Nous examinons la suite des amendements de séance au texte de la commission sur le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé. Nous examinons d'abord deux amendements de coordination de notre rapporteur.

L'amendement de coordination ASOC. 30 est adopté.

Avant d'aller plus loin, notre rapporteur souhaite revenir, à l'article 2, sur les amendements identiques n° 1 rectifié quater de Mme Imbert, n° 542 rectifié quinquies de M. Chasseing et n° 762 rectifié de M. Daudigny.

Ces amendements identiques ont été rectifiés depuis notre dernière réunion dans un sens conforme à la position de notre commission. C'est pourquoi je voudrais émettre avis favorable et je tiens à saluer l'excellente collaboration entre Mme Imbert, M. Chasseing, M. Daudigny, Mme Doineau, M. Jomier, et Mme Guillotin.

L'amendement n° 681 est irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution.

L'amendement n° 681 est déclaré irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution.

Une série d'amendements vise à compléter la liste des objectifs des études de médecine. Conformément à la position de la commission sur l'inscription dans la loi de certains contenus de la formation des professionnels de santé, je leur donnerai un avis défavorable. L'amendement n° 274 intègre les centres de santé et les zones sous-denses dans les objectifs des études de médecine. Avis défavorable : la formulation large de l'article L. 632-1 couvre déjà ces éléments. Il vaut mieux conserver une rédaction très large pour un article fixant les objectifs des études de médecine.

L'amendement n° 31 rectifié précise que les études de médecine doivent former à l'exercice en établissement médico-social. Avis défavorable.

L'amendement n° 283 intègre la notion de respect de la dignité et des droits des patients dans les objectifs des études de médecine. Avis défavorable.

Les amendements n° 682 et 525 rectifié rétablissent la mention de la participation des patients dans la formation des professionnels de santé.

L'amendement n° 458 rectifié inscrit la sensibilisation aux théories homéopathiques dans les objectifs des études médicales. C'est un petit peu de la provocation... Avis défavorable.

L'amendement n° 547 prévoit l'inscription dans les objectifs des études de médecins de l'acquisition de compétences en matière de prise en charge des personnes fragiles et vulnérables, notamment les femmes et les enfants victimes de violence, les personnes en situation de handicap ou en perte d'autonomie. Il me semble que cet amendement est satisfait par le serment d'Hippocrate. Avis défavorable.

L'amendement n° 548 continue à allonger la liste des contenus figurant dans les formations. Il est relatif à l'inscription parmi les objectifs des études de médecine d'une formation administrative des étudiants ainsi que d'une formation en matière de gestion du personnel. Avis défavorable.

Le rapporteur pourrait-il nous préciser ce qui relève de la loi et du règlement en la matière ? Nos amendements ne relèvent pas de la provocation, mais visent à enrichir le texte.

La loi fixe les principes généraux, tandis que le contenu des formations relève du ministère et du règlement. Nous aurons un débat plus approfondi en séance mais si l'on ajoute l'homéopathie ou telle autre matière, alors pourquoi ne pas ajouter les autres ? Nous devrions dans ce cas être exhaustifs.

La position du rapporteur est cohérente. Mais il faut aussi reconnaître que la ministre nous a privés de la possibilité de débattre du contenu du second cycle. Elle n'a abordé cette question qu'en termes d'accès, d'entrées et de sorties. C'est dommage.

Et en définitive notre rapporteur soutient la ministre contre le groupe LaREM...

Les amendements n° 550 et 185 rectifié bis prévoient une familiarisation des étudiants avec la santé environnementale voire un enseignement spécifique sur ce sujet. Avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 551 qui instaure une formation en matière de prise en charge des personnes en fin de vie, d'utilisation des soins palliatifs et de prise en charge de la douleur.

Toujours pour les mêmes raisons, avis défavorable à l'amendement n° 552 qui concerne une formation en matière d'imagerie médicale.

L'amendement n° 772 rectifié prévoit la possibilité pour les étudiants de troisième cycle d'effectuer leurs stages pratiques dans leur département d'origine. Avis défavorable.

C'est dommage car certaines facultés de médecine sont installées en périphérie des régions.

En effet, mais cette précision relève du décret, non de la loi.

Même avis pour l'amendement n° 55 rectifié qui prévoit la possibilité pour les étudiants en deuxième cycle de médecine de réaliser des stages extra-hospitaliers en médecine spécialisée.

Avis défavorable à l'amendement n° 789 rectifié qui instaure une formation obligatoire des étudiants en médecine à la prescription d'activités physiques.

