Je vous remercie pour l'ambiance qui a toujours prévalu au sein de votre commission des affaires sociales. Je reviendrai aussi souvent que vous le souhaiterez.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 10 h 00.

- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -

La réunion est ouverte à 15 h 30.

Nous examinons les amendements de séance sur la proposition de loi relative à l'innovation en santé.

Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 27. La spécialisation des comités de protection des personnes (CPP) en pédiatrie et en maladies rares est souhaitée par les chercheurs - les onco-pédiatres notamment. Elle sera utile à la bonne évaluation des projets de recherche dans ces domaines pointus. Quant à l'indépendance des CPP, garantie par l'article L. 1123-1 du code de la santé publique, elle n'est pas remise en cause par leur mode d'hébergement.

L'amendement n° 17 rectifié vise à préciser que les CPP sont évalués tous les deux ans. Mais pourquoi deux ans, et surtout pourquoi vouloir figer dans la loi ce qui peut être déterminé souplement par voie réglementaire ? Avis défavorable.

L'amendement n° 31 restreint l'hypothèse de l'examen rapide des dossiers de recherche, dite fast-track, au cas d'état d'urgence sanitaire. Nous avions déjà examiné cet amendement lors de l'élaboration du texte de la commission. Avis défavorable.

L'amendement n° 28 vise à supprimer la soumission des projets de recherche en santé hors loi Jardé aux comités d'éthique de la recherche (CER), rebaptisés comités d'évaluation éthique de la recherche (CEER). C'est pourtant important et utile, car ces recherches hors loi Jardé, qui nourrissent pour partie les sciences humaines et sociales, restent l'angle mort de l'encadrement de la recherche sur la personne humaine, alors que certaines d'entre elles peuvent présenter des risques éthiques pour les personnes. Il est donc important d'encadrer toute recherche réalisée sur l'homme quelle que soit sa finalité. Cela permettra en outre de faire monter les CER en compétences, ce qui sera profitable à tout le système d'évaluation de la recherche, et donc à la recherche elle-même. Avis défavorable, ainsi qu'aux amendements n° 18 rectifié et 19 rectifié.

L'amendement n° 20 rectifié allège les modalités d'évaluation des recherches en santé par les CEER, en supprimant la pertinence scientifique et la qualification de l'investigateur. Or ce sont des aspects importants pour assurer la rigueur des recherches n'impliquant certes pas la personne humaine au sens de la loi Jardé, mais portant néanmoins sur l'homme et sa santé, et devant par conséquent respecter un certain nombre de prérequis. Avis défavorable.

L'amendement n° 30 supprime l'article 10, qui rend les membres des CPP éligibles à certains dispositifs simplifiés de l'Urssaf tels que le chèque emploi service universel (CESU). Cet article reprenait pourtant une proposition de l'Inspection générale interministérielle du secteur social (IGAS), mais celle-ci ne semble pas applicable dans ce domaine. Il semble en réalité que le bénéfice du CESU ne puisse pas être étendu au service public, ni remplacé par un dispositif analogue, et donc que la rédaction de l'article soit techniquement moins aboutie que nous ne le pensions initialement. Par conséquent, avis favorable.

Il existe des difficultés juridiques à l'élargissement du CESU ; nous les avions déjà rencontrées lorsqu'il avait été question de l'étendre aux petites communes.

Avis défavorable à l'amendement n° 21 rectifié qui est déjà satisfait par l'article L.112-1 du code de la recherche tel que l'article 11 le modifie.

L'amendement n° 36 vise à préciser que les préparations hospitalières peuvent comporter des produits de thérapie génique ou cellulaire. Le développement par certains laboratoires hospitalo-universitaires de médicaments onéreux - comme les CAR-T cells, qui constituent un véritable espoir dans le traitement de certains cancers du sang - aurait du sens pour favoriser l'accès des patients à ces traitements. Ce serait un facteur de démocratisation de ces traitements tout en réduisant leur coût. Avis favorable.

