a présenté son amendement n° 1010 rectifié relatif au programme pluriannuel régional de gestion du risque de santé. Ce programme comprendra, outre les actions nationales définies par la convention prévue à l'article L. 182-2-1-A du code de la sécurité sociale, des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales. Celles-ci seront élaborées et arrêtées par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) après concertation avec le représentant au niveau régional de chaque régime d'assurance maladie. Révisé chaque année, il sera intégré au projet régional de santé, qui fera l'objet d'une contractualisation entre le directeur général de l'ARS et les organismes d'assurance maladie de son ressort.

a rappelé la philosophie qui a guidé la commission sur cette question : il s'agit de trouver un équilibre entre la déclinaison au niveau régional de la politique nationale et les spécificités territoriales. Il s'est en conséquence déclaré favorable à cet amendement car il évite une dyarchie qui serait préjudiciable à l'action publique.

s'est interrogé sur les modalités de financement de ces actions complémentaires et sur l'articulation des compétences exercées régionalement avec celles de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).

M M. Claude Jeannerot, Jacky Le Menn, Bernard Cazeau et Jean-Pierre Godefroy ont signalé qu'ils ont déposé un amendement global qui organise cette articulation avec l'Uncam. Ils se sont déclarés favorables à l'amendement de Nicolas About car, adapté et équilibré, il confie la responsabilité de la politique de gestion du risque au directeur général de l'ARS.

Après avoir présenté l'organisation qu'il propose dans son propre amendement n° 249 rectifié bis, M. Alain Vasselle a indiqué qu'elle approche celle suggérée par l'amendement n° 1010 rectifié sous deux réserves : d'une part, les actions régionales complémentaires spécifiques devraient être élaborées et arrêtées conjointement avec les régimes d'assurance maladie, et non en simple concertation ; d'autre part, l'affirmation d'une contractualisation entre le directeur général de l'ARS et les organismes de sécurité sociale pour la mise en oeuvre du programme régional paraît totalement artificielle et devrait être remplacée plus clairement par une notification de l'ARS aux caisses.

a également considéré que le terme de contrat est abusif. Comme pour les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) conclus entre les ARS et les établissements de santé, il ne s'agit pas véritablement d'une relation contractuelle.

En indiquant que l'amendement n° 1323 a pour objet de remplacer la « convention d'objectifs » prévue entre l'Etat et les régimes d'assurance maladie en matière de gestion pluriannuelle du risque par un « contrat d'objectifs », M. Alain Milon, rapporteur, a considéré que la substitution des deux termes n'emporte pas de conséquences juridiques.

Pour sa part, M. Alain Vasselle a relevé que la lecture de l'objet de l'amendement le conduit à une interprétation différente.

et Isabelle Debré ont également noté la différence sémantique entre une convention et un contrat.

M M. Alain Milon, rapporteur, et Alain Vasselle ont tous deux considéré que l'ajout de l'amendement n° 1329 alourdirait inutilement la rédaction du texte.

A la question de M. Alain Vasselle sur les modalités de mise en oeuvre de la politique de gestion du risque, M. Nicolas About, président, a répondu que, depuis 2003, différents rapports et études, notamment de l'inspection générale des affaires sociales (Igas), promeuvent l'idée de confier la gestion du risque à la nouvelle ARS. Cependant, la mise en oeuvre de cette politique continuera d'être assurée contractuellement par les caisses d'assurance maladie.

A M. François Autain qui s'interrogeait sur le rôle de l'Uncam et des partenaires sociaux dans le dispositif, M. Nicolas About, président, a précisé que celle-ci conserve un rôle majeur dans la négociation nationale et qu'elle contrôlera la mise en oeuvre de la politique. Par ailleurs, il ne faut pas oublier que la politique de gestion du risque est financée de plus en plus par le contribuable, ce qui donne au pouvoir politique la légitimité, et même le devoir, de prendre des décisions. Pour ce qui concerne la ressource issue des prélèvements sociaux, les interventions passées des partenaires sociaux n'ont pas permis d'assurer l'équilibre financier des caisses.

a fait observer que des résultats probants ont néanmoins été constatés par l'assurance maladie sur les soins de ville ou les médicaments.

Sur la proposition de son rapporteur, la commission a adopté à l'unanimité un avis défavorable à l'amendement n° 1315, qui tend à supprimer l'avis de la conférence régionale de santé et des collectivités territoriales sur le projet régional de santé.

a présenté l'amendement n° 1316 qui concerne l'organisation des services de l'Etat et de l'ARS pour la mise en oeuvre des actions nécessaires à la réduction des facteurs, notamment environnementaux et sociaux, d'atteinte à la santé. Cet amendement modifie l'équilibre des relations entre le ministère de l'intérieur et celui de la santé en matière de veille, de sécurité et de police sanitaires.

a dénoncé l'hypocrisie de cet amendement qui revient in fine à supprimer la prééminence du préfet en la matière.

et Gilbert Barbier ont fait observer que, dans sa rédaction actuelle, le texte ne permet pas de savoir avec certitude si l'autorité qui s'impose est celle du préfet ou celle du directeur général de l'ARS. Pour Mme Isabelle Debré, cette ambiguïté illustre la manière dont il ne faut pas légiférer : cette rédaction est en effet incompréhensible pour le citoyen.

a regretté les initiatives systématiques du Gouvernement pour renforcer les pouvoirs du directeur général de l'ARS, au détriment du préfet dans le cas présent.

