Nous accueillons M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, venu nous présenter, comme chaque année, le rapport de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, qui a été rendu public le 13 septembre dernier. Il est accompagné de MM. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre, Jean-Marie Bertrand, rapporteur général de la Cour, et Jean-Pierre Laboureix, conseiller-maître, rapporteur général du rapport annuel sur la sécurité sociale. Cette audition constitue un rendez-vous important pour notre commission, puisqu'elle marque le début de nos travaux préalables à l'examen du PLFSS.

C'est un grand honneur pour moi de vous présenter ce matin les travaux réalisés par la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

L'an dernier, la Cour avait constaté un déficit social historiquement sans précédent, aggravant une spirale de la dette dangereuse pour la pérennité même de notre protection sociale. Alors que le déficit des comptes sociaux est en soi une anomalie, la dette, ce poison de la sécurité sociale, continue de s'accroître. Eliminer les déficits sociaux reste un impératif urgent. Le Président de la République l'a fait sien devant la Cour le 7 septembre dernier.

La situation demeure extrêmement préoccupante car, malgré un redressement engagé en 2011, l'essentiel du chemin reste à faire. Le déficit calculé dans un périmètre large incluant tous les régimes obligatoires de base et le fonds de solidarité vieillesse (FSV) a amorcé un repli tout en restant exceptionnellement élevé (23,1 milliards d'euros) après avoir atteint le niveau sans précédent de 29,8 milliards en 2010.

Si l'on se limite au régime général et au FSV, le déficit a représenté 20,9 milliards d'euros en 2011, soit l % du PIB, contre 28 milliards en 2010, et plus du double de celui de 2007 et 2008, avant la crise économique. Les avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d'équilibre et du tableau patrimonial attestent de l'état dégradé des comptes sociaux.

L'amorce d'amélioration en 2011 tient avant tout à une bonne tenue de la masse salariale et à l'apport de ressources nouvelles. Grâce à un pilotage plus fin et à un niveau de dépenses inférieur aux prévisions, le respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) y a aussi contribué, pour la deuxième année consécutive et la troisième fois seulement depuis son institution.

Les déficits sociaux se maintiennent toutefois à un niveau considérable, celui du régime général en 2011 étant le troisième plus élevé de son histoire. L'impact de la crise n'en expliquant qu'un tiers, le reste, soit 0,6 point de PIB ou 12 milliards d'euros, présente un caractère structurel.

Aucun de nos voisins européens n'accepte un tel déséquilibre durable. Le besoin de financement de l'ensemble des administrations sociales représente en France 0,6 point de PIB en 2011, alors que la moyenne de la zone euro est nulle et que l'Allemagne est en excédent de 0,6 point.

Les déficits des régimes de sécurité sociale dépassant une nouvelle fois la capacité d'amortissement de la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) (11,2 milliards d'euros), la dette sociale a continué d'augmenter, et ses presque 150 milliards d'encours fin 2011 sont à comparer aux 60 milliards de dette sociale amortie par la Cades depuis sa création en 1996.

Pour 2012 et les années suivantes, la Cour a actualisé au 1er septembre les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale en date du 5 juillet en prenant en compte les mesures que vous avez adoptées cet été. Le rythme de réduction des déficits sociaux marque le pas ; le déficit 2012 du régime général devrait être supérieur aux objectifs de près d'un milliard d'euros.

Or, si le transfert à la Cades jusqu'en 2018 des déficits prévisionnels de l'assurance vieillesse et du FSV est déjà organisé et financé, tel n'est pas le cas de ceux des branches maladie et famille qui devraient dépasser 9 milliards en 2012. Une reprise de dette supplémentaire est donc inéluctable. Si, comme la Cour l'a préconisé, celui-ci était financé par un relèvement du taux de la CRDS, ce dernier passerait de 0,50 % à 0,56 % en 2013.

Sans nouvelle mesure de redressement, la spirale alarmante des déficits sociaux risque de se poursuivre au-delà de 2012. Sur la base d'hypothèses économiques prudentes, le déficit de l'assurance vieillesse et du FSV perdurerait après 2018 à un niveau de l'ordre de 9 milliards par an. La Cour met en évidence pour l'assurance maladie deux scénarios à prélèvements obligatoires constants : si l'on ramenait à 2,35 % la croissance annuelle de l'Ondam à partir de 2014, le retour à l'équilibre interviendrait en 2017, mais deux ans plus tard si ce taux demeurait à 2,7 %.

Les ressources de la branche famille diminuant progressivement, son déficit s'établirait à environ 2 milliards par an en l'absence de mesures nouvelles.

Sans efforts complémentaires, près de 60 milliards d'euros de dette sociale pourraient ainsi s'accumuler d'ici la fin de la décennie, en sus des 62 milliards d'euros que la loi a déjà prévus de transférer à la Cades entre 2011 et 2018. Le pays consacre chaque année plus de 15 milliards d'euros au service de la dette sociale, soit deux fois plus que le budget de l'Etat en faveur de la politique de la ville et du logement. Les taux d'intérêt, exceptionnellement bas, ne sauraient en aucune façon justifier une inflexion de la trajectoire de retour à l'équilibre des comptes sociaux, ni les tentations de différer les transferts de dettes, à financer, sous le contrôle du Conseil constitutionnel, par des ressources suffisantes.

Dans les dix-huit sujets qu'elle aborde, la Cour a examiné 80 milliards d'euros de recettes et 40 milliards d'euros de dépenses. Cela la conduit à adresser un deuxième message : les réformes de structure et d'organisation sont le gage le plus sûr d'un retour à l'équilibre durable des finances sociales.

