Mes chers collègues, nous recevons ce matin Mme Claire Compagnon, à la demande du Gouvernement qui souhaite lui confier la présidence du conseil d'administration de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) (en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique).

Il s'agit de la procédure définie par l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, qui prévoit l'audition préalable par les commissions concernées, avant leur nomination ou leur reconduction, des présidents ou directeurs d'une dizaine d'agence sanitaires. Cette audition est à visée informative. Elle ne donne lieu à aucun vote.

L'Oniam est issu de la loi Kouchner de 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé, avec pour mission générale l'indemnisation des accidents médicaux non fautifs, soit directement, soit par l'intermédiaire des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation. Nous avons reçu à l'automne dernier son directeur, M. Erik Rance, au moment du renouvellement de son mandat. Nous avions pu à cette occasion évoquer avec lui les développements récents du rôle de l'Oniam, notamment à la suite de l'affaire Mediator.

Mme Claire Compagnon nous a fait parvenir sa biographie. Elle a été nommée inspecteur général des affaires sociales en mars dernier, après un parcours notamment marqué par des responsabilités dans deux grandes associations, Aides et la Ligue nationale contre le cancer. Mme Compagnon a siégé en tant que représentante des usagers à la commission de surveillance de l'hôpital Pompidou pendant plus de quinze ans. J'ajoute qu'elle a remis l'an dernier à la ministre de la santé un rapport sur la place des usagers et de leurs représentants dans le système de santé. Je vais passer la parole à Mme Compagnon afin qu'elle présente son parcours et qu'elle évoque sa vision des fonctions que le Gouvernement souhaite lui confier. Elle répondra ensuite à nos questions. Madame l'Inspectrice générale, vous avez la parole.

Monsieur le président, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, c'est un honneur pour moi d'être proposée pour la présidence de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et de me trouver devant votre commission.

Je suis également très honorée de la confiance que me témoigne la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes en me proposant d'exercer cette fonction. Avant de vous exposer les priorités que je souhaite mettre en oeuvre au sein de l'Oniam, j'aimerai vous présenter mon parcours, vous expliquer mon intérêt pour cette institution et les raisons qui me conduisent à penser que mon expérience pourrait être utile à l'exercice de la fonction de présidente de son conseil d'administration.

C'est par la lutte contre le Sida que je suis véritablement entrée dans la santé publique. Je suis arrivée en 1990 à la direction de l'association Aides qui avait été créée en 1984. Dès le départ, le combat a porté, bien évidemment, sur le Sida mais il s'agissait aussi d'un combat politique global pour changer en profondeur le système de santé et les pratiques sociales y afférentes. Durant toutes ces années, nous avons beaucoup travaillé et souffert. J'ai appris une chose que personne ne vous apprend jamais, surtout sur un lieu de travail : à composer avec des personnes malades, à les accompagner, à écouter, à reconnaître leurs capacités et à accepter qu'elles me parlent de leur mort prochaine, ainsi qu'à en parler avec elles. C'est à Aides aussi que j'ai rencontré, pour la première fois, les victimes de la contamination transfusionnelle. Je voudrais ici saluer en particulier les personnes hémophiles, notamment Edmond-Luc Henry.

Après Aides, j'ai fait le choix de m'investir, en 1997, auprès d'une grande association nationale : la Ligue contre le cancer. Très vite, j'ai proposé d'organiser les premiers états généraux des malades atteints de cancer. Les états généraux de la santé ne s'étaient pas encore tenus ; Bernard Kouchner les lancera quelques mois plus tard. Avec ces premiers états généraux des malades atteints de cancer, il s'agissait d'initier une démarche participative de la part de malades et de proches. Il s'était écoulé soixante-six ans entre la création de la Ligue contre le cancer en 1918 et celle de l'association Aides en 1984. Jusque-là, personne n'avait eu cette double écoute entre sida et cancer. Personne n'avait fait le lien entre ces deux paroles. Elles étaient les mêmes ; il fallait qu'elles agissent dans la même direction. Cette mise en commun serait bénéfique à tous pour mieux parvenir à changer les pratiques soignantes et sociales.

Ces premiers états généraux des malades atteints de cancer ont été l'occasion de lancer au moins deux innovations: pour la première fois, on a entendu ce qu'avaient à dire les personnes malades du cancer, elles ont dit et décrit ce qu'elles avaient vécu, ce qu'elles vivaient ; et pour la première fois, on a pu prendre toute la mesure des enjeux posés par cette maladie, les enjeux relationnels avec l'entourage, la famille, le conjoint, les enfants, les parents, mais aussi les enjeux professionnels, sociaux, économiques et assurantiels.

L'un des premiers aboutissements de tous ces travaux fut, pour les représentants associatifs, la préparation du projet de loi qui allait devenir la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Ces états généraux ont contribué également à l'émergence d'une politique nationale de lutte contre le cancer en France avec les premiers plans cancer et ceux qui suivront. Avec l'ensemble de ces travaux que j'ai conduits au cours de ces années - je pourrais également citer le travail que j'ai effectué pour la Haute Autorité de santé sur la maltraitance ordinaire dans les établissements de santé - la question qui s'est posée à moi et qui continue à traverser mon itinéraire personnel et professionnel est comment transformer le poids de la parole individuelle des personnes malades pour oeuvrer à des changements plus collectifs.

