Les amendements n° 28 rectifié et 271 rectifié n'entrent pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale et doivent être déclarés irrecevables.

Je souhaite que la commission retire son amendement n° 102 qui prévoyait un fonds de 50 millions pour les actions d'insertion des départements. Or, cette imputation sera faite à l'occasion du projet de loi de finances.

Il en est ainsi décidé.

Je souhaite également vous proposer une nouvelle rédaction de l'amendement n°105 afin d'aménager les conditions de généralisation du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) aux établissements accueillant des personnes handicapées. La contractualisation imposée à ces établissements avant la définition de la réforme tarifaire, qui ne sera mise en oeuvre qu'en 2017, voire en 2018, nécessite un dialogue raisonné et équilibré entre les établissements et l'autorité tarifaire. Ce dialogue ne devra pas durer plus d'un an, voire deux pour les Cpom régionaux.

Nous nous abstenons.

Nous aussi.

L'amendement n° 105 est ainsi rectifié.

L'amendement n° 451 permet au directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie de porter à la connaissance des caisses de sécurité sociale toute décision d'interdiction d'exercice frappant un professionnel de santé.

N'est-ce pas le rôle des ordres professionnels ? Pourquoi donner la primauté à la sécurité sociale alors qu'on se plaint de son immixtion dans tous les domaines ?

Il faut privilégier l'efficacité. Je ne suis pas sûr que ce serait le cas si nous chargions les ordres professionnels de ce rôle.

Vous avez raison.

Nous nous abstenons.

L'amendement n° 451 est adopté.

EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE

L'article 40 prévoit l'expérimentation par l'assurance maladie du financement de consultations pour prendre en charge des jeunes chez lesquels des signes précoces de mal-être ont été repérés. De nombreux freins rendent particulièrement difficile le recours aux soins de santé mentale de première intention pour les jeunes en souffrance. Or, il est important de repérer le plus en amont possible l'apparition de ces symptômes d'une maladie somatique ou susceptibles de causer des difficultés d'inclusion sociale.

Cette expérimentation permettra de disposer d'éléments d'appréciation sur l'opportunité d'un financement par la sécurité sociale des actes effectués par des psychologues cliniciens. Les actes des psychiatres sont déjà remboursés par l'assurance maladie et le dispositif n'a pas vocation à s'appliquer directement aux patients présentant des situations cliniques plus complexes : ils continueront bien sûr à être orientés vers des consultations en psychiatrie. L'intégration des psychiatres dans le champ de l'expérimentation ne me semble pas pertinente, d'où mon avis défavorable aux amendements n° 10 rectifié, 150 rectifié bis, 248 rectifié, 11 rectifié, 151 rectifié bis, 12 rectifié, 152 rectifié ter, 338 et 183 rectifié bis.

J'entends bien votre argumentation, mais quid de l'alinéa 2 de cet article qui dit : « Dans le cadre de ces expérimentations, les médecins peuvent, après évaluation, orienter vers des consultations de psychologues libéraux(...) » ? Pourquoi ne pas citer les pédiatres et les pédopsychiatres ?

Il s'agit d'une expérimentation qui nécessitera, bien sûr, des ajustements.

Les psychiatres sont exclus de l'expérimentation.

Dans mon rapport, j'avais proposé que l'on commence par les psychologues. Il faut une démarche progressive pour éviter le rejet des patients qui, dès qu'on parle de psychiatres, vous répondent qu'ils ne sont pas atteints de troubles mentaux.

Notre commission d'enquête « Dérives thérapeutiques et dérives sectaires : la santé en danger » avait auditionné Bernard Accoyer qui avait présenté un amendement sur la professionnalisation des psychologues libéraux. Cet article ne me satisfait pas vraiment.

Nous cherchons à toucher les familles qui ne se rendent pas spontanément chez les pédopsychiatres : il faut donc viser les médecins scolaires et les généralistes qui pourront, alors, adresser le patient à un psychiatre. Il faut surtout que l'enfant entre dans le circuit de soins.

Comme il n'y a pas de pédopsychiatres, l'expérimentation serait vite terminée si elle les incluait.

Nous sommes favorables à ces amendements.

Je suis défavorable aux amendements n° 249 rectifié et 429 qui précisent que tous les intervenants des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud) sont autorisés à délivrer des médicaments.

L'amendement n° 249 rectifié est retiré.

