Nous sommes heureux d'entendre M. Alain Milon nous présenter le rapport sur la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

L'intitulé de cette proposition de loi présentée par la députée Stéphanie Rist est riche de promesses. Faire confiance et simplifier : la crise sanitaire a conduit à placer ces objectifs fédérateurs au coeur des attentes exprimées dans le Ségur de la santé.

Libérés d'un certain nombre de contraintes chronophages - les « irritants du quotidien » mis en avant par la mission présidée par le professeur Claris sur la gouvernance de l'hôpital -, les acteurs de santé aspirent à se recentrer sur leur coeur de métier, le soin.

Dans ce contexte, cette proposition de loi engage certaines évolutions intéressantes, mais son ambition globalement déçoit. Le choc de confiance et de simplification attendu n'est pas au rendez-vous : ce ressenti a été largement partagé par les différents acteurs auditionnés.

Il est d'ailleurs étonnant que le Gouvernement, en pleine crise sanitaire, s'en remette à cette initiative parlementaire au contenu disparate, sans ligne directrice forte et dépourvue de vision stratégique pour porter haut les objectifs affichés dans le Ségur. Notre système de santé mérite mieux, me semble-t-il. Il mérite surtout une réflexion sur son financement. Or elle est une nouvelle fois éludée.

Le périmètre de ce texte et les règles de recevabilité des amendements nous limitent dans la faculté de le nourrir d'autres évolutions. Je vous propose néanmoins de faire preuve d'un esprit constructif.

Le premier volet du texte, peu conséquent, porte sur les missions des professions de santé et l'organisation des soins. Sa disposition « phare » a été abandonnée au cours de son examen par l'Assemblée nationale : la création d'une « profession médicale intermédiaire » à l'article 1er aux contours indéfinis, engagée sans concertation préalable avec les professionnels intéressés, a suscité une levée de boucliers.

Cette proposition, portée en 2010 dans le rapport Hénart, Berland et Cadet, et faisant écho pour d'autres aux anciens « officiers de santé », semble faire fi des évolutions intervenues depuis, notamment avec le déploiement des infirmiers de pratique avancée. Nos collègues députés ont eu la sagesse de ne pas introduire une nouvelle strate, source de confusion, dans notre système de santé. Ils ont néanmoins cherché à combler le vide avec une demande de rapport certes intéressante, mais dont la loi peut sans doute se passer.

Les articles 2 et suivants engagent des évolutions pour l'essentiel de faible portée concernant les compétences des sages-femmes et des masseurs-kinésithérapeutes, qui ne constituent pas une réponse satisfaisante à la demande légitime de ces professionnels de voir mieux reconnaître leurs missions.

Si certaines évolutions vont dans le bon sens, je vous proposerai d'en supprimer d'autres discutables dans leur portée ou de nature à fragiliser le parcours de soins coordonné autour du médecin traitant.

L'Assemblée nationale a donné, à l'article 7 bis, une base législative au service d'accès aux soins, annoncé dans le Pacte de refondation des urgences. Si la rédaction retenue - ne faisant plus référence à un numéro unique - laisse la souplesse nécessaire pour s'adapter aux organisations territoriales existantes, les professionnels libéraux demeurent vigilants quant à ses modalités de mise en oeuvre. Je vous proposerai des clarifications pour mettre en avant la coopération indispensable entre les acteurs libéraux et hospitaliers dans l'organisation de cette régulation.

Un second volet, relatif au recrutement des praticiens hospitaliers et à la gouvernance des établissements publics de santé, a particulièrement déçu les espoirs que le Ségur de la santé avait permis d'exprimer.

Je voudrais, avant de vous livrer le fruit de mon examen de ces articles, vous alerter sur la méthode adoptée par le texte, que je pressens source de confusions.

D'une part, la proposition de loi traite de plusieurs sujets pour lesquels le Parlement, au cours de l'examen de la loi Buzyn, a très largement délégué au Gouvernement le pouvoir de légiférer : c'est notamment le cas du recrutement des praticiens hospitaliers contractuels et de l'organisation de la gouvernance médicale des groupements hospitaliers de territoire. Les ordonnances préparées par le ministère de la santé doivent d'ailleurs nous être présentées très prochainement, avant la fin du mois de mars. Or il ne me paraît pas de bonne politique que le Parlement, servant les volontés d'affichage du groupe majoritaire de l'Assemblée nationale, se prononce sur des sujets concurrents de ceux pour lesquels il s'est dessaisi - malgré nos protestations - de sa compétence.

D'autre part, elle fait essentiellement acte de réforme en hissant au niveau législatif des dispositions existantes, qui n'étaient jusqu'à présent régies que par voie réglementaire. A priori flatteur pour leurs destinataires, ce reclassement législatif de certaines mesures les expose néanmoins aux dissonances normatives, dont le code de la santé publique est coutumier, et à une forme d'insécurité juridique que je me suis efforcé de corriger par les amendements que je vous présenterai.

Partons à présent des constats posés par le rapport du professeur Olivier Claris, auditionné par notre commission sur la gouvernance hospitalière, et celui de Mme Nicole Notat, rendu à l'issue de la concertation du Ségur. Leur diagnostic est limpide : notre hôpital public, pour lequel la population et nos soignants gardent un attachement fort, ne pourra plus très longtemps subir cet abandon résigné que de grandes lois essentiellement symboliques - loi Touraine, loi Buzyn, aujourd'hui proposition de loi Rist - n'ont pu jusqu'à présent enrayer.

L'attractivité des professions hospitalières publiques suscite une grande inquiétude. Notre commission n'a cessé de rappeler qu'aucune mesure législative ne pourra durablement se substituer aux revalorisations salariales qui s'imposent. Le renforcement de l'indemnité d'engagement de service public exclusif, décidée à l'issue du Ségur de la santé, ne répond que très partiellement à la demande des praticiens hospitaliers, en occultant l'une de leurs revendications les plus fortes : celle de diversifier leur pratique, malgré un statut qui ne favorise pas la possibilité d'exercer par ailleurs une activité libérale.