C'est toujours dans la suite de ces engagements collectifs que j'ai remis, au mois de février 2014, un rapport à Mme Marisol Touraine sur le développement de la place des usagers et de leurs représentants dans le système de santé intitulé « Pour un An II de la démocratie sanitaire ». Ce rapport contenait neuf propositions dont certaines figurent dans le projet de loi de modernisation de notre système de santé que vous allez bientôt examiner.

Tout récemment, j'ai eu l'immense honneur d'être nommée inspectrice générale des affaires sociales et ainsi de rejoindre ce corps de contrôle interministériel du secteur social. Vous le savez, il traite de sujets touchant la vie de tous les citoyens : emploi, travail et formation, santé, action sociale et politique familiale, systèmes de couverture sociale publics ou privés. J'espère pouvoir ainsi continuer à servir l'intérêt général.

J'aborderai maintenant plus spécifiquement les missions pour lesquelles vous avez demandé à m'entendre.

Vous le savez, jusqu'en 2002 la question générale de l'indemnisation des accidents médicaux et des infections nosocomiales est restée mal résolue. La procédure juridictionnelle était longue, coûteuse et difficile. Avec la loi du 4 mars 2002, un régime global d'indemnisation des accidents médicaux a été mis en place avec la prise en considération de l'ensemble des risques iatrogènes du système de santé et la reconnaissance de l'aléa thérapeutique ou médical qui, lorsqu'il est à l'origine de dommages graves, ouvre droit à une indemnisation par la collectivité nationale. Ce dispositif offre une alternative au procès, tout en laissant libre la victime de saisir le juge ou la commission de conciliation et d'indemnisation selon la voie privilégiée.

Bien évidemment, au vu du parcours qui est le mien, je serai très vigilante au maintien d'une démocratie sanitaire vivante qui permet d'associer toutes les parties prenantes, tant pour les décisions d'indemnisation amiable des accidents médicaux au sein des commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI) que dans la gouvernance de l'institution. Ainsi, le conseil d'administration et le conseil d'orientation de l'Oniam comprennent des représentants des associations de victimes, des représentants des établissements et des professionnels de santé.

Mais ce travail ne pourrait exister sans l'apport majeur des équipes de l'Oniam et des CCI. Ces professionnels sont garants d'une expertise de qualité dans le respect des dispositions légales. Les décisions rendues au bénéfice des patients sont le produit de ces deux légitimités juridique et démocratique.

Après un peu plus de dix ans d'activité de l'Office, je crois pouvoir dire que celui-ci remplit ses missions en matière d'indemnisation des accidents médicaux. La moitié des litiges relatifs aux accidents médicaux sont désormais portés devant le dispositif d'indemnisation amiable, le reste l'étant devant les juridictions. 95 % des offres d'indemnisation sont acceptées par les victimes et 85 % des contentieux auxquels l'Office est partie sont tranchés en sa faveur.

Depuis 2002, l'Oniam s'est vu confier d'autres missions : la réparation des dommages imputables aux vaccinations obligatoires ou à des mesures sanitaires d'urgence, ainsi que l'indemnisation des victimes de préjudices résultant de la contamination par le VIH ou par le VHC par voie transfusionnelle. Enfin, comme vous le rappeliez M. le Président, l'Office a été chargé en 2011 d'instruire les demandes d'indemnisation des dommages imputables au Mediator.

Face à l'élargissement de ses missions, je veillerai, dans le respect du projet d'établissement de l'Office et des CCI : premièrement, à ce que toutes les demandes soient traitées avec une exigence de qualité - cela me semble prioritaire et non négociable ; deuxièmement, à montrer une forte implication dans l'accueil des victimes. Les personnes qui sollicitent une indemnisation sont dans une situation difficile et de grandes fragilités, tant sur le plan physique et psychologique. Il est essentiel que les agents de l'Oniam et des CCI fassent preuve d'empathie et de disponibilité ; troisièmement, à réduire au maximum le délai de traitement des demandes. En la matière, des progrès notables ont été réalisés. Je sais que cette question est complexe et qu'elle génère pour les équipes beaucoup de tension, mais nous devons y veiller quotidiennement. Enfin, je ne peux oublier, dans cette période de tension budgétaire, de rechercher la meilleure efficience dans l'utilisation des moyens publics.

Il est important de mieux faire connaître le dispositif, car plus de dix ans après sa création, il reste encore trop méconnu, et d'améliorer la qualité de nos relations avec l'environnement. M. Érik Rance, son directeur général, s'y est attelé de manière importante, et je veux ici le souligner. II faut poursuivre ce mouvement et d'abord promouvoir la connaissance du dispositif de façon quantitative. Les établissements de santé connaissent généralement l'existence de l'Oniam et des CCI. En revanche, les professionnels de santé ne savent pas toujours qu'il est possible de recourir à un dispositif d'indemnisation amiable. Plus largement, il importe de promouvoir la connaissance de cet office auprès de la population.

