sénateur, président ;

député, vice-président ;

sénateur, rapporteur pour le Sénat ;

député, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

s'est félicité du travail considérable accompli sur ce texte par les deux assemblées. Le Sénat a consacré une semaine complète à l'examen du projet de loi de financement et 474 amendements ont été déposés, soit le record pour ce texte. Cela illustre l'intérêt croissant des parlementaires pour les finances sociales comme en témoigne le fait que sur les 129 amendements adoptés au Sénat, 110 étaient d'origine parlementaire. Il a insisté sur l'engagement pris à plusieurs reprises au cours des débats d'améliorer les rédactions de certains articles au cours de la réunion de la commission mixte paritaire.

s'est associé à ces propos introductifs et a rappelé la délicate mission du législateur qui ne doit alourdir les textes applicables à nos concitoyens que d'une « main tremblante », selon l'expression consacrée.

a rappelé que le texte du projet de loi initial comprenait soixante-douze articles et qu'après le vote de l'Assemblée nationale, le Sénat a examiné cent cinq articles. Il en a adopté cinquante-neuf conformes, en a modifié trente-neuf, supprimé sept et introduit vingt-deux nouveaux. La commission mixte paritaire doit donc trouver un accord sur les soixante-huit articles qui restent en discussion. Après avoir observé que, contrairement à la loi de financement pour 2007, peu de dispositions adoptées au Sénat proviennent d'amendements du Gouvernement, il a présenté les principales modifications adoptées par le Sénat.

Les deux premières parties du texte relatives, respectivement aux exercices 2006 et 2007, ont été votées conformes. Sur la troisième partie relative aux recettes et à l'équilibre pour 2008, le Sénat a d'abord ajusté le dispositif adopté par l'Assemblée nationale tendant à instaurer une contribution patronale et une contribution salariale sur les stock-options et les attributions gratuites d'actions. Il a, d'une part, supprimé la rétroactivité de la mesure, d'autre part, apporté un certain nombre de précisions sur les normes comptables applicables et le mode de recouvrement de ces contributions.

Il a institué à l'article 9 bis A une taxe sur les boissons sucrées dans un souci de prévention et de santé publique.

Il a complété l'article 10 afin d'améliorer le suivi statistique et la connaissance du marché de l'emploi des seniors ; il a organisé l'information des comités d'entreprise sur la situation des salariés de plus de cinquante ans.

Le Sénat a supprimé, à l'initiative du Gouvernement, l'article 10 bis relatif à la suppression de la limite d'âge applicable aux personnels navigants commerciaux.

A l'article 16, il a rétabli les deux mesures de non-compensation supprimées par l'Assemblée nationale en adoptant un amendement du Gouvernement.

Enfin, il a étendu aux entreprises agricoles l'article 16 ter issu d'un amendement du président Méhaignerie à l'Assemblée nationale.

a ensuite présenté les principales modifications apportées par le Sénat aux dispositions de la quatrième partie relative à l'assurance maladie.

A l'article 31, le Sénat a souhaité promouvoir le développement des maisons de santé en faisant participer celles-ci à l'expérimentation prévue par cet article et en les autorisant à conclure des accords et contrats de bonne pratique avec l'assurance maladie. La définition législative des maisons de santé retenue est volontairement large pour permettre l'émergence de modes d'organisation variés mais toujours pluridisciplinaires.

A l'article 36 relatif au dossier médical personnel, le Sénat a adopté, sur proposition de ses deux commissions des affaires sociales et des finances, un amendement supprimant la possibilité du masquage par le patient ainsi que du masquage du masquage.

A l'article 42, il a souhaité assouplir les règles statutaires de la fonction publique hospitalière afin de permettre aux établissements de santé de procéder aux restructurations indispensables, notamment en favorisant l'externalisation de certaines fonctions logistiques.

Il a également adopté plusieurs articles additionnels visant à préciser les compétences de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) aux articles 29 bis A et 42 bis A, à aménager les règles relatives à la publicité des vaccins à l'article 47 bis et à prévoir la participation de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) au conseil d'administration du groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier, à l'article 44 bis A.

Sur l'assurance vieillesse, le Sénat a adopté plusieurs articles additionnels ayant pour objet l'obligation de consulter le conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) sur les opérations d'adossement de régimes spéciaux, la promotion de la retraite progressive par une information des assurés sociaux, l'instauration, à l'initiative du président About, d'un taux minimum d'emploi de 8 % de salariés de plus de cinquante-cinq ans dans les entreprises de plus de 250 salariés, enfin, l'établissement d'un barème spécifique fondé sur le principe de la neutralité actuarielle pour le rachat d'années d'études supérieures ou d'années incomplètes.

Sur la branche Famille, le Sénat a adopté la possibilité pour les caisses d'allocations familiales, à titre expérimental, de centraliser les informations sur les disponibilités de garde et de regrouper les inscriptions.