Les quelques éléments contenus dans le texte sont globalement décevants, voire contre-productifs. En effet, l'article 4 attribue au directeur de l'établissement support d'un groupement hospitalier de territoire (GHT) un pouvoir décisionnel manifestement incompatible avec la défiance ambiante qu'inspirent ces structures de groupement. Quant à l'article 4 quater, en permettant aux directeurs d'établissement de contrôler l'activité libérale des praticiens hospitaliers par la consultation d'un fichier jusqu'ici réservé à Pôle emploi, il sonne comme une véritable provocation pour le désir qu'ont exprimé ces derniers de diversifier leur pratique.

C'est au sujet de la gouvernance hospitalière que le texte présente les avancées les plus notables, dont on déplore néanmoins qu'elles ne traduisent souvent qu'imparfaitement les mesures préconisées par le rapport Claris ou le rapport Notat.

Ainsi, l'article 5 refonde la gouvernance médicale de l'établissement public de santé en valorisant le rôle du chef de service, mais sans clarifier le périmètre de leurs compétences par rapport à celles du chef de pôle et sans accompagner la dynamique de délégation de gestion, que la plupart des témoignages estiment nécessaire à une gouvernance de l'hôpital moins verticale.

Les articles 5 bis, 6 et 6 bis associent plus étroitement les personnels médicaux à la gestion de l'établissement en les faisant activement participer à l'élaboration du projet d'établissement et en modernisant les structures représentatives qui portent leur voix auprès de la direction, mais, de façon inexpliquée, laissent sur le bord du chemin toute la composante paramédicale du personnel des hôpitaux publics. J'aurai l'occasion de vous présenter plusieurs amendements visant à rectifier cet oubli, notamment pour permettre à la commission des soins infirmiers de chaque établissement d'élire son président.

D'autres dispositions retouchent, de manière plus anecdotique, les instances dirigeantes de l'hôpital public, sans que l'on soit pleinement convaincu des progrès qu'elles apportent. Ces améliorations resteront malheureusement d'un impact trop marginal pour que l'on puisse espérer qu'elles rendent la « confiance » dans le système de santé...

Enfin, l'article 10 s'attaque au problème bien connu de l'intérim médical, mais là encore y apporte une solution inadaptée, presque dangereuse, en proposant de faire du comptable public de l'établissement, qui intervient après la réalisation de la prestation, le seul censeur du recours irrégulier aux mercenaires.

Mes chers collègues, arrivé au terme de ce programme, on ne peut que se sentir profondément frustré. À l'image de ces romans à la couverture alléchante, mais au contenu décevant, le texte qui nous est soumis laisse l'impression perturbante d'avoir à peine effleuré la tâche colossale à laquelle le dévouement et le sacrifice de nos soignants durant la pandémie nous obligent pourtant tous. Comme l'ont indiqué de nombreux acteurs du système de santé auditionnés, entre ce texte chétif, qui cache mal le désarroi que continue d'inspirer aux pouvoirs publics la crise profonde que traversent nos hôpitaux, et l'abstention, la seconde option aurait peut-être été préférable...

Quelques dispositions achèvent de donner à ce texte l'allure d'un canevas peu homogène. Il s'agit d'une série d'articles relatifs aux unions et mutuelles, dont la plupart ont été insérés par amendement en commission des affaires sociales à l'Assemblée nationale. J'aurai l'occasion de revenir, pour l'un de ces articles, sur les inconvénients que présente à mes yeux cette forme de législation particulièrement hâtive...

Un mot enfin sur l'article 14, qui crée une plateforme numérique de services destinés aux personnes handicapées afin de faciliter leurs démarches d'insertion professionnelle et sociale et d'accès aux droits, plateforme gérée par la Caisse des dépôts et consignations. En fait, « Mon parcours handicap » a été créé au printemps dernier, mais sa transformation de site d'information en plateforme d'accompagnement personnalisé exige que le législateur autorise la manipulation des données personnelles des usagers. J'y suis favorable, sous réserve de préciser que la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) sera consultée avant l'actualisation des textes réglementaires.

Je remercie M. le rapporteur pour sa présentation qui montre combien nous sommes dubitatifs sur cette proposition de loi. Nous n'aurons qu'une demi-journée pour débattre de 35 articles. Pour avoir suivi les auditions, la seule qui s'est révélée positive concernait la plateforme d'information aux personnes handicapées. Les autres n'ont suscité que frustrations, car le texte est plein de défaillances.

En commandant le rapport Claris, Agnès Buzyn avait pour intention de réformer l'hôpital public. Entretemps, on a assisté à la démobilisation des professionnels de santé à l'hôpital, et il y a eu le Ségur de la santé. Quant à ce texte, il est en complet décalage avec les rapports Claris et Notat.

Nous nous retrouvons « arrosés » d'amendements pour répondre aux attentes des professionnels de santé de toutes les spécialités, exerçant dans le public et dans le privé. Sans étude d'impact, ce texte a été fait « en dépit du bon sens ». Démotivation, déception et décalage, tels sont les 3D qui caractérisent cette proposition de loi.

Certes, le décalage est dû à la pandémie, mais il justifierait que l'on remette tout sur la table pour tout reconstruire.

Je félicite le rapporteur pour ses propos éclairants.

Je ne serai pas aussi critique que ma collègue, car cette proposition de loi répond aux aspirations formulées par les praticiens lors du Ségur de la santé. Elle comporte des avancées pragmatiques pour faciliter le quotidien des médecins, des sages-femmes et des infirmiers, et pour adapter l'offre de soins à la demande au sein des territoires.

L'article 1er vise à créer une profession médicale intermédiaire, afin de décloisonner l'organisation des soins, disposition qui a été jugée prématurée par l'ordre des médecins. Les infirmiers et les assistants médicaux en pratique avancée forment en effet déjà cet échelon intermédiaire. Donnons une chance au nouveau dispositif de se déployer avant de créer une nouvelle profession médicale. Je voterai l'amendement de suppression de l'article.

