité, de leur coût et des risques qui pèsent sur les salariés qui les réalisent. Il faut les mener à leur terme dans les meilleures conditions de sécurité possibles. La branche AT-MP intervient-elle dans ce cadre ?

Nous sommes confrontés à une problématique similaire à celle du désamiantage concernant les hydrocarbures aromatisés présents dans les produits de rabotage des routes, avec lesquels les routiers des conseils départementaux et des entreprises sont en contact. Avez-vous des informations à ce sujet ?

Par ailleurs, les collectivités territoriales doivent verser depuis quelques années des cotisations AT-MP pour les élus locaux. Est-ce votre branche qui les perçoit ?

Concernant la reconnaissance des maladies hors tableau, la procédure d'instruction des dossiers est-elle uniforme selon les territoires et les caisses ?

Le rapport que j'avais écrit avec Jean-Pierre Godefroy avait insisté sur la nécessité de préserver la gestion paritaire spécifique de la branche AT-MP.

Parmi les maladies professionnelles, en dehors des TMS, voyez-vous apparaître des pathologies nouvelles ?

La répartition des cotisations selon les entreprises est-elle susceptible d'être remise en cause ou bien l'accord qui régit le système actuel va-t-il être pérennisé ?

Je m'interroge sur les suicides dus à l'environnement professionnel, qui sont en augmentation. Disposez-vous d'une évaluation de ce phénomène ? Les familles disposent-elles de droits au titre de votre branche ?

La formation des médecins concernant l'identification des maladies liées au travail ne devrait-elle pas être développée, afin de garantir que le lien soit fait rapidement entre l'apparition de certains symptômes et l'activité professionnelle ?

La dette de la branche est résorbée, et nous connaîtrons un excédent en 2017. Dans le cadre de la négociation de la COG va se poser la question de leur utilisation, et plusieurs options s'offrent à nous. Les organisations patronales souhaitent une baisse des cotisations, afin de poursuivre le mouvement enclenché par la LFSS pour 2016 : le taux est passé de 2,44 % en 2015 à 2,38 % cette année, et il devrait être de 2,33 % l'an prochain. Nous pourrions également améliorer l'indemnisation et la reconnaissance des victimes : des progrès peuvent être réalisés en matière d'appareillage, où le reste à charge est encore important malgré des améliorations récentes. Je pense qu'un des enjeux majeurs des années à venir est celui du maintien dans l'emploi, avec le vieillissement de la population salariée. L'augmentation des rentes serait possible, mais nous sommes déjà le pays européen le plus généreux en matière de réparation. Nous pourrions enfin renforcer les moyens consacrés à la prévention.

En 2010, nous avons simplifié nos procédures d'instruction des demandes, ce qui a permis de faire chuter très fortement le contentieux qu'elles suscitaient. Nous faisons toutefois face à des cabinets d'avocats très spécialisés, et si cette catégorie de recours s'est réduite, une autre connaît un essor important : le contentieux technique, lié à l'expertise médicale, en particulier au taux d'incapacité donné par les médecins-conseils. Nous menons plusieurs actions pour corriger cette situation. Nous avons mis en place le processus médico-administratif, qui fait participer les médecins-conseils à la défense des dossiers de contentieux. Nous avons également cherché à sensibiliser les présidents des tribunaux du contentieux de l'incapacité (TCI) à nos contraintes. La fusion des TCI et des tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS) prévue par le projet de loi « Justice du 21ème siècle » aura un impact certain sur le fonctionnement des juridictions et le contentieux que nous avons à traiter. Dans ce cadre, nous avions suggéré la mise en place d'une commission de recours amiable médical, afin de limiter le flux des recours. Cette proposition avait été retenue par le Sénat, qui a toutefois supprimé son caractère médical en deuxième lecture. Il me semble important de rappeler ce caractère, au moins au niveau réglementaire.

Le suivi post-professionnel amiante est offert aux personnes qui y ont été exposées. Il s'agit toutefois d'un public très informé et très conscient des conséquences de cette exposition, bien plus que pour les autres maladies professionnelles.

En revanche, la branche AT-MP n'intervient pas directement dans les procédures de désamiantage. Nous travaillons néanmoins beaucoup avec l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS), que nous finançons et qui édicte les guides de prévention et de bonnes pratiques à destination des entreprises, aussi bien pour l'amiante que pour les hydrocarbures. Nous cherchons à proposer aux entreprises des solutions concrètes et opérationnelles.