En Allemagne, ce sont les pharmacies centrales des hôpitaux qui fabriquent ces traitements.

L'extension proposée par l'amendement n° 22 rectifié est assez éloignée de l'objet du texte. Avis défavorable.

L'amendement n° 16 prévoit l'intégration des résultats de biologie moléculaire dans l'espace numérique de santé. C'est une idée très intéressante, qui permettra de garantir un meilleur suivi des patients. La rédaction permet en outre de garantir que cette intégration se fera avec l'accord exprès du titulaire de l'espace. Avis favorable à cet amendement. Demande de retrait, sinon avis défavorable, pour des raisons rédactionnelles, de l'amendement n° 12 rectifié, qui poursuit le même objectif.

L'amendement n° 15 précise que le forfait de diagnostic cancer peut être utilisé en cas de rechute. Si un tel amendement n'a pas été déclaré irrecevable, c'est qu'il a été interprété comme entrant dans le périmètre du dispositif d'origine, lequel vise « tout nouveau cancer ». Il appartiendra alors aux textes d'application de préciser qu'une récidive peut être considérée comme un « nouveau cancer ». Avis très favorable. L'amendement n° 14 serait satisfait : retrait sinon avis défavorable.

Il conviendrait peut-être toutefois de clarifier la rédaction de l'objet de l'amendement pour éviter toute ambiguïté.

L'objet n'a pas de valeur juridique. Je préciserai toutefois lors de la présentation de l'amendement en séance que l'enjeu est de pouvoir recourir au forfait diagnostic cancer en cas de rechute.

L'amendement n° 6 vise à ajouter à la liste des missions de la Haute Autorité de santé (HAS) celle de faire un état des lieux des mécanismes d'accès dérogatoire et temporaire pour les produits de santé innovants et de proposer des mesures de simplification. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable. Une telle mission nouvelle n'apparaît pas utile.

L'amendement n° 4 vise à réécrire l'article essentiellement pour remplacer la notion de « valeur thérapeutique relative » (VTR) par celle d'« amélioration du service médical rendu (ASMR) conditionnelle ». La VTR est utilisée pour les petites cohortes, en onco-pédiatrie par exemple ou dans les maladies rares. L'intérêt de cette notion repose sur l'idée qu'un nouveau système d'évaluation est nécessaire, en particulier pour les médicaments très innovants, pour lesquels, par hypothèse, l'étroitesse de la population cible et le caractère nouveau du mécanisme rend toute comparaison difficile avec un médicament existant. La notion de VTR, que nous avons proposée plusieurs fois au Sénat, semble donc plus appropriée que celle d'ASMR dans ce cas. Elle permettrait de déterminer un tarif de base, susceptible d'être revu tous les deux ans. Avis défavorable.

L'amendement n° 23 rectifié vise à étendre à dix ans, au lieu de cinq, la durée de l'expérimentation proposée à cet article. Avis défavorable : la durée de cinq ans semble suffisante pour obtenir un premier aperçu de l'intérêt du dispositif.

L'amendement n° 32 précise que la fixation du prix des médicaments innovants tient compte des « investissements réels au titre de la recherche et développement et du financement public de cette recherche ». Le comité économique des produits de santé (CEPS) dispose déjà d'une telle information pour jouer son rôle : elle lui est communiquée par les industriels sur le fondement de l'article L. 162-17-4-3 du code de la santé publique. Avis défavorable, ainsi qu'à l'amendement n° 29 similaire.

L'amendement n° 33 prévoit de rendre publiques les données de santé en vie réelle servant à réévaluer périodiquement la valeur thérapeutique relative, afin de « renforcer la confiance des patients dans ces médicaments et d'autre part de faciliter le travail journalistique et scientifique de contre-expertise de la société civile ». Il n'y a pas de raison de se défier a priori de la HAS. Mieux vaut se concentrer sur les meilleurs moyens à lui donner pour exercer ses missions. Avis défavorable.