Enfin, en matière de gestion interne des régimes, d'organisation des contrôles et de lutte contre la fraude, le Sénat a essentiellement apporté des précisions au texte de l'Assemblée nationale.

a souscrit pour une large part aux observations et propositions formulées par le rapporteur pour le Sénat. Seuls quelques points, souvent mineurs, de désaccord paraissent subsister. A l'article 9 E relatif aux contributions sur les stock-options et les attributions gratuites d'actions, il proposera un amendement de compromis sur la contribution salariale.

A l'article 9 bis A, il a déclaré comprendre la logique de santé publique qui sous tend la mesure de taxation des boissons sucrées adoptée par le Sénat. Toutefois, il semble prématuré et même inopportun de l'instituer dans cette loi de financement en raison du caractère techniquement incomplet et en l'état inapplicable du dispositif proposé, et de la nécessité de poursuivre la concertation à ce sujet, notamment dans le cadre du débat à venir sur le financement de la santé. En outre, l'impact de cette disposition sur le pouvoir d'achat des ménages, en particulier les plus modestes, doit être mesuré.

A l'article 14 sur les exonérations de cotisations accidents du travail - maladies professionnelles (AT-MP), il proposera un amendement de retour au texte de l'Assemblée nationale.

A l'article 28 sur les dépassements d'honoraires, il a estimé nécessaire d'inviter les partenaires conventionnels à définir les modalités selon lesquelles les médecins en secteur 2 pourraient s'engager à proposer une offre minimale d'actes sans dépassement. C'est une question extrêmement importante au regard de l'accès aux soins de nos concitoyens. Par ailleurs, l'information écrite préalable devrait être présentée par les professionnels, quel que soit le montant de leur dépassement, lorsqu'un acte doit être effectué au cours d'une seconde consultation.

A l'article 29, M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a déclaré ne pas avoir été convaincu par les arguments avancés pour la création d'une banque de données sur les médicaments et les dispositifs médicaux. En effet, l'ensemble des données scientifiques et économiques de l'Afssaps, de la Haute Autorité de santé et de la base Thesorimed seront bientôt accessibles, non pas de façon centralisée mais par le biais d'une coopération entre ces organismes dans le champ de leurs compétences respectives.

A l'article 29 bis A, il semble préférable de supprimer les dispositions prévoyant la consultation de l'Unocam sur tous les tarifs et actes de prestations.

A l'article 31, il proposera de préciser que les maisons de santé, dont il approuve la création, auront la possibilité et non l'obligation de participer à des actions sociales ou de santé publique, de prévention et d'éducation pour la santé, dès lors que les maisons de santé existantes n'ont pas toutes mis en oeuvre de telles actions.

A l'article 31 bis, il proposera de rétablir le texte adopté par l'Assemblée nationale relatif à la contribution sur les transmissions papier des feuilles de soins. En effet, l'arrêté prévu par l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale n'a jamais été publié et il serait plus respectueux des compétences des partenaires conventionnels de leur confier le soin de définir les modalités de cette contribution.

A l'article 33 ter, il estime préférable d'en rester aux dispositions actuelles du code de la sécurité sociale sur les devis présentés par les audioprothésistes. Celles-ci visent en effet à améliorer l'information des assurés en leur permettant de connaître de manière distincte le prix de l'appareil et celui de la prestation, plus ou moins complexe selon les cas.

A l'article 36, il proposera de rétablir les dispositions relatives au droit de masquage des informations figurant sur le dossier médical personnel (DMP). Il comprend les réserves exprimées sur la question du masquage du masquage mais estime que celle-ci doit faire l'objet d'une concertation approfondie avec les professionnels de santé tout en rappelant qu'une mission d'information est actuellement engagée à l'Assemblée nationale sur ce sujet sous la présidence de M. Jean-Pierre Door.

A l'article 39, sur la restructuration du réseau officinal, l'Assemblée nationale est attachée au délai de cinq ans pendant lequel les licences des pharmacies ayant fait l'objet d'un regroupement seront gelées.

Il a estimé que l'article 42 bis A sur la représentation des organismes complémentaires n'entre pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale et pourra trouver sa place dans de prochains débats relatifs aux agences régionales de santé.

Sur l'article 43 qui met en place l'expérimentation d'une enveloppe hospitalière pour les transports sanitaires, il proposera le retour au texte de l'Assemblée nationale.

De la même façon, il serait souhaitable de rétablir l'article 44 bis afin que soit reconnue la possibilité pour les centres hospitaliers régionaux de faire appel à des praticiens libéraux.

a rappelé l'hostilité de son groupe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 en raison principalement de l'instauration des franchises et du coup d'accélérateur dangereux imprimé à la T2A. En outre, après les déficits records de 2007, on constate que les problèmes de la sécurité sociale restent entiers, notamment ceux du redressement du régime agricole, du financement de la protection sociale, des retraites et de la dépendance.

a fait valoir la très grande inquiétude que lui inspire ce projet de loi de financement. Il a insisté sur la poursuite de la dérive des comptes sociaux, l'absence de marges de manoeuvre pour l'avenir et le caractère immoral du report des déficits maintenu sur les générations futures. Il a également souligné l'accélération de la crise sanitaire, en particulier en termes d'accès aux soins, tant sur le plan de la répartition territoriale de l'offre de soins que sur le plan financier. Les pouvoirs publics ne semblent pas prendre toute la mesure de cette situation. En outre, quelques mesures emblématiques constituent des accrocs au principe de solidarité, comme l'instauration des franchises. Dans ces conditions, il lui sera difficile de donner un avis favorable au texte qui sera issu des travaux de la commission mixte paritaire.

