Je suis heureux d'accueillir ce matin M. Martin Hirsch, directeur général de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), que je remercie d'avoir répondu à notre invitation. Il est accompagné de M. François Crémieux, directeur général adjoint.

Notre réunion fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site internet du Sénat et consultable en vidéo à la demande.

J'ai souhaité que notre commission vous entende sur trois sujets principaux : la situation de l'AP-HP, l'organisation des soins dans la perspective de la future loi santé ainsi que l'articulation entre l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire sur laquelle vous avez signé, en janvier 2017, avec Didier Tabuteau, une tribune remarquée et remarquable, de mon point de vue.

L'AP-HP, dont vous avez été nommé directeur général il y a cinq ans, en novembre 2013, occupe une place singulière dans le paysage hospitalier, par sa taille bien sûr - premier centre hospitalier universitaire (CHU) de France -, son organisation en plusieurs établissements très divers, mais aussi par la coexistence dans un même ensemble de l'excellence des activités de recours et de référence, ainsi que de l'accueil de personnes en grande précarité, pas seulement pour des raisons sanitaires.

Par sa taille, l'AP-HP a subi de façon amplifiée l'effet de ciseau du financement de l'hôpital en 2017, qui s'est traduit par près de 200 millions d'euros de déficit.

Notre commission vous avait reçu, le 6 mai 2015, lors du démarrage du plan stratégique pour 2015 à 2019. Nous souhaiterions recueillir votre retour d'expérience et les enseignements que vous en tirez en matière d'organisation des soins, dans la perspective de la future loi santé. Les Groupes hospitaliers universitaires (GHU) pourraient-ils préfigurer une évolution des CHU ?

Enfin, depuis votre tribune sur l'assurance maladie universelle, votre position a-t-elle évolué sur ce sujet ?

La singularité de l'AP-HP tient au fait qu'elle regroupe 10 % des lits d'hospitalisation en France dans un seul établissement, tout en représentant 40 % de la recherche médicale. Nous figurons parmi les dix premiers pays dans le classement mondial pour beaucoup de spécialités, et notre typologie de soins se distingue par sa concentration.

Depuis 2015, nous tentons de basculer vers un modèle qui tirerait parti des avantages de sa grande taille. Pour bien soigner les gens, il faut tirer parti de l'innovation. Lorsque je suis arrivé, le système d'information en était à ses balbutiements. Désormais, 37 établissements sur 39 sont connectés au système d'information, de sorte que les dossiers médicaux sont accessibles immédiatement dans un espace sécurisé et qu'il est possible de prendre rendez-vous en ligne ou de payer en ligne dans les hôpitaux de l'AP-HP. Ce système d'information alimente un des entrepôts de données sécurisés les plus importants au monde qui facilite le travail de nos chercheurs. Nous pouvons désormais établir un lien entre le nombre d'accidents vasculaires cérébraux et les épisodes de pollution, ou bien collaborer avec les industriels pour tirer parti de ces données en construisant des algorithmes. Nous disposons aussi d'une plateforme génomique à laquelle collaborent tous les hôpitaux de l'AP-HP ainsi que les instituts Curie et Gustave Roussy. Ces outils sont utiles pour l'avenir.

Des évolutions fortes se sont dessinées au cours des dernières années. Il y a cinq ans, on opérait un patient sur quatre dans la journée. Désormais, on en opère quatre sur dix, ce qui signifie que la part de la chirurgie ambulatoire a crû de 24 % à 40 %. Ces transformations rapides et majeures peuvent se révéler perturbantes pour les équipes, dans la mesure où notre organisation est refondue avec des fermetures ou des ouvertures de sites. En Île-de-France, les rémunérations à l'hôpital sont les mêmes que dans le reste du pays, alors que le coût de la vie y est supérieur de 30 %. Les infirmiers connaissent des problèmes de logement ou de transport, et les médecins souffrent d'un niveau de vie inférieur à celui de leurs collègues de province. Par tradition, la mobilité reste difficile, alors que les équipes auraient besoin de tourner, de se reconstituer et d'évoluer. À cela s'ajoutent les rigidités propres à un établissement gigantesque géré avec les mêmes instruments juridiques qu'un établissement de petite taille, c'est-à-dire un segment central qui n'a pas plus de pouvoirs qu'une commission médicale d'établissement (CME) dans un hôpital doté d'un seul service, alors que nous en comptons 650.

D'où la réforme de la nouvelle AP-HP que nous menons sur les procédures internes et les outils juridiques, en développant une organisation fédérale qui donne du pouvoir aux hôpitaux. Pour montrer ma bonne foi, j'ai annoncé que je vendais le siège actuel de l'AP-HP pour établir le nouveau, beaucoup plus petit, au milieu d'un hôpital. Nous privilégierons une structuration en quatre ensembles hospitaliers forts avec une stratégie plus efficace.

