Avant que nous n'abordions notre ordre du jour, permettez-moi de féliciter nos collègues élus dans leur département ou leur région et d'avoir une pensée pour les autres.

Nous examinons ce matin le rapport pour avis sur le projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale, dit « 3DS ». Je rappelle que notre commission a reçu délégation au fond pour l'examen des articles 31 à 38, 57 et 78. Je salue la présence de notre collègue Daniel Gueret, rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.

J'adresse également mes félicitations à tous les candidats.

Notre commission s'est saisie pour avis du projet de loi « 4D », devenu « 3DS », et examine, avec une délégation au fond, 10 articles sur les 83 que compte ce texte.

Avant d'aborder ces dispositions, il nous appartient d'établir un périmètre indicatif des articles concernant notre commission pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution, périmètre que nous proposerons à la commission des lois d'adopter.

Je vous suggère de considérer que ce périmètre inclut les dispositions relatives :

- à la gouvernance des agences régionales de santé (ARS) ;

- aux conditions de création de centres de santé par des collectivités territoriales ainsi qu'au statut des professionnels y exerçant ;

- aux facultés pour les collectivités territoriales de concourir au financement des établissements de santé ;

- aux compétences des collectivités territoriales en matière de sécurité sanitaire et d'accès aux soins de proximité ;

- aux dispositifs relatifs au logement des personnes âgées, des personnes handicapées et aux publics reconnus prioritaires ;

- à la répartition entre le département et l'État des compétences relatives à l'attribution, à la gestion et au financement du revenu de solidarité active (RSA) et du revenu de solidarité en outre-mer ;

- au transfert aux conseils départementaux de la tutelle des pupilles de l'État ;

- aux possibilités de création d'un centre intercommunal d'action sociale (CIAS) et à la répartition des compétences d'action sociale au sein du bloc communal ;

- à la déclinaison d'accords internationaux de coopération sanitaire dans les documents de planification et de programmation en santé au niveau local ;

- à la création d'un établissement public à caractère industriel et commercial (EPIC) compétent en matière de formation professionnelle dans les départements et régions d'outre-mer (DROM).

En revanche, il me semble que ne présentent pas de lien, même indirect, avec le texte déposé, les amendements relatifs :

- à la politique nationale de santé, à l'organisation générale de l'offre de soins, aux compétences et à l'organisation des professions de santé ;

- aux conditions de conventionnement des professionnels de santé libéraux avec l'assurance maladie ainsi qu'au régime social et fiscal applicable à leur installation ;

- à l'organisation générale des établissements de santé et des établissements médico-sociaux ;

- aux conditions générales de financement ainsi qu'aux charges et produits des établissements de santé ;

- aux prestations servies par les départements aux personnes en perte d'autonomie ;

- aux conditions générales d'attribution, au montant et au service du revenu de solidarité active ;

- aux compétences des collectivités territoriales en matière d'insertion sociale et professionnelle ;

- aux compétences des collectivités territoriales en matière d'adoption ;

- aux conditions de prise en charge au titre de l'aide sociale à l'enfance (ASE).

Concernant les ARS, si j'ai bien compris, le champ de gouvernance est inclus dans le projet de loi, mais pas celui des compétences.

En effet.

Tout d'abord, je tiens à vous remercier de m'associer à votre réunion.

Comme vous le savez, la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable s'est saisie pour avis de près de 30 articles ayant trait à des questions particulièrement stratégiques pour l'avenir de nos territoires, telles que la gestion des infrastructures de transport, la gestion de l'eau et la protection de la biodiversité, la transition écologique et l'aménagement du territoire. Elle s'est notamment saisie pour avis des articles 31, 32 et 34 pour lesquels votre commission bénéficie d'une délégation au fond et qui concernent plus spécifiquement les politiques sanitaires.

Deux points en particulier m'ont intéressé qui tiennent finalement en une problématique simple, celle de mieux associer les élus locaux à la gouvernance et à la définition des politiques territoriales de santé. C'est pourquoi je vous soumettrai deux amendements.

D'une part, je vous proposerai un amendement à l'article 31 concernant la gouvernance des agences régionales de santé. Ces dernières années, le Sénat a formulé de nombreuses propositions afin de renforcer la place des élus locaux dans la gouvernance des ARS. Récemment, le rapport du Sénat intitulé Pour le plein exercice des libertés locales, qui présente 50 propositions pour une nouvelle génération de la décentralisation, a préconisé de confier la présidence du conseil de surveillance de ces agences au président du conseil régional. Cette proposition m'a semblé intéressante, comme à nombre de mes collègues.

Toutefois, je partage le souci d'Alain Milon de garantir la cohérence de l'action des ARS avec la politique nationale de santé. C'est pourquoi, de manière convergente, je vous proposerai un amendement visant à instaurer un système de présidence partagée du conseil de surveillance des ARS, qui deviendra un véritable conseil d'administration en application de ce projet de loi, entre le préfet de région et le président du conseil régional. Il me semble que cette proposition sera de nature à concilier les exigences de proximité et de cohérence des politiques sanitaires conduites au niveau régional.

D'autre part, je vous proposerai un amendement visant à instituer des commissions de la démographie médicale au niveau de chaque département, suivant en cela une proposition de loi de Philippe Folliot, qui a d'ailleurs déposé un amendement identique. Selon un rapport publié par la commission de l'aménagement du territoire en janvier 2020, entre 6 et 8 millions de Français vivent dans un désert médical. Les inégalités d'accès aux soins continuent de s'accroître, avec, comme vous le savez, une origine fortement territoriale. L'amendement que je vous proposerai a pour objet de rapprocher la politique de soins des territoires. Ces commissions de la démographie médicale seront constituées de représentants de l'État, de l'ARS, mais également des collectivités territoriales et des membres du conseil départemental de l'ordre des médecins. Elles auront la charge de définir des projets d'aires de santé, à une échelle infra-départementale. Enfin, elles approuveront les projets de création de pôle de santé et de maison de santé.