A l'article 9 E (contributions patronale et salariale sur les stock-options et les attributions gratuites d'actions), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à éviter que la solution adoptée par le Sénat ne reporte à quatre ans, voire six ans, la perception des recettes provenant de la contribution salariale alors que la proposition de l'Assemblée nationale permet d'obtenir des ressources dès 2008. Cet amendement ne crée pas de difficulté juridique dans la mesure où le Conseil constitutionnel ne reconnaît de valeur constitutionnelle au principe de non-rétroactivité des lois qu'en matière pénale.

a considéré préférable de s'en tenir à la rédaction du Sénat.

a indiqué qu'en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances sur ce texte, il avait insisté sur les grandes disparités de fiscalité en matière de stock-options avec les autres pays. Il a ajouté qu'on ne peut parler de niches sociales pour des revenus qui sont déjà taxés à 11 %.

a rappelé les conclusions du rapport de la Cour des comptes sur le sujet et a déclaré se rallier à l'amendement proposé par le rapporteur pour l'Assemblée nationale.

a confirmé son hostilité aux dispositions votées à l'Assemblée nationale comme au Sénat. Les salariés aux revenus modestes, les retraités faiblement pensionnés et les plus démunis font les frais de ce projet de loi. Il ne peut donc soutenir la position du Sénat qui souhaite donner encore plus à ceux qui ont déjà beaucoup.

a souligné le déséquilibre choquant dans l'effort demandé par ce texte aux patients d'un côté et aux titulaires de stock-options de l'autre. Elle s'est étonnée de la position du Sénat sur l'amendement proposé par le rapporteur de l'Assemblée nationale.

a rappelé son hostilité au contenu de l'article. Il ne prendra pas part au vote sur l'amendement.

a estimé nécessaire de faire preuve de prudence car il faut éviter la délocalisation des sièges sociaux ou des activités. Il a souhaité savoir sur quelles bases M. Jean-Jacques Jégou se fonde pour s'opposer au rétablissement de la rédaction de l'Assemblée nationale car son rapporteur a clairement cherché à taxer les stock-options dans les limites de la moyenne européenne.

a insisté sur le fait que les stock-options ne constituent pas un salaire mais une épargne. L'instauration d'une contribution salariale conduit à les surtaxer à 13,5 %, ce qui n'est pas souhaitable dans une économie mondialisée.

a considéré que les stock-options ne sont pas de l'épargne mais un complément de rémunération versé en fonction du mérite. Il s'est étonné de l'attitude de la majorité sénatoriale, particulièrement dure sur la fiscalisation du livret A et conciliante sur la taxation des stock-options.

a déclaré qu'il votera le texte proposé par le rapporteur pour l'Assemblée nationale car il donne un signal qui lui paraît important. Néanmoins, il convient de prendre en compte les entreprises en forte croissance qui distribuent sous forme de stock-options une très grande part des rémunérations.

a considéré que les stock-options constituent un salaire différé et non de l'épargne. L'article introduit par l'Assemblée nationale ne concerne que les cotisations sociales applicables à ces produits et non la fiscalité. Par ailleurs, un récent rapport de l'OCDE montre que la taxation française actuelle des stock-options n'est pas supérieure à celle des autres pays, ce qui laisse bien une marge de manoeuvre.

s'est interrogé sur la nécessité d'aggraver un régime de prélèvements instauré par M. Laurent Fabius.

a indiqué que la rédaction du Sénat résulte d'un compromis entre la commission des affaires sociales et la commission des finances : la première souhaitait le maintien du texte voté à l'Assemblée nationale, la seconde la suppression de la contribution salariale. La Cour des comptes a récemment mis en évidence le manque à gagner pour la sécurité sociale résultant des diverses niches sociales. Il est donc important de faire un premier pas dans la voie de la remise en cause de certaines d'entre elles. En tout état de cause, cette question méritera un travail approfondi de réflexion qui pourra aborder l'idée d'instaurer une taxation à faible taux et assiette large, préconisée par la commission des affaires sociales du Sénat.

