Nous examinons ce matin le rapport et le texte de la commission sur le projet de loi Santé. Je remercie M. Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire pour sa présence. Nous serons rejoints plus tard par M. Lafon, rapporteur pour avis de la commission de la culture.

L'intitulé du projet de loi que nous examinons signe une ambition riche de promesses : il entend non seulement réformer l'organisation de notre système de santé, mais également le transformer. Le contexte a par ailleurs fait naître de nombreuses attentes : les chantiers ouverts dans le cadre de la « stratégie de transformation de notre système de santé » ont fait émerger une volonté commune des acteurs de refonder un modèle décrit à juste raison comme à bout de souffle.

En dix ans, c'est le troisième texte législatif qui entend répondre à un même constat, en s'inscrivant cependant dans la continuité des précédents textes. Continuité par rapport à la réforme structurante engagée en 2009 par la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) pour renforcer la territorialisation des politiques de santé autour des agences régionales de santé (ARS), ou pour rénover la gouvernance hospitalière dans le prolongement du rapport de notre président Gérard Larcher. Continuité également par rapport aux outils de structuration des soins mis en place par la loi « Touraine » de 2016 - sur lesquels nos collègues Yves Daudigny, Catherine Deroche et Véronique Guillotin sont revenus en détail la semaine dernière en présentant les conclusions de leurs travaux sur l'organisation territoriale de la santé.

Le plan « Ma Santé 2022 », dont le projet de loi traduit certains engagements, se réapproprie ce mode de gouvernance et ces leviers. Il faut reconnaître le pragmatisme d'un plan d'action cherchant à consolider l'existant, quand l'instabilité juridique de politiques publiques peut conduire à décourager les porteurs de projets. Cependant, si le projet de loi traduit certaines inflexions positives, ses lacunes sont frappantes et conduisent à douter de sa capacité à opérer une réelle transformation.

Nous allons discuter en effet d'un texte d'organisation et de transformation du système de santé qui n'évoque à nul moment sa gouvernance ou ses modalités de financement. Peut-on ériger en priorité le décloisonnement des acteurs du système de santé sans remettre en cause un pilotage national qui contribue à accentuer des logiques de silos ? Peut-on véritablement adapter les moyens d'action aux besoins des territoires dans une administration de la santé toujours fortement centralisée ?

Je regrette que ce projet de loi, replié sur une ambition plus étriquée, ne pose pas les bases de telles évolutions. A défaut de pouvoir les traduire sous la forme d'amendements en raison des règles de recevabilité constitutionnelle, j'évoquerai en séance deux sujets qui me tiennent à coeur : l'architecture de notre système de prise en charge des soins, avec ses deux étages - assurance maladie de base et complémentaire - qui nous font perdre de vue les exigences d'efficience et de lisibilité ; la confiance à accorder aux acteurs locaux et aux collectivités territoriales dans la conduite des politiques de santé. Le texte échoue, à travers quelques mesures sans véritable portée, à les associer véritablement. C'est tout le lien entre l'État, à travers les ARS, et les élus du territoire, notamment à l'échelon régional, qu'il faudrait repenser.

Notre commission doit rester une force de proposition. Je vous proposerai quelques amendements, pour certains issus de travaux antérieurs, par exemple sur le rôle et la composition des conseils de surveillance des ARS.

Je regrette également que la promesse de transformation aboutisse à un texte qui ressemble à un cadre d'orientation et s'en tient souvent à la proclamation de principes ou d'objectifs généraux, les précisions étant renvoyées à des ordonnances ou décrets ultérieurs.

Désireux d'aller vite, le Gouvernement a présenté un projet de loi comprenant 23 articles, dont sept l'habilitant à légiférer par ordonnances et deux se bornant à ratifier et modifier à la marge plusieurs ordonnances. Si l'on peut comprendre la volonté de poursuivre la concertation sur des sujets majeurs comme le statut des praticiens hospitaliers, le cadre d'organisation des hôpitaux de proximité ou la réforme du régime des autorisations de soins, il eût été préférable de différer de quelques mois l'examen de certaines dispositions, de manière à ce que le Parlement puisse jouer pleinement son rôle en examinant un texte plus abouti. C'est d'autant plus vrai que le calendrier précipité a été initialement justifié par la nécessité d'adopter la réforme des études de santé avant la prochaine rentrée universitaire ; or son entrée en vigueur a été repoussée d'un an à l'Assemblée nationale.

Après son examen à l'Assemblée nationale, le texte a triplé en nombre d'articles, et en comporte désormais 73. Les ajouts consistent essentiellement en des mesures disparates, de portée inégale, qui peinent à former un ensemble structurant. Je vous propose néanmoins d'aborder ce texte dans l'esprit constructif qui caractérise les travaux de notre commission.

Le titre I réforme trois moments-clés de la formation des professionnels de santé : l'entrée dans les études de santé, le choix d'une spécialité et la formation continue au cours de l'exercice. L'article 1er et l'article 2 mettent fin à trois dispositifs emblématiques : la première année commune aux études de santé (Paces), le numerus clausus et les épreuves classantes nationales (ECN). La nouvelle philosophie de la progression dans les études repose sur une orientation plus progressive des étudiants, une plus large place faite à leurs compétences et à leur parcours, ainsi que sur l'organisation d'enseignements interprofessionnels ; elle me paraît satisfaisante et emporte le consensus de la plupart des acteurs.

Ce satisfecit porte cependant sur les seules mesures figurant dans le projet de loi, qui se borne à l'affirmation de grands principes dont la traduction concrète sera faite par décret. Comme je l'ai dit à la ministre la semaine dernière, la communication gouvernementale autour de ces mesures me paraît partiellement trompeuse. Sur le premier cycle par exemple, l'accent a été mis sur la suppression du numerus clausus : mais les effectifs d'étudiants continueront d'être à la fois contraints, ne serait-ce que par les moyens universitaires, et sélectionnés. Je crains donc que la réforme ne fasse de nombreux déçus.

L'article 3 met en place une procédure de recertification à échéances régulières au cours de l'activité professionnelle. Initialement limité aux médecins, le dispositif a été étendu à six autres professions à ordre par l'Assemblée nationale. Si cela me semble indispensable par principe, je ne connais pas la forme que cela prendra, la mise en oeuvre étant renvoyée à une ordonnance.

Compte tenu de la faible portée juridique de ce premier ensemble de mesures, vous comprendrez qu'il n'y ait guère matière à amendements. Ceux que je vous proposerai viseront principalement à améliorer la qualité de la loi en supprimant les dispositions inscrivant certains contenus de la formation des professionnels de santé dans la loi. Outre que cela n'a pas vocation à figurer au niveau législatif, l'effet pourrait en être contre-productif : qu'adviendrait-il de tout ce que nous n'aurions pas cité ?

Un deuxième ensemble porte sur l'organisation des carrières. On y trouve notamment un toilettage du contrat d'engagement de service public et un élargissement de l'exercice en tant que médecin adjoint. L'Assemblée y a ajouté plusieurs mesures ponctuelles, notamment sur les certificats de décès. La principale mesure de cet ensemble est portée par l'article 6, qui réforme l'emploi hospitalier. Ici encore, l'élaboration concrète de la réforme est renvoyée à l'ordonnance. J'ai néanmoins souhaité préciser que l'ordonnance devra aborder l'encadrement des écarts de rémunération entre les personnels titulaires et contractuels.

Je vous présenterai par ailleurs deux amendements plus substantiels : la création d'une incitation fiscale forte à l'installation rapide des jeunes médecins, en même temps qu'une limitation de l'exercice comme remplaçant à une période de trois ans. Vous comprendrez donc que je serai défavorable aux amendements renforçant des dispositifs d'exercice alternatif à l'installation, comme le remplacement ou l'adjuvat : selon moi, la multiplication de ces outils pourrait avoir à terme des effets délétères sur l'installation pérenne des médecins.

Je rattache à cet ensemble les dispositions portant sur les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), dont nous connaissons le sort grâce au rapport que nous a présenté Mme Berthet en décembre dernier. L'article 21 entend résorber la situation actuelle par un dispositif transitoire de validation des compétences des Padhue actuellement en exercice. Je vous propose deux amendements sur ce point : la condition de présence un jour donné n'étant pas adaptée à des personnes multipliant les contrats précaires, je propose de la formuler sous la forme d'un intervalle de présence ; je vous propose par ailleurs d'ouvrir le dispositif transitoire aux Padhue qui auront accompli leur condition d'exercice dans le médico-social.

Je vous mets cependant en garde contre un élargissement trop important des conditions d'accès au dispositif de qualification. Au vu des amendements présentés, nombre d'entre nous ont été sensibilisés à la situation particulière de certains Padhue qui ne répondent pas aux exigences fixées par l'article 21. Si je suis également sensible à ces situations individuelles, je vous rappelle que la condition d'exercice vise à protéger les futurs patients de ces praticiens et à garantir la qualité des soins qui leur seront dispensés.

Le titre II porte sur la structuration de l'offre de soins dans les territoires. Il comportait initialement 4 articles ; il en compte 18 de plus après son examen à l'Assemblée nationale. Les priorités affichées s'articulent autour de quelques principes clés dans lesquels nous pouvons nous reconnaître, comme l'objectif de décloisonnement entre ville, hôpital et médico-social par une coordination renforcée des acteurs locaux et à travers un renouveau de l'hôpital de proximité, présenté comme « l'hôpital de la médecine de ville ».

S'il ne participe pas d'une logique de simplification en ajoutant une strate de plus à un édifice de dispositifs déjà lourd, le « projet territorial de santé » (PTS) institué par l'article 7 s'inscrit sur une ligne de crête entre l'incitation à changer les pratiques et la souplesse indispensable à la prise d'initiatives par les acteurs. Les ajustements que je vous propose s'inscrivent dans cet équilibre, en ciblant ce nouvel outil sur sa priorité première de coordination sans en alourdir excessivement le contenu.

Comme pour l'organisation de l'hôpital dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (GHT) à l'article 10, je vous proposerai de privilégier la volonté des acteurs plutôt que des avancées à marche forcée, qui conduisent à imposer des schémas homogènes à des contextes locaux hétérogènes. Si le modèle des hôpitaux de proximité à l'article 8 soulève des interrogations qui se traduiront dans nos débats, il me semble que nous avons intérêt à en faire un pivot essentiel de notre système de santé, à l'interface du monde de l'ambulatoire et en relais des établissements de recours. Leur développement doit être une opportunité de repenser l'articulation des soins à l'échelle d'un territoire, en consolidant des établissements qui jouent un rôle de service public indéniable. Encore faut-il que chacun joue le jeu et que ce modèle traduise l'ouverture sur son environnement et la complémentarité avec les autres acteurs. Je vous proposerai des amendements dans ce sens.

Quant aux dispositions ajoutées à cette partie du texte par l'Assemblée nationale, certaines se limitent à des mesures d'affichage sans réelle portée.

Une autre série de mesures engagent des redistributions de tâches entre professionnels de santé, sans ligne directrice claire, sur des champs souvent très ponctuels et dont la recevabilité paraît fragile. Je vous proposerai cependant de confirmer plusieurs des avancées de bon sens qui sont engagées ; certaines reprennent d'ailleurs des propositions du Sénat comme sur les pénuries de médicaments. D'autres ne me semblent pas relever d'une réflexion cohérente à la hauteur des enjeux.

Le titre III vise à enclencher une nouvelle dynamique dans la transformation numérique de notre système de santé par la mise en place d'une plateforme des données de santé et d'un espace numérique de santé. Celui-ci permettra à l'usager de disposer sur un même portail de l'ensemble des documents et services nécessaires au suivi de son état de santé. Sur ces enjeux, je vous proposerai d'intervenir sur le périmètre des données intégrées au futur système national des données de pensée (SNDS) ainsi que sur les obligations d'interopérabilité applicables aux logiciels et systèmes d'information en santé.

Les titres IV et V contiennent des mesures disparates, parmi lesquelles figurent des simplifications bienvenues, comme la refonte des protocoles de coopération entre professionnels de santé introduite par l'Assemblée nationale, ou des évolutions attendues, comme la création d'une agence régionale de santé à Mayotte.

Vous l'aurez compris, c'est sans grand enthousiasme que je vous invite à voter ce texte, moyennant les améliorations que je vous propose. Nous devrons être attentifs au suivi des ordonnances et des décrets qui seront pris pour son application.

Je devrai malheureusement quitter cette réunion peu de temps après mon intervention pour rejoindre ma commission, qui procède à l'audition de M. Augustin de Romanet, pressenti pour diriger Aéroports de Paris.

C'est en effet un texte difficile à traiter pour nous, à cause de l'excès d'ordonnances... même si c'est un comble de s'en plaindre, pour un médecin !

Son périmètre est très limité, ce qui nous interdit de déposer des amendements sur bien des domaines, comme certaines filières, les médicaments ou l'innovation. Comme on nous interdit aussi le plus souvent d'amender le PLFSS, je ne sais pas quand nous pourrons aborder ces sujets ! J'apprécie la volonté du président Milon de mettre de la souplesse et de laisser l'initiative au terrain ; les territoires sont très hétérogènes et les professionnels de santé affichent leur volonté de travailler ensemble, en pluri-professionnel. Les données de santé sont un point important. Avec Yves Daudigny et Véronique Guillotin, nous avons vu que tout n'était pas une rupture dans l'innovation, mais qu'on avait besoin de données en vie réelle pour évaluer le prix ou procéder à une inscription sur la liste en sus.