Nos 1 500 préventeurs, techniciens et ingénieurs, ne peuvent voir que 4 % des 1,8 million d'entreprises françaises chaque année. Nous ciblons donc nos actions de prévention sur les TMS et nous nous sommes concentrés sur les 8 000 entreprises qui avaient déclaré le plus de maladies professionnelles dans cette catégorie dans les dernières années. Afin de démultiplier notre action, nous développons les partenariats : avec l'organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics (OPPBTP) pour la lutte contre les chutes de hauteur et avec l'agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail (Anact). Le gros enjeu reste les services interentreprises de santé au travail (Sist), qui emploient 11 000 personnes. Nous signons avec eux des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), qui couvrent à ce jour près de 80 % de ces services.

La mise en oeuvre de cette coopération n'est pas toujours aisée car les méthodes de travail diffèrent entre les médecins et les ingénieurs tandis que les services de santé au travail ne disposent pas d'une structure de gouvernance nationale, ce qui est pénalisant pour les petites structures. Nous travaillons également avec des organismes collecteurs paritaires agréés (OPCA), notamment dans les secteurs où la sinistralité est importante comme les transports. Pour renforcer nos actions de prévention, nous devons étendre ces coopérations à d'autres organismes comme les organismes complémentaires qui sont très demandeurs.

Si l'intérim n'est pas érigé en priorité nationale malgré la multiplication des plans de prévention, la sous-traitance sur site est un vrai sujet comme l'ont montré récemment des reportages sur France 3 et France 5, car certaines entreprises sous-traitent des risques importants. Nos services n'ont pas de données sur ce phénomène : nous ne connaissons que la relation entre un employeur et un salarié, sans indication sur le lieu de travail en cas d'accident du travail. C'est pourquoi nous avons acté avec les organisations patronales, dans le cadre de la réforme de la tarification, que les employeurs indiquent systématiquement le lieu du sinistre et le code SIREN de l'entreprise concernée. Le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) a un rôle à jouer sur ce sujet, d'autant que le médecin du travail en est membre.

Les élus ne relevant pas du régime général, leurs cotisations au titre du risque accidents du travail ne sont pas perçues par ma branche, mais plus vraisemblablement par la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL).

Nous n'observons pas l'apparition de nouvelles pathologies en matière de maladies professionnelles au niveau de notre branche mais nous travaillons étroitement avec les organismes chargés de la veille épidémiologique pour détecter les risques émergents.

Lorsqu'un salarié se suicide sur son lieu de travail, la qualification en accident du travail est systématique. Dans les autres cas de figure, qui sont plus fréquents, une enquête est menée pour déterminer s'il s'agit ou non d'un accident du travail. Très souvent, les causes d'un suicide sont multiples et difficiles à identifier et à pondérer. En matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles, la reconnaissance est binaire, c'est la règle du tout ou rien qui prévaut. Or, une étude récente a montré que moins de la moitié des TMS serait vraiment liée aux conditions du travail, d'autres facteurs entrant en ligne de compte.

La question de l'évaluation de la sous-déclaration est sensible et implique de trouver un compromis social acceptable pour tous. Certes, il est intellectuellement satisfaisant de faire des reconnaissances partielles, comme le souhaitent certains partenaires sociaux. Mais en tant que médecin, j'ai pu constater qu'il était souvent difficile voire impossible, lorsque l'on a un assuré en face de soi, de rentrer dans un débat technique pour pondérer les différents facteurs à l'origine d'une maladie professionnelle.

La formation des médecins est absolument fondamentale et nous avons engagé une campagne à travers des lettres d'information numériques car ils demandent de l'information sur ce sujet.

Un grand nombre d'associations établissent un lien entre le cancer de la prostate et les pesticides. Or nous ne disposons pas d'étude montrant de manière claire ce lien. Ne faudrait-il pas lancer une telle étude pour avancer sur ce sujet et éviter des affirmations ne reposant que sur des impressions ?

Cette question relève plutôt de la compétence de la Mutualité sociale agricole (MSA). S'il est vrai que tous les hommes âgés de plus de 80 ans développent un cancer de la prostate, les causes de cette maladie restent difficiles à établir.

La réunion est levée à 11 h 50.