La Cour a analysé le financement de la sécurité sociale par les impôts et taxes affectés qui constituent désormais le troisième pilier des ressources de la sécurité sociale, avec 12 % des recettes des régimes de base en 2011 contre 16 % pour la CSG. Ces recettes, qui ont fortement augmenté pour compenser les allègements de charges sociales, devraient atteindre 60 milliards d'euros en 2013.

Or, un mode de financement fondé plus d'une cinquantaine d'impôts est instable, peu lisible et peu responsabilisant. Compte tenu de l'évolution de leur assiette, ces impôts ne pourront apporter une contribution significative au retour à l'équilibre. Très complexe, la répartition de cette ressource entre les différentes branches est devenue une affaire d'experts.

La Cour appelle donc à une réflexion d'ensemble sur un financement cohérent, transparent et stable. Cela passe sans doute par une restructuration autour d'un nombre réduit de ces impôts et taxes affectés : augmentation de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale ; renforcement de la fiscalité environnementale et affectation de son produit à la protection sociale.

Une discussion générale unique des deux lois financières votées à l'automne suivie d'un examen commun des recettes serait utile. En tout état de cause, la stabilisation du dispositif de compensation des exonérations de charges sociales devrait désormais conduire à intégrer celles-ci dans le barème des cotisations sociales, ce qui mettrait fin à l'affichage d'un niveau de prélèvements sur les salaires supérieur à la réalité.

Dans la réforme des régimes spéciaux de retraite de la SNCF et de la RATP, on a privilégié l'aspect symbolique sur leur contribution à l'équilibre des finances publiques. L'objectif d'harmonisation avec la fonction publique a été en partie atteint, mais avec un décalage de mise en oeuvre de certains ajustements qui se prolongera jusqu'en 2022. Surtout, de nombreuses mesures de compensation ont entraîné des surcoûts élevés et créé des effets d'aubaine. Le bilan global de la réforme serait encore négatif pour la prochaine décennie et sans doute seulement légèrement positif pour les vingt ans qui viennent. Le rendez-vous de 2013 prévu par la loi sur les retraites éclairera plus largement la nécessité de nouvelles étapes pour favoriser une meilleure équité.

La Cour appelle ensuite à une amélioration de la fluidité du parcours de soins des patients bénéficiant de soins de suite et de réadaptation (SSR). Voilà un enjeu important mais encore méconnu, représentant 7,8 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie en 2012. Ces activités ont connu une expansion rapide mais sans véritable analyse des besoins, et les patients peuvent être confrontés à des blocages, à des délais et des orientations inadéquates et coûteuses. Près de 10 % à 20 % des places sont occupées par des patients qui devraient être pris en charge à domicile ou dans le secteur médico-social ou qui, au contraire, étaient sortis trop tôt d'un établissement de court séjour. Si l'amélioration rapide du fonctionnement de la filière doit être une priorité pour les agences régionales de santé, le passage en 2013 de ce secteur à une tarification à l'activité apparaît prématuré.

La Cour a étudié les conditions de mise en place des vingt-six agences régionales de santé (ARS). Créées en 2009 et installées rapidement dans des conditions satisfaisantes, elles ne disposent pas des marges de manoeuvre suffisantes. En dépit de la création récente du fonds d'intervention régional (Fir), elles n'ont un véritable pouvoir de décision que sur moins de 2 % des dépenses d'assurance maladie. Enfin, il est urgent de les doter des outils indispensables à l'exercice de leur mission (systèmes d'information, accès aux bases de données de l'assurance maladie).

La création du régime social des indépendants (RSI) en 2005 et l'instauration d'un interlocuteur social unique ont provoqué nombre de difficultés. Des assurés n'ont pas bénéficié du remboursement de leurs soins faute de carte vitale, plus de 20 000 n'ont été immatriculés qu'avec deux ans de retard et mi-2011, les droits à retraite n'étaient pas à jour pour 25 % à 40 % des comptes. La réforme a aussi entraîné des défauts d'encaissement de cotisations évalués au moins entre 1 et 1,5 milliard d'euros à fin 2010. Le rétablissement de la fonction de recouvrement est la première des priorités, surtout pour un régime structurellement déficitaire.

D'une manière plus générale, une plus grande responsabilisation des acteurs de la protection sociale est indispensable pour mobiliser plus encore des marges d'efficience. L'enquête sur les VSL (véhicules sanitaires légers) et les taxis révèle par exemple que cette dépense, qui a augmenté de 63 % en dix ans, équivaut désormais à la moitié des remboursements des consultations de médecins généralistes en ville. La très grande variabilité du recours à ces transports en témoigne, l'on pourrait dégager des économies substantielles en responsabilisant plus les acteurs : 0,3 trajet par habitant en 2010 dans l'Ain et en Savoie contre près d'un dans les Bouches-du-Rhône, la Somme ou la Creuse... Il faut un pilotage plus ferme et respectueux de la règle de l'établissement approprié le plus proche. La Cour recommande aussi de redéfinir certaines modalités de prise en charge parce que le dispositif actuel encourage un suréquipement considérable, en remplaçant les VSL par des taxis dont le nombre n'est pas plafonné. Le parc de véhicules de la Somme et de la Réunion est le double de ce qu'il devrait être. Nos propositions économiseraient 450 millions par an.

Une plus grande responsabilisation serait également de mise à propos des indemnités journalières (6,4 milliards d'euros en 2011). Celles-ci ont progressé de près de 50 % sur la dernière décennie. La Cour a relevé des différences très largement inexpliquées par exemple entre Paris (2,7 journées par salarié en 2010) et l'Ain ou le Var (13). La gestion des indemnités journalières mobilise près de 10 % des effectifs de l'assurance maladie, sans qu'à ce coût élevé corresponde une qualité de service satisfaisante : les délais de règlement aux assurés peuvent atteindre plusieurs centaines de jours. Mettre en place une régulation suppose une nouvelle politique de contrôle, un pilotage plus responsabilisant ainsi qu'un effort de simplification et de modernisation.

