Nous reprenons l'examen des amendements au texte de la commission.

L'amendement n° 73 rectifié vise à rétablir la convergence tarifaire - sujet majeur, mais qui relève plutôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Sur le fond, la convergence tarifaire ne peut être menée à marche forcée et, comme l'a montré l'excellent rapport de la Mecss en 2012, a atteint ses limites. Avis défavorable.

Le plan national de gestion du risque et ses déclinaisons régionales sont de nature à favoriser la coordination entre la sécurité sociale et les ARS : avis défavorable à l'amendement de suppression n° 806.

Les amendements identiques n° 480 et n° 807 rétablissent l'obligation d'un rapport annuel de la Cnam comportant des données sexuées, en particulier concernant les accidents du travail et les maladies professionnelles. Le rapport annuel de la Cnam existe déjà et n'a pas sa place dans la loi : avis défavorable.

L'amendement n° 267 rectifié supprime les orientations données par l'État en matière de négociations conventionnelles. Avis défavorable.

L'amendement n° 276 rectifié revient sur la fusion du collège des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens avec celui des spécialistes. Avis favorable, ainsi qu'aux amendements identiques 453 rectifié ter et 1168 rectifié.

Avis défavorable à l'amendement n° 1239 du Gouvernement, contraire à ce que nous venons d'accepter.

L'amendement n° 269 rectifié confie la détermination des règles d'évaluation du coût de la pratique des prestations et actes hiérarchisés à la Commission de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP). L'idée est intéressante, mais on ne peut écarter l'Uncam, qui est le payeur. Je suggère aux auteurs de retirer l'amendement pour le retravailler.

L'amendement n° 270 rectifié prévoit la prise en charge obligatoire des dépassements d'honoraires des médecins ayant signé un contrat d'accès aux soins. Plutôt que de faire rembourser les dépassements, nous préférerions une revalorisation du tarif des actes. Avis défavorable.

L'article 26 autorise les praticiens hospitaliers à pratiquer des dépassements d'honoraires, mais pas les praticiens privés. Ce traitement différencié est anormal.

Nous parlons ici de la prise en charge des dépassements d'honoraires, ce n'est pas le même sujet.

L'amendement n° 536 rectifié rétablit un article, supprimé par la commission, qui prévoit que le ministre de la santé ou l'ARS peut mettre en oeuvre des expérimentations spécifiques dans les départements d'outre-mer en cas de menaces sanitaires graves. L'article L. 3131-1 du code de la santé publique permet déjà au ministre de prendre par arrêté toutes les mesures qui s'imposent pour répondre aux situations de crise sanitaire.

C'est assez convaincant.

L'amendement n° 433 précise que les règles relatives à la transparence et aux conflits d'intérêt applicables à la future Agence nationale de santé publique sont non pas adaptées mais étendues à ses domaines d'activité. Avis favorable.

L'amendement n° 809 exclut les produits issus du corps humain des produits placés sous la vigilance de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Retrait ?

L'amendement n° 1186 du Gouvernement supprime l'habilitation à prendre par ordonnance les mesures permettant au service de santé des armées d'exporter des produits sanguins labiles. Avis favorable.

L'amendement n° 539 autorise les services des douanes à effectuer des contrôles sur les produits cosmétiques importés. Avis favorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 237 rectifié septies, qui consiste en une demande de rapport. Hier soir, en séance, nous avons fait le décompte du nombre de demandes de rapports dans ce projet de loi : pas moins de 53 ! Nous n'en avons accepté que quatre ou cinq.

Ces amendements soulèvent néanmoins des sujets importants, qui pourraient faire l'objet de travaux de notre commission.

Tout à fait, notamment sur la différence entre lien et conflit d'intérêts.

L'amendement n° 330 rectifié bis demande un rapport sur la majoration du tarif des produits sanguins labiles outre-mer. Avis défavorable.

Les différences de prix sont incroyables...

Nous interrogerons la ministre.

Avis favorable à l'amendement n° 1183 du Gouvernement, qui autorise le service de santé des armées à exporter des produits sanguins labiles.

L'amendement n° 16 rectifié quinquies confie à l'Agence de biomédecine l'organisation de la mise à disposition des greffons. Avis défavorable.

Pourquoi ?

L'Agence de biomédecine ne peut être à la fois juge et partie.

Absolument.