Parmi les demandes d'indemnisation qui ont été adressées notamment au titre du Mediator, beaucoup concernent des pathologies qui ne sont pas imputables à ce médicament. De même, deux tiers des dossiers soumis aux CCI sont déclarés irrecevables car ils n'atteignent pas le seuil de gravité requis, à savoir ce taux d'incapacité de 24 % ou l'arrêt de travail de six mois, que le législateur a fixé en souhaitant que le dispositif soit dédié aux accidents médicaux les plus graves.

La réaffirmation et la diversification du rôle de l'Oniam est aussi un objectif important. L'Office est devenu un acteur de référence en matière d'accidents médicaux et il est prêt à accepter toute nouvelle mission que le Gouvernement et le Parlement souhaiteraient lui confier dans ce domaine. Cependant, l'Oniam se trouve en bout de chaîne, puisqu'il prend en charge l'indemnisation d'un accident médical lequel, par définition, est déjà survenu. Or, les victimes souhaitent souvent, au-delà de leur indemnisation, que leur expérience douloureuse serve d'enseignement à la collectivité pour que de tels accidents ne se reproduisent pas. Par construction, l'Oniam et les autres institutions détiennent 50 % des données des accidents médicaux les plus graves survenus en France et il serait extrêmement utile d'exploiter de telles données.

Nous travaillons d'ailleurs très étroitement avec le Ministère de la santé sur les modalités d'exploiter ce gisement de connaissances dans des conditions respectant le secret médical et la vie privée des victimes. En ce sens, vous verrez dans le projet de loi une proposition destinée à améliorer ce travail de prévention à partir de la connaissance que l'Oniam a sur les accidents médicaux.

Je ne peux terminer sans évoquer l'un des chantiers que le prochain conseil d'administration de l'Oniam va devoir ouvrir durant cette année et celle qui suit : celui du référentiel d'indemnisation sur lequel se fonde l'Oniam pour indemniser les préjudices reconnus par les CRCI. Ce barème n'a pas été revalorisé depuis 2008. Bien sûr, je ne méconnais pas les questions budgétaires auxquelles nous sommes confrontés les uns et les autres. Mais il est important de savoir que les victimes qui obtiennent un avis positif des CRCI se voient ainsi allouer par l'Oniam des indemnisations très largement inférieures à celles allouées par les tribunaux. Et cet écart avec les indemnisations dans le cadre de la voie judiciaire ne fait que s'accroître. Cette divergence peut présenter un risque pour l'ensemble du dispositif, et en particulier le choix que vous avez fait en 2002 de privilégier la voie amiable. Plus cet écart sera important, moins les victimes auront intérêt à solliciter le règlement à l'amiable et à ne pas emprunter la voie contentieuse.

Par exemple, le recours à l'aide humaine est indemnisé autour de dix euros de l'heure par l'Oniam, contre quinze euros environ par le juge. Certaines souffrances endurées par les victimes sont indemnisées 50 % de moins que celles dont les contentieux sont passés devant les tribunaux judiciaires. Il va nous falloir engager ce chantier en tenant compte à la fois des exigences budgétaires et d'efficience qui doivent être les nôtres et d'aide que nous devons apporter aux victimes.

C'est une tâche exaltante qui m'attend au coeur de ce service public d'aide aux victimes. Nous devons rendre ce service à l'ensemble des victimes, en nous tournant plus particulièrement vers ceux de nos concitoyens qui sont le plus durement touchés psychologiquement et physiquement.

Je suis maintenant à votre disposition pour répondre à toutes vos questions, en vous demandant un peu d'indulgence parce que je n'ai pas encore en tête la totalité des sujets.

Je vous remercie de votre intervention et passe la parole à mon collègue, M. Yves Daudigny.

Quel regard portez-vous sur la procédure d'action de groupe inscrite dans le projet de loi de modernisation de notre système de santé ?

Le projet de loi prévoit la possibilité de former une action de groupe visant les dommages provoqués par les produits de santé. Une telle proposition est attendue par les usagers victimes d'accidents sériels. A ce stade, cette disposition, si elle venait à être adoptée puis mise en oeuvre, n'aurait pas d'impact sur l'Oniam. En revanche, l'éventualité de procédures longues et contentieuses, auxquelles cette nouvelle forme d'action de groupe pourrait donner lieu, nous inquiète et conduit à proposer, dans le cadre de ce projet de loi, la mise en oeuvre d'une procédure amiable destinée à faciliter le règlement des litiges pouvant survenir dans ce cas.

Je vous remercie, Madame l'inspectrice générale, de votre participation et vous adresse tous mes voeux de réussite dans l'exercice de vos nouvelles fonctions.