Tels sont les éléments que je souhaitais porter à votre connaissance.

L'avis de notre rapporteur est intéressant et pertinent.

Le point central est qu'il convient de rééquilibrer la gouvernance au sein du conseil d'administration des ARS, car il est pléthorique. Vous proposez une co-présidence, mais je crains que cette disposition ne soit repoussée par l'Assemblée nationale au nom du principe : « qui paie décide. » La prudence ne consisterait-elle pas à voter le principe de l'équilibre au sein de l'exécutif et pas seulement du conseil d'administration, avec au moins un vice-président représentant un niveau de collectivité ? Chaque collectivité devrait désigner son représentant, même si ce ne sera pas toujours aisé.

Concernant l'article 32, il n'est évidemment pas question que les collectivités financent à la place de l'État les établissements de santé, avec le risque de dérapage concernant les investissements immobiliers, comme nous l'avions indiqué lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale et de la loi relative à la dette sociale et à l'autonomie. Il convient de cibler non seulement les équipements médicaux, mais également les projets médicaux, sans oublier d'intégrer les établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic).

S'agissant de l'article 35, l'expérimentation peut sembler discutable, mais faut-il pour autant la refuser aux collectivités qui le souhaitent ? Je m'interroge sur ce point. L'accompagnement des bénéficiaires du RSA doit pour autant rester de la compétence du département.

En revanche, vous n'avez pas évoqué la médecine scolaire, alors que ce sujet fait du bruit dans Landerneau.

Ce sujet n'est pas dans le texte.

Un amendement tomberait par ailleurs sous le coup de l'article 40 de la Constitution !

Si l'on pouvait suggérer une véritable contractualisation entre les départements et l'éducation nationale, ce serait une bonne chose...

Je remercie le rapporteur pour son exposé limpide. Nous attendions un texte plus puissant qui accompagne plus fortement les collectivités. La crise sanitaire de la covid a été un amplificateur ; les collectivités sont aujourd'hui prêtes à porter des évolutions en vue d'accompagner les transformations nécessaires.

J'ai une question concernant l'habitat inclusif : l'idée est de proposer au département une compétence en matière de coordination. L'habitat inclusif est souvent financé par la mise en commun de prestations de compensation du handicap (PCH), et le Sénat a contribué à introduire dans la dernière LFSS une disposition concernant l'aide à la vie partagée (AVP). Comment s'articuleront ces aides départementales avec les appels à projets lancés par les ARS pour le forfait habitat inclusif ?

Vous avez indiqué que notre collègue Philippe Bas a déposé à l'article 2 un amendement visant à accroître l'autonomie des départements en matière d'attribution du RSA. Il n'est pas, lui, irrecevable au titre de l'article 45 ?

On en revient aux clauses de compétence générale pour les départements qui leur permettaient d'investir dans des domaines de compétences au-delà de celles qui leur sont attribuées de plein droit, ce qui permettait aux territoires de s'équilibrer d'eux-mêmes.

Les élus doivent être associés à la gouvernance des ARS, car, on l'a constaté, en période de crise, les soins étaient administrés et non pas gérés. Il est dommage que nous ne puissions pas toucher aux compétences des ARS, il faut mener une véritable réflexion sur leur complémentarité. D'où l'intérêt de la co-présidence, avec le préfet de région. N'oublions pas que le préfet de département a joué un rôle essentiel dans la crise sanitaire en matière de proximité. Donnons aux ARS la possibilité d'être plus gestionnaire et moins technocratique.

Merci pour ce rapport très clair.

L'article 34 réserve aux blocs communal et départemental la gestion des centres de santé ou maisons de santé. Mais quid du financement de la région ?

Vous proposez de supprimer l'article 35. Mais donner plus d'autonomie aux collectivités pour accompagner davantage les titulaires du RSA ne semble pas en contradiction avec la recentralisation du financement par l'État. Tel était l'objet de la proposition de loi d'expérimentation visant à favoriser le retour à l'emploi des bénéficiaires du RSA, dont j'ai été rapporteur. Le conseil départemental pourrait mobiliser les entreprises, et c'est par ce biais que les bénéficiaires du RSA pourraient trouver un travail pérenne. J'estime qu'il faut donc maintenir cet article.

Concernant l'article 36, les demandes d'aménagement des logements au vieillissement devraient pouvoir être déposées auprès d'un guichet unique départemental. Il conviendrait d'ailleurs que les demandes soient faites au moment de la demande d'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Je suis favorable à ce que les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les budgets relatifs aux questions médico-sociales relèvent de la compétence du département.

Concernant la gouvernance des ARS, l'idée d'une co-présidence nous est également évoquée dans un rapport de la Mecss, adopté par l'Assemblée nationale ; cette disposition pourrait donc faire consensus. Nous avons effectivement toujours défendu le principe : « qui paie décide. » La région Provence-Alpes-Côte d'Azur finance actuellement les investissements immobiliers de l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM), à hauteur de 50 millions d'euros. Dès lors qu'une région devient cofinanceur, il n'y a aucune raison qu'elle ne participe pas au processus de décision. Par ailleurs, je propose non pas d'augmenter le nombre d'élus locaux au sein du conseil d'administration, mais une égalité de voix entre les représentants de la Nation et ceux des collectivités territoriales.

Pour répondre à René-Paul Savary, notre collègue Philippe Bas a déposé un amendement visant à accroître le pouvoir réglementaire du département en matière de RSA à l'article 2, relatif au pouvoir réglementaire des collectivités territoriales. Il devrait donc être recevable à ce titre.