Ce projet de loi porte sur une question importante ; or il n'y aura pas tant d'occasions d'y revenir dans l'agenda législatif. Si nous en partageons les principes, le renvoi massif aux ordonnances et le calendrier trop rapide font qu'il nous est difficile de souscrire à un texte qui devait être la traduction législative du plan « Ma santé 2022 » - que nous avons pourtant approuvé.

Il eût été sage que le Gouvernement sorte de la procédure accélérée pour que le texte puisse continuer à être amélioré. Sur la formation, nous souscrivons à la réforme visant à sélectionner autrement, mais la communication du Gouvernement sur le numerus clausus est complètement fausse : le nombre d'étudiants pourrait en effet baisser !

Concernant le titre II, le recours aux ordonnances, acceptable pour certains points techniques, ne l'est pas pour les articles 8 et 9 conjointement. Ceux-ci donnent en effet au Gouvernement le pouvoir de redessiner totalement le système de soin et l'offre de soin. Cette conjonction des deux articles rend ce projet non recevable. Nous demanderons donc en séance la suppression de l'habilitation établie par l'article 9.

Le numérique en santé porte peu à débat. Les données en santé ont une composante personnelle mais aussi économique. Les dispositifs doivent être sérieusement encadrés. Or les verrous posés par le législateur sont insuffisants : des exemples récents le montrent. Il faudra donc y revenir pour arriver à un équilibre. Des pistes d'amélioration sont possibles ; nous jugerons donc de notre avis en fonction du texte qui sortira du débat en séance.

Merci à Alain Milon pour l'équilibre qu'il a trouvé dans son rapport : comme souvent, je m'y retrouve... sauf dans sa conclusion, puisqu'Alain Milon, comme souvent, votera le texte malgré tous ses défauts.

Ce qui nous gêne, c'est que nous légiférons à l'aveugle : nous ne discutons pas des financements - mais c'est la règle. Le Gouvernement nous demande de l'habiliter à prendre beaucoup d'ordonnances - contre lesquelles nous sommes par principe - avec la justification suivante : « nous n'avons pas eu le temps de la concertation, mais ne vous inquiétez pas, on vous tiendra au courant. »

Le numerus clausus est une revendication portée depuis longtemps. Mais en fait, le Gouvernement se défausse sur les présidents d'université sans leur donner de moyens. C'est donc une mesure en trompe-l'oeil. Dans les territoires, quels qu'ils soient, il y a un manque criant de médecins, et de la souffrance dans les équipes ; ce texte n'est pas à la hauteur. Les urgences de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) sont partout en grève. Je suis allé apporter mon soutien à l'hôpital Henri-Mondor dans le Val-de-Marne : il y manque sept médecins ! L'AP-HP, fleuron de notre système de santé, perd ses professionnels ; médecins et infirmiers n'ont plus le temps de former les étudiants. Il est difficile dans ces conditions que les professionnels aient envie de rester. Nous sommes donc tout à fait défavorables à ce texte.

La santé a beaucoup été évoquée pendant le grand débat. Ce projet de loi peut susciter beaucoup d'impatience et d'insatisfaction. Bien sûr, il n'apporte pas de solution à tous les problèmes évoqués. Mais la stratégie « Ma santé 2022 », elle, est très bien reçue. Ce projet de loi n'en est pas une traduction législative complète, il est la traduction d'un chapitre de ce plan. D'autres textes traiteront d'autres sujets, comme le bien vieillir, par exemple.

Je comprends l'impatience et la violence des acteurs des territoires. Nous devrions demander à la ministre que la déclinaison soit palpable. Quand on évoque les adjoints médicaux, il faudrait dire combien ils seront par département.

Une remarque : lors des auditions auxquelles nous étions très nombreux à assister autour du président Milon, nous avons pu nous rendre compte à quel point nous étions à la croisée des chemins entre anciens et nouveaux professionnels. Nous avons reçu une véritable claque en nous rendant compte à quel point les jeunes étaient en phase avec ce projet de loi, qui correspond à ce qu'ils réclament. Certes, ils s'affrontent à un corporatisme qui résiste. Mais n'est-ce pas le rôle du législateur de dépasser ce genre d'oppositions ?

On ne trouve pas un médecin sous le sabot d'un cheval. L'impatience est donc naturelle. Mais il n'y a pas d'autre solution que d'attendre la formation de nouveaux médecins et de mieux organiser le système de santé - c'est le rôle du plan d'accès aux soins. Ce qui manque également, c'est la connaissance de tous les dispositifs. Par exemple, le contrat d'engagement de service public, qui rémunère les étudiants en médecine en échange de l'engagement à servir dans des territoires sous-dotés, est tout à fait porteur d'avenir.

Ce projet de loi n'est pas suffisant, mais il dessine le paysage de demain. Il est indispensable, car la médecine d'hier ne pourra pas assurer la santé de demain. Pour ma part, je trouve ce texte incomplet, car les ordonnances ne laissent pas de place aux détails, mais il répond aux défis d'aujourd'hui.

Dans ce projet de loi, tout n'est pas parfait, mais la suppression du numerus clausus devrait engendrer une augmentation du nombre d'étudiants de 20 % environ. La réforme de l'épreuve classante permettra d'envoyer plus d'étudiants dans les territoires.

L'organisation territoriale et les stages pourraient être davantage orientés vers les généralistes. Après le stage d'internat, ceux qui veulent devenir généralistes pourraient - une année après, par exemple - être placés comme médecins adjoints auprès des généralistes.

Les assistants des hôpitaux devraient pouvoir être embauchés dans les hôpitaux périphériques. L'État devrait financer beaucoup plus que 400 assistants pour les orienter vers les maisons de santé. Voilà ce qui serait un vrai plus ! Une majorité de jeunes médecins veulent être salariés. C'est en réaffirmant le rôle clé de l'hôpital de proximité que l'on mettra des médecins dans les territoires. Le président rapporteur a déposé un amendement interdisant aux médecins de travailler comme remplaçants plus de trois ans d'affilée. C'est un progrès : aujourd'hui, il y en a qui pensent faire des remplacements toute leur vie.

Les Padhue demandent à être reclassés après évaluation et formation ; cela peut apporter un plus dans les territoires. L'important, c'est que davantage d'étudiants deviennent médecins. Mais cela ne suffira pas.

Merci au rapporteur pour sa précision. Sur les études médicales, je suis d'accord sur les articles 1er et 2 : il y a une grande attente dans la population qui croit qu'il y aura des médecins partout, que ce sera open bar...

Les précisions n'ont pas lieu d'être dans ce projet de loi. Il est intéressant de limiter la durée de remplacement, mais l'intérim est-il compris dans votre dispositif, monsieur le rapporteur ? Cela a-t-il été étudié ? J'aurais plutôt imaginé une autorisation jusqu'à cinq ans après la fin des études. Je ne vois pas de difficulté sur les incitations fiscales.

Je suis favorable à la signature des certificats de décès par les infirmières dans les établissements spécialisés... Dans des territoires très ruraux, des familles de patients décédés attendent tout le week-end, faute de médecin disponible.

Il y a cependant des oublis dans cette loi : la prévention, qui est le B-A-Ba de la transformation. Mais aussi les carrières professionnelles : c'est bien d'apprendre aux professionnels de travailler en commun, mais cela ne sert à rien s'il continue à y avoir moins d'infirmières dans les hôpitaux et si les formations ne sont pas pleines, tant le travail est difficile et mal rémunéré. Il faut des moyens financiers et humains. Je partage votre frustration concernant certaines ordonnances qui nous empêchent d'aborder certains sujets.

C'est le troisième grand texte santé en dix ans après la loi HPST et la loi Touraine. Cela reflète une prise de conscience chez les gouvernants qu'il faut faire évoluer les choses. Le passage d'une responsabilité individuelle vers une responsabilité populationnelle, avec la mise en place des CPTS, ne se fera que si les professionnels de santé eux-mêmes se l'approprient.

Le numerus clausus - la ministre l'a dit - mis à part l'aspect symbolique, ne révolutionnera pas les choses du point de vue quantitatif, mais le fera d'un point de vue qualitatif. Ce sera la fin du bon en chimie et en maths. Mais il faudra rester exigeants et ne pas remplacer les épreuves classantes par des entretiens permettant d'évaluer des pseudo-compétences relationnelles...

Manquons-nous de médecins ? Non, nous manquons de temps médical. La société a évolué : les médecins d'aujourd'hui ont droit à une vie familiale normale. On parle de déserts médicaux : non, il s'agit de déserts tout court. Il est difficile de demander à un médecin de s'installer dans un territoire où il n'y a rien.

Je vois un risque dans les évolutions des pratiques médicales, celle d'un ubérisation de la médecine avec la révolution numérique. Je le vois chez moi, dans une région qui n'a pourtant rien d'un désert médical : des plateformes numériques se multiplient, dans lesquelles la prise en charge n'a plus rien à voir avec la pratique d'il y a quarante ans. On passe à une simple prestation sans lendemain.

Reste l'opposition entre mesures incitatives et coercitives. Nous le voyons aujourd'hui, obliger les médecins à s'installer en zone sous-dense n'est pas efficace. La pénurie de médecins est loin d'être un phénomène franco-français ou européen ; c'est un problème international. Nous voyons ainsi des médecins migrer vers des contrées plus incitatives sur le plan financier, comme le Canada.

La commission de la culture, de l'éducation et de la communication a été saisie à propos de l'entrée dans les études de santé et l'accès au troisième cycle. Nous avons bien perçu que ces réformes étaient attendues et faisaient l'objet d'un assez large consensus ; mais le fait que le texte renvoie à des textes réglementaires qui nous échappent a suscité des interrogations. Nous avons aussi des questions sur le coût de la réforme. La commission de la culture a adopté huit amendements avec deux objectifs : encourager les stages d'étudiants en médecine en zone sous-dense - amendement cosigné avec la commission de l'aménagement du territoire - et la participation des étudiants à des échanges internationaux.

Un amendement reporte d'un an la réforme de la Paces. Cela peut vous sembler étonnant, mais nous soulignons un risque sur la réalité de la réforme, notamment concernant la diversification des profils des étudiants. La mise au point des maquettes entre majeures et mineures prendra du temps ; or elles devront être prêtes pour octobre ou novembre. Nous craignons que la transformation des Paces se borne à ne produire qu'un portail santé.

La difficulté majeure du texte est le recours massif aux ordonnances. Les sujets qui en sont exempts sont mineurs. Cela limite notre travail de parlementaire. Mais on ne peut guère faire autrement qu'accepter : le Sénat étant la deuxième chambre, une suppression des articles nous amènerait à une commission mixte paritaire non conclusive, qui nous priverait de certaines améliorations. C'est bien dommage car nous avons des propositions. Au stade de l'examen en commission, je souhaite que nous conservions la possibilité de les préserver. J'en ferai qui seront touchées par les articles 40 ou 45 - et qui seront donc à ce titre repoussées soit par le président de la commission des finances, soit par celui de la commission des affaires sociales...

La suppression du numerus clausus devrait a priori entraîner la hausse massive du nombre d'étudiants une dizaine d'années ans après. Mais cela ne se passera pas comme cela. Il sera en effet régionalisé et certaines régions ont d'ores et déjà annoncé la diminution du nombre d'étudiants admis, comme la région Centre, par exemple. J'en ai été alerté hier - je n'en sais donc pas plus.

Strasbourg baissera aussi le nombre de places d'internes.

Je suis heureux de partager mon diagnostic avec Laurence Cohen, même si nous ne recommandons pas le même traitement...

Il y a eu des lois structurantes dans le domaine de la santé : la loi Marcel Cachin, les ordonnances Debré, la loi HPST. Les lois Juppé, Touraine ou celle que nous examinons aujourd'hui sont des lois qui complètent les orientations prises par les lois structurantes. La Loi Touraine n'a que trois ans et n'a pas eu le temps d'être mise en application. Ce n'est pas par hasard : elle ne prévoyait aucun financement, malgré ses bonnes intentions. La loi Buzyn aura le même sort si aucun financement n'est prévu.

Même si je n'ai pas le droit de le faire, je proposerai que l'immobilier de la santé ne fasse plus partie du budget de la santé. Cela dégagerait de l'argent.

Oui, madame Doineau, le plan « Ma santé 2022 » a été bien reçu ; c'est qu'il fait un bon diagnostic, un diagnostic que nous partageons, là encore. Mais le traitement proposé a été moins bien perçu. Les conflits de génération ont toujours existé. Certains jeunes peuvent aller plus loin : ils sont d'accord pour être payés 5 000 euros nets et travailler 35 heures, on les comprend ! Mais si l'on accède à leurs demandes, il faudra trois médecins pour en remplacer un. Je ne suis pas sûr que les jeunes soient opposés par principe à l'exercice libéral. Ils pourraient être intéressés si c'était mieux payé.

