Commission des affaires sociales
Réunion du 22 mai 2019 à 14h30
Sommaire
La réunion
Article(s) additionnel(s) après l'article 7 sexies C (nouveau)
L'amendement COM-59 qui vise à élargir les compétences des pharmaciens d'officine, me semble satisfait par l'article 7 quinquies.
Je le retire pour le retravailler d'ici la séance publique.
L'amendement COM-59 est retiré.
Article(s) additionnel(s) après l'article 7 sexies (nouveau)
Mon amendement COM-303 tend à créer un article additionnel pour autoriser les partenaires conventionnels à négocier un avantage financier pour les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes interrompant leur activité pour cause de maternité ou de paternité, à l'instar de ce qui existe déjà pour les médecins.
L'amendement COM-303 est adopté et devient un article additionnel.
L'amendement COM-22 est déclaré irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution.
L'amendement COM-23 vise à donner au pharmacien un pouvoir de substitution en cas de rupture de stock d'un médicament essentiel. Il me semble satisfait par l'article 7 sexies.
Cet amendement, ainsi que d'autres, résulte du rapport que j'ai rédigé avec Jean-Pierre Decool. Il me semble effectivement que le Gouvernement a introduit des dispositions qui permettent de satisfaire son objet.
L'amendement COM-23 est retiré.
L'amendement COM-83 poursuit le même objet que l'amendement n° 303, que nous examinerons par la suite et dont la rédaction me semble meilleure.
L'amendement COM-83 est rejeté.
Article 7 septies (nouveau)
L'amendement COM-304 vise à supprimer l'article 7 septies, qui prévoit la possibilité de saisir le conciliateur de la CPAM par un assuré n'ayant pas de médecin traitant, afin qu'il lui en soit désigné un. Cet article met le doigt sur un problème qui concerne près de 10 % des assurés. Toutefois, la réponse apportée n'apparaît pas opérante. D'une part, les assurés ont d'ores et déjà la possibilité de saisir le conciliateur de la caisse d'assurance maladie en cas de difficulté d'accès à un médecin traitant. D'autre part, si des médecins refusent des patients dans les zones où la ressource médicale est rare, c'est qu'ils n'ont pas le temps nécessaire pour une prise en charge de qualité.
Je partage cette analyse, le soin doit reposer sur un accord mutuel. L'absence de médecin traitant constitue toutefois un problème pour un certain nombre de nos concitoyens et il faut apporter des solutions. L'amendement en ce sens que nous avions déposé a été déclaré irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution.
Lors de son audition, Nicolas Revel, directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie nous a indiqué que les sanctions financières n'étaient pas appliquées pour les assurés qui sont dans l'impossibilité de trouver un médecin traitant.
Encore faut-il que les consignes données au niveau national soient effectivement appliquées sur le territoire.
L'ordre des médecins proposait de prévoir sa consultation en cas de difficulté.
L'amendement n° 304 est adopté et l'amendement n° 369 devient sans objet.
Article(s) additionnel(s) après l'article 7 septies (nouveau)
Les amendements COM-6, COM-207, COM-198 et COM-63 sont déclarés irrecevables au titre de l'article 45 de la Constitution.
Article 8
Mon amendement COM-305 et l'amendement COM-372, présenté par M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, qui est identique visent à préciser la notion de « responsabilité territoriale » en mentionnant la complémentarité entre les hôpitaux de proximité et l'offre ambulatoire.
Les amendements identiques COM-305 et COM-372 sont adoptés.
L'amendement COM-370 vise à exclure les hôpitaux de proximité des GHT, alignant ainsi leur situation sur celle des hôpitaux privés. J'y suis défavorable car cela pourrait fragiliser ces établissements et mettre en question leur attractivité tant pour les professionnels de santé que les patients.
Je suis d'accord avec le rapporteur. Les GHT doivent mailler le territoire de manière fine. Notre groupe suivra donc cet avis défavorable. Toutefois, il existe parfois au sein des GHT des déséquilibres en défaveur des petits hôpitaux.
Il faut éviter une hégémonie des hôpitaux pivot, mais il me semble que les difficultés évoquées résultent davantage de problèmes locaux ou humains que des dispositions législatives.
Le problème vient également d'un manque de moyens. Or, le projet de loi ne traite pas cette question et fait des hôpitaux de proximité des coquilles vides. Notre groupe s'abstiendra au stade de la commission.
Il existe aujourd'hui 243 hôpitaux de proximité correspondant à la définition posée par la loi de 2016. Le Président de la République a annoncé qu'il souhaitait qu'il y en ait 500, sans en construire de nouveaux. Cela veut donc nécessairement dire que certains hôpitaux vont, en quelque sorte, changer de nature.
Que vont devenir les hôpitaux locaux ? A-t-on une liste des hôpitaux qui vont ainsi être déclassés ? Connaît-on les niveaux d'activité qui seront exigés pour le maintien des services existants ?
On constate déjà ce processus de déclassement. Des hôpitaux deviennent des maisons de retraite.
A l'inverse, certains hôpitaux locaux pourraient devenir des hôpitaux de proximité et donc être surclassés. Ne fermons pas cette possibilité.
Évitons de parler de déclassement et de surclassement. On ne connait pas encore les services qui seront présents dans les hôpitaux de proximité, qui doivent constituer des postes avancés au plus près des besoins de santé des citoyens.
On ne sait effectivement pas ce que feront les hôpitaux de proximité. Voilà pourquoi le recours à des ordonnances sur cette question n'est pas satisfaisant. Notre groupe a déposé des amendements visant à préciser davantage les choses.
Si je partage ce qui vient d'être dit, il me semble nécessaire de rappeler la logique qui a conduit les différents gouvernements depuis les années 2000 à procéder à des fermetures d'hôpitaux. Les progrès de la médecine et l'exigence croissante de nos concitoyens rendent nécessaires des équipements coûteux, qui nécessitent une certaine concentration des moyens pour les soins les plus sophistiqués.
En revanche, nous devons trouver des solutions pour un accès aux soins courants pour la population.
L'amendement COM-370 est rejeté.
Article 8
L'amendement COM-371 rect. prévoit une prise en compte du projet territorial de santé et une coopération de l'hôpital de proximité avec les professionnels de ville. La prise en compte du projet territorial de santé en plus du projet de santé des CPTS devrait aller de soi dès lors qu'il s'agit d'un document conclu entre la ville et l'hôpital ; la cohérence d'ensemble des missions des acteurs est ainsi assurée et il ne paraît donc pas utile de le préciser ; il faut d'ailleurs souhaiter que les établissements de proximité soient particulièrement impliqués dans ces PTS. L'amendement propose par ailleurs de parler exclusivement de coopération entre l'hôpital et les autres partenaires du territoire ; cela fait perdre la notion d'appui que ces établissements sont censés apporter à la médecine de ville en leur offrant le cadre hospitalier nécessaire à la continuité des prises en charge. Cette formulation paraît préférable car elle positionne l'hôpital de proximité comme une ressource pour les professionnels de ville. Avis défavorable.
L'amendement COM-371 rect. n'est pas adopté.
L'objet de l'amendement COM-17 et son imputation dans le texte ne sont pas clairs quant à la finalité recherchée de meilleure implication des collectivités territoriales : il s'agirait en l'état de demander un avis des collectivités sur les grandes missions assignées aux hôpitaux de proximité. Sa portée pourra être revue et précisée en vue de la séance. Avis défavorable.
L'amendement COM-17 n'est pas adopté.
L'amendement COM-193 apporte plusieurs précisions aux missions des hôpitaux de proximité, de portée diverse. Plusieurs des précisions apportées semblent déjà incluses dans la définition plus générale qui est proposée. Ces sujets pourraient être abordés en séance pour avoir des réponses de la ministre sur les différents points évoqués. Demande de retrait.
L'amendement COM-193 n'est pas adopté.
L'amendement COM-306 rédactionnel du rapporteur est adopté.
La formulation très générale de l'amendement COM-167 d'une mission de lutte contre la désertification médicale assignée aux hôpitaux de proximité présente une faible portée opérationnelle ; elle paraît également incompatible avec l'absence de services d'obstétrique au sein de ces établissements. Défavorable.
L'amendement COM-167 n'est pas adopté.
L'objectif des amendements identiques COM-7 et COM-62 rect. est en partie satisfait par mon amendement COM-305. Par ailleurs, l'activité de médecine doit recouvrir celle de télémédecine sans qu'il soit besoin de le préciser. Avis défavorable.
Les amendements identiques COM-7 et COM-62 ne sont pas adoptés.
L'amendement COM-168 n'est pas adopté.
L'amendement COM-169 n'est pas adopté.
Les amendements identiques COM-307 et COM-373, présenté par M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, soulignent les complémentarités entre offre de soins libérale et offre de soins hospitalière, en précisant que les consultations spécialisées qui devront être obligatoirement proposées au sein des hôpitaux de proximité devront bien entendu être appréciées en complémentarité avec l'offre libérale disponible au niveau du territoire.
Les amendements identiques COM-307 et COM-373 sont adoptés.
L'amendement n° 170 prévoit la présence d'un dispositif spécialisé post-accident d'exposition au VIH au sein des hôpitaux de proximité. L'enjeu souligné est important, mais la loi n'a pas vocation à décliner l'ensemble des services proposés par les hôpitaux de proximité. La mission générale de médecine et de prévention assignée à ces établissements, ainsi que la présence ou l'accès à des plateaux de biologie, devraient permettre de prendre en compte ces enjeux spécifiques pour assurer le bon maillage territorial des dispositifs visés. Ce sujet pourrait être plus efficacement évoqué en séance pour avoir une réponse de la ministre sur le déploiement de ces dispositifs et leur maillage territorial. Demande de retrait.
L'amendement COM-170 n'est pas adopté.