S'agissant de la recentralisation du financement et de la gestion du RSA, pourquoi en effet ne pas permettre une expérimentation ? Mais la direction générale des outre-mer (DGOM), que nous avons auditionnée, n'a pas été capable de nous fournir un seul chiffre sur les recentralisations réalisées en 2019. Ils n'ont donc pas la moindre idée de leur impact budgétaire ni de l'évolution du nombre de bénéficiaires dans les collectivités concernées. Est-il en augmentation ou en diminution ? Nous voulons avoir des éléments de bilan ; or ils n'en ont aucun ! Voilà ce qui me préoccupe.

Concernant l'habitat inclusif, l'article se contente d'expliciter le rôle de coordination qu'exerce déjà, de fait, le département. La rédaction que je vous proposerai assortit cette mission de précisions opérationnelles en matière de programmation via les conférences des financeurs, en matière d'ingénierie et de soutien aux services annexes.

Monsieur Chasseing, l'article 35 ne touche pas à la compétence des départements en matière d'accompagnement des bénéficiaires du RSA. Mais des propositions sénatoriales ont trait à la gestion du RSA en vue de donner une plus grande autonomie au conseil départemental, étant entendu que la question de la compensation par l'État est cruciale. Aucune modalité de financement n'est ici prévue, ce point étant renvoyé à la loi de finances. La recentralisation qui est proposée concerne l'instruction des dossiers, l'attribution du RSA et son financement, mais les départements restent les opérateurs en matière d'insertion.

Quid du financement des centres de santé et de la création d'un guichet unique départemental pour l'aménagement des logements au vieillissement de la population ? Les personnes doivent être incitées à déposer des dossiers.

Concernant la gestion des centres de santé, je propose que cette responsabilité soit confiée aux départements, aux groupements intercommunaux ou aux communes, dans une dimension de proximité. Mais les régions ont le droit de participer au financement, sous forme de subventions par exemple.

Je suis favorable à la création d'un guichet unique pour l'adaptation des logements au vieillissement de la population. Mais il est difficile d'y procéder pour l'instant, car les départements n'ont pas la main sur les aides existantes, qui sont servies par les caisses de retraite, l'Agence nationale de l'habitat ou Action logement. Nous essayons de nous rapprocher des conclusions du rapport Broussy, et la loi sur la dépendance sera certainement un meilleur véhicule pour arrêter les orientations sur ce sujet important - je souhaite qu'elle puisse nous être soumise avant le mois de février 2022.

Je regrette que cette loi n'entraîne pas véritablement de décentralisation. À une époque, les présidents de département étaient tous très inquiets d'une éventuelle recentralisation du RSA, notamment eu égard au calcul du droit de compensation au profit de l'état. Il convient donc de rester prudent sur les conditions dont elle pourrait être opérée.

Il semble que certains articles soient en réalité une sorte d'anticipation des lois importantes à venir, par exemple lorsqu'est abordée l'adaptation des logements pour les personnes âgées. Comme nous l'avions souligné dans le rapport réalisé avec Michelle Meunier, le département doit prendre sa part dans les actions de prévention pour le maintien à domicile des personnes âgées.

De la même manière, un projet de loi relatif à la protection des enfants devrait nous être soumis prochainement. Il aurait été plus opportun d'évoquer le sujet des pupilles de l'État à ce moment-là. De plus, les dispositions sur les mineurs non accompagnés (MNA) présentées par le Gouvernement à l'article 39 du projet de loi « 3DS » sont absolument identiques à celles qui sont prévues dans le projet de loi précité. Il faut donc supprimer cet article.

Tout comme Cathy Apourceau-Poly, je suis soucieuse de l'éclatement des mesures qui concernent la santé dans différentes propositions ou projets de loi. Tout est extrêmement éparpillé, nous manquons d'une vision globale, tous les professionnels de santé, à l'issue de la pandémie, demandent une loi globale, sans parler de la loi de santé mentale tant attendue.

Concernant l'article 32, il apparaît très important de réaffirmer la responsabilité de l'État en matière d'infrastructures hospitalières. Il est parfaitement injuste que cette responsabilité repose sur des collectivités qui n'en ont pas les moyens. Cela entraîne des conséquences en matière d'inégalités territoriales. Nous soutiendrons donc les amendements du rapporteur qui émanent de la philosophie de responsabilisation de l'État.

Nous avons toujours été partisans d'un financement du RSA assuré à 100 % par l'État.

Au regard du périmètre de ce projet, il est effectivement compliqué de déterminer les sujets que l'on garde et ceux que l'on exclut. Les manquements sont tellement importants par rapport à notre ambition d'obtenir une loi de santé globale que cela nous incite à vouloir introduire bien plus de sujets.

Je salue le travail du rapporteur. Les départements sont toujours tentés d'acquérir des compétences, mais l'état de leurs finances varie fortement d'un département à un autre. Certains comptent plus de personnes âgées, de bénéficiaires du RSA ; il en découle de plus grandes difficultés à réaliser leurs missions. De plus, l'allocation du RSA est issue d'un accord imparfait avec l'État : lorsque les départements ont récupéré cette compétence, ils ne se sont pas vu transférer l'ensemble des ressources correspondantes. Certains départements ont ainsi cessé de payer et l'on a parfois assisté à une forme de chantage de ces départements à l'égard de la caisse d'allocations familiales (CAF) et de la Mutuelle sociale agricole (MSA).

De la même manière, le Fonds national de financement de la protection de l'enfance (FNFPE) n'a jamais été abondé au niveau utile pour que les départements puissent agir de façon efficace pour la protection de l'enfance. Il convient donc de trouver un équilibre entre ceux qui veulent plus de compétences et qui ont les moyens de les exercer de façon vertueuse, et ceux qui souhaitent les laisser à l'État en raison de leurs difficultés. Je suis plutôt favorable à l'expérimentation, qui permet de tester et de corriger le dispositif, comme cela a été fait pour la prise en charge du RSA.