Je suis d'accord avec Daniel Chasseing à propos des assistants médicaux : il en faudra plus. Mais pour cela, il faudra de l'argent pour les former, pour trouver des formateurs, leur offrir des emplois et des salaires.

Madame Guillotin, je propose d'autoriser le remplacement pendant trois ans aux docteurs en médecine, donc aux médecins ayant fini l'internat en général depuis deux ans : cela revient donc au même que ce que vous proposez.

La réforme du premier cycle est avantageuse : les étudiants qui n'auraient pas réussi à entrer dans une filière pourront continuer leurs études.

Il faut donner du temps médical aux médecins, oui ; mais en même temps, on leur impose du temps de réunionite pour déterminer le programme territorial de santé. Quand se réuniront-ils ? À 23 heures, après leur journée de travail ? Je doute qu'on trouve des fonctionnaires des ARS pour organiser de telles réunions...

Pour les endroits où l'on ne trouve pas de médecins généralistes, les raisons sont à chaque fois différentes, et méritent des traitements différents.

Certains amendements sont touchés par l'article 40 que vous connaissez tous... D'autres le sont par l'article 45, car ils ne sont pas en lien direct avec le texte initial. Enfin, d'autres encore sont concernés par l'article 38, selon lequel on ne peut pas étendre le champ d'une ordonnance.

Je lis, concernant l'article 45, que « la commission des affaires sociales a arrêté le 22 mai le périmètre... » Je n'étais pas au courant !

C'est notamment l'objet de notre réunion que d'arrêter ce périmètre en déterminant les amendements irrecevables en application de l'article 45.

Les amendements identiques COM-343 et COM-366 intègrent dans les objectifs généraux des formations de santé l'objectif de répartition équilibrée des futurs professionnels sur le territoire. Je n'y suis pas favorable : le premier - à vrai dire le seul - objectif des études de santé est de former les futurs professionnels, pas de répondre aux carences de l'offre de soins.

Quelle serait par ailleurs la traduction concrète d'un tel principe ? Les étudiants seront-ils assignés à la faculté de leur département d'origine, ou à celle dans laquelle ils ont fait leur première inscription ? Qu'adviendra-t-il alors s'ils souhaitent suivre une spécialité qui n'y est pas enseignée ? Je crains en outre qu'en adoptant un tel principe, nous ne posions les bases d'une formation au rabais. Si demain, nous envoyons un grand nombre d'étudiants en stage dans des zones en déficits, ils ne pourront être aussi bien encadrés qu'aujourd'hui. Par quels médecins voulons-nous être soignés demain ?

Nous avons utilisé à dessein le mot « favoriser » : il ne s'agit pas d'imposer. Les deux commissions ont considéré que c'était au Sénat d'insister sur ce point.

Cet argument est valable, mais pas dans tous les domaines. Il ne l'est pas concernant les objectifs de la formation des professionnels de santé.

Après leur internat, les étudiants se préparant à la médecine générale pourraient faire leur stage dans des maisons de santé.

Je suis d'accord avec le président Milon. Les étudiants doivent déjà se former dans de nombreux domaines. Nous ne pouvons pas leur demander de répondre aux objectifs d'aménagement du territoire - en particulier dans la loi.

Les amendements identiques COM-343 et COM-366 ne sont pas adoptés.

Mon amendement de précision COM-273 encadre mieux la méthode d'établissement des objectifs pluriannuels d'admission en première année du deuxième cycle des filières de médecine, maïeutique, odontologie et pharmacie (MMOP), qui devra prendre en compte, outre les capacités de formation et les besoins de santé du territoire, l'évolution prévisionnelle des effectifs et des compétences des acteurs de santé de ce territoire.

Je comprends l'intention de collègues à travers les amendements précédents, mais la formulation proposée par notre rapporteur est préférable.

L'amendement COM-273 est adopté et l'amendement COM-153 devient sans objet.

L'amendement rédactionnel COM-278 est adopté.

Mon amendement COM-277 définit plus précisément la nature des objectifs nationaux pluriannuels de formation des étudiants en santé.

L'amendement COM-277 est adopté.

Mon amendement COM-276 supprime l'énumération des territoires « notamment » concernés par les inégalités territoriales d'accès aux soins. Il revient au Sénat de veiller à la préservation de la qualité et de la concision de la loi. Or cette précision n'apporte rien sur le plan juridique, et toute énumération de ce type présente le risque d'oublier certains éléments pourtant potentiellement concernés.

L'amendement COM-276 est adopté.

L'amendement COM-215 rectifié bis inscrit les besoins territoriaux de formation dans des conventions passées entre les universités et des établissements de santé publics et privés. Cette précision, dont l'apport juridique me paraît limité, n'a pas sa place parmi les grands principes de la formation des étudiants en santé fixés par l'article 1er. Avis défavorable.

L'adoption de l'amendement COM-273 ne faisait pas perdre son objet à l'amendement COM-153, car il ne portait pas sur le même alinéa. Mais ce n'est pas grave, nous le présenterons à nouveau en séance. L'idée est de dire que ce sont les besoins en santé qui doivent déterminer le nombre d'étudiants admis, et non les capacités de formation, comme le dit le texte actuel. Il faut mettre l'église au milieu du village.

L'amendement COM-215 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement COM-67 rectifié renvoie à un décret la détermination des modalités d'un conventionnement entre les universités et les établissements de santé publics et privés. Rien n'interdit aux établissements de passer de telles conventions : il ne me paraît pas utile d'en faire mention dans la loi - et notamment pas à cet article, qui définit les grands principes de la formation des étudiants en santé. Avis défavorable.

L'amendement COM-67 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement COM-228 prévoit un débat au Parlement sur les moyens alloués aux universités à l'occasion de la fixation des objectifs nationaux pluriannuels de formation par l'État. Il ne me semble pas opportun d'insérer cet élément dans le texte de la loi, qui porte sur la définition des grands principes régissant l'organisation du premier cycle des études de santé.

Nous sommes par ailleurs libres de débattre sur les sujets que nous jugeons importants, sans que la loi nous y oblige ni ne détermine le contenu de échanges. Mais vous pourrez interroger la ministre en séance ...

Bien sûr !

sur la question des moyens alloués aux universités - même si elle nous a déjà partiellement répondu sur ce point à l'occasion de son audition par la commission. Avis défavorable

L'amendement COM-228 n'est pas adopté.

L'amendement COM-155 inclut l'égalité des chances des candidats dans les objectifs des modalités d'admission en deuxième ou en troisième année du premier cycle des études de santé.

La réforme proposée est centrée sur la diversification des profils des étudiants en filières santé. Il ne me paraît pas opportun d'y ajouter un objectif général d'égalité des chances des candidats, alors qu'aucune des dispositions figurant à l'article 1er ne le traduit concrètement.

Qui plus est, l'égalité des chances constitue un enjeu de la politique universitaire en général : elle n'est pas limitée aux études de santé. Je vous propose donc de ne pas brouiller encore plus la lisibilité de cet article, qui contient déjà plusieurs grands principes, et donne un avis défavorable, à moins d'un retrait.

Nous ne voulons pas que la ministre retire ce qui est déjà dans la loi.

L'amendement COM-155 n'est pas adopté.

L'amendement COM-344 vise à conditionner l'accès en deuxième cycle de santé dans une université à la validation du premier cycle dans cette même université. Cela obligerait les étudiants s'étant inscrits en première année dans une université à y rester jusqu'à la fin de leur deuxième cycle.

Cela ne me paraît pas aussi crucial que si la précision avait porté sur l'accès au troisième cycle ; dans ce cas, les étudiants n'auraient pas été libres de choisir leur spécialité en fonction de leur territoire d'études. En outre, un décret prévoira les conditions dans lesquelles il sera possible de déroger à ce principe.

Je comprends par ailleurs la logique de cet amendement au regard de l'article 1er : si nous voulons que les objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle, qui remplaceront demain le numerus clausus au niveau régional, aient un sens, il faut pouvoir contrôler les flux d'étudiants qui intégreront le deuxième cycle.

Je suis toutefois perplexe devant cette volonté d'empêcher les étudiants en santé de quitter leur université d'origine. Je ne crois pas que ce soit de cette manière que nous pourrons les fidéliser à un territoire. Avis défavorable.

L'amendement COM-344 n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel COM-275 est adopté.

L'amendement COM-122 rectifié bis vise à préciser la nature des diplômes étrangers en santé permettant de postuler aux diplômes français correspondants : ils doivent permettre un exercice « licite et effectif » dans le pays de délivrance.

Une telle précision n'apporte rien sur le plan juridique, car cette condition fait déjà partie de la formulation retenue par l'alinéa 9. Je ne vois pas bien ce que serait un diplôme qui permettrait un exercice illicite de la médecine ! Avis défavorable.

L'amendement COM-122 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement COM-274, tendant à corriger une erreur matérielle, est adopté.

Les amendements identiques COM-345, COM-14 et COM-216 rectifié bis visent à reporter à 2021 la réforme du premier cycle des études médicales.

La réforme a déjà fait l'objet d'un report d'un an à l'Assemblée nationale. En outre, dans la mesure où elle a été annoncée depuis plusieurs mois, les universités ont déjà commencé à réfléchir à sa mise en oeuvre. Même s'il peut être profitable de disposer de plus de temps pour la conception et l'application de la réforme, il ne semble pas opportun de sacrifier une classe d'âge supplémentaire. Avis défavorable.

Si nous adoptions cet amendement, la réforme des études médicales coïnciderait avec la mise en application de la réforme du baccalauréat.

J'ai une autre préoccupation : rien n'empêche que le portail Santé soit une nouvelle Paces, avec tous ses défauts. En effet, nous ne savons pas comment se répartiront majeures et mineures. Si l'on ne veut pas voir se reconstituer une voie royale, il faut sans doute apporter des corrections.

Je comprends vos arguments en faveur du report, mais cela retarderait la mise en place d'une réforme attendue avec beaucoup d'impatience par tous, hormis peut-être les facultés de médecine.

Les amendements identiques COM-345, COM-14 et COM-216 rectifié bis ne sont pas adoptés.

L'amendement COM-115 vise à intégrer l'origine géographique des étudiants parmi les éléments figurant dans l'évaluation gouvernementale de la réforme du premier cycle.

Ce n'est pas exactement l'objet de l'évaluation qui est proposée à cet alinéa : celle-ci doit plutôt porter sur l'origine universitaire des étudiants, pour vérifier que la politique de diversification des profils académiques dans les études de santé a bien atteint son but. À ce stade, j'émets donc un avis défavorable.

Je voterai cet amendement. Il est intéressant de mettre en avant le lycée d'origine. En effet, les nouveaux médecins reviennent souvent s'installer dans leur territoire d'origine.

L'intention est louable, mais ce serait une sorte de discrimination. MM. Cardoux et Daudigny ont produit un rapport très riche sur le parcours géographique de ces étudiants. Il serait en revanche intéressant de déconcentrer les études de médecine et, notamment, la première année, afin de les ouvrir à davantage d'étudiants qui s'inquiètent de leur coût et de leur longueur. Cela permettrait également de les attacher à un territoire par le biais des stages.

L'amendement COM-115 n'est pas adopté.

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les amendements COM-80 rectifié et COM-37 rectifié bis visent à exclure, pour le premier, les masseurs-kinésithérapeutes et, pour le second, les orthoptistes de l'interdiction faite aux auxiliaires médicaux maîtres de stage d'accroître leur activité rémunérée à l'occasion des stages.

En exploitant les stagiaires !

Je ne suis pas favorable à ces exclusions. En effet, il ne me paraît pas opportun de réserver cette mesure aux seuls masseurs-kinésithérapeutes et orthoptistes, pour des raisons évidentes d'équité entre les professions de santé. En outre, l'interdiction de l'accroissement de l'activité rémunérée à l'occasion d'un stage a une finalité protectrice vis-à-vis des patients comme vis-à-vis des étudiants. Le code de la santé publique prévoit que les actes remboursés par l'assurance maladie sont réputés être accomplis par des professionnels diplômés. En outre, nous ne voudrions pas placer les étudiants, qui sont là avant tout pour être formés, en situation d'exercice illégal de l'orthoptie ou de la kinésithérapie.

J'ai donc un avis défavorable sur ces deux amendements.

Les amendements COM-80 rectifié et COM-37 rectifié bis ne sont pas adoptés.

L'amendement COM-154 vise à conditionner la validation du deuxième cycle des études médicales à la réalisation d'un stage en zone sous-dotée.

Je suis favorable à ce que les étudiants en médecine puissent faire des stages d'observation en milieu ambulatoire, le cas échéant en zone sous-dense. Pour autant, l'obligation posée par cet amendement me paraît trop contraignante à l'heure actuelle. Nous manquons de maîtres de stages en milieu libéral, et ce plus encore en zones sous-dotées. Qui plus est, l'organisation de la formation universitaire ne permet pas aux étudiants de se déplacer raisonnablement du lieu où ils reçoivent leurs cours à leur lieu de stage si celui-ci est éloigné de l'université. Je me demande d'ailleurs si cela n'obligerait pas les pouvoirs publics à prendre en charge des solutions de transport, voire de logement, ce qui aurait un coût certain. Nous risquerions de faire redoubler des étudiants faute d'avoir pu leur proposer des stages correspondant à leur maquette obligatoire de formation.