L'amendement n° 35 rectifié bis précise qu'un collège de personnalités qualifiées participe aux travaux du CEPS le temps de l'expérimentation prévue à l'article 16.

L'amendement ne précise pas comment ce collège serait « intégré à la composition » du CEPS ni dans quelle mesure il « participe aux décisions relatives à la fixation des prix » des médicaments. On comprend bien l'intention consistant à faire la transparence sur l'activité des autorités de régulation et de fixation des prix, mais le dispositif ne semble pas très abouti. Mieux vaudrait s'efforcer de donner à ces instances les moyens d'exercer sereinement leurs missions. Avis défavorable.

L'amendement n° 1 rectifié bis de M. Savary est très important : il vise à créer un nouveau mode d'accès au médicament pour les personnes atteintes de pathologies graves ou dégénératives. Il s'agit de leur donner accès à des traitements innovants encore en phase d'essai clinique. Un tel mécanisme est d'abord une proposition d'espoir d'amélioration pour les personnes privées de solutions thérapeutiques. Il est difficile de s'opposer à un tel amendement, dès lors que les patients sont demandeurs, conscients des risques éventuels, et dès lors que le laboratoire est d'accord aussi. L'objet précise que le financement d'un tel traitement serait assuré par les promoteurs des essais cliniques ; mais il n'est même pas dit qu'un financement soit nécessaire, dans la mesure où cette distribution du traitement pourrait faire partie de l'expérimentation. Avis favorable.

Le Sénat avait voté un amendement presque identique lors de l'examen du PLFSS pour 2018. Le risque est pris par le patient qui demande à bénéficier d'une nouvelle molécule innovante qui n'a pas encore reçue d'autorisation temporaire d'utilisation car l'expérimentation est encore en cours. C'est pourquoi mon amendement suppose une action volontaire du patient, une action « testimoniale » de sa part pour participer à la recherche en demandant à prendre le médicament même si les effets secondaires ne sont pas très bien connus. Évidemment, cela doit se faire de manière éclairée et encadrée. La différence avec l'accès « compassionnel » tient au financement par le patient, car il n'y a pas de financement public ; c'est pourquoi l'amendement crée un fonds de solidarité, qui pourra éventuellement être abondé par les laboratoires, pour ceux qui n'ont pas les moyens.

C'est une forme de droit à l'essai pour des maladies pour lesquelles il n'existe pas encore de traitement, comme les maladies neurodégénératives.

Dans un contexte où beaucoup plaident pour prescrire aux patients qui le demandent les produits nécessaires pour finir leur vie comme ils le souhaitent dans le cadre d'un suicide assisté, il serait curieux de s'opposer à un mécanisme permettant de donner une chance d'accéder à un traitement innovant pour les seuls patients qui seraient demandeurs, comme cela se fait aux États-Unis.

Certes, même si en l'occurrence il s'agit du droit à la vie, non du droit à mourir !

Raison de plus !

Ce dispositif pourrait-il inclure le recours aux phages ?

Peut-être pas, car ce procédé est connu depuis longtemps. Il s'agit ici surtout des maladies neurodégénératives, dont le diagnostic est très difficile à faire et l'évolution très lente. Il faut six ans pour déceler une maladie d'Alzheimer, et des années encore pour apprécier son évolution. Plus on attend, plus ces personnes perdent des chances de bénéficier d'avancées thérapeutiques. Certains sont prêts à s'engager dans cette démarche volontaire, en assumant les risques, tout en faisant avancer la recherche, même si évidemment la démarche doit être encadrée. Ce dispositif existe déjà aux États-Unis.

Il importe de donner de l'espoir aux malades.

Le Sénat avait proposé dès 2018 un tel système, mais je ne sais pas si le Gouvernement sera favorable...

Il risque en effet d'invoquer le principe de précaution.

L'amendement n° 7 vise à faire financer par l'enveloppe des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) des dispositifs médicaux innovants.