Il est important de favoriser la complémentarité entre les acteurs de la santé pour améliorer la prise en charge des patients. Aussi, je suis favorable à l'évolution des compétences des sages-femmes, notamment pour prescrire ou renouveler les arrêts de travail ou bien pour dépister les maladies sexuellement transmissibles.

Je soutiendrai l'amendement de M. Chasseing qui vise à rétablir l'article 7 dans la rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale. Il vise à renforcer les GHT à travers la mise en place de directions communes après avis des élus locaux et des établissements concernés.

Je voterai également l'amendement qui tend à faire évoluer le périmètre des GHT pour favoriser l'échelle départementale et limiter le nombre de départements sans hôpital support.

Notre groupe, dans son ensemble, est favorable à cette proposition de loi.

Depuis le début de la pandémie, nous avons pu mesurer l'importance du rôle joué par les techniciens de laboratoire, qui oeuvrent en première ligne. J'avais demandé que l'on prenne en compte cette profession dans le cadre du Ségur de la santé. Cette attention particulière manque toujours, et les techniciens de laboratoire restent les invisibles.

Je remercie le rapporteur pour son travail, dont nous partageons les grandes lignes.

Cette proposition de loi est-elle opportune ? Certaines dispositions législatives restent inabouties. Faut-il de nouveau légiférer dans un tel manque de visibilité ?

On nous demande de discuter en quelques heures d'un texte comptant 37 articles qui n'a donné lieu à aucune étude d'impact. Or les dispositions qui y figurent sont importantes, car elles pourraient modifier la gouvernance des hôpitaux ou les relations entre différentes professions de santé. Si certaines d'entre elles sont intéressantes, j'ajouterais néanmoins le D du « désordre » aux trois autres que ma collègue Élisabeth Doineau a mentionnés, car ce désordre inhérent au texte rend inopérante toute volonté constructive.

Le Gouvernement souhaite-t-il compléter le Ségur de la santé ? Le texte est incomplet. S'agit-il d'annoncer le Ségur de la santé publique, sans cesse reporté jusqu'à présent ? Le texte manque de cohérence. Le Gouvernement considère-t-il que la période de pandémie ne lui laisse pas le temps de réformer le système de santé ? Mieux vaudrait alors reporter le texte. S'il estime néanmoins qu'une telle réforme est possible dès à présent, pourquoi le texte reste-t-il aussi inabouti ?

Nous travaillons à identifier précisément le champ d'application des ordonnances en cours, afin de pouvoir formuler des propositions constructives. À ce jour, nous ne disposons pas d'une vision exhaustive des dispositifs existants, ce qui nous empêche de légiférer de manière satisfaisante.

Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain n'est pas friand des motions de procédure. Cependant, sur ce texte, nous demanderons un renvoi en commission, car nous avons besoin de temps et de visibilité sur les intentions du Gouvernement pour mener un travail constructif. L'examen du texte doit se poursuivre ultérieurement en commission.

Je félicite le rapporteur pour la vision du texte qu'il nous a proposée. Lors de la toute première audition, j'ai été frappé de constater que les professionnels de santé dénonçaient tous le manque de préparation et l'aspect inabouti de cette proposition de loi. Leur incompréhension s'est manifestée de manière forte. Je soutiendrai donc le premier amendement de suppression du rapporteur.

Des associations de bénévoles qui oeuvrent dans les hôpitaux m'ont interpellé sur le fait que des amendements ont été présentés à l'Assemblée nationale qui visent à défendre le statut des bénévoles indépendants. Évitons de complexifier la situation et veillons à ne pas remettre en cause la qualité des prestations fournies par les associations.

Quant à l'article 14, il introduit une disposition attendue depuis longtemps par le Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH). Les associations du secteur du handicap doivent participer à l'élaboration du dispositif qui avance « brique par brique ». Des systèmes d'information sont en cours de développement, que ce soit dans le cadre de la réforme des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ou bien au niveau du service pour l'emploi des personnes handicapées. Il faudrait créer des liens entre tous ces dispositifs. L'expérience menée par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) montre que cela ne se fait pas sans difficulté.

Enfin, j'ai déposé un amendement qui vise à reconnaître le statut des infirmiers anesthésistes, diplômés d'État - le sujet me tient à coeur.

Je m'associe pleinement aux propos de ma collègue Élisabeth Doineau. Cette proposition de loi suscite de la frustration. Elle s'apparente à un « catalogue de La Redoute » qui renvoie à d'éventuelles ordonnances. Je déplore le manque de visibilité qui caractérise le texte. J'espère que nous pourrons en travailler tous les aspects en détail, dans un délai plus long.

Nous pouvons nous féliciter de l'article 14, mais pourquoi ne pas avoir introduit dans le périmètre de la loi la situation des élèves porteurs de handicap dans le milieu scolaire ? Cela manque d'autant plus de cohérence que la loi sur l'autonomie a été reportée. Je voterai la motion de renvoi en commission.

Je remercie le rapporteur d'avoir tenté d'apporter des éléments positifs sur cette proposition de loi. Je partage le point de vue de mes collègues. Avec Cathy Apourceau-Poly, nous restons dépitées face à un texte qui ne correspond pas à la réalité de notre système de santé sur le terrain.

Même si nous ne sommes pas toujours d'accord au sein de cette commission sur les suites à donner aux revendications des personnels de santé, les auditions ont montré que les mesures qui figurent dans ce texte ne satisfont personne, et ce quelles que soient les catégories de métiers.

Nous sommes presque en état de sidération. La pandémie fait remonter les dysfonctionnements du Gouvernement et le « ras-le-bol » des professionnels de santé qui se sentent méprisés. Dans ce contexte, on nous demande d'examiner une proposition de loi, présentée par une députée de la majorité, qui fait office de « voiture-balai », sans cohérence, sans étude d'impact et sans avis du Conseil d'État. Le Gouvernement en prend à son aise !

Le texte est tellement en décalage avec la situation et affiche tellement de mépris pour les personnels de santé que nous ne pouvons pas l'examiner, d'autant que le temps qui nous est accordé est ridiculement court. « Copie à revoir », telle serait l'appréciation qu'il faudrait lui donner. Le groupe CRCE envisage l'option de déposer une motion tendant à opposer la question préalable en séance publique.