L'Agence mène des actions de sensibilisation et d'information autour du don d'organes, gère le registre national des refus et participe à l'élaboration des règles et des procédures applicables. Nous l'avons interrogée : elle estime ne disposer ni des compétences ni des moyens humains et financiers pour assurer la mission proposée par cet amendement.

L'amendement n° 20 rectifié prévoit une information de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) sur les autres engagements des réservistes et la remise d'un rapport annuel au Parlement. Avis défavorable.

L'amendement n° 19 rectifié autorise l'Eprus à formuler des recommandations en matière d'acquisition, de fabrication, d'importation, de distribution et d'exportation de produits de santé. Je vous propose que nous demandions l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 665 rectifié prévoit la création d'une réserve sanitaire consulaire. Avis défavorable.

L'amendement n° 210 rectifié rétablit l'obligation d'information du patient sur le libre choix du mode de prise en charge. La suppression de cet article par notre commission ne traduisait nullement une opposition à l'information des patients ni à leur liberté de choix, mais plutôt une confiance dans le jugement des professionnels de santé : le médecin informe son patient des différentes possibilités et veille à sa prise en charge selon des modalités adaptées. Le choix du mode de prise en charge est une responsabilité du médecin plus qu'un droit du malade, même s'il faut tenir compte de sa préférence. Cet article - qui laissait penser le contraire - ouvrait la voie à des dérives.

Souvent, les patients ont une information tronquée sur les diverses possibilités. Il serait intéressant d'inscrire dans la loi cette obligation, qui n'est pas toujours remplie par les praticiens. J'ai moi-même rencontré un certain nombre de patients désorientés que l'oncologue avait tout simplement renvoyé chez eux une fois le traitement terminé, alors qu'il aurait pu les orienter vers des unités de soins palliatifs.

Je suis d'accord avec vous.

Je propose un avis défavorable ou de sagesse.

L'amendement n° 554 rectifié bis autorise les personnes hospitalisées à domicile à poursuivre une activité professionnelle. Demande d'avis du Gouvernement.

L'amendement est assez sec : pour des patients avec de lourdes pathologies, le travail à domicile fait presque partie du traitement - comme la gymnastique ! - et ne devrait pas entraîner la suppression des indemnités journalières.

Vous pourrez le sous-amender.

L'article 43 quinquies prévoit que les associations de lutte contre les inégalités de santé pourront adhérer à un accord cadre avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) pour bénéficier d'une information très complète sur ses activités. La présence d'un représentant d'associations de lutte contre les inégalités de santé au sein du CEPS lui-même, comme le propose l'amendement n° 98 rectifié bis, n'est pas opportune. Retrait, ou avis défavorable.

Même explication et même avis sur les amendements n° 897 rectifié et n° 1009, qui incluent deux représentants d'associations.

L'amendement n° 438 de M. Malhuret renforce la publicité des liens d'intérêt du déclarant, y compris par personne interposée. Selon le 2° de l'article 43 bis, seront expressément rendues publiques les rémunérations reçues par les décideurs publics du monde de la santé de la part d'entreprises, d'établissements ou d'organismes auxquels ils sont ou ont été liés ainsi que les participations financières qu'ils détiennent au titre des liens directs déclarés. L'amendement étend cette publicité aux participations financières détenues par personnes interposées. Avis favorable.

Le président Larcher et moi-même avons visité l'Institut Gustave-Roussy, hôpital privé à but non lucratif. Depuis la loi Bertrand sur les conflits d'intérêts qui lui impose de déclarer les liens d'intérêt avec ses financeurs, il a perdu ses financeurs privés. Les professeurs ont réduit leur effort de recherche, les doctorants et post-doctorants partent en Europe ou au Canada, où l'argent est disponible. La recherche est en train de fondre en France. Notre commission devrait étudier la différence entre liens d'intérêt et conflits d'intérêts.

Merci d'aborder ce problème. M. Malhuret a tenu hier des propos excessifs, inadmissibles, qualifiant les experts de « baudets à contrats ». La plupart font honnêtement leur travail ; sans eux, la recherche n'avancerait pas. Dans l'affaire du Médiator, ce ne sont pas les experts qui étaient en cause, mais les pouvoirs publics, qui n'ont pas réagi alors que l'Italie interdisait ce médicament dès 1998 ! Nous sommes en train de perdre notre recherche, y compris fondamentale.