L'amendement n° 390 rectifié rend possible l'inscription dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) des réseaux de santé, centres de santé, pôles de santé ou maisons de santé d'objectifs quant à un nombre minimal d'étudiants stagiaires à accueillir.

L'amendement n° 554, qui prévoit la possibilité pour les étudiants mahorais en troisième cycle de médecine générale d'effectuer une partie de leurs stages dans des dispensaires, semble satisfait. Avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 140 rectifié que nous avions déjà repoussé en commission. Je ne suis pas favorable à l'exclusion des masseurs-kinésithérapeutes de l'interdiction faite aux auxiliaires médicaux maîtres de stage d'accroître leur activité rémunérée à l'occasion des stages.

L'amendement n° 297 précise que la procédure de certification devra garantir la qualité et la sécurité des soins et favoriser l'accompagnement global des patients. Avis défavorable.

L'amendement n° 555 soumet aussi les professionnels déjà en exercice à la nouvelle procédure de certification. Je propose de demander l'avis du Gouvernement, ainsi que pour l'amendement n° 397.

L'amendement n° 522 rectifié est contraire à l'article 38 de la Constitution : le Parlement ne peut se dessaisir de sa propre compétence en étendant par amendement le champ d'une habilitation à légiférer par ordonnance.

Avis défavorable à l'amendement n° 616 rectifié conformément à notre position constante sur l'inscription de certains contenus des formations de santé dans la loi.

Avis favorable à l'amendement de coordination n° 460.

Avis défavorable à l'amendement n° 169 rectifié ter. La commission n'est pas favorable à l'inscription dans la loi du contenu des formations en santé.

L'amendement 673 prévoit la formation des professionnels de santé sur les usages des plantes médicinales, la phytothérapie et l'aromathérapie. Avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 674 qui intègre la promotion de la santé par les plantes dans les objectifs de notre politique de santé.

Le contrat d'engagement de service public est encore en phase de montée en charge. Ajouter une condition pour le bénéfice du CESP pourrait entraver le déploiement de cet outil. Avis défavorable aux amendements n° 384 et 385.

Avis défavorable à l'amendement n° 76 rectifié qui précise que les établissements et services médico-sociaux constituent des lieux d'exercice pouvant être choisis par les signataires d'un CESP.

Avis défavorable à l'amendement n° 146 rectifié qui renvoie à la négociation conventionnelle pour la détermination d'un délai de conventionnement après la fin des études de médecine.

L'amendement n° 351 crée un statut de médecin volant. Avis défavorable.

Avis défavorable aux amendements identiques n° 301 et 461 qui suppriment l'article 4 bis mis en place par la commission.

L'amendement n° 676 étend les exonérations de cotisations incitatives à l'installation rapide des jeunes médecins à l'impôt sur les bénéfices. Avis défavorable.

L'amendement n° 364 étend de trois à cinq ans la limite maximale de l'exercice à titre de remplaçant. Il s'agit d'un amendement de repli par rapport à celui que j'avais présenté et qui concernait uniquement les docteurs en médecine. Avis favorable.

L'amendement de Mme Guillotin correspond mieux à la moyenne actuelle de la durée des remplacements, soit de 7 à 10 ans. Limiter l'exercice à 3 ans ne peut qu'aggraver le manque de médecins remplaçants sur le territoire.

Je me suis appuyé sur les remontées du terrain qui venaient essentiellement des médecins remplaçants.

Les médecins remplaçants finissent par s'installer quand ils sont généralistes. Les chiffres ne sont pas catastrophiques.

Le Conseil de l'ordre nous a transmis des chiffres, ce matin, qui concernent tant les généralistes que les remplaçants. Être remplaçant est presque devenu un métier.

Avis favorable à l'amendement n° 580 qui exclut les médecins retraités du dispositif de limitation dans le temps dans l'exercice à titre de remplaçant.

Avis défavorable à l'amendement n° 168 rectifié quinquies qui crée l'obligation pour les nouveaux diplômés de médecine souhaitant exercer à titre libéral de s'installer pendant au moins quatre ans en zone sous-dotée.

L'amendement 150 rectifié bis fait obligation aux nouveaux médecins de s'installer ou d'effectuer un remplacement pendant au moins trois ans dans une zone sous-dotée de la région où ils ont suivi leur troisième cycle. Avis défavorable.

Les amendements n° 26 rectifié et 151 rectifié bis font obligation aux nouveaux médecins classés dans le dernier tiers du numerus clausus de s'installer ou d'effectuer un remplacement pendant au moins trois ans dans une zone sous-dotée de la région où ils ont suivi leur troisième cycle. Avis défavorable.

Ce serait la double peine !