A l'article 9 bis A (instauration d'une taxe sur les boissons sucrées), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer cet article. Il a en effet estimé nécessaire d'engager une réflexion approfondie, dans un cadre plus général, sur le champ, les modalités précises et les finalités d'une telle taxe.

a considéré qu'une fois de plus, le Sénat a lancé un débat qui devrait prochainement aboutir, même s'il est encore jugé prématuré par ceux qui s'y rallieront plus tard.

a rappelé que l'instauration de cette taxe aurait un double objet : d'une part, un objectif de santé publique afin de combattre la progression de l'obésité et du diabète et de remédier à l'échec relatif des précédentes initiatives législatives, d'autre part, une finalité de rendement puisqu'il apparaît aujourd'hui nécessaire de trouver un financement durable de l'assurance maladie. Toutefois, cette taxe ne peut pas être la solution miracle pour satisfaire chacun de ces deux objectifs.

a donné acte au Sénat d'avoir posé le problème de la taxe nutritionnelle. Il s'agit là d'un signal tout à fait positif. Toutefois, pour affronter ces problèmes majeurs de santé publique, il est essentiel de prendre les mesures dans le bon ordre c'est-à-dire en commençant par la question de la santé publique, puis en étudiant celle de l'application d'un principe tel que celui du pollueur-payeur, qui peut toutefois s'avérer problématique dans ce domaine. Si elle est mise en place, la taxe nutritionnelle devra être une taxe vertueuse. En tout état de cause, il est impératif de ne pas retarder l'examen de cette question et d'encourager le Gouvernement à agir rapidement dans ce domaine.

a soutenu l'idée de l'amendement d'appel voté par le Sénat. Néanmoins, celui-ci ne lui paraît pas applicable en l'état car il ne comporte pas de définition juridique précise des boissons sucrées.

a insisté sur le problème de santé publique posé par cet article. Les populations les plus démunies sont les premières victimes de la consommation des boissons sucrées.

s'est associé à l'analyse développée par M. Jean Marie Le Guen. L'appel suscité par cet amendement a été entendu et la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique n'a sans doute pas prévu de moyens suffisants pour traiter cette question.

a fait valoir les vertus des programmes « Santé et nutrition » dont l'effet sur la santé est sans doute supérieur à celui des organismes génétiquement modifiés (OGM), par exemple. Il a relevé l'intérêt de l'expérimentation « Ensemble prévenons l'obésité des enfants » (Epode) engagée en Bretagne, qui répond à un réel souci pédagogique. L'instauration d'une taxe nutritionnelle nécessitera au préalable la réalisation d'une véritable étude d'impact.

A l'article 10 (prélèvement social sur les préretraites et les indemnités de mise à la retraite), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer l'information des comités d'entreprise sur la politique de l'employeur à l'égard des seniors.

Après avoir souligné l'échec de la politique en faveur de l'emploi des seniors, M. Dominique Leclerc, sénateur, a reconnu que cette disposition n'a pas d'impact direct sur les comptes de l'assurance vieillesse.

s'est associé à ces propos.

A l'article 14 (suppression des exonérations de cotisations accidents du travail - maladies professionnelles), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer une précision introduite par le Sénat, redondante avec l'article 53 du projet de loi de finances pour 2008.

a indiqué les raisons ayant conduit à l'adoption de cet amendement destiné à tenir compte de la situation particulière des groupements d'employeurs.

A l'article additionnel après l'article 16 ter (cotisations à la Caisse des Français de l'étranger), sur proposition de MM. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire a adopté un amendement déplaçant l'article 17 bis après l'article 16 ter.

A l'article 17 (approbation du montant de la compensation des exonérations de cotisations sociales), la commission mixte paritaire a rappelé cet article pour coordination et a adopté un amendement présenté par MM. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, visant à tirer des conséquences de la nouvelle rédaction de l'article 12 sur les exonérations de charges dans les zones de revitalisation rurale. Puis elle a adopté l'article 17 ainsi rédigé.

A l'article 17 bis (cotisations à la Caisse des Français de l'étranger), sur proposition de MM. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire a supprimé cet article par coordination avec la réintroduction de cet article après l'article 16 ter.

A l'article 25 (modifications de la procédure d'alerte et des modalités d'entrée en vigueur des accords conventionnels prévoyant des revalorisations tarifaires) M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement précisant que les dispositions du présent article s'appliquent également aux accords conclus entre l'assurance maladie et les centres de santé.

A l'article 26 (extension du champ de la procédure de mise sous accord préalable), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 26 ainsi rédigé.

A l'article 28 (amélioration de l'information des assurés et du contrôle des caisses d'assurance maladie sur les dépassements d'honoraires), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté deux amendements. Le premier prévoit que, lorsqu'un professionnel doit effectuer un acte au cours d'une seconde consultation, une information écrite préalable est remise au patient sur le tarif de ses honoraires, y compris s'ils sont inférieurs au seuil fixé par l'arrêté prévu par cet article. Le second invite les partenaires conventionnels à définir les modalités selon lesquelles les médecins pratiquant des honoraires libres (secteur 2) s'engageraient à fournir une offre minimale d'actes sans dépassement d'honoraires. Cette dernière disposition est essentielle pour maintenir l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire et pour toutes les spécialités.

a fait valoir que cette disposition figurait déjà dans une précédente convention médicale de 1990.