Enfin, la Cour estime qu'en matière de systèmes d'information, la branche famille, qui a versé près de 77 milliards d'euros de prestations en 2011 à plus de onze millions d'allocataires, présente des priorités stratégiques floues, des retards de modernisation et des insuffisances dans la gouvernance. La prochaine convention d'objectif et de gestion, qui lie la caisse nationale d'allocations familiales à l'Etat, devra y remédier.

Dernier message de la Cour : les efforts de redressement ne sont pas seulement indispensables pour préserver l'avenir de notre système de protection sociale, ils donnent aussi l'opportunité de le faire évoluer vers plus de justice et de solidarité, principes fondateurs de notre sécurité sociale.

La contribution de l'ordre national des médecins est trop limitée en matière de règles relatives aux honoraires. Les instances sont rarement saisies et les peines restent légères : sur soixante et une condamnations en quatre ans, il y a eu douze avertissements ou blâmes et une radiation. Face à cette situation, l'assurance maladie a dû développer ses propres procédures et il convient maintenant de rationaliser des dispositifs trop nombreux.

La prise en charge par l'assurance maladie de certaines cotisations sociales des professionnels libéraux de santé (2,2 milliards) représente environ 3 euros de revenu supplémentaire pour le médecin sur une consultation à 23 euros. En augmentation continue, elle devrait être beaucoup plus activement mise au service des objectifs prioritaires de l'assurance maladie, notamment par une modulation généralisée favorable aux médecins installés dans les zones médicalement les moins denses. Cette prise en charge pourrait aussi contribuer à la limitation des dépassements d'honoraires qui ont atteint près de 2,5 milliards d'euros en 2011.

Que l'on ne se méprenne pas sur le sens des considérations de la Cour sur les retraités ! Elle ne propose en rien de les toiser ou de les opposer artificiellement aux actifs. Son rapport commence, j'y insiste, par mettre en lumière la situation des personnes âgées les plus pauvres et notamment du million d'allocataires du minimum vieillesse. Ce nombre pourrait d'ailleurs augmenter sous l'effet de l'arrivée à l'âge de la retraite de générations ayant connu des carrières moins linéaires. La Cour formule des propositions fortes pour que le minimum vieillesse joue plus efficacement son rôle, notamment par une information plus active et plus précoce des personnes éligibles. Il est en outre impératif d'assurer un financement clair et soutenable de cette dépense de solidarité par un relèvement des ressources affectées au FSV.

Toutefois, malgré la persistance de situations individuelles préoccupantes, les retraités sont, contrairement à une idée reçue, dans une situation financière moyenne légèrement plus favorable que celle des actifs, notamment des plus jeunes. Cela résulte pour une part des nombreux dispositifs fiscaux et sociaux dérogatoires conçus pour égaliser leur niveau de vie et celui des actifs, et qui coûtent aujourd'hui près de 12 milliards d'euros.

Ces réflexions de la Cour s'inscrivent dans le cadre de ses travaux sur les niches sociales et fiscales. Dans un contexte où la contrainte sur les comptes publics exige une évaluation systématique des dispositifs dérogatoires, il est nécessaire de réexaminer cette accumulation de mécanismes dont l'objectif initial est désormais atteint. Loin de proposer leur suppression brutale et aveugle, la Cour recommande une démarche progressive. Nos propositions, qui n'ont pas vocation à être mises en oeuvre de façon cumulative, portent sur la CSG - les retraités bénéficient de taux allant de 0 % et 6,6 % contre 7,5 % pour les actifs - ou sur l'abattement de 10 % pour frais professionnels dont les retraités continuent de bénéficier. Sans en proposer la suppression, la Cour s'interroge en outre sur la majoration de 10 % des pensions des retraités ayant élevé au moins trois enfants. Car, si elle constitue une contrepartie légitime des conséquences de cette situation familiale sur le déroulement de la carrière, cette majoration bénéficie plus à ceux qui ont déjà les retraites les plus élevées. Dans le même esprit, la Cour évoque la mise sous condition de ressources de l'exonération de cotisations patronales accordées à tous les particuliers employeurs de plus de soixante-dix ans, quel que soit leur niveau de revenu.

Le nécessaire réexamen doit être mené avec le souci de préserver les retraités les plus fragiles. Il s'inscrit aussi dans le cadre du redéploiement de moyens des besoins sociaux tels que la perte d'autonomie des plus âgés et cela sans préjudice d'une éventuelle contribution à l'effort de retour à l'équilibre des comptes publics. La Cour fonde en effet son analyse sur des préoccupations de justice et de solidarité autant que financières.

Autre élément souvent cité en exemple de notre modèle social, la politique familiale. Les prestations familiales conditionnées par les ressources (13,3 milliards d'euros en 2010) contribuent-elles effectivement à réduire les inégalités de revenus entre les familles ? Non, leurs effets redistributifs se révèlent moins marqués que ceux des prestations dites universelles, comme les allocations familiales. Cela s'explique par des plafonds de ressources trop élevés pour la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) et par des modalités trop larges d'attribution du complément du mode de garde, qui n'est soumis à aucune condition de ressources et peut se cumuler avec des aides fiscales importantes : l'on verse un même montant de 171 euros par mois pour un enfant, que la famille dispose de 20 000 ou de 4 000 euros de revenu mensuel. Les montants en cause sont importants, puisque les 20 % de familles bénéficiant des niveaux de vie les plus élevés reçoivent plus de 2 milliards d'euros au titre du seul complément de mode de garde. La Cour recommande donc de soumettre cette prestation à une stricte condition de ressources.