La pandémie montre que les personnels soignants souffrent de la gestion technocrate de l'hôpital. Et voilà que le texte en rajoute sur ce pouvoir de néogestionnaires. Il va à l'encontre des revendications des personnels, alors que tous les acteurs du système de santé appellent au secours. Les praticiens hospitaliers nous alertent sur le fait que le personnel quitte l'hôpital, sur la pointe des pieds, aggravant la pénurie de médecins hospitaliers.

Nous sommes farouchement opposés à ce texte. Aucun enseignement n'a été tiré de cette période de pandémie. Or les virus risquent de continuer de proliférer. Les mesures ne sont pas à la hauteur.

Je remercie le rapporteur et je mesure toute sa frustration à travailler sur ce texte qui est déconnecté de la réalité. Je me demande si les professionnels de santé ont eu leur mot à dire, car il n'y a « rien de nouveau sous le soleil » dans ce qui est proposé. Je m'interroge sur l'utilité des rapports qui ont été produits, toute cette énergie déployée et tout ce temps perdu. Je crains que le texte ne fasse qu'accroître l'insatisfaction des professionnels et ne génère une nouvelle vague de démobilisation.

Quid de la commission des soins infirmiers et de la place de la direction des soins dans la gouvernance de l'hôpital ? Je crains que les amendements présentés ne restent insuffisants, à ce sujet.

Je vous prie d'excuser ma grogne, mais comme ancien professionnel de santé qui a travaillé un certain temps dans un hôpital public, je ne m'y retrouve pas. Mieux vaudrait travailler ce texte en amont, de manière plus approfondie.

Si le Gouvernement avait assisté à nos auditions, il aurait certainement produit un texte plus cohérent.

J'ajouterai 2 D à ceux que mes collègues ont mentionnés : ceux de la « défiance » et du « déni ». La gouvernance de notre système de santé s'est révélée déficiente lors de la pandémie. Bien qu'asphyxié, l'hôpital a su faire face à la crise de manière résiliente, et cela parce qu'on a mis en suspens les aspects de la gouvernance qui ne fonctionnaient pas. Il faudrait en tirer des enseignements. Quelle place réserver au pouvoir gestionnaire, quel poids donner au pouvoir médical ?

Renforcer l'attractivité des métiers exercés à l'hôpital public suppose de mener une réflexion forte sur le système des astreintes et sur les revalorisations. D'autres aspects entrent en jeu, car ceux qui choisissent l'intérim le font pour être davantage maîtres de leur temps. Il faudrait tirer les conséquences de leur insatisfaction par rapport à la gouvernance de l'hôpital.

Mis à part l'article 2 qui reconnaît aux sages-femmes certaines missions, tout le reste du texte est à revoir. Il faut reprendre le travail de manière sérieuse. La déception risque de creuser la baisse d'attractivité de l'hôpital.

Sachons tirer les leçons de la pandémie en termes de gouvernance : comment l'hôpital a-t-il réussi à fonctionner et à faire face au choc de la crise ?

« Confiance » et « simplification » : le texte ne reprend aucun de ces deux mots qui figurent pourtant dans son intitulé. L'article 3 introduit une mesure de simplification dans le recrutement des praticiens hospitaliers. Il est en décalage avec la réalité où joue la concurrence entre les niveaux de rémunération dans le public et dans le privé. Il ne prend pas non plus en compte la concurrence liée à l'intérim. Il faudrait fixer des plafonds pour limiter cette pratique néfaste pour les hôpitaux.

Quant à la confiance, la disposition qui prévoit de transférer la compétence de recrutement aux GHT ne répond pas aux attentes. En effet, dans la mesure où le GHT est une instance de concertation médicale, cela revient à faire fi de la gouvernance partagée au sein des établissements, et des instances représentant le conseil de surveillance où siègent notamment les usagers.

L'intervention des bénévoles individuels au sein de l'hôpital est une aberration. De nombreuses associations interviennent de manière efficace et engagée à l'hôpital.

Je soutiendrai la motion de renvoi en commission de ce texte qui n'est pas du tout abouti, même s'il pose des questions essentielles.

Ce texte est une juxtaposition de mesures disparates et n'est globalement pas à la hauteur des attentes des professionnels de santé. Ces derniers sont en colère. Les revalorisations seront variables selon les établissements : le risque est réel d'une fuite vers les établissements privés qui rémunèrent mieux. Je serai moins critique sur les mesures de l'article 4 concernant la gouvernance des GHT, qui pourraient peut-être permettre de remédier à la pénurie de professionnels en ressources humaines dans les hôpitaux de proximité. L'article 4 ter, en revanche, constitue une provocation... L'article 2 me semble détricoter le système de soins actuel articulé autour du médecin traitant. Enfin, je ne peux que déplorer le manque de temps - une demi-journée - que nous allons consacrer en séance à l'examen de ce texte, pourtant si important pour l'avenir du système de santé. Nous devons malgré tout l'examiner, car certaines mesures vont dans le bon sens, mais il reste inabouti.

Quand vous m'avez nommé rapporteur de ce texte, j'ai consulté notre présidente sur la nécessité d'examiner ce texte embryonnaire : il me semblait, à l'heure où l'on débat de bioéthique, que la recherche sur cet embryon ne pourrait donner de résultats satisfaisants ! Finalement, nous avons décidé qu'il convenait de poursuivre son examen : le rejeter sans procès n'aurait pas constitué un bon signal à l'attention des professionnels de santé et l'Assemblée nationale aurait eu le champ libre.