a souligné que seul un nombre limité de médecins pratiquent des dépassements d'honoraires abusifs. De tels dépassements doivent être pratiqués avec tact et mesure ainsi que le précise le code de déontologie établi par le conseil national de l'ordre des médecins et la loi impose aux professionnels de santé exerçant en secteur 2 d'afficher leurs tarifs. Cette question relève par ailleurs de la responsabilité des partenaires conventionnels, à travers notamment les négociations en cours sur le secteur optionnel. Il a mis en garde contre les effets négatifs de toute stigmatisation de ces dépassements ou d'accusation globale de pratique abusive, qui sont de nature à décourager les professionnels de choisir certaines spécialités, notamment la chirurgie.

s'est déclaré favorable au renforcement de l'obligation d'information des patients, mais il a attiré l'attention sur les difficultés que les professionnels de santé rencontrent pour établir des devis en raison de la complexité de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Le Parlement ne doit pas fragiliser la situation des chirurgiens.

a rappelé que le montant des dépassements d'honoraires s'élève à 2 milliards d'euros chaque année, soit 10 % du montant total des honoraires perçus par l'ensemble des professionnels de santé libéraux, ce qui n'est pas rien. Le recours aux dépassements d'honoraires varie suivant les spécialités et les régions, et les partenaires conventionnels ne sont pas les plus à même de régler cette question. En témoigne par exemple le fait que les négociations conventionnelles relatives à la création d'un nouveau secteur tarifaire, ou secteur optionnel, n'ont donné aucun résultat tangible alors qu'elles ont débuté il y a plus d'un an.

a souligné la difficulté d'établir les critères selon lesquels seront accordées des facturations sans dépassement d'honoraires.

a déclaré partager les propos tenus par M. Jean-Pierre Door et souhaité que le Parlement renforce le système conventionnel afin de régler les problèmes liés à la crise de la démographie médicale et à la fixation du montant des honoraires perçus pour chaque acte ou consultation à travers notamment la création d'un secteur optionnel. Il a confirmé les difficultés rencontrées par les professionnels de santé pour établir des devis précis.

a souligné que la question des dépassements d'honoraires ne doit pas être confondue avec l'existence de fraudes ou d'abus. La détermination du montant de la rémunération des actes doit être traitée dans le cadre des négociations conventionnelles. Il a souligné l'existence d'une dérive institutionnelle qui, par inertie ou par laxisme, autorise la généralisation du recours aux dépassements d'honoraires et conduit à un mode d'organisation de la sécurité sociale qui restreint l'accès aux soins de certaines catégories d'assurés.

a observé que l'augmentation des dépassements d'honoraires ne constitue pas un phénomène marginal et que ces pratiques sont fréquentes dans de nombreuses spécialités. Or les patients ne porteront pas plainte contre les dépassements abusifs auprès des autorités ordinales et, s'il ne s'agit pas de stigmatiser l'ensemble des professionnels, il est de la responsabilité des partenaires conventionnels d'encadrer ces pratiques.

a rappelé que la convention médicale de 1990 a essayé sans succès d'encadrer la pratique des dépassements d'honoraires. La multiplication du recours aux dépassements pose une question de fond, celle du montant des tarifs qui doit permettre de couvrir les coûts supportés par les professionnels de santé.

a observé qu'un sujet d'une telle importance doit être examiné dans le cadre de la modernisation de l'organisation de l'offre de soins.

a déclaré partager cette analyse.

A l'article 29 (prise en compte du critère médico-économique dans les avis et recommandations de la Haute Autorité de santé), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à supprimer les dispositions prévoyant la création des bases de données publiques relatives aux médicaments et aux dispositifs médicaux, considérant que les bases publiques développées notamment par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) seront bientôt disponibles et qu'il n'est donc pas nécessaire de prévoir la constitution de nouvelles bases de données.

a indiqué que le Sénat demeurerait vigilant sur la mise à disposition rapide des banques publiques de données dans le secteur du médicament.

a rappelé que l'intérêt de la disposition adoptée par le Sénat est de prévoir la création d'une seule base regroupant les informations diffusées par l'Afssaps et la Haute Autorité de santé, alors que les bases actuellement en cours de constitution sont propres à chaque agence.

A l'article 29 bis A (compétences de l'Unocam), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a proposé un amendement de suppression de cet article, considérant notamment que son contenu est pour partie redondant avec les dispositions de l'article 25 relatives à la consultation de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie (Unocam) complémentaire lors de l'adoption de toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs.

A l'article 31 (expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins par les missions régionales de santé), la commission mixte paritaire a adopté deux amendements de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et un amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, visant tous trois à préciser la rédaction de cet article, puis l'article 31 ainsi rédigé.