Nous recevons maintenant M. Nicolas Revel, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam). Je le remercie d'avoir bien voulu venir devant la commission évoquer un sujet très spécifique : la reprise par la Cnam des activités de La Mutuelle des étudiants (LMDE) pour la partie concernant l'assurance obligatoire de base.

C'est un sujet auquel notre commission s'intéresse de longue date. Elle y a consacré fin 2012 un rapport co-signé par Catherine Procaccia et Ronan Kerdraon, et le Sénat a adopté en novembre dernier, sur le rapport de Catherine Procaccia, une proposition de loi tendant à poser le principe du rattachement les étudiants au régime de leurs parents, assorti d'une période transitoire pour sortir du système actuel,

Nous n'avons pas demandé à M. Revel de venir aujourd'hui pour débattre d'une telle solution, mais pour présenter très concrètement les conditions dans lesquelles va s'opérer, à compter du 1er octobre, l'adossement de la LMDE au régime général pour ses activités ayant trait au régime obligatoire d'assurance maladie.

Nous souhaiterions savoir, concrètement, comment vont se passer les affiliations d'étudiants, et les mesures prises par la Cnam pour éviter les retards et les ruptures de prise en charge qui caractérisaient le système actuel.

Nous souhaiterions aussi connaître les conditions de cet adossement, notamment le traitement des dossiers en souffrance, la reprise de certains personnels de la LMDE et le devenir du passif de cette mutuelle.

Un bref rappel, tout d'abord, sur la LMDE et sa relation au régime général. Le régime étudiant concernait, en 2014, 1,7 million de bénéficiaires, dont 920 000 affiliés à la LMDE. Quant au flux annuel, il est de quelque 215 000 nouveaux inscrits. Parmi les étudiants affiliés à la LMDE, 84 % le sont au seul titre du régime de base, et 16 % pour sa couverture complémentaire. Dans ces 84 %, 15 % n'ont pas de mutuelle, les autres bénéficient de la couverture complémentaire de leurs parents.

La LMDE exerce une gestion déléguée dans le cadre fixé par la loi de 1948, selon les mêmes règles et conditions que les autres mutuelles étudiantes. Les remises de gestion versées chaque année par le régime général aux mutuelles pour la couverture des frais de gestion du régime de base répondent à un mécanisme simple. A partir du coût unitaire moyen pour les caisses primaires, estimé à 70 euros, nous établissons un taux de réalisation représentant le pourcentage des activités déléguées au titre de la gestion du régime obligatoire, et en déduisons un montant par assuré. Ce montant s'établissait, en 2013, à 52 euros par étudiant. Dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion pour la période 2014-2017, qui demande à tous les régimes gestionnaires le même effort de réduction des frais de gestion, ce montant a été fixé à 50 euros pour 2014, 48 euros pour 2015, 47 euros pour 2016 et 46 euros pour 2017. En 2014, cela représentait une somme de 46 millions d'euros.

La population étudiante est importante en nombre mais consomme en moyenne un peu moins que les affiliés au régime général : 10 feuilles de soins électroniques (FSE) par an contre 20 dans le régime général ; 10 % d'affections de longue durée (ALD) contre 16 % dans le régime général ; 1,6 % d'étudiants à la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc), soit nettement moins que la moyenne nationale.

Votre rapport sur la LMDE et le récent rapport du Défenseur des droits sur le régime étudiant ont largement documenté les problèmes rencontrés dans la qualité du service. Les régimes étudiants éditent la carte Vitale pour une grande part de leurs nouveaux affiliés, alors même que seuls 23 % des étudiants n'en ont pas. En outre, le délai moyen de production de la carte est double de celui du régime général. Quant au taux de rejet des feuilles de soins, il est six à sept fois supérieur. Ce qui n'est pas sans conséquence sur la relation client : les plates-formes téléphoniques sont soumises à forte pression : 3,2 millions d'appel - c'est beaucoup - et un taux de « décroché », c'est-à-dire d'entrée en relation avec un opérateur, de moins de 10 % - c'est peu.

C'est pourquoi la LMDE a souhaité nouer un partenariat avec le régime général, afin d'y adosser les activités qui sont les siennes au titre du régime général. La question du périmètre de l'adossement est pour nous centrale. Dans nos relations avec nos partenaires délégataires, ce périmètre peut être variable. Dans bien des cas, il se limite à une simple infogérance, le délégataire conservant la gestion des bénéficiaires. Dans le cas de la LMDE, nous avons souhaité que l'adossement porte sur un périmètre large et cohérent, soit, outre les activités de production - c'est-à-dire les remboursements -, la gestion des bénéficiaires : non pas l'affiliation elle-même mais tous les contacts avec les acteurs et tous les actes de gestion sur les dossiers - demande de CMUc, entrée en ALD, demande de renouvellement de la carte Vitale, etc. L'objectif étant de restaurer la qualité du service.