J'attire par ailleurs votre attention sur un point qui me paraît important : il ne faut pas tout mélanger. L'objectif des études de médecine est de former des praticiens qui prendront en charge des patients, pas de combler des besoins en zones sous-denses. Nous devons donc veiller à leur offrir le meilleur cadre de formation. Or envoyer les étudiants dans des zones qui manquent de maîtres de stage aboutirait à dégrader leur encadrement et donc leur formation, ce qui me paraît inacceptable.

Gardons en outre à l'esprit que les étudiants de deuxième cycle sont encore jeunes et dans l'incapacité de prendre en charge un patient : si nous voulons que les stages en zones sous-denses aient une véritable utilité pour les étudiants comme pour la santé publique, il me paraît plus judicieux qu'ils aient lieu à la fin du troisième cycle. Mon avis est donc défavorable.

C'est au cours du deuxième cycle que se structurent le futur parcours professionnel des étudiants et leurs lieux d'exercice. Il est donc important que, pendant cette période, l'un des stages se déroule dans une zone sous-dotée. Des CHU, comme celui de Clermont-Ferrand, ont déjà mis en place un tel dispositif, avec les aménagements nécessaires aux emplois du temps ; les organisations étudiantes apportent leur soutien à cette initiative, à condition que les questions d'hébergement soient réglées.

En tant que président de conseil départemental, j'ai été obligé de mettre en place des financements pour aider les étudiants à se loger. Ce dispositif laisse les stagiaires très près des CHU.

M. Jomier admet que cela ne peut se faire que par consensus entre tous les acteurs de la santé et des territoires. Il faut que les jeunes soient accompagnés pour leur hébergement, mais aussi pour leur mobilité. Une véritable implication des collectivités territoriales est nécessaire. Dès lors, si l'on impose un tel stage dans la loi, que se passera-t-il si les moyens ne suivent pas ou s'il n'y a pas assez de maîtres de stage ?

Il est utile de trouver des solutions pour faire découvrir aux étudiants l'exercice de la médecine en milieu rural, en lien avec les collectivités locales. Les maisons de service au public (MSP) offrent souvent des hébergements. Je suis donc plutôt favorable à cet amendement.

Je comprends l'esprit de cet amendement : c'est durant le deuxième cycle que se créent des liens durables. En même temps, la réussite d'un tel dispositif dépend de nombreux facteurs, le rôle des collectivités territoriales est essentiel et on risque de créer de nouvelles inégalités. Il faut sans doute le peaufiner. En l'état, je m'abstiendrai.

Nous voulons tous qu'on puisse accéder aux soins où que l'on habite, mais aucune des incitations mises en place n'a donné les résultats escomptés. Or, à chaque fois qu'une proposition nouvelle est faite, on la taxe d'irréalisme ! Certes, les médecins ne sont pas chargés d'aménager le territoire, mais nous le sommes. Quant au prétendu manque de maîtres de stage, ne laissons pas entendre qu'il n'y a pas de médecins en zones rurales, ou qu'ils ne sont pas capables d'être maîtres de stage ! Enfin, l'argument de l'éloignement ne me convainc pas : comment font les apprentis qui préparent un CAP de mécanique ou de maçonnerie ?

Ils sont salariés !

Les étudiants en médecine ont tout de même des capacités supérieures. Il faut proclamer ce que nous voulons et nous donner les moyens d'assurer la présence de médecins en zones rurales. La coercition n'est pas si lourde !

La question des lieux de stage est fondamentale. Je regrette que M. le rapporteur refuse d'inscrire ce principe dans le texte. Que la mise en oeuvre soit compliquée ne devrait pas être un obstacle.

Je suis pour la sensibilisation des étudiants en deuxième cycle. Je rejoins en revanche les arguments de M. le rapporteur sur les modalités pratiques. Sur qui faire peser les coercitions ? Régions et ARS doivent mettre en place les moyens nécessaires pour ce stage de sensibilisation. Je voterai pour l'amendement.

On n'oblige pas les apprentis en maçonnerie à aller dans les zones sous-denses !

On fait un constat similaire dans tout le monde occidental, où il manquera au total, en 2025, 1,2 million de médecins. Nous ne sommes pas les seuls à chercher des solutions. En Allemagne, des coercitions importantes ont été mises en place, qui ont mené à des déconventionnements d'honoraires. Cela a mené au développement d'une médecine à deux vitesses.

Cet amendement tend à imposer aux étudiants une obligation d'accomplir un stage en milieu sous-dense. Que feront-ils s'ils ne peuvent trouver un maître de stage ? En l'état de la rédaction, ils ne pourraient accéder au cycle suivant. Je serais plus favorable à une incitation, mais il est inacceptable de bloquer ainsi leurs études.

Il ne faut pas s'étonner du manque de médecins observé dans tous les pays occidentaux, puisque les mêmes politiques libérales y sont menées : partout, on considère la santé comme une marchandise ! Peut-être l'amendement pourrait-il être rectifié pour le rendre incitatif ?

Les effets de la coercition, c'est tout de même un autre débat ! La contrainte existe dans le système actuel : en troisième cycle, on doit faire un stage en CHU, ce qui pose parfois problème, auquel cas l'université procède aux ajustements nécessaires. Enfin, nous ne proposons pas de limiter ces stages aux cabinets libéraux ! Il y a plein d'établissements de soins en zones sous denses. La contrainte me semble donc minime. Il faut poser un principe ; les détails relèvent du domaine réglementaire.

L'amendement COM-154 n'est pas adopté.

L'amendement COM-123 rectifié bis vise à donner aux étudiants ayant échoué aux épreuves nationales pour l'accès au troisième cycle des études de médecine le droit à la réinscription universitaire.

J'ai demandé à la direction générale de l'offre de soins (DGOS) des précisions sur le sort qui sera réservé aux étudiants concernés. Il sera effectivement nécessaire de régler la situation de ces étudiants, dans la mesure où, dans le régime actuel, la notion d'échec aux ECN n'existe pas : celles-ci servent à classer les étudiants, mais ne conditionnent pas le passage en troisième cycle.

La DGOS a l'intention de régler cette question par la voie réglementaire, ce qui paraît logique au vu de la construction de l'article 2. Il est envisagé de prévoir un droit à une première réinscription, et éventuellement à des réinscriptions ultérieures. Il n'est donc pas nécessaire d'inclure cette précision dans la loi. Avis défavorable.

L'amendement COM-123 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement COM-116 vise à renvoyer au décret la détermination des modalités de la réalisation de stages extrahospitaliers au cours du troisième cycle des études de médecine.

Cela est couvert par l'article 2 ter, qui prévoit la possibilité pour les étudiants de troisième cycle de réaliser leurs stages auprès de praticiens libéraux. Avis défavorable.

L'amendement COM-116 n'est pas adopté.

L'amendement COM-124 rectifié bis a le même objet que le précédent ; il est donc lui aussi satisfait, et mon avis est défavorable.

L'amendement COM-124 rectifié bis n'est pas adopté.

Les amendements identiques COM-346 et COM-367 visent à préciser que le décret en Conseil d'État prévu à l'article 2, qui doit déterminer les modalités d'organisation du troisième cycle des études de médecine, déterminera également l'organisation de stages en zones sous-denses.

Les études de médecine, je le répète, servent à la formation des futurs médecins, et non à répondre aux carences de l'offre de soins. L'article 2 ter ouvre à l'ensemble des étudiants de troisième cycle la possibilité de faire un stage en milieu ambulatoire ; cela me paraît suffisant. Obliger tous les étudiants à aller en zones sous-denses signifie nécessairement que nous dégraderons leur encadrement et donc leur formation. J'ai donc un avis défavorable sur ces amendements.

Les amendements identiques COM-346 et COM-367 ne sont pas adoptés.

L'amendement COM-347 vise à préciser que le décret en Conseil d'État qui déterminera l'organisation du troisième cycle des études de médecine devra notamment déterminer l'organisation d'échanges internationaux. J'y suis favorable.

L'amendement COM-347 est adopté.

L'amendement COM-125 rectifié bis vise à imposer une concertation avec les représentants professionnels pour la répartition des postes ouverts aux étudiants de troisième cycle. Cet amendement pose plusieurs problèmes rédactionnels ; l'avis est donc défavorable.

Il faut offrir aux étudiants la possibilité de faire des stages chez des médecins généralistes après l'internat. C'est ainsi qu'on parviendra à augmenter le nombre de médecins. Je voterai pour cet amendement.

La rédaction de l'amendement n'est pas claire : on ne sait ni de quels représentants il s'agirait ni de quel territoire.

Vous pourrez en présenter une version améliorée en séance.

L'amendement COM-125 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement de coordination COM-282 est adopté.

L'amendement COM-15 vise à renvoyer au décret la mise en place d'une formation théorique à la gestion et à l'installation de l'entreprise médicale à destination des internes en médecine générale.

Cet amendement présente une erreur manifeste d'imputation, de sorte que la rédaction qui en résulterait serait illisible. Par ailleurs, il ne revient pas à la loi de déterminer le contenu des études de médecine, mais seulement d'en fixer les grands principes. En outre, si nous commençons à énumérer le contenu de ces études, nous oublierons nécessairement des éléments, ce qui aura un effet contre-productif. L'avis est donc défavorable.

L'amendement COM-15 n'est pas adopté.

L'amendement COM-380 vise à prendre en compte la réalisation d'un stage en zone sous-dense pour l'affectation des étudiants par spécialité et par subdivision territoriale à la fin du deuxième cycle.

Avoir fait un stage en zone sous-dense ne me paraît pas devoir orienter le choix d'une spécialité par les étudiants. Un étudiant qui souhaiterait s'orienter vers une spécialité très pointue et présente des aptitudes en la matière devrait-il être défavorisé par rapport à un autre qui aurait fait un stage volontaire de médecine générale en zone sous-dense ? Encore une fois, posons-nous la question du profil des médecins que nous souhaitons pour nous soigner demain.

Je suis en revanche tout à fait favorable à ce que l'on favorise, dans l'affectation vers une spécialité, la réalisation volontaire de stages en milieu ambulatoire ou de stages hospitaliers supplémentaires. C'est d'ailleurs ce que le décret devrait faire, selon les orientations que m'a données la DGOS. En revanche, du strict point de vue de la formation médicale, je ne suis pas certain de l'apport d'un stage spécifiquement fait en zone sous-dense. C'est pourquoi j'émets un avis défavorable.

Ne pourrait-on pas préciser, à cet article, que le décret sera pris après consultation d'instances régionales à définir ? Cela offrirait plus de souplesse aux territoires. La définition des zones sous-denses change très souvent. Il faut que les critères ne soient pas trop restrictifs, sinon ce sera contre-productif.

Je vous invite à présenter un amendement en séance à cette fin.

Le décret prévu à l'article 2 est pris au niveau national, et non régional ; de ce fait, des consultations régionales me semblent impossibles.

L'amendement COM-380 n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel COM-280 est adopté.

Les amendements identiques COM-279 et COM-200 visent à supprimer la précision selon laquelle il est renvoyé au décret en Conseil d'État pour la détermination des modalités d'évaluation de la réforme de l'accès au troisième cycle des études médicales, précision introduite par l'Assemblée nationale lors de l'examen du présent texte en commission.

La préoccupation exprimée est en effet couverte par l'alinéa 33 de l'article 2, introduit par l'Assemblée nationale en séance publique, qui prévoit la remise au Parlement, en 2024, d'un rapport gouvernemental d'évaluation de la réforme du deuxième cycle des études de médecine résultant de l'article 2. Il est précisé que ce rapport porte notamment sur l'apport des nouvelles modalités d'évaluation des connaissances et des compétences des étudiants, sur le processus d'orientation progressive des étudiants, la construction de leur projet professionnel et le choix de la spécialité et de la subdivision d'affectation.

Je vous invite donc à adopter ces amendements.

Les amendements identiques COM-279 et COM-200 sont adoptés.

L'amendement COM-36 rectifié bis vise à offrir aux étudiants de troisième cycle la possibilité de faire des stages auprès de praticiens exerçant dans des associations de prise en charge de soins non programmés.

Cela me semble couvert par la rédaction de l'article 2 ter, qui ouvre la possibilité à ces étudiants de faire des stages en milieu ambulatoire et n'interdit pas aux praticiens visés par l'amendement d'être maîtres de stages agréés. L'avis est donc défavorable.

L'amendement COM-36 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement COM-381 vise à imposer la réalisation d'un stage en zone sous-dense au cours du troisième cycle des études de médecine.

L'article 2 ter ouvre la possibilité pour l'ensemble des étudiants de troisième cycle de réaliser un stage en milieu ambulatoire. Pour l'ensemble des raisons déjà évoquées, cela me paraît suffisant. Parmi l'ensemble d'une promotion d'étudiants qui feront un stage en milieu ambulatoire, certains rejoindront nécessairement une zone sous-dense sans qu'il soit nécessaire de les y obliger.

Encore une fois, l'objectif des études de médecine est de former les futurs médecins, pas de répondre aux carences territoriales de l'offre de soins. De ce point de vue, les zones sous-denses ne présentent pas de spécificités qui les rendraient plus intéressantes qu'une autre pour la formation des futurs médecins. Il est en revanche certain que nous aboutirions à dégrader l'encadrement et donc la formation des futurs praticiens. J'émets donc un avis défavorable.