Cette évolution vers plus de justice et de solidarité est d'autant plus nécessaire que les données récentes de l'Insee montrent que le taux de pauvreté est passé de 13,5 % en 2009 à 14,1 % en 2010, la progression étant toutefois de 2 % pour les enfants contre 0,3 % pour les retraités.

Au total, nous présentons soixante-douze recommandations. Je rappelle que 65 % de celles formulées dans les trois dernières éditions de ce rapport ont été totalement ou partiellement suivies d'effet.

La conviction de la Cour est que ce qui est déficitaire est précaire. Si le retour à l'équilibre des comptes ne peut se faire sans l'apport de ressources nouvelles, il ne produira d'effets durables que par davantage d'efficience à tous les niveaux. Cela passe par une démarche volontaire, méthodique, rigoureuse et attentive au juste partage des efforts. Plus vigoureusement elle sera engagée, plus rapidement l'équilibre sera rétabli et plus durablement notre sécurité sociale sera confortée, non seulement en termes financiers, mais aussi au regard de ses valeurs essentielles de solidarité.

Merci pour la précision, la densité et le caractère pédagogique de votre exposé.

Ma première question porte sur le déficit. Vous avez formulé des hypothèses sur le montant de dette supplémentaire susceptible de s'accumuler de 2012 à 2020, sur le périmètre du régime général et du FSV : 60 milliards d'euros, ou 100 milliards suivant l'évolution de l'Ondam. La Cour a-t-elle réalisé des simulations sur l'incidence de la reprise de ces montants en termes d'augmentation de la CRDS ou d'allongement de la durée de vie de la Cades ?

Vous avez souligné la complexité, l'instabilité, le caractère peu responsabilisant des recettes de la sécurité sociale, dont la lecture est réservée à des spécialistes. Le FSV, par exemple, est financé par des taxes de douze origines différentes ! Vous proposez le recours aux taxes environnementales : s'agit-il d'affecter des recettes existantes ou d'en créer de nouvelles ? Quelles bases d'imposition viserait-on ? Cette fiscalité est-elle compatible avec le dynamisme des dépenses ? Autre ressource possible, une hausse de la part de CSG non déductible du revenu présenterait l'intérêt de renforcer la progressivité des prélèvements obligatoires : avez-vous réfléchi à cette piste ?

La Cour propose un examen commun des volets recettes du projet de loi de finances et du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le projet de loi organique relatif à la programmation et à la gouvernance des finances publiques vous paraît-il suffisant pour assurer le pilotage pluriannuel des finances sociales ? Quelle devrait être l'articulation entre le futur Haut Conseil des finances publiques et le Comité d'alerte de l'assurance maladie ? Faut-il fusionner loi de finances et loi de financement de la sécurité sociale ? Comment sauvegarder la spécificité de la protection sociale ?

La Cour a indiqué que la reprise par la Cades du déficit 2012 des branches famille et maladie (9,5 milliards d'euros) nécessiterait de faire passer le taux de la CRDS de 0,5 % à 0,56 %. Nous n'avons pas fait d'estimation sur les 60 ou 100 milliards d'euros de dette sociale supplémentaire évoqués dans notre rapport. Ces calculs dépendent du rythme de reprise des déficits, annuel ou plus étalé, et du niveau des taux d'intérêt. Plus on se rapprochera du terme de vie de la Cades, plus la reprise des nouveaux déficits supposerait une augmentation importante de la CRDS. La reprise au fil de l'eau de quelque 60 milliards d'euros de déficit supplémentaire d'ici 2020 nécessiterait de doubler progressivement le taux de la CRDS. Autre possibilité : prolonger la durée de vie de la Cades de trois à quatre ans au-delà de 2025. Une telle solution supposerait un texte de niveau organique, et la vérification par le Conseil constitutionnel que le transfert de ressources à la Cades ne dégraderait pas l'équilibre financier de la sécurité sociale. En tout état de cause, repousser l'amortissement de la dette sociale, aujourd'hui estimé à 2024-2025, aggraverait cette anomalie qu'est le report sur les générations futures du poids des dépenses sociales d'aujourd'hui, alors que les besoins vont croître : ils auront nos problèmes en plus des leurs.

Le financement de la protection sociale fait l'objet d'un certain nombre d'échanges. Pour le FSV, il ne s'agit pas de trouver une recette miracle, mais de revoir le pilotage des recettes. L'Etat a choisi de réduire ses ressources dès que ses comptes étaient à l'équilibre ; or ses dépenses varient en fonction de la conjoncture économique. Le sous-financement actuel résulte des ponctions décidées en 2008, alors que le chômage est reparti à la hausse dès 2009.

Il pourrait y avoir une certaine logique à affecter à la sécurité sociale des taxes environnementales, à l'instar des taxes sur les tabacs et alcools, en raison de l'incidence sur la santé de la dégradation de l'environnement. La fiscalité environnementale est bien moins développée chez nous qu'en Allemagne, par exemple. Néanmoins, si des taxes environnementales peuvent faciliter la transition énergétique souhaitée par les pouvoirs publics, il serait probablement illusoire d'en attendre des recettes substantielles, à la hauteur des besoins actuels de financement de la sécurité sociale.

Pour redresser les comptes sociaux, il faut agir sur la dépense mais aussi sur les recettes : réduire les niches sociales, élargir l'assiette de la TVA ou de la CSG - que nous privilégions. Une enquête sur la CSG et la CRDS figure dans le programme de travail de la Cour ; elle sera remise en 2013.