L'objet de l'amendement COM-117 paraît déjà satisfait par le texte du projet de loi, qui prévoit une possibilité d'autoriser la pratique de certains actes chirurgicaux à titre dérogatoire au sein des hôpitaux de proximité. La liste limitative de ces actes sera fixée après avis conforme de la HAS. Avis défavorable.
L'amendement COM-117 n'est pas adopté.
Le texte du projet de loi ouvre une dérogation à la pratiques d'actes de chirurgie au sein des hôpitaux de proximité, qu'ils soient avec ou sans anesthésie générale. Cela permettra déjà la pratique d'actes de « petite chirurgie », puisque ce sont des actes plutôt standardisés qui sont visés d'après les indications du ministère. La distinction selon le recours ou non à une anesthésie générale, que souhaite introduire l'amendement COM-192, pourrait être plus difficile à établir. Demande de retrait.
L'amendement COM-192 n'est pas adopté.
La définition actualisée des missions des hôpitaux de proximité prévoit le maintien possible en leur sein d'une activité de chirurgie, selon une dérogation ciblée sur une liste limitative d'actes qui sera fixée après avis de la HAS. L'amendement COM-309 tend à préciser que seront concernés des actes chirurgicaux programmés, conformément à la vocation de ce dispositif de viser des procédures plutôt standardisées.
L'amendement COM-309 est adopté.
L'amendement COM-308 rédactionnel du rapporteur est adopté.
L'amendement COM-374 propose la fixation par arrêté de la liste des hôpitaux de proximité. À l'heure actuelle, la liste des hôpitaux de proximité est déjà fixée par arrêté : l'article L. 6111-3-1 du code de la santé publique prévoit que « pour chaque région, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur proposition du directeur de l'agence régionale de santé, la liste des hôpitaux de proximité au regard des besoins de la population et de l'offre de soins dans la région. » L'amendement vise à préciser dans la loi que la liste des hôpitaux de proximité sera fixée par arrêté ; cela ne fera pas forcément l'économie de l'ordonnance prévue par cet article concernant plus généralement les modalités d'établissements de cette liste et les critères qui pourraient entrer en ligne de compte, ou les autres consultations souhaitables. Ces sujets font l'objet actuellement de la concertation ouverte avec les acteurs concernés. La précision apportée n'a que peu de portée concrète sur le développement des hôpitaux de proximité ou l'évolution de leur modèle. Elle conduit en revanche à figer un aspect du dispositif. Avis défavorable.
Il n'y pas très longtemps, les hôpitaux locaux pourraient faire acte de volontariat pour devenir hôpitaux de proximité. Je comprends donc qu'il s'agit d'une liste imposée, malgré ces volontés exprimées.
L'amendement COM-375 demande la suppression du renvoi à des ordonnances. Le Gouvernement a déjà fait un pas pour réduire le recours à des ordonnances sur le sujet sensible des hôpitaux de proximité, en inscrivant « en dur » ses missions et en renvoyant au prochain PLFSS la réforme de leur financement. Je ne vous propose pas de retarder les avancées sur le reste, à savoir notamment l'organisation et la gouvernance de ces structures : même s'il est toujours difficile pour le Parlement d'autoriser le renvoi à des ordonnances, le fait de supprimer ici le recours aux ordonnances aurait cet effet concret de reporter la réforme. Avis défavorable.
A ce stade, je tiens à souligner que la commission s'apprête à adopter un article 8 presque identique à la version originelle du texte du Gouvernement. Le groupe socialiste se range par conséquent à cet amendement.
L'amendement COM-375 n'est pas adopté.
L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 8
L'amendement COM-217 rect. bis aboutirait à considérer comme équivalents les effectifs de sages-femmes et de gynécologues au sein des établissements de santé sous-dotés en ressources médicales. Les compétences générales des sages-femmes définies à l'article L. 4151-1 du code de la santé publique leur permettent déjà de réaliser, notamment, des consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, en appui aux médecins. Ces dispositions générales s'appliquent a priori dans le cadre hospitalier. Demande de retrait.
L'amendement COM-217 rect. bis n'est pas adopté.
L'amendement COM-180 propose la suppression de la clause conscience des professionnels de santé pour la réalisation d'une interruption volontaire de grossesse (IVG). La clause de conscience du médecin est contrebalancée par l'obligation qui est faite au médecin qui refuse de pratiquer une IVG de communiquer immédiatement à l'intéressée le nom de praticiens susceptibles de réaliser l'intervention. Or il existe par ailleurs une clause de conscience générale (à l'article 47 du code de déontologie médicale) qui autorise un médecin à refuser de pratiquer tout acte autorisé par la loi s'il l'estime contraire à ses convictions personnelles. Avis défavorable.
On doit remettre la loi Veil dans le contexte de son adoption. L'amendement dénonce une double clause de conscience pour l'acte spécifique de l'IVG. Nous ne sommes pas favorables à ce que soit maintenu ce surcroît de protection du professionnel de santé.
Personne ne souhaite supprimer la clause de conscience générale de la profession. Nous sommes en revanche plus circonspects quant à la clause spécifique. Près de quarante ans après la légalisation de l'IVG, le maintien de ce double verrou empêche l'inscription de cet acte dans le droit commun de la pratique médicale.
Supprimer cet alinéa serait contreproductif puisqu'un médecin pourrait toujours refuser de pratiquer une IVG mais n'aurait plus l'obligation de rediriger la patiente vers un autre professionnel. Par ailleurs, l'amendement n'exigerait plus que des seuls établissements privés qu'ils redirigent la patiente vers des praticiens susceptibles de réaliser l'IVG. Or les femmes en situation de détresse sont majoritairement prises en charge dans le secteur public.
Toujours d'après la clause générale de conscience, le médecin est déjà soumis à l'obligation de réorienter la patiente en cas d'urgence. Il faut que l'on soit cependant bien sûr que l'IVG entre dans le cadre d'un acte de pratique urgente.
L'amendement COM-180 n'est pas adopté.
Article additionnel après l'article 9
Les amendements COM- 99, COM-109 rect., COM-110 rect., COM-233 et COM-111 rect. sont déclarés irrecevables au titre de l'article 45 de la Constitution.
L'amendement COM-139 demande un bilan de l'application du décret relatif aux praticiens intérimaires dans les établissements publics. Le sujet est bien connu et un nouveau rapport sur le sujet ne changera rien à la situation et à certaines dérives constatées sur le terrain dans un contexte de pénurie de médecins dans certaines zones. Avis défavorable.
L'amendement COM-139 n'est pas adopté.
Article 10
Le projet de loi prévoit la généralisation des commissions médicales de groupement qui relèvent à l'heure actuelle d'un droit d'option et ne sont mises en place que dans un cinquième des GHT. Le champ de compétences de ces commissions, comme leur articulation avec les commissions médicales d'établissement, sont renvoyées toutefois à des ordonnances ultérieures. Mon amendement COM-310 vise à rétablir un droit d'option pour les CME qui souhaiteraient approfondir l'intégration de leur gouvernance médicale, en conditionnant la mise en place d'une commission médicale de groupement à la délibération en ce sens des CME des établissements parties au groupement.
L'amendement COM-310 est adopté.
Mon amendement COM-311 vise à préciser que les membres de la commission médicale de groupement devront être issus des CME des établissements parties au GHT, afin de ne pas aboutir à la constitution d'une instance hors sol et de préserver l'attractivité des CME.
L'amendement COM-311 est adopté.
L'amendement COM-171 rect. est satisfait par mon amendement COM-311 et par l'amendement COM-100 de M. Grand.
L'amendement COM-171 rect. est retiré.
L'amendement COM-45 rect. bis est retiré.
Le projet de loi rend obligatoire un pilotage unifié de la gestion des ressources humaines médicales par l'établissement support du GHT. Cette évolution, corollaire de la généralisation d'une commission médicale de groupement, répond à l'ambition de consolider la gouvernance médicale de ces groupements. Toutefois, compte tenu de la grande hétérogénéité des GHT et de leurs degrés de maturité très divers, le fait d'imposer un schéma d'évolution homogène soulève des interrogations et pourrait s'avérer source de tensions. L'amendement COM-312 vise donc à rendre optionnelle le passage à une gestion des ressources humaines médicales mutualisée au niveau de l'établissement support, par cohérence avec la proposition similaire avancée concernant la mise en place des commissions médicales de groupement.
L'amendement COM-312 est adopté.
L'amendement COM-376 devient sans objet.
L'amendement COM-100 vise à affirmer le rôle des CME dans l'élaboration d'une stratégie médicale d'établissement articulée avec celle du groupement. Cela va dans le sens d'une consolidation de ces instances médicales de proximité. Avis favorable.
L'amendement COM-100 est adopté.
L'article 10 rend possible l'élaboration d'un programme d'investissement et d'un plan de financement pluriannuel uniques entre les établissements parties à un même GHT. Mon amendement COM-313 vise à attirer l'attention sur l'inadéquation du financement actuel de ces investissements, qui provient en grande partie des tarifs et donc de l'Ondam. En l'absence de marges de manoeuvre suffisantes, ce poste peut devenir une variable d'ajustement au risque de provoquer une dégradation des équipements hospitaliers, qu'ils soient techniques ou immobiliers. La commission a attiré l'attention à de nombreuses reprises sur ces difficultés, en sollicitant par exemple à l'occasion de l'examen du PLFSS pour 2018 une étude sur les modalités de la mise en place d'un établissement financier dédié à l'investissement immobilier des établissements de santé publics.
L'amendement COM-313 est adopté.
Il paraît nécessaire de laisser la concertation se poursuivre avec les acteurs concernés pour décliner les modalités d'une plus large intégration entre les établissements parties à un GHT. Je suis donc défavorable à l'amendement COM-118 qui propose la suppression du renvoi à des ordonnances.
L'amendement COM-118 n'est pas adopté.