A l'article 31 bis (contribution forfaitaire des professionnels n'assurant pas une transmission électronique des feuilles de soins), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à rétablir cet article dans sa rédaction issue de l'Assemblée nationale. Les partenaires conventionnels doivent être en mesure de déterminer les modalités de la contribution applicable aux professionnels de santé en cas de non-télétransmission des feuilles de soins.

a estimé indispensable que les médecins se forment à l'utilisation des nouvelles technologies, quel que soit leur âge.

a rappelé que le Gouvernement aurait dû définir ces sanctions par voie réglementaire depuis 1996. Il s'est interrogé sur les actions susceptibles d'être engagées en cas de défaillance des partenaires conventionnels et a estimé que le recours à la voie réglementaire doit être maintenu, à charge pour le Gouvernement de fixer les sanctions qu'il estime indispensables. Par ailleurs, des problèmes techniques, comme la couverture du territoire en accès internet à haut débit, peuvent freiner le recours à la télétransmission des feuilles de soins.

a insisté sur la nécessité de promouvoir l'internet à haut débit sur l'ensemble du territoire.

A l'article 32 (répartition des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire), la commission mixte paritaire a adopté deux amendements rédactionnels présentés par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 32 ainsi rédigé.

A l'article 33 ter (devis des appareillages audioprothétiques), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a proposé un amendement de suppression de cet article. Les dispositions en vigueur relatives à l'établissement d'un devis pour l'achat d'un appareillage audioprothétique permettent à l'assuré de connaître de manière séparée le prix de l'appareil et celui de la prestation d'adaptation.

a estimé que les dispositions en vigueur sont à l'origine de nombreux dysfonctionnements car elles favorisent le développement d'une politique commerciale agressive sur le prix des appareils au détriment des prestations d'adaptation indispensables. De nombreux assurés ont donc acquis des appareils inutilisables car inadaptés à leurs besoins.

a voulu connaître la position exprimée par le Gouvernement lors des débats au Sénat.

a précisé que le Gouvernement s'est prononcé en faveur du maintien de la législation en vigueur.

ont confirmé l'importance des prestations d'adaptation assurées par les audioprothésistes.

a observé que l'information des patients est un élément tout aussi important que la prestation des audioprothésistes.

a souligné que le texte voté au Sénat prend en compte une vraie préoccupation de santé publique et permet de réduire les dépenses de la sécurité sociale. L'inscription sur un devis unique du prix de vente de l'appareillage et des prestations d'adaptation indissociables constitue une forme de reconnaissance de l'activité des audioprothésistes, profession réglementée par le code de la santé publique.

a observé qu'il conviendrait d'améliorer la prise en charge de ces appareillages par l'assurance maladie.

A l'article 36 (dossier médical personnel), la commission mixte paritaire a tout d'abord examiné deux amendements : le premier, présenté par MM. Nicolas About, sénateur, président, et Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, tend à autoriser le masquage des informations inscrites au dossier médical personnel tout en permettant au professionnel de santé d'avoir connaissance de l'existence de ce masquage ; l'autre, présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, propose de rétablir le texte voté par l'Assemblée nationale, autorisant le masquage et renvoyant au domaine réglementaire les questions relatives au « masquage du masquage ».

a rappelé qu'à la demande du précédent gouvernement, un rapport a été rédigé sur ce sujet, début 2007, par M. Pierre-Louis Fagniez, alors député. De « dossier médical partagé », le DMP est devenu « dossier médical personnel », formulation retenue par la loi du 13 août 2004 qui souligne bien que le patient en a la maîtrise et doit pouvoir décider des données qu'il souhaite laisser apparaître et de celles qu'il souhaite pouvoir masquer. Cette conception découle notamment des dispositions de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins. Les interrogations relatives au masquage du masquage, dont on peut comprendre les motivations, doivent par ailleurs faire l'objet d'une concertation approfondie.

a rappelé qu'il a lui-même établi un rapport critiquant le passage du concept de dossier médical partagé entre le patient et le médecin à celui de dossier médical personnel. Un récent rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (IGF), de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et du Conseil général des technologies de l'information (CGTI) indique que l'exercice du droit de masquage par le patient peut avoir des conséquences lourdes en termes d'usage et d'utilité du DMP. En effet, la non-inscription d'informations indispensables à une bonne prise en charge du patient est susceptible d'induire le professionnel de santé en erreur si le masquage de ces informations n'est pas repérable. Il s'est déclaré, en conséquence, favorable au maintien du texte adopté par le Sénat.

a estimé que le DMP est déjà en état de mort clinique, victime d'un accident industriel grave. Dans ces conditions, il ne paraît pas opportun d'aggraver la situation en donnant le sentiment aux Français que l'article relatif au DMP remet en cause leurs libertés individuelles. Il vaudrait mieux renvoyer le débat éthique sur la possibilité offerte au patient de masquer certaines informations au moment où le Gouvernement sera en mesure de mettre véritablement en place le DMP.

a indiqué que l'amendement qu'il présente conjointement avec M. Nicolas About a reçu l'accord de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil). Il a, à son tour, rapporté les termes sévères du rapport IGF-Igas-CGTI qui estime que la question de l'inscription dans le DMP des données sensibles et du droit des titulaires du dossier à les masquer, et même à masquer ce masquage, menacent de vider de son sens le DMP, précisément pour ceux qui pourraient en tirer le plus d'utilité sur le plan médical.