Trois tâches importantes resteront à la LMDE. L'affiliation, tout d'abord, qui se fait dans le cadre de l'inscription dans l'enseignement supérieur. La possibilité, ensuite, pour les agents des centres LMDE qui seront maintenus, d'apporter une information aux étudiants. Il eût été fâcheux, en effet, que ceux-ci ne soient pas en mesure de délivrer aux étudiants qui passent leur porte une information sur l'état de leur dossier. Ces agents auront donc accès en lecture seule au dossier. La LMDE poursuivra, enfin, son activité de prévention, qui mérite d'être développée.

Notre objectif est de basculer au 1er octobre, ce qui suppose que ce schéma ait été auparavant validé et la convention de délégation définie, après consultation des instances représentatives du personnel de la LMDE. Cela donnera lieu à la reprise d'une partie du personnel de la LMDE. Nous effectuons, à l'heure actuelle, le décompte exact du nombre des agents concernés. Sont concernés environs 470 salariés - 450 à 460 ETP (équivalents temps plein) - dont l'activité principale était la gestion du régime obligatoire. Ces agents sont principalement concentrés sur quatre sites - Orly, Lille, Rennes et Poitiers - le reste se répartissant sur l'ensemble des centres d'accueil. Nous appliquerons bien évidemment les dispositions de l'article 224-1 du code du travail.

Le calendrier est tendu par le chantier informatique associé à l'opération, à quoi se superpose le calendrier de la consultation des instances représentatives du personnel au sein de la LMDE, que nous ne contrôlons pas. Nous nous mettons cependant en situation d'opérer, au 1er octobre, la bascule du stock et de récupérer le flux des nouveaux entrants.

Pour rassurer les étudiants et leurs familles, nous avons communiqué sur nos engagements en matière de qualité de service. Ces engagements sont au nombre de dix. Nous assurerons une procédure d'inscription sans rupture de droits, perte d'information ni formalités inutiles - dès lors que bon nombre de ces étudiants sont dans nos bases, comme ayants droit de leurs parents au régime général, nous disposons déjà largement des informations les concernant. Il ne sera pas nécessaire de rééditer les cartes Vitale. Nous nous engageons également sur des délais de remboursement de moins de sept jours, ainsi que sur la mise en place d'échanges automatisés avec les complémentaires- auxquelles huit étudiants sur dix sont affiliés. Un accès au compte Ameli sera ouvert aux bénéficiaires, qui auront la possibilité de commander une carte européenne ou un renouvellement de leur carte Vitale en cas de perte ou de vol. Nous nous engageons, enfin, à répondre aux mails en 48 heures et à garantir le même taux de réponse téléphonique que pour le régime général, grâce à une plate-forme téléphonique dédiée, pour un taux de « décroché » de 80 % à 85 % et un délai d'attente moyen de deux minutes et demi. Les étudiants seront également accueillis dans les 2100 centres de notre réseau. Sachant que les étudiants sont facilement amenés à déménager, nous garantissons une gestion nationale, qui évitera toute procédure de mutation. Nous mettrons en place une cellule de conciliation pour les situations les plus complexes, qui se saisira également des dossiers antérieurs non résolus à la reprise. Nous garantissons enfin, en sortie du régime, des modalités de transfert plus fluides, que ce soit au régime général ou ailleurs.

Nous ne confierons pas la gestion des étudiants à toutes les caisses primaires mais réserverons des lieux de production dédiés, concentrés sur trois ou quatre sites : à population spécifique, moyens spécifiques. Ces sites devraient être ceux où l'activité de production de la LMDE est déjà concentrée, ce qui permettra de mieux accompagner ses salariés.

La remise de gestion évoluera en fonction du périmètre conservé par la LMDE. Nous avons ainsi prévu de passer de 46 millions à 7 millions en 2016, 5 millions en 2017, 4 millions en 2018, la pente sur ces trois années correspondant, je le rappelle, à l'effort demandé à tous les gestionnaires de régime.

Il est important de savoir concrètement comment fonctionneront les choses pour les étudiants. Le rapport de la commission que vous avez évoqué et ma proposition de loi étaient guidés par un souci : faire en sorte que les étudiants bénéficient enfin d'une assurance maladie obligatoire de même niveau que celle des autres Français. Car tel est bien le souci premier, avant celui de l'assurance complémentaire.

Ce que vous proposez répond à un certain nombre de nos attentes et de nos recommandations. Si cela fonctionne bien, envisagez-vous de l'étendre à d'autres mutuelles que la LMDE - je pense à certaines mutuelles régionales qui connaissent des difficultés financières ?

Vous prévoyez une reprise au 1er octobre. Mais les étudiants s'inscrivent à l'université début juillet : où seront-ils affiliés, et comment ? J'ajoute que les cours reprennent souvent avant octobre. C'est pourquoi nous avions demandé à la ministre de l'enseignement supérieur, qui s'était engagée, que l'affiliation des étudiants puisse être opérationnelle dès début septembre. Au demeurant, vous nous dites que la LMDE continuera d'assurer les affiliations, mais notre étude a montré que tel n'est pas vraiment le cas. Quand un étudiant s'inscrit, l'université enregistre la mutuelle de son choix et procède à l'affiliation. Les étudiants s'informent ensuite auprès des mutuelles pour leur affiliation à l'assurance complémentaire. J'avoue que je comprends mal le rôle de la LMDE en matière d'affiliation au régime de base.