Mon amendement COM-314 précise que les conditions dans lesquelles les établissements parties à un GHT pourront fusionner certaines instances reposent sur le volontariat.
L'amendement COM-314 est adopté.
L'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 10 bis A
L'amendement COM-315 rédactionnel du rapporteur est adopté.
L'article 10 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 10 ter
L'article 10 ter rejoint dans son esprit deux autres articles introduits par l'Assemblée nationale pour prévoir la participation de parlementaires dans différentes instances : le conseil territorial de santé (article 7D), le conseil de surveillance des ARS (article 19 bis A) et, en l'occurrence, le conseil de surveillance des établissements publics de santé. Il s'agit, dans tous les cas, d'instances au sein desquelles siègent déjà des représentants des collectivités territoriales. Toutes ces initiatives illustrent les limites de la suppression du cumul des mandats pour les parlementaires, sans constituer pour autant une réponse opérante.
En outre, sur la forme, cet article restreint la participation à un député et un sénateur « dont le circonscription d'élection est le siège de l'établissement principal », sans préciser les modalités selon lesquelles ils seront désignés. Il est donc proposé de supprimer cet article, par cohérence avec la position proposée sur les deux autres articles visant au même objet. L'amendement n° 362, présenté par M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, est identique.
Les amendements identiques COM-252 et COM-362 sont adoptés.
Les amendements COM-95 et COM-119 deviennent sans objet.
L'article 10 ter est supprimé.
Article additionnel après l'article 10 ter
L'amendement COM-189 vise à renforcer les prérogatives du conseil de surveillance des établissements publics de santé. Il s'agit d'abord de lui permettre d'accéder systématiquement aux documents nécessaires à l'exercice de ses missions et de se voir communiquer des « documents stratégiques et financiers préparatoires et décisionnels » : cette formulation générale paraît toutefois assez imprécise. Le code prévoit déjà que le conseil de surveillance est saisi de nombre de documents stratégiques et financiers (projet d'établissement, conventions, compte financier, projets de fusion...). La communication du CPOM signé entre l'établissement et l'ARS paraît opportune et conforme à la vocation du conseil de surveillance qui est de se prononcer sur la stratégie et d'exercer le contrôle permanent de la gestion de l'établissement.
L'amendement COM-189 est adopté.
Il est créé un article additionnel après l'article 10 ter.
L'amendement COM-190 est retiré.
L'amendement COM-191 va dans le sens d'un renforcement des prérogatives du conseil de surveillance des établissements de santé. Il reprend une préconisation (la première) de la mission conduite par le Comité d'évaluation de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé présidé alors par Jean-Pierre Fourcade, chargé de tirer le bilan des évolutions apportées à la gouvernance hospitalière par la loi HPST de 2009 : ce rapport soulignait que « le conseil de surveillance doit être en mesure de jouer pleinement son rôle d'orientation et de contrôle ». Pour autant, la consultation du conseil de surveillance sur les « orientations stratégiques et financières » est déjà possible de par son rôle général. Il « se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l'établissement » et le champ de sa consultation, qui concerne le projet d'établissement ou encore son compte financier. Parallèlement il faut veiller à l'équilibre de ce rôle avec la responsabilité de la gestion financière de l'établissement de santé et la détermination par exemple de son programme d'investissement qui ont été confiées au directeur dans le cadre du directoire par la loi HPST. J'émets un avis de sagesse.
La précision vise le plan global de financement pluriannuel (PGFP) et mon idée n'est bien évidemment pas de réécrire la loi HPST. Alors que le conseil de surveillance est présidé par le maire, son rôle est aujourd'hui déséquilibré. Or, j'estime que les élus qui sont également présents dans ce conseil ont une utilité. Si la commission médicale de l'établissement peut se prononcer sur le PGFP, je pense que le conseil de surveillance doit pouvoir aussi le faire.
Au sein du conseil de surveillance du CHU de Reims dans lequel je siège, il me semble que le PGFP fait l'objet d'une délibération...
Tout dépend du directeur de l'établissement !
L'amendement COM-191 est adopté et devient article additionnel.
Article 11
Alors que nous entamons l'examen du titre III du projet de loi, relatif aux enjeux numériques autour des données de santé, je souhaiterais que soient d'abord clarifiés quelques enjeux généraux. J'aurai, concernant l'article 11, l'occasion d'y revenir en séance publique, mais je désire d'emblée vous indiquer qu'il ne présente pas, à mon sens, les risques que certains de nos collègues députés ont cru identifier. Cet article élargit en premier lieu le périmètre des données versées au système national des données de santé, ce qui, au vu de l'enjeu de santé publique, ne peut qu'emporter notre adhésion. Il intègre certes la possibilité d'employer des personnes de droit privé au comité éthique de la nouvelle plateforme des données de santé, qui examinera le caractère d'intérêt public des demandes d'accès. Néanmoins, l'arsenal législatif prévu par la loi « informatique et libertés » reste tout à fait opérant et l'Assemblée nationale a renforcé les garanties d'indépendance de cette instance.
Deux questions restent cependant en suspens. D'une part, l'éclatement de la gestion du SNDS, qui passe de la CNAM-gestionnaire unique à plusieurs responsables de traitement désignés par décret, pose la question des transferts de compétence. D'autre part, bien qu'elle n'expose pas les données de santé à des risques d'exploitation, je m'interroge sur la suppression de la « finalité d'étude, de recherche et d'évaluation », qui semble ouvrir la voie à d'autres formes de traitement dont on identifie encore mal la portée. Outre ces sujets, l'article 11 me semble aller dans le sens profitable d'une meilleure qualité de nos plateformes de données de santé.
Mon amendement COM-316 a pour objet d'enrichir le contenu du nouveau système national des données de santé (SNDS) en y incorporant les données relatives au GIR des personnes âgées dépendantes. Cette donnée fondamentale, qui n'est pour l'heure compilée que par les équipes médicales des conseils départementaux, présente un intérêt stratégique. Tout d'abord, outre son intérêt strictement thérapeutique, elle se révèlera déterminante pour la conduite d'une véritable politique de la prévention de la perte d'autonomie. De plus, elle permettra un pilotage plus fin des dépenses de santé des personnes dépendantes accueillies en EHPAD, qui bénéficient en même temps du forfait versé à l'établissement et des dépenses de soins de ville qu'elles peuvent encore solliciter.
L'amendement COM-316 est adopté.
L'amendement COM-101 de notre collègue Jean-Pierre Grand contribue à l'alimentation du SNDS. Il suggère que ce dernier s'appuie sur des plateformes de santé déjà élaborées par des établissements de santé volontaires. Or, cet amendement présente une ambiguïté. S'il s'agit d'alimenter le SNDS des bases de données de ces établissements volontaires, l'amendement est satisfait dans la mesure où ces bases de données sont déjà versées au SNDS en vertu de la loi. S'il s'agit de construire le SNDS en référence à ces bases de données particulières, qui sont souvent conçues pour répondre à des besoins précis et circonscrits, cela ne me semble pas compatible avec l'objectif d'exhaustivité du SNDS. J'émets un avis défavorable.
L'amendement COM-101 n'est pas adopté.
L'amendement COM-46 rect. bis de notre collègue Jean-Pierre Decool précise les finalités du SDNS. Si l'intention est louable, j'émettrais toutefois un avis défavorable. En effet, la notion d'efficacité « en vie réelle » est faiblement circonscrite. Par ailleurs, l'efficacité d'un traitement revêt une dimension qualitative que les données agglomérées du SNDS ne sont sans doute pas de nature à apprécier.
L'amendement COM- 46 n'est pas adopté.
Les amendements rédactionnels COM-317, COM-318, COM-319, COM-320 et COM-321 sont adoptés.
L'amendement COM-209 de notre collègue Dominique Théophile modifie le nom du comité de la permanence des soins chargé de l'examen de l'intérêt public des demandes de traitement. Il ne me paraît pas opportun de supprimer la mention du terme « éthique » pour l'examen des demandes de traitement de données qui n'ont pas trait à la personne humaine. En effet, de nombreuses demandes de traitement adressées au SNDS prennent pour base des questionnaires identifiables remplis par des patients, que les gestionnaires des données de santé recoupent ensuite avec les données « pseudonymisées » du SNDS. Pour garantir la sécurité de ces extractions particulières, qui ne concernent pas toutes la personne humaine mais qui font tout de même appel à l'avis du comité de protection des personnes (CPP), il semble important de maintenir l'examen de la portée éthique de ces demandes. Je demande le retrait de cet amendement.
L'amendement COM-146 de notre collègue Nadine Grelet-Certenais concerne le traitement de données de santé à caractère personnel par l'Etat à des finalités de recherche. Si j'en comprends l'intention, cet amendement me paraît contraire à la loi relative à l'informatique et aux libertés. J'en demande le retrait sinon j'émets un avis défavorable.
L'amendement COM-146 n'est pas adopté.
L'amendement COM-147 de notre collègue Nadine Grelet-Certenais propose d'instituer un comité de suivi de la réforme portée par l'article 11, ce qui me parait inutile. Les modifications apportées au SNDS ne sont pas d'une ampleur qui nécessite qu'un pareil dispositif soit mis en oeuvre. Avis défavorable.
L'amendement COM-147 n'est pas adopté.
L'article 11 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 11 bis A (nouveau)
L'amendement COM-210 de notre collègue Dominique Théophile, qui détaille les modalités tarifaires de transmission des copies de dossier de santé à leur titulaire, relève manifestement du domaine réglementaire. Avis défavorable.
L'amendement COM-210 est retiré.
Mon amendement propose une coordination pour rendre applicable cet article à Wallis-et-Futuna.
L'amendement de coordination COM-322 est adopté.
L'article 11 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 11 bis (nouveau)
L'article 11 bis est adopté.