Absolument.

C'est un débat récurrent. Lorsque les experts font de la recherche sur des produits, ils ont forcément un lien d'intérêt, ce qui est à distinguer de contrats n'ayant aucune validité scientifique - comme des études portant sur quinze à trente cas - qui ne visent qu'à promouvoir un produit. Notre recherche était performante.

Voyons les conséquences à long terme : mille places de post-doctorat ont disparu. Devant l'impossibilité de trouver un poste en France, nos chercheurs partent à l'étranger. On obère l'avenir !

La recherche est aussi de la responsabilité de l'État, or le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche s'est désengagé, et les différents plans de recherche ont accru les difficultés de nos chercheurs. Lorsqu'on doit rechercher l'argent privé, il y a forcément risque de conflit d'intérêts. J'approuve votre idée de travailler en commission, sereinement, sur la différence entre lien et conflit d'intérêt. Hier, nous débattions des vaccins - ceux dans lesquels nous pouvions avoir confiance, ceux à interdire... N'oublions pas que derrière, il y a l'intérêt des laboratoires ! La plupart des experts font bien leur travail, mais qu'un ou deux dérapent et la communauté toute entière est montrée du doigt. Si l'on veut une bonne recherche fondamentale, il faut revoir le financement public.

Je vous ai proposé un avis favorable à l'amendement, qui n'est pas incompatible avec ce débat sur les experts.

Il appelle à la délation !

M. Malhuret est en guerre, voire en croisade, contre tous les risques de conflit d'intérêts. Je comprends son point de vue mais cet amendement va vraiment très loin dans les précisions demandées.

J'insiste, n'entrons pas dans un jeu de délation par personnes interposées. La loi Bertrand s'applique : que les pouvoirs publics enquêtent, et non les voisins !

L'article 43 bis ne vise pas les conventions signées entre les industries pharmaceutiques et des acteurs extérieurs au monde de la santé, telles que les personnes morales éditrices de presse. Il n'y a donc pas lieu de restreindre le champ de la publicité des conventions conclues par les entreprises cosmétiques à celles relatives à la conduite des travaux d'évaluation de la sécurité, à la vigilance et à la recherche biomédicale, comme le proposent les amendements identiques n° 540 et 837 rectifié. Avis défavorable.

La loi de 2011 visait les entreprises liées à la santé. Le décret de 2013 qui fixait des règles dérogatoires pour le secteur cosmétique a été annulé par le Conseil d'État, faute de base légale. Je défends ce secteur, constitué principalement - en dehors des grands groupes qui ont les moyens de faire face à toutes sortes d'exigences - de petites ETI très performantes, qui font de la recherche et de l'innovation mais supportent de lourdes procédures. Je pense notamment aux pôles de compétitivité dans les régions Centre et Ile-de-France. Les produits cosmétiques ne sont pas des produits pharmaceutiques. Je défendrai cet amendement, quel que soit l'avis du Gouvernement, car il s'agit de reconnaitre une spécificité de l'industrie française.

Interrogeons le Gouvernement.

L'amendement n° 439 de M. Malhuret précise les informations relatives aux conventions passées entre les industries pharmaceutiques et les professionnels de santé devant être rendues publiques. Avis favorable.

Ces précisions relèvent-elles de la loi ?

Elles précisent la loi existante.

Elles existent déjà dans le formulaire...

L'amendement n° 440, toujours de M. Malhuret, prévoit une sanction systématique pour les industries pharmaceutiques qui omettent de rendre publiques les conventions conclues avec des professionnels de santé et supprime le terme « sciemment ». Je vous propose de demander d'avis du Gouvernement.

C'est un principe de droit : « sciemment » signifie qu'il faut qu'il y ait intention de nuire. Voyez la récente affaire Volkswagen !

Que ce terme ne soit pas présent dans les dispositions visant l'industrie vétérinaire crée toutefois une incohérence, en effet.

Alignons plutôt les vétérinaires sur les médecins que les médecins sur les vétérinaires !

En effet, pourquoi deux poids, deux mesures ?

S'il y a fraude, c'est aux tribunaux d'apprécier si les personnes ont agi sciemment ou non, avec intention de nuire.

L'amendement n° 441 reprend les précisions apportées par l'amendement n° 439. Avis favorable.

Idem pour l'amendement n° 442.