La remise de gestion, nous indiquez-vous, sera ramenée à 7 millions. Si je comprends bien, cette somme servira essentiellement aux actions de prévention, qui sont jusqu'à présent restées fort modestes...

Ce que vous nous dites de la carte Vitale est bienvenu. Il est difficile de comprendre qu'il faille rééditer cette carte pour les étudiants, alors que tous les enfants de 16 ans en ont une. Ce que vous nous indiquez sur la reprise d'information est également un motif de satisfaction. Une question cependant : la carte Vitale devra-t-elle être remise à jour au 1er octobre ?

Un mot sur le passif. Le retard porte sur 5 millions de feuilles de soins, ainsi qu'il est apparu au tribunal de grande instance de Créteil. Vous nous dites que vous reprendrez, au 1er octobre, les dossiers non résolus. Faut-il comprendre que les étudiants concernés devront patienter jusque-là ? Envisagez-vous de mettre en place une cellule dédiée ? Et jusqu'à quelle date remontera la reprise ? Certains remboursements pour des actes remontant à quatre ou cinq ans n'ont toujours pas été effectués. Quid, enfin, des dossiers non payés des professionnels de santé, qui nous ont alertés ?

Les étudiants pourront, nous dites-vous, se rendre dans les caisses primaires mais également dans les centres LMDE qui seront maintenus. Ce dispositif semble un peu complexe ; envisagez-vous de le simplifier, à terme ?

Je terminerai sur une réflexion. Tout le travail va, en somme, être assuré par la caisse d'assurance maladie. Maintenir la LMDE, n'est-ce pas maintenir une coquille vide ?

Nous raisonnons au 1er octobre parce qu'il s'agit, à l'heure actuelle, de la date d'ouverture des droits. Ce qui ne veut pas dire que les affiliations réalisées entre juillet et septembre passeront à la trappe. Nous avons, avec la LMDE, calé les choses pour que l'ensemble du stock et les flux accumulés depuis juillet nous soient transmis afin que tous les étudiants voient leurs droits ouverts à due date.

Il est vrai qu'en matière d'affiliation, les services administratifs des établissements d'enseignement supérieur ont une responsabilité mais les régimes étudiants apportent, en amont, une information aux étudiants. Ces informations portent, pour une bonne part, sur le choix de l'organisme complémentaire, et la première année de l'adossement, les agents auront à bien expliquer que le choix de la LMDE n'est pas aventureux. J'ajoute que dans beaucoup de petits établissements, l'affiliation n'est pas électronique, mais reste sur papier : les agents de la LMDE accompagnent la constitution des dossiers.

Oui, les cartes Vitale devront être mises à jour. Quant aux 23 % d'étudiants qui n'en ont pas, il faudra leur en fournir une.

Dans le passif lié aux prestations non réglées, il faut distinguer entre ce qui relève du régime général et ce qui relève de la complémentaire - ce qui est le cas des 5 millions d'euros que vous évoquez, qui n'entreront donc pas dans le champ de nos compétences.

Eric Le Boulaire, directeur délégué aux opérations, vous répondra sur les réclamations et la conciliation.

L'accueil des étudiants sera assuré par nos 2100 points d'accueil mais aussi par les quelques dizaines d'agences de la LMDE qui seront maintenues. Il serait du pire effet qu'un étudiant entrant dans l'une de ces agences pour être renseigné sur l'avancement d'un dossier soit renvoyé à la caisse primaire. C'est pourquoi, comme je le disais, les agents de la LMDE auront accès aux dossiers informatiques, sans pouvoir néanmoins intervenir dessus.

Ce n'est pas ma vocation de répondre à votre dernière question. Si ce n'est pour dire que nous allons faire en sorte de remplir au maximum la coquille.

Nous avons besoin d'affiner, avec la LMDE, l'évaluation du volume des réclamations. Nous allons récupérer le stock, dont le traitement sera centralisé dans une caisse, à Créteil. Si toutefois le volume s'en révélait trop important, nous partagerons le traitement entre les caisses ayant vocation à reprendre les activités de la LMDE.

Nous nous félicitons des solutions solides et pérennes apportées à la question centrale de la qualité du service, dont nous soulignons depuis longtemps déjà combien elle est désastreuse.

Vous avez évoqué les spécificités du public étudiant. Notre débat de l'automne sur la proposition de loi visant à supprimer ce régime pour lui préférer une affiliation au régime dont dépendent les parents ont montré combien nous étions attachés au maintien du régime étudiant. Je m'interroge, de là, sur les principes directeurs qui encadrent ce partenariat. En quoi le système proposé permettra-t-il à la LMDE de déployer pleinement son objectif social auprès des étudiants, notamment en termes de prévention ? Quid de la préservation de l'emploi des salariés ? Nos auditions nous ont alertés sur leur état de détresse. Comment envisagez-vous au plan social, humain, leur intégration ?