s'est prononcé en faveur du maintien des dispositions de l'article 36 relatives au portail du DMP. Pour le reste, il a jugé acceptable l'amendement de MM. About et Vasselle dans l'attente des conclusions des travaux en cours, en particulier de la mission d'information parlementaire de l'Assemblée nationale.

député, vice-président, Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et Jean-Jacques Jégou, sénateur, ont évoqué l'option consistant à supprimer purement et simplement l'article 36 dont l'adoption apparaît en tout état de cause prématurée.

est convenu que ce dossier a du mal à émerger, en soulignant l'importance de lui donner un cadre juridique stabilisé et de tenir compte des inquiétudes exprimées par les associations de malades.

A l'article 39 (restructuration du réseau des officines de pharmacie), la commission a examiné un amendement présenté par MM. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, Pierre Méhaignerie, député, vice-président, et Jean-Pierre Door, député, ramenant de dix ans à cinq ans la période pendant laquelle les ouvertures d'officines sont gelées dans les communes où ont eu lieu des regroupements de pharmacies.

a souligné le fait que la durée de dix ans votée par le Sénat correspond à la durée moyenne de remboursement des emprunts contractés par les pharmaciens. A défaut de les préserver de toute concurrence durant cette période, on court le risque de mettre à mal la rentabilité de l'opération de regroupement.

a exprimé, depuis le dépôt du projet de loi, des réserves fortes à l'égard de l'article 39, en ce qu'il traduit une forme d'autoprotection et renforce une économie de rente propice à un renchérissement du coût des officines. Une liberté est nécessaire en matière d'installation pour tenir compte des évolutions sur le territoire.

a complété l'argumentaire des auteurs de l'amendement en précisant que l'abaissement à cinq ans de la durée du gel vise à permettre de faire face à des situations de forte croissance démographique.

a justifié le dispositif de l'article 39 en soulignant le coût du maillage complet du territoire par un réseau d'officines et de grossistes capables de répondre rapidement à toutes les demandes, y compris en médicaments rares. Le maintien de cette couverture impose de renforcer les pharmacies en permettant leur regroupement et en protégeant leurs investissements.

a rappelé que l'article 39 a été négocié avec les représentants de la profession.

a estimé que les pharmacies situées en zone rurale peu dense et celles situées en centre-ville ne peuvent pas être mises sur un pied d'égalité et ne doivent pas recevoir le même niveau d'aide financière de la puissance publique. Il subsiste des difficultés d'accès aux médicaments sur certaines zones du territoire. Mais l'article 39 valide avant tout la rente des plus grosses officines qui se dissimulent derrière les plus petites pour faire passer la réforme.

A l'article 42 bis A (participation de l'Unocam aux travaux du Conseil de l'hospitalisation et de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée) M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a proposé un amendement de suppression de cet article qui prévoit la participation de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) aux travaux du Conseil de l'hospitalisation et de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée. La représentation de l'Unocam au sein du Conseil de l'hospitalisation et de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée n'entre vraisemblablement pas dans le champ de la loi de financement de la sécurité sociale qui ne couvre pas les organismes d'assurance complémentaire. En outre, cette question organisationnelle est certainement prématurée et pourra être ultérieurement examinée dans le cadre plus approprié des débats autour de la création des agences régionales de santé (ARS). Il convient enfin de souligner que la ministre de la santé s'est explicitement engagée au cours des débats devant le Sénat à consulter l'Unocam sur tous les sujets ayant une incidence pour la participation des assurés à leurs frais d'hospitalisation.

tout en se déclarant favorable à la suppression de l'article, a souligné que cette question de la participation de l'Unocam se reposera à l'avenir.

A l'article 43 (expérimentation d'une enveloppe hospitalière pour les transports sanitaires), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a proposé un amendement visant à supprimer l'intervention des missions régionales de santé (MRS) dans l'organisation de l'expérimentation relative aux nouveaux modes de financement des frais de transports sanitaires prescrits par les établissements de santé prévue au présent article. Le fait d'ajouter que les MRS fixent, dans un délai de trois mois suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, la liste des établissements de santé devant entrer dans le champ de cette expérimentation risque de rigidifier excessivement les modalités de cette expérimentation.

s'est déclaré défavorable à cet amendement, en estimant que les missions régionales de santé peuvent être compétentes pour l'expérimentation relative aux soins de ville prévue par l'article 31 comme pour une expérimentation concernant les établissements de santé.

ayant retiré cet amendement, la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 44 bis A (composition du conseil d'administration du groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de coordination présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 44 bis A ainsi rédigé.