Article additionnel avant l'article 12
Mon amendement COM-253 vise à renforcer les exigences d'interopérabilité dans le numérique en santé. C'est un amendement très technique. Le défaut d'interopérabilité des logiciels, services et outils numériques en santé constitue le principal obstacle à la transformation numérique de notre système de soins. La coordination des soins s'en trouve sérieusement entravée, au détriment du patient comme de la qualité de l'exercice des professionnels.
Il est proposé d'inscrire dans le code de la santé publique une définition de l'interopérabilité des systèmes d'information et services et outils numériques en santé en précisant que les éditeurs devront privilégier, chaque fois que possible, le recours aux standards ouverts afin que les systèmes d'information utilisés dans le secteur public de la santé ne soient plus prisonniers des formats propriétaires pour lesquels les développeurs ont encore tendance à garder secrètes les spécifications de leurs logiciels.
Par ailleurs, cet amendement incite d'une part à l'institution d'une certification de la conformité des logiciels de santé aux référentiels d'interopérabilité. D'autre part, dans le but de différer de deux ans au maximum la mise en application de cette certification, cet amendement propose d'une part, de conditionner son obtention au bénéfice de fonds publics pour l'acquisition du système d'information concerné et d'autre part, d'inclure dans la contractualisation entre les ARS et les professionnels et établissements de santé des engagements sur l'acquisition ou l'utilisation de logiciels certifiés interopérables.
L'amendement COM-253 est adopté et devient article additionnel.
Article 12
Mon amendement COM-383 vise à généraliser l'ouverture de l'espace numérique de santé pour tous les usagers du système de santé. Le projet de loi ne prévoit, à ce stade, qu'une ouverture à l'initiative de la personne et, par dérogation, une ouverture automatique uniquement pour les personnes nées à compter du 1er janvier 2022 sauf opposition de leur représentant légal. Pour que l'espace numérique de santé s'impose comme un outil efficace de santé publique et de coordination des parcours de soins, il est indispensable d'accélérer sa généralisation, tout en ménageant la possibilité pour la personne concernée d'exercer son droit d'opposition. Le titulaire de l'espace se verra ainsi informé par la Cnam préalablement à l'ouverture de son espace de la possibilité d'exercer son droit d'opposition, par exemple dans un délai défini par voie réglementaire, avant que cette ouverture soit effective. Il sera également informé de son droit de clôture de l'espace à tout moment.
L'amendement COM-173 rect. bis de notre collègue Nadine Grelet-Certenais précise les modalités d'ouverture et d'accès de l'espace numérique de santé. Je suis défavorable aux I et II de l'amendement qui ne sont pas compatibles avec l'amendement COM-383 que je vous propose. En revanche, le III de l'amendement va dans le bon sens. Les bénéficiaires de l'aide médicale de l'État doivent en effet bénéficier d'un suivi renforcé de leur état de santé et d'une coordination effective de leur parcours de soins et l'espace numérique de santé peut les y aider. Je pourrais émettre un avis favorable sur cette seule partie de l'amendement.
L'amendement COM-47 rect. bis de notre collègue Jean-Pierre Decool vise à intégrer le carnet de vaccination électronique dans l'espace numérique de santé. Cet amendement est satisfait car l'état des vaccinations figure déjà dans le dossier médical partagé, qui est un élément constitutif de l'espace numérique de santé. Avis défavorable.
L'amendement COM-47 rect. bis n'est pas adopté.
Mon amendement COM-382 permet de rendre accessibles les données de santé à travers l'espace numérique de santé. L'article 12 du projet de loi prévoit que l'espace numérique de santé pourra permettre à son titulaire d'accéder à ses constantes de santé éventuellement produites par des applications ou des objets connectés. Cette description semble néanmoins présenter des limites : elle exclut certaines données de santé produites actuellement et non répertoriées, telles que les images médicales ou les électrocardiogrammes. Cette rédaction ne tient pas non plus compte de la possibilité que d'autres types de données, non encore connus à la date d'adoption du texte de loi, puissent être produits à l'avenir. L'amendement a donc pour objectif de proposer une définition plus ouverte des données susceptibles d'être accessibles à travers l'espace numérique de santé, en faisant référence à l'ensemble des données utiles à la prévention, la coordination, la qualité et la continuité des soins.
L'amendement COM-382 est adopté.
Mon amendement COM-323 vise à intégrer dans l'espace numérique de santé un répertoire des associations d'usagers du système de santé agréées comprenant leurs coordonnées. Les usagers pourraient alors les solliciter dans le cadre de la prévention, de leur accès aux soins et de la connaissance et la défense de leurs droits.
L'amendement COM-323 est adopté.
L'amendement COM-354 de notre collègue Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, permet d'intégrer les informations sur la disponibilité des professionnels de santé dans l'espace numérique de santé. Il me parait toutefois satisfait. Il est en effet prévu que les services numériques intégrés dans l'espace numérique de santé doivent renseigner les usagers sur l'offre de soins. Il peut s'agir de services développés par l'assurance maladie ou par des opérateurs privés, comme l'application Doctolib. Il est préférable de ne pas alourdir la loi en déclinant tous les items intégrés dans cet espace. Avis défavorable.
L'amendement COM-54 n'est pas adopté.
L'amendement COM-355 de notre collègue Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, souhaite intégrer dans l'espace numérique de santé un outil de saisine du conciliateur de l'organisme local d'assurance maladie. Cet amendement est également satisfait. Il est en effet prévu que cet espace numérique comporte tout service visant à informer l'usager sur l'offre de soins et sur ses droits. L'assurance maladie précise sur son site la procédure à suivre pour saisir le conciliateur. L'ensemble de ces outils pourra être reporté dans l'espace numérique de santé, sans qu'il soit besoin de le préciser dans la loi.
L'amendement COM-355 n'est pas adopté.
L'amendement COM-196 rect. de notre collègue Nadine Grelet-Certenais vise à intégrer dans l'espace numérique de santé des données relatives à l'accompagnement social et médico-social. Avis favorable.
L'amendement COM-196 rect. est adopté.
L'amendement rédactionnel COM-254 est adopté.
Mon amendement COM-255 vise à renforcer les obligations applicables aux autorités publiques dans le déploiement de l'espace numérique de santé et aux services et outils numériques en santé en termes d'accessibilité aux personnes rencontrant des difficultés dans l'accès à Internet ou aux outils informatiques, ou présentant un handicap.
L'amendement COM-255 est adopté.
L'amendement COM-174 rect. de notre collègue Nadine Grelet-Certenais interdit l'accès à l'espace numérique de santé lors de la conclusion ou de l'application de tout contrat. L'accès au dossier médical partagé est effectivement interdit à l'occasion de la conclusion ou dans le cadre de l'application d'un contrat exigeant l'évaluation de santé d'une des parties, par exemple pour un contrat d'assurance emprunteur. Il est justifié d'étendre cette interdiction à toutes les données de santé figurant dans l'espace numérique de santé. J'émets un avis favorable à cet amendement et demande le retrait de l'amendement COM-126 rect ter de notre collègue Claude Malhuret dont la rédaction est moins précise.
L'amendement COM-174 rect est adopté et l'amendement COM-126 rect ter est retiré.
Mon amendement COM-256 vise à préciser que, lorsque le titulaire de l'espace numérique de santé est une personne mineure mais reste placé sous l'autorité de ses représentants légaux qui peuvent avoir accès à son espace numérique de santé, son DMP ou son dossier pharmaceutique, il ou elle peut s'opposer à la saisie de données relatives aux prises en charge et aux remboursements intervenus dans le cadre d'un parcours de santé sexuelle et reproductive ou de contraception.
L'amendement COM-256 est adopté.
L'amendement COM-102 de notre collègue Jean-Pierre Grand précise les conditions d'accès du mineur à son espace numérique de santé et de confidentialité des données le concernant. Dans l'état actuel du texte, les personnes mineures pourront bien disposer d'un accès direct à leur espace numérique de santé, toujours sous l'autorité de leurs parents. L'identifiant de l'espace sera connu du titulaire comme de son représentant légal. En revanche, s'il s'agit de permettre à tous les mineurs de plus de 15 ans d'avoir accès à leur espace numérique de santé sans l'accord de leurs parents, il faudrait dans ce cas revoir la loi informatique et liberté et tout particulièrement son article 59 ou prévoir une dérogation. Prévoir un accès direct et autonome des mineurs à leur espace pourrait effectivement permettre de les responsabiliser dans une démarche d'éducation à la santé. Je propose à l'auteur de réexaminer ce sujet pour la séance.
En ce qui concerne la confidentialité des données relatives à la prise en charge de la santé sexuelle et reproductive des mineurs, mon amendement COM-256 permet de régler la question de façon plus complète. Avis défavorable.
L'amendement COM-102 n'est pas adopté.
L'amendement COM-175 rect. de notre collègue Laurence Rossignol poursuit le même objet que l'amendement précédent dans une rédaction différente. Avis défavorable également.
L'amendement COM-175 rect. n'est pas adopté.
L'article 12 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 12 bis
Article 12 ter A (nouveau)
L'article 12 ter A est adopté sans modification.
Article 12 ter (nouveau)
L'amendement COM-172 de notre collègue Nadine Grelet-Certenais précise le champ de l'habilitation du Gouvernement à légiférer par ordonnance en matière de services dématérialisés. Cette précision permet de rappeler que les modalités d'identification des usagers du système de santé incluent également celles des bénéficiaires de l'aide médicale de l'État. J'émets par conséquent un avis favorable.
L'amendement COM-172 est adopté.
L'article 12 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 12 quater (nouveau)
L'amendement COM-177 est un amendement de suppression d'article. Le bénéfice du dossier médical partagé (DMP) en termes de prévention et de coordination des parcours de soins dépend de sa généralisation à l'ensemble des assurés et de sa bonne appropriation, tant par le titulaire que par les professionnels de santé. La création automatique de cet outil pour toutes les personnes nées à compter du 1er janvier 2021 permettra de familiariser les prochaines générations au suivi dématérialisé de leur état de santé et de mieux les sensibiliser aux enjeux de santé publique, tels que l'actualisation de leurs vaccinations. Cette création automatique est, du reste, une des propositions de la mission de Dominique Pon et Annelore Coury sur le virage numérique en santé. Le consentement de la personne sera toujours nécessaire pour le maintien du DMP à sa majorité. Je suis donc défavorable à la suppression de cet article.