J'ai déposé un amendement de suppression au sujet de la tutelle des pupilles, mais également un amendement proposant le transfert de la tutelle par expérimentation ; car il y a autant de départements qui veulent avoir cette compétence que de départements qui ne le souhaitent pas. Je me fie notamment à un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS), qui montre que les départements ne sont pas tous assez vertueux pour prendre en charge de façon qualitative les jeunes qui leur sont confiés. D'ailleurs, il est quelque peu troublant d'être juge et partie. De même, les dernières lois sur la protection de l'enfance ne sont pas appliquées partout. Dans ce cadre, je suis très sceptique à l'idée de donner la compétence à tous. En revanche, je ne vois aucun problème à l'expérimenter dans les départements qui ont la capacité de le faire.

Je suis plutôt favorable à l'idée de réformer la présidence des ARS, afin de rééquilibrer la gouvernance en faveur des collectivités. Toutefois, un travail est nécessaire sur l'expertise de ses membres : les collectivités n'y sont généralement pas présentes, même lorsqu'elles le peuvent, en raison de la complexité et de la technicité des sujets. Au-delà de la gouvernance, il faudra veiller à démocratiser l'information et à faire émerger les grands enjeux, de manière à être moins technocratique et plus pratique - cela pourrait être facilité par la présence du président de région dans la gouvernance.

Dans le cadre de l'article 32, je suis très favorable à l'idée de cibler sur les investissements et sur le type de collectivité en fonction des niveaux d'établissements.

Concernant l'article 57, les mesures demandées en matière de transfrontalité existent déjà. Par exemple, les sujets de santé transfrontalière sont inscrits dans notre projet régional de santé (PRS). Ce texte formalise des choses déjà en place, sans donner des outils pour aller plus loin. À ce titre, inscrire la complémentarité des soins est essentiel. Il nous faudra des éléments juridiques et institutionnels importants pour approfondir cette coopération, de manière à pouvoir, par exemple, créer des maisons de santé transfrontalières (MST). Dans ce cadre, les statuts juridiques des médecins qui travailleront dans ces MST de part et d'autre de la frontière devront être harmonisés. Avancer sur ces sujets passe peut-être par une décentralisation plus importante.

Je salue le rapport de qualité de notre collègue. Il me paraît important que cette loi « 3DS » n'évoque pas la question des MNA, qui fait l'objet d'une mission d'information que nous mènerons avec Xavier Iacovelli et deux collègues de la commission des lois jusqu'à septembre prochain. Celle-ci permettra justement d'aboutir à des amendements pertinents sur le sujet.

Nous ne sommes pas saisis au fond de l'article sur les MNA. En revanche, lors de la discussion sur la loi Bioéthique, j'ai pu discuter avec M. Adrien Taquet de ce sujet, et lui faire remarquer que l'article 39 de la loi « 3DS » était identique à la virgule près à celui qui est proposé dans le projet de loi relatif à la protection des enfants. Cela témoigne d'un manque de coordination interministérielle. Des amendements de suppression de cet article sont proposés et seront examinés par la commission des lois. Pour l'instant, les rapporteurs ne voient pas ces demandes de suppression d'un bon oeil, mais nous essayerons de les faire changer d'avis, car les MNA n'ont rien à faire dans la loi « 3DS », à l'instar des pupilles d'ailleurs. Depuis quelques années, on voit effectivement des mesures éparses relatives à la santé, à l'enfance, ou encore aux personnes âgées figurer dans différents projets de loi, si bien que l'on s'y perd.

Madame Doineau, nous allons parler lors de l'examen des amendements de l'expérimentation concernant les pupilles de l'État.

Monsieur Bonne, il faut indéniablement une grande loi sur la dépendance, incluant le logement inclusif, la prise en charge, entre autres.

L'ASE révèle de grandes disparités entre départements dans la prise en charge des mineurs. Il est vrai que les pupilles de l'État représentent un nombre marginal, mais il revient aux services de l'ASE de les prendre en charge. Je soutiens le fait que la tutelle relève des départements, et en contrepartie, de retirer ces derniers du conseil de famille.

L'article 43 prévoit la compensation intégrale des transferts de compétences proposés. Mais il serait naïf de croire à la compensation à l'euro près, tous les ans, des dépenses qui en découlent.

Sans entrer dans le domaine réglementaire, affirmer la continuité de soins dans la loi permettra d'aller plus facilement dans le détail par la suite. Je rejoins le propos de Mme Guillotin sur les soins transfrontaliers.

Je ne suis pas favorable à l'idée de retirer les départements du conseil de famille.

Si on laisse la compétence à l'État, il n'y a aucune raison d'exclure le département du conseil de famille. Mais si l'on donne cette compétence au département, celui-ci ne peut pas y participer : il serait alors juge et partie.

Je salue ce qui a été dit à propos des zones transfrontalières, qui fait écho à la situation de l'ARS de Guadeloupe, également compétente pour Saint-Martin et Saint-Barthélemy. Effectivement, il faudra approfondir ce sujet.

Il faudra également que l'on travaille à éviter les redondances avec la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, notamment en matière d'aménagement du territoire.

Nous passons à l'examen des articles.

L'amendement COM-814 vise à ce que le délégué départemental des ARS soit nommé après avis conforme du président du conseil départemental. Cependant, le délégué départemental de l'ARS relève de l'autorité fonctionnelle du directeur général de l'agence, lequel est nommé en conseil des ministres. Cela entraînerait un mélange des genres entre État et collectivité territoriale. Mon avis est défavorable.

L'amendement COM-815 concerne le renvoi de la définition des missions des délégations départementales d'ARS au décret. Je ne vois aucune raison de procéder de la sorte. Les missions des délégations départementales des ARS ne donnent pas lieu, à l'heure actuelle, à une définition distincte de celle des ARS de manière générale. J'émets un avis défavorable.