Les amendements identiques n° 176 rectifié bis et 379 rectifié et l'amendement n° 250 rectifié permettent aux centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) de délivrer des médicaments en l'absence de médecin ou de pharmacien. Les Csapa et les Caarud se recoupent en partie sans être véritablement identiques. L'objectif louable est de permettre un meilleur accès aux soins. Cependant, ces amendements posent la question de la responsabilité médicale. Les modalités selon lesquelles les Csapa sont autorisés à délivrer des médicaments sont aujourd'hui encadrées par voie réglementaire. Je vous propose donc de demander l'avis du Gouvernement sur ces trois amendements.

Les médecins et les pharmaciens des Csapa devront désigner les personnes habilitées à délivrer les médicaments, mais il ne faut pas que tous les employés de ces centres puissent le faire.

Plusieurs personnes devront être agréées.

Je suis tout à fait d'accord avec M. Barbier.

A-t-on bien précisé la même chose pour les Caarud ?

À l'article 41, il est indiqué qu'un décret précise les modalités d'application de cette disposition. Il faudrait qu'il en soit de même ici.

Je suis d'accord avec M. Barbier : la permanence des soins implique la désignation de personnes agréées. Un décret devra déterminer les conditions de nomination de ces personnes dans les Csapa et dans les Caarud.

il est souvent reproché aux hôpitaux de délivrer des ordonnances sans nom. Les médecins et les pharmaciens devront désigner les personnes habilitées à donner les médicaments.

Afin de garantir leur indépendance, l'amendement n°309 interdit tout intéressement des médecins prescripteurs par les entreprises pharmaceutiques. L'absence de conflit d'intérêt est bien sûr souhaitable mais le Gouvernement devra nous dire quel est l'état des pratiques en la matière.

Les amendements identiques n° 206 rectifié et 339 permettent aux orthophonistes de prescrire des substituts nicotiniques. La loi de modernisation de notre système de santé a permis la prescription de substituts nicotiniques par les sages-femmes et les kinésithérapeutes. Il paraît difficile d'aller au-delà sans se poser la question de l'extension de cette possibilité à toutes les professions de santé. Avis défavorable.

L'amendement n° 268 rectifié pose une question de fond sur l'organisation des transports héliportés et l'accès aux services dans des temps adéquat. Néanmoins, cet amendement a-t-il réellement sa place dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale puisqu'il relève plus de l'organisation des soins que de l'assurance maladie ? Sagesse.

Cet amendement n'est-il pas irrecevable ?

C'est aux médecins de décider si leur patient doit être héliporté ou non.

L'hélicoptère n'est pas toujours la bonne solution pour répondre à l'urgence : bien souvent, les conditions météorologiques empêchent les vols.

D'où ma position de sagesse.

Il s'agit d'une des attributions de l'ARS. Suivant les régions, les décisions peuvent différer.

L'amendement prévoit que l'ARS organise les transports sanitaires au niveau régional et que l'accès aux urgences doit prendre moins de trente minutes, ce qui n'est pas toujours évident.

L'exposé des motifs vise uniquement les transports en CHU.

L'hélicoptère est un moyen très performant, notamment pour les accidents neurologiques. Mais seuls sont visés les CHU.

Il s'agit d'un problème de régulation médicale qui n'a rien à faire dans une loi de financement.

Je propose donc un avis défavorable.

L'amendement n° 221 supprime le tiers payant généralisé. Ce sujet a déjà été largement débattu.

Mme la ministre va devoir mettre ses actes en accord avec ses déclarations.

Il serait insensé de voter cet amendement alors que nous venons d'en décider autrement. La plupart des Français attendent le tiers payant. Pourquoi revenir sur une discussion que nous avons déjà eue ?

N'avez-vous pas supprimé la défiscalisation des heures supplémentaires ?

Ne comparez pas ce qui n'est pas comparable !

Il serait peu compréhensible que le Sénat revienne sur cette réforme avant l'élection présidentielle.

Si d'aventure vous êtes élus, vous serez libres de supprimer cette réforme.

Je m'en remets à l'avis de la commission : pour moi, il s'agit d'un coup d'épée dans l'eau. Attendons de voir les programmes qui seront présentés lors de l'élection présidentielle.

J'ai signé et amendement car, depuis très longtemps, j'accepte le tiers payant lorsque les patients m'en font la demande. Cette loi a donc été complètement inutile.