Ce partenariat vise à retenir les points forts de chacun. La force du régime général réside dans sa capacité à gérer techniquement les procédures de remboursement et les parcours. Celle de la LMDE tient à sa présence dans les établissements, sa capacité à informer les étudiants sur le changement de régime. Elle tient aussi à son action de prévention, insuffisante aujourd'hui alors que les besoins spécifiques de ce public justifieraient un meilleur déploiement sur le terrain, ce que la LMDE sait faire, selon des modalités propres.

Le nombre des salariés sera fixé par le contenu des tâches. Nous avons recensé le nombre des agents de la LMDE affectés à la gestion du régime obligatoire. Rejoindre le large réseau de l'assurance maladie leur ouvrira des perspectives d'évolution fonctionnelle et géographique. Nous n'en sommes qu'au début des contacts, car nous devons respecter les étapes fixées par le code du travail, qui passent par une validation préalable du comité d'entreprise. Nous attendons le procès-verbal actant la possibilité de nouer des contacts individuels, qui devront s'engager dans les prochaines semaines. Un temps de formation sera ensuite indispensable pour adapter ces agents à nos outils informatiques.

Votre prédécesseur nous avait indiqué que l'adossement exigerait peut-être des aménagements législatifs, les mutuelles ayant été créées par la loi. Si tel était le cas, il serait bon, pour éviter tout retard, de saisir l'opportunité du projet de loi relatif à la santé, qui pourrait en être le véhicule.

Il nous avait également présenté un projet d'informatisation alléchant. L'université aurait délivré un numéro à l'étudiant, le mettant en mesure, dès le lendemain, de valider son affiliation sur internet pour une prise d'effet immédiate. Où en êtes-vous de ce projet ?

Tout ce que je vous ai exposé améliorera beaucoup la qualité de la prise en charge des étudiants et peut être fait dans le cadre de la loi, qu'il n'est pas nécessaire de modifier.

Nous continuons de réfléchir à l'idée d'une affiliation numérique. Un tel système implique des développements informatiques, qui demanderont du temps. J'ajoute que l'affiliation passe aujourd'hui par les services des universités. Il faut avancer par étapes et c'est pourquoi nous ne nous inscrivons pas, sur ce dossier, dans le court terme.

Je vous remercie de ces éclairages.

L'amendement n° 38 rectifié prévoit que l'existence de directives anticipées peut être mentionnée, si le patient en est d'accord, sur la carte Vitale et dans le dossier médical du patient.

Une telle solution ne paraît pas être opportune du point de vue technique car la carte Vitale a pour vocation de contenir des informations administratives relatives à l'assurance maladie. Compte tenu de l'objectif recherché, qui est la facilité d'accès pour les professionnels, la mesure relèverait davantage du dossier médical partagé. De plus, à l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a prévu que les directives anticipées puissent être inscrites dans un registre national, dont la mise en oeuvre sera contrôlée par la CNIL. Je propose de demander le retrait de cet amendement et, à défaut, d'émettre un avis défavorable.

La disposition ici en cause me rappelle le débat sur le don d'organes que nous avions eu lors de l'examen de la bioéthique. On touche ainsi à l'intimité des personnes et il faut fait oeuvre de précaution.

L'amendement n° 77 modifie l'alinéa 7 de l'article 8 de manière à ce qu'une information sur les conditions de rédaction des directives anticipées ne soit délivrée par le médecin que si le patient le demande. En privilégiant cette formulation, il remet en cause l'utilité même de cet alinéa 7 dont l'objectif est d'améliorer la diffusion des informations relatives au dispositif des directives anticipées. Un amendement de suppression de l'alinéa 7 aurait eu le même effet! J'émettrai donc un avis défavorable sur cet amendement.

Cette disposition s'adresse à des patients en fin de vie, qui ne sont pas toujours à même de poser une telle question et pour lesquelles préciser des directives anticipées peut s'avérer plus que difficile. En outre, dans les endroits isolés, les patients ne seront pas informés de cette possibilité et le rôle du médecin, dans cette démarche, mérite d'être clarifié.

L'alinéa 7 de l'article 8 clarifie justement ce point en précisant que le médecin traitant informe ses patients de cette possibilité. L'amendement est plus restrictif.

Ceux qui sont médecins savent qu'il est nécessaire d'adapter l'information à la psychologie des patients !

Prenons garde, car les médecins pourraient être également attaqués par les familles s'ils n'informent pas sur les directives anticipées. Une difficulté analogue se retrouve lors des examens médicaux de routine conduits dans un esprit de prévention. Considérer cette mesure comme un impératif est problématique et il convient de laisser la liberté aux médecins dans ce domaine. C'est pourquoi, je suis favorable à cet amendement.

Cette question est en effet difficile. Ce texte véhicule une sorte de monde idéal que nos moyens ne nous permettent pas d'atteindre ! Faisons confiance aux médecins libéraux et veillons à ne pas contraindre cette profession à consulter les codes juridiques plus souvent que les livres de médecine !