Avis défavorable à l'amendement n° 27 rectifié qui crée l'obligation pour les nouveaux diplômés de médecine d'effectuer leurs trois premières années d'exercice dans le ressort géographique de l'académie dans laquelle ils ont validé leur première année.

L'amendement n° 122 rectifié bis prévoit l'expérimentation pour cinq ans d'une obligation d'exercice d'au moins trois ans en zone sous-dense pour les jeunes médecins dans les six mois suivant l'obtention de leur diplôme. Avis défavorable.

L'amendement n° 117 rectifié prévoit l'expérimentation pour cinq ans d'une obligation d'exercice d'un an en zone sous-dense pour les jeunes médecins. Avis défavorable.

L'amendement n° 346 prévoit pour les nouveaux diplômés, dans les territoires volontaires, l'expérimentation pour cinq ans d'une obligation d'exercice de deux ans dans une zone sous-dotée de la région dans laquelle ils ont obtenu leur troisième cycle. Avis défavorable.

Avis défavorable aux amendements n° 187 rectifié et 758 qui prévoient une dérogation à l'obligation d'inscription auprès de l'ordre des médecins pour les titulaires d'un diplôme de médecine français ou européen souhaitant exercer en zone sous-dense à l'issue de leurs études.

Je propose d'émettre un avis favorable sur l'amendement n° 597 et, en conséquence, un avis défavorable sur les autres amendements en discussion commune.

Pourquoi privilégier ainsi l'amendement n° 597 ?

Je l'expliquerai en séance publique.

Étant donné le nombre d'amendements, nous devons effectivement aller vite.

L'amendement n° 67 rectifié tend à ouvrir la possibilité de recourir à un médecin adjoint pour les établissements de santé publics et privés. Nous avons déjà examiné ces dispositions la semaine dernière : je vous propose de confirmer notre avis défavorable.

L'amendement n° 556 a pour objet Mayotte : il convient de demander l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 155 rectifié vise à imposer la consultation des élus locaux pour l'établissement des zonages définis par les ARS. Je propose d'émettre un avis défavorable.

l'amendement n° 14 rectifié vise à assurer l'automaticité de l'exonération de cotisations foncières des entreprises pour les professionnels de santé s'installant ou se regroupant dans une commune de moins de 2 000 habitants, une zone de revitalisation rurale ou une zone sous-dotée. Pour différentes raisons, je propose un avis défavorable.

L'amendement n° 404 vise à étendre la compétence d'établissement de certificats de décès aux infirmiers en pratique avancée. Je préconise un avis défavorable.

L'amendement n° 405 rectifié vise à donner aux infirmiers libéraux une compétence expérimentale pour établir des certificats de décès sur la base d'une autorisation du directeur général de l'ARS. Je propose un avis défavorable.

L'amendement n° 557 tend à donner cette compétence aux infirmiers justifiant d'une formation. Pour les mêmes raisons, je propose un avis défavorable.

L'amendement n° 362 vise à donner cette compétence aux infirmiers en pratique avancée : je suggère également un avis défavorable.

L'amendement n° 157 rectifié tend à donner cette compétence aux infirmiers dans le cas où le décès était prévisible et où la personne décédée était suivie par un infirmier, au cours de la maladie ayant entraîné la mort. Ces dispositions appellent un avis défavorable.

L'amendement n° 558 vise à donner, à titre expérimental et pour trois ans, cette compétence aux infirmiers qui justifient d'une formation pour l'établissement de certificats de décès dans les zones sous-dotées. Je propose un avis défavorable.

Nous débattrons, en séance, de l'ensemble de ces dispositions.

L'amendement n° 363 a pour objet la compétence des médecins adjoints pour l'établissement des certificats de décès. Or ces dispositions sont satisfaites par le présent article.

Si cet amendement est satisfait, nous le retirerons en séance.

L'amendement n° 560 tend à ouvrir la possibilité d'établir un certificat de décès à distance, dans le cadre d'actes de télémédecine : l'avis est défavorable.

Constater un décès à distance, c'est on ne peut plus facile...

L'amendement n° 778 rectifié vise à permettre aux médecins retraités d'établir les certificats de décès : il convient de demander l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 617 rectifié vise à restreindre la compétence d'établissement de certificat de décès aux médecins en exercice pour les mineurs de deux ans : je propose un avis défavorable.

L'amendement n° 343 tend à donner au maire un pouvoir de réquisition pour faire constater un décès dans les vingt-quatre heures suivant la découverte du corps. Nous en débattrons en séance ; pour l'heure, je propose un avis défavorable.