Une AP-HP plus fédérale va de pair avec une ouverture sur l'extérieur. Une structure monobloc est incompatible avec les besoins des patients qui souffrent de plus en plus de maladies chroniques favorisant des séjours courts à l'hôpital, mais exigeant des soins plus longs. Nous développons le lien des groupes hospitaliers avec les systèmes de soins existant dans leur région. L'hôpital Henri-Mondor de Créteil pourra ainsi travailler davantage avec le centre hospitalier intercommunal de Créteil, situé à 800 mètres. Nous avons aussi monté le programme « Médecins partenaires » pour développer notre collaboration avec la médecine de ville. M. François Crémieux, quand il dirigeait l'ensemble des hôpitaux du nord de Paris, a monté un partenariat avec des centres de santé municipaux pour développer les échanges entre les équipes. Notre pays a trop longtemps vécu dans un système de rupture entre la médecine de ville et l'hôpital, alors que les autres pays en sont sortis depuis longtemps. Il est urgent que nous décloisonnions ces deux pans de notre système de santé.

L'Île-de-France développe la médecine de proximité même si elle est la région la plus riche de France. En Seine-Saint-Denis, l'hôpital de Bondy complète l'activité des hôpitaux spécialisés de Saint-Ouen et de Bobigny en pratiquant la médecine de proximité en milieu dense. On y vient non pas pour se faire opérer, mais pour consulter, recevoir des soins ou contrôler leur suivi. Cette évolution caractérise aussi le centre de Paris où certains établissements proposent une offre de soins non programmés.

Nous gagnerions aussi à donner plus de souplesse à ceux qui travaillent à l'hôpital. Selon une étude de l'OCDE, les infirmiers du secteur public sont moins bien payés que les salariés moyens dans trois pays, la République de Slovaquie, la Hongrie et la France. La condition des infirmiers français est plus proche de celle des infirmiers turcs ou grecs que des infirmiers allemands, espagnols ou italiens ! Si l'on ajoute le coût de la vie à Paris, la situation est encore moins brillante.

Pourquoi les infirmiers sont-ils moins bien payés dans notre pays qu'en Allemagne, alors que nous consacrons la même part de la richesse nationale à la santé, soit 11 % du PIB ? En Allemagne, les infirmiers sont aussi cliniciens et ils coopèrent avec les médecins de sorte que le système a intérêt à les rémunérer davantage. En 2017, vous avez réduit à six mois le délai dans lequel la Haute Autorité de santé devait se prononcer sur la possibilité pour les équipes de déléguer leurs compétences. Aujourd'hui, il faut trente mois pour que le médecin autorise une infirmière à exercer des responsabilités ou des compétences plus techniques que d'ordinaire, sans qu'elle soit rémunérée un seul euro de plus. Le plan « Ma santé 2022 » facilitera cette possibilité. Nous souhaitons que 1 000 infirmiers s'inscrivent dans ce protocole d'ici à la fin de l'année, contre 150 aujourd'hui, mais cela ne sera possible qu'à condition de les rémunérer davantage. On répondra ainsi à des attentes fortes. Le lien entre l'hôpital et les acteurs de la médecine de ville doit évoluer grâce à une redéfinition des métiers.

Certains patients ne peuvent pas recevoir de soins paramédicaux de rééducation en kinésithérapie, car les masseurs-kinésithérapeutes préfèrent aller exercer dans des établissements privés où leur salaire est double, voire triple. Le seul moyen de les retenir est de les autoriser à passer à temps partiel pour qu'ils puissent exercer leur activité libérale à l'hôpital. Le procédé est pour le moins pervers.

En ce qui concerne l'assurance médicale obligatoire et complémentaire, pourquoi faudrait-il financer beaucoup d'emplois administratifs à l'hôpital à seule fin de vérifier trois fois de suite les droits des patients pour s'assurer que l'hôpital sera payé ? Les patients sont en général bien couverts, du moins pour 90 % d'entre eux. On perd inutilement des dizaines de millions d'euros par an.

Quant aux comptes des complémentaires, ils font apparaître que 6 milliards d'euros sont consacrés à la publicité. Pourquoi ne pas fusionner l'assurance maladie obligatoire et la complémentaire ? On économiserait ainsi 6 milliards d'euros que l'on pourrait redistribuer aux professionnels de santé. Malheureusement, cette idée n'est pas dans l'air du temps. Elle serait pourtant facile à mettre en oeuvre, hormis la difficulté que constituent les honoraires libres, à cause des variations possibles.