L'amendement COM-177 n'est pas adopté.
Mon amendement COM-384 vise à généraliser l'ouverture du DMP pour tous les usagers du système de santé. La loi ne prévoit, à ce stade, qu'une ouverture à l'initiative de la personne et le projet de loi met en place, par dérogation, une ouverture automatique uniquement pour les personnes nées à compter du 1er janvier 2021 sauf opposition de leur représentant légal.
Après des débuts difficiles depuis la création du DMP par la loi de 2004 sur l'assurance maladie, 4,7 millions de DMP sont aujourd'hui créés. On reste néanmoins loin des 40 millions de dossiers pharmaceutiques auxquels sont connectées 99,9 % des officines. Pour que les patients s'approprient enfin le DMP et que les professionnels de santé le renseignent afin de renforcer la coordination des soins, il importe, comme pour l'espace numérique de santé, d'accélérer sa généralisation, tout en ménageant la possibilité pour la personne concernée d'exercer son droit d'opposition. Le titulaire de l'espace se verra ainsi informé par la Cnam, préalablement à l'ouverture de son dossier, de la possibilité d'exercer son droit d'opposition avant que cette ouverture soit effective.
L'amendement COM-384 est adopté.
L'article 12 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 12 quinquies (nouveau)
L'amendement COM-127 rect. bis vise à encadrer par voie réglementaire le versement de documents relatifs à la santé au travail au DMP, qui participe pourtant du décloisonnement de la médecine du travail et de la médecine de ville et hospitalière. Il pourrait s'agir de fiches d'exposition professionnelle à des substances toxiques ou des fiches d'aménagement de poste. Faisons confiance au médecin du travail pour identifier les documents qui pourraient éclairer le médecin de ville ou hospitalier sur l'état de santé du patient, voire sur l'origine professionnelle d'une pathologie. Avis défavorable.
L'amendement COM-127 rect. bis n'est pas adopté.
L'amendement COM-128 rect. bis vise à supprimer l'intégration du dossier médical en santé au travail dans le DMP. Celle-ci a pour objectif de permettre aux professionnels de santé, à l'hôpital et en ville, de connaître les éléments de l'environnement professionnel du patient susceptibles d'éclairer son état de santé, notamment l'exposition à des substances toxiques ou la mise en place d'aménagements de poste. J'émets donc un avis défavorable.
L'amendement COM-128 rect. bis n'est pas adopté.
Mon amendement COM-257 vise à préciser que les professionnels de santé habilités des établissements de santé ont également accès au dossier médical en santé au travail. Dans sa rédaction issue de l'Assemblée nationale, il est prévu que ce dossier soit consultable par le médecin traitant, le médecin coordonnateur des établissements et services médico-sociaux, le médecin régulateur du centre de réception et de régulation des appels d'aide médicale urgente et les professionnels de santé prenant en charge une personne hors d'état d'exprimer sa volonté. Il convient de préciser également que cet accès est de droit pour les professionnels de santé concernés, sauf opposition du patient.
L'amendement COM-257 est adopté.
L'article 12 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 12 quinquies
Mon amendement COM-324 vise à préciser la possibilité, pour des professionnels de santé authentifiés et habilités, d'accéder à ou d'échanger des informations dans le DMP d'un patient à l'occasion de soins délivrés sur le territoire d'un autre État membre de l'Union européenne. Il renvoie à un décret la définition des conditions de cette accessibilité et les exigences d'authentification et de consentement correspondantes. Il s'agit de rendre conforme le droit français au droit européen en matière de soins de santé transfrontaliers.
L'amendement COM-324 est adopté et devient article additionnel.
Article 13
L'amendement COM-88 rect. de notre collègue Élisabeth Doineau tend à préciser les conditions d'accès à la psychiatrie par téléconsultation. L'avenant n° 6 à la convention médicale a posé le principe selon lequel le patient doit être connu du médecin qui réalise la téléconsultation, celle-ci ne pouvant être réalisée que si elle a été précédée dans les douze mois d'au moins une consultation physique. Toutefois, la convention prévoit des exceptions à ce principe. Les spécialistes que l'on peut déjà consulter en accès direct, sans passer par son médecin traitant, peuvent être consultés directement en téléconsultation. Cela vaut pour les psychiatres, les neuropsychiatres, les gynécologues, les pédiatres, les ophtalmologues, les stomatologues et les spécialistes de la chirurgie orale ou maxillo-faciale. Considérant que l'amendement est satisfait, je vous propose donc de le retirer ; à défaut, mon avis sera défavorable.
Si j'ai déposé cet amendement, c'est que je considère qu'il n'est pas satisfait. J'ai rencontré des membres de la plateforme Doctoconsult qui m'ont confirmé qu'en pratique, certaines téléconsultations de psychiatrie ne peuvent être prises en charge faute d'une consultation physique. Cet amendement rendrait possible ces consultations. Il y a de véritables carences en matières psychiatrique : dans certains territoires, on ne peut pas obtenir de rendez-vous dans les douze mois.
Ceci ne résulte pas d'obstacles juridiques mais d'un manque de connaissance de la convention de la part des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).
Je présenterai à nouveau cet amendement en séance afin que la ministre des solidarités et de la santé soit informée de cette situation.
L'amendement COM-88 est retiré.
L'amendement COM-140 de notre collègue Véronique Guillotin a le même objet et je considère de même qu'il est satisfait.
Il faut leur rappeler les dérogations prévues dans la convention médicale.
En matière de télésanté, les décrets d'application vont plus loin que l'intention du législateur et leur interprétation peut varier selon les CPAM.
L'amendement COM-140 est retiré.
L'amendement COM-84 vise à élargir aux professionnels médicaux les activités de télésoin. Toutefois, les téléconsultations avec les professionnels médicaux sont d'ores et déjà possibles dans le cadre de la télémédecine. L'article L. 6316-1 du code de la santé publique, relatif à la télémédecine, précise d'ailleurs que la consultation peut inclure, outre le professionnel médical, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient, comme par exemple un masseur-kinésithérapeute. Considérant que l'amendement est satisfait, mon avis est donc défavorable.
L'amendement COM-84 n'est pas adopté.
L'amendement rédactionnel COM-258 est adopté.
L'amendement COM-356 de notre collègue Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, vise à prendre en compte les inégalités d'accès au haut débit dans le déploiement du télésoin. Comme le précise l'amendement dans son objet, plusieurs solutions opérationnelles sont d'ores et déjà prévues pour permettre aux personnes les plus éloignées du numérique à haut débit de bénéficier des téléconsultations, sans qu'il soit besoin de le rappeler dans la loi. Des dispositifs de médiation sanitaire et numérique sont déjà mis en place, notamment dans le cadre du projet Emmaüs Connect. En outre, des travaux sont actuellement menés pour garantir d'ici 2020 un accès au haut débit partout sur le territoire et généraliser la couverture mobile en 4G. J'émets donc un avis défavorable.
L'amendement COM-356 n'est pas adopté.
Mon amendement COM-259 modifie par coordination les critères pris en compte dans la mise en oeuvre du télésoin. En effet, l'article 13 bis supprime la mention selon laquelle il est tenu compte « des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique » dans la définition par décret des actes de télémédecine et de leurs conditions de mise en oeuvre. Il convient donc d'en faire de même pour les activités de télésoin à l'article 13.
L'amendement COM-259 est adopté.
L'amendement COM-104 de notre collègue Élisabeth Doineau vise à préciser les missions des pharmaciens dans le cadre du télésoin. Toutefois, l'entretien d'accompagnement d'un patient atteint d'une pathologie chronique fait déjà pleinement partie du bilan partagé de médication réalisé par le pharmacien. L'avenant n° 12 à la convention pharmaceutique précise en effet que le pharmacien doit évaluer la chronicité des traitements au regard d'une même finalité thérapeutique dans le cadre du bilan partagé de médication. Je vous propose donc de retirer cet amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
Je réfléchirai à une nouvelle rédaction en vue de la séance publique.
L'amendement COM-104 est retiré.
L'article 13 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 13
L'amendement COM-178 de notre collègue Nadine Grelet-Certenais tend à inscrire dans le code de la sécurité sociale que les sages-femmes peuvent pratiquer des activités de télésanté. Les sages-femmes, en tant que profession médicale, entrent bien dans le champ de la télémédecine défini à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique et peuvent donc exercer en cabinet comme en téléconsultation. Il n'y a donc pas lieu de le rappeler également dans le code de la sécurité sociale, même si cela a été fait pour les médecins. Du reste, cela supposerait de le faire également pour les chirurgiens-dentistes et les odontologues pour aller au bout de la logique de l'amendement. Je vous propose donc de retirer cet amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
L'amendement COM-178 est retiré.
Article 13 bis (nouveau)
L'amendement COM-357, présenté par notre collègue Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, précise que le pouvoir réglementaire doit prendre en compte les déficiences de l'offre de soins dans les zones sous-denses pour définir les conditions de mise en oeuvre et de prise en charge financière des activités de télémédecine. L'article 13 bis procède précisément à la suppression d'une mention qui s'est révélée, en pratique, inopérante : on définit le recours à la télémédecine pour une utilisation en tout point du territoire. En outre, les téléconsultations présentent également un bénéfice pour les personnes invalides, qu'elles se trouvent ou non en zones sous-denses. Du reste, l'avenant n° 6 à la convention médicale précise déjà que la mise en place d'organisations territoriales de la télémédecine a pour objectif de permettre aux patients « d'accéder à un médecin, par le biais notamment de la téléconsultation, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins ». En ce qui concerne la prévention de l'exclusion numérique, comme je l'ai rappelé pour un amendement précédent sur l'article 13, elle est d'ores et déjà prise en compte au travers de solutions opérationnelles sans qu'il soit indispensable de le rappeler dans la loi. Mon avis est donc défavorable.