L'amendement COM-381 n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel COM-281 est adopté.

L'amendement COM-201 vise à supprimer le rapport d'évaluation de la réforme du deuxième cycle des études médicales.

Je tiens à apporter une précision sur la politique de la commission en matière de rapports, ainsi que l'objet de cet amendement m'y invite : nous avons en effet pour habitude de supprimer les demandes de rapport ; il n'en va pas de même, cependant, pour les évaluations des expérimentations ou des réformes prévues par les projets de loi.

7Par ailleurs, cette évaluation avait été proposée à l'Assemblée par plusieurs membres du groupe La République en marche et avait été acceptée par la commission comme par le Gouvernement.

Enfin, si c'est parce que le champ de l'évaluation proposée vous paraît insuffisant que vous souhaitez écarter cette évaluation, je vous invite à le compléter en séance publique.

Pour toutes ces raisons, mon avis est défavorable.

L'amendement COM-201 n'est pas adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les amendements COM-68 rectifié et COM-222 visent à renvoyer à un arrêté la détermination du nombre de postes d'internes et, notamment, leur répartition entre les secteurs public et privé

Cette rédaction n'est pas compatible avec celle de l'article L. 632-2 du code de l'éducation que nous venons d'adopter à l'article 2. En conséquence, l'avis est nécessairement défavorable.

Les amendements COM-68 rectifié et COM-222 ne sont pas adoptés.

L'amendement COM-202 vise à supprimer la mention de la participation des patients dans les études médicales. Il est satisfait par l'amendement COM-285, qui tend par ailleurs à améliorer la rédaction de l'article L. 632-1 du code de l'éducation. Je vous demande donc de retirer cet amendement au profit de l'amendement COM-285.

L'amendement COM-202 est retiré.

L'amendement COM-285 vise tout d'abord à supprimer la mention de la participation des patients dans la formation des professionnels de santé, introduite par l'Assemblée nationale. Cela ne traduit pas une opposition de fond à cette participation, qui peut en effet être encouragée à chaque fois que son utilité peut être démontrée. Pour autant, il ne paraît pas opportun d'en faire expressément mention dans la loi, qui n'a pas vocation à définir précisément le contenu des formations en santé. Il semble en outre que l'absence de cette mention n'a pas empêché les universités qui le souhaitaient d'adapter leurs formations en ce sens.

L'amendement vise par ailleurs à apporter une précision rédactionnelle à l'article L. 632-1 du code de l'éducation. Je vous invite donc à l'adopter.

L'amendement COM-285 est adopté.

L'amendement COM-348 est satisfait par l'amendement COM-285, dont la rédaction me paraît préférable. Je vous invite donc à le retirer.

L'amendement COM-348 est retiré.

L'amendement COM-284 tend à préciser que l'évaluation triennale prévue par le 2° de l'article 2 bis portera, non pas sur le déploiement d'une offre de formation et de stage répondant aux besoins des zones sous-denses, mais sur le déploiement d'une offre de stage dans les zones sous-denses.

Le premier objectif de la formation des médecins doit en effet résider dans l'acquisition de savoirs et de compétences en vue de l'exercice professionnel, et non dans la réponse aux carences territoriales de l'offre de soins.

Il est en revanche indispensable de pouvoir disposer d'une évaluation du développement des stages proposés en zones sous-denses, notamment en ambulatoire: outre qu'ils permettent aux étudiants de se familiariser avec différents territoires de santé et modes d'exercice, ils constituent un moyen privilégié de faire connaître ces zones et de renforcer leur attractivité auprès des futurs professionnels de santé. Je vous invite donc à l'adopter.

L'amendement COM-284 est adopté.

Les amendements COM-349 et COM-368 visent à offrir aux étudiants de deuxième et troisième cycle de médecine la possibilité de réaliser des stages en zones sous-dotées.

Au moins cette proposition est-elle rédigée sous la forme d'une possibilité, et non d'une obligation. Cela signifie toutefois que la portée juridique de la disposition est limitée : rien n'interdit en effet aux étudiants qui le souhaitent de faire un stage en zone sous-dense.

Je vous propose de ne pas retenir cette rédaction au stade de la commission ; nous aurons cependant sans doute l'occasion d'en rediscuter en séance. À ce stade, l'avis est donc défavorable.

J'ai perçu une lueur d'espoir dans les propos de M. le rapporteur !

Les amendements COM-349 et COM-368 ne sont pas adoptés.

J'émets un avis favorable sur l'amendement COM-350, qui vise à inscrire dans les objectifs des études de médecine la possibilité de participer à des échanges internationaux au cours des deuxième et troisième cycles.

L'amendement COM-350 est adopté.

L'article 2 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-107 rectifié est couvert par l'article 2 ter ; je vous invite donc à le retirer, ou avis défavorable.

L'amendement COM-107 rectifié est retiré.

L'amendement COM-287 vise à procéder à quelques aménagements rédactionnels et à introduire la notion de valorisation des parcours professionnels dans la définition des objectifs de la procédure de recertification, conformément aux recommandations formulées par le professeur Uzan. Je vous invite donc à l'adopter.

L'amendement COM-287 est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-288 vise à supprimer l'alinéa 2 de l'article 3 bis A. L'article L. 1110-1-1 du code de la santé publique fixe le principe d'une formation spécifique des professionnels de la santé et du secteur médico-social au handicap, qui doit porter sur trois aspects : l'évolution des connaissances relatives aux pathologies à l'origine des handicaps et les innovations thérapeutiques, technologiques, pédagogiques, éducatives et sociales les concernant ; l'accueil et l'accompagnement des personnes handicapées ; l'annonce du handicap. Le deuxième alinéa de l'article 3 bis A y ajoute un quatrième aspect relatif au rôle des aidants et à leur impact sur la santé.

S'il revient à la loi de fixer les principes fondamentaux encadrant la formation des différents professionnels de santé, il ne lui échoit en revanche pas de déterminer avec précision le contenu de ces formations. Une telle entreprise pourrait en outre avoir un effet contre-productif dans la mesure où l'intégralité du contenu des formations ne pourra de toute façon pas être énuméré dans la loi, ce qui pourrait générer des effets d'a contrario.

Il semble du reste que la préoccupation exprimée dans cet alinéa sera satisfaite en pratique. Mme la ministre des solidarités et de la santé s'est en effet engagée à adresser un courrier aux doyens des facultés de médecine pour leur demander d'intégrer les enjeux associés aux aidants des personnes handicapées dans la formation initiale et continue des professionnels de santé. Je vous invite donc à l'adopter.

Les positions de M. le rapporteur sur cette question sont cohérentes, mais il demeure un problème : le deuxième cycle est crucial pour l'avenir des étudiants. On nous demande de modifier les modalités d'entrée dans ce cycle, de supprimer le verrou de l'ECN - nous y souscrivons -, mais on refuse de discuter de la nature du deuxième cycle. La directive européenne sur ce sujet ne nous est pas soumise par le Gouvernement ; c'est intentionnel. Nous nous abstiendrons sur cet amendement.

L'amendement COM-288 est adopté.

L'article 3 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Par l'amendement COM-289, je vous propose une rédaction nouvelle de cet article, réduite à l'adjonction de l'adjectif « continue » dans l'objectif de formation des professionnels de santé.

Il n'apparaît pas opportun, dans un souci de qualité de la loi, de complexifier encore la rédaction de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, qui définit les objectifs de la politique de santé de la Nation et doit à ce titre conserver la rédaction la plus large possible.

La référence proposée au contenu des études de santé apparaît à ce titre inutile, la formation au progrès technologique constituant une obligation déontologique des professionnels de santé, mais encore potentiellement limitative, dans la mesure où ce contenu ne pourra être entièrement précisé dans le cadre de cet article de portée générale.

Dans la même logique, il apparaît superfétatoire de conserver la référence aux effectifs de professionnels de santé dans la définition d'un objectif relatif à leur formation.

Il n'en va pas de même de l'introduction d'une référence à la formation continue des professionnels, qui prendra une importance croissante et indispensable dans les prochaines années avec l'entrée en vigueur de l'obligation de recertification.

L'amendement COM-289 est adopté.

L'article 3 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 4 inclut une disposition visant à sécuriser le choix de leur futur lieu d'exercice par les bénéficiaires d'un contrat d'engagement de service public (CESP). En effet, les zones sous-denses ne sont pas figées ; il se peut qu'un étudiant élabore son projet professionnel dans un territoire qui n'est plus, au terme de ses études, considéré comme une zone sous-dense. Le texte de loi prévoit donc la possibilité de maintenir sur la liste des lieux d'exercice proposés aux signataires à l'issue de leurs études des lieux qui y figuraient deux ans auparavant, mais qui ne sont plus considérés comme des zones sous-denses. Il s'agit ainsi de sécuriser les projets professionnels des étudiants.

L'amendement COM-156 vise à figer les futurs lieux d'exercice au moment de la signature du CESP. Je ne suis pas favorable à cette solution. La rédaction proposée par l'article constitue un équilibre entre la sécurisation du projet professionnel des étudiants et la garantie que le CESP, outil coûteux, bénéficiera bien aux territoires qui en ont besoin. Dans la mesure où le CESP peut être signé dès le début du deuxième cycle, il pourrait dans certains cas s'écouler plus de six ans entre le choix du lieu d'exercice et le début de l'exercice effectif. Ce délai me semble trop long.

Les amendements COM-30 rectifié et COM-365 visent, quant à eux, à offrir au centre national de gestion (CNG) la possibilité de conserver sur la liste des lieux d'exercice proposés ceux qui y figuraient trois ans auparavant, et non pas deux. Il s'agit ainsi de s'aligner sur la durée de l'internat. Je serais plus favorable à cette solution. Pour autant, je souligne que l'article 4 prévoit que le choix du futur lieu d'exercice ne se fait plus nécessairement au cours de la dernière année des études : il pourrait se faire au début du troisième cycle, auquel cas la modification proposée aurait moins de sens.

Je demande donc le retrait de l'amendement COM-156. Quant aux deux autres, ils pourraient être présentés en séance afin que nous puissions demander des précisions à Mme la ministre. Il me semble en effet prématuré d'inscrire ces modifications dans le texte de la commission.

Pourquoi ne pas les inscrire dans le texte ? Cette proposition me paraît intéressante.

Nous ne disposons d'aucune étude sur la portée de ces amendements.

Parfois, on n'a pas d'étude d'impact sur un texte entier !

Je précise que la durée de l'internat passera bientôt à quatre ans du fait de l'harmonisation européenne.

Les amendements COM-30 rectifié et COM-156 sont retirés.

L'amendement COM-365 n'est pas adopté.

L'amendement COM-290 vise à reporter à la rentrée universitaire 2020 l'application des modifications relatives aux modalités du choix de leur poste de troisième cycle par les signataires d'un CESP, par coordination avec le report de l'entrée en vigueur de la réforme de l'accès au troisième cycle des études de médecine souhaité par l'Assemblée nationale. Je vous invite à l'adopter.

L'amendement COM-290 est adopté.

L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Je vous invite à adopter l'amendement COM-291, qui vise à inciter les jeunes médecins à une installation rapide en leur ouvrant droit à une exonération de cotisations sociales sur leurs revenus d'activité dès lors qu'ils s'installent dans les trois ans suivant l'obtention de leur diplôme. Le bénéfice de cette exonération sera conditionné à une durée minimale de cinq ans d'activité continue à la suite de cette installation. Son barème sera défini par voie réglementaire de manière dégressive en fonction du délai d'installation : un médecin installé dans la première année suivant l'obtention de son diplôme bénéficiera d'un barème plus avantageux que celui qui s'installe au cours de la troisième année.

Il s'agit ainsi d'inciter les jeunes praticiens à s'ancrer dans un territoire et auprès d'une patientèle, dans la même logique incitative que celle portée par le CESP.

Dans les zones de revitalisation rurale (ZRR), ils sont déjà exonérés !

Comment êtes-vous passé à travers les mailles de l'article 40 de la Constitution, monsieur le rapporteur ?

Ce n'est pas une dépense supplémentaire, c'est une perte de recettes gagée.

Je veux revenir sur les ZRR. On manque partout de médecins. Des frontières s'érigent : certains bénéficient de mesures fiscales et sociales très accommodantes dans les MSP, d'autres non. Cela met les élus à bout : cette concurrence déloyale ne devrait pas exister. Ces exonérations ne me paraissent pas justes.

On généralise ces exonérations !

Nous sommes opposés à cet amendement. Des exonérations fiscales existent déjà, et vous voulez rajouter des exonérations de cotisations, mais ces mesures se sont avérées inefficaces. Et puis, l'article 40 est un véritable couperet, mais à géométrie variable !

Certes, ces aides ne sont pas déterminantes, mais elles viennent compléter d'autres dispositifs.