L'amendement n° 428 propose un rapport sur le coût du non recours. Chaque année les rapports du fonds CMU abordent cette question. Évaluer le coût du non recours s'avère particulièrement difficile ; il serait préférable de fixer des objectifs de lutte contre le non-recours et de simplifier les procédures. La Cour des comptes l'avait d'ailleurs dit dans son rapport sur le fonds CMU. Avis défavorable.

Nous avons déjà voté huit rapports. Celui-ci serait très intéressant.

Nous connaissons déjà le coût des non recours pour les différentes prestations. Une compilation serait inutile.

L'amendement n°425 prévoit un rapport sur la prise en charge du coût des pathologies liées aux sels d'aluminium dans les vaccins. Avis défavorable.

Je suis favorable à cet amendement.

Les amendements identiques n° 266 rectifié et 240 rectifié précisent que le bénéfice de l'avantage financier maternité ou paternité des médecins pourra être ouvert par voie conventionnelle à tous les professionnels, quel que soit leur secteur d'exercice. Ces amendements sont satisfaits par les amendements identiques n° 131, adopté la semaine dernière par la commission, 194 rectifié et 340 dont la rédaction est plus satisfaisante puisqu'ils visent tous les secteurs d'exercice et toutes les pratiques tarifaires. Cela dit, la commission des finances ne s'est pas encore prononcée sur la recevabilité financière de tous ces amendements.

Lorsqu'on propose une dépense supplémentaire, on peut échapper à l'article 40 en augmentant la taxe sur les tabacs.

Ce n'est pas tout à fait cela : s'il est possible de compenser les pertes de recettes en augmentant la taxe sur les tabacs, il est interdit de le faire pour les dépenses supplémentaires.

En cas de dépassement d'honoraires, les directeurs d'organismes d'assurance maladie peuvent prononcer des sanctions. L'amendement n°342 prévoit qu'un décret fixera le plafond de dépassement. Il ne paraît pas opportun de définir un tel plafond pour tous les professionnels. En outre, ce plafond est prévu dans le cadre du contrat d'accès aux soins (CAS). Avis défavorable.

L'amendement n° 341 sanctionne les établissements de santé pratiquant des dépassements d'honoraire dans le cadre d'une mission de service public. Cette disposition n'apparaît pas nécessaire, dans la mesure où l'absence de dépassements d'honoraires est l'une des conditions pour l'attribution du label du service public hospitalier. Avis défavorable.

Mais le service public hospitalier a le droit d'avoir un secteur privé.

L'amendement vise les établissements de santé privés.

Dans ce cas, les dépassements sont déjà impossibles !

Effectivement, depuis la loi santé.

D'où ma demande de retrait ou, à défaut, mon avis défavorable.

Je maintiendrai mon amendement pour que nous puissions en débattre en séance.

L'amendement n° 376 rectifié étend la responsabilité des sociétés mères et des sociétés holding aux fraudes aux cotisations sociales commises par les employeurs dont elles assurent le contrôle. Ce dispositif paraît a priori de bon sens. Eu égard au devoir de vigilance que doivent exercer les sociétés mères sur les employeurs qu'elles contrôlent, il paraît normal que leur responsabilité soit engagée en cas de fraudes aux cotisations sociales. Je souhaite l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 301 conditionne le renouvellement des autorisations d'un établissement au respect des tarifs opposables. Nous avons déjà eu ce débat à l'occasion de la loi santé. Le Sénat souhaite qu'il n'y ait de tarifs opposables que pour les missions de service public, mais le Gouvernement a préféré les supprimer au profit du label service public hospitalier. Avis défavorable.

L'amendement n° 213 rectifié quater étend aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux la possibilité de prévoir, par voie conventionnelle, un avantage financier en cas de maternité ou de paternité. Avis favorable.

L'amendement n° 141 rectifié bis propose une étude d'impact sur les dispositions conventionnelles qui peuvent avoir des conséquences importantes sur le fonctionnement des établissements de santé. Je crains que le caractère systématique d'une telle étude n'entrave le déroulement des négociations au point de gripper la procédure conventionnelle. Avis défavorable.

On aurait également pu parler d'état des lieux.

Les synonymes au mot « rapport » sont innombrables !

Les amendements identiques nos 1 rectifié quater, 177 rectifié sexies et 242 rectifié proposent d'encadrer le conventionnement des médecins dans les zones sur-denses.