L'amendement COM-357 n'est pas adopté.
L'amendement COM-78 rect. de notre collègue Élisabeth Doineau propose de conserver, à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, la mention de la prise en compte des déficiences de l'offre de soins. Or, l'avenant n° 6 à la convention nationale médicale prévoit déjà un développement de la télémédecine dans le souci de faciliter l'accès au médecin en tout point du territoire. L'Assemblée nationale a supprimé la mention de la prise en compte des déficiences de l'offre de soins car il n'y a pas de raison de restreindre le développement de la télémédecine aux zones présentant une telle déficience, les téléconsultations permettant également la prise en charge de personnes isolées et ne pouvant se déplacer alors même qu'elles résident dans une zone où l'offre de soins est satisfaisante. Je vous propose donc de retirer cet amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
Je réfléchirai à une nouvelle rédaction.
L'amendement COM-78 rect. est retiré.
L'article 13 bis est adopté sans modification.
Article 14
L'amendement COM-129 rect. bis de notre collègue Claude Malhuret tend à maintenir la condition de l'examen clinique préalable à toute prescription électronique. Compte tenu du déploiement de la télémédecine, cette condition n'apparaît plus opérante. Dans le cadre du développement de la téléprescription, il convient donc de supprimer l'article 34 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Avis défavorable.
L'amendement COM-129 rect. bis n'est pas adopté.
L'amendement COM-179 de notre collègue Bernard Jomier tend à supprimer la généralisation de la transmission dématérialisée des arrêts de travail. À l'heure actuelle, le médecin prescrivant un arrêt de travail doit remplir non seulement le formulaire papier à transmettre à l'assurance maladie, mais également le dossier médical du patient sur son ordinateur. La dématérialisation permettra précisément de supprimer cette double saisie : les informations saisies sur le formulaire électronique seront automatiquement intégrées au dossier médical. Je vous propose donc de retirer cet amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
La dématérialisation est déjà mise en oeuvre pour les feuilles de soins, pour lesquelles le taux de dématérialisation est de plus de 90 %. Pour les arrêts de travail, le médecin doit imprimer et remettre au patient le formulaire papier : la procédure est particulièrement longue et chronophage, c'est pourquoi il n'y a qu'un taux de dématérialisation de l'ordre de 30 %. C'est en réalité une question de niveau conventionnel.
Une négociation est en cours entre la Cnam et les syndicats de médecins pour mettre au point une dématérialisation efficace des arrêts de travail. Je préférerais maintenir cette disposition dans le texte pour les contraindre à aboutir. Nous ferons un bilan de cette mesure dans un an.
C'est la Cnam qui a fait introduire cette disposition par l'Assemblée nationale afin d'être en position de force dans les négociations ; je reste favorable à sa suppression.
Quand la feuille de soins dématérialisée a été rendue obligatoire, cela a fonctionné. Je pense qu'il faut procéder de la même manière pour les arrêts de travail : si la loi rend la dématérialisation obligatoire, les négociations aboutiront. Je maintiens donc mon avis défavorable.
L'amendement COM-179 est adopté ; l'amendement COM-342 est retiré.
L'article 13 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article(s) additionnel(s) avant le chapitre Ier du titre IV : Dispositions de simplification
Les amendements COM-26, COM-28 et COM-29 sont déclarés irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution et de l'article 48, alinéa 3, du Règlement du Sénat et les articles 15 et 16 sont adoptés sans modification.
Article 17
J'approuve la suppression des bulletins d'interruption volontaire de grossesse prévue par l'article 17. Mon amendement COM-341 vise à supprimer des dispositions de nature règlementaire qui résultent des travaux de l'Assemblée nationale.
L'amendement COM-341 est adopté.
L'article 17 est adopté dans la rédaction issue des travaux.
Article 17 bis (nouveau)
Article 17 ter (nouveau)
Articles additionnels après l'article 18
Je suis défavorable à l'amendement COM-48 qui vise à retirer au médecin traitant du résident d'un Ehpad son pouvoir de prescription. L'extension du pouvoir de prescription aux médecins coordonnateurs des Ehpad, pour laquelle notre commission a oeuvré, ne doit pas se faire au détriment de celui du médecin traitant. Je suis également défavorable à l'amendement COM-49 qui, s'il propose un repli par rapport au précédent, n'en est pas moins préjudiciable à la liberté de choix du résident.
Les amendements COM-48 et COM-49 ne sont pas adoptés.
L'amendement COM-50 propose des simplifications des modalités de calcul et de transmission du chiffre d'affaires des pharmaciens qui relèvent du domaine règlementaire.
L'amendement COM-50 n'est pas adopté.
L'amendement COM-51 prétend alléger la procédure d'approbation des conventions pharmaceutiques en supprimant la cosignature par les ministres de l'agriculture et de l'économie des arrêtés approuvant ces conventions. Il me semble que ces ministres sont concernés par l'application des conventions pharmaceutiques et que la mesure proposée ne constitue pas une réelle simplification pour les professionnels concernés.
L'amendement COM-51 n'est pas adopté.
L'amendement COM-183 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution et de l'article 48, alinéa 3, du Règlement du Sénat.
L'amendement COM-205 prévoit la généralisation des EPRD à l'ensemble des structures médico-sociales du milieu du handicap. Il est en grande partie satisfait dans la mesure où les seules exceptions prévues par le droit en vigueur concernent les établissements à caractère expérimental.
Je profite de la discussion de cet amendement pour rappeler que, bien que la commission se soit toujours montrée favorable à l'extension du périmètre des CPOM et des EPRD, elle ne considère pas que cette dernière soit un remède suffisant aux problèmes que rencontre actuellement l'offre médico-sociale à destination des personnes handicapées. En l'occurrence, l'habillage excessif de l'offre médico-sociale en CPOM et EPRD présente le risque d'une offre en silos.
L'amendement COM-205 est retiré.
L'amendement COM-90 est déclaré irrecevable en application de l'article 40 de la Constitution.
Article 18 bis (nouveau)
L'article 18 bis est adopté sans modification.
Articles additionnels après l'article 18 bis (nouveau)
L'amendement COM-89 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution et de l'article 48, alinéa 3, du Règlement du Sénat.
La rédaction de l'amendement COM-220 est ambiguë et s'insère mal dans le texte de l'article. Son objectif est de permettre la représentation d'un membre ordinal « correspondant » dans les URPS, alors que ces instances ont la spécificité d'être élues. Cela ne paraît pas conforme à leur vocation.
L'amendement COM-220 n'est pas adopté.
Article 19
L'amendement COM-86 modifie le sens de l'habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance des mesures pour faciliter la constitution des CPTS et définir des structures juridiques permettant la rémunération des personnes qui en sont membres. En ajoutant l'idée d'une rémunération équitable, il introduit un dispositif contraignant alors que l'objectif du texte est de lever les obstacles au développement de l'exercice coordonné. J'y suis donc défavorable.
L'amendement COM-86 n'est pas adopté.
Mon amendement COM-262 vise à supprimer l'habilitation donnée au Gouvernement pour déterminer par ordonnance les modalités de rémunération des assistants médicaux des maisons de santé. La création des assistants médicaux fait actuellement l'objet de négociations conventionnelles. Il semble par conséquent prématuré de renvoyer à une ordonnance la question de leur rémunération alors que leur fonction n'est encore définie par aucun texte.
L'amendement COM-262 est adopté.
Mon amendement COM-326 vise à préciser que l'ARS de la Réunion doit définir un seul territoire de démocratie sanitaire à l'échelle de cette collectivité.
L'amendement COM-326 est adopté.
Les amendements rédactionnels COM-327 et COM-263 sont successivement adoptés.
L'article 19 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 19
Conformément à des préconisations émises dans le cadre du rapport de la MECSS sur les ARS publié en 2014, visant à renforcer le rôle du conseil de surveillance de ces agences pour lui permettre d'être un contre-pouvoir de son directeur général, mon amendement COM-328 propose :
- de rééquilibrer la composition entre les différents collèges de ce conseil et de supprimer la disposition selon laquelle des membres peuvent disposer de plusieurs voix ;
- de confier la présidence du conseil de surveillance des ARS à un élu local, en lieu et place de la présidence de droit confiée au préfet de région ;
- de renforcer les prérogatives de ce conseil en lui permettant de se saisir de toute question relevant du champ de compétences de l'ARS.
En 2009, nous avions obtenu que le conseil de surveillance de l'ARS soit présidé par le préfet de région et non par un de ses directeurs régionaux.
On pourrait préciser que l'élu local président le conseil de surveillance de l'ARS doit être le président du conseil régional.
Les CHU sont présidés soit par un élu soit par une personnalité qualifiée. Ne devrait-on pas prévoir une règle similaire ?
Je m'abstiendrai car je me demande si confier la présidence du conseil de surveillance de l'ARS à un élu régional ne pourrait pas conduire à des conflits d'intérêt.
L'amendement COM-328 est adopté et devient un article additionnel.
Article 19 bis A (nouveau)
Mon amendement COM-264 vise à supprimer l'article 19 bis A qui vise à prévoir la participation de parlementaires au sein des conseils de surveillance des ARS. Or, des élus locaux siègent déjà au sein de ces instances. On voit là les limites de la suppression du cumul des mandats pour les parlementaires. Sur la forme, cet article restreint la participation à un député et un sénateur élus dans le ressort de la région, sans préciser les modalités selon lesquelles ils seront désignés.