Je vous assure que nous ne nous sommes pas concertés avec M. Hirsch depuis 2015. Les honoraires libres ont été institués, car l'assurance maladie n'avait pas les moyens de rémunérer les médecins à la valeur de leur acte.

Comme sénatrice de Seine-Saint-Denis, je ne peux qu'être inquiète, car vous n'avez cité aucune mesure pour augmenter les moyens des hôpitaux en zone précaire. L'exercice de la mission d'intérêt général « Précarité » reste très difficile. Selon le rapport d'information Cornut-Gentille et Kokouendo, 300 000 à 400 000 personnes échappent à tout recensement administratif sans fléchage budgétaire. Ces fantômes administratifs sont soignés dans nos hôpitaux pour des maladies chroniques sans que le coût soit pris en charge par l'AME, ce qui déséquilibre le budget des hôpitaux. Comment les intégrer dans le budget ? Le phénomène ne concerne pas seulement la Seine-Saint-Denis, mais aussi Marseille, Roubaix ou Tourcoing.

Dans le système que vous préconisez, les enveloppes consacrées à la médecine de ville et aux hôpitaux seraient réunies dans un programme « Médecins partenaires ». Ce programme est-il satisfaisant ?

Le plan « Ma santé 2022 » prévoit de labelliser 500 structures de santé d'ici à 2022 pour en faire des hôpitaux d'excellence. La ministre s'est engagée à ne fermer aucune structure. Est-ce réaliste ?

Quant à la nouvelle profession d'assistant médical, ne risque-t-elle pas de faire doublon avec celle d'infirmier ?

Votre description est pleine de passion et d'engagement. Une difficulté subsiste. S'il est juste de vouloir le retour à l'équilibre financier de l'AP-HP, on risque d'en passer par le gel des salaires et la réduction de postes. Or on manque de bras pour assurer les soins à l'hôpital. La réorganisation est une solution. Mais comment réagir au mécontentement qui gronde au sein de l'AP-HP ? Une lettre signée par 105 médecins demande votre démission. Il ne s'agit pas là d'un jugement, mais je relaie un fait.

Les médecins sont inquiets de la diminution des effectifs avec 800 à 1 000 suppressions de postes chaque année d'ici à 2023. La qualité des soins risque d'en pâtir et un certain nombre de services fermeront. À l'hôpital Raymond-Poincaré de Garches, le service pédiatrique est en grève depuis plus d'un mois. L'hôpital gériatrique Charles-Foix dénonce 70 postes manquants, sans parler des difficultés de l'Hôtel-Dieu, dont le site est très convoité par des opérateurs exerçant dans des domaines autres que la santé. Comment améliorer la situation de l'AP-HP avec toujours moins de moyens ?

Vous citez l'exemple de l'hôpital Henri-Mondor. Les parlementaires du Val-de-Marne, toutes sensibilités confondues, souhaitent une table ronde au sujet de l'établissement. Nous l'attendons toujours.

Quant à la réorganisation du temps de travail, quel bilan tirez-vous après trois ans ? Vos propos optimistes tranchent avec ceux du personnel, qui dénonce une course effrénée et une charge de travail trop lourde.

Quel avis portez-vous sur le statut du personnel paramédical, dont les masseurs-kinésithérapeutes, mais aussi les orthophonistes, qui ont presque disparu du milieu médical, car ils ne sont pas assez rémunérés ni reconnus ?

Vous souhaitez ouvrir des perspectives à ceux qui travaillent à l'hôpital. L'Assemblée nationale délibère en ce moment sur la possibilité de prolonger de deux ans le droit des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) à exercer dans les hôpitaux français. Combien sont-ils à l'AP-HP ? Quelles dispositions figureront dans la prochaine loi santé pour régulariser la situation de ces 3 000 ou 4 000 praticiens ? Comment gérerez-vous le fait de ne pas renouveler cette profession d'ici à l'application de la nouvelle loi ?

Le partage des données entre trente-sept hôpitaux est une évolution appréciable. Cependant, avez-vous prévu l'obsolescence programmée du matériel ? La mise en place d'outils comme la plateforme génomique va dans le bon sens. Pourtant, un certain nombre d'étudiants bio-informaticiens ne trouvent pas de travail. Y a-t-il une cohérence entre leur formation et les besoins ? Mettrez-vous à jour les référentiels métiers ?

J'aimerais quelques précisions sur les aspects budgétaires. Sans revenir sur les 35 heures, comment avez-vous traité les heures supplémentaires ? Le Gouvernement entend diminuer la masse salariale des hôpitaux. Qu'en pensez-vous ?