Une discussion commune des volets recettes de la loi de finances et de la loi de financement offrirait au Parlement une vision complète des recettes de l'Etat et de la sécurité sociale, compte tenu du rôle croissant des impositions et taxes affectées au financement de la sécurité sociale. Le projet de loi organique prévoit le vote d'un tableau de synthèse retraçant l'état des prévisions de solde structurel et de solde effectif de l'ensemble des administrations publiques : c'est une première réponse. Les travaux parlementaires devront en préciser la portée. Le tableau de synthèse de la loi de finances pourrait ainsi être éventuellement modifié après l'adoption de la loi de financement. Le projet de loi organique devrait apporter un progrès dans le pilotage des finances publiques en fixant une trajectoire pluriannuelle de retour à l'équilibre. La Cour ne propose pas de fusionner PLF et PLFSS, mais d'organiser une discussion commune sur les recettes. Les acteurs publics sont nombreux, mais le contribuable est le même ! Davantage de transparence serait bienvenue.

Vous n'avez guère abordé la branche AT-MP, sinon pour souligner que son solde négatif, particulièrement important, révèle un problème de financement. La Cour note que la branche doit assurer seule son équilibre financier. Le rapport que j'ai cosigné avec Mme Deroche propose quelques pistes... Ce principe exclut-il à vos yeux une reprise de dette ou un financement significatif de la branche par des impôts et taxes affectés ?

Le poids des litiges sur la législation AT-MP augmente de 45 millions d'euros cette année. L'année dernière, la Cour avait d'ailleurs refusé de certifier les comptes de la branche en raison de l'absence de provision. Ce contentieux est lié à l'activité de sociétés de conseil offrant des services d'optimisation des cotisations sociales, aux résultats desquels elles sont elles-mêmes intéressées. Ne serait-il pas souhaitable de réglementer ces activités ?

Le rapport parle peu du financement de la branche famille. Le sujet mérite pourtant d'être développé, vu les inquiétudes exprimées lors du dernier PLFSS sur l'affectation de certaines cotisations. Nous sommes en situation de crise, la pauvreté augmente, les besoins aussi. La Cour remarque que la branche a du mal à jouer son rôle de réduction des inégalités, et s'inquiète de l'efficacité des prestations, notamment celles qui ne sont pas soumises à condition de revenu. La complexification des prestations est telle que l'on a du mal à mesurer leur impact.

Vous suggérez d'abaisser le plafond de ressources pour être éligible à la Paje et d'en introduire un pour le complément de garde. La Cour a-t-elle réalisé des simulations sur le plafond qui lui paraîtrait souhaitable, et sur les marges de manoeuvre qui pourraient être ainsi dégagées et redéployées vers les familles les plus modestes ?

Je remercie le Premier président pour la clarté de son exposé qui nous fournit des éléments de constat et d'analyse précieux. Le rapport relève que le FSV est financé par des taxes de douze origines différentes, avec une évolution erratique, des rendements inférieurs aux prévisions et une grande complexité de gestion. Comment la Cour envisage-t-elle les modalités de résorption des déficits ? Quelle serait la « bonne » recette fiscale pour le FSV ? Faut-il intégrer le FSV au périmètre des comptes vieillesse ?

Un mot sur les régimes spéciaux. Quelle appréciation portez-vous sur le déficit structurel de la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL), sur la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles et celle du régime des mines ? Quelles sont les recommandations de la Cour ?

Vous jugez la réforme des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP importante sur le plan symbolique mais désastreuse pour les équilibres budgétaires, et soulignez la difficulté d'en tirer un bilan à moyen et long terme. Que préconisez-vous pour le pilotage de ces régimes ?

L'analyse de la Cour sur les populations retraitées est très intéressante. Les retraités pauvres sont sans doute plus d'un million, car beaucoup ne demandent pas le minimum vieillesse auquel ils auraient pourtant droit. Simultanément, le niveau de vie moyen des retraités serait supérieur à celui des actifs, en particulier des jeunes. Cela doit nous conduire à nous interroger, si nous voulons un système de financement fondé sur la solidarité.

A mon tour de vous remercier pour votre clarté et votre pédagogie. Quel regard portez-vous sur les enveloppes gérées par les ARS, leur cloisonnement et leur décloisonnement ? Quid des différents plans de santé publique - plan Alzheimer, plan Grand Âge, etc. ? On observe souvent une distorsion entre les chiffres annoncés et ceux qui sont effectivement programmés. Enfin, que préconisez-vous pour le financement de la dépendance et de la perte d'autonomie ?

La Cour ne traite pas de toutes les branches de manière exhaustive chaque année, elle choisit d'insister sur l'une ou sur l'autre. La branche AT-MP est financée quasi intégralement par les cotisations sociales à la charge exclusive des employeurs, et a vocation à être équilibrée par les seuls ajustements de cotisations, comme le prévoyait d'ailleurs la loi de financement pour 2012. Le prochain projet de loi de financement devra faire de même, en tenant compte des causes du déséquilibre : déformation de l'activité sectorielle et mauvaise appréciation des litiges notamment. Un financement extérieur déresponsabiliserait les employeurs et fragiliserait un système de nature assurantielle, qui est aussi un outil de prévention.

La Cour ne s'est pas penchée sur le poids des litiges sur le financement de la branche. L'intervention des cabinets que vous citez doit cependant pousser les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) et les Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf) à être plus vigilantes.

Nous reviendrons sur la question des litiges dans le cadre de la campagne de certification de l'exercice 2012. On n'avait pu opérer une estimation financière en 2011. C'est pour nous un point de particulière vigilance.

S'agissant de la branche famille, la Cour a regardé le complément de garde et fait quelques suggestions. L'importance des sommes dont bénéficient les familles des déciles les plus élevés atteste qu'il y a bien des marges de manoeuvre, mais nous n'avons pas réalisé de simulations ; il faudrait vous adresser à la Cnaf. L'Assemblée nationale nous a commandé pour mars 2013 un rapport sur le financement de la branche famille : ce sera l'occasion de remettre le sujet à plat.