À titre personnel, j'aurais été tenté de me prononcer pour les amendements n° 52 rectifié quater et 299, qui tendent à supprimer l'habilitation du Gouvernement à légiférer par ordonnances...

Mais il faut oser !

Je propose toutefois un avis défavorable, eu égard à l'image du Sénat.

L'amendement n° 300 vise à supprimer une habilitation à légiférer par ordonnances : je propose un avis défavorable.

La préoccupation exprimée via les amendements identiques n° 106 rectifié, 130 et 304 me semble déjà satisfaite : le Gouvernement a annoncé plusieurs outils visant à améliorer la qualité de vie au travail des professionnels hospitaliers. Surtout, l'article 10 bis A prévoit que le projet social de chaque établissement doit inclure un volet spécifiquement consacré à cette question.

Je propose de demander le retrait de l'amendement n° 693, au profit de l'amendement n° 798.

Avec l'amendement n° 152 rectifié, M. Vaspart et ses nombreux cosignataires proposent, ni plus ni moins, que de supprimer les ARS.

Je suis d'accord !

Très bonne idée : pourquoi ne pas supprimer les ABF par la même occasion ?

À l'évidence, ces dispositions vont faire débat dans l'hémicycle ; quoi qu'il en soit, je propose un avis défavorable.

Nous débattrons en séance de la suppression de l'article 7 C ; mais je propose un avis défavorable sur l'amendement n° 759.

La commission a supprimé la présence des députés et des sénateurs dans différentes instances existantes ou créées par le présent texte ; nous estimons en effet qu'il convient de leur donner d'autres responsabilités. De plus, il est inutile de multiplier la présence de personnalités politiques dans des structures qui n'ont, en somme, guère de pouvoir de décision.

Il faudrait surtout que les parlementaires aient un vrai pouvoir décisionnel en la matière.

Enfin, je signale un problème dans la rédaction des dispositions que l'on propose de rétablir : comment identifier le sénateur de la « circonscription » ?

Pour ces raisons, je suggère un avis défavorable sur les amendements identiques n° 338 et 465.

L'amendement n° 264 rectifié tend à mettre en place une évaluation, d'ici à 2022, des contrats pour les soins visuels. Comme moi, vous avez dû recevoir des courriers d'orthoptistes mécontents. Je suggère de s'en remettre à la sagesse du Sénat : on peut effectivement donner de plus grandes marges de manoeuvre à ces professionnels. Mais, plutôt que de procéder par petites touches, il faudrait proposer un projet de loi spécialement dédié à la filière visuelle. Comme l'avait fait Mme Touraine, Mme Buzyn a d'ailleurs promis un tel texte.

L'amendement n° 263 rectifié tend à supprimer le renvoi au décret pour l'application des contrats de soins visuels. Je propose de demander le retrait ou, à défaut, d'émettre un avis défavorable.

L'amendement n° 455 rectifié, qui vise à associer les organisations représentatives et étudiantes à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, appelle un avis défavorable.

L'amendement n° 695 semble également irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution.

Vous m'avez demandé de revoir la rédaction de cet amendement en enlevant un mot : je l'ai fait. En outre, en affirmant que ces dispositions ont pour objet la prévention, vous faites, ce me semble, un contresens : il s'agit d'établir un véritable diagnostic médical quand les enfants arrivent aux urgences.

J'approuve totalement les propos de Mme Rossignol.

La commission doit se prononcer, au regard des arguments exposés, sur la recevabilité de cet amendement au titre de l'article 45.

L'amendement n° 695 est déclaré recevable au titre de l'article 45 de la Constitution.

En conséquence, cet amendement sera présenté en séance ; d'ici à ce soir, M. le rapporteur en examinera de nouveau les dispositions afin de proposer un avis à la commission.

Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 29 rectifié : la commission est favorable à un décloisonnement entre les acteurs de soins de ville, l'hôpital et le médico-social.

Avis défavorable à l'amendement n° 313 rectifié que nous avons déjà repoussé lors de l'élaboration du texte de notre commission.

Avis défavorable à l'amendement n° 698 : inutile de mentionner toutes les données prises en compte par le diagnostic territorial partagé.

Avis favorable à l'amendement n° 713 rectifié qui prévoit utilement la prise en compte des travaux des conseils locaux de santé mentale dans le diagnostic territorial partagé.

Avis défavorable à l'amendement n° 315 qui prévoit l'élaboration du projet territorial de santé par les conseils territoriaux de santé.

Avis défavorable à l'amendement n° 697, ainsi qu'aux amendements 524 rectifié et 490 rectifié au profit des amendements identiques n° 209 rectifié ter et 590.