Notre commission s'est déjà prononcée sur ce dispositif à l'occasion de la loi santé. Notre position n'a pas varié : pour réguler les conditions d'exercice des médecins, il nous semble préférable de passer par la voie conventionnelle plutôt que d'imposer des mesures coercitives. Nous avions proposé d'obliger les partenaires conventionnels à négocier sur le conventionnement à l'assurance maladie des médecins libéraux dans les zones sous-denses et sur-denses. Adoptée par le Sénat, cette mesure n'avait malheureusement pas été retenue par l'Assemblée nationale. Compte tenu de l'importance du sujet, je propose qu'une mission soit confiée à la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) pour évaluer l'efficacité des dispositifs incitatifs mis en place depuis quelques années pour attirer les médecins dans les zones sous-denses. Cela devrait nous permettre d'y voir plus clair. Plusieurs de nos collègues présidents de conseils départementaux ont mené ce type de politique avec succès. En revanche, dans mon département - et dans d'autres aussi - la situation n'est pas aussi satisfaisante. Une évaluation des pratiques s'impose et pourrait donner lieu à un recensement des bonnes pratiques. La question n'est pas d'interdire l'installation mais de la favoriser dans les zones sous-denses.

Dans sa grande sagesse, le président de la Mecss a accepté votre proposition.

Ces amendements ne sont pas très contraignants, mais ils pourraient faire augmenter la clientèle dans certains secteurs. De plus, des médecins pourraient s'installer en périphérie immédiate des zones sur-denses. Peut-être n'aurais-je pas dû cosigner un de ces amendements.

Il faudrait recenser toutes les mesures prises par l'État et par les collectivités pour parvenir à un véritable plan Marshall contre la désertification médicale. Je n'ai pas signé ces amendements car je crains des effets pervers : des installations en périphérie des zones sur-denses et des ventes de clientèles dans ces zones à des montants astronomiques.

L'intervention de la Mecss serait bienvenue. On oublie cependant le rôle de la faculté de médecine : les étudiants doivent faire des stages chez les généralistes. C'est sans doute la clé du succès.

Depuis des années, nous dénonçons la désertification médicale. Les mesures mises en place jusqu'à présent n'ont pas donné de bons résultats. Le temps n'est plus aux études mais à l'action, d'où mon amendement.

Si nous délimitons des zones sur-denses, les généralistes viendront s'installer juste à côté. On ne pourra pas leur interdire de soigner des patients qui viendront de ces zones. En outre, ce n'est pas parce qu'on empêchera une femme médecin de s'installer à Nice qu'elle vissera sa plaque dans l'Allier.

J'avais dit en son temps à Bernard Kouchner qu'il était beaucoup plus difficile d'inciter que d'interdire. Sur 19 000 étudiants en médecine, 5 000 se destinent à la médecine générale. N'allons pas les décourager avec ces amendements. En outre, nous payons aujourd'hui la baisse du numerus clausus décidé il y a une bonne dizaine d'années.

Certains médecins s'installeront quand même dans les zones sur-denses car ils savent que leurs clients payeront même s'ils ne sont pas remboursés.

Comment imaginer interdire aux médecins qui veulent s'installer en Provence de le faire, alors que nous-même y avons nos cabinets ?

Je vis dans une zone sous-dense : le problème est grave mais une mesure d'autorité ne s'impose pas pour autant. Confions à la Mecss le soin de creuser le sujet.

La désertification médicale mériterait un grand débat en séance, plutôt d'une demi-heure à l'occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Les médecins doivent venir à la table des négociations pour proposer une solution. Mais sans doute faut-il les y encourager par ces amendements.

Je suis partisan de la méthode employée par la jeune démocratie espagnole : les généralistes qui sortent de l'université de Saragosse sont nommés pendant cinq ans dans les hautes vallées des Pyrénées espagnoles : cela se passe très bien. C'est en quelque sorte la contrepartie de la prise en charge de leurs études.

Il s'agit de médecins salariés.

Et ils perçoivent des salaires de misère.

Je ne peux laisser dire que les études de médecine coûtent cher alors que les étudiants en médecine sont largement mis à contribution dans les hôpitaux. En outre, toutes les études coûtent cher : faudrait-il que les étudiants en droit compensent par leur travail le coût de leurs études ?

Enfin, le Vaucluse n'est pas une zone sur-dense : à Gordes, à Ménerbes et ailleurs encore, il n'y a plus de médecins.