L'amendement COM-264 est adopté, l'article 19 bis A est supprimé et les amendements COM-96 et COM-363 deviennent sans objet.
Article 19 bis (nouveau)
L'article 19 bis est adopté sans modification.
Article 19 ter (nouveau)
Mon amendement COM-265 vise à supprimer la mention d'un avis de la HAS sur les propositions d'intégration d'actes dérogatoires dans les compétences réglementaires des professionnels de santé. En effet, la HAS est déjà représentée parmi les membres du comité national des coopérations interprofessionnelles qui formule ces propositions et les décrets d'actes des professionnels de santé ne relèvent pas de son champ de compétences.
L'amendement COM-265 est adopté.
Mon amendement COM-266 vise à préciser que les conseils nationaux professionnels et les ordres des professions concernées sont associés aux travaux du comité national des coopérations interprofessionnelles chargé de piloter le déploiement des protocoles nationaux de coopération, d'en assurer le suivi et l'évaluation.
L'amendement COM-266 est adopté.
Mon amendement COM-267 a pour objet de mieux associer les représentants des professionnels de santé à la rédaction des protocoles nationaux et de leur modèle économique :
- en rendant systématique et non plus « éventuel » l'appui apporté par les conseils nationaux professionnels ;
- en impliquant également les ordres des professions concernées dans leur élaboration.
L'amendement COM-267 est adopté.
L'article 19 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 19 quater (nouveau)
Mon amendement COM-268, identique à l'amendement COM-235, vise à supprimer l'article 19 quater. Il apparaît en effet prématuré de chercher à sécuriser les pratiques professionnelles des assistants médicaux alors que les négociations sur les fonctions des assistants médicaux ne sont pas achevées.
Les amendements COM-268 et COM-235 sont adoptés et l'amendement COM-131 devient sans objet.
Article 20
L'amendement COM-208 vise à mettre en place un dispositif d'isolement prophylactique des personnes atteintes d'infections hautement contagieuses. Le code de la santé publique prévoit déjà la possibilité pour le préfet de prendre toute mesure individuelle permettant de lutter contre la propagation internationale des maladies, notamment l'isolement ou la mise en quarantaine. L'amendement est donc satisfait.
L'amendement COM-208 est retiré.
L'article 20 est adopté sans modification.
Article 20 bis (nouveau)
L'article 20 bis est adopté sans modification.
Article 21
L'amendement COM-132 rect. bis ouvre le dispositif transitoire de validation des compétences aux seuls Padhue titulaires d'un diplôme permettant un exercice « effectif et licite » dans le pays d'obtention. L'avis est défavorable.
L'amendement COM-132 rect. bis n'est pas adopté.
La rédaction proposée par l'amendement COM-54 rect. bis correspond à un amendement déjà adopté à l'Assemblée nationale, elle est donc satisfaite par le texte que nous examinons. Avis défavorable.
L'amendement COM-54 rect. bis n'est pas adopté.
L'amendement COM-72 rect. est retiré.
L'amendement COM-73 rect. propose une extension de la procédure d'autorisation d'exercice aux Padhue exerçant sous contrat administratif. Il ne me paraît pas opportun d'élargir la procédure d'autorisation d'exercice à des praticiens qui, comme l'indique votre objet, effectuent des tâches de contrôle de qualité. Avis défavorable.
L'amendement COM-73 rect. n'est pas adopté.
La préoccupation exprimée par l'amendement COM-141 est satisfaite par mes amendements COM-329 et COM-330, dont la rédaction me paraît préférable. Avis défavorable.
L'amendement COM-141 n'est pas adopté.
Contrairement à ce que l'amendement COM-133 rect. bis suggère, il n'est pas nécessaire de prévenir l'ordre des médecins dans la mesure où les Padhue concernés n'auront pas accès au plein exercice avant la validation de leur candidature par la commission nationale d'autorisation d'exercice. Avis défavorable.
L'amendement COM-133 rect. bis n'est pas adopté.
L'amendement COM-52 rect. bis constitue une solution-balai visant à intégrer dans la procédure d'autorisation d'exercice l'ensemble des Padhue dont le parcours individuel ne leur permet pas de satisfaire aux conditions d'exercice et de présence proposées par l'article 21. J'ai moi-même été sensibilisé à la situation de ces personnes, et je suis bien conscient que le dispositif proposé ne permettra pas de couvrir l'ensemble des situations individuelles. Nous payons aujourd'hui l'absence de choix clair effectué dans les deux dernières décennies. Pour autant, je ne suis pas favorable à un tel élargissement de la procédure d'autorisation d'exercice.
L'amendement COM-52 rect. bis n'est pas adopté.
L'amendement COM-134 rect. traite de la composition des commissions régionales de spécialité chargées d'instruire les demandes d'autorisation d'exercice. Cet amendement semble être de nature réglementaire.
L'amendement COM-338 rédactionnel du rapporteur est adopté.
L'amendement COM-135 rect. bis devient sans objet.
L'amendement COM-136 rect. bis de précision rédactionnelle n'est pas adopté.
L'amendement COM-137 prévoit une audition obligatoire de tous les candidats, ce qui conduirait au ralentissement de la procédure, et viderait de son sens la pré-instruction des dossiers au niveau régional. Avis défavorable.
L'amendement COM-137 n'est pas adopté.
L'amendement COM-138 rect. bis soulève la question de la différence entre les autorisations d'exercice temporaire sous supervision des Padhue, sans inscription au tableau de l'ordre, et le régime du fellowship prévu par l'article L. 4111-1-2 du code de la santé publique. Celui-ci permet l'accueil au sein d'établissements de santé français de praticiens étrangers venus se former ou approfondir la maîtrise d'une pratique ou de techniques de pointe ; ces praticiens bénéficient dans ce cadre d'une autorisation temporaire d'exercice, avec inscription au tableau de l'ordre. L'amendement suggère de marquer la différence entre les deux dispositifs en requalifiant les autorisations des Padhue d'autorisations d'exercice « dérogatoire ». L'adoption de cet amendement poserait un problème de cohérence rédactionnelle, car il ne couvre pas toutes les occurrences de l'article.
L'amendement COM-138 rect. bis n'est pas adopté.
L'amendement COM-55 rect. bis est sans objet.
L'amendement COM-55 rect. bis n'est pas adopté.
L'amendement COM-53 rect. bis est semblable à l'amendement COM-52. Avis défavorable.
L'amendement COM-53 rect. bis n'est pas adopté.
Mon amendement COM-333 permet de déléguer au directeur général du Centre national de gestion (CNG), dans le cadre de la procédure prévue pour les candidats aux professions de médecin et de pharmacien, la décision du ministre chargé de la santé permettant l'affectation des lauréats des épreuves de vérification des connaissances pour la réalisation de leur parcours de consolidation des compétences.
L'amendement COM-333 est adopté.
Mon amendement COM-331 vise à prévoir pour les sages-femmes le même dispositif d'affectation ministérielle que celui proposé au IV de l'article 21 pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens.
L'amendement COM-331 est adopté.
L'amendement COM-58 rect. est retiré.
Mon amendement COM-332 vise à mettre en place une mesure transitoire permettant aux lauréats des épreuves de vérification de compétences antérieures à celles qui seront organisées à compter de 2020 de continuer à bénéficier du dispositif en vigueur pour la réalisation de leurs fonctions probatoires.
L'amendement COM-332 est adopté.
L'amendement COM-71 rect. est retiré.
L'article 21 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Articles additionnels après l'article 21
Mon amendement COM-334 étend à la Martinique et à la Guadeloupe le dispositif ouvrant aux praticiens à diplôme hors Union européenne un accès dérogatoire à l'autorisation d'exercice afin de répondre à l'insuffisante densité du maillage sanitaire de ces territoires. Ce dispositif en vigueur en Guyane permet au directeur général de l'ARS d'autoriser, par arrêté, un médecin ressortissant d'un pays hors Union européenne ou titulaire d'un diplôme de médecine, quel que soit le pays dans lequel ce diplôme a été obtenu, à exercer dans la région. Cette extension pourrait notamment permettre l'installation sur les territoires antillais de médecins cubains, qui ne disposent plus de la possibilité d'exercer au Brésil dans le cadre des dispositifs conclus avec les précédents gouvernements.
L'amendement COM-106 rect. a le même objet que l'article additionnel que je vous propose d'insérer. Il sera donc satisfait à une différence près : je ne propose pas, à ce stade, une extension à l'océan Indien, où l'impact de la mesure doit faire l'objet d'un examen plus poussé dans le contexte de la mise en place d'une ARS de plein exercice et de l'extension du dispositif du médecin traitant à Mayotte. Avis défavorable.
L'amendement COM-334 est adopté et devient article additionnel.
L'amendement COM-106 rect. n'est pas adopté.
Article 22
Mon amendement COM-269 vise à augmenter le nombre de membres du collège de la Haute Autorité de santé d'une unité, comme c'était le cas jusqu'en 2017, afin de faire place à un membre issu du secteur social et médico-social. Il semble en effet, a contrario, difficile d'inclure un tel représentant parmi les six membres actuels du collège hors président, au risque de réduire encore le nombre de représentants issus du corps médical.
L'amendement COM-269 est adopté.
L'amendement COM-120 rect. est retiré.
L'article 22 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 22
La prise en charge de médicaments expérimentaux dans le cadre d'essais cliniques est, depuis le second semestre 2017, subordonnée à l'avis conforme de la HAS et de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam). Or ce dispositif se révèle en pratique fortement redondant avec la procédure d'autorisation des essais cliniques impliquant les comités de protection des personnes (CPP) et l'ANSM qui apprécient d'ores et déjà la pertinence de la recherche pour la santé publique et le rapport bénéfices/risques attendu du médicament. Je propose donc par l'amendement COM-260 de supprimer l'avis conforme de la HAS et de l'Uncam, la décision ministérielle de prise en charge pouvant déjà se fonder sur les observations du CPP et de l'ANSM.