Je n'en demeure pas moins frustré ; ce texte n'aborde pas les questions importantes pour la santé : le financement, l'organisation de la médecine libérale, de l'hôpital, la coordination entre hôpital et médecine de ville, etc. Mais voilà trente ans que l'on fait le même constat ! Les textes successifs se sont contentés d'apporter des réponses partielles à des difficultés spécifiques, sans proposer de refonte totale du système de santé. Adopter une motion tendant à opposer la question préalable reviendrait à rejeter totalement le texte. L'Assemblée nationale aura le dernier mot, de toute façon. Reste l'hypothèse d'un renvoi en commission, mais, même dans ce cas, nous resterons limités par son périmètre et ne pourrons pas aborder les questions fondamentales. L'Assemblée nationale semble tenir beaucoup à son texte et il est probable qu'elle le rétablira tel quel après la commission mixte paritaire. C'est le problème auquel est confronté le Sénat, encore plus ces derniers temps... Je suis donc frustré. Mieux vaudrait une réforme globale, comme en 1945, mais c'est une question de courage politique...

Il est vrai que nous sommes déçus par ce texte qui était supposé traduire en actes le Ségur de la santé. Pourtant le ministre semble très satisfait ! Nous n'avons pas décidé de rejeter le texte, car il comporte quelques mesures intéressantes. Nous examinerons une motion de renvoi en commission si elle est déposée. En attendant, je vous propose de procéder à l'examen des amendements.

En application de l'article 45 de la Constitution et du Règlement du Sénat, il revient à notre commission de se prononcer sur l'irrecevabilité des amendements dépourvus de tout lien, même indirect, avec le texte examiné. Je propose par conséquent que notre commission adopte le périmètre suivant pour la recevabilité des amendements déposés sur la présente proposition de loi.

Seront considérés comme recevables au titre de l'article 45 de la Constitution tout amendement relatif à l'exercice en pratique avancée des auxiliaires médicaux ; aux protocoles de coopération entre professionnels de santé ; au champ de compétences des professions de santé ; au statut des praticiens hospitaliers et à leurs modalités de recrutement ; à la gouvernance et à l'organisation des soins au sein des établissements de santé ; à la coopération entre les acteurs du système de santé ; à la gouvernance des organismes complémentaires d'assurance maladie régis par le code de la mutualité ; à la simplification des démarches administratives et d'insertion professionnelle et sociale des personnes handicapées.

En revanche, ne présenteront pas de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs au financement du système de santé ; aux agences régionales de santé ; à la prévention et à la santé publique ; aux médicaments, dispositifs médicaux et produits de santé ; à la formation, à la déontologie, aux conditions d'exercice et d'installation des professions de santé ainsi qu'au rôle et au fonctionnement des instances ordinales ; aux honoraires des professionnels de santé et au tiers payant ; aux conditions de la négociation conventionnelle avec l'assurance maladie ; à la médecine scolaire ; aux dispositions générales relatives à la prise en charge du handicap et à l'emploi des personnes handicapées ; aux dispositions générales relatives aux organismes complémentaires d'assurance maladie autres que ceux qui sont visés par le code de la mutualité.

Je vous propose en conséquence de déclarer irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution les amendements COM-44, COM-45, COM-39 rectifié, COM-40 rectifié, COM-34 rectifié, COM-41 rectifié, COM-7 rectifié, COM-8 rectifié, COM-9 rectifié, COM-10 rectifié, COM-36 rectifié, COM-21 rectifié, COM-68 et COM-69.

Les amendements COM-44, COM-45, COM-39 rectifié, COM-40 rectifié, COM-34 rectifié, COM-41 rectifié, COM-7 rectifié, COM-8 rectifié, COM-9 rectifié, COM-10 rectifié, COM-36 rectifié, COM-21 rectifié, COM-68 et COM-69 sont déclarés irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution.

Par ailleurs, les amendements COM-11 et COM-12 ont été déclarés irrecevables en application de l'article 40 de la Constitution. On constate à quel point le périmètre est réduit et limite nos possibilités d'amendements...

D'où l'intérêt d'adopter une motion de renvoi en commission. Si celle-ci est adoptée, notre commission devra se réunir à nouveau et le Gouvernement n'aura d'autre choix que de redéposer le texte ultérieurement, car nous n'aurons pas eu le temps de finir l'examen du texte dans l'après-midi. Cela nous laisserait le temps de discuter davantage avec le Gouvernement pour trouver des améliorations, à moins qu'il ne souhaite faire cavalier seul...

Je comprends cette proposition : nous ne nous y opposerons pas, mais elle est pleine d'optimisme. Ne nous berçons pas d'illusions, le Gouvernement ne changera pas d'avis ! Même si le texte comporte quelques mesures positives, elles ne compensent pas le reste ! Mieux vaudrait donc taper du poing sur la table en rejetant le texte, par solidarité avec le ras-le-bol ressenti par le monde de la santé.

Le vote d'une motion de renvoi en commission serait intéressant. Mais nous ne gagnerons pas beaucoup de temps. L'article 44 de notre Règlement est clair : l'adoption d'une motion tendant au renvoi à la commission de tout ou partie du texte en discussion a pour effet de suspendre le débat jusqu'à la présentation d'un nouveau rapport par cette commission. Mais « lorsqu'il s'agit d'un texte inscrit par priorité à l'ordre du jour sur décision du Gouvernement, la commission doit présenter celui-ci au cours de la même séance, sauf accord du Gouvernement. » Nous devrions donc déposer un nouveau rapport au cours de la même séance, et si l'examen du texte n'est pas fini, on continuera le lendemain...

L'amendement COM-20 rectifié n'apporte pas de plus-value en matière de coordination des soins. Avis défavorable.

L'amendement COM-20 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement COM-38 rectifié ter vise à intégrer les infirmiers anesthésistes dans le dispositif des pratiques avancées. Avis défavorable.

L'amendement COM-38 rectifié ter n'est pas adopté.

Cet article traite de la santé à l'école. L'objet de l'amendement COM-43 est d'intégrer explicitement, parmi les intervenants, les professionnels accompagnant les élèves en situation de handicap.

Avis défavorable. Ils sont déjà inclus dans la notion de « communauté éducative ». Les infirmiers scolaires sont opposés à cet article, qui n'a fait l'objet d'aucune consultation préalable. Je vous propose plutôt de le supprimer pour forcer le ministère à réfléchir à la santé à l'école.