Nous avons toujours été pour un redéploiement.

L'esprit de ces trois amendements est de donner corps aux délégations départementales des ARS. Pour l'instant, la loi se borne à déclarer l'existence de ces délégations. Or, il s'agit ici de montrer que les collectivités territoriales ont leur mot à dire. Il y a bien des propositions en faveur d'une co-présidence du conseil d'administration des ARS entre le président du conseil régional et le représentant de l'État ! Ce n'est pas parce que le délégué départemental est nommé par l'État que le président du conseil départemental ne peut pas rendre un avis consultatif. Cela n'a rien d'exorbitant du droit commun. Si nous ne prenons pas le peu d'espace qui nous est offert dans ce projet de loi, nous n'obtiendrons rien du tout...

Sur les missions des délégations départementales, beaucoup d'idées ont été portées, notamment par les associations d'élus. Je propose simplement que ces missions soient déterminées par décret, après consultation des associations d'élus locaux. Toutefois, il ne s'agit pas ici d'entrer dans la détermination de ces missions.

Je voterai cet amendement, car je pense qu'il faut renforcer le rôle du département dans les secteurs social et médico-social.

Le plus important est le profil du délégué départemental, et ses capacités de management. Et ce n'est pas parce que le président du conseil départemental donne son avis que celui-ci sera meilleur. Mme la ministre est d'accord sur le fait de revoir la qualification et les compétences des délégués départementaux. Mais comment le traduire de façon formelle ? Cette question ne relève pas, à mon avis, de la loi.

Il me paraît étrange qu'une ministre soit d'accord pour revoir les missions de la délégation départementale d'une agence régionale de santé. J'aimerais avoir l'avis du ministre des solidarités et de la santé sur ce point.

De plus, si le délégué départemental de l'ARS est nommé suivant l'avis conforme du président du département, jusqu'où ira-t-on ? Le président du département nommera-t-il les préfets ? L'inspecteur d'académie, nommé par le recteur, devra-t-il lui aussi obtenir l'avis du président du département ? Je force un peu le trait... Je ne suis pas favorable à cet avis, qu'il soit conforme ou non. Certes, le département et l'État peuvent travailler la main dans la main, mais pas au point que les départements contrôlent les nominations des fonctionnaires d'État.

En revanche, nous étions tous d'accord pour qu'en période de crise les délégués départementaux de l'ARS soient sur la responsabilité du préfet, ce qui est déjà plus ou moins inscrit dans la loi. On a parfois constaté des difficultés de mise en oeuvre. N'est-ce pas là l'occasion de repréciser les choses ?

D'une part, cela figure dans la loi, et d'autre part, si cela a peut-être été compliqué dans certains endroits, ce n'est pas le cas partout.

Il est difficile d'imaginer que les présidents de département participent à la nomination des fonctionnaires d'État. En revanche, la possibilité devrait leur être donnée de désigner les directeurs des établissements médico-sociaux, alors, qu'ils dépendent à 80 % du département.

La commission proposera à la commission des lois d'adopter l'amendement COM-815.

L'amendement COM-816 prévoit la présentation d'un bilan d'activité par le délégué départemental d'ARS au président du conseil départemental. Cependant, le directeur général de l'ARS présente chaque année un bilan d'activité au conseil d'administration, et il existe une réunion de concertation avec les représentants d'élus de chaque niveau de collectivités. J'émets un avis défavorable, mais je suivrai l'avis de la commission si elle en décide autrement.

Avec la décentralisation se pose la question de l'articulation entre l'État et les collectivités territoriales. Un des grands problèmes de notre pays est justement le fonctionnement en silo. L'idée est donc de renforcer ces modalités d'articulation, avec la création d'un lien entre délégué départemental de l'ARS et conseil départemental.

Mais ce lien se fait naturellement !

La loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé prévoit déjà une commission de concertation avec les élus au niveau départemental. Cet amendement me paraît donc satisfait, d'où mon avis défavorable.

Mme Lassarade souhaite, au travers de l'amendement COM-979 rectifié bis, que les délégations départementales des ARS soient placées sous l'autorité du préfet de département. Là encore, je donne un avis défavorable. Le délégué départemental est placé sous l'autorité du directeur général de l'ARS, tout comme l'inspecteur académique est placé sous l'autorité du recteur, et non pas du préfet.

Je propose le retrait des amendements identiques COM-570 rectifié et COM-728, au profit de l'amendement COM-792, qui va dans le même sens.

L'amendement COM-789 vise à renforcer les attributions du conseil d'administration des ARS. En réalité, il entend donner un rôle plus stratégique au conseil de surveillance, que traduit son changement de dénomination en conseil d'administration. D'une part, le PRS serait soumis à l'approbation formelle de ce conseil. D'autre part, il ouvre la possibilité pour ce conseil de se saisir de toute question entrant dans le champ de compétences de l'agence.

L'amendement COM-789 est adopté.

L'amendement COM-817 de M. Bernard Jomier est satisfait par l'amendement COM-791.

Les amendements identiques COM-790, COM-199 rectifié et COM-438 rectifié bis prévoient l'ajout des groupements de collectivités à la composition du conseil d'administration des ARS.

L'amendement COM-790 est adopté. La commission proposera à la commission des lois d'adopter les amendements COM-199 rectifié et COM-438 rectifié bis.

Je demande le retrait des amendements identiques COM-571 rectifié et COM-729, au profit de l'amendement COM-791.

L'amendement COM-389 rectifié bis prévoit la représentation des communes de moins de 3 500 habitants au sein du conseil d'administration des ARS. Avis défavorable.

Les amendements identiques COM-557 et COM-833 rectifié visent à prévoir l'ajout d'un représentant des collectivités des zones de montagne à la composition du conseil d'administration des ARS. Avis défavorable.