Les amendements identiques COM-260 et COM-211 rect. sont adoptés et deviennent article additionnel.
Article 22 bis (nouveau)
L'article 22 bis est adopté sans modification.
Article 22 ter (nouveau)
L'article 22 ter est adopté sans modification.
Article 23
Les amendements COM-9 et COM-187, qui sont identiques, concernent la représentation des usagers dans les instances disciplinaires des ordres. Il paraît discutable d'intégrer des représentants des usagers au sein des juridictions disciplinaires compétentes pour sanctionner les manquements des praticiens à leurs règles déontologiques. L'avis est défavorable.
Les amendements COM-9 et COM-187 ne sont pas adoptés.
L'amendement COM-184 traite du rôle des ordres en matière d'égalité homme-femme et de lutte contre les violences sexistes. La définition générale des missions des ordres permet d'intégrer les dimensions spécifiques évoquées par l'amendement. D'après le code de la santé publique, les ordres doivent veiller en effet aux principes de moralité, aux devoirs professionnels et au respect des règles édictées par le code de déontologie. Il n'est pas besoin de décliner dans la loi des principes qui doivent être au coeur de la déontologie des professionnels de santé. L'avis est défavorable.
L'amendement COM-184 n'est pas adopté.
L'objet de l'amendement COM-188 est le même mais dans le cadre des relations de soins. La commission de conciliation n'est qu'une procédure préalable de règlement des litiges avant transmission des plaintes. Une victime n'est pas tenue d'accepter la conciliation et peut demander au président du conseil départemental de transmettre sa plainte. Au surplus, une victime peut saisir d'autres autorités (ARS, ministre chargé de la santé, procureur). L'abus d'autorité d'un médecin envers une patiente est un manquement déontologique, et plus particulièrement en cas d'abus sexuels. L'abus constitue également déjà une circonstance aggravante devant les juridictions.
La loi et le règlement prévoient déjà des modes d'information entre les juridictions disciplinaires et le procureur de la République, énoncés par la circulaire du 24 septembre 2013 relative aux relations entre les parquets et les ordres des professions de santé. Ainsi, un ordre qui traite d'un manquement aux règles déontologiques doit informer le procureur dans l'hypothèse où le manquement constitue une infraction pénale, et à l'inverse, le procureur doit également informer les ordres des sanctions pénales infligées. Aussi, si le sujet est grave et mérite d'être traité avec toute l'attention nécessaire par l'ensemble des acteurs, l'amendement peut être considéré comme satisfait. L'avis est donc défavorable.
L'amendement COM-188 n'est pas adopté.
L'amendement COM-150 propose de faire passer le nombre de membres du Conseil national de l'ordre des médecins de 56 à 58, afin de renforcer la représentation du conseil interrégional Antilles-Guyane. Celle-ci passerait de 2 à 3 binômes soit au même niveau que la région Auvergne-Rhône-Alpes. Cela entraînerait une surreprésentation, ne serait-ce qu'au regard de la population des régions concernées qui s'inscrivent dans un rapport de 1 à 8. L'avis est défavorable.
L'amendement COM-150 n'est pas adopté.
L'ordonnance du 16 février 2017 relative aux ordres des professions de santé, dont le projet de loi envisage la ratification, a introduit un système d'élections des conseillers ordinaux par binômes paritaires, avec des dérogations possibles quand les effectifs de chaque sexe sont trop réduits. Pour les masseurs-kinésithérapeutes, la dérogation n'a pas pris en compte le fonctionnement des élections différencié par collège selon le mode d'exercice salarié ou libéral, ce qui a posé des difficultés pratiques lors des dernières élections départementales, à défaut notamment de candidatures masculines de professionnels salariés.
Mon amendement COM-270 propose donc de restreindre par collège le seuil minimal en deçà duquel il pourrait être dérogé à la règle des binômes paritaires.
L'amendement COM-270 est adopté.
Mon amendement COM-335 vise à compléter les missions des ordres des pédicures-podologues et des masseurs-kinésithérapeutes afin de leur confier, à l'instar de celui des infirmiers notamment, une mission de promotion de la qualité des soins. Cela conduit à reconnaître des actions déployées par ces instances pour diffuser des démarches de qualité auprès de chacune de ces professions, par exemple par la diffusion de référentiels de bonnes pratiques.
L'amendement COM-335 est adopté.
L'amendement COM-92 concerne la tenue des audiences des chambres disciplinaires de l'ordre des médecins et des chirurgiens-dentistes. Le code de la santé publique prévoit aujourd'hui que la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre des médecins et des chirurgiens-dentistes siège auprès du conseil régional ou interrégional et que les audiences se tiennent dans le département où siège ce conseil.
Cela tient au fait que l'organisation de la juridiction ordinale repose sur une répartition de compétences en fonction de ressorts territoriaux.
De surcroît, l'amendement n'ouvre cette possibilité que pour les ordres des chirurgiens-dentistes et des médecins, ce qui créerait des divergences de pratiques entre professions de santé. L'avis est défavorable.
L'amendement COM-92 n'est pas adopté.
L'amendement COM-91 concerne la composition du Conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes. L'ordonnance de février 2017 dont le projet de loi propose la ratification a porté de 19 à 22 le nombre de membres du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes. L'amendement porte ce nombre à 24 en opérant quelques rééquilibrages régionaux entre régions ou inter-régions. C'est une demande de l'ordre qui paraît opportune et ne rencontre pas d'opposition. L'avis est favorable.
L'amendement COM-91 est adopté.
L'amendement COM-94 propose une sanction complémentaire à l'interdiction d'exercer concernant l'interdiction de gérer toute structure. L'avis est défavorable.
L'amendement COM-94 n'est pas adopté.
L'amendement rédactionnel COM-212 est adopté.
L'amendement COM-213 encadre les dispositifs « anti-cadeaux », en apportant des précisions sur la portée des dispositions introduites par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement. L'avis est favorable.
L'amendement COM-213 est adopté.
L'amendement COM-93 propose un alignement de la durée des mandats des assesseurs des sections des assurances sociales avec celle des membres du conseil de l'ordre des chirurgiens-dentistes. Il n'y a pas d'incohérence entre les deux codes car dans les deux cas, le renouvellement se fait par moitié tous les trois ans. Conserver le mandat de six ans permet de garantir la stabilité et le fonctionnement pérenne des sections des assurances sociales des chambres disciplinaires. L'avis est défavorable.
L'amendement COM-93 n'est pas adopté.
L'objet de l'amendement COM-121 paraît déjà satisfait par la rédaction du IV de l'article L. 5126-4 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de l'ordonnance de décembre 2016 sur les pharmacies à usage intérieur. Par ailleurs les dispositions issues de l'ordonnance de 2016 ne modifient pas les conditions d'autorisation des pharmacies à usage intérieur des services d'incendie et de secours qui restent autorisées par les ARS après avis du conseil de l'Ordre des pharmaciens, à l'instar de la procédure d'autorisation des pharmacies à usage intérieur des établissements de santé. L'avis est défavorable.
L'amendement COM-121 n'est pas adopté.
L'amendement COM-221 traite de la compétence de l'ordre des pharmaciens concernant les pharmacies à usage intérieur des services d'incendie et de secours. L'avis est défavorable.
L'amendement COM-221 n'est pas adopté.
L'article 23 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 23
L'amendement COM-77 concerne les modalités de remplacements des pharmaciens en charge de la gérance d'une pharmacie à usage intérieur. Les modalités de diplôme précisées par cet amendement sont régies par des dispositions réglementaires. Cette précision ne relève donc pas du champ de la loi. L'avis est défavorable.
Il faut tenir compte du fait que, dans certains territoires, il est difficile de trouver des pharmaciens de ce niveau. Mon amendement proposait d'apporter une réponse à cette difficulté ; je le déposerai de nouveau en séance publique pour alerter le Gouvernement sur ce sujet.
L'amendement COM-77 n'est pas adopté.
Article 24 (nouveau)
L'article 24 est adopté sans modification.
Article 25 (nouveau)
Mon amendement COM-271 ajuste la rédaction de la disposition insérée par cet article concernant la présidence des réunions communes des conseils départementaux de l'ordre des sages-femmes et de l'ordre des médecins et étend ces mêmes dispositions, par harmonisation, aux réunions conjointes également prévues par le code de la santé publique entre les conseils des médecins et des chirurgiens-dentistes.
L'amendement COM-271 est adopté.
L'article 25 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 26 (nouveau)
Mon amendement COM-336 vise à supprimer cet article. Une réflexion sur les perspectives de création d'une faculté de médecine de plein exercice aux Antilles est très attendue et le moment est opportun pour la mener. Toutefois, le Gouvernement ayant déjà engagé des travaux en ce sens, comme les ministres de la santé et de l'enseignement supérieur ont déjà eu l'occasion de l'indiquer au Sénat. Il n'est pas utile d'inscrire une demande de rapport dans la loi.
L'amendement COM-336 est adopté.
L'article 26 est supprimé.
Article 27 (nouveau)
Mon amendement COM-272 vise à supprimer cet article qui prévoit une demande de rapport. Les obstacles à l'IVG et l'accès à l'IVG dans les territoires ont déjà été traités dans des rapports du Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes et de l'inspection générale des affaires sociales. La demande de rapport prévue par l'article 27 n'apparaît donc pas nécessaire.
L'amendement COM-272 est adopté.
L'article 27 est supprimé.
Le projet de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
TABLEAU DES SORTS
Article 12 quater (nouveau) Ouverture automatique du dossier médical partagé pour les personnes nées à compter du 1er janvier 2021
aux Padhue ayant exercé dans un établissement ou service médico-social public ou privé d'intérêt collectif et dans une structure de soins publique ou privée d'intérêt collectif
à ceux ayant exercé avant le 31 octobre 2018
La réunion est close à 18 h 05.