L'amendement de suppression COM-75 est adopté ; l'amendement COM-43 devient sans objet.

L'article 1er bis A est supprimé.

Plutôt que d'adopter l'amendement de suppression COM-25, je vous propose de réécrire l'article, dans un souci de clarté, avec l'amendement COM-76.

L'amendement COM-25 n'est pas adopté. L'amendement COM-76 est adopté ; l'amendement COM-16 rectifié devient sans objet, ainsi que les amendements identiques COM-13 rectifié ter, COM-47 et COM-64.

L'article 1er bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Demande de retrait de l'amendement de suppression COM-27 au profit de l'amendement COM-78, qui vise à recentrer l'article afin d'autoriser les sages-femmes à prescrire uniquement le dépistage, et non plus également les traitements, des infections sexuellement transmissibles à leurs patientes ainsi qu'à leurs partenaires, en prévoyant l'information du médecin traitant. Demande de retrait, sinon avis défavorable pour l'amendement COM-49, qui serait en partie satisfait par mon amendement.

Nos positions ne sont pas très éloignées. Les sages-femmes ont un rôle en matière de santé sexuelle et reproductive que la loi vise à mieux reconnaître. Les rédactions de nos amendements sont proches. Mais la disposition selon laquelle la sage-femme doit informer le médecin traitant me semble plutôt relever du domaine réglementaire, et c'est pour cela que l'amendement COM-49 prévoit le recours à un arrêté du ministre de la santé.

L'amendement COM-27 n'est pas adopté. L'amendement COM-78 est adopté. L'amendement COM-49 n'est pas adopté.

L'article 2 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Si les masseurs-kinésithérapeutes se sont vu confier la faculté d'adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'actes de masso-kinésithérapie datant de moins d'un an, le décret devant en préciser les modalités n'a jamais été pris. L'amendement COM-81 vise donc à supprimer la référence à ce décret, afin de rendre enfin effective cette mesure destinée à faciliter l'accès aux soins.

L'amendement COM-81 est adopté ; l'amendement COM-50 devient sans objet.

L'article 2 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-82 réserve la simplification de la procédure de recrutement aux seuls praticiens statutaires et rappelle que ce recrutement simplifié devra respecter les principes fondamentaux du statut, dont le maintien d'un concours national des patriciens hospitaliers. Il simplifie par ailleurs la rédaction du dispositif.

L'amendement COM-82 est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Si l'amendement COM-1 rectifié part d'une intention louable, il ne me paraît pas tout à fait opportun dans la mesure où la période probatoire d'un praticien hospitalier doit s'écouler entièrement au sein d'un établissement public de santé, afin que ce dernier puisse se prononcer en pleine connaissance de cause au moment de sa titularisation. Retrait sinon avis défavorable. Même avis pour l'amendement COM-2 rectifié.

Je retire l'amendement COM-1. Il est dommage toutefois que tous les praticiens hospitaliers ne puissent exercer aussi dans le privé, et enrichir ainsi leurs compétences.

L'amendement COM-1 rectifié est retiré.

L'amendement COM-2 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement COM-37 rectifié vise à ce que les établissements de santé membres de GHT puissent créer de nouveaux GHT. La complexité est déjà grande. Évitons l'imbroglio. Avis défavorable.

L'amendement COM-37 rectifié n'est pas adopté.

Avis favorable aux amendements identiques COM-84 et COM-53 qui ont pour objet de supprimer l'article portant sur l'intervention individuelle de bénévoles.

Les amendements COM-84 et COM-53 sont adoptés ; l'amendement COM-65 devient sans objet.

L'article 4 bis est supprimé.

Avis défavorable à l'amendement de suppression COM-54. En effet, l'article sécurise l'intervention de praticiens bénévoles dans les établissements de santé.

L'amendement COM-54 n'est pas adopté.

Demande de retrait de l'amendement COM-30, car la participation de praticiens bénévoles dans les centres de santé est déjà prévue dans l'article L. 6323-1-5 du code de la santé publique.

L'amendement COM-30 est retiré.

L'article 4 ter est adopté sans modification.

Mon amendement COM-85 vise à supprimer l'article.

L'amendement COM-85 est adopté.

L'article 4 quater est supprimé.

Les amendements identiques COM-3 rectifié et COM-70 rectifié, les amendements identiques COM-4 rectifié et COM-71 rectifié, ainsi que les amendements COM-72, COM-73, COM-5 rectifié et COM-6 rectifié partent d'un constat que je partage : l'inégalité de traitement figurant dans la loi entre l'activité libérale exercée par un praticien hospitalier d'un établissement public de santé et l'activité libérale exercée par un praticien salarié d'un établissement de santé privé d'intérêt collectif (Espic).

Les deux cas sont en apparence semblables : les établissements, sous ces deux statuts, sont astreints au service public hospitalier, et leurs praticiens bénéficient de la possibilité d'exercer une activité libérale en parallèle de leur service hospitalier. Il y a néanmoins une différence de taille : dans le cas des hôpitaux publics, le praticien est directement conventionné avec l'assurance maladie et peut à ce titre, dans les limites du secteur 2, pratiquer des dépassements d'honoraires dans la mesure où ces derniers n'impactent pas la mise en oeuvre du service public hospitalier. Dans le cas de l'Espic, le praticien salarié ne peut exercer d'activité libérale que dans le cadre d'un contrat négocié avec l'établissement qui l'emploie, ce qui, d'une part, conditionne sa pratique à l'acquiescement de l'établissement et, d'autre part, limite considérablement sa capacité à demander des dépassements d'honoraires puisque ces derniers lui sont directement versés sur le budget de l'établissement.

La situation qui en résulte est pour le moins paradoxale : l'exercice de l'activité libérale est plus aisé pour le praticien lorsque celui-ci exerce en hôpital public que lorsqu'il exerce en Espic.

Les huit amendements ont pour ambition louable de corriger cet écueil, et je ne peux que les rejoindre dans leur intention. Toutefois, ils présentent dans leur forme plusieurs difficultés de rédaction qui les rendent peu compatibles avec l'économie générale du code de la santé publique.