Madame Delmont-Koropoulis, la Seine-Saint-Denis est le département où l'AP-HP investit le plus. On déplace un hôpital des Hauts-de-Seine et un autre de Paris intra-muros pour en ouvrir un en Seine-Saint-Denis, ce qui représente un investissement de 650 millions d'euros. La rénovation de l'hôpital Avicenne coûte 40 millions d'euros et l'on investira 85 millions d'euros pour refaire le pôle mère-enfant.

Ces dernières années, les investissements ont surtout bénéficié à la rive gauche de la Seine et on a délaissé le nord et l'est de Paris où se trouve la population la plus dynamique et la plus précaire. Pour corriger le tir, nous investissons à côté des gares du Nord et de l'Est, ainsi qu'en Seine-Saint-Denis.

La population précaire et sans droit est effectivement une réalité à laquelle nous devons faire face. L'éthique de soins nous oblige à la prendre en charge de sorte que le taux d'impayés est important. Nous discutons avec le ministère au sujet du financement sans forcément trouver de solutions. Nous travaillons à monter des réseaux élargissant les coopérations entre la médecine de ville et l'hôpital dans les prises en charge.

Lorsque j'ai été nommé, j'ai demandé à des amis médecins généralistes ce qu'ils pensaient de l'AP-HP. Ils m'ont fait part de leurs critiques, notamment du fait qu'on n'y répondait jamais au téléphone ! Nous avons donc monté un programme pour demander aux médecins de ville ce qu'ils attendaient de l'hôpital et aux médecins hospitaliers ce qu'ils reprochaient aux médecins de ville, et nous avons essayé de reconstruire au carrefour des réponses reçues. Nous avons fait en sorte, par exemple, que le téléphone ne sonne plus dans le vide, nous avons mis en place un système de prise de rendez-vous en ligne, réservé des créneaux pour les médecins partenaires... Ce n'est pas encore travailler ensemble, mais c'est déjà mieux se connecter et, sur ce point, nous serons attentifs aux dispositions législatives à venir.

L'article 51 de la dernière loi de financement de la sécurité sociale prévoyait des programmes expérimentaux d'équipes de soin. Nous avons monté un tel programme sur l'insuffisance cardiaque, pour que ville et hôpital prennent en même temps en charge des patients qui vont vivre pendant vingt ans avec une insuffisance cardiaque. Bref, nous avons dépassé la barrière culturelle qui faisait que l'hôpital méprisait la ville et que la ville se pensait méprisée par l'hôpital. Il faut à présent renforcer les outils de nature à apporter de la souplesse, notamment pour des structures de proximité. Celles-ci nous concernent moins que d'autres territoires, mais sont tout de même pertinentes au coeur même de Paris comme dans certains départements de la petite ou grande couronne. Ces structures seront plus efficaces si elles associent la médecine de ville et les centres de santé.

Il nous arrive de fermer des sites, mais nous en ouvrons d'autres ! La population de la région d'Île-de-France s'accroît, et je garde les hôpitaux parisiens tels quels, mais l'hôpital est un organisme vivant. Si un hôpital est le seul à trente kilomètres à la ronde, on ne le ferme pas. Mais ceux qui ne sont pas assez attractifs pour les professionnels posent un problème pour la sécurité des patients. Vous connaissez ce discours, je sais. Même tenu par des technocrates, il est parfois vrai ! Les anesthésistes ne veulent plus aller à Bondy, par exemple, et préfèrent un hôpital, également situé en Seine-Saint-Denis, qui offre un environnement de blocs opératoires, de soins critiques et de réanimation beaucoup plus intéressant pour eux. Comme ils ont le choix, ils choisissent !

Je n'ai pas d'avis autorisé sur les assistants médicaux, si ce n'est qu'il faut certainement soutenir les médecins de ville.

Je n'ai pas évoqué le plan de retour à l'équilibre et les questions budgétaires dans mon propos liminaire, car je pensais bien que vous m'interrogeriez sur ce point. Ce sujet nous préoccupe évidemment, puisque l'AP-HP est en déficit. Il est vrai que notre taux d'endettement est inférieur à la moyenne des hôpitaux et que nous n'avons pas d'emprunts toxiques. Mais le déficit de notre compte d'exploitation est de 2,5 %, soit environ 200 millions d'euros. Mon contrat avec l'État m'oblige à rétablir l'équilibre en cinq ans. Nous allons donc baisser le déficit de 25 % en 2019 et continuer ainsi jusqu'à atteindre l'équilibre.