L'amendement COM-791, qui va dans le même sens que les amendements COM-817 et COM-729, vise le rééquilibrage des voix entre les représentants de l'État et ceux des collectivités territoriales.

Cela confèrerait la majorité à l'État et à l'assurance maladie, puisque l'assurance maladie suit en général les positions de l'État ?...

Ces trois amendements ne sont pas les mêmes, même si la thématique est similaire. Actuellement, les conseils de surveillance des ARS sont composés de quatre collèges : les représentants de l'État, les représentants de l'assurance maladie, les collectivités territoriales, et les usagers et personnalités qualifiées. Dans certaines ARS, usagers et personnalités qualifiées sont scindés en deux groupes. En général, dans les conseils de surveillance, on trouve un seul représentant de l'État : le préfet. Les représentants de l'assurance maladie sont entre huit et dix, ceux des collectivités entre deux et six, contre quatre à six pour les usagers et personnalités qualifiées. Il y a donc une grande hétérogénéité, mais les représentants des organismes d'assurance maladie sont les plus nombreux. L'amendement ici présenté vise à donner le même poids aux collectivités territoriales et à l'État, mais il ne dit rien des autres collèges. Or, il convient de trouver un principe d'équilibre, notamment en accentuant le poids des représentants des collectivités territoriales. De même, il n'est pas question de restreindre la part des usagers. C'est pourquoi il faudrait instaurer trois vice-présidents, soit un par collège - sauf pour l'État, puisque le préfet préside. Nous défendons un principe d'équilibre entre ces quatre collèges. Face à cela, le système d'égalité de voix proposé par M. Milon me paraît compliqué à mettre en oeuvre. En effet, comment départager ces voix ?

Les discordances entre les élus existeront toujours, même si leur nombre de sièges est égal !

Je soutiens les propos de Bernard Jomier. Ce qui est important, c'est l'exécutif ! C'est peut-être notre rôle que d'émettre des suggestions à ce sujet, car je n'ai pas trouvé de définition précise de l'exécutif de l'ARS dans les textes.

La définition de la composition du conseil de surveillance se trouve dans la partie réglementaire. L'État représente quatre à cinq sièges ; les organismes d'assurance maladie neuf sièges ; les collectivités, quatre à cinq sièges ; les usagers comptent trois sièges ; et enfin, les personnalités qualifiées représentent quatre sièges. En termes de voix, l'État représente douze à quinze voix car ses représentants ont trois voix contre une seule pour les autres. Je propose de ne pas modifier le nombre de sièges, afin d'éviter d'avoir des conseils d'administration pléthoriques, mais que les collectivités territoriales puissent, elles aussi, représenter douze à quinze voix.

Aujourd'hui, l'exécutif est chargé du pilotage, précisément parce que le conseil de surveillance n'a pas les prérogatives nécessaires. C'est pourquoi la réforme doit redonner du poids aux acteurs et aux élus locaux.

S'il s'agit d'un conseil d'administration, celui-ci devrait pouvoir nommer le directeur.

Non, cela ne fonctionne pas de cette manière.

Si la partie réglementaire induit ce déséquilibre, c'est bien parce que la partie législative est muette. Précisons donc dans le texte la notion de parts égales, ou une autre.

Nous en discuterons en séance.

L'amendement COM-791 est adopté.

Les amendements identiques COM-792, COM-1196, COM-110 rectifié, COM-244 rectifié et COM-382 rectifié prévoient la coprésidence du conseil d'administration des ARS par le préfet de région et le président du conseil du conseil régional.

L'amendement COM-792 est adopté.

L'amendement COM-527 prévoit la réalisation par le conseil d'administration d'un état de la désertification médicale dans la région. Avis défavorable.

Les amendements identiques COM-111 rectifié et COM-383 instaurent la compétence du conseil d'administration des ARS pour statuer sur toutes les décisions concernant l'offre de soins. Avis défavorable.

Les amendements COM-471 et COM-865 demandent l'ajout des groupements de collectivités dans la composition du conseil d'administration des ARS. Avis favorable à l'amendement COM-865, le COM-471 étant satisfait.

Nous nous sommes posé la question de la recevabilité de l'amendement COM-205 rectifié, qui vise à représenter les élus locaux au sein du conseil d'administration de Santé publique France. J'émets un avis défavorable.

J'émets un avis défavorable aux amendements identiques COM-161, COM-204 rectifié et COM-439 rectifié bis, qui prévoient de prendre en compte dans le PRS les contrats locaux de santé existants. Or, ces contrats locaux de santé découlent du PRS, et non l'inverse : avis défavorable.

L'amendement COM-200 rectifié de Mme Micouleau concerne la généralisation des contrats locaux de santé. Retrait ou avis défavorable.

Les amendements identiques COM-201 rectifié, COM-369 et COM-448 concernent l'intégration obligatoire de la santé mentale dans les contrats locaux de santé. Cependant, la santé mentale est déjà incluse dans les objectifs assez larges des CLS. Par conséquent, j'émets un avis défavorable.

L'amendement COM-452 vise cette fois à intégrer aux CLS un volet santé-environnement. Là aussi, des plans sont déjà prévus en la matière. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement COM-203 rectifié vise à instaurer la production d'un avis des signataires du contrat local de santé, des conseils locaux de santé et des conseils locaux de santé mentale sur le projet de santé des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Celles-ci doivent rester un organisme des professionnels de santé, d'où mon avis défavorable.

Les amendements identiques COM-866 et COM-202 rectifié prévoient la présence des élus locaux dans les CPTS : même avis.

Les amendements identiques COM-1197 et COM-331 rectifié visent à instituer des commissions départementales de la démographie médicale. Avis défavorable.

L'amendement COM-877 prévoit une dérogation aux règles d'installation d'officines à Mayotte. Mon avis est défavorable, et, si cet amendement est redéposé en vue de la séance, nous demanderons l'avis du Gouvernement.