L'amendement n° 810 oblige les membres des commissions siégeant auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ainsi que le personnel dirigeant des agences sanitaires à déclarer leur patrimoine. Ceux-ci sont déjà tenus de remplir une déclaration d'intérêts : il n'y a pas lieu de leur imposer également une déclaration de patrimoine. Avis défavorable.

L'amendement n° 1228 du Gouvernement met en cohérence le mécanisme de déclaration d'intérêt des experts sanitaires. Avis favorable.

L'amendement n° 382 rectifié oblige les membres des commissions spécialisées de la Haute Autorité de santé (HAS) ainsi que du conseil d'administration de l'ANSM à déclarer leur patrimoine. Les personnes visées sont déjà tenues, lors de leur prise de fonction, d'établir une déclaration d'intérêts, rendue publique et mise à jour. Il n'y a pas lieu de leur imposer également une déclaration de patrimoine : avis défavorable, d'autant que l'amendement concerne les membres des commissions.

On va vraiment très loin...

L'amendement n° 1234 du Gouvernement l'habilite à étendre le champ de la loi « anti-cadeaux ». Avis défavorable.

Le Parlement a son rôle à jouer !

L'amendement n° 876 rectifié prévoit la présence d'au moins un représentant des associations d'usagers du système de santé au sein de chaque commission spécialisée de la HAS. Ces associations sont déjà étroitement associées aux activités de la HAS et auront un droit d'alerte auprès d'elle. Veillons également à la confidentialité des travaux de la HAS. Avis défavorable.

L'article 43 quater crée un droit d'alerte auprès de la HAS pour les associations d'usagers du système de santé, sans préjudice de l'application de la loi du 16 avril 2013 sur les lanceurs d'alerte. Avis défavorable à l'amendement n° 811, qui étend ce droit aux lanceurs d'alerte.

L'amendement n° 94 rectifié restreint le droit d'alerte auprès de la HAS aux seules questions concernant les établissements de santé. Le projet de loi prévoit que les associations d'usagers du système de santé pourront saisir la HAS de toutes les questions relevant de sa compétence. Avis défavorable.

L'amendement n° 815 prévoit la publicité de l'ensemble des conventions signées entre le CEPS et les industries pharmaceutiques, or celles-ci doivent conserver un caractère de confidentialité. Défavorable.

L'amendement n° 1020 rectifié prévoit la publicité du prix du médicament et des remises accordées par les industriels. Avis défavorable, car cet amendement est contraire au secret des affaires.

L'amendement n° 1018 rectifié rend public le prix réel du médicament et la justification du différentiel entre le prix de vente et le prix réel. Il demande la remise d'un rapport, or celui-ci est déjà réalisé par l'ANSM. Avis défavorable.

L'amendement n° 1011 prévoit l'accès des associations signataires de l'accord-cadre aux documents transmis par l'industrie pharmaceutique au CEPS, ce qui poserait de graves problèmes de confidentialité. En outre, au regard des exigences communautaires en matière de secret des affaires et de droit de la propriété intellectuelle, un certain nombre d'informations ne peuvent être divulguées qu'aux membres du CEPS, habilités pour en avoir connaissance et soumis au secret professionnel. Avis défavorable.

L'amendement n° 814 rectifié prévoit un représentant du Parlement au CEPS. Nous l'avions déjà repoussé en juillet.

Même chose pour les amendements identiques n° 877 rectifié bis et 1015 rectifié.

L'amendement n° 1014 rectifié prévoit que le rapport d'activité du CEPS, remis chaque année au Parlement, donne lieu à un débat à l'Assemblée nationale et au Sénat. Sous réserve de la priorité accordée au Gouvernement, le Sénat et l'Assemblée fixent librement leur ordre du jour : avis défavorable.

L'amendement n° 1019 prévoit la publicité des informations transmises au CEPS. Avis défavorable, car certaines d'entre elles sont sensibles au regard de la propriété intellectuelle. Les membres du CEPS sont d'ailleurs soumis au secret professionnel. Au demeurant, l'article semble mal imputé.

L'amendement n° 813 prévoit la consultation du comité d'interface entre les associations d'usagers et le CEPS lors de la conclusion d'une convention relative à un médicament avec les laboratoires qui le produisent. Cet amendement a déjà été repoussé par notre commission.

L'amendement n° 812 concerne le droit d'alerte en matière de politique économique du médicament. Avis défavorable.