Cette situation extrêmement exigeante impose, concrètement, une stabilité de la masse salariale pendant cinq ans. Avec le glissement technicité-vieillesse, qui représente environ 1 %, cela signifie qu'il faut réduire de 1 % les effectifs, ce qui nous ramène au calcul que vous avez évoqué. Bref, nous sommes dans une période de serrage de vis. Je crois que nous y arriverons, en réduisant notre bureaucratie pour aboutir à un système plus agile et en tirant parti de la révolution numérique. Déjà, 30 % des paiements se font en ligne, et de plus en plus de rendez-vous sont pris de même. Cela permet de supprimer des emplois. Nous allons aussi réorganiser nos activités et nos services. Sinon, tout le monde souffre partout avec des sous-effectifs. Par exemple, il y a trois services d'urologie différents pour les quatorzième et quinzième arrondissements. Cela coûte plus cher et les médecins sont moins heureux parce qu'ils sont dans des équipes plus petites. Unifier ces services permettrait à la fois de faire des économies en termes de personnel et de mieux prendre en charge les patients. Bien sûr, ces réorganisations ne sont jamais faciles, et il nous arrive de devoir faire marche arrière.

Nous avons aussi recours à la rénovation des hôpitaux. Quand un hôpital est pavillonnaire, la configuration des locaux nécessite des effectifs plus importants que les ratios nationaux. Nous veillons donc, quand on construit un nouvel hôpital, à privilégier une organisation de l'espace rationalisant les besoins en personnel.

Certaines réorganisations suscitent des grincements de dents pour des raisons qui n'ont rien à voir avec les économies. Je citerai, par exemple, celle de la transplantation hépatique, où nous sommes passés de six à trois postes en quelques années, non pas pour faire des économies, mais pour assurer la sécurité des patients. À Henri-Mondor, il ne restait plus que deux chirurgiens de transplantation hépatique, qui devaient être de permanence 24 heures sur 24 et 365 jours par an ! Si je n'ai pas organisé cette table ronde, ce n'est pas que je ne suis pas un homme d'engagement, c'est parce que la communauté médicale m'a dit que la sécurité des malades ne pouvait plus être garantie à Henri-Mondor.

Évidemment...

Ce n'est pas moi qui leur ai interdit de trouver des chirurgiens hépatiques !

Vous savez bien que, quand vous fragilisez un service, cela déstabilise l'hôpital.

Il vaut mieux organiser ces activités extrêmement spécialisées dans de grands centres plutôt que de les disperser. Quant à ma démission,...

Ce n'est pas moi qui la demande !

Le Journal du Dimanche (JDD) a publié une tribune, signée par le professeur Grimaldi et 104 autres médecins, qui m'exhortaient à aller sur France Inter pousser un coup de gueule pour demander davantage de moyens au Gouvernement. C'est le JDD qui a ajouté le titre : « Martin Hirsch, faites comme Nicolas Hulot » - peut-être parce que mon nom suit immédiatement le sien dans l'ordre alphabétique... Sur son site internet, le JDD a ajouté qu'il s'agissait de démissionner. Aussi les auteurs ont-ils publié une dépêche pour dire que ce n'était aucunement ce qu'ils me demandaient. Mais, bien sûr, certains souhaitent que je démissionne.

C'est le fond qui compte, pas la personne.

À mon sens, l'AP-HP a souffert depuis trente ans que la durée de vie moyenne de ses directeurs ait été de trois ans et huit mois. C'est trop peu pour mener des projets. Mais si l'on considère que je ne suis pas l'homme de la situation, je serais le dernier à m'accrocher à mon poste ! Pour l'instant, je pense avoir réussi à susciter une assez forte adhésion au changement.

Nous n'avons pas sacrifié l'investissement, malgré les nombreuses demandes pour que nous renoncions à telle ou telle opération. J'ai acheté des robots chirurgicaux pour que les chirurgiens aient envie de venir travailler et qu'on ne soit pas moins bons que le secteur privé. Nous accélérons la rénovation des hôpitaux, avec 500 millions d'euros d'investissements par an. Ce choix d'avenir est compris, je crois, dans la maison, mais si certaines situations sont plus tendues que d'autres. J'ai proposé une méthode qui consiste à comparer l'activité et les effectifs des services pour faire un rééquilibrage entre les hôpitaux.

Gérer la pénurie ? En comparaison avec d'autres départements, nos ratios sont parfois plus favorables. Nous sommes peut-être plus riches que le reste de la France, mais, en réalité, les conditions de travail à l'hôpital sont dures. Les situations sont tendues et le statut rend les choses plus difficiles, notamment pour les masseurs-kinésithérapeutes ou les orthophonistes. Sur les quatre dernières années, en Île-de-France, la part des malades traités par l'AP-HP, par rapport au secteur privé, a augmenté. Je crois au service public, pour lequel je travaille depuis l'âge de dix-neuf ans.