J'ai travaillé dans un secteur concerné par les avantages liés aux ZRR, dans le cadre de l'installation d'une MSP. Ces avantages sont loin d'être marginaux dans le revenu de tous les professionnels de santé, au-delà des médecins. Je suis un peu réservé sur cet amendement : ses modalités d'application peuvent produire de fortes injustices entre professionnels de santé. Parfois, le médecin ayant consacré le plus d'énergie à la mise en place d'une MSP ne peut bénéficier de la mesure, parce qu'il était déjà installé dans ce territoire !

Je suis favorable aux exonérations en zones sous-denses, mais les médecins qui y triment depuis des années n'en bénéficient pas ; cela me paraît injuste.

On fait toujours face au problème des effets de seuil.

Cette proposition s'adresse aux nouveaux docteurs en médecine, dans les trois années qui suivent l'obtention de leur doctorat. En outre, ils doivent rester cinq ans dans la zone. Nous voulons les inciter à s'y installer le plus vite possible.

Une partie des cotisations sociales est prise en compte par les caisses d'assurance maladie pour les médecins de secteur 1. Votre proposition touche-t-elle aussi les cotisations vieillesse ? Si tel est le cas, il faut faire attention à ne pas priver les médecins de trois ans de points. Ce ne serait pas leur rendre service ! Quant à leur octroyer des points gratuits, ce serait une dépense nouvelle... L'intérêt de cette mesure est en tout cas qu'elle n'est pas limitée aux zones sous-denses, qui sont trop souvent modifiées par les ARS.

L'article 40 interdit d'augmenter les dépenses. Il s'applique à tous les amendements.

L'amendement COM-291 est adopté et devient article additionnel.

L'amendement COM-292 vise à limiter à trois années la durée totale des remplacements de médecins installés et salariés pour les praticiens répondant aux règles de l'exercice régulier de la médecine. Si le recours à la qualité de remplaçant peut être utile de manière ponctuelle, dans le cadre d'un parcours professionnel ou pour un territoire spécifique, ce mode d'exercice dérogatoire ne doit pas devenir la règle à la sortie des études de médecine. Je vous invite à l'adopter.

Environ 20 % des étudiants en médecine choisissent de devenir remplaçants, parce qu'ils n'ont pas encore construit leur projet professionnel ou qu'ils ne connaissent pas encore bien les territoires et les différentes pratiques qui s'y exercent. Ils ont besoin de temps. Des régions les aident à élaborer un projet professionnel. En outre, il y a un besoin de remplaçants ! En limitant cette possibilité à trois ans, on risque d'aggraver cette pénurie.

Il y a peut-être une solution : si le troisième cycle passe à quatre ans pour la médecine générale, les deux dernières années pourraient être professionnalisantes : l'étudiant pourrait alors effectuer des remplacements. Je présenterai un amendement en séance à cette fin.

Je suis favorable à cet amendement. Les remplaçants rendent service, mais il est important qu'ils n'y passent pas toute leur vie. Certains médecins retraités font aussi des remplacements. Il ne faudrait pas que cette mesure les en empêche. Enfin, en dernière année de troisième cycle, la possibilité d'être médecin adjoint serait aussi une forme de professionnalisation.

Il faudrait rectifier cet amendement : il doit avoir pour objet les étudiants en sortie d'études, et non les médecins retraités. En outre, le terme de « praticien » n'est pas clair : est-il question seulement des titulaires d'un doctorat, ou aussi de ceux qui n'ont pas encore défendu leur thèse, qui peuvent aujourd'hui effectuer des remplacements ?

Je voterai pour cet amendement ; on pourra toujours améliorer sa rédaction. Il arrive que les remplaçants ne prodiguent des soins que la moitié de l'année, ils font des pauses assez longues et, pendant ce temps, il n'y a personne sur le terrain.

Avez-vous une idée du nombre de médecins concernés ?

Un millier.

Cet amendement risque-t-il d'affecter les médecins retraités qui souhaitent donner un coup de main ?

Dans sa rédaction actuelle, oui. Pour répondre à M. Savary, l'article que nous entendons modifié ne concerne que les docteurs en médecine.

Et le problème des intérims ?

Et si on ne l'appliquait qu'à la sortie des études ?

Ce serait discriminatoire.

Il y a des problèmes ; clairement, il faudra rectifier la rédaction en séance.

Adoptons-le : nous le modifierons en séance.

L'amendement COM-292 est adopté et devient article additionnel.

L'amendement COM-377 vise à permettre à la convention médicale de déterminer les modalités du conventionnement en zones sur-denses ; en cas d'absence de négociation dans les douze mois suivant la promulgation de la loi, le conventionnement serait limité dans ces zones. J'y suis défavorable.

L'amendement COM-377 n'est pas adopté.

L'amendement COM-378 vise à préciser que le principe déontologique fondamental de la liberté d'installation du médecin doit être interprété au regard du principe d'égal accès aux soins.

L'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale fait référence à des principes déontologiques fondamentaux. Or le principe d'égal accès aux soins ne figure pas dans le code de déontologie médicale. L'avis est donc défavorable.

L'amendement COM-378 n'est pas adopté.

L'amendement COM-224 aligne le régime du remplacement et celui de l'adjuvat. Pour être efficaces, les dispositifs permettant de renforcer l'offre de soins doivent demeurer ciblés. Par ailleurs, l'article du code de la santé publique visé règle l'adjuvat et le remplacement uniquement pour les étudiants de troisième cycle et non pour les médecins thésés. J'insiste enfin sur la nécessité de ne pas ouvrir trop largement les possibilités d'exercice alternatives à l'installation. Si la majorité des jeunes médecins venaient à exercer comme remplaçants ou comme assistants sans s'installer, ils n'auraient bientôt plus personne à assister ou à remplacer ! Le développement de l'intérim médical à l'hôpital a eu les conséquences que nous connaissons ; ne le laissons pas s'implanter en ville. Avis défavorable.

L'amendement COM-224 n'est pas adopté.

L'amendement COM-226 substitue au régime d'autorisation un régime déclaratif pour l'exercice au titre de médecin adjoint ou remplaçant. Afin de ne pas ouvrir trop largement les régimes alternatifs à l'installation, je n'y suis pas favorable. J'estime, en outre, qu'il doit subsister un contrôle de l'ordre des médecins pour prévenir les abus et s'assurer de la compétence des candidats au remplacement et à l'adjuvat. Enfin, l'amendement présente un problème majeur de rédaction, puisqu'il modifie des dispositions supprimées par l'article 5.

L'amendement COM-226 n'est pas adopté.

L'amendement COM-225 détermine des zones sous-denses ouvrant la possibilité de recourir à l'adjuvat par le biais d'une concertation avec les collectivités territoriales concernées. Il ne me paraît pas opportun d'alourdir la procédure, au risque de rendre le dispositif moins incitatif. Avis défavorable.

L'amendement COM-225 n'est pas adopté.

L'amendement COM-108 rectifié supprime le caractère ponctuel de la carence dans l'offre de soins ouvrant la possibilité du recrutement d'un médecin adjoint et prévoit la constatation de la condition de carence par le directeur général de l'ARS, et non plus seulement par l'ordre des médecins.

Les conditions prévues par l'article 5 pour le recours aux médecins adjoints sont déjà très larges : il sera possible dans les zones sous-denses en cas d'afflux exceptionnel de population ou de carence ponctuelle dans l'offre de soins. Je crains que nous ne dénaturions le dispositif en l'ouvrant à l'ensemble des situations de carence. Les mesures permettant de préserver l'offre de soins doivent rester ciblées pour être incitatives. Or, la rédaction proposée ouvrirait la possibilité de recourir à un médecin adjoint sur l'ensemble du territoire et pas seulement dans les zones sous-denses. Elle alourdit, par ailleurs, le formalisme de la constatation d'une situation de carence, rendant le dispositif moins maniable et donc moins incitatif. Avis défavorable.

L'amendement COM-108 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement COM-364, de même que les amendements identiques COM-40 rectifié bis et COM-227, suppriment également le caractère ponctuel de la carence dans l'offre de soins ouvrant la possibilité du recrutement d'un médecin adjoint. Pour les raisons précédemment évoquées, j'y suis défavorable.

L'amendement COM-364, ainsi que les amendements identiques COM-40 rectifié bis et COM-227, ne sont pas adoptés.

L'amendement COM-16 élargit aux maires la capacité de constater une carence ponctuelle dans l'offre de soins permettant de recruter un médecin adjoint. Mon avis est favorable.

L'amendement COM-16 est adopté.

Je suis, en revanche, défavorable à l'amendement COM-223 qui ouvre aux établissements de santé publics et privés la possibilité de recourir à un médecin adjoint. Ils peuvent déjà recruter des médecins par voie contractuelle, ce qui conduit d'ailleurs au développement de l'intérim hospitalier. Il n'apparait donc pas nécessaire de leur ouvrir une faculté supplémentaire.

L'amendement COM-223 n'est pas adopté.

L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 5 bis du projet de loi précise que la détermination des zones sous-denses par les ARS doit être opérée, d'une part, pour chaque profession de santé et, d'autre part, pour chaque spécialité ou groupe de spécialités médicales. L'objectif poursuivi est louable : la répartition des professionnels sur le territoire différant fortement selon les spécialités, disposer d'un outil de zonage permettant de prendre en compte ces disparités, en réalisant des zonages ciblés par profession de santé et par spécialité médicale, constitue une réelle nécessité. Pour autant, la rédaction proposée soulève deux difficultés pratiques. En premier lieu, inscrire dans la loi le principe rigide d'un zonage pour chaque profession et chaque spécialité nécessiterait un travail colossal pour l'administration, qui serait contrainte de produire une méthodologie ad hoc pour chacune des quarante-quatre spécialités médicales et des vingt-cinq professions de santé, sans qu'il soit possible de prioriser les spécialités connaissant les tensions les plus fortes. Le texte renvoie, par ailleurs, la mise en oeuvre des zonages à un décret simple, alors que les principes généraux communs aux zonages sont fixés par décret en Conseil d'État, les méthodologies étant ensuite précisées par arrêté ministériel pour chaque profession et spécialité.

Mon amendement COM-293 propose une rédaction alternative permettant de traduire effectivement dans la loi l'objectif de zonage spécifique en prenant en compte les conditions pratiques de son application. L'ajout des termes « de santé » à la mention de « profession » circonscrit le champ concerné, en excluant les professions non reconnues par le code de la santé publique. Le renvoi au 4° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale limite, par ailleurs, la portée de l'article aux professions ou spécialités qui bénéficient d'aides inscrites dans leur convention avec l'Assurance maladie. Le zonage spécialiste est, en outre, replacé dans l'architecture juridique du zonage fixée par décret en Conseil d'État. Une disposition permettant de garantir aux spécialités médicales qui ne font pas l'objet d'un zonage l'accès aux aides applicables assises sur le zonage de la profession de médecin, le temps de la conception d'une méthodologie propre à chaque spécialité médicale est enfin proposée.

L'amendement COM-293 est adopté.

L'article 5 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-232 crée des zones franches médicales dans les zones rurales et en outre-mer, dans lesquelles les médecins retraités seraient partiellement exonérés de cotisations sociales pendant les deux années suivant leur installation. Je m'interroge sur la possibilité de donner compétence aux ARS en matière fiscale, ainsi que sur les conditions dans lesquelles des médecins retraités s'installeraient, sachant que la réinstallation d'un praticien n'est pas considérée comme une nouvelle installation. Je propose donc un retrait, d'autant que mon amendement COM-291 relatif à l'incitation fiscale à l'installation des jeunes médecins poursuit des objectifs similaires. À défaut, mon avis sera défavorable.

L'amendement COM-232 n'est pas adopté.

Mon amendement COM-294 étend aux praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) en parcours de consolidation des compétences la faculté de réaliser des certificats de décès. Il est en discussion commune avec l'amendement COM-105 qui élargit ladite faculté aux infirmiers, dans les cas où le décès était prévisible et où la personne décédée était suivie par un infirmier au cours de la maladie qui a entraîné la mort. La rédaction des certificats de décès doit demeurer une compétence médicale. Leur établissement constitue, en effet, un enjeu administratif, médico-légal, de santé publique et de veille sanitaire. En outre, les élargissements opérés par l'article 5 ter et par mon amendement COM-294 permettront d'apporter des réponses dans les territoires qui rencontrent des difficultés. Un décret de 2017 a, par ailleurs, prévu une rémunération plus incitative de l'examen médical permettant l'établissement d'un certificat de décès, sur la base d'un forfait de 100 euros. Je suis, en conséquence, défavorable à l'amendement COM-105.

L'amendement COM-294 est adopté.

L'amendement COM-105 n'est pas adopté.

L'article 5 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement COM-295 supprime l'article 5 quater instaurant une révision obligatoire tous les deux ans du zonage réalisé par les ARS pour déterminer les zones sur-denses et sous-denses. Cette contrainte nouvelle apparaît inutile dans la mesure où, en pratique, le zonage est révisé au moins tous les trois ans, voire plus fréquemment sur décision du directeur général de l'ARS. Elle remettrait, en outre, en cause la stabilité et la lisibilité des mesures incitatives associées au zonage, ce qui serait contre-productif par rapport à l'objectif poursuivi.

L'amendement COM-295 est adopté et l'article 5 quater est supprimé.