A l'article 44 bis (possibilité reconnue aux centres hospitaliers régionaux et aux établissements privés participant au service public hospitalier de faire appel à des praticiens libéraux), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à rétablir les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale pour permettre aux praticiens libéraux d'exercer dans les centres hospitaliers régionaux en soulignant que cet article a été supprimé par le Sénat malgré un avis « plutôt défavorable » du rapporteur, M. Alain Vasselle, qui a très justement rappelé à cette occasion la nécessité de favoriser une meilleure coopération entre les médecins libéraux et les établissements de santé. Il a proposé d'en étendre le bénéfice aux établissements de santé privés participant au service public hospitalier.

s'est interrogé sur la portée réelle de ce texte qui peut tout à fois favoriser la coopération entre les établissements de santé publics et les praticiens libéraux pour organiser la permanence des soins et permettre la création de « cliniques ouvertes » dans les établissements publics dont le fonctionnement porterait préjudice aux établissements privés. Ces interrogations conduisent à un avis partagé sur un dispositif qui fait naître la crainte d'une fuite des professionnels de santé du privé vers le public.

a fait remarquer qu'il semble difficile d'adopter une telle disposition législative avant les conclusions de la mission conduite par Gérard Larcher, sénateur, sur les missions de l'hôpital.

a estimé indispensable de promouvoir la coopération entre les établissements publics et les praticiens libéraux. Cette collaboration permet le maintien en activité des établissements de proximité et incite à l'installation des professionnels de santé dans les zones où la densité médicale est faible.

a souligné que l'hôpital public se plaint souvent d'un manque de liens avec la médecine de ville. Il est compréhensible que la « fongibilité » introduite par cet article inquiète les cliniques privées mais la concurrence est toujours saine.

a confirmé que cette disposition permettra de renforcer l'attractivité des zones rurales et favorisera ainsi l'implantation des professionnels de santé libéraux.

a rappelé que les professionnels libéraux peuvent déjà intervenir, sous certaines conditions, dans les établissements publics, et a déclaré partager les interrogations de M. Alain Vasselle sur la portée réelle de ce texte.

a fait valoir qu'il appartiendra au Gouvernement de préciser, par décret, les modalités d'exercice des praticiens libéraux dans les centres hospitaliers régionaux et les établissements privés participant au service public hospitalier.

A l'article 45 (financement des établissements sociaux et médicosociaux), la commission mixte paritaire a examiné un amendement de MM. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et Denis Jacquat, député, élargissant le champ des investissements susceptibles d'être financés sur les excédents dégagés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

a indiqué que l'amendement propose de rétablir une rédaction utilisant le mot « notamment ». Cette rédaction permettrait de financer, par exemple, la construction d'une salle de loisirs adaptée aux personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et de pallier la sous-utilisation des crédits de l'Ondam médico-social.

rapporteur pour le Sénat, et Nicolas About, sénateur, président, se sont déclarés défavorables à l'élargissement de l'emploi des crédits de la CNSA.

Elle a adopté un amendement de coordination présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 45 ainsi modifié.

A l'article 46 (interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse en centre de planification ou d'éducation familiale), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à compléter la rédaction de cet article, en précisant les compétences des centres de santé en matière d'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse.

s'est étonné du dispositif proposé en faisant remarquer que les conseillers municipaux et les conseillers généraux peuvent déjà appartenir aux conseils d'administration des établissements de santé.

a jugé nécessaire de permettre la participation des présidents de conseils généraux.

s'est déclaré favorable à cette disposition.

A l'article 53 B (possibilité pour la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés de demander l'intégration d'une clause de révision plafonnée du montant des droits d'entrée des opérations d'adossement de régimes spéciaux), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par MM. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et Denis Jacquat, député, auquel M. Dominique Leclerc, sénateur, n'a pas fait d'objection, puis l'article 53 B ainsi rédigé.

A l'article 53 C (encouragement au développement de la retraite progressive), la commission mixte paritaire a adopté un amendement présenté par MM. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et Denis Jacquat, député, prévoyant d'assouplir l'obligation d'information des assurés sociaux sur la retraite progressive qui sera réalisée par le groupement d'intérêt public (GIP) « Info retraite », puis l'article 53 C ainsi rédigé.

A l'article 53 D (création dans les entreprises de plus de deux cent cinquante salariés d'un taux minimum pour l'emploi des personnes de cinquante-cinq ans ou plus), MM. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et Denis Jacquat, député, ont présenté un amendement de suppression de cet article.

est convenu que cette disposition, adoptée à son initiative, consistait en un amendement d'appel pour souligner les difficultés d'emploi des seniors. Un dispositif alternatif de bonus-malus devrait être prochainement présenté par le Gouvernement. Dans cette perspective, il ne s'oppose pas à la suppression de cet article. La commission mixte paritaire a adopté l'amendement et supprimé l'article 53 D.

A l'article 61 ter (dispositif expérimental de centralisation de l'information et de l'inscription des enfants à un mode de garde), M. Hervé Féron, député, a présenté deux amendements déposés conjointement avec M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale : le premier tend à fixer à trois ans la durée de l'expérimentation, le second propose une précision rédactionnelle.

a exprimé son accord sur ces deux amendements.