La réorganisation du temps de travail a demandé de gros efforts à notre personnel. Jusqu'à présent, certaines équipes ne travaillaient que le matin, d'autres uniquement l'après-midi. Les mères de famille préférant le matin, il ne restait pour les nouveaux venus que l'après-midi. Comme je ne peux pas faire tourner les hôpitaux que le matin, je leur ai demandé d'alterner. Celles qui étaient habituées à ne travailler que le matin ont connu un vrai dérangement dans leur vie professionnelle et familiale, mais la situation est un peu plus équitable qu'avant. Le taux de satisfaction est plus faible pour celles et ceux qui ont dû changer et plus fort pour les autres... Alors que la réforme est entrée en vigueur en octobre 2016, l'absentéisme se réduit de manière continue depuis quatorze mois, et est désormais inférieur à la moyenne nationale, contrairement à ce que l'on entend souvent à propos de l'AP-HP.

Concernant la qualité des soins, j'observe qu'en quatre ans le nombre de cas de maladies nosocomiales a baissé de 20 %. Nous sommes parmi les meilleurs. Aidez-nous en nous donnant les petites souplesses nécessaires.

Notre attractivité fait que nous avons moins recours qu'ailleurs à des praticiens ayant obtenu un diplôme hors de l'Union européenne. Je vous ferai parvenir des chiffres plus précis.

Vous m'avez interrogé sur l'obsolescence programmée, la plateforme génomique et les nouveaux métiers. Nous investissons beaucoup dans le renouvellement des équipements. J'ai connu l'époque où la transformation digitale n'était pas au point. À présent, c'est nous qui n'arrivons pas à suivre ! Nous ne pouvons investir que 60 millions d'euros par an dans l'informatique, alors qu'il faudrait 80 ou 90 millions d'euros, si l'on compare avec d'autres pays. Pour les nouveaux métiers, il y a un problème de rémunération. Certaines perles rares ne peuvent se satisfaire des grilles de salaires de l'hôpital, ce qui nous oblige à faire des contorsions.

Paris jouit d'une densité médicale exceptionnelle. Si vous êtes convaincu de l'intérêt de l'hospitalisation publique, je défends l'exercice mixte, qui a été mon choix depuis le départ. L'exercice mixte offre, en effet, la liberté qui manque aux médecins hospitaliers, accablés de projets de structure, d'établissement ou de tâches administratives - sans doute parce qu'on veut les remplacer par des protocoles. Je ne vois pas comment on pourra attirer la médecine libérale à l'hôpital alors que les médecins qui achèvent leurs études ont envie d'être salariés. C'est peut-être un peu tard pour parler d'exercice libéral à l'hôpital. Dans le film Un Homme pressé, on a l'impression que l'orthophoniste est à l'entière disposition du personnage principal, frappé d'aphasie. C'est loin de refléter la réalité.

Sénatrice d'un département rural, la Sarthe, je souhaite vous interroger sur les perspectives de la future loi de santé. Le numérique prend une grande importance dans l'organisation des hôpitaux. Cela pose un problème d'accès au numérique pour les patients. Il existe encore une fracture numérique. Vos investissements innovants se font-ils en complémentarité ou, au contraire, en concurrence avec les autres pays, notamment européens ? J'ai été interpellée par la Fédération de l'hospitalisation privée, qui investit aussi dans l'innovation. Ces établissements doivent-ils rester des concurrents, ou y a-t-il une articulation à trouver ? Des hôpitaux de proximité se sont mis en place dans mon département, et la rivalité joue au détriment des patients.

Vous souhaitez un renforcement du rôle de la sécurité sociale, et vous avancez des arguments forts. Il faut prendre aussi en considération le poids historique des mutuelles dans la constitution du système de protection sociale en France et leur implication actuelle, qui dépasse largement le simple remboursement. Plusieurs d'entre nous ont exprimé des craintes sur l'autonomie de la sécurité sociale, menacée par la fongibilité de son budget avec celui de l'État. En tant que citoyen, partagez-vous leur préoccupation ?

De quelles informations disposez-vous sur les pénuries de médicaments et de vaccins dans vos établissements ? Au cours d'une mission d'information sur le sujet, nous avons entendu plusieurs directeurs qui nous ont fait part d'une situation inquiétante, qui s'aggrave et pose à l'AP-HP des problèmes en termes de moyens humains, financiers et de logistique.

Notre commission des affaires sociales craint une pénurie de vaccins.