Il n'y a pas de « bonne » recette fiscale pour le FSV. La loi de finances rectificative du 16 août dernier apportera dès 2013 1,2 milliard d'euros supplémentaires au fonds grâce à l'affectation de six points supplémentaires de forfait social. C'est un progrès, mais qui ne suffira pas à assurer l'équilibre. Nous attendons les propositions du Haut Conseil du financement de la sécurité sociale.

Sur les régimes spéciaux, les difficultés repérées dans les estimations fournies par les caisses de la SNCF et de la RATP tiennent à la fragilité des hypothèses retenues sur l'évolution des effectifs, le salaire moyen et le comportement des agents. Les résultats retracés ont notablement varié. Il faut que les deux caisses prennent mieux en compte l'évolution des paramètres, élaborent un jeu d'hypothèses et s'échangent leurs prévisions. Le rapport retrace l'ampleur de l'effort budgétaire de l'Etat en faveur de ces deux régimes : 4 milliards d'euros pour 2013, auxquels il faut ajouter le coût salarial des mesures d'accompagnement de la réforme. Le soutien public demeurera important : 2,8 milliards d'euros en 2030. Le rendez-vous de 2013 devrait conduire à de nouvelles étapes pour une meilleure équité du système de retraite. La réforme a certes fait baisser le coût, mais il reste important.

La CNRACL devrait enregistrer un déficit de 750 millions d'euros en 2012, soit deux fois plus qu'en 2011. Cela traduit la détérioration tendancielle des ratios démographiques du régime : le nombre de pensionnés augmente de 4 % par an, celui des cotisants de 1 %. Malgré l'augmentation progressive du taux de cotisation salariale depuis 2011, les effets de la réforme de 2010 et la baisse des charges de compensation démographique, le déficit pourrait s'élever à 850 millions en 2013, ce qui épuiserait les réserves financières du régime. Dès lors, se pose la question du taux de cotisation employeur des collectivités territoriales et des établissements publics hospitaliers, nettement inférieur à celui de la fonction publique d'Etat.

Le déficit du régime des mines, de 155 millions d'euros en 2011, est structurel. Les modalités de retour à l'équilibre ne sont pas définies à ce jour.

Il faut donner aux ARS plus de possibilités d'agir, franchir une étape supplémentaire. Les enveloppes sont insuffisamment fongibles ; il est absurde que les ARS ne puissent agir quand il y a des économies à la clé ! Il convient de déconcentrer les décisions.

La Cour s'est penchée sur le plan Grand Âge l'an dernier ; le rapport public annuel 2012 traite du plan Alzheimer. La Cour a également publié des rapports thématiques sur la psychiatrie et le plan Cancer.

Nous travaillons sur le plan de lutte contre le tabac.

Et l'alcool ?

Non, mais nous poursuivons notre étude sur le plan Alzheimer.

Le déficit consolidé des établissements publics hospitaliers est inchangé depuis 2010, à 493 millions d'euros. Il serait préjudiciable que des dotations forfaitaires viennent compenser des insuffisances de gains d'efficience, dites-vous. La mise en oeuvre des actions indispensables aux restructurations semble stagner. Est-ce dû à un blocage des ARS. Quid des 140 plateaux techniques jugés insuffisants voire dangereux ?

Je m'interroge sur le surcoût pour la sécurité sociale du secteur privé à l'hôpital public. Le patient est remboursé en fonction du tarif opposable et paye les dépassements d'honoraire, souvent importants. Or, au moment de la facturation, l'hôpital public ne défalque pas les honoraires médicaux dans le remboursement T2A. En outre, le praticien reverse en général 30 % de ses honoraires à l'établissement. La Cour a-t-elle analysé les effets de ce mécanisme de financement, qui est loin d'être négligeable ?

A mon tour de saluer la clarté de l'exposé. Une remarque de fond d'abord : comment équilibrer un système qui repose sur deux démarches inconciliables, des prescriptions libérales et des prestations socialisées ? S'agissant de la médecine rurale ensuite, les maisons de santé sont-elles la seule solution ? La profession se féminise, les clientèles ne se vendent plus comme autrefois, on le sait. A-t-on définitivement abandonné l'idée de financer les études des futurs médecins en échange d'un engagement à exercer en milieu rural ? C'était ce qu'avait décidé l'éducation nationale en 1947 : les études dans les écoles normales étaient payées, les futurs enseignants s'engageant en contrepartie à servir l'Etat pendant dix ans.

Vous suggérez que la stagnation du nombre d'allocataires du minimum vieillesse découlerait de l'insuffisante information des intéressés. J'en prends acte. L'obligation faite aux héritiers des allocataires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) de rembourser les sommes versées au nom de la solidarité nationale ne dissuade-t-elle pas de demander cette prestation ? Le seuil de 39 000 euros est dérisoire : le plus petit héritage est gelé ! Je trouve le sort des retraités pauvres indécent. Les personnes âgées qui entendent parler de projets de fiscaliser certaines retraites doivent être sacrément déboussolées !

Je salue la qualité du rapport. Evitons en effet de transférer aux générations futures nos dettes financières et écologiques.

Un mot sur la proposition de discussion commune des volets recettes du PLFSS et du PLF. Vous préconisez d'abord de mettre l'accent sur la maîtrise des dépenses - difficile donc de déconnecter les deux... En fait, il faudrait examiner les dépenses avant les recettes !

Il faut d'abord consentir un effort sur les dépenses avant d'envisager de nouvelles recettes, dites-vous. Avez-vous évalué le partage de l'effort entre dépenses et recettes, et identifié les secteurs dans lesquels les dépenses peuvent être réduites ? Beaucoup sont contraintes...