L'article 6 renforce l'exercice partagé entre la ville et l'hôpital, afin d'améliorer l'attractivité de l'exercice hospitalier et de renforcer les coopérations entre la ville et l'hôpital. Ses objectifs ne peuvent qu'être partagés, mais il convient de rester prudent quant aux effets de concurrence éventuels induits par le dispositif au détriment de l'hôpital public. Mon amendement COM-297 propose de compléter l'article L. 6152-5-1 du code de la santé publique, qui interdit aux praticiens démissionnaires d'un établissement public d'entrer en concurrence avec cet établissement pendant les deux ans suivant la fin de leurs fonctions. Les modalités d'application seront définies par décret en Conseil d'État. L'amendement procède, par ailleurs, à un toilettage rédactionnel de l'article L. 6152-5-1 précité, dont le décret d'application n'a jamais été publié faute d'une base législative suffisamment solide.

L'amendement COM-297 est adopté et devient article additionnel.

L'amendement COM-194 supprime le plafond de l'exonération de l'impôt sur le revenu pour le temps de travail additionnel des agents de la fonction publique hospitalière. La mesure paraît intéressante et s'inscrit en cohérence avec les dispositifs visant à renforcer l'attractivité de l'exercice hospitalier. Il me semble cependant indispensable de disposer d'un chiffrage du coût qu'elle représenterait pour les finances publiques. Je m'interroge aussi sur son impact sur l'intérim : certains intérimaires sont embauchés sur des périodes de congés ; je pense que l'incitation au temps de travail additionnel ne changerait pas grand-chose à de telles configurations. Il pourrait être prématuré d'intégrer une telle mesure dans le texte de la commission. Je propose que nous interrogions la DGOS, puis la ministre en séance publique pour en évaluer la portée. Dans cette attente, mon avis est défavorable.

Vous remarquerez que, lorsque amendements sont issus d'échanges avec des organismes - la Fédération hospitalière de France (FHF) en l'espèce - nous le signalons dans l'objet dans un souci de transparence.

N'hésitez pas à faire de même, monsieur le rapporteur !

Le groupe Les Républicains a, pour sa part, réservé ses amendements pour la séance publique.

L'amendement COM-194 est retiré.

Mon amendement COM-340 modifie la rédaction de l'article L. 6151-3 du code de la santé publique pour tenir compte du report de la limite d'âge des professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) de soixante-cinq ans à soixante-sept ans et pour actualiser le renvoi aux dispositions relatives au maintien en activité en surnombre universitaire prévues par la loi du 23 décembre 1986 et abrogées par l'ordonnance du 15 juin 2000 relative à la partie législative du code de l'éducation.

L'amendement COM-340 est adopté.

L'amendement rédactionnel COM-337 est adopté.

L'article 6 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-2 crée une dérogation à la limite d'âge pour les praticiens présentant des compétences et une expertise scientifique de haut niveau. Il présente plusieurs problèmes rédactionnels qui ne permettront pas d'atteindre l'objet qu'il se fixe. En outre, diverses dérogations à la limite d'âge des PU-PH existent déjà. Avis défavorable.

L'amendement COM-2 n'est pas adopté.

L'amendement COM-87 rectifié ouvre aux praticiens salariés à temps plein des établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) la possibilité d'exercer une activité libérale intra-établissement. Ce type d'exercice n'est ouvert qu'aux praticiens statutaires exerçant à plein temps au sein des établissements publics de santé. Ce choix a historiquement été fait en raison du régime encadrant la rémunération des praticiens des hôpitaux publics et des Espic : le statut qui s'applique aux PH est beaucoup plus rigide que les contrats de droit privé et la convention collective applicables dans les Espic. Je ne suis donc pas certain qu'un tel aménagement soit nécessaire. Nous pourrons cependant interroger la ministre en séance publique. Dans cette attente, il serait préférable de retirer l'amendement.

L'amendement COM-87 rectifié est retiré.

L'article 7 B précise que les collectivités territoriales sont associées à la politique de santé et peuvent définir des objectifs particuliers en matière de promotion de la santé. Si l'intention est louable, la portée du dispositif proposé est discutable. Il se limite en effet à reformuler, sans s'y substituer, des dispositions qui figurent déjà dans le code de la santé publique, à l'article L. 1423-2 s'agissant des départements ou à l'article L. 1424-1 concernant les régions. Les collectivités territoriales sont associées à la mise en oeuvre de la politique de santé, comme à son élaboration et à son évaluation au sein de la Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) ou des différentes instances au sein desquelles elles sont représentées. Elles définissent des actions, par exemple dans le cadre de contrats de santé locaux, y compris au-delà du champ de la promotion de la santé. L'article 7 B apparaît donc en-deçà du droit en vigueur et, surtout, des attentes exprimées par les représentants des collectivités territoriales. Mon amendement COM-298, identique à l'amendement COM-359, le supprime.

Les amendements identiques COM-298 et COM-359 sont adoptés et l'article 7 B est supprimé.

L'article 7 D prévoit la participation des parlementaires au conseil territorial de santé, instance consultative créée sur décision des ARS et chargée de participer à un diagnostic des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux de la population d'un territoire. Il ressort de la même philosophie que deux autres articles introduits par l'Assemblée nationale pour prévoir la participation de parlementaires au sein du conseil de surveillance respectivement des ARS et des établissements publics de santé. Il s'agit d'instances au sein desquelles siègent déjà des représentants des collectivités territoriales. Ces initiatives illustrent les limites de la suppression du cumul des mandats pour les parlementaires, sans constituer pour autant une réponse opérante. Mon amendement COM-240, identique à l'amendement COM-203, supprime l'article 7 D. La même proposition sera présentée, par cohérence, s'agissant des autres dispositions visant au même objet.

Les amendements identiques COM-240 et COM-203 sont adoptés et l'article 7 D est supprimé.

Les amendements COM-75 rectifié et COM-74 deviennent sans objet.

L'article 7 E relatif à la responsabilité populationnelle a une portée consensuelle, mais déclaratoire : la vocation même des professionnels de santé est d'oeuvrer à la bonne prise en charge des patients... L'amendement COM-360 le supprime. Avis favorable.

L'amendement COM-360 est adopté et l'article 7 E est supprimé.

Mon amendement ne traite pas de la prévention des violences faites aux femmes et aux enfants, mais de la prise en charge des victimes.

Représentez-le en séance publique dans une rédaction améliorée.

Le terme « repérage » ne convient pas.

L'amendement COM-98 crée un comité territorial des élus. Le texte prévoit déjà explicitement la participation des collectivités territoriales et des associations d'usagers à l'élaboration des PTS. Par ailleurs, le conseil territorial de santé comporte un collège des collectivités territoriales de quatre à sept membres d'après les dispositions réglementaires qui en précisent la composition. L'amendement, satisfait, introduirait une procédure de consultation parallèle et redondante. Avis défavorable.

L'amendement COM-98 n'est pas adopté.

L'amendement COM-199 prévoit la représentation des conseils locaux de santé mentale dans les conseils territoriaux de santé et précise que le diagnostic territorial partagé s'appuie, lorsqu'ils existent, sur les travaux et propositions desdits conseils locaux de santé mentale. Il présente l'intérêt d'établir un lien entre des structures et des outils qui ne doivent pas rester étanches les uns par rapport aux autres. Son objet paraît toutefois satisfait : le conseil territorial de santé comprend, d'après l'article L. 1434-10 du code de la santé publique, une commission spécialisée en santé mentale réunissant les membres du conseil local de santé mentale. Par ailleurs, le projet territorial de santé devra tenir compte du projet territorial de santé mentale. Il pourrait néanmoins être utile d'évoquer le sujet en séance pour obtenir des précisions de la ministre sur la façon dont ces outils s'articulent. Je propose un retrait et, à défaut, y serai défavorable.

L'amendement COM-199 est retiré.

Si le texte établit les conditions d'élaboration du PTS par les CPTS, établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux, il ne précise pas qu'ils sont également responsables de sa mise en oeuvre. Mon amendement COM-242 répare cet oubli.

L'amendement COM-242 est adopté.

Mon amendement COM-299 souligne le rôle des unions régionales des professionnels de santé (URPS) dans l'élaboration des PTS. Par leurs compétences techniques et leur connaissance des territoires et des besoins, les URPS ont en effet, conformément à leur vocation, un rôle essentiel à jouer en soutien aux professionnels de santé libéraux dans leurs démarches de coopération territoriale.

L'amendement COM-299 est adopté.

L'amendement rédactionnel COM-241 est adopté.

L'amendement COM-66 rectifié concerne la procédure en cas de carence d'initiative des professionnels pour l'élaboration des PTS. Le texte supprime l'intervention de l'ARS en cas de carence d'initiative des professionnels dans la constitution de CPTS. Il apparaît de même préférable, s'agissant des PTS, de privilégier l'initiative des professionnels de santé, afin de conserver une souplesse au dispositif. La réussite des PTS repose sur l'engagement volontaire des acteurs du territoire, l'ARS devant en être le facilitateur. Par ailleurs, la loi ne précisant pas la durée de validité du diagnostic territorial, il ne parait pas utile d'aligner la durée du PTS sur celle du diagnostic. Je propose un retrait et, à défaut, y serai défavorable.

L'amendement COM-66 rectifié est retiré.

L'Assemblée nationale a prévu la participation des associations d'usagers et des collectivités territoriales à l'élaboration, à la mise en oeuvre et à l'évaluation des PTS. Elle a parallèlement prévu une évaluation desdits PTS par le conseil territorial de santé au sein duquel ces acteurs sont représentés. Mon amendement COM-243 supprime une disposition devenue redondante.

L'amendement COM-243 est adopté.

L'amendement COM-41 rectifié bis prévoit la participation des établissements publics à caractère scientifique, culturel et professionnel à l'élaboration des PTS. Les enjeux d'attractivité de la médecine libérale soulevés par l'objet de l'amendement sont importants, mais le fait d'associer ces établissements ne constitue pas une réponse adaptée ; cela alourdirait la mise en oeuvre des PTS par les professionnels de santé. Avis défavorable.

L'amendement COM-41 rectifié bis n'est pas adopté.

L'Assemblée nationale a complété le contenu des PTS pour y ajouter la prise en compte des questions d'accès aux soins des personnes en situation de précarité ou de handicap et l'amélioration de la continuité des soins, qui renvoie notamment aux enjeux de l'accès à des soins non programmés. Dans un souci de lisibilité, mon amendement COM-244 réunit la notion de continuité des soins avec celle, plus générique, d'accès aux soins, et supprime la précision, redondante avec l'objet des PTS, selon laquelle elle doit être définie en lien avec l'ensemble des parties prenantes et des professionnels de santé concernés. Il resserre, en outre, la définition du contenu des PTS qui doivent rester des outils souples à la main des acteurs et non redondants avec les documents existants. À cet égard, les enjeux d'accès aux soins des personnes en situation de précarité ou de handicap n'ont pas lieu d'être spécifiquement mentionnés, étant déjà pris en compte dans la notion d'accès aux soins et à la prévention. Il appartiendra aux professionnels de santé de décliner ces priorités selon les besoins du territoire.

L'amendement COM-244 est adopté et les amendements identiques COM-3 et COM-161 deviennent sans objet.

Les amendements identiques COM-65 rectifié et COM-160 prévoient la prise en compte du dépistage et de l'accès aux soins non programmés dans le PTS. Ils sont satisfaits : j'en demande le retrait et, à défaut, y serai défavorable.

Les amendements identiques COM-65 rectifié et COM-160 sont retirés.

L'amendement COM-42 rectifié bis propose la prise en compte du développement de la formation et de la recherche en soins primaires dans le PTS. Cet outil doit rester souple, ciblé dans un premier temps sur quelques priorités et sur les enjeux majeurs d'articulation entre les soins de ville et l'hôpital. Il n'a pas vocation à se substituer aux dispositifs existants destinés à répondre à d'autres enjeux. Le développement de la recherche en soins primaires peut être réalisé, par exemple, grâce au déploiement de maisons ou de centres de santé universitaires. Avis défavorable.

L'amendement COM-42 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement COM-56 rectifié complète également le contenu des PTS : demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

L'amendement COM-56 rectifié est retiré.

La logique de mon amendement COM-244 est de recentrer le PTS sur ses enjeux prioritaires, pour qu'il reste un outil souple à la main des professionnels de santé. Nul besoin d'en alourdir le contenu comme, ainsi que le propose l'amendement COM-159, la lutte contre les violences faites aux femmes et aux enfants. J'en demande le retrait ou, à défaut, y serai défavorable.

L'amendement COM-159 est retiré.

Le projet de loi pose le principe d'une approbation formelle des PTS par les ARS. Il paraît préférable de s'en tenir à une procédure plus souple, d'ailleurs retenue par l'Assemblée nationale pour les projets de santé des CPTS. Tel est l'objet de mon amendement COM-245.

L'amendement COM-245 est adopté.

Les amendements COM-43 rectifié bis et COM-361, ainsi que les amendements identiques COM-4 et COM-162, deviennent sans objet.

L'amendement COM-206 rétablit l'intervention des ARS dans la constitution de CPTS en cas de carence d'initiative des professionnels de santé, supprimée par l'Assemblée nationale. Il semble préférable de privilégier l'initiative des professionnels ; telle était d'ailleurs la position de notre commission lors de l'instauration des CPTS par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Avis défavorable.