Sur l'amendement n° 1282, M. Alain Milon, rapporteur, a noté que le paragraphe I relatif aux pôles de santé est satisfait par l'avis favorable donné par la commission à l'amendement n° 962 du groupe CRC-SPG. En revanche, le paragraphe II a été précédemment rejeté par la commission car il conditionne les aides versées par des collectivités territoriales à des services de santé à la conclusion d'un Cpom.

a indiqué que l'amendement n° 236 rectifié propose que l'établissement de santé remette à la personne hospitalisée un document faisant apparaître la synthèse des actes médicaux prodigués durant son séjour. Le texte de la commission prévoit, pour sa part, qu'il revient au médecin en charge du patient hospitalisé de transmettre, à des professionnels de santé de ville, les informations utiles à la continuité de sa prise en charge à l'issue de son hospitalisation.

a émis un avis réservé sur cet amendement. C'est au médecin et non à l'établissement de santé d'informer le patient qui pourrait ainsi apprendre brutalement la réalité de son état.

s'est déclaré, à l'inverse, favorable à l'amendement.

a fait valoir que le document remis à la personne hospitalisée contiendra la liste des examens médicaux effectués et non pas leur résultat, le diagnostic ou l'espérance de vie du patient.

a estimé que le fait de prévoir la transmission de ces données par l'« établissement » et non par un médecin n'est pas suffisante.

a abondé dans son sens : c'est bien au médecin qu'il appartient d'informer le patient, et non aux services administratifs de l'hôpital.

a précisé que l'objectif de son amendement est de contribuer à une meilleure coordination des soins entre l'hôpital et la médecine de ville. En effet, les professionnels de santé libéraux, appelés à soigner un malade après une hospitalisation, ne disposent pas toujours des informations leur permettant d'assurer dans les meilleures conditions la continuité de sa prise en charge.

s'est dit favorable à l'amendement. Il est indispensable que les patients hospitalisés puissent avoir accès aux informations concernant leur état de santé.

a partagé la préoccupation d'Alain Vasselle sur la nécessaire coordination entre l'hôpital et la médecine de ville.

a déploré qu'actuellement, la transmission des informations utiles à la prise en charge de la personne hospitalisée prenne souvent du retard.

a estimé dangereux que la synthèse des actes médicaux soit remise telle quelle au patient sans explications complémentaires. Il vaudrait mieux que le praticien hospitalier transmette les données médicales au médecin traitant.

a proposé à Alain Vasselle de rectifier son amendement pour y intégrer le rôle du médecin hospitalier afin qu'il reçoive un avis favorable de la commission.

a indiqué que l'amendement n° 144 réécrit l'article 14 bis relatif aux pharmaciens d'officine.

a fait observer que cet amendement fait référence au service public de la permanence des soins. Or, cette expression est incorrecte : il faut parler d'une « mission de service public » de la permanence des soins.

cosignataire de l'amendement n° 144, a déclaré être opposé au 9° de l'article 14 bis tel que réécrit et a, en conséquence, retiré sa signature.

a demandé une précision sur ce 9° qui autorise les pharmaciens à délivrer, sous réserve d'avoir reçu une formation spécifique, une contraception oestroprogestative aux femmes de moins de trente-cinq ans pour trois mois et sans renouvellement possible.

s'est interrogé sur la nature de la formation que recevront les pharmaciens pour délivrer cette pilule.

a rappelé que ce débat a déjà eu lieu en commission.

s'est dit favorable à l'amendement n° 144 à condition que l'amendement n° 278 du président Nicolas About, qui réécrit le 7° de l'article 14 bis, soit préalablement examiné par la commission.

a alors présenté l'amendement n° 278 qui prévoit la possibilité, pour les pharmaciens d'officine, d'être désignés comme « correspondants » par le patient au sein de l'équipe de soins. Cette mesure est de nature à favoriser la bonne mise en oeuvre des traitements. La commission y ayant donné un avis favorable, M. Nicolas About, président, s'est engagé à transformer l'amendement n° 278 en sous-amendement à l'amendement n° 144.

a expliqué que l'amendement n° 624 vise à réserver la délivrance d'une contraception oestroprogestative par les pharmaciens aux femmes de seize ans ou plus.

a fait observer que l'âge de la majorité sexuelle est quinze ans et non pas seize ans, ce qui justifierait de corriger l'amendement n° 624 en ce sens.

a fait remarquer que la mesure prévue à l'article 14 bis présente un risque : une jeune fille peut facilement changer de pharmacien pour bénéficier d'une contraception au-delà de trois mois sans jamais avoir consulté de gynécologue.

a précisé que la carte vitale permettra de savoir si une contraception lui a déjà été délivrée par un pharmacien.

a répondu que les mineurs n'ont pas de carte vitale.

a indiqué que la carte vitale individuelle est délivrée à partir de seize ans.

a accepté de rectifier son amendement afin que l'interdiction de la délivrance d'une contraception par les pharmaciens s'applique aux femmes de moins de quinze ans.

a indiqué que les amendements n° 667, 853, 664, 852 et 854 portent tous sur le contrat d'amélioration des pratiques qui peut être proposé aux médecins conventionnés. Ce contrat a été mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale, avec l'accord de la commission. Il n'y a donc pas lieu de le remettre en cause dans le présent projet de loi.