Dans votre prochain rapport sur la CSG, vous étudierez sans doute une éventuelle fusion entre la CSG et l'impôt sur le revenu. Allez-vous intégrer dans votre réflexion la question de la dépendance ?

Je connais bien la question des transports de patients, en tant qu'élu des Bouches-du-Rhône et pour l'avoir étudiée lorsque j'étais député. Premier point : le pilotage local est mal partagé entre l'ARS et les caisses primaires. Il est aberrant que les ARS n'aient pas accès au fichier informatique ! Deuxième point : le libre choix du transporteur. Pourquoi ne pas rembourser le transport sur une base forfaitaire, en retenant le moins onéreux ? Cela ferait faire bien des économies ! Troisième point : les facturations mal contrôlées. Des Bouches-du-Rhône au Val d'Oise, il n'y a qu'un pas : dans ce dernier département, la caisse primaire d'assurance maladie aurait consacré 2 767 heures à examiner 2 023 factures : 1 heure 20 par facture ! Difficile dans ces conditions de généraliser les contrôles et de renforcer leur efficacité ! D'autant qu'ils se soldent généralement par une simple petite lettre de rappel...

Merci pour la qualité et la clarté implacable de ce rapport. L'année dernière, vous aviez mis l'accent sur l'hôpital. L'hôpital privé aussi a une large part dans l'organisation de l'offre de soins : l'article 1er de la loi HPST ne vous permet-il pas de mener une analyse plus globale du secteur hospitalier ?

Peut-on établir des corrélations entre le nombre de transports et la difficulté de l'organisation de la permanence de soins ? Souvent, les patients demandent une ambulance pour une simple consultation à l'hôpital... Vous avez évoqué des médecins prescripteurs impénitents du transport. L'importance du nomadisme médical surprend, alors que chacun a en principe un médecin traitant référent.

En 2011, les indemnités journalières étaient très importantes. Ont-elles diminué en 2012, sachant que l'augmentation du chômage s'accompagne d'une baisse de l'absentéisme ?

Enfin, quelles sont les conséquences de la mise en place du système optionnel ?

Les activités de soins de suite et de réadaptation représentent 10 % de l'Ondam, 7 milliards d'euros. Dans le rapport que nous avons rendu, Alain Milon et moi, en juillet dernier, nous estimons prématuré de les soumettre à la T2A dès 2013 car le secteur ne maîtrise pas le parcours de soins des patients, ni en amont, ni en aval. Les dysfonctionnements risquent de rendre la prise en charge inopérante, dites-vous ! L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) travaille sur la question. Ne faudrait-il pas lancer une expérimentation dans la logique de parcours de soins ? Il faut revoir un système qui est à la fois coûteux et complexe.

Les dépenses de transport sont liées à la surconsommation, au nomadisme médical, lequel résulte parfois de la non-disponibilité des médecins référents ainsi qu'au comportement de certains praticiens. Le rapport aurait pu insister davantage sur la surconsommation de médicaments, sans parler des 28 % d'actes injustifiés dans certains établissements !

Comment préserver l'accès aux soins dans le monde rural ? Le conventionnement ne devrait être accordé que dans les zones où l'on manque de médecins, et pas dans les zones surdenses !

Exactement !

Je laisserai M. Durrleman répondre sur l'hôpital. La Cour des comptes n'a pas compétence sur les établissements qui fonctionnent avec des prix de journée. Un élargissement de son champ aurait quelque base et donnerait une vision plus globale.

Monsieur Teulade, d'accord sur la question de fond ! Il faut responsabiliser les acteurs, échanger, dialoguer. L'année dernière, nous avions traité du médicament : mode de fixation des prix, surconsommation, etc. La prescription de médicaments est plus importante en France que dans des pays comparables, l'utilisation de génériques moindre. En alignant notre consommation de médicaments sur l'Allemagne, nous économiserions 5 milliards d'euros. Que je sache, les Allemands ne sont pas en moins bonne santé que les Français...

Le rapport annuel 2011 s'est penché sur la médecine rurale. Les maisons de santé constituent une réponse utile dans certains secteurs. Il faut prendre des mesures complémentaires pour que les médecins puissent rester là où ils ont été formés ; nous invitons les pouvoirs publics à imaginer des dispositifs plus efficaces.

Une enquête est en cours sur le médecin traitant, et sera rendue début 2013. Nous verrons si le parcours de soins est respecté.

M. Vergoz a évoqué les retraités pauvres. Les intéressés susceptibles de bénéficier des prestations existantes n'ont pas toujours les informations nécessaires, d'autant que les pouvoirs publics communiquent peu sur ces dispositifs. La récupération sur succession peut en effet avoir un effet dissuasif ; il faudrait d'ailleurs déplafonner le dispositif. Au législateur de faire la part de ce qui relève de la solidarité et de l'effort des familles.

Madame Jouanno, le Conseil constitutionnel avait annulé une loi de finances parce que la partie dépenses avait été examinée avant que la partie recettes n'ait été votée ! La règle veut qu'on approuve les recettes avant de voter les dépenses. Prévoir une discussion commune sur l'ensemble des impositions n'empêche pas la maîtrise de la dépense publique. Nous pouvons dépenser moins en conservant la même qualité de service public. La France fait partie des pays qui dépensent le plus, sans que l'action publique y soit la plus efficiente pour autant. Tous les rapports de la Cour identifient des pistes d'économies, sur l'hôpital, le médicament, etc.

Nos travaux sur la CSG ne concerneront que ce prélèvement et non sa fusion avec l'impôt sur le revenu.

Nous avons cité les Bouches-du-Rhône, monsieur Gilles, car on n'y a donné aucune suite aux abus constatés en matière de transport des patients. Ce n'est probablement pas le seul département dans ce cas, mais si l'on ne sanctionne pas les abus, on les encourage.