Aussi, j'invite leurs auteurs, MM. Bonne et Iacovelli, à les retirer et je leur dis toute ma disponibilité pour que soit discutée en séance publique une proposition d'intention comparable, mais d'imputation plus commode. À défaut, l'avis serait défavorable.

Je suis d'accord pour retirer mes amendements, dès lors qu'une nouvelle rédaction sera discutée en séance publique.

Je retire mes amendements et me rapprocherai du rapporteur pour travailler à la nouvelle rédaction qui sera présentée en séance publique.

Les amendements COM-3 rectifié, COM-70, COM-4 rectifié, COM-71, COM-72, COM-73, COM-5 rectifié et COM-6 rectifié sont retirés.

L'amendement COM-63 est de nature réglementaire. Même si je comprends l'intention de ses auteurs, avis défavorable.

L'amendement COM-63 n'est pas adopté.

Mon amendement COM-86 répond à plusieurs inquiétudes quant aux ambiguïtés qu'introduit l'article 5 sur les compétences du chef de service par rapport à celles du chef de pôle.

L'amendement COM-86 est adopté, de même que les amendements COM-87 et COM-88.

L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement COM-89 vise à associer plus étroitement les praticiens à l'élaboration du projet médical.

Il a surtout pour intérêt d'intégrer les projets infirmiers dans le texte.

L'amendement COM-89 est adopté.

L'article 5 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-31 a pour objet une matière pour laquelle le Parlement a délégué sa compétence au Gouvernement en habilitant ce dernier à prendre par ordonnance toute mesure relative à la gouvernance médicale des GHT. Par conséquent, j'en demande le retrait sur le fondement de l'article 38 de la Constitution.

Je le retire.

L'amendement COM-31 est retiré.

Le défaut d'attractivité pour les personnels paramédicaux fait peser une menace extrêmement préoccupante sur l'avenir de l'hôpital public, et le défaut de participation de ces corps à la direction en est une des principales causes. Mon amendement COM-90 vise l'absence de vocation représentative de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) et la nomination à sa présidence d'un directeur des soins infirmiers non élu.

Par cohérence avec l'article 5 bis, cet amendement prévoit l'inscription de la CSIRMT au rang des organes représentatifs de l'établissement public de santé, ainsi que l'élection de son président par ses membres. En cas de constitution de commission médico-soignante, le vice-président sera, à l'instar du président, élu également.

L'objectif de cet amendement est de rehausser le rôle de la CSIRMT parmi les organes de l'établissement, afin de garantir aux personnels paramédicaux la représentation assurée par ailleurs au corps médical et la participation au projet d'établissement.

L'adoption de cet amendement n'emporte pas la suppression de la fonction de directeur des soins infirmiers, dont la mission de coordination est préservée et dont la place au directoire peut être maintenue.

Enfin, l'amendement précise dans la loi l'opportunité d'ouvrir les mutualisations permises par le GHT aux soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, alors que le droit actuel n'ouvre cette possibilité qu'aux seuls soins médicaux.

L'amendement COM-90 est adopté.

Mon amendement COM-91 précise la rédaction de l'article 6 sur le droit d'option ouvert aux personnels médicaux et paramédicaux, dont l'accord conjoint reste indispensable à l'établissement d'une commission médico-soignante fusionnée.

L'amendement COM-91 est adopté.

L'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le rapport Notat ne limite pas l'extension du rôle de la CSIRMT à la production d'un avis sur la politique d'investissement médical de l'établissement, mais appelle à ce que sa place soit redéfinie en profondeur dans le système de décision, et son avis recueilli en toute matière. C'est l'objet de l'amendement COM-92.

L'amendement COM-92 est adopté.

L'article 6 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement COM-23 rectifié vise à rétablir cet article qui a fait l'unanimité contre lui à l'Assemblée nationale. Retrait sinon avis défavorable.

L'amendement COM-23 rectifié est retiré.

L'article 7 demeure supprimé.

Avis défavorable à l'amendement COM-24 rectifié qui vise à donner la possibilité au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) de proposer des avenants à la convention constitutive des GHT.

L'amendement COM-24 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement COM-22 rectifié sera satisfait si mon amendement COM-93 est adopté. Retrait ?

L'amendement COM-22 rectifié est retiré.

L'amendement COM-93 vise à insérer les nouvelles dispositions instaurant le service d'accès aux soins au sein d'un chapitre du code de la santé publique distinct de celui de l'aide médicale urgente. Demande de retrait de l'amendement COM-33, car il serait ainsi satisfait.

L'amendement COM-93 est adopté.

L'amendement COM-33 est retiré.

L'amendement COM-94 vise à inscrire explicitement le principe de la coopération entre les professionnels du secteur ambulatoire et ceux exerçant en établissements de santé dans l'article du code de la santé publique relatif au service d'accès aux soins.

L'amendement COM-94 est adopté ; l'amendement COM-32 devient sans objet.

Je demande le retrait de l'amendement COM-17 rectifié au profit de l'amendement COM-56, sur lequel je donne un avis de sagesse.

L'amendement COM-17 rectifié est retiré.

L'amendement COM-56 est adopté.

Avis favorable à l'amendement COM-55.

L'amendement COM-55 est adopté.

L'article 7 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Autoriser l'établissement à redéfinir sa gouvernance en s'abstenant de recourir à un directoire, suscite l'inquiétude. Le directoire reste utile pour assurer la collégialité des décisions exécutives. L'amendement COM-95 vise à préserver cet organe.

L'amendement COM-95 est adopté.

L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les amendements identiques COM-96 et COM-60 visent à supprimer l'attribution d'un siège de droit aux parlementaires au conseil de surveillance d'un établissement public de santé de leur département.

Les amendements COM-96 et COM-60 sont adoptés ; l'amendement COM-66 devient sans objet.

L'article 8 bis est supprimé.

Bien que l'idée d'une ouverture du directoire soit théoriquement séduisante, l'amendement COM-97 revient sur la possibilité pour le directeur de procéder à la nomination de « personnalités qualifiées » susceptibles d'être choisies hors du personnel de l'établissement sans critères de sélection.