Vous comptez vendre l'ancien hôpital Villemin à Angicourt, dans l'Oise. L'AP-HP a fait ce qu'il faut pour sécuriser le site. La date de 2020 a été évoquée pour cette opération. Pouvez-vous la confirmer ? Les élus seraient preneurs d'une date plus rapprochée. Quel est l'avenir de l'hôpital Paul-Doumer de Liancourt ?

L'hôpital a été identifié comme étant l'un des lieux de travail où les femmes sont le plus exposées au sexisme : 85 % des internes sont soumis à un sexisme quotidien et 35 % à des gestes déplacés à connotation sexuelle. Dans la fonction publique hospitalière, les femmes sont sous-représentées à des postes de responsabilité et surreprésentées dans les emplois précaires. Que faites-vous pour faire reculer le sexisme et progresser l'égalité professionnelle ?

Quel est votre point de vue sur les assistants médicaux ? Les aides-soignantes sont les chevilles ouvrières de certains services hospitaliers. On en manque, et leurs conditions de travail ne sont pas satisfaisantes, non plus que le développement de leur carrière. Les postes que vous envisagez de supprimer ne sont pas des postes de soignants. Vous avez parlé de médecins heureux à l'hôpital : qu'est-ce qui peut rendre aujourd'hui un médecin heureux à l'hôpital ? L'hôpital Sainte-Anne a ouvert une chaire de philosophie, occupée par Cynthia Fleury. Ce n'est pas la panacée, mais c'est une ouverture sur le temps de travail...

Comment les patients auront-ils accès à l'hôpital connecté et très modernisé que vous appelez de vos voeux ? Les personnes les plus démunies ou les personnes âgées ne maîtrisent pas forcément cette technologie. Par ailleurs, nous sommes en retard sur la prévention.

Je salue votre engagement pour le service public. Votre poste revient à être le capitaine d'un navire en plein brouillard. Merci d'avoir accepté de reprendre les choses en main. Nous vivons une transformation de notre système de santé, qui est l'un des meilleurs au monde. Sur le terrain, on rencontre des équipes médicales enthousiastes et formidables. Nous avons vu dans un petit village de l'Isère des infirmières qui se forment chaque jour au soin des escarres. Et quel engouement pour les infirmières en pratique avancée ! Le décret n'était pas encore sorti, que tout le monde voulait avoir son université. Préservons cet enthousiasme. Dans toute profession, il faut des perspectives d'évolution, et la meilleure façon d'évoluer, c'est d'apprendre. Je suis d'accord avec vous sur la valorisation et sur le fait qu'il faut revoir les rémunérations. La télémédecine est aussi un atout extraordinaire pour réduire les distances et former en continu les professionnels.

J'ai eu l'occasion de travailler avec vous sur la mise en place du revenu de solidarité active : l'aide de l'Agence nouvelle des solidarités actives a été essentielle dans notre département comme dans beaucoup d'autres. Pour le plan Pauvreté, une nouvelle formule s'annonce, avec une recentralisation vers les régions via des conférences régionales : nous sommes dans la précipitation et ne pouvons pas nous organiser au jour le jour.

Le dynamisme de M. Noblecourt n'est pas en cause, mais nous ne pourrons sans doute pas participer aux premières conférences. Comme toujours en France, quand ça va mal à un endroit, on punit tout le monde et on recommence tout ! Pour faire du bien, il faut du lien. Les professionnels de santé et ceux qui travaillent dans l'insertion professionnelle ou sociale et qui luttent contre la pauvreté doivent mutualiser leur travail et, en faisant lien, cela créera du bien !

Vous avez vu l'évolution sur l'exercice mixte : l'ordonnance Debré avait pour but de faire revenir du plein temps à l'hôpital, et quelques vacataires sont venus y faire des vacations. Aujourd'hui, les professionnels aspirent à un exercice plus diversifié, et nous devons le leur permettre, sans diminuer l'attractivité de l'hôpital. Dans les centres de soins non programmés, on trouve des médecins de ville, des médecins hospitaliers et des médecins dont on ne sait plus s'ils sont de ville ou hospitaliers. Vous dites que les médecins manquent de liberté. Il est vrai que, avec les procédures et les normes, les structures sont de plus en plus compliquées à gérer. Les organisations médicales réclament de pouvoir déléguer davantage vers les responsables médicaux. Mais ceux-ci sont-ils bien faits pour cela ?

Vous évoquez la fracture numérique. Dans nos hôpitaux, quand on téléphone pour prendre rendez-vous, le téléphone n'est décroché qu'une fois sur cinq, pour des raisons que je ne sais pas corriger. Il faudrait que 60 % des gens aillent sur internet et que l'on recentre les autres moyens sur celles et ceux qui n'y ont pas accès. D'ailleurs, une partie de la population précaire est déjà digitalisée : comme dans les pays du Sud, où beaucoup sont équipés de smartphones, la fracture numérique ne recoupe pas toujours la fracture sociale. Le fait qu'une fraction de la population est trop âgée ou trop déconnectée pour ces outils n'est pas une raison pour ne pas les développer.