Or il existe déjà le « forfait innovation », qui permet des prises en charge dérogatoires d'actes et dispositifs médicaux innovants. Ces derniers doivent disposer de données établissant que leur utilisation est susceptible d'apporter un bénéfice important pour la santé ou de réduire les dépenses de santé. La prise en charge dérogatoire est conditionnée à la mise en place d'une étude clinique par le demandeur afin de confirmer le bénéfice important de cette nouvelle technologie pour la santé. Le forfait innovation est accordé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la HAS. Le dispositif a d'ailleurs été largement simplifié et rénové en 2019-2020. Avis défavorable

L'amendement n° 24 rectifié vise à supprimer la conditionnalité à l'accès au système national des données de santé (SNDS) prévue par l'article 20 pour évaluer les traitements en vie réelle. Si les industriels doivent déjà remplir des conditions particulières liées au régime de protection des données personnelles, il n'existe pas de disposition juridique tangible visant à obtenir un retour de la part des industriels à la suite de l'accès au SNDS, ou à s'assurer de la validité scientifique de la recherche menée. C'est précisément ce que vise l'article 20 : l'évaluation en vie réelle des traitements par les industriels doit faire l'objet d'une étude remise à l'ANSM et d'une validation du protocole de recherche.

En résumé, on ne saurait autoriser l'accès à une base de données aussi précieuse que le SNDS sans ces garanties et contreparties minimales, qui vont dans le sens de l'application du principe de transparence, corollaire du plein déploiement du potentiel des données du SNDS pour favoriser les recherches sur les traitements innovants. Ce sera donc une demande de retrait ou, à défaut, un avis défavorable.

Les amendements identiques n° 3 et 13 visent à demander à la plateforme des données de santé (PDS) de mettre à jour trimestriellement les données du SNDS. L'avis sera défavorable pour plusieurs raisons.

Sur le fond, pour ce qui concerne la base principale du SNDS, l'amendement serait ou bien inutile, ou bien vraisemblablement contre-productif.

Les données ambulatoires font en effet l'objet d'une mise à jour mensuelle : il n'apparaît dès lors pas utile de proposer une mise à jour trimestrielle.

Les données hospitalières, quant à elles, font également l'objet des remontées mensuelles donnant lieu à une version consolidée annuelle, qui permet d'ajuster progressivement les données des mois précédents pour en améliorer la qualité.

La référence est annuelle pour des raisons de qualité et de fiabilité des données. En effet, si la période de référence était le trimestre, on observerait des variations trop importantes d'un trimestre à l'autre, dus à des effets de rattrapage, ce qui entamerait fortement la fiabilité des données et leur intérêt pour le chercheur.

Toutefois, grâce au dispositif de fast track mis en oeuvre depuis la crise sanitaire, si un chercheur souhaite effectuer une étude sur des données trimestrielles, il peut le faire. Elles seront simplement de moindre qualité que les données annuelles consolidées.

L'amendement n° 26 rectifié prévoit l'attribution à un opérateur placé sous juridiction européenne de la mission de protection des données personnelles de santé. Demande de retrait sinon avis défavorable. En effet, l'article 22 vise à tirer les conséquences de plusieurs avis de la CNIL pris à la suite de l'arrêt Schrems II de juillet 2020, qui avait remis en cause l'accord Privacy Shield conclu avec les États-Unis, au motif que le caractère extraterritorial de la législation américaine ne permettait pas de garantir un niveau de protection des données de citoyens européens équivalent à celui assuré par le règlement général sur la protection des données (RGPD). Il réserve ainsi à un opérateur placé sous juridiction de l'Union européenne l'hébergement et la gestion des données du SNDS. Dans la mesure même où il sera placé sous juridiction européenne, l'opérateur verra sa politique de gestion des données soumise au RGPD, qui offre les garanties de protection parmi les plus élevées au monde. L'article 22 remplit donc l'objectif visé par l'amendement, qui est dès lors sans objet.