Par ailleurs, en ce qui concerne la présence d'étudiants, la CNDCH a relevé que « les étudiants exercent très temporairement dans les établissements : leur apport réel sur la stratégie d'établissement ne peut qu'être limité ». Pour les usagers, le rapport Claris ayant émis l'idée d'une association ponctuelle d'un ou deux représentants des usagers au directoire, l'amendement a reformulé le pouvoir de nomination du directeur de membres hors personnel dans ce sens.

En cohérence avec les amendements adoptés à l'article 6, je propose aussi que le directeur des soins chargé de la coordination des soins infirmiers, ayant perdu la qualité de président de la CSIRMT, reste membre de droit du directoire.

L'amendement COM-97 est adopté.

Le rapport Claris a critiqué le manque d'informations quant aux orientations discutées au sein du directoire. L'amendement COM-98 vise à traduire dans la loi la recommandation afférente du rapport, qui appelle à « diffuser à l'ensemble de l'encadrement hospitalier un relevé de conclusions synthétique du directoire ».

L'amendement COM-98 est adopté.

L'article 9 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le directeur d'établissement doit signaler tout possible conflit d'intérêts au conseil de surveillance : tel est le sens de l'amendement COM-99.

L'amendement COM-99 est adopté.

L'article 9 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Avis favorable à l'amendement COM-58 qui vise à élargir, de façon opportune, les pouvoirs de délibération du conseil de surveillance.

L'amendement COM-58 est adopté et devient article additionnel.

L'article 10 attribue au comptable public une mission qui relève normalement du contrôle budgétaire a priori du directeur général de l'ARS. Cette « déresponsabilisation » ne paraît pas souhaitable. C'est pourquoi l'amendement COM-100 vise à restituer au directeur général de l'ARS le rôle qui doit être le sien dans le cadre du contrôle budgétaire a priori.

L'amendement COM-100 est adopté.

L'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Avis favorable à l'amendement de suppression COM-57 : le projet de gouvernance et de management paraît largement redondant avec le projet social de l'établissement. Il alourdit la gouvernance de l'hôpital plus qu'il ne l'allège.

L'amendement COM-57 est adopté.

L'article 11 est supprimé.

Avis défavorable à l'amendement COM-59, car il est triplement satisfait par l'article L. 6131-2 du code de la santé publique, qui contraint le directeur général de l'ARS à saisir le conseil de surveillance d'un établissement partie lors d'une demande de regroupement en GHT ; par les prérogatives propres du conseil de surveillance, qui lui permettent de s'autosaisir de toute question relative aux groupements hospitaliers ; enfin, par le rôle du comité territorial des élus des GHT, qui rassemble tous les membres élus locaux des conseils de surveillance des établissements parties.

L'amendement COM-59 n'est pas adopté.

Mon amendement COM-107 vise à supprimer une disposition largement prématurée : la fin de la présomption de participation au service public pour tout organisme de mutuelle agissant en prévention d'un risque maladie ou en gestion d'un service ou d'un établissement sanitaire, social ou médico-social.

Sans reconnaissance explicite du législateur, la participation d'un organisme mutuel à une mission de service public s'apprécie au cas par cas selon une jurisprudence rappelée par le Conseil d'État en 2007 : ces mutuelles, organismes de droit privé à but non lucratif, qui mettent en oeuvre des services de soins et d'accompagnement mutualiste, poursuivent une mission de service public si leur activité présente un intérêt général et si l'État a entendu leur confier cette mission au regard des conditions de leur création, de leur organisation, de leur fonctionnement et de leurs obligations. Le maintien de ces deux critères, notamment celui de l'intérêt général, paraît pour l'heure préférable à ce que propose l'article 13 quater, à savoir la reconnaissance d'une participation d'une mutuelle au service public à la condition que cette dernière soit explicitement prévue par la loi ou par une délégation de service public.

L'amendement COM-107 est adopté.

L'article 13 quater est supprimé.

L'article 14 crée une plateforme numérique de services destinée aux personnes en situation de handicap alimentée par un traitement automatisé de données à caractère personnel. Il convient de prévoir la saisine préalable de la CNIL. Tel est l'objet de l'amendement COM-103.

L'amendement COM-103 est adopté.

L'article 14 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le guide publié par la Haute Autorité de santé (HAS) en juillet 2017 recommandait de mettre en place un référent handicap afin « d'accueillir les patients, quel que soit leur handicap, et de les accompagner à chaque étape de leur parcours de soins ». La généralisation du dispositif est une idée intéressante, mais le maillage reste à préciser. La HAS préconisait un référent par groupement hospitalier de territoire ; le dispositif précurseur déployé dans les Bouches-du-Rhône depuis trois ans a préféré un maillage plus fin : des référents handicap sont ainsi présents dans les centres hospitaliers de la Timone et de la Conception, de Salon-de-Provence, d'Aix-en-Provence et bientôt de Martigues. Mais aller encore plus loin, comme le font les amendements identiques COM-15 rectifié ter, COM-18 rectifié, COM-61 et COM-67, en prévoyant un référent handicap par service, est sans doute un peu excessif ; il conviendrait de revoir la rédaction d'ici à la séance publique pour que j'y sois favorable. Retrait sinon avis défavorable.

Les amendements COM-15 rectifié ter, COM-18 rectifié, COM-61 et COM-67 sont retirés.

Le code de la sécurité sociale dispose déjà que les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent une formation spécifique sur l'évolution des connaissances relatives aux pathologies et aux innovations thérapeutiques, technologiques, éducatives ainsi qu'en termes d'accueil et d'accompagnement des personnes handicapées. Les amendements identiques COM-14 rectifié ter, COM-19 rectifié et COM-62 mettent en avant un sujet important, mais leur portée opérationnelle est mince : ces dispositions s'appliquent depuis la loi de 2005, sans décret. Il est d'ailleurs douteux qu'un tel décret soit effectivement pris.

Les amendements COM-14 rectifié ter, COM-19 rectifié et COM-62 sont retirés.