L'amendement COM-978 rectifié ter précise le rôle des élus au sein des conseils stratégiques des groupements hospitaliers de territoires (GHT). J'y suis défavorable, car la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé a déjà répondu à cet objectif.

L'amendement COM-793 vise à supprimer les modifications apportées par l'Assemblée nationale sur la présence des sénateurs dans les conseils de surveillance des hôpitaux, qui doivent être désignés par la commission des affaires sociales du Sénat.

Cela avait déjà fait l'objet de discussions, et j'ai par ailleurs écrit au Premier ministre, qui semblait être plutôt favorable à cet amendement de suppression. En effet, les critères de décision paraissent trop complexes à déterminer.

L'amendement COM-793 est adopté et devient article additionnel.

L'amendement COM-384 prévoit la transformation des conseils de surveillance des hôpitaux en conseils d'administration. J'y suis défavorable, ce n'est pas le sujet.

Je suis défavorable aux amendements identiques COM-292 rectifié, COM-401 rectifié ter et COM-820 qui demandent la suppression de l'article 32. Cet article prévoit la participation des collectivités territoriales au financement des établissements publics ou privés de santé. Je vous propose plutôt d'encadrer ce financement via les amendements COM-794, COM-795 et COM-796, ce qui nous permettra de négocier avec l'Assemblée nationale. Avis favorable au sous-amendement COM-1110.

Les amendements identiques COM-472 et COM-869 visent à encadrer le soutien à l'investissement des établissements de santé au moyen de plafonds de participation des collectivités. J'émets un avis défavorable.

Je demande le retrait de l'amendement COM-870 au profit de l'amendement COM-795.

Je demande le retrait de l'amendement COM-317 rectifié au profit de l'amendement COM-794.

L'amendement COM-1001 rectifié modifie la représentation des élus locaux au sein du conseil de surveillance des hôpitaux. Mon avis est défavorable, car il augmente le nombre de représentants des collectivités territoriales au sein des conseils de surveillance des établissements publics de santé, et confie à l'association des maires du département la désignation d'une personnalité qualifiée appelée à siéger au sein de ce conseil. Je comprends la volonté de renforcer le poids des élus dans la gouvernance hospitalière. Je doute cependant que cette modification de l'équilibre entre les trois collèges composant ce conseil, aujourd'hui à parité, soit une évolution opportune.

L'amendement COM-797 ajoute à cet article la référence aux groupements. Les amendements identiques COM-206 rectifié et COM-449 sont donc satisfaits, de même que les amendements COM-821 et COM-871.

L'amendement COM-797 est adopté.

L'amendement COM-390 instaure la possibilité pour les régions de créer et des gérer des centres de santé. Or, je souhaite que ces centres soient gérés à un échelon de proximité, donc par des communes ou des départements, même si les régions peuvent contribuer au financement. Avis défavorable.

L'amendement COM-798 est rédactionnel.

L'amendement COM-798 est adopté.

Je suis défavorable aux amendements identiques COM-208 rectifié et COM-450, qui permettent de mentionner les collectivités dans un article du code de la santé publique qui concerne le droit fondamental à la protection de la santé. Cet article est de l'ordre de la proclamation.

Mon amendement COM-799, identique à l'amendement COM-395 rectifié bis, vise à supprimer l'article 35 qui expérimente la recentralisation du RSA, en raison de l'absence d'éléments d'évaluation de la part du Gouvernement sur les recentralisations menées depuis 2019 en Guyane, à Mayotte et à La Réunion.

Cet article met en place une nouvelle expérimentation dans des départements demandeurs. Pourquoi vouloir le supprimer ? Expérimenter permettra justement d'encadrer ces dispositifs pendant cinq ans. Les premières recentralisations n'ayant que deux ans, il n'est pas possible d'obtenir déjà des résultats ! Je ne voterai pas cet amendement.

Dans la pratique, on constate que, lors des discussions entre l'État et les départements à propos des situations financières difficiles, l'une des réponses de l'État est souvent de les inciter à basculer dans l'expérimentation. C'est à double tranchant : certes, cela permet d'essayer un dispositif avant de le généraliser, mais c'est aussi et surtout un outil politique pour enclencher cette recentralisation. Il est donc important d'obtenir dès aujourd'hui des éléments d'information.

Mais il s'agit ici d'une demande de départements, et pas de l'État. Il est dommage de ne pas leur laisser cette possibilité.

Si je vous propose ici de supprimer cette disposition, c'est dans le but d'obliger le Gouvernement à nous donner des éléments précis sur les recentralisations déjà réalisées. Nous n'avons pas pu auditionner les représentants des DROM concernés, mais j'aurais aimé savoir s'ils sont satisfaits.

J'ai eu l'occasion d'auditionner des représentants des départements de La Réunion, de l'Allier et de la Manche.

Mais l'Allier et la Manche ne sont pas concernés par la recentralisation.

Je ne suis pas défavorable au principe de l'expérimentation, mais à condition d'avoir eu des explications. Par ailleurs, la Seine-Saint-Denis souhaite obtenir cette expérimentation à tout prix en raison de ses dépenses de RSA, qui ont été augmentées d'environ 35 millions d'euros en une année, provoquant son asphyxie. Mais cette asphyxie est-elle due au fait que le département n'a plus les moyens de payer, ou au fait que l'État ne lui verse pas une compensation à la hauteur des dépenses ? Et dans ce dernier cas, l'État paiera-t-il mieux lorsqu'il aura récupéré la compétence ? Je n'en suis pas si sûr. Il s'agit donc d'en savoir plus. Par mon amendement, je veux uniquement provoquer le Gouvernement pour savoir ce qu'il veut exactement !

À la lumière de cette explication, je suis d'accord pour le supprimer.

L'amendement COM-799 est adopté. La commission proposera à la commission des lois d'adopter l'amendement COM-395 rectifié bis.