Sur les soins de suite et de réadaptation (SSR), la question posée est celle du décloisonnement des enveloppes. En dépassant les rigidités, on rendrait un service plus efficace et à un meilleur coût.

Monsieur Roche, le rapport va dans le sens de votre préoccupation, mais nous sommes moins abrupts.

Les premières informations dont nous disposons font apparaître une stagnation du déficit des hôpitaux en 2011. La moitié des établissements étant à l'équilibre voire en excédent, l'essentiel de ce déficit tient aux plus grands centres hospitaliers universitaires. Comme nous l'avions indiqué l'an dernier, ils ont réagi avec retard à la nécessité de se réorganiser et nous ne sommes pas étonnés que le redressement prenne du temps, en particulier à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, aux Hospices civils de Lyon et à l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille. Nous y reviendrons au cours des prochains mois.

Nous avions déjà indiqué l'an dernier, à propos de la prise en compte des honoraires libéraux dans la tarification à l'activité, que l'analyse tarifaire devait se faire à périmètre identique pour les établissements publics comme pour les établissements privés, même si dans les hôpitaux publics, ces activités se concentrent sur quelques établissements.

C'est au sujet des SSR que la Cour a, pour la première fois, usé de la possibilité, que vous lui aviez ouverte par une loi de financement de la sécurité sociale récente, de procéder à une analyse comparative entre les établissements publics et privés, qu'ils aient ou non un but lucratif. Si nous ne pouvons pas aller dans les comptes de ces derniers, nous recueillons toutefois des éléments d'appréciation de la place occupée par chaque secteur.

Nous devons progresser vers la prise en compte de l'ensemble du parcours de soins et non plus de simples segments de la chaîne. Ce décloisonnement d'enveloppes aujourd'hui imperméables requiert une véritable révolution mentale.

Notre rapport a eu un premier effet sur les transports : la ministre nous a répondu qu'elle prendrait rapidement un décret confiant aux directeurs généraux des ARS le pilotage de l'ensemble du système des transports sanitaires, ce qui était l'une de nos préconisations. En outre, la concurrence entre modes de transport étant à l'origine de multiples dysfonctionnements, une meilleure régulation passe par l'instauration d'une tarification unique pour les taxis et les véhicules sanitaires légers. En effet leurs tarifs diffèrent alors qu'ils rendent les mêmes services. Ces dépenses ne sont pas sans lien avec les inégalités dans l'accès au système de soins. Des déplacements plus fréquents sont bien entendu nécessaires là où les plateaux techniques sont éloignés. Toutefois, dans la mesure où ces corrélations ne sont pas établies, l'importance de cette dépense justifie une analyse plus précise. Au demeurant, cette question est particulière à la France, des pays comme l'Allemagne ou la Suisse réservant quasiment la prise en charge aux patients devant voyager allongés.

Les chiffres les plus récents traduisent un infléchissement des dépenses d'indemnités journalières car, en période de chômage élevé, un certain nombre de salariés hésitent à entrer en arrêt de travail de peur de perdre leur emploi. Ce n'est pas exactement le mode de régulation que nous recommandons.

Je suis frappé par l'absence, de la part des différents acteurs, d'un souci de modernisation ou d'utilisation des technologies de l'information. En milieu rural, nous avons mis en place des transports à la demande, mais personne ne s'est posé la question de leur comparaison avec les modes de transport habituels. On réfléchit toujours à la façon d'adapter les transports à la consultation médicale, alors que l'on pourrait faire l'inverse dans certains cas de consultations régulières. Les centres hospitaliers pourraient tenir compte des transports en fixant les consultations des spécialistes, car il n'est pas rare que deux voisins se croisent dans les couloirs d'un centre hospitalier, où ils sont venus séparément...

Autre sujet, les arrêts de travail. La sécurité sociale a mis en place un système de déclaration d'arrêt de travail en ligne qui conseille, pour chaque pathologie, une durée d'arrêt basée sur les moyennes observées. Cela incite à se caler sur la moyenne. En développant l'information, on dégage des économies.

Merci de vous concentrer sur le rapport de la Cour des comptes.

Toutes ces propositions, qui portent aussi sur la tarification de la télémédecine, vont dans le sens des travaux de la Cour. Il faut inciter à une prise de conscience collective, et la Cour des comptes à un rôle à y jouer.

Oui, nous espérons contribuer à vous éclairer, même si c'est à vous qu'il revient de décider Une enquête est en cours sur la télémédecine. Nous pourrons vous en dire plus dans les mois qui viennent.

Vous nous en avez déjà beaucoup dit, et je vous remercie d'avoir répondu à toutes les questions.

M. le Président du Sénat nous a fait savoir que nous devions désigner trois représentants supplémentaires de notre assemblée au conseil d'orientation de l'Agence de la biomédecine, outre Jean-Louis Lorrain qui siège déjà dans cette instance. Les désignations dans les organismes extraparlementaires devant, depuis 2009, respecter le principe de représentation proportionnelle, deux de ces trois postes doivent revenir au groupe socialiste et un au groupe UMP.

Le groupe socialiste m'avait transmis les candidatures de Bernard Cazeau et de Ronan Kerdraon, et le groupe UMP celle d'Alain Milon. Le groupe RDSE m'a également fait connaître la candidature de Gilbert Barbier et le groupe socialiste vient de m'indiquer que Ronan Kerdraon renonçait à sa candidature afin que Gilbert Barbier siège dans cet organisme. Qu'il en soit remercié.

René-Paul Savary. - Très bien !

Je vous propose donc les candidatures de Gilbert Barbier, Bernard Cazeau et Alain Milon.

Il en est ainsi décidé.