Je suis ravi que notre rapporteur se rallie à la position de l'Assemblée nationale... Soyons réalistes ! Les professionnels de santé ne participeront à des réunions après douze heures d'exercice.

Les ARS devront accepter de travailler le soir sur ces sujets...

Cela me conviendrait !

Compte tenu de l'agrandissement des régions et de l'éloignement de certains professionnels de santé du siège des ARS, une telle organisation semble difficile.

L'amendement COM-206 n'est pas adopté.

Outre une coordination et une modification formelle, mon amendement COM-246 autorise la conclusion de contrats territoriaux de santé sur la base des PTS. Pour accompagner les professionnels qui s'engageront dans l'élaboration des PTS et soutenir la mise en oeuvre des projets les plus matures, il parait intéressant d'ouvrir aux porteurs de projets une faculté actuellement réservée aux équipes de soins primaires et aux CPTS. Les contrats conclus avec les ARS permettent de fixer des engagements et de bénéficier, éventuellement, de financements correspondants par le biais du fonds d'intervention régional (FIR) dans le cadre de son champ d'intervention sur l'organisation et à la promotion de parcours de santé coordonnés.

L'amendement COM-246 est adopté.

L'amendement COM-204 supprime la participation des parlementaires à la réunion de concertation avec l'ARS : avis favorable.

L'amendement COM-204 est adopté.

L'amendement COM-113 impose la participation des maires à la réunion de concertation avec l'ARS. J'y suis favorable.

L'amendement COM-113 est adopté.

L'amendement COM-112 apporte une précision sans doute utile aux modalités désignation des maires appelés à participer à la réunion de concertation précitée : avis favorable.

L'amendement COM-112 est adopté.

L'amendement COM-358 renvoie à la négociation conventionnelle l'organisation des services de garde dans le cadre des CPTS. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a ouvert la voie à des négociations pour déterminer des modes de financement pérennes des CPTS et préciser leurs missions en accord avec les professionnels de santé concernés. Elles sont en cours. D'après les indications du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), l'accès à des plages de soins non programmés ferait partie des missions socles des CPTS, conditionnant l'accès aux financements prévus. Il n'est donc pas opportun de préciser le contenu de l'accord en cours de signature. Le sujet des services de garde renvoie, par ailleurs, à celui de la permanence des soins qui répond à d'autres modes de planification à valeur opposable dans le cadre, notamment, du schéma régional. Avis défavorable.

L'amendement COM-358 n'est pas adopté.

L'article 7 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Je maintiens mon amendement.

Je fais de même : le triptyque que nous proposons à tout son sens dans le présent projet de loi.

Les amendements identiques COM-44 rectifié bis, COM-76 rectifié et COM-163 ne sont pas adoptés.

L'amendement COM-70 rectifié associe les présidents des commissions médicales d'établissements (CME) aux CPTS. Rien n'empêche les acteurs hospitaliers et les CPTS de se rapprocher ; il s'agit bien entendu d'une évolution souhaitable que l'élaboration en commun de PTS devra favoriser. Il paraît préférable de conserver des CPTS souples. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.

L'amendement COM-70 rectifié est retiré.

L'amendement COM-114 est déclaré irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution.

L'amendement COM-166 prévoit la désignation d'un infirmier référent. J'y suis favorable.

L'amendement COM-166 est adopté et devient article additionnel.

L'article 7 bis prévoit que l'adaptation de certains traitements par l'infirmier doit s'inscrire dans un exercice coordonné dans le cadre d'une équipe de soins primaires ou d'une CPTS. Il serait préférable de viser aussi un exercice coordonné en maison ou centre de santé pluridisciplinaire, comme cela est prévu à l'article 7 quater pour le dispositif de pharmacien correspondant. Tel est l'objet de mon amendement COM-300.

L'amendement COM-300 est adopté.

L'amendement COM-234 supprime le renvoi des conditions d'application à un décret. Ce dernier permettra de définir, par exemple, le contenu générique du protocole à établir par l'équipe de soins et les modalités d'information des patients, pour assurer un déploiement homogène de l'adaptation des traitements par les infirmiers. Avis défavorable.

L'amendement COM-234 n'est pas adopté.

Mon amendement COM-247 sécurise la faculté ouverte aux infirmiers d'adapter la posologie de certains traitements sur la base des résultats d'analyse biologique. Un même traitement pouvant s'appliquer à différentes situations cliniques, l'arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) devra préciser les pathologies associées aux traitements pour lesquels l'adaptation par l'infirmier est autorisée.

L'amendement COM-247 est adopté.

L'amendement rédactionnel COM-248 est adopté.

L'article 7 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-57 rectifié étend la prescription de médicaments, de produits et de prestations par les infirmiers. L'article 7 bis s'en tient à une évolution plus ciblée sur certains produits jugés utiles à l'exercice de la profession. La rédaction proposée par l'amendement paraît très large, en supprimant par ailleurs la condition selon laquelle le droit de prescription s'inscrit dans le cadre d'une intervention de l'infirmier sur la base d'une prescription médicale. Les conditions d'information du médecin ne sont par ailleurs pas prévues. J'en demande le retrait ou, à défaut, j'y serai défavorable.

L'amendement COM-57 rectifié est retiré.

L'amendement COM-60 rectifié concerne la réalisation d'actes médicaux par des infirmiers. Les infirmiers de pratique avancée (IPA) permettent d'organiser un partage des tâches entre médecin et infirmier, dans un cadre qui garantit la qualité des soins et des prises en charge. Les textes réglementaires parus en juillet 2018 ciblent trois domaines d'intervention : les pathologies chroniques, l'oncologie et les maladies rénales. Par ailleurs, les protocoles de coopération permettent déjà aux professionnels de santé d'organiser entre eux des délégations de tâches, par exemple avec le dispositif Asalée. L'amendement me semble satisfait : demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement COM-60 rectifié est retiré.

L'amendement COM-231 propose d'expérimenter la possibilité d'habiliter des infirmiers libéraux exerçant en zones rurales et sous-denses à administrer du glucose à des patients diabétiques en cas d'urgence. Les ampoules de glucose à 30 %, classées sur la Liste I des substances vénéneuses, ne peuvent pas être délivrées aux infirmiers libéraux, car elles ne sont pas visées par l'arrêté du 23 décembre 2013 fixant la liste des médicaments que les pharmaciens peuvent délivrer sur commande à l'usage professionnel d'un infirmier. La mesure proposée relève donc du domaine règlementaire. De plus, elle ne s'inscrit pas dans le cadre prévu pour les expérimentations. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement COM-231 est retiré.

L'amendement COM-219 rectifié ter autorise l'accès direct et la prescription d'actes d'imagerie par les masseurs-kinésithérapeutes. Il poursuit des objectifs similaires aux amendements identiques COM-81, COM-229 rectifié bis et COM-18. Dans un objectif de pertinence des soins, il parait utile que le médecin traitant reste le pivot de la prise en charge des patients et de la régulation de l'accès aux soins. Avis défavorable.

L'amendement COM-219 rectifié ter, ainsi que les amendements identiques COM-81, COM-229 rectifié bis et COM-18, ne sont pas adoptés.

Les amendements identiques COM-19 et COM-82 autorisent la prescription de produits de santé par les masseurs-kinésithérapeutes. Avis défavorable.

Les amendements identiques COM-19 et COM-82 ne sont pas adoptés.

L'amendement COM-38 rectifié bis propose d'intégrer des professionnels de la relation d'aide dans les centres de santé. Il traduit une demande de reconnaissance dans le collectif de soins émanant notamment des hypnothérapeutes. Il assigne, par ailleurs, aux centres de santé une mission de prévention déjà explicitement prévue. Avis défavorable.

L'amendement COM-38 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement COM-39 rectifié bis poursuit le même objectif ; mon avis est identique.

L'amendement COM-39 rectifié bis n'est pas adopté.

L'article 7 ter supprime une formulation obsolète dans la définition des missions des pédicures-podologues dans le code de la santé publique. Celui-ci exclut, en effet, les interventions provoquant l'effusion de sang, ce qui ne correspond pas à la pratique quotidienne de ces professionnels car certains traitements relevant de leur domaine de compétence provoquent couramment des saignements. La rédaction adoptée par l'Assemblée nationale est toutefois problématique en ce qu'elle exclut certaines affections de leur champ d'intervention. À titre d'illustration, l'ongle incarné pourrait dans certains cas être considéré comme une affection nécessitant un traitement chirurgical alors qu'il est soigné, la plupart du temps, par un pédicure-podologue. Mon amendement COM-249 exclut donc strictement des missions de pédicures-podologues les interventions chirurgicales qu'ils ne sont pas en mesure de réaliser.

L'amendement COM-249 est adopté.

L'article 7 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-351 autorise la prescription d'actes de biologie par le pharmacien correspondant. Le dispositif de pharmacien correspondant permet au pharmacien, à la demande du médecin ou avec son accord, de renouveler périodiquement des traitements chroniques et d'ajuster au besoin leur posologie. Il correspond aux prérogatives du pharmacien qui est un expert du médicament. L'amendement lui reconnait, en revanche, un droit de prescription dévolu au seul médecin. L'opportunité de la mesure paraît discutable, d'autant que le dispositif de pharmacien correspondant n'est pas encore installé sur l'ensemble du territoire. Avis défavorable.

L'amendement COM-351 n'est pas adopté.

L'amendement de coordination COM-301 est adopté.

L'article 7 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-64 rectifié autorise la prescription de substituts nicotiniques par les pharmaciens. Avis défavorable.

Je souhaitais en réalité traiter de la délivrance de ces produits.

Le pharmacien ne peut, en effet, être à la fois vendeur et prescripteur.

L'amendement COM-64 rectifié est retiré.

L'amendement COM-164 actualise la définition des missions des officines. Les évolutions proposées sont cohérentes : avis favorable.

Excellente initiative !

L'amendement COM-164 est adopté et devient article additionnel.

Mon amendement COM-302 étend à Wallis-et-Futuna les dispositions de l'article 7 sexies A.

L'amendement COM-302 est adopté.

L'amendement COM-352 assure la participation des sages-femmes aux soins de premier recours. Il est satisfait par l'article L. 1411-11 du code de la santé publique : avis défavorable.

L'amendement COM-352 n'est pas adopté.

L'amendement COM-353 étend le pouvoir de prescription des sages-femmes. Il s'écarte de la délégation d'acte entre professionnels de santé circonscrite à un périmètre défini pour faciliter la coordination des soins et aborde les conditions d'exercice d'une profession de santé alors que tel n'est pas l'objet du projet de loi. L'avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) sur les médicaments prescriptibles par les sages-femmes me semble constituer un moyen de sécurisation pertinent. En outre, les sages-femmes sont déjà autorisées à pratiquer les actes nécessaires à l'exercice de leur profession, précisés dans la partie réglementaire du code de la santé publique. Elles peuvent en réaliser certains d'office et d'autres sur prescription du médecin en cas de grossesse pathologique. S'il s'agit de prescrire des actes réalisés par d'autres personnes, il faut un cadre, a fortiori en cas de grossesse pathologique. Avis défavorable.

L'amendement COM-353 n'est pas adopté.

L'article 7 sexies A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-218 rectifié bis concerne les compétences vaccinales des infirmiers. Depuis le décret du 25 septembre 2018, ils sont autorisés à pratiquer des primo-injections de la vaccination antigrippale. L'amendement, en excluant la première injection, constituerait donc un recul. Par ailleurs, le Gouvernement a saisi la HAS sur l'extension des compétences vaccinales des infirmiers, des pharmaciens et des sages-femmes. Il semble préférable d'attendre son avis pour envisager un dispositif plus global de renforcement des opportunités vaccinales. Avis défavorable.

L'amendement COM-218 rectifié bis n'est pas adopté.

L'article 7 sexies C poursuit le mouvement d'extension des compétences des auxiliaires médicaux de la filière optique, en l'occurrence des orthoptistes. Le dispositif proposé est toutefois en-deçà des recommandations formulées en 2018 par la Cour des comptes qui observait que les extensions de compétences autorisées depuis 2007 avaient eu des effets marginaux. Ainsi, la délivrance d'équipements d'optique médicale continue à reposer pour l'essentiel sur les ophtalmologues. Compte tenu des difficultés croissantes d'accès aux soins dans plusieurs régions, l'organisation de la filière doit impérativement être clarifiée. Il convient, en particulier, de mieux préciser les compétences respectives des différents métiers et d'adapter, le cas échéant, les formations. Alors qu'une réflexion se poursuit sur la répartition des compétences entre les métiers, il ne semble pas opportun d'adopter une mesure ponctuelle, dont l'efficacité et la cohérence avec la réorganisation de la filière ne sont pas démontrées. Mon amendement COM-251 supprime donc l'article 7 sexies C. Je souhaiterais, pour ma part, le dépôt d'une loi relative à la filière visuelle déjà promise par Marisol Touraine comme par Agnès Buzyn.

Pourquoi alors ne pas réécrire l'article ?

Cela aurait été trop complexe.

L'amendement COM-251 est adopté et l'article 7 sexies C est supprimé.