L'usage du mode impératif dans cet alinéa est vecteur d'insécurité juridique. Et si le médecin déroge à ce que le texte de loi prescrit, que risque-t-il ?

La rédaction actuelle de cet article pose en effet problème. Que le médecin transmette des informations, c'est bien évidemment nécessaire ! La rédaction que je propose dans cet amendement me paraît plus satisfaisante.

Le problème demeure si le patient ne demande pas d'information.

J'adhère à ce raisonnement. Le médecin devrait pouvoir donner l'information quand bien même le patient ne le demanderait pas !

Je reviens sur les propos de notre collègue Gilbert Barbier. Un libellé comme « le médecin traitant donne des informations » reflèterait, me semble-t-il, l'esprit recherché dans cet alinéa !

Soyons concrets ! Il faut faire preuve de souplesse dans l'information donnée, car il est des non-dits vertueux dans la pratique médicale !

L'amendement n°42 rectifié prévoit d'utiliser la journée de défense et citoyenneté pour informer les jeunes sur la possibilité de rédiger des directives anticipées à partir de leur majorité. Son objet est identique à l'amendement n° 43 rectifié portant article additionnel après l'article 8. En effet, l'amendement n° 42 rectifié inscrit le dispositif dans le code de la santé publique tandis que l'amendement n° 43 inscrit ce même dispositif, en miroir, dans le code du service national. L'objectif poursuivi ne peut être que partagé: il s'agit d'améliorer l'état des connaissances de nos concitoyens sur les dispositions de la loi Leonetti en général et sur le dispositif des directives anticipées en particulier.

Il appelle néanmoins une certaine réserve: la journée de défense et citoyenneté est-elle réellement le lieu plus adapté pour aborder, parmi tant d'autres sujets, le sujet particulier de la fin de vie? Il faut mettre en garde contre une certaine tendance qui est de reporter sur cette journée les réponses à tout un tas de difficultés ou de lacunes auxquels il n'a pas été remédié avant. Le projet de loi de modernisation de notre système de santé, que nous examinerons prochainement, prévoit ainsi la réalisation d'un test systématique de dépistage de la surdité au cours de ces journées de défense et citoyenneté! Je rappelle que ces journées ont avant tout pour objet la présentation de la défense nationale, la sensibilisation au civisme et la présentation des différentes formes d'engagement civique et militaire.

Je propose un avis défavorable.

Ces questions sont importantes. Il me paraît bénéfique de profiter de ces journées de défense et de citoyenneté pour diffuser un message de responsabilisation auprès des jeunes, dont les comportements en matière de sécurité routière peuvent s'avérer extrêmement dangereux.

Tout est affaire de pédagogie ! Je comprends les réticences de notre rapporteur, mais je souscris à ce qui vient d'être dit par notre collègue Cadic. Comme l'on connaît notamment le taux de mortalité des motards, qui sont parmi les jeunes, on ne peut que saisir toute opportunité pour inciter ceux-ci à être davantage responsables !

Les amendements n° 10 rectifié ter, 31 et 97 rectifié proposent de modifier l'alinéa 8 de l'article 8, qui met en place un régime d'autorisation pour les personnes qui font l'objet d'une mesure de protection juridique et qui veulent rédiger des directives anticipées. Il est indéniable que, dans sa rédaction actuelle, l'alinéa 8 de l'article 8 pose un vrai problème. Il traite tout d'abord de manière identique toutes les personnes faisant l'objet d'une mesure de protection juridique quelle qu'elle soit et soumet la possibilité qu'elles rédigent des directives anticipées à une autorisation spéciale du juge, alors que le code civil autorise les personnes sous curatelle, sauvegarde de justice ou mandat de protection future de rédiger des directives anticipées dans les conditions du droit commun.

De plus, l'article 8 prévoit la possibilité pour une personne sous tutelle de se faire représenter ou assister par son tuteur afin de rédiger ses directives anticipées. Cette disposition remet en cause le caractère éminemment personnel que revêt l'acte d'écrire ses directives anticipées. L'alinéa 8 ne peut donc rester en l'état. C'est la raison pour laquelle, l'amendement n° 18 de la commission des lois procède à plusieurs ajustements permettant de garantir le droit des personnes protégées quant à la possibilité de rédiger des directives anticipées. Je souhaite le retrait de ces amendements au profit de l'amendement n°18 de la commission des lois.

Par voie de conséquence, les deux amendements suivants, 53 rectifié et 78 rectifié appellent également une demande de retrait.

La rédaction de cet alinéa laisse entendre que l'accompagnement qu'il prévoit demeure indispensable.

Ce point s'avère en effet assez délicat. Le médecin traitant ne peut en effet jouer le rôle d'accompagnant ! Je ne vois pas comment une personne handicapée peut, d'ailleurs, indiquer ses directives anticipées sans être sous l'influence d'un mouvement quelconque !

Le juge peut le décider ! Je suis défavorable à cet amendement.