Les amendements COM-784, COM-483, COM-785, et COM-482 deviennent sans objet.

J'émets un avis de sagesse à l'amendement COM-456 rectifié propose un assouplissement des possibilités de sanction des bénéficiaires du RSA. À titre personnel, et non pas en ma qualité de rapporteur, je ne suis pas favorable à l'idée de sanctionner les bénéficiaires du RSA, car la plupart d'entre eux ne sont pas en capacité de connaître les arcanes du système. Certes, il y a des tricheurs, mais ils sont peu nombreux.

L'amendement COM-592 rectifié instaure un pouvoir de contrôle des bénéficiaires du RSA par le département. Là encore, la discussion aura lieu en séance. Sur cette question, à titre personnel, je pense que beaucoup a déjà été fait.

L'amendement COM-786 est une demande de rapport sur l'opportunité de recentraliser le RSA, à laquelle je ne suis pas favorable.

Les amendements identiques COM-572 rectifié et COM-730 demandent la création d'une conférence départementale de la solidarité sociale. J'y suis défavorable, d'autant plus que leur objet évoque la création d'une « agence départementale des solidarités » !

L'amendement COM-800 précise la compétence départementale de coordination du développement de l'habitat inclusif.

L'amendement COM-800 est adopté ; l'amendement COM-484 devient sans objet.

Les amendements identiques COM-945, COM-637 et COM-28 rectifié bis visent à pérenniser l'expérimentation consistant pour les résidences universitaires à louer leurs logements vacants à des publics prioritaires durant les congés. J'émets un avis très favorable.

Je demande le retrait des amendements COM-288 et COM-78, satisfaits par les trois amendements précédents.

L'amendement COM-116 concerne l'application outre-mer des dispositions relatives aux résidences autonomie. Retrait.

L'amendement COM-521 prévoit la communication automatique d'un changement de résidence d'une MDPH à une autre. Il est dépourvu de lien avec le texte.

Les amendements COM-731 et COM-573 rectifié visent à renforcer les pouvoirs du département en matière médico-sociale. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement COM-118 instaure le transfert aux communautés urbaines et aux métropoles d'une compétence d'action sociale d'intérêt communautaire. J'y suis défavorable, car il est préférable de retenir la formule la plus souple pour les collectivités concernées.

L'amendement COM-787 prévoit la nécessité de l'accord des communes membres pour la création d'un centre intercommunal d'action sociale (CIAS) dans une communauté urbaine ou une métropole. Le dispositif proposé à l'article 37 comporte plusieurs garde-fous au bénéfice des communes membres : il n'est donc pas nécessaire d'ajouter une condition supplémentaire d'accord des communes concernées. Avis défavorable.

L'amendement COM-473 est satisfait par l'amendement COM-801.

L'amendement COM-473 devient sans objet.

Les amendements identiques COM-128 rectifié, COM-294, COM-318, COM-319 rectifié bis et COM-440 rectifié bis visent à supprimer l'article 38, qui transfère la tutelle des pupilles de l'État au département. J'étais, au départ, plutôt défavorable à cette suppression, mais adopter ces amendements nous permettrait peut-être d'obtenir des informations en séance de la part du Gouvernement sur le financement du dispositif et son articulation avec le projet de loi sur la protection des enfants. Je me rangerai à l'avis de la commission.

Si nous supprimons cet article, nous nous enlevons toute possibilité d' discuter, notamment lors de la commission mixte paritaire (CMP).

Non, la logique suivie est la suivante : ici, l'article propose de transférer la tutelle des pupilles de l'État au département. Je proposais au départ d'accepter cette idée, qui me paraissait cohérente et équilibrée, en prévoyant que le département ne siège plus au sein des conseils de famille, afin de ne pas être à la fois juge et partie. Si l'on supprime cet article, le Gouvernement déposera certainement un amendement tendant à le réintroduire, ce qui nous permettra de l'interroger sur la pertinence de cet article au regard de la prochaine loi sur la protection de l'enfance. En somme, deux options s'offrent à nous.

Vous avez dit que cette loi ne serait pas le grand soir de la décentralisation, mais vous refusez ici des dispositions qui proposent de décentraliser...

Certes, nous sommes tous favorables à la décentralisation, mais à la condition qu'elle soit accompagnée de financements appropriés. Le problème, c'est que nous n'avons pas ici les modalités financières du transfert. En principe, j'étais assez favorable au transfert de la compétence sur les pupilles de l'État. Mais je ne suis pas contre la suppression de l'article, si vous le souhaitez, pour les raisons que je viens d'évoquer.

J'émets un avis défavorable à l'amendement COM-972, qui réécrit l'ajout proposé au schéma régional de santé, en l'étendant à la prise en compte de l'offre de soins des bassins de vie transfrontaliers. Surtout, la rédaction de l'amendement prévoit une mise en oeuvre par des contrats locaux de santé, systématiques, conclus avec des collectivités étrangères. L'amendement lève également la nécessité d'un accord international dans le PRS.

L'amendement COM-802 vise à intégrer Saint-Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre-et-Miquelon dans la disposition codifiée. L'amendement COM-803 est un amendement de précision sur le champ de la déclinaison opérationnelle.

Les amendements COM-802 et COM-803 sont adoptés.

Je suis favorable à l'amendement COM-971, qui permet de renforcer la coopération par l'intégration de professionnels étrangers frontaliers dans les CPTS, sous réserve de l'adoption de mon sous-amendement COM-1210, qui supprime la mention « et limitrophes », redondante, à l'alinéa 2.

Le sous-amendement COM-1210 est adopté.

L'amendement COM-804 est un amendement de suppression d'une disposition législative obsolète, et l'amendement COM-805 est un amendement de précision rédactionnelle.

Les amendements COM-804 et COM-805 sont adoptés.