Sur le plan génomique, nous sommes plutôt en concurrence. Le plan « France Médecine génomique 2025 », qui a été porté avec talent par Yves Lévy quand il était président de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), est destiné à faire en sorte qu'on n'accuse pas de retard par rapport à la Grande-Bretagne ou d'autres pays. Il existe, certes, une rivalité entre public et privé, mais il y a aussi des coopérations. Nous avons inauguré la semaine dernière une expérience de gestion commune d'IRM entre des libéraux et l'hôpital. Cela pose le problème de la coexistence de salaires différents dans le même local, mais permet de partager l'investissement et de rendre davantage service à la population. Nous essayons de faire en sorte que cette concurrence soit une émulation, ce qui n'est pas toujours facile.

M. Daudigny rappelle le poids historique des mutuelles, qui ne font pas uniquement de l'assurance. Avec Didier Tabuteau, nous avions appelé à ce que les mutuelles, qui gèrent déjà un certain nombre d'établissements médico-sociaux, voire des établissements de santé, se redéploient pour devenir des opérateurs encore plus importants. C'est très bien que les médecins libéraux soient organisés en groupe. Le Président de la République a demandé qu'il n'y ait plus de médecin exerçant seul, mais cela doit se conjuguer avec la liberté. Des structures privées à but non lucratif peuvent les aider dans la gestion. Quant à l'autonomie de la sécurité sociale... J'ai connu une époque où elle était entièrement gérée par les partenaires sociaux. Le système actuel est bien différent. Mais je suis tenu par mon devoir de réserve.

La pénurie de médicaments et de vaccins - nous l'avons connue l'an dernier pour les vaccins contre l'hépatite B - est une véritable préoccupation, même pour nous qui sommes pourtant moins vulnérables, avec notre grosse centrale d'achat. Le déplafonnement des heures supplémentaires en est une autre, quand l'hiver arrive, une période de bronchiolite et de grippe : je dois demander l'autorisation à la Direction générale de l'offre de soins de déplafonner les quinze heures supplémentaires par mois.

Madame Rossignol, je suis prêt à vendre l'hôpital Villemin à Angicourt demain matin, dès lors que le plan local d'urbanisme le permettra. À Paul-Doumer, l'hostilité au projet de prise en charge de patients autistes sévères a diminué, et j'ai bon espoir pour la suite.

Le sexisme sur le lieu de travail existe à l'Assistance publique. Après le mouvement #MeToo, j'ai diffusé des directives pour souligner que l'argument de la tradition culturelle n'était pas une excuse. J'ai donné une interview pour l'expliquer, et j'ai eu la surprise de voir un médecin m'accuser de ne pas connaître les traditions hospitalières et affirmer que le fait de demander à une jeune interne de montrer ses seins en salle de garde était un comportement d'un adulte majeur et responsable...

Si Cynthia Fleury a décidé d'aller travailler dans un autre hôpital, la chaire de philosophie existe toujours et a beaucoup de succès. Nous avons aussi un centre d'éthique clinique, et différentes autres initiatives similaires.

Qu'est-ce qu'un médecin heureux ? Je parle souvent de mue douloureuse de l'hôpital. J'ai abordé ce sujet avec le responsable du centre hospitalier le plus prospère de la côte Est américaine. Il m'a dit que ses médecins étaient très bien payés, mais qu'ils faisaient cinq heures de paperasse par jour, notamment pour les assurances. Pour moi, un médecin heureux, une aide-soignante heureuse, une infirmière heureuse, ce sont des professionnels qui travaillent dans une équipe qui s'entend bien. Or les conditions pour que les équipes s'entendent bien ne sont pas réunies. Pour progresser, nous permettons aux services de s'autoévaluer pour avoir le label Hospitalité. L'objectif était d'aider les patients à se sentir mieux accueillis, et cela a surtout aidé les équipes à avoir envie de mieux travailler ensemble.

Pour conclure, je dirai que, dans toutes les réformes que j'ai engagées, je me suis appuyé sur les travaux du Sénat : le RSA découle d'un rapport d'information du Sénat, le service civique d'une proposition de loi du Sénat, tout comme les agences de sécurité sanitaire. Toutes ces réformes ont été entreprises non pas en essayant de réinventer, mais en partant de programmes expérimentaux menés dans les territoires.

Belle conclusion ! Il faudra la diffuser. Je vous remercie.

La réunion